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PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/2012 - EDIÇÃO 5 - ISSN 2176 7785 l 219 A UTILIZAÇÃO DE ADALIMUMABE E ETANERCEPTE PARA ARTRITE REUMATÓIDE NO SUS: eficácia terapêutica ou pressão judicial? Mariana Ferreira Pinto Vianna Falconetti 1 Elias Borges do Nascimento Júnior 2 RESUMO: A Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória, auto-imune, multissistêmica, crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem. O objetivo deste artigo foi discutir a utilização e a interferência da judicialização na incorporação de Adalimumabe (ADA) e Etanercepte (ETP) para a Artrite Reumatóide no Sistema Único de Saúde através de uma revisão bibliográfica da utilização destes medicamentos para esta doença nos sites de busca Bireme e Pubmed e através dos dados da pesquisa realizada pelo Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais. Foram analisados 14 estudos atestando a eficácia e segurança, 5 a segurança e 3 a efetividade desses medicamentos. Destes 22 estudos, 17 foram patro- cinados pelas indústrias fabricantes e 5 financiados pelo Departamento de Ciência e Tecnologia. Ademais, das 4.386 ações contra a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais analisadas pelo Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais, 5% (218) pleiteava-se ADA e em 2% (85) ETP para Artrite Reumatóide que se concentravam no ano de 2006. A atualização dos protocolos clínicos se faz necessária pela avaliação de novas tecnologias que apresentem sólidas evidências científicas de eficácia, segurança e efetividade, garantindo o uso racional desses medicamentos e possibilitan- do a melhor distribuição de recursos dentro da assistência farmacêutica. PALAVRAS-CHAVE: Artrite reumatóide; Judicialização da saúde; Adalimumabe; Etanercepte. 1 INTRODUÇÃO A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória, auto- imune, multissistêmica, crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica simétrica, que leva à de- formidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem (ARNETT et al., 1988; ARNETT, 1997; LAURINDO et al., 2002; LIPSKY, 2009). A Portaria número 66 de 1º de novembro de 2006 do Mi- nistério da Saúde estabelece o protocolo clínico e as diretri- zes terapêuticas para o tratamento da AR. Ela traz critérios de diagnóstico e tratamento, racionaliza a dispensação dos me- dicamentos preconizados para o tratamento da doença, re- gulamenta suas indicações e seus esquemas terapêuticos e estabelece os mecanismos de acompanhamento de uso e de avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura e eficaz. Essa Portaria revoga aquela de número 865 de 2002 (BRASIL, 2002; BRASIL, 2006 <a>). No Protocolo para AR estabelecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS) através da Portaria de nº 66/2006 os seguintes medicamentos são disponibilizados: antimaláricos (cloroqui- na e hidroxicloroquina), sulfasalazina, metotrexato (MTX), ci- closporina, leflunomida, infliximabe (IFX), etanercepte (ETP) e adalimumabe (ADA). Os antimaláricos, a sulfasalazina e o MTX são considerados Fármacos Anti-reumáticos Modificadores da Doença (DMARD). Porém, recomenda-se seguir a estratégia de tratamento escalonada de combinação de múltiplos medica- mentos de diferentes classes. O escalonamento recomendado, segundo a Portaria nº 66/2006 é: a) uso de um DMARD (antimalárico, sulfasalazina ou MTX); b) uso de analgésicos e anti-inflamatórios não-esterói- des se necessário enquanto aguarda efeito máximo dos DMARD; c) aumento de dose do DMARD; d) troca de DMARD (usar MTX se este não havia sido utilizado anteriormente); e) uso de corticóide intra-articular se sintomas forem pauci-articulares; g) associação de DMARD; h) uso de agentes anti-citocinas (BRASIL, 2006 <a>). O uso simultâneo de dois ou mais agentes de uma mes- ma classe está normalmente reservado aos DMARD. No caso desse grupo de medicamentos, considera-se a necessidade de aumento de dose e/ou troca de representante dos DMARD

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PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/2012 - EDIÇÃO 5 - ISSN 2176 7785 l 219

A UTILIZAÇÃO DE ADALIMUMABE E ETANERCEPTE PARA ARTRITE REUMATÓIDE NO SUS:

eficácia terapêutica ou pressão judicial?Mariana Ferreira Pinto Vianna Falconetti 1

Elias Borges do Nascimento Júnior 2

RESUMO: A Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória, auto-imune, multissistêmica, crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite

periférica simétrica, que leva à deformidade e à destruição das articulações por erosão do osso e cartilagem. O objetivo deste artigo foi discutir a utilização e

a interferência da judicialização na incorporação de Adalimumabe (ADA) e Etanercepte (ETP) para a Artrite Reumatóide no Sistema Único de Saúde através de

uma revisão bibliográfica da utilização destes medicamentos para esta doença nos sites de busca Bireme e Pubmed e através dos dados da pesquisa realizada

pelo Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais em parceria com a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais.

Foram analisados 14 estudos atestando a eficácia e segurança, 5 a segurança e 3 a efetividade desses medicamentos. Destes 22 estudos, 17 foram patro-

cinados pelas indústrias fabricantes e 5 financiados pelo Departamento de Ciência e Tecnologia. Ademais, das 4.386 ações contra a Secretaria Estadual de

Saúde de Minas Gerais analisadas pelo Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais, 5% (218) pleiteava-se ADA e em

2% (85) ETP para Artrite Reumatóide que se concentravam no ano de 2006. A atualização dos protocolos clínicos se faz necessária pela avaliação de novas

tecnologias que apresentem sólidas evidências científicas de eficácia, segurança e efetividade, garantindo o uso racional desses medicamentos e possibilitan-

do a melhor distribuição de recursos dentro da assistência farmacêutica.

PALAVRAS-CHAVE: Artrite reumatóide; Judicialização da saúde; Adalimumabe; Etanercepte.

1 INTRODUÇÃO

A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória, auto-

imune, multissistêmica, crônica, de etiologia desconhecida,

caracterizada por poliartrite periférica simétrica, que leva à de-

formidade e à destruição das articulações por erosão do osso

e cartilagem (ARNETT et al., 1988; ARNETT, 1997; LAURINDO

et al., 2002; LIPSKY, 2009).

A Portaria número 66 de 1º de novembro de 2006 do Mi-

nistério da Saúde estabelece o protocolo clínico e as diretri-

zes terapêuticas para o tratamento da AR. Ela traz critérios de

diagnóstico e tratamento, racionaliza a dispensação dos me-

dicamentos preconizados para o tratamento da doença, re-

gulamenta suas indicações e seus esquemas terapêuticos e

estabelece os mecanismos de acompanhamento de uso e de

avaliação de resultados, garantindo assim a prescrição segura

e eficaz. Essa Portaria revoga aquela de número 865 de 2002

(BRASIL, 2002; BRASIL, 2006 <a>).

No Protocolo para AR estabelecido pelo Sistema único de

Saúde (SUS) através da Portaria de nº 66/2006 os seguintes

medicamentos são disponibilizados: antimaláricos (cloroqui-

na e hidroxicloroquina), sulfasalazina, metotrexato (MTX), ci-

closporina, leflunomida, infliximabe (IFX), etanercepte (ETP) e

adalimumabe (ADA). Os antimaláricos, a sulfasalazina e o MTX

são considerados Fármacos Anti-reumáticos Modificadores da

Doença (DMARD). Porém, recomenda-se seguir a estratégia de

tratamento escalonada de combinação de múltiplos medica-

mentos de diferentes classes. O escalonamento recomendado,

segundo a Portaria nº 66/2006 é:

a) uso de um DMARD (antimalárico, sulfasalazina ou MTX);

b) uso de analgésicos e anti-inflamatórios não-esterói-

des se necessário

enquanto aguarda efeito máximo dos DMARD;

c) aumento de dose do DMARD;

d) troca de DMARD (usar MTX se este não havia sido

utilizado anteriormente);

e) uso de corticóide intra-articular se sintomas forem

pauci-articulares;

g) associação de DMARD;

h) uso de agentes anti-citocinas (BRASIL, 2006 <a>).

O uso simultâneo de dois ou mais agentes de uma mes-

ma classe está normalmente reservado aos DMARD. No caso

desse grupo de medicamentos, considera-se a necessidade

de aumento de dose e/ou troca de representante dos DMARD

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somente após 4-6 semanas de tratamento para que se possa

observar uma resposta terapêutica. As combinações mais uti-

lizadas de DMARD são: sulfasalazina e antimaláricos; sulfasa-

lazina e MTX; antimaláricos, sulfasalazina e MTX; ciclosporina e

MTX; leflunomida e MTX; agentes anti-citocinas e MTX. Entretan-

to, para os pacientes com contra-indicações para o uso de MTX,

são consideradas as seguintes combinações: antimaláricos

e sulfasalazina; leflunomida e agentes anti-citocinas (BRASIL,

2006 <a>). Tem sido demonstrado que na ocorrência de falha

terapêutica de um dos três agentes anti-citocinas a troca por

um outro não traz benefícios adicionais, uma vez que a resposta

terapêutica se mantém insuficiente (DONAHUE et al., 2008).

Ademais, antes de se considerar o uso de agentes anti-ci-

tocinas em pacientes com doença ativa, apesar do uso do MTX,

o uso de terapias adjuntas como o uso de corticóides via intra-

articular deve ser considerada (BRASIL, 2006 <a>).

A Portaria nº 66/2006 incorporou ao protocolo medicamen-

tos antes inexistentes naquele estabelecido pela Portaria nº

865/2002, ETP e ADA, que surgiram recentemente no mercado

(BRASIL, 2006 <a>). Antes dessa incorporação muitos pacien-

tes pleiteavam esses medicamentos através de ações judiciais

contra a SES/MG por serem de alto custo. Atualmente eles tam-

bém são pleiteados para outras doenças como Espondilite An-

quilosante, Artrite Psoriásica e Doença de Crohn.

Os dados da pesquisa “Impacto das ações judiciais na po-

lítica nacional de assistência farmacêutica: gestão da clínica e

medicalização da justiça” realizada pelo Grupo de Pesquisa em

Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais

(GPES/UFMG), desenvolvido em parceria com a Secretaria de

Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG) demonstram a

importância da AR e da incorporação de novas tecnologias em

saúde pública. Foram analisadas todas as ações movidas con-

tra o Estado de Minas Gerais de 29 de outubro de 2009 até 22 de

outubro de 2009 totalizando 6.344 ações, porém para esse arti-

go foram analisadas 4.386 ações. Desse universo, 7% (303) das

ações eram referentes aos pacientes portadores de AR, em 5%

(218) dessas pleiteava-se Adalimumabe e em 2% (85) pleiteava-

se Etanercepte.

Nesse contexto, cabe ao gestor estadual, amparado pela

Comissão Estadual de Farmácia e Terapêutica, a definição de

qual dos medicamentos será disponibilizado na rede estadual

de serviços gerenciando gastos e adequando os programas de

saúde às necessidades da população (BRASIL, 2006 <a>, MI-

NAS GERAIS, 2009). Para tal, são necessários investimentos na

pesquisa para a incorporação de novas tecnologias.

2 OBJETIVOS

Descrever e discutir como é realizada a incorporação de novas

tecnologias pelo SUS neste contexto, relatar como foi realizada a

incorporação dos medicamentos ADA e ETP na relação dos Medi-

camentos de Alto Custo do Ministério da Saúde; levantar questio-

namentos sobre a interferência da judicialização na incorporação

de novas tecnologias nas políticas públicas de saúde.

3 Metodologia

Foi realizada uma revisão bibliográfica da utilização desses

medicamentos para a Artrite Reumatóide nos sites de busca Bi-

reme e Pubmed utilizando as seguintes palavras-chave artrite

reumatóide Adalimumabe e/ou artrite reumatóide Etanercepte,

no primeiro, e rheumatoid arthritis (artrite reumatóide) Adalimu-

mab e/ou rheumatoid arthritis (artrite reumatóide) Etanercept, no

segundo, tendo como critérios de inclusão textos completos de

estudos randomizados e revisões.

Foi conduzida também uma busca no Sistema de Legisla-

ção do Ministério da Saúde, Saúde Legis, das legislações que

regulamentam a utilização de medicamentos para artrite reuma-

tóide e a incorporação de novas tecnologias em saúde. A busca

foi feita pelo número e ano das portarias encontradas na secção

de “Novas tecnologias” do site do Ministério da Saúde.

Para a verificação da interferência da judicialização na incor-

poração de Adalimumabe e Etanercepte para a Artrite Reuma-

tóide no Sistema Único de Saúde foram utilizados dados levan-

tados no projeto desenvolvido pelo GPES/UFMG “Impacto das

ações judiciais na política nacional de assistência farmacêutica:

gestão da clínica e medicalização da justiça”, desenvolvido em

parceria com a SES/MG. Nessa coleta de dados, realizada du-

rante o período de fevereiro a outubro de 2009, foram analisadas

6.344 ações judiciais ativas movidas contra a SES/MG armaze-

nadas em um banco de dados utilizando o software Microsoft

Office Access® e analisadas através do software Excel® 2007.

Dessas 6.344 ações, foi retirada uma amostra de 4.386 ações

para o presente artigo.

4 Resultados e Discussão

4.1 INCORPORAÇÃO DOS MEDICAMENTOS ADALIMUMABE E ETANER-

CEPTE NO SUS

4.1.1 DADOS DA PESQUISA REFERENTES AOS MEDICAMENTOS ADA-

LIMUMABE E ETANERCEPTE

Foram analisados os pedidos dos medicamentos ADA e ETP

através de ações judiciais. O medicamento ADA foi pleiteado em

6% (280) das 4.386 ações contra a SES/MG e o medicamento

ETP em 5% (235) dessas ações (GRÁFICO 1). Esses medica-

mentos são pleiteados para: Artrite Reumatóide em 58,8% (303)

das ações, Espondilite Anquilosante em 20,58% (106), Psoríase

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PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/2012 - EDIÇÃO 5 - ISSN 2176 7785 l 221

10,29% (53), Artrite Psoriásica em 6% (31), Artrite Reumatóide

Juvenil em 1,94% (10), Espondiloartropatia em 1,17% (6), Do-

ença de Crohn em 0,78% (4), Espondilite Psoriásica em 0,19%

(1), Polimiosite Juvenil 0,19% (1) TABELA. A maioria das ações

pleiteando ADA e ETP é para o tratamento da Artrite Reumatóide

ressaltando a importância do estudo da eficácia, segurança e

efetividade desses medicamentos para essa doença. Das 4.386

ações contra a SES/MG o medicamento ADA é pleiteado para

AR em 5% (218) das ações e o medicamento ETP em 2% (85)

(GRÁFICO 2).

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222 | PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/2012 - EDIÇÃO 5 - ISSN 2176 7785

Os pedidos desses medicamentos para AR se concentram

nos anos anteriores à 2007. Em 2004, o medicamento ADA foi

pleiteado em 2 ações e o ETP em 12 ações, já em 2005 o ADA foi

pleiteado em 66 ações e o ETP em 15 ações; em 2006 o número

de ações pleiteando ADA atinge o máximo, com 92 ações e o

ETP foi pleiteado em 21 ações; em 2007 inicia-se o declínio das

ações pleiteando ADA, foram 48 ações, para o medicamento

ETP ainda não havia declínio, foram 29 ações, talvez pela fal-

ta de conhecimento da sua inclusão no protocolo por parte do

médico, do advogado e/ou do juiz ou desembargador que de-

feriu tal pedido; em 2008, o ADA foi pleiteado em 10 ações e o

ETP em 6 ações; e até agosto de 2009, o ADA foi pleiteado em

2 ações e o ETP não foi pleiteado (GRÁFICO 3). Tal cenário é

justificado pelo fato desses medicamentos ainda não estarem

incluídos no Protocolo do Ministério da Saúde para AR, o que

ocorreu através da Portaria no 66/2006.

Em um estudo proposto por Romero em 2008, as artropa-

tias, como a AR, foram responsáveis por 8,1% das ações no pe-

ríodo de 2001 à 2005, sendo o terceiro grupo de doenças mais

frequente nas ações judiciais. O primeiro grupo é o de pacientes

com cânceres (16,3% das ações) e de pacientes com hepati-

te C (9,0%). Em estudo proposto por Chieffi e Barata em 2009,

os medicamentos ADA e ETP geraram mais de trinta processos

cada um. Esses dados reforçam a importância dos medica-

mentos recentemente incluídos no protocolo e da AR em saúde

pública e ressalta também a importância da existência de um

protocolo atualizado para essa doença.

A incorporação desses medicamentos contribuiu para a

diminuição do número de ações referentes à eles, o que é de

grande importância para a SES/MG, uma vez que foi possível

organizar melhor os gastos em saúde (GRÁFICO 3). Os pacien-

tes passaram a ser atendidos pelo programa de medicamentos

de alto custo através de um protocolo clínico permitindo o pla-

nejamento dos gastos. O planejamento não ocorria quando os

medicamentos eram pleiteados através de ações por não ser

possível prever a quantidade de pacientes que seriam atendidos

através de ações uma vez que a judicialização é um fenômeno

oscilante. A importância da incorporação dentro de um protoco-

lo é notável tendo-se em vista a seguinte estimativa realizada por

Ferraz e Vieira: se todos os pacientes com AR no Brasil, aproxi-

madamente, 1% da população, fossem tratados com ADA, ETP

ou IFX seriam gastos R$ 98.766.724.373,58. Levando em consi-

deração dados do Sistema de Informações sobre Orçamentos

Públicos em Saúde (SIOPS) de 2004 que demonstram que se

gastou 85,7 bilhões de reais com ações e serviços públicos de

saúde (internação, diagnóstico, tratamento, cirurgias, ações de

educação em saúde, vigilância sanitária e epidemiológica, entre

outras) financiadas com recursos próprios de municípios, esta-

dos e União. Gastar-se-ia mais do que o inteiro orçamento com

somente 1% da população para tratar uma doença (adaptado

de FERRAZ;VIEIRA, 2009; SIOPS, 2004).

A incorporação desses medicamentos foi importante por per-

mitir o melhor planejamento, porém, levantou questões como o

motivo dessa incorporação, assim como a maneira pela qual são

realizadas as incorporações de tecnologias em saúde no SUS.

4.2 INCORPORAÇÃO DE MEDICAMENTOS NO SUS

Primeiramente, os medicamentos são registrados na Agên-

cia de Vigilância Sanitária (ANVISA). Depois de registrados, não

significa que os medicamentos serão automaticamente incorpo-

rados à lista do SUS. Para que isso venha a acontecer, precisam

antes passar por um processo de avaliação, em que, além dos

critérios de segurança e eficácia mensurados em condições ide-

ais de laboratório, serão considerados a efetividade e o custo-

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PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/2012 - EDIÇÃO 5 - ISSN 2176 7785 l 223

efetividade do medicamento (BRASIL, 2009 <b>).

O Conselho de Ciência, Tecnologia e Inovação do Ministé-

rio da Saúde tem a atribuição de definir diretrizes e promover a

avaliação tecnológica visando a incorporação de novos produ-

tos e processos pelos gestores, prestadores e profissionais dos

serviços no âmbito do SUS. Dessa forma, foi criado o Grupo

Permanente de Trabalho de Avaliação de Tecnologias em Saúde

(GT ATS), com o objetivo de definir prioridades de estudos de

Avaliação de Tecnologias em Saúde de interesse para o SUS

(BRASIL, 2009 <b>).

Este grupo, coordenado pelo Departamento de Ciência e

Tecnologia (DECIT) é constituído por representantes das Secreta-

rias de Atenção à Saúde, de Ciência, Tecnologia e Insumos Estra-

tégicos (SCTIE), de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde,

de Vigilância em Saúde e Executiva e pela ANVISA e Agência de

Vigilância da Saúde Suplementar (BRASIL, 2009 <b>).

O GT ATS utiliza três critérios básicos para eleição de tecno-

logias a serem avaliadas: a) aquelas em desenvolvimento ou em

fase de pré-registro na ANVISA; b) as incorporadas no sistema de

saúde, mas com necessidade de avaliação econômica ou com

necessidade de avaliação da efetividade em novas indicações; e

c) as registradas com pressão por incorporação. Esses critérios

têm como objetivo priorizar estudos que vão ao encontro das es-

tratégias e necessidades do SUS (BRASIL, 2009 <b>).

No caso do ADA e ETP, a relevância e o impacto da incor-

poração dessas tecnologias no SUS e a existência de sólidas

evidências científicas preliminares de eficácia, segurança e efe-

tividade da tecnologia proposta, evidenciaram que havia neces-

sidade de avaliação dessas tecnologias (BRASIL, 2006 <b>).

Desta forma, o DECIT/ SCTIE requisitou a avaliação da utilização

do ADA e do ETP (BRASIL, 2011).

4.2.1 AVALIAÇÕES DA UTILIZAÇÃO DE ADALIMUMABE E ETANERCEP-

TE PARA ARTRITE REUMATÓIDE NO SUS PATROCINADOS PELO DE-

PARTAMENTO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA

Para a avaliação da utilização de ADA e ETA para AR no

SUS foram encontrados 4 projetos financiados pelo DECIT de

ambos os medicamentos e 1 revisão sistemática em que foi

avaliado somente o medicamento ADA. Desses, 3 projetos e a

revisão sistemática foram concluídos e 1 projeto está em anda-

mento. (BRASIL, 2011).

Um dos projetos concluídos foi aquele intitulado “Avaliação

econômica e impacto orçamentário das anticitocinas adalimu-

mabe, etanercepte e infliximabe no tratamento da Artrite Reuma-

tóide” desenvolvido pela Universidade Federal do Paraná que

avaliou o custo-efetividade e o impacto orçamentário dos medi-

camentos ADA, ETP e IFX no tratamento da AR no programa de

medicamentos de alto custo da Secretaria de Estado da Saúde

do Paraná. Na avaliação custo-efetividade foram encontrados

os seguintes custos por Quality-Adjusted Life-Years (QALY) R$

511.633,00, R$ 437.486,00 e R$ 657.593,00 para ada, etP e IFX,

respectivamente. A relação custo-efetividade incremental por

QALY foi R$ 628.124,00, R$ 509.974,00 e R$ 965.927,00 para

ada, etP e IFX, respectivamente. Os valores apresentados para

ETP e o ADA são próximos segundo as análises de sensibilidade

realizada pelos pesquisadores. O impacto orçamentário semes-

tral no ano de 2008 dos medicamentos foram, para cada trata-

mento, MTX: R$ 138,00; ADA: R$ 22.550,00; ETP: R$ 27.931,00;

e IFX: R$ 19.698,00. Dessa maneira, conclui-se que estes me-

dicamentos devem continuar sendo disponibilizados pelo SUS,

porém avaliando-se outras terapias mais custo-efetivas, como a

do MTX, antes de utilizar as anticitocinas para uma melhor alo-

cação dos recursos (BRASIL, 2011).

Outro projeto concluído foi “Implantação de centro multidis-

ciplinar de dispensação de medicação de alto custo” desenvol-

vido pela Secretaria de Saúde de São Paulo em que o objetivo

foi a implantação o Centro Multidisciplinar de Dispensação de

Medicação de Alto Custo com a proposição de algoritmos de

indicação e de acompanhamento de pacientes para o uso de

medicamentos imunobiológicos. Foram criados 4 algoritmos

de indicação de imunobiológicos para artrite reumatóide, artrite

reumatóide juvenil, artrite psoriásica e espondilite anquilosan-

te. O Centro Multidisciplinar é o local referência da Secretaria

de Saúde para atendimento dos processos administrativos da

mesma relacionados à Reumatologia na Cidade de São Pau-

lo, o que retrata a importância dos algoritmos em doenças que

possuem uma variedade de medicamentos disponíveis o trata-

mento, como é o caso da AR, possibilitando o uso racional dos

recursos no SUS (BRASIL, 2011).

Já no projeto “Agentes Biológicos no Tratamento da Artrite

Reumatóide no Sistema Único de Saúde (ABTAR-SUS)” desen-

volvido pela Universidade de São Paulo em que o objetivo espe-

cífico foi estimar o impacto orçamentário-financeiro dos produ-

tos ADA, ETP e IFX, usados na AR e relacionados no programa

de dispensação de medicamentos de alto custo do Ministério

da Saúde do Brasil. Foi observado que é necessário tratar 10

pacientes com ADA para obter a resposta favorável de um pa-

ciente, gastando-se R$560.972,50. Já para o ETP é necessário

tratar 9 pacientes para obter o mesmo resultado com o gasto de

R$ 657.193,68. O gasto anual com esses medicamentos para

pacientes com AR no Hospital das Clinicas da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo foi de R$73.021,52 para

ETP, R$56.097,25 para ADA e R$45.359,04 para IFX, comparan-

do com o MTX que foi de R$481,80. Esses dados mostram a

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224 | PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/2012 - EDIÇÃO 5 - ISSN 2176 7785

importância em seguir a estratégia de tratamento escalonada de

medicamentos e de suas combinações, como recomendados

pela Portaria número 66 de 2006. Dessa forma, a utilização dos

agentes anticitocinas em pacientes que realmente não tenham

outras opções evitando gastos demasiados com os menciona-

dos nesse estudo (NOBRE et al., 2007).

Na revisão sistemática “Adalimumabe no tratamento da

artrite reumatóide” concluído em 2006 pelo Centro Cochrane

do Brasil o objetivo foi avaliar a efetividade e a segurança do

ADA isolado ou associado a outro DMARD no tratamento da AR.

Nessa revisão concluiu-se que o ADA na dose de 20 ou 40 mg,

administrado por via subcutânea, em pacientes com AR é efeti-

vo levando em consideração o número de articulações edema-

ciadas ou dolorosas, a escala visual analógica de dor (EVA) de

acordo com o próprio paciente, a avaliação física global avaliada

pelo médico e pelo paciente e a avaliação de qualidade de vida

(HAQ). Ademais, o ADA só deve ser prescrito após terem sido

esgotadas as outras opções terapêuticas como o uso isolado ou

combinado das DMARD (MTX, leflunomida, cloroquina e sulfa-

salazina) devido ao alto custo, em torno de 36.000 reais anuais,

e a possível toxicidade ressaltando o que foi encontrado nos ou-

tros projetos. Além disso, concluíram que há necessidade de es-

tudos de maior tempo de observação para permitir constatações

sobre a segurança e a persistência dos efeitos terapêuticos e

que não existe ainda nenhum estudo comparando corticoeste-

róides versus ADA (CENTRO COCHRANE DO BRASIL, 2006).

Por fim, está em andamento o projeto “Avaliação da efetivi-

dade e seguranca dos anticorpos monoclonais adalimumabe,

etanercepte, infliximabe e rituximabe utilizados no tratamento da

artrite reumatóide, artrite psoriática e espondilite anquilosante,

Brasil e Minas Gerais” em desenvolvimento pela Universidade

Federal de Minas Gerais. O objetivo é avaliar a segurança e

a efetividade dos agentes anti-TNF – ADA, ETP e IFX e rituxi-

mabe - em pacientes com artrite reumatóide, artrite psoriática

e espondilite anquilosante, por meio de revisão sistemática de

literatura e de estudos de coorte, retrospectiva para avaliação

da segurança em nível nacional e prospectiva para avaliação da

efetividade nas 4 maiores Gerências Regionais de Saúde (GRS)

do Estado de Minas Gerais (BRASIL, 2011).

4.2.2 EVIDÊNCIAS CIENTIFICAS DA UTILIZAÇÃO

DE ADALIMUMABE E ETANERCEPTE PARA ARTRITE

REUMATÓIDE

Em relação à existência de sólidas evidências científicas

preliminares que é um requisito para a incorporação de novas

tecnologias, segundo a Portaria número 152 de 2006 (BRASIL,

2006 <b>), foram encontrados estudos comprovando a eficá-

cia, segurança, efetividade e custo-efetividade de ADA e ETP.

Dos 22 estudos analisados, 14 atestaram a eficácia e segurança

desses medicamentos, 5 atestaram a segurança desses medi-

camentos e 3 deles atestaram a efetividade. Entretanto, a maio-

ria, 17, foi patrocinada pelas indústrias fabricantes e em 5 não

houve conflito de interesses (MORELAND et al., 1999; WEIN-

BLATT et al.,1999; BATHON et al., 2000; PINCUS et al. 2002;

BLUMENAUER et al, 2003; VAN DE PUTTE et al., 2003; WEIN-

BLATT et al, 2003; HYRICH et al., 2004; KEYSTONE et al, 2004;

VAN DE PUTTE et al., 2004; FARAHANI et al., 2005; GILES et

al., 2005; KOBELT et al., 2005; CHEN et al., 2006; HAMDI et al.,

2006; QUAN et al., 2006; SCHIFF et al., 2006; WEINBLATT et al.,

2006; CHANG, GIRGIS, 2007; DONAHUE et al., 2008; SIZOVA,

2008; RUBBERT-ROTH; FINCKH, 2009; ANEXO A).

Primeiramente, foram analisados os sete estudos relaciona-

dos na Portaria número 66 de 2006 (BRASIL, 2006 <a>). Dentre

eles, quatro tratavam da eficácia do ETP e três da eficácia do

ADA. Dos 4 estudos que tratavam da eficácia e segurança do

ETP, 2 eram randomizados e duplo cego e 1 era randomizado,

porém os 3 eram patrocinados ou apoiados pela indústria Im-

munex, fabricante do Enbrel® (Etanercepte), o quarto era uma

revisão sistemática da Cochrane Canadá. Os 3 estudos que

tratavam da eficácia e segurança do ADA eram randomizados

e duplo cego patrocinados ou apoiados pela indústria Abbott,

fabricante do Humira® (Adalimumabe).

Já dos outros 15 estudos encontrados, que não foram utiliza-

dos para a elaboração da Portaria número 66 de 2006, 7 avaliaram

a eficácia e a segurança, 5 somente a segurança e 3 a efetividade.

Dos 7 estudos que avaliaram a eficácia e a segurança des-

ses medicamentos 2 eram randomizados e duplo cego e 1 era

randomizado que tratavam da eficácia e segurança do ADA e 4

eram revisões sistemáticas, das quais duas avaliaram a eficácia

e segurança do ETP e do ADA, e uma somente do ADA e uma

somente do ETP. Desses 7 estudos, 6 foram patrocinados pela

indústria farmacêutica e somente 1 não foi.

Em relação a segurança de ADA e ETP foram encontrados

5 estudos, dos quais 4 eram revisões sistemáticas (3 eram de

ambos medicamentos e uma do ADA) e 1 era uma pesquisa

relacionando o utilizo de ADA com o desenvolvimento de tuber-

culose. Desses 5 estudos mencionados 2 foram patrocinados

pela indústria farmacêutica e 3 não foram.

Considerando a efetividade, foram encontrados 3 estudos,

todos patrocinados pela indústria farmacêutica, dos quais 2

eram revisões sistemáticas sobre a efetividade de ADA e ETP e

1 era um estudo custo-efetividade da utilização de ETP.

No protocolo clínico para AR estabelecido pela Portaria nú-

mero 66 de 2006, esses medicamentos foram incluídos como

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PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/2012 - EDIÇÃO 5 - ISSN 2176 7785 l 225

última linha de tratamento indo de acordo com as evidências

encontradas.

Dentro da perspectiva de incorporação, nota-se que os medi-

camentos ADA e ETP podem ter sido incorporados devido a sua

eficácia terapêutica, segurança e custo-efetividade demonstradas

através dos estudos analisados. Entretanto, é necessário senso

crítico para a análise desses estudos que foram, na sua maioria,

patrocinados pela indústria e que são estudos de curta duração,

aproximadamente 1 ano. Como a AR é uma doença crônica, não

é possível prever por quanto tempo o medicamento será efetivo e

também não é possível prever os efeitos da sua utilização a longo

prazo. Para tal, seriam necessários 5 a 20 anos de estudos obser-

vacionais para verificar os resultados dos estudos clínicos com

duração de 6 a 24 meses (PINCUS et al., 2002).

Nos estudos ou revisões em que houve conflito de interes-

se, os resultados deverão ser analisados estatisticamente para

determinar se são realmente relevantes verificando o valor da

probabilidade da significância (valor de “p”), o número necessá-

rio para tratar (NNT) e o custo efetividade incremental por qua-

lity-adjusted life-years (QALYs) que é um indicador que avalia a

efetividade determinando quantos anos de vida com qualidade

foram ganhos com a utilização de uma determinada tecnologia.

As comparações feitas com as tecnologias existentes no

mercado são importantes e mais relevantes para a incorporação

do que aquelas com o placebo porque para a incorporação de

uma nova tecnologia, ela tem que ser melhor do que a existente

no mercado para que haja uma justificativa para a sua incorpo-

ração. Por outro lado, a comparação com o placebo é impor-

tante para a determinação da eficácia, mas não para justificar a

incorporação.

Os resultados das pesquisas concluídas financiados pelo

DECIT demonstraram que os medicamentos ADA e ETP devem

continuar sendo disponibilizados pelo SUS, porém somente

após terem sido esgotadas as outras opções terapêuticas ca-

bendo ao médico seguir o escalonamento de tratamento para

AR proposto pelo SUS possibilitando uma melhor utilização dos

recursos disponíveis (BRASIL, 2011). Através desses resultados

foi possível detectar que a incorporação de ADA e ETP foi váli-

da em relação a eficácia, segurança e custo-efetividade desses,

ressaltando que devem ser utilizados como última opção tera-

pêutica. Ademais, foi interessante do ponto de vista do planeja-

mento dos gastos, o que é possível com a incorporação e que

não era possível quando ADA e ETP eram pedidos através de

ações judiciais por se tratar de fenômeno imprevisível.

No entanto, algumas vezes a incorporação de tecnologias

é decidida sem avaliação adequada sobre eficácia, segurança

e custo-efetividade em relação a outras tecnologias disponíveis

(DEANGELIS; FONTANAROSA, 2008). Além disso, grande parte

dos estudos realizados para comprovar a eficácia é financiada

pelo fabricante, o que pode trazer certo prejuízo à validade dos

resultados.

A fim de evitar a incorporação de tecnologias sem avalia-

ção, o GT ATS coordenado pelo DECIT criou critérios para a elei-

ção de tecnologias a serem avaliadas (BRASIL, 2009 <a>). Já

a SES/MG, através da sua Comissão Estadual de Farmácia e

Terapêutica, avalia os pedidos de inclusão, alteração ou exclu-

são de medicamentos da relação estadual, e para tal, prioriza a

avaliação das demandas judiciais ou sociais (MINAS GERAIS,

2009). A priorização da avaliação das tecnologias demandadas

judicialmente é de grande importância para que essas tecno-

logias só sejam incorporadas se forem realmente mais custo-

efetivas do que aquelas já existentes ou se atenderem um grupo

da população desassistido pelo protocolo evitando, assim, que

a pressão judicial se torne sinônimo de incorporação.

5 Considerações Finais

O direito à saúde é estabelecido pela Constituição Brasi-

leira de 1988 sendo dever do Estado garantí-lo mediante políti-

cas socioeconômicas que visem a redução do risco de doença

e de outros agravos, além do acesso universal e igualitário às

ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

As ações judiciais são um instrumento utilizado pela população

para a garantia do direito a saúde configurando o fenômeno da

judicialização da saúde no Brasil.

Entretanto, o grande número de ações judiciais pleiteando

medicamentos para doenças já contempladas com protocolos

clínicos do SUS, como a AR, desorganiza a distribuição de re-

cursos para os diferentes setores de saúde, como o da assistên-

cia farmacêutica.

A fim de garantir o direito à assistência farmacêutica, a atu-

alização dos protocolos clínicos se faz necessária. Para tanto, a

avaliação de novas tecnologias que apresentem sólidas evidên-

cias científicas de eficácia, segurança e efetividade deverá ser

realizada pelo DECIT para a posterior incorporação. As avalia-

ções deverão comparar as novas tecnologias com aquelas exis-

tentes no mercado, uma vez que a incorporação só é justificada

se a nova tecnologia for melhor do que a existente.

A priorização da avaliação das tecnologias demandadas

judicialmente, como a realizada pela SES/MG através da Co-

missão Estadual de Farmácia e Terapêutica, é de grande im-

portância para que essas só sejam incorporadas se forem re-

almente mais custo-efetivas do que aquelas já existentes ou se

atenderem um grupo da população desassistido pelo protocolo,

evitando, assim, que a pressão judicial se torne sinônimo de in-

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226 | PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/2012 - EDIÇÃO 5 - ISSN 2176 7785

corporação.

Dentro da perspectiva de incorporação, foi observado que

os medicamentos ADA e ETP podem ter sido incorporados de-

vido a sua eficácia terapêutica, segurança e custo-efetividade

demonstrados através dos estudos analisados. Ademais, os

projetos financiados pelo DECIT demonstram que ADA e ETP

devem ser prescritos somente após terem sido esgotadas as

outras opções terapêuticas.

O protocolo clínico para AR proposto pelo SUS, através da

Portaria número 66 de 2006, traz medicamentos eficazes e se-

guros para o tratamento da AR. O protocolo deverá ser seguido

verificando a real necessidade da utilização de ADA e ETP, garan-

tindo o uso racional desses medicamentos e possibilitando a me-

lhor distribuição de recursos dentro da assistência farmacêutica.

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DONAHUE, K. E. GARTLEHNER, G.; JONAS, D. E.; LUX, L. J.; THIEDA,

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228 | PÓS EM REVISTA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO NEWTON PAIVA 1/2012 - EDIÇÃO 5 - ISSN 2176 7785

pedido ao autor [email protected]. Recebimento em 03 out. 2011.

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NOTAS DE RODAPÉ1 Farmacêutica formada pelo Centro Universitário Newton Paiva e ex-in-tegrante do Grupo de Pesquisa em Economia da Saúde da Universidade Federal de Minas Gerais.

2 Farmacêutico e professor de Farmacologia do Centro Universitário Newton Paiva.

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