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    A Sade e seus Determinantes Sociais

    PAULO MARCHIORI BUSS

    ALBERTO PELLEGRINI FILHO

    RESUMO

    Este artigo busca analisar as relaes entre sade e seus determinantes

    sociais, apresentando inicialmente o conceito de determinantes sociais de

    sade (DSS) e uma breve evoluo histrica dos diversos paradigmas

    explicativos do processo sade/doena no mbito das sociedades, desde

    meados do sculo XIX. Em seguida so discutidos os principais avanos e

    desafios no estudo dos DSS, com nfase em novos enfoques e marcos de

    referncia explicativos das relaes ente os diversos nveis de DSS e a

    situao de sade. Com base nesses estudos e marcos explicativos, discute-

    se, em seguida, uma srie de possibilidades de intervenes de polticas e

    programas voltados para o combate s iniqidades de sade geradas pelos

    DSS. Finalmente, so apresentados os objetivos, linhas de atuao e principais

    atividades da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade,

    criada em maro de 2006, com o objetivo de promover estudos sobre os DSS,

    recomendar polticas para a promoo da eqidade em sade e mobilizar

    setores da sociedade para o debate e posicionamento em torno dos DSS e

    do enfrentamento das iniqidades de sade.

    Palavras-chave: Determinantes sociais; eqidade; polticas pblicas; promoo

    da sade; comisso nacional.

    Recebido em: 28/02/2007.

    Aprovado em: 15/03/2007.

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    Que se entende por determinantes sociais da sade?

    As diversas definies de determinantes sociais de sade (DSS)expressam, com maior ou menor nvel de detalhe, o conceito atualmente bastantegeneralizado de que as condies de vida e trabalho dos indivduos e de gruposda populao esto relacionadas com sua situao de sade. Para a ComissoNacional sobre os Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), os DSS so osfatores sociais, econmicos, culturais, tnicos/raciais, psicolgicos ecomportamentais que influenciam a ocorrncia de problemas de sade e seusfatores de risco na populao. A comisso homnima da Organizao Mundialda Sade (OMS) adota uma definio mais curta, segundo a qual os DSS soas condies sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Nancy Krieger(2001) introduz um elemento de interveno, ao defini-los como os fatores emecanismos atravs dos quais as condies sociais afetam a sade e quepotencialmente podem ser alterados atravs de aes baseadas em informao.Tarlov (1996) prope, finalmente, uma definio bastante sinttica, ao entend-los como as caractersticas sociais dentro das quais a vida transcorre.

    Embora, como j mencionado, tenha-se hoje alcanado certo consensosobre a importncia dos DSS na situao de sade, esse consenso foi sendoconstrudo ao longo da histria. Entre os diversos paradigmas explicativos paraos problemas de sade, em meados do sculo XIX predominava a teoriamiasmtica, que conseguia responder s importantes mudanas sociais e prticasde sade observadas no mbito dos novos processos de urbanizao eindustrializao ocorridos naquele momento histrico. Estudos sobre acontaminao da gua e dos alimentos, assim como sobre riscos ocupacionais,trouxeram importante reforo para o conceito de miasma e para as aes desade pblica (SUSSER, 1998).

    Virchow, um dos mais destacados cientistas vinculados a essa teoria,entendia que a cincia mdica intrnseca e essencialmente uma cincia social,que as condies econmicas e sociais exercem um efeito importante sobre asade e a doena e que tais relaes devem ser submetidas pesquisa cientfica.Entendia tambm que o prprio termo sade pblica expressa seu carterpoltico e que sua prtica implica necessariamente a interveno na vida polticae social para identificar e eliminar os fatores que prejudicam a sade da populao(ROSEN, 1980). Outros autores que merecem destaque nessa corrente depensamento so Chadwick, com seu Report on the sanitary condition of thelabouring population of Great Britain, de 1842, Villerm, com Tableau de

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    ltat physique et moral des ouvriers de Paris, de 1840, e Engels, com Asituao das classes trabalhadoras na Inglaterra, Londres, de 1845.

    Nas ltimas dcadas do sculo XIX, com o extraordinrio trabalho debacteriologistas como Koch e Pasteur, afirma-se um novo paradigma para aexplicao do processo sade-doena. A histria da criao da primeira escolade sade pblica nos Estados Unidos, na Universidade Johns Hopkins, uminteressante exemplo do processo de afirmao da hegemonia desse paradigmabacteriolgico. Desde 1913, quando a Fundao Rockefeller decide propor oestabelecimento de uma escola para treinar os profissionais de sade pblica,at a deciso, em 1916, de financiar sua implantao em Johns Hopkins, h umimportante debate entre diversas correntes e concepes sobre a estruturaodo campo da sade pblica. No centro do debate estiveram questes como:deve a sade pblica tratar do estudo de doenas especficas, como um ramoespecializado da medicina, baseando-se fundamentalmente na microbiologia enos sucessos da teoria dos germes ou deve centrar-se no estudo da influnciadas condies sociais, econmicas e ambientais na sade dos indivduos? Outrasquestes relacionadas: a sade e a doena devem ser pesquisadas no laboratrio,com o estudo biolgico dos organismos infecciosos, ou nas casas, nas fbricase nos campos, buscando conhecer as condies de vida e os hbitos de seushospedeiros?

    Como se pode ver, o conflito entre sade pblica e medicina e entre osenfoques biolgico e social do processo sade-doena estiveram no centro dodebate sobre a configurao desse novo campo de conhecimento, de prtica ede educao. Ao final desse processo, Hopkins foi escolhida pela excelnciade sua escola de medicina, de seu hospital e de seu corpo de pesquisadoresmdicos. Esta deciso representou o predomnio do conceito da sade pblicaorientada ao controle de doenas especficas, fundamentada no conhecimentocientfico baseado na bacteriologia e contribuiu para estreitar o foco da sadepblica, que passa a distanciar-se das questes polticas e dos esforos porreformas sociais e sanitrias de carter mais amplo. A influncia desse processoe do modelo por ele gerado no se limita escola de sade pblica de Hopkins,estendendo-se por todo o pas e internacionalmente. O modelo serviu para quenos anos seguintes a Fundao Rockefeller apoiasse o estabelecimento de escolasde sade pblica no Brasil (Faculdade de Higiene e Sade Pblica de So Paulo),Bulgria, Canad, Checoslovquia, Inglaterra, Hungria, ndia, Itlia, Japo,Noruega, Filipinas, Polnia, Romnia, Sucia, Turquia e Iugoslvia (FEE, 1987).

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    Apesar da preponderncia do enfoque mdico biolgico na conformaoinicial da sade pblica como campo cientfico, em detrimento dos enfoquessociopolticos e ambientais, observa-se, ao longo do sculo XX, uma permanentetenso entre essas diversas abordagens. A prpria histria da OMS ofereceinteressantes exemplos dessa tenso, observando-se perodos de fortepreponderncia de enfoques mais centrados em aspectos biolgicos, individuaise tecnolgicos, intercalados com outros em que se destacam fatores sociais eambientais. A definio de sade como um estado de completo bem-estar fsico,mental e social, e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade, inseridana Constituio da OMS no momento de sua fundao, em 1948, uma claraexpresso de uma concepo bastante ampla da sade, para alm de um enfoquecentrado na doena. Entretanto, na dcada de 50, com o sucesso da erradicaoda varola, h uma nfase nas campanhas de combate a doenas especficas,com a aplicao de tecnologias de preveno ou cura.

    A Conferncia de Alma-Ata, no final dos anos 70, e as atividadesinspiradas no lema Sade para todos no ano 2000 recolocam em destaque otema dos determinantes sociais. Na dcada de 80, o predomnio do enfoque dasade como um bem privado desloca novamente o pndulo para uma concepocentrada na assistncia mdica individual, a qual, na dcada seguinte, com odebate sobre as Metas do Milnio, novamente d lugar a uma nfase nosdeterminantes sociais que se afirma com a criao da Comisso sobreDeterminantes Sociais da Sade da OMS, em 2005.

    O estudo dos determinantes sociais da sade

    Nas ltimas dcadas, tanto na literatura nacional, como internacional,observa-se um extraordinrio avano no estudo das relaes entre a maneiracomo se organiza e se desenvolve uma determinada sociedade e a situao desade de sua populao (ALMEIDA-FILHO, 2002). Esse avano particularmente marcante no estudo das iniqidades em sade, ou seja, daquelasdesigualdades de sade entre grupos populacionais que, alm de sistemticas erelevantes, so tambm evitveis, injustas e desnecessrias (WHITEHEAD,2000). Segundo Nancy Adler (2006), podemos identificar trs geraes deestudos sobre as iniqidades em sade. A primeira gerao se dedicou adescrever as relaes entre pobreza e sade; a segunda, a descrever osgradientes de sade de acordo com vrios critrios de estratificaosocioeconmica; e a terceira e atual gerao est dedicada principalmente aos

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    estudos dos mecanismos de produo das iniqidades ou, para usar a expressode Adler, est dedicada a responder pergunta: como a estratificaoeconmico-social consegue entrar no corpo humano?

    O principal desafio dos estudos sobre as relaes entre determinantessociais e sade consiste em estabelecer uma hierarquia de determinaes entreos fatores mais gerais de natureza social, econmica, poltica e as mediaesatravs das quais esses fatores incidem sobre a situao de sade