A SAÚDE MENTAL E A SAÚDE DA FAMÍLIA...A Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta que os transtornos mentais são responsáveis por 30,8% das doenças físicas na população

1A SAÚDE MENTAL E A SAÚDE DA FAMÍLIARASTREAMENTO E ACOMPANHAMENTO EM SAÚDE MENTAL

módulo 12 • uNIdAdE 3

RASTREAMENTO E ACOMPANHAMENTO EM SAÚDE MENTAL

A SAÚDE MENTAL E A SAÚDE DA FAMÍLIA

São Luís2014

módulo 12 • uNIdAdE 3

RASTREAMENTO E ACOMPANHAMENTO EM SAÚDE MENTAL

A SAÚDE MENTAL E A SAÚDE DA FAMÍLIA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃOReitor – Natalino Salgado Filho

Vice-Reitor – Antonio José Silva Oliveira

Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação – Fernando de Carvalho Silva

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - UFMADiretora – Nair Portela Silva Coutinho

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COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA

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COORDENAÇÃO DE TECNOLOGIAS E HIPERMÍDIAS

Rômulo Martins França

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Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministério da SaúdeUniversidade Federal do Maranhão - UFMA

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Site: www.unasus.ufma.br

NORMALIzAÇÃOChristianne Rose de Sousa Oliveira

(13ª Região Nº Registro – 416)

REVISÃO ORTOGRÁFICAFábio Allex Matos Santos

REVISÃO TÉCNICAClaudio Vanucci Silva de FreitasJudith Rafaelle Oliveira Pinho

REVISÃO DIDÁTICO-PEDAGÓGICADeborah de Castro e Lima Baesse

Paola Trindade Garcia

DIAGRAMAÇÃO E ARTE FINALJoão Gabriel Bezerra de Paiva

ILUSTRAÇÕESCamila Santos de Castro e Lima

Universidade Federal do Maranhão. UNA-SUS/UFMA

A saúde mental e a saúde da família: rastreamento e acompanhamen-to em Saúde Mental/ Mae Soares; Fabrício Silva Pessoa (Org.). - São Luís, 2014.

38f.: il.

1. Saúde mental. 2. Saúde da família. 3. Medicamentos. 4. UNA-SUS/UFMA. I. Freitas, Claudio Vanucci Silva de. II. Pinho, Judith Rafaelle Olivei-ra. III. Título.

CDU 613.86

APRESENTAÇÃO

O objetivo desta unidade é analisar as ações que competem à equipe de Saúde da Família no âmbito de atuação em Saúde Mental.

A equipe de Saúde da Família é responsável pela população adscrita à essa equipe, mantendo a coordenação do cuidado mesmo quando houver necessidade de atenção em outros pontos do sistema de saúde, e isso remete à outra competência da equipe que é realizar busca ativa, notificar doenças e agravos e outras situações de importância local. Desse modo, ressalta-se a importância do rastreamento para identificação de usuários que necessitem de cuidado em Saúde Mental.

SUMÁRIO

UNIDADE 3 .......................................................................................71 PRINCIPAIS AGRAVOS EM SAÚDE MENTAL E SUA ABORDAGEM .71.1 O sofrimento mental .......................................................................71.1.1 Depressão ................................................................................................................131.1.2 Ansiedade ................................................................................................................151.2 Alcoolismo .......................................................................................151.3 Tabagismo .......................................................................................192 RASTREAMENTO EM SAÚDE MENTAL ............................................222.1 Rastreamento de depressão ..........................................................222.2 Rastreamento de ansiedade ..........................................................222.3 Rastreamento de tabagismo ..........................................................242.4 Rastreamento de abuso de álcool .................................................243 PRINCIPAIS MEDICAMENTOS DA SAÚDE MENTAL NA APS ..........254 CONSIDERAÇÕES SOBRE SAÚDE BUCAL .......................................33 REFERÊNCIAS ..........................................................................................................35


UNIDADE 31 PRINCIPAIS AGRAVOS EM SAÚDE MENTAL E SUA ABORDAGEM

Muito frequentemente os profissionais de saúde centram suas aten-ções e seus esforços na doença como algo a ser resolvido, cujos sintomas devem acabar. Por esse motivo, é comum que o profissional sinta-se receoso e, muitas vezes, frustrado, no manejo das doenças aqui discutidas, pois nem sempre conseguirá corresponder às expectativas de “cura” (BRASIL, 2013).

1.1 O sofrimento mental

A Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta que os transtornos mentais são responsáveis por 30,8% das doenças físicas na população mun-dial. A estimativa da OMS prevê o índice de morbidade de ordem mental e neurológica de 15% no ano de 2020 (WHO, 2001).

Defende-se que as manifestações mais comuns do sofrimento mental na Atenção Básica são parte de uma mesma síndrome clínica composta por três grupos ou dimensões de sintomas: ansiedade, tristeza/desânimo e soma-tizações (sintomas físicos). Os três são queixas comuns dos usuários e, muito frequentemente, as queixas costumam surgir mistas, associadas. Costumam ser relatadas como tristeza, perda do prazer de viver, irritabilidade, ansiedade, medo, muitas vezes associadas à inapetência, distúrbios do sono, fadiga, pal-pitações, dentre outros sintomas físicos.

O quadro abaixo relaciona o sofrimento mental comum aos diagnós-ticos equivalentes na Classificação Internacional da Atenção Básica (Ciap2) e na Classificação Internacional das Doenças (CID-10):


Quadro 1 – Diagnósticos equivalentes de sofrimento mental na Classificação Internacional da Atenção Básica (Ciap2) e na Classificação Internacional das Doenças (CID-10):

Classificação Internacional da Atenção Primária (versão 2)

Classificação Internacional das Doenças (versão 10)

Tristeza/sensação de depressão (P03) R45.2, R45.3Inclui: sentir-se pouco à vontade, só, in-feliz, preocupado.

Exclui: perturbação depressiva P76

Critérios: sentimentos relatados pelo pa-ciente como uma experiência emocional ou psicológica não atribuída a uma per-turbação mental. Verifica-se uma transi-ção gradual de sentimentos indesejáveis – porém mais ou menos normais – em relação a sentimentos que são tão per-turbadores para o paciente, que o levam a procurar ajuda de um profissional.

Perturbações depressivas (P76) F32, F33, F34.1, F34.8, F34.9, F38, F39, F41.2, F53.0

Inclui: psicose afetiva Ne; neurose de-pressiva; psicose depressiva; misto de ansiedade e depressão; depressão reati-va; depressão pós-natal/puerperal.

Exclui: reação aguda ao estresse P02.

Critérios: distúrbio importante do estado de espírito no sentido da depressão. O estado de espírito, a energia e a atividade diminuem, assim como diminui a alegria, o interesse e a concentração. O sono e o apetite são normalmente alterados e a autoestima e a confiança diminuem.

continua


Sentir-se ou comportar-se de forma irritável ou zangada (P05)

R45.1, R45.4, R45.5, R45.6

Inclui: agitação Ne, desassossego Ne.

Exclui: criança hiperativa P21, irritabilida-de de um elemento da família Z13.

Critérios: sentimentos relatados pelo pa-ciente como uma experiência emocional ou psicológica não atribuída a uma per-turbação mental. Verifica-se uma transi-ção gradual de sentimentos indesejáveis – porém mais ou menos normais – em relação a sentimentos que são tão per-turbadores para o paciente, que o levam a procurar ajuda de um profissional.

Sensação de ansiedade, nervosismo e/ou tensão (P01)

R45.0

Inclui: ansiedade Ne, sentir-se ameaça-do.

Exclui: perturbação de ansiedade P74.

Critérios: sentimentos relatados pelo pa-ciente como uma experiência emocional ou psicológica não atribuída a uma per-turbação mental. Verifica-se uma transi-ção gradual de sentimentos indesejáveis – porém, mais ou menos normais – em relação a sentimentos tão perturbadores para o paciente, que o levam a procurar ajuda de um profissional.

continua


Distúrbio ansioso, estado de ansiedade (P74)

F41.0, F41.1, F41.3 a F41.9

Inclui: neurose ansiosa, pânico.

Exclui: ansiedade com depressão P76, ansiedade Ne P01.

Critérios: ansiedade clinicamente signi-ficativa que não se restringe a nenhum ambiente ou situação específica. Mani-festa-se como episódios de pânico (ata-ques recorrentes de extrema ansiedade não limitada a nenhuma situação, com ou sem sintomas físicos) ou como uma an-siedade generalizada e persistente, não associada à nenhuma situação específica e com sintomas físicos variáveis.

Considerar: ansiedade, nervosismo, ten-são P01.

Fobia e perturbação compulsiva (P79) F40, F42, F48.1, F48.8, F48.9

Inclui: fobias, perturbações obsessivo-compulsivas.

Critérios: a ansiedade fóbica exige a ex-pressão dessa ansiedade em voz alta, feita apenas em situações bem definidas e não consideradas perigosas: o paciente tenta evitar estas situações ou suporta-as com terror. A perturbação obsessivo-compulsiva requer pensamentos obses-sivos recorrentes e perturbantes ou atos reconhecidos pelo paciente como sendo seus; comportamentos compulsivos es-tereotipados repetem-se sucessivamen-te a fim de evitar um acontecimento não desejável, embora o próprio paciente re-conheça que eles são infrutíferos e pouco eficazes.

continua


Neurastenia, surmenage (P78) F48.0

Critérios: fadiga crescente com associa-ções desagradáveis, dificuldades de con-centração e um decréscimo constante do desempenho e da eficiência; a sensação de cansaço físico e de exaustão depois de um esforço mental ou um esforço físico mínimo é muitas vezes acompanhada de dores musculares e de uma incapacidade de relaxar.

Considerar: fadiga A04, fadiga pós-viral A04, fadiga crônica A04.

Somatização (P75) F44, F45

Inclui: distúrbios de conversação, hipo-condria, histeria, pseudociese.

Critérios: a somatização caracteriza-se por uma preocupação com a apresen-tação repetida de sintomas e queixas físicas, assim como pedidos insistentes de exames médicos, apesar de vários re-sultados negativos e garantias por parte dos médicos. Esta requer a apresentação ao médico da família e comunidade ou profissional da Saúde de sintomas físicos múltiplos, recorrentes e sempre dife-rentes durante um período de pelo me-nos um ano. A hipocondria requer uma preocupação persistente com a aparên-cia física ou com a possibilidade de uma doença grave, além de queixas somáticas constantes durante um período de pelo menos um ano, apesar de vários resulta-dos negativos e garantias por parte dos profissionais.

continua


Notas: a somatização é a apresentação repetida de sintomas físicos e de quei-xas sugestivas de distúrbios físicos não confirmados por resultados orgânicos vi-síveis ou mecanismos fisiológicos, e para os quais existe evidência positiva de liga-ção a fatores psicológicos, não sentindo o paciente uma sensação de controle na produção desses sintomas ao lidar com os fatores psicológicos. Sinais e sintomas físicos, que incluam dor e sejam apresen-tados como se fossem devidos a pertur-bações físicas de um sistema/órgão sob controle do sistema nervoso autônomo, ou que consistam em uma dor contínua e incômoda/grave não explicável por per-turbações/processos psicológicos, são codificados como diagnóstico de sinais/sintomas representativos da vertente física e, se possível, com um código que represente o problema emocional ou psicológico com o qual estão associados.A definição de somatização na CID-10 (mínimo 2 anos) é demasiado rígida para ser usada na Atenção Básica à Saúde.

Reação Aguda ao estresse (P02) F43.0, F43.2, F43.8, F43.9, F50.4

Inclui: choque de adaptação, choque cul-tural, estresse, pesar, saudade, estresse pós-traumático imediato, choque (psí-quico).Exclui: depressão P03, perturbação de-pressiva P76, perturbação depressiva pós-traumática P82.Critérios: reação a um acontecimento que provoca estresse ou a uma mudança significativa de vida que exige uma adap-tação considerável, quer como uma rea-ção de má adaptação que interfere com a vida quotidiana e resulta em um mau funcionamento social, com recuperação dentro de um período de tempo limitado.

continua


Estresse pós-traumático (P82) F43.1

Inclui: perturbação persistente da adaptação.Critérios: um acontecimento estressante seguido de estados de perturbação e de angústia graves, com uma reação diferi-da ou prolongada, flashbacks, pesade-los, embotamento emocional, anedonia interferindo com o desempenho e o fun-cionamento social, e incluindo estados depressivos, ansiedade, preocupação e um sentimento de incapacidade em lidar com a situação que persiste ao longo do tempo.Considerar: reação de estresse aguda P02, ansiedade, P01, depressão P03.

1.1.1 Depressão

A depressão é um agravo mental que tem uma frequência relativa-mente comum, de curso crônico e recorrente, caracterizada pela associação com incapacidade funcional e comprometimento da saúde física. Estudos apontam que a frequência de depressão varia conforme a faixa etária, situa-ção de saúde e condições de vida (OLIVEIRA, D.; OLIVEIRA, R.; GOMES, 2006; BERBER; KUPEK, 2005; MORAES et al., 2006; BAPTISTA; GOLFETO, 2015).

A depressão pode ser diagnosticada a partir dos critérios diagnósticos de episódio depressível segundo o CID-10. Acompanhe o quadro abaixo que descreve tais critérios:

Quadro 2 - Critérios diagnósticos de episódio depressível.

SINTOMAS FUNDAMENTAIS

1) Humor deprimido

2) Perda de interesse

3) Fatigabilidade

SINTOMAS ACESSÓRIOS

1) Concentração e atenção reduzidas

2) Autoestima e autoconfiança reduzidas


3) Ideias de culpa e inutilidade

4) Visões desoladas e pessimistas do futuro

5) Ideias ou atos autolesivos ou suicídio

6) Sono perturbado

7) Apetite diminuído

Episódio leve: 2 sintomas fundamentais + 2 acessórios

Episódio moderado: 2 sintomas fundamentais + 3 a 4 acessórios

Episódio grave: 3 sintomas fundamentais + > 4 acessóriosFONTE: Adaptado de: DUNCAN, B. B. et al. (Org.). Medicina ambulatorial: condutas de atenção

primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.

O tratamento da depressão tem como objetivo a remissão completa dos sintomas. O tratamento apresenta três etapas fundamentais:

1- Fase aguda: dois a três primeiros meses, e tem como objetivo a dimi-nuição ou eliminação dos sintomas depressivos.

2- Fase de continuação: quatro a seis meses que seguem o tratamento, tem como objetivo manter a melhora e evitar recaídas.

3- Fase de manutenção: tem objetivo de evitar novos episódios (re-corrência).

Os quadros de depressão podem ser classificados em leves, modera-dos e graves. No âmbito da Atenção Básica é mais comum o manejo da de-pressão leve, que poderá ser abordada como uma responsabilidade de resolu-tividade da APS. Na depressão leve o papel dos antidepressivos não está bem estabelecido, assim recomenda-se que se estabeleçam medidas não farmaco-lógicas por seis semanas como: psicoeducação, exercícios físicos, acompanha-mento semanal do paciente e, quando possível, psicoterapia. Se os sintomas persistirem ou piorarem, recomenda-se iniciar antidepressivos, e nesse caso o acompanhamento médico é indispensável.

O manejo de quadros depressivos moderados e graves deve ser en-caminhado para a avaliação do Centro de Atenção Psicossocial. Consideran-do o nível de experiência dos profissionais da equipe de Saúde da Família e a presença do Nasf, podemos dar liberdade e autonomia para a Atenção Básica realizar o manejo e abordagem dos casos de depressão moderada e grave, le-


vando sempre em consideração a supervisão do Caps, em determinadas con-dutas.

SAIBA MAISLeia a publicação: Depressão na atenção primária à saúde. Aces-

se: http://goo.gl/32ZHEI.

1.1.2 Ansiedade

A ansiedade é caracterizada pela presença de sintomas físicos, na maioria das vezes acompanhados de pensamentos catastróficos e associados a modificações no comportamento (DUNCAN, 2013)

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) classifica os transtornos de ansiedade em:

• Transtorno do pânico (TP) com ou sem agorafobia;• Agorafobia sem TP (AG);• Fobias específicas (FE);• Transtorno de ansiedade social (TAS) ou fobia social;• Transtorno de ansiedade generalizada (TAG);• Transtorno obssessivo-compulsivo (TOC);• Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT);• Transtorno de estresse agudo (TEA). (MANUAL DIAGNÓSTICO E ES-

TATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS, 2014).

1.2 Alcoolismo

É muito comum o profissional que atua na Atenção Básica se deparar com situações de abuso de álcool, que devem ser abordadas precocemente (preferencialmente antes de atingir o patamar de “abuso”, ainda no comporta-mento de risco). Além disso, o rastreio e tratamento das consequências a essa prática devem ser realizados.

Vários questionários já foram desenvolvidos com o objetivo de detec-tar o abuso de álcool. O Audit (do inglês “Alcohol Use Disorders Identification Test”), devido a sua praticidade, é facilmente empregado na Atenção Básica, e se constitui de dez perguntas, cada uma com uma determinada pontuação por resposta:

http://goo.gl/32ZHEI


Quadro 3 – AUDIT – Teste para identificação de problemas relacionados ao uso de álcool.

1. Com que frequência você toma bebidas alcoólicas?(0) Nunca (vá para a questão 9)(1) Mensalmente ou menos(2) De 2 a 4 vezes por mês(3) De 2 a 3 vezes por semana(4) 4 ou mais vezes por semana

2. Quando você bebe, quantas doses você consome normalmente?(0) 1 ou 2(1) 3 ou 4(2) 5 ou 6(3) 7 a 9(4) 10 ou mais

3. Com que frequência você toma 5 ou mais doses de uma vez?(0) Nunca(1) Menos de uma vez ao mês(2) Mensalmente(3) Semanalmente(4) Todos ou quase todos os dias

Se a soma das questões 2 e 3 for 0, avance para as questões 9 e 10.

4. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você achou que não conseguiria parar de beber uma vez tendo começado?

(0) Nunca(1) Menos do que uma vez ao mês(2) Mensalmente(3) Semanalmente(4) Todos ou quase todos os dias


5. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você, por causa do álcool, não conseguiu fazer o que era esperado de você?


6. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você precisou beber pela manhã para se sentir bem ao longo do dia após ter bebido bastante no dia anterior?


7. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você se sentiu cul-pado ou com remorso depois de ter bebido?


8. Quantas vezes, ao longo dos últimos 12 meses, você foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido à bebida?



9. Alguma vez na vida você já causou ferimentos ou prejuízos a você mesmo ou a outra pessoa após ter bebido?

(0) Não(2) Sim, mas não nos últimos 12 meses(4) Sim, nos últimos 12 meses

10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, médico ou outro profissional da Saúde já se preocupou com o fato de você beber ou sugeriu que você parasse?

(0) Não(2) Sim, mas não nos últimos 12 meses(4) Sim, nos últimos 12 meses

Equivalências de Dose Padrão

CERVEJA: 1 chope/1 lata/ longneck (~ 340 ml) = 1 DOSE ou 1 garrafa = 2 DOSES

VINHO: 1 copo comum (250 ml) = 2 DOSES ou 1 garrafa (1 l) = 8 DOSES

CACHAÇA, VODKA, UÍSQUE ou CONHAQUE: meio copo americano (60 ml)

= 1,5 DOSES ou 1 garrafa = mais de 20 DOSES

UÍSQUE, RUM, LICOR etc.: 1 dose de dosador (40 ml) = 1 DOSE

A partir do valor da soma das dez respostas, você deve orientar sua conduta:

Escores Intervenção

0 - 7 Prevenção primária

8 - 15 Orientação básica

16 - 19 Intervenção breve e monitoramento

20 - 40 Encaminhamento para serviço especializadoFonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde mental. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 176 p.

(Cadernos de Atenção Básica, n. 34). Disponível em: http://goo.gl/2h7a5k.

SAIBA MAIS

Leia o The Alcohol Use Disorders Identification Test - Guidelines for Use in Primary Care (AUDIT). Acesse: http://goo.gl/kEfsYt.

http://goo.gl/2h7a5k

http://goo.gl/kEfsYt


1.3 Tabagismo

De acordo com o CID-10, o tabagismo é uma doença crônica no grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substân-cias psicoativas (SÃO PAULO, 2011).

Segundo a Organização Mundial de Saúde, o tabaco é, atualmente, a principal causa evitável de morte no mundo.

O consumo de tabaco pode resultar em doenças graves. Divulgada em agosto de 2012, a pesquisa do Instituto Nacional do Câncer (Inca) mostra que 2.655 mortes por câncer de pulmão, doenças isquêmicas do coração e doen-ças cerebrovasculares ocorridas na população urbana poderiam ser evitadas, anualmente, pela prevenção do tabagismo passivo (TABAGISMO..., 2014).

Em cada mil mortes anuais em áreas urbanas, 25 são devido ao fumo passivo em domicílio. Políticas de criação de ambientes livres do tabaco em casa e no trabalho podem reduzir consideravelmente a mortalidade.

Em todos os encontros com os pacientes, recomenda-se que os pro-fissionais de saúde perguntem a todos os adultos sobre o uso do tabaco e forneçam intervenção para que deixem esse hábito. Aconselha-se, também, que seja feito o rastreamento do cliente conforme os passos preconizados no Caderno de Atenção Primária, n. 29, pág. 53 e 54 (BRASIL, 2010).

E como realizar a abordagem? Através dos cinco passos conhecidos como os 5 ‘As’:

A interpretação da intervenção não deve ser entendida como positiva ou negativa, no sentido do êxito de abandono ou não do tabagismo, mas sim como um processo contínuo de cuidado e valorização do tema como um pro-blema para a equipe de saúde e para os usuários.

4. Assista-o(a) a parar;

1. Aborde quanto ao uso

de tabaco;

2. Aconselhe a abandonar o tabagismo por meio de

uma mensagem clara e personalizada;

3. Avalie a disposição em parar de fumar (grau

motivacional para mudança de hábito);

5. Arranje condições para o seguimento e suporte do paciente.

Como interpretar o

resultado?


A escala utilizada para avaliar o nível de dependência da nicotina é a escala de Fagerström, mostrada abaixo:

Quadro 4 – Itens e pontuação para o Fagerström Test for Nicotine Dependence (Teste de Fagerström para Dependência de Nicotina).

Questão Respostas Pontos

1. Quanto tempo depois de acordar você fuma o seu primeiro cigarro?

Dentro de 5 minutos6-30 minutos31-60 minutosApós 60 minutos

3210

2. Você acha difícil abster-se do fumo em lugares onde ele é proibido, por ex., na igreja, na biblioteca, no cinema etc.?

SimNão

01

3. Qual cigarro você mais odiaria ter de largar?

O primeiro pela manhãQualquer outro

10

4. Quantos cigarros você fuma por dia?

10 ou menos11-2021-3031 ou mais

0123

5. Você fuma com mais frequência durante as primeiras horas após acordar do que no resto do dia?

SimNão

10

6. Você fuma mes-mo se estiver muito doente a ponto de ficar na cama a maior parte do dia?

SimNão

10

Fonte: Adaptado de: MENESES-GAYA, I. C. de. As propriedades psicométricas do teste de Fagerström para dependência de Nicotina, J. Bras. Pnemol., São Paulo, v. 35, n. 1, jan. 2009.


A escala deve ser interpretada da seguinte maneira: de 0 a 2 pontos, dependência muito baixa; de 3 a 4 pontos, dependência baixa; 5 pontos, de-pendência média; de 6 a 7 pontos, dependência elevada; de 8 a 10 pontos, dependência muito elevada.

Nem todos os usuários estão no mesmo estágio ou abertos para a discussão do tema. Por exemplo, se um deles não vê o tabagismo como um problema (estágio pré-contemplativo), a abordagem pode não ser efetiva em movê-lo ao abandono, mas pode sensibilizá-lo para o tema em questão e, num próximo encontro, caso esteja mais aberto, reflita sobre a possibilidade de abandonar o hábito (estágio contemplativo).

Nesse novo estágio a atuação pode ser mais frutífera, resultando no agendamento de uma consulta ou sua participação em grupo de tabagismo para conversar melhor sobre o tema. Na sequência, possivelmente haveria um avanço para a fase de ação e poderia ser criada uma estratégia conjunta para o abandono do tabagismo.

Acompanhe a seguir um modelo de intervenção que pode ajudar na abordagem do paciente tabagista (GÓIS et al., 2011):

Perguntar Você fuma?

Avaliar Há quanto tempo? Quantos cigarros por dia? Já parou de fumar? Teve abstinência? Recaída? Qual motivo? Quer parar de fumar nos próximos 30 dias?

Aconselhar Benefícios sobre parar de fumar.

Preparar Marcar uma data próxima.

Acompanhar Seguimento semanal no primeiro mês, quinzenal, mensal e trimestral até completar um ano.

Quando considerar utilização de medicação

• Uso de > 20 cigarros/dia.

• Fumantes que usam o primeiro cigarro em até 30 minutos após acordar.

• Escore de Fagerström ≥ 5.

• Tentativas anteriores sem sucesso.


SAIBA MAISwww.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu1_02.htm.

2 RASTREAMENTO EM SAÚDE MENTAL

2.1 Rastreamento de depressão

A triagem para sintomas depressivos em todos os pacientes no âmbito da AB vem ganhando sua importância nos últimos anos. Recomenda-se a apli-cação de um questionário prático e rápido. Acompanhe abaixo as perguntas para rastreamento de depressão (DUNCAN, 2013):

Durante o último mês, você se sentiu incomodado por estar “para bai-xo”, deprimido ou sem esperança?

Durante o último mês, você se sentiu incomodado por ter pouco inte-resse ou prazer em fazer as coisas?

Para critérios diagnósticos: “sim” para as duas questões (tem sensibili-dade de 96% a 97% e especificidade de 57% a 67%).

2.2 Rastreamento de ansiedade

O rastreamento dos transtornos de ansiedade até o momento tem poucas evidências da importância do rastreamento de rotina. Porém, em ra-zão de sua elevada prevalência e da eficácia do tratamento, alguns autores re-comendam a aplicação de um questionário para a detecção de casos de ansie-dade. Acompanhe abaixo um breve questionário com perguntas simples que podem ser aplicadas na anamnese (DUNCAN, 2013):Questionário Você já:

•Teve um ataque em que de repente se sentiu assustado, ansioso ou preocu-pado? (Pânico)

•Foi incomodado por nervos ou sentiu-se ansioso ou inquieto por seis meses?

•Teve ansiedade ou desconforto em torno de pessoas?

•Teve sonhos recorrentes ou pesadelos de trauma ou precisou evitar lem-branças de trauma?

http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu1_02.htm


SAIBA MAIS:

www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2896069/#R18.

2.3 Rastreamento de tabagismo

O tabagismo é o principal fator prevenível de morte. A abordagem bre-ve (cerca de cinco minutos) pode levar a cerca de 5% do abandono do hábito do tabaco. No Brasil, a prevalência do tabagismo é de 17,2% e causa cerca de 200 mil mortes (PNAD, 2008).

Está recomendado o rastreamento de tabagismo em todos os adultos. Em todos os encontros com os pacientes, recomenda-se que os profissionais de saúde perguntem a todos os adultos sobre o uso do tabaco e forneçam in-tervenção para que deixem esse hábito.

Por meio de abordagem breve com cinco passos (os cinco As):

1- Aborde quanto ao uso de tabaco;

2- Aconselhe a abandonar o tabagismo por meio de uma mensagem clara e personalizada;

3- Avalie a disposição em parar de fumar (grau motivacional para mu-dança de hábito);

4- Assista-o(a) a parar;

5- Arranje condições para o seguimento e suporte do paciente.

A interpretação da intervenção não deve ser entendida como positiva ou negativa, no sentido do êxito de abandono ou não do tabagismo, mas sim como um processo contínuo de cuidado e valorização do tema como um pro-blema para a equipe de saúde e para os usuários.

2.4 Rastreamento de abuso de álcool

O abuso de álcool está fortemente associado a problemas de saúde, incapacidades, mortes, acidentes, problemas sociais e violência. Há boa evi-dência de que o rastreamento na atenção primária pode identificar adequa-damente aqueles usuários cujos padrões de consumo de álcool atendem aos

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2896069/%23R18


critérios de dependência alcoólica e, portanto, estão sob maior risco de mor-bidade e mortalidade. Há boa evidência de que o aconselhamento comporta-mental breve, com seguimento dos usuários, produz de pequena a moderada redução no consumo de álcool de forma sustentada ao longo de seis a 12 me-ses ou mais.

Recomenda-se o rastreamento e intervenções de aconselhamento na atenção primária para reduzir o uso inadequado de álcool em adultos. Pacien-tes com histórico de problemas com álcool, adultos jovens e grupos de alto risco (por exemplo, tabagistas) podem ser beneficiados com o rastreio mais frequente.

Há dois testes mais conhecidos. O Audit, que já abordamos neste tex-to, e o Cage, sendo este último o mais utilizado na Atenção Básica. O Cage é constituído das quatro questões abaixo acerca do hábito de beber:

üVocê já sentiu a necessidade de parar de beber?

üVocê já se sentiu chateado por críticas que os outros fazem pelo seu modo de beber?

üVocê já se sentiu culpado sobre seu jeito de beber?

üVocê já teve que beber para iniciar o dia e “firmar o pulso”?

Se duas ou mais respostas forem afirmativas, considera-se o caso como sendo positivo para abuso de álcool.

O usuário deve ser aconselhado e acompanhado. Assim como no ma-nejo do tabagista, deve-se considerar em que estágio se encontra o usuário para programar a intervenção. Existem várias experiências de manejo de pa-cientes dependentes de álcool, e a equipe de saúde deve conhecer os recursos disponíveis em sua unidade de saúde, na comunidade e nas instituições exter-nas (por exemplo, Alcoólicos Anônimos, Caps etc.).


3 PRINCIPAIS MEDICAMENTOS DA SAÚDE MENTAL NA APS

O uso de fármacos como parte do tratamento em Saúde Mental é um recurso a mais do qual se pode lançar mão. Deve-se frisar que, para atingirem sua meta de tratamento, necessitam estar inseridos em um contexto bem maior, que inclui o vínculo com aquele serviço de saúde e com o profissional. Além disso, é importante evitar a ideia de que o medicamento é uma solução rápida e definitiva para aquele quadro, bem como lembrar os efeitos adversos que cada droga pode desencadear e como eles podem ser desejáveis para al-guns e indesejáveis para outros (por exemplo, a sonolência pode ser um efeito adverso desejável no paciente com distúrbios do sono).

As principais classes de medicamentos utilizados em Saúde Mental são: neurolépticos (ou antipsicóticos), benzodiazepínicos, antidepressivos e estabilizadores de humor.

Os neurolépticos têm ação sobre os sintomas psicóticos (delírios e alucinações), insônia (principalmente a clorpromazina e a levomepromazina), tiques (haloperidol em baixas doses), na dificuldade de controle de impulsos/risco de agressividade. Também podem ser utilizados como tranquilizador rá-pido nas crises graves (exemplo: sedação com haloperidol + prometazina, que pode durar até 20 minutos).

Quadro 5 – Neurolépticos.

Nome do fármaco

Dose equi-valente

(mg)

Dose média (mg)

Faixa tera-pêutica (mg/

dia)Observações

Baixa potência

Clorpro-mazina

100 250 - 600 50 - 1200 Baixa potência.Evitar uso em idosos e pessoas com epilepsia.Sedativa. Risco de hipotensão.

continua


Levome-promazina

120 100 - 300 25 - 600 Baixa potência.Evitar uso em ido-sos e pessoas com epilepsia. Muito sedativa. Risco de hipotensão.

Tiorida-zina

100 200 - 300 50 - 600 Sedativa.Ganho de peso importante.

Alta potência

Flufena-zina

1 - 2 5 - 10 2,5 - 20 Alta potência. Atentar para efeitos motores. *Disponível tam-bém na formula-ção de depósito, aplicado a cada 2 semanas (Dose oral X 2,5 = dose de depósito).

Haloperi-dol

2 5 - 10 2 - 20 Alta potência. Atentar para efeitos motores. *Disponível tam-bém na formula-ção de depósito, aplicado a cada 3 semanas (1 amp. IM/mês = 2,5 mg VO/dia).

continua


Trifluope-razina

5 10 - 20 5 - 40 Média potência. Atentar para reações extrapira-midais.

Atípicos

Risperi-dona

4 - 6 2 - 8 Pode causar sintomas motores em doses mais elevadas.Sedativa. Poucos efeitos anti-colinérgicos. Boa escolha para crianças e idosos.

Olanza-pina

10 - 20 5 - 20 Sedativa. Ganho de peso. Alto custo.

Sulpirida 600 - 1000 200 - 1000 Por vezes utilizada em associação a outros atípicos potencializando efeito antipsicótico.

Clozapina 300 - 450 200 - 500 Risco de agranulocitose e con-vulsões. Muito sedativa. Ganho de peso e sialorreia expressivos. Necessidade de controle hema-tológico (semanalmente, nas primeiras 18 semanas, e mensal-mente, após esse período).

*referente a 100 mg de clorpromazina

Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde mental. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 176 p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 34). Disponível em: http://goo.gl/lKWGso.

Os benzodiazepínicos se popularizaram por seus efeitos ansiolíticos associados a baixos efeitos adversos quando comparados com as outras clas-ses. Assim, hoje são usados em larga escala no Brasil, sendo este um dos paí-ses que mais os consomem, levando a altas taxas de uso e cronicidade. Sua principal indicação é a ansiedade, tanto aguda quanto em situação de estresse ou em crises psicóticas. Os benzodiazepínicos também têm efeito sedativo e relaxante, podendo ser utilizados na insônia e na síndrome de abstinência de

http://goo.gl/lKWGso


drogas. A dependência, a depressão respiratória e a sedação secundária são os principais efeitos adversos.

Quadro 6 – Benzodiazepínicos.

Nome do fármaco

Meia-vida (h) Faixa tera-pêutica

Dose usual Observações

Diazepam 30 - 100 2.5 - 30 10 mg Perfil ansio-lítico/insônia terminal.Em caso de prescrição IM, a absor-ção é lenta e variável.

Clordiazepó-xido

30 - 100 5 - 75 25 mg Perfil ansio-lítico/insônia terminal.

Lorazepam 6 - 20 0,5 - 6 2 mg Perfil inter-mediário.Útil em pacientes com graus leves de insuficiência hepática (por ser eli-minado por via renal).

Clonazepam 30 - 100 0,5 - 8 0,5 - 2 mg Perfil inter-mediário.Por vezes utilizado no tratamento da epilepsia.

continua


Bromaze-pam

8 - 19 1,5 - 20 3 mg Perfil indutor do sono.

Alprazolam 6 - 20 0,5 - 2 0,5 - 2mg Perfil indutor do sono.Útil em transtornos ansiosos, principal-mente no transtorno do pânico.

Midazolam 1 - 5 7,5 - 30 mg 15 mg Perfil indutor do sono. Bai-xo desenvol-vimento de tolerância.Prescrição IM útil em agitação.

Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde mental. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 176 p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 34). Disponível em: http://goo.gl/akbA4h.

Os antidepressivos são considerados de uso relativamente simples e seguro, não produzindo fenômenos de tolerância ou dependência. Os an-tidepressivos tricíclicos são bastante eficazes, porém apresentam mais efei-tos inesperados (boca seca e constipação), enquanto os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são mais recentes e agem menos sobre o sistema de neurotransmissão, pois são seletivos. Podem ser indicados em ca-sos de sintomas: depressivos, de pânico, obsessivos-compulsivos, ansiedade e fobia social.

http://goo.gl/akbA4h


Quadro 7- Antidepressivos X Inibidores seletivos da recaptação da serotonina.

ANTIDEPRESSIVOS

DROGA DOSE USUAL (MG)

FAIXA TERA-PÊUTICA (MG)

OBSERVAÇÕES

Sempre iniciar o tratamento com 25 mg e aumentar 25 mg a cada 2 – 3 dias

até atingir nível terapêutico.

Amitriptilina 150 - 200 50 - 30 Maior tendência

à sedação e

cardiotoxidade.

Evitar em idosos.

Várias indicações

na clínica médica

(polineuropatia

periférica, dor

crônica etc.).

Clomipramina 150 - 200 50 - 300 Boa indicação

também para

transtornos

de ansiedade.

Usualmente

doses menores

são necessárias

no transtorno

obsessivo-com-

pulsivo.

Imipramina 150 - 200 50 - 300 Observar inte-

rações medica-

mentosas.continua


INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA

Citalopram 20 20 - 60

Escitalopram 10 10 - 30

Fluoxetina 20 5 - 80 Meia-vida

prolongada;

observar inte-

rações medica-

mentosas.

Paroxetina 20 10 - 50 Observar síndro-

me de retirada.

Sertralina 50 - 150 50 - 200Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde mental. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 176 p.

(Cadernos de Atenção Básica, n. 34). Disponível em: http://goo.gl/P8dRfe.

A classe “estabilizadores de humor” foi assim agrupada por reunir me-dicações que evitam ciclos de elevações e depressões patológicas do humor, mas não compartilham um mecanismo de ação comum. O carbonato de lítio ainda é a droga padrão, podendo ser indicada em episódios de mania, hipoma-nia e depressão em pacientes com transtorno bipolar.

http://goo.gl/P8dRfe


Quadro 8 – Estabilizadores de humor.

NOME DO FÁRMACO DOSES MÉDIAS OBSERVAÇÕES

Carbonato de lítio 900 - 2100 Iniciar com 300 mg, 2 vezes ao dia, sendo possível aumentar no dia seguinte para 300 mg, 3 vezes ao dia, aumentando mais conforme a necessidade.Após estabilização de dose oral, é possível utilizar dose total em uma única tomada, de acordo com tolerância.Dosagem sérica: 0,6 a 0,8 mE-q/l em fase de manutenção;0,8 a 1,2 mEq/l em fase aguda. Deve ser medida após 5 dias de estabilização da dose oral. Coletar sangue 12 horas após a última tomada.

Carbamazepina 400 - 1600 Iniciar com 200 mg à noite e aumentar 200 mg a cada 2 dias para evitar efeitos colaterais.Dosagem sérica: 8 – 12 µg/ml. Coletar sangue 12 horas após a última tomada.Induz o próprio metabolismo, diminuindo sua meia-vida com uso crônico. É necessário rever dosagem periodicamente e, por vezes, dividir dose em até 3 - 4 x/dia.

continua


Ácido valproico 750 - 1500 Iniciar com 250 mg ao dia e aumentar 250 mg a cada 2 a 3 tomadas diárias.Dosagem sérica: 45 e 125 µg/ml.Embora a dose máxima propos-ta seja 1.800 mg/dia, alguns pa-cientes podem precisar de até 3 g/dia para atingir níveis séricos terapêuticos. Não ultrapassar 60 mg/kg/dia.

Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Saúde mental. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 176 p. (Cadernos de Atenção Básica, n. 34). Disponível em: http://goo.gl/OWCWec.

4 CONSIDERAÇÕES SOBRE SAÚDE BUCAL

O dentista pode ser o profissional a ter o primeiro contato com os usuários com algum problema no âmbito da Saúde Mental, principalmente no que se refere ao uso abusivo de álcool e de tabaco.

O uso do tabaco tem influência negativa sobre a saúde periodontal, tendo efeitos sobre as respostas imunológicas, perda óssea alveolar, sobre a cicatrização de feridas e tratamento periodontal. Fumantes exibem não so-mente um aumento na suscetibilidade à periodontite, como não respondem ao seu tratamento e apresentam maior exposição a outras doenças (ALVES et al., 2013).

Fatores psicossociais como estresse e quadros depressivos podem au-mentar a suscetibilidade a doenças autoimunes, alergia, infecções como gen-givite e periodontite, e ao câncer. Isso é explicado por mecanismos fisiológicos associados à alteração da função imunológica; e comportamentais, por meio dos quais estilos de vida podem potencializar e promover o desenvolvimento de doenças. Porém, fatores como diferenças populacionais, capacidade do indivíduo em reagir e lidar com situações estressantes, diferentes subtipos de quadros depressivos, variação das características imunológicas estudadas e heterogeneidade dos fatores estressores são variáveis importantes e nem sempre consideradas (ALVES et al. 2013).

http://goo.gl/OWCWec


Neste último livro evidenciamos algumas estratégias de intervenção em Saúde Mental, que envolvem práticas intersetoriais e recursos comunitá-rios. Indicamos algumas publicações norteadoras da prática em Saúde Mental e das possibilidades de atuação na Atenção Básica, respeitando o escopo de ações que podem ser desenvolvidas nesse nível de complexidade. Além disso, vimos as situações mais comuns com as quais o profissional da Atenção Básica irá se deparar na prática em Saúde Mental, bem como as opções de tratamen-to farmacológico disponíveis.

Ao fim deste módulo, convidamos você a fazer a seguinte reflexão: como é feito o acolhimento ao paciente com sofrimento mental no serviço de que você faz parte? Sua equipe já identificou todos os usuários que residem na sua área de abrangência que apresentam qualquer condição de sofrimento mental? Que estratégias você e sua equipe têm desenvolvido para dar suporte a esses usuários?

Esperamos que o conteúdo trabalhado contribua para que você e sua equipe possam aprimorar as ações voltadas para a Atenção em Saúde Mental, traçando estratégias ainda mais eficazes a partir da organização e articulação com a rede de Atenção em Saúde Mental da sua cidade. Bom trabalho!

Considerações finais


REFERÊNCIAS

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LEITURA COMPLEMENTAR:

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BANDEIRA, M.; FREITAS, L. C.; CARVALHO FILHO, J. G. T. Avaliação da ocor-rência de transtornos mentais comuns em usuários do Programa de Saúde da Família. J Bras. Psiquiatr, v. 56, n. 1, p. 41-47, 2007. Disponível em: <http://goo.gl/gdwzYE> Acesso em: 3 maio. 2013.

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A SAÚDE MENTAL E A SAÚDE DA FAMÍLIA...A Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta que os transtornos mentais são responsáveis por 30,8% das doenças físicas na população