Artigo Original

A R~VASCULA~IZAÇÃO RENAL COM ARTERIAS AUTOGENAS

Nelson De Luccia * Adib Salem Bouabci * Maximiano Tadeu V. Albers ** Berilo Langer **

Os autores apresentam 10 casos de derivação aorto-renal com artérias autógenas realizados para tratamento de lesões obstrutivas das artérias renais .

Seis pacientes tinham displasia fibromuscular, três ti­nham doença aterosclerótica e um único apresentava arterite.

Em sete pacientes foram realizadas reconstruções arte­riais "in situ"e em três o autotransplante renal com cirurgia ex-vivo.

Houve um óbito. Todas as reconstruções arteriais funcio­naram bem e houve alívio da hipertensão arterial em 8/9 pa­cientes que sobreviveram à operação.

Unitermos: Substitutos arteriais Isquemia de órgãos Hipertensão

Trabalho da Disciplina de Cirurgia Vascular do Departamento da Ci­rurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

• Professor Assistente .. Professor Livre·Docente

CIR . VASCo ANG. 5 (2) 13,16, 1989

INTRODUÇÃO

A derivação aorto-renal com veia safena magna é a técnica mais empregada no tratamento das lesões das ar­térias renais causadoras de hipertensão renovascular, constituindo-se em procedimento bem padronizad026, 30. A prótese de dacron é também utilizada como alternativa ou quando a safena não pode ser usada7, 14, 19.

A veia safena e a prótese de dacron são consideradas substitutos arteriais muito úteis, mas não ideais5, 25 , 28 . Na procura de substituto arterial de melhor qualidade, Wylie e col. propuseram em 1965 o uso de artérias autó­Iogas como substitutos arteriais em numerosas circuns­tâncias, incluindo um caso de derivação aorto-renaI32 . O resultado inicial favorável em doentes com lesão arterial não aterosclerótica foi confirmado em outras publicações do mesmo grupo e de outros centros, com melhores re­sultados do que os proporcionados até então com o em­prego da veia safena e da prótese de dacron 15, 16, 18, 20, 28,29,33.

No presente trabalho apresentamos dez pacientes portadores de lesões estenosantes das artérias renais de etiologia variada nos quais se utilizaram artérias autóge­nas como substitutos vasculares nas operações de revas­cularização renal.

MATERIAL E MÉTODO

Seis pacientes foram operados no Hospital da Bene­ficência Portuguesa, três no Hospital das Clínicas e um no Hospital Nossa Senhora da Penha entre os anos de 1979 e 1983. Oito pacientes eram do sexo feminino e dois do masculino com idades entre 19 e 49 anos. Nos seis ca­sos de displasia fibromuscular a variação se deu entre 23 e 49 anos e no único caso de arterite foi de 19 anos. Três pacientes com lesão aterosclerótica tinham respectiva­mente 46, 46 e 47 anos.

Todos os pacientes foram submetidos à arte rio grafia por cateterismo percutâneo sendo demonstradas lesões significantes unilaterais em três casos de displasia fibro­muscular e em dois casos de aterosclerose e bilaterais em três casos de displasia, no único com arterite e em um com aterosclerose. Em todos os casos a indicação cirúrgi­ca visou ao tratamento da hipertensão arterial de altas ci­fras tensionais, não controlável por drogas anti­hipertensivas e diuréticas.

Entretanto, dois doentes apresentavam, além da le­são arterial a ser operada em um dos rins, obstrução ar­terial completa no rim controlateral e um terceiro se en­contrava em anúria de 24 horas de duração após ter sido submetido à nefrectomia de um lado e à derivação aorto­renal com safena do outro lado . O risco potencial de per­da da função renal nos dois primeiros casos e o efetivo risco de infarto renal no terceiro foram os determinantes principais da indicação operatória.

Em três pacientes com displasia fibromuscular, em um paciente com aterosclerose e no caso único de arterite foi tentada a dilatação arterial percutânea das lesões ar­teriais renais sem sucesso. Nos cinco casos restantes não foi tentada essa modalidade de tratamento.

Em nove casos foi utilizada a artéria hipogástrica e em um a bifurcação da ilíaca comum, substituída por

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prótese de dacron no eixo ilíaco principal. Nos três casos com aterosclerose e em dois casos de displasia fibromus­cular cujas idades eram de 23 e 49 anos foi necessária a realização de endarterectomia para adequada utilização do enxerto.

Em nove pacientes foi feita revascularização unilate­ral, cinco vezes à esquerda e quatro vezes à direita, sendo associada nefrectomia em um caso. Um paciente foi sub­metido à revascularização bilateral. Em uma paciente a derivação com artéria foi realizada para corrigir trombo­se da derivação com safena em rim único.

Foram realizadas derivações aorto-renais em rins "in situ" nos três casos de aterosclerose e em três casos com displasia fibromuscular. Optou-se pelo autotrans­plante renal com cirurgia "ex vivo" sob hipotemia em dois casos de displasia e no único caso de arterite, todos com lesões de ramos de artéria renal principal. A pacien­te restante, com displasia fibromuscular reoperada após oclusão de derivações com safena, teve seu rim mobiliza­do mas sem secção de veia renal.

O aspecto das reconstruções arteriais ao final das operações foi julgado bom em todos os casos. Houve no 39 dia pós-operatório morte súbita de um paciente com lesão aterosclerótica submetido à revascularização bila­teral. Dos nove pacientes sobreviventes foi realizada arte­riografia antes da alta hospitalar em seis casos, mostran­do imageJ;ll perfeita da reconstrução em todos eles.

Houve cura ou melhora da hipertensão arterial em 8/9 casos. Não houve melhora em uma paciente com ate­rosclerose, com derivação funcionante mostrada em arte­riografia pós-operatória.

A complicação pós-operatória mais importante constou de insuficiência renal aguda no caso de reopera­ção sobre rim único com trombose imediata depois de re­vascularização inicial com safena. Duas pacientes apre­sentaram claudicação intermitente de leve intensidade em decorrência de oclusão da ilíaca comum em um caso e da retirada da hipogástrica e seus ramos no outro.

DISCUSSÃO

A aplicabilidade e o sucesso de diferentes técnicas da reconstrução vascular na cirurgia da artéria renal decor­rem das características anatômicas fàvoráveis das lesões, para cuja correção se necessita de substituto vascular de pequeno comprimento e de médio calibre. Preenchem os requisitos morfológicos a veia safena magna, a prótese de dacron e a artéria hipogástrica.

Contribui também para o sucesso das operações, so­bre as artérias renais, o regime hemodinâmico de alto fluxo que favorece o funcionamento de segmentos vascu­lares restaurados ou substituídos.

Por serem as características anatômicas e hemodinâ­micas tão favoráveis, os resultados da cirurgia arterial nesse campo são particularmente bons, independente­mente das diferentes técnicas utilizadas3, 7, 8, !O, 13, 15, 26, 28,29,33

N a maioria das vezes as lesões arteriais renais são de etiologia aterosclerótica, doença que se caracteriza pelo acometimento difuso e multissetorial onde a lesão funda­mental é a placa de ateroma. Apenas as lesões complica­das por estenoses ou obstruções localizadas têm reper-

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Revascularização renal com artérias autógenas

cussão clínica, o que pode dar a falsa impressão de se tratar de doença localizada. Além de difusa, a ateroscle­rose é progressiva ao longo do tempo, o que dá às recons­truções arteriais caráter de paliação e não de cura. No caso das lesões ateroscleróticas das artérias renais, a pro­gressão rápida das lesões é bem conhecida4, 23

A displasia fibromuscular é doença típica das arté­rias renais, pode acometer vários setores arteriais e é pro­gressiva, embora tais características sejam menos mar­cantes do que na aterosclerose ll , 23 , 27 Nessa doença os resultados das operações confinadas ao território renal são bons e duradouros, propiciando paliação prolongada ou mesmo cura da doença renovascular13, 18. 28. 30

A arterite primária da aorta atinge difusamente esta grande artéria e seus ramos. Podem as lesões arteriais de qualquer localização progredirem em função de surtos inflamatórios de repetição ou como resultado de fluxo ar­terial turbulento ao nível de estenose. Nas arterites todos os tipos de cirurgia arterial, inclusive no setor das renais, só devem ser feitos fora do período inflamatório e se a na­tureza da intervenção é cura ou paliação não pode ser de­finido em todos os casos22 , 31 .

Nesses três grupos de lesões arteriais renais. que são as mais freqüentes em nosso meio , os resultados cirúrgi­cos anatômicos e funcionais tardios dependem de fatores primariamente ligados à própria doença e ao estado hi­pertensivo e não só do tipo de técnica ou de substituto vascular empregado. Particularmente nos casos de ate­rosclerose, a doença renovascular não é sempre a causa­dora da hipertensão e resultados anatômicos perfeitos muitas vezes não se acompanham de benefício quanto à hipertensão arterial7. 15, 19, 26, 30.

Não há estudos que comparem diversos tipos de téc­nicas de revascularização renal por um mesmo grupo de cirurgiões no mesmo período de tempo. Entretanto , a veia safena magna foi estudada por arteriografias repeti­das nafosição aorto-renal em dois grandes centros médi­cosS, 2 . Estenoses e dilatações foram detectadas porém sem perda do resultado funcional ou necessidade de rein­tervenção. Por essa razão, ambos os grupos que descre­veram tais alterações continuam dando preferência à sa­fena como substituto, pelas vantagens que seu uso pro­porciona e Dean relatou excelentes resultados em expe­riência recente3.

A prótese de dacron foi utilizada como substituto vascular com maior freqüência no passado, sendo a pre­ferência de poucos na atualidade7, 19. Entretanto , quan­do a safena não pode ser usada, representa alternativa válida. O principal inconveniente vem a ser o maior risco de trombose e a possibilidade de gerar complicações gra­ves tipo infecção, deiscência de sutura e erosão de órgãos vizinhos l4 . Seguramente não é boa opção para casos de artérias renais duplas, lesão de ramos ou mesmo justa­-hilares, mas oferecendo vantagens em casos de doença aterosclerótica na aorta 7, 14.

O uso de artérias autógenas é bastante racional e te­ve origem nas dificuldades experimentadas com o uso de outros substitutos e outras técnicas32, 33. As limitações ao amplo uso de artérias em substituição arterial decor­rem de serem poucas as fontes doadoras, das quais a mais importante é a hipogástrica como tronco único ou ramificado, para o caso das artérias renais. Têm menor

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importância a esplênica, as ilíacas comuns e externas e femorais.

A artéria hipogástrica não é indispensável para man­ter a irrigação pélvica em pacientes sem outras lesões das demais artérias viscerais. Na aterosclerose é freqüente o acometimento da mesma em maior ou menor grau, o que é mais raro na displasia fibromuscular e na arterite3. Es­se fato obriga por vezes à realização da endarterectomia perdendo o substituto as características ideais de artéria normal, em relação ao calibre, à constituição tecidual parietal e ao revestimento endotelial.

Impotência sexual foi relatada em pacientes subme­tidos a transplante e retransplante renal como resultado da interrupção do fluxo sangüineo pela hipogástrica9. Claudicação intermitente é rara33 , mas ocorreu em dois de nossos casos.

Do ponto de vista anatômico, a morfologia e o pa­drão de ramificação das artérias renais e das hipogástri­cas é semelhante tornando compatível a substituição das primeiras pelas últimas16, 18, 20, 28, 32, 33. Essas condi-ções oferecem grande vantagem em casos de artérias múltiplas e de lesões de ramos e os resultados cirúrgicos nestas circunstâncias são ótimos1, 2, 29.

Os resultados imediatos têm sido bons. Stoney e col. detêm a maior experiência com a técnica em lesões não ateromatosas e relataram 94 derivações completadas em 86 pacientes, com duas oclusões imediatas, sem óbitos e sem oclusão tardia28 . Verificaram através de arteriogra­fias repetidas uma lesão aterosclerótica após 13 anos de evolução e um caso de dilatação estável após sete anos28 . Em 21/94 reconstruções foi feita cirurgia "ex-vivo"28.

Outros obtiveram resultados imediatos semelhantes, como Novick e col. que em 23 operações não tiveram complicações em 7/23 casos de aterosclerose e 16/23 de displasia20. Kauffman e col., também relataram exce­lentes resultados l6. Não há relatos de experiências de­cepcionantes com o método.

Outras técnicas como o autotransplante simples, sem cirurgia "ex-vivo" e a anastomose esplenorenal, con­denadas por alguns3, 7, 24, são variações do uso de arté­rias em revascularização renal realizadas apenas por al­guns centros, mas com resultados bons7, 8,10,14.

Entretanto Dean obteve resultados semelhantes aos relatados com a artéria hipogástrica, pelo aperfeiçoa­mento técnico na derivação com safena3.

Em nossos casos a cirurgia com artérias autógenas sempre que proposta foi levada a bom termo. A utiliza­ção do procedimento em casos de aterosc1erose não é de­fendida pelo grupo que introduziu o método, que dá pre­ferência à endarterectomia das renais33 . Como em nos­sos três casos de lesões ateroscleróticas foi necessária a endarterectomia da artéria enxertada, a escolha da técni­ca não foi vantajosa, pois a superfície interna sem endo­télio e o calibre aumentado modificam o substituto em­pregado. Também importante foi a necessidade da en­darterectomia da hipogástrica em 2/6 pacientes com dis­plasia fibromuscular, um dos quais com apenas 23 anos de idade e o outro com 49 anos, onde a lesão ateromatosa incipiente já é mais comum.

Assim, em S/lO pacientes houve necessidade de en­darterectomia o que deve ser objeto de preocupação no futuro, na indicação de qualquer técnica que utilize arté-

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Revascularização renal com artérias autógenas

rias autógenas. As arteriografias pós-operatórias mostraram ima­

gens de normalidade das reconstruções nos seis casos em que foram realizadas, incluindo dois paçientes submeti­dos à reconstrução arterial "ex-vivo". Nos outros três ca­sos houve normalização da pressão arterial em dois e me­lhora em outro; supomos a normalidade anatômica como provável. Um paciente com revascularização bilateral fa­leceu, não se colocando a importância do estado da re­construção que pareceu de ótima qualidade no ato ope­ratório e se acompanhou de diurese profusa até a morte súbita.

Houve cura da hipertensão em 5/9 pacientes e me­lhora acentuada em 3/9. Em uma paciente com ateros­c1erose não houve melhora da hipertensão, tratando-se provavelmente de hipertensão essencial.

Ressalte-se que as modificações de cifras tensionais nada têm a ver com o tipo de substituto ou técnica em­pregada, mas com a qualidade do resultado anatômico final e à reversão do estado hiperangiotensinêmico.

A cirurgia da artéria renal está plenamente desen­volvida devendo continuar proporcionando cura ou alívio para muitos pacientes havendo lugar para aplicação de múltiplas técnicas de reconstrução arterial. A opção te­rapêutica representada pela dilatação percutânea das le­sões das artérias renais é inadequada a muitas situações em relação à variabilidade de tipos de lesão e não é, de forma alguma, curativa da doença renovascular6, 12, 17, 21

O controle adequado das cifras tensionais por medi­das farmacológicas não impede a progressão da doença arterial renovascular, com risco de redução funcional e de perda do órgão por infarto maciço, sendo opção váli­da para casos de elevado risco cirúrgico ou inoperáveis, constituindo-se em alternativa complementar, não com­petindo com a cirurgia4.

A obtenção da perfeição técnica, apoiada em ra­ciocínio clínico e experiência crítica, representa o objeti­vo dos cirurgiões envolvidos no tratamento cirúrgico das lesões arteriais renais, permitindo a escolha da melhor operação para cada caso. Nesse sentido o uso de substi­tutos arteriais autógenos representados pela veia safena e pela artéria hipogástrica, representa talvez o conceito mais solidamente estabelecido na cirurgia da doença re­novascular1, 3,15,28.

SUMMARY

The authors present the clinicaI cases of then patients with stenosing lesions of the renal arteries treated by aortore­nal arterial autografts.

The arterial disease was fibromuscular dysplasia in six pa­tients and atherosclerosis in three others. One only patient had inespecific aortitis.

Seven operations were performed with the Kidneys "in situ" and three patients undervent kidney auto-transplatation with ex vivo renal artery reconstruction.

One only patient died suddenly in the postoperative pe­riod. Hypertension was relieved in eight out the nine survivors.

Uniterms: Vascular grafts Ischemia Hipertension

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Nelson De Luccia e cols.

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