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1 A utilização da ventilação mecânica não-invasiva/CPAP nasal em prematuros como estratégia protetora na mecânica ventilatória Marília Gabriela de Paiva Farensena 1 email:[email protected] Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Fisioterapia Hospitalar Faculdade Sul-Americana / FASAM RESUMO A ventilação mecânica não-invasiva / cpap em neonatos pré-termo tem sido evidenciado cada vez mais, aumentando assim a sobrevida dos recém-nascidos nas suas primeiras horas. A utilização dessa terapia é uma tarefa difícil, intrigante e desafiadora da terapia intensiva em neonatologia. Foi realizado um estudo retrospectivo sobre a forma de utilização da terapia em neonatos com o objetivo de apresentar os benefícios do uso do CPAP como estratégia protetora no sistema respiratório. Ainda existem divergências na literatura sobre essa terapia, embora haja hoje um consenso dos profissionais de saúde que atuam com a neonatologia. Estes profissionais devem estar habilitados para atender essa população, oferecendo assistência continua e adequada, evitando as complicações durante a terapia por CPAP e por iatrogenia. Conclui-se que o beneficio da terapêutica em RNPT por CPAP propicia uma evolução significativa na dinâmica ventilatoria e prevenção de falha na extubação em neonatos. Palavras-chave: unidade de terapia intensiva neonatal;CPAP; recém-nascido;ventilação mecânica não-invasiva. Introdução Segundo St. John e Carlo (2003) os avanços nos conhecimentos dos métodos que envolvem a maturidade pulmonar fetal conseguidos nas ultimas décadas consentiram o desenvolvimento de medidas mais eficazes para prevenir e tratar a doença, como o uso do antenatal de corticoide e a administração pós-natal do surfactante exógeno, além disso, houve uma melhora significativa nos cuidados de suporte, em especial, na assistência ventilatoria. Por Nicolau et. al (2007) o aumento da sobrevida de recém-nascidos com peso de nascimento e idade gestacional cada vez mais baixos fez com que houvesse uma elevação significativa do período de hospitalização destes, devido principalmente à imaturidade pulmonar. Segundo Lewis et.al (2004), a ventilação não invasiva (VNI) refere-se à aplicação de um suporte ventilatório sem recurso a métodos invasivos da via aérea (intubação orotraqueal (IOT) e traqueostomia), i.e, segundo Najaf-Zadeh e Leclerc (2011) a ventilação com pressão positiva não-invasiva (VNI) refere-se à entrega de suporte respiratório mecânico sem o uso de entubação endotraqueal. Em crescente uso, tem um papel cada vez mais importante, quer em patologia aguda (unidades de cuidados intensivos), quer na da doença respiratória crônica. 1 Pós-Graduanda em Fisioterapia Hospitalar 2 Orientadora; Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

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A utilização da ventilação mecânica não-invasiva/CPAP nasal em

prematuros como estratégia protetora na mecânica ventilatória

Marília Gabriela de Paiva Farensena1

email:[email protected]

Dayana Priscila Maia Mejia2

Pós-Graduação em Fisioterapia Hospitalar – Faculdade Sul-Americana / FASAM

RESUMO

A ventilação mecânica não-invasiva / cpap em neonatos pré-termo tem sido evidenciado

cada vez mais, aumentando assim a sobrevida dos recém-nascidos nas suas primeiras

horas. A utilização dessa terapia é uma tarefa difícil, intrigante e desafiadora da terapia

intensiva em neonatologia. Foi realizado um estudo retrospectivo sobre a forma de

utilização da terapia em neonatos com o objetivo de apresentar os benefícios do uso do

CPAP como estratégia protetora no sistema respiratório. Ainda existem divergências

na literatura sobre essa terapia, embora haja hoje um consenso dos profissionais de

saúde que atuam com a neonatologia. Estes profissionais devem estar habilitados para

atender essa população, oferecendo assistência continua e adequada, evitando as

complicações durante a terapia por CPAP e por iatrogenia. Conclui-se que o beneficio da

terapêutica em RNPT por CPAP propicia uma evolução significativa na dinâmica

ventilatoria e prevenção de falha na extubação em neonatos.

Palavras-chave: unidade de terapia intensiva neonatal;CPAP; recém-nascido;ventilação

mecânica não-invasiva.

Introdução

Segundo St. John e Carlo (2003) os avanços nos conhecimentos dos métodos que

envolvem a maturidade pulmonar fetal conseguidos nas ultimas décadas consentiram o

desenvolvimento de medidas mais eficazes para prevenir e tratar a doença, como o

uso do antenatal de corticoide e a administração pós-natal do surfactante exógeno,

além disso, houve uma melhora significativa nos cuidados de suporte, em especial, na

assistência ventilatoria. Por Nicolau et. al (2007) o aumento da sobrevida de recém-nascidos

com peso de nascimento e idade gestacional cada vez mais baixos fez com que houvesse

uma elevação significativa do período de hospitalização destes, devido principalmente à

imaturidade pulmonar.

Segundo Lewis et.al (2004), a ventilação não invasiva (VNI) refere-se à aplicação de um

suporte ventilatório sem recurso a métodos invasivos da via aérea (intubação

orotraqueal (IOT) e traqueostomia), i.e, segundo Najaf-Zadeh e Leclerc (2011) a ventilação

com pressão positiva não-invasiva (VNI) refere-se à entrega de suporte respiratório

mecânico sem o uso de entubação endotraqueal. Em crescente uso, tem um papel cada vez

mais importante, quer em patologia aguda (unidades de cuidados intensivos), quer na da

doença respiratória crônica.

1Pós-Graduanda em Fisioterapia Hospitalar

2Orientadora; Graduada em Fisioterapia; Especialista em Metodologia do Ensino Superior;

Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

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Os objetivos da VNI são a diminuição do trabalho respiratório, o repouso dos músculos

respiratórios, a melhoria das trocas gasosas e nos doentes com doença pulmonar obstrutiva

crônica (DPOC), a diminuição da auto-peep (positive expiratory end pressure/pressão

positiva ao final da expiração). Tem como principais vantagens evitar a IOT, com a

consequente diminuição dos riscos associados, tais como infecções nosocomiais e lesão

traqueal, evitando o trabalho dinâmico imposto pelo tubo endotraqueal, não sendo

necessária sedação, permite ao doente falar, manter tosse eficaz e alimentação oral. É fácil

de instituir e de retirar e pode ser efetuada fora de uma unidade de cuidados intensivos

(UCI). Acarreta por isso, uma diminuição do tempo de internação hospitalar, da

mortalidade e uma diminuição dos custos.

De acordo com Hussey (1992) e Lewis (1992), apesar de todos os avanços, as afecções

respiratórias ainda são uma das principais causas da morbimortalidade no período neonatal,

especialmente nos recém-nascidos pré-termo (RNPT), os quais, devido à imaturidade

pulmonar, permanecem por períodos prolongados sobre suporte ventilatório e/ou

oxigenoterapia, tornando-se suscetíveis às complicações da própria ventilação mecânica,

o que acaba por limitar o prognóstico destas crianças. Embora existam ainda divergências na aplicação da terapia por CPAP (Continuous Positive Airway Pressure/Pressão Posisitva Contínua em Vias Aéreas) em RNPT, estudos como o do Professor Doutor George Gregory em 1971, explicam a eficácia da técnica e mostra o quão importante é a assistência dela nos recém-nascidos. Nesse estudo ele e sua equipe apresentaram duas formas de usar essa técnica, uma através do tubo endotraquel ligado ao um tubo T e a outra em forma de câmera de gás sem uso do tubo endotraqueal. Com essa técnica, eles salvaram vários bebês naquela época e publicaram esse estudo piloto na Revista de Medicina da Nova Inglaterra, mostrando a eficácia dessa terapia que diminuiu cerca de 20% de mortalidade de RNPT. Segundo Mail et. al (2012) a primeira vez que fizeram uso do CPAP em recém-nascido foi por Gregory et al, que criaram em 1971 um sistema de pressão positiva contínua, oferecido por via traqueal, conhecido como CPAP traqueal. Essa inovação melhorou sensivelmente a ventilação de crianças com desconforto respiratório e levou melhoras nas taxas de sobrevivência. Em 1973, considerando que a respiração neonatal é predominantemente nasal, Kattwinkel et al apresentaram um dispositivo para administração de CPAP por via nasal, revolucionando assim o tratamento dos prematuros com doença da membrana hialina (DMH). Neste contexto, este trabalho propôs-se a realizar uma revisão sistemática com o objetivo de avaliar os efeitos do CPAP em RNPT sobre a estratégia protetora na mecânica pulmonar de recém-nascidos.

Fundamentação Teórica

Kopelman (2001), diz que o conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia do sistema

respiratório dos neonatos forma a base do cuidado individual que otimiza a evolução

pulmonar e o neurodesenvolvimento dos nossos vulneráveis pacientes.

Conforme Garpestad (2007), o tratamento de lactentes e crianças é dos aspectos mais desafiadores e recompensadores da terapia respiratória. O desenvolvimento do sistema respiratório é um processo continuo que começa na fase inicial do desenvolvimento embrionário e se estende por anos após o nascimento. O desenvolvimento do sistema respiratório é dividido em três períodos principais. O primeiro se dá na fase embrionária, o segundo encontra-se na fase fetal e o terceiro na fase pós-fetal.

Segundo Andrade (2008), ao nascimento o pequeno ser começa a enfrentar um tipo

de existência completamente novo. Seu habitat líquido foi trocado por um habitat aéreo e

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sua energia deverá ser obtida de maneira totalmente nova. O oxigênio que lhe era cedido

aos tecidos pelo sangue materno através da placenta, passa a ser apresentado em mistura no

ar, tornando obrigatório o processo da respiração pulmonar.

Para Gaspared (2007), o desenvolvimento pulmonar pós-natal é influenciado por

vários fatores fisiológicos, anatômicos e ambientais, mas salienta que antes do período pós-

natal. O lactente deve realizar a transição da vida intrauterina para extrauterina e na maioria

dos nascimentos, a primeira respiração se realiza logo que o recém-nascido deixa o canal do

parto. Parece que o estímulo sensorial representado pela simples exposição ao ar mais

frio que o meio interno, somado a outros estímulos como a diferença entre pressão

intrauterina e a pressão atmosférica, desencadeia a resposta respiratória.

Em se tratando de controle da respiração Gaspared (2007), em alguns recém-nascidos

a primeira respiração não se produz facilmente e pode haver apnéia durante segundos, um

minuto ou mais aos quais se segue respiração soluçante, espasmótica, não rítmica em que

são facilmente identificáveis um tempo inspiratório e um tempo expiratório. Existe

ainda um relato de que essas crises de apnéia usualmente são períodos mais longos de

cessação da respiração e que podem ser acompanhadas por bradicardia e isso se dá como

resposta decorrente de sistema respiratório imaturo. Segundo Da Silva (2010), a prematuridade é uma condição de subdesenvolvimento e afeta os

lactentes que passaram menos de 37 semanas no interior do útero materno. Os prematuros

constituem um grupo bastante heterogêneo e conforme o peso de nascimento e a idade

gestacional, podem ser classificados em adequados para a idade gestacional (AIG), pequenos

para a idade gestacional (PIG) ou grandes para a idade gestacional (GIG). Cada um desses

grupos apresenta suas peculiaridades clínicas e de desenvolvimento. Além disso, podem ser

divididos em baixo peso ao nascer (BPN), com peso menor que 2.500g, muito baixo peso ao

nascer, menor que 1.500g ou extremo baixo peso ao nascer, abaixo de 1.000g. Em termos

gerais, quanto menores o peso e a idade gestacional, maiores as morbidades perinatais

e as repercussões no desenvolvimento.

De acordo com Falcão (2006), é de fundamental importância abordarmos algumas características fisiológicas que influenciam e explicam a vulnerabilidade e susceptibilidade maior do recém -nascido (RN) a qualquer disfunção respiratória e a própria conduta terapêutica.

Para Calixto (2008), o predomínio de estruturas cartilaginosas que levam a uma caixa torácica muito complacente, as costelas situadas horizontalmente em relação ao diafragma (proporcionando uma zona de oposição mínima entre as duas estruturas), e ao pequeno número de fibras diafragmáticas resistentes á fadiga, provocam em particular no RNPT, uma respiração paradoxal e pouco efetiva, ainda mais quando associado à processos patológicos, sendo de suma importância o suporte ventilatório adequado. Há também nesses bebês, uma incompetência pulmonar pela falta de surfactante o que leva a um quadro chamado de Síndrome de Angústia Respiratória. Esta síndrome é responsável por uma insuficiência respiratória levando a uma diminuição da oxigenação do sangue o que pode gerar um sofrimento generalizado do corpo. Esses RNPT muitas vezes necessitam de respiração artificial através de máquinas com pressão positiva que enchem seus pulmões de oxigênio para tentar compensar o trabalho insuficiente de trocas gasosas desses pulmões. Para Lopes (2000), prematuros possuem características próprias em seu sistema respiratório, como uma maior instabilidade das vias aéreas superiores e da caixa torácica, o que dificulta a realização de um processo de extubação bem-sucedido. Segundo Carvalho e Horigoshi (2007), no final da década de 1960, iniciou-se maior interesse pelo estudo da fisiologia respiratória dos recém-nascidos a termo e prematuros, bem como a fisiopatologia das diversas enfermidades que os acometem. Por ocasião, observou-se que o gemido expiratório, ou seja, expiração prolongada e sonora presente nos casos mais agudos de insuficiência respiratória representava um mecanismo de defesa. Gregory (1971), explanou sobre o gemido expiratório, que é a saída do fluxo aéreo

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contra a resistência das cordas vocais, gerando uma pressão positiva que gira em torno de 4 cmH2O. Porém, esse mecanismo se faz eficaz em curtos períodos, fazendo-se necessária a utilização da ventilação mecânica invasiva. Carvalho e Horigoshi (2007), relata que a aplicação de pressão positiva de forma não-invasiva, ocorreu pela primeira vez em 1937 por Alvan Barach, que demonstrou que a pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) fornecida através de uma máscara facial poderia ser útil no tratamento do edema agudo pulmonar. Já Gregory (1971), relata em estudos médicos a primeira vez que essa terapia por pressão positiva continua nas vias aéreas em recém-nascidos foi feita com êxito. Kattwinkel (1973), apresentou essa técnica de forma mais especifica em RNPT através do CPAP nasal, uma vez que os prematuros são respiradores nasais. No início da década de 60, a cânula traqueal tornou-se amplamente aceita como uma interface exclusiva para fornecer respirações mecânicas para o paciente com insuficiência ventilatória aguda (IVA). No final da década de 70 e início da década de 80, dois modos ventilatórios de ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP), utilizando máscara facial ou nasal, foram introduzidos na prática clínica: a CPAP, para melhorar a troca de oxigênio em pacientes com IVA hipoxêmica; e a ventilação com pressão positiva

intermitente (VPPI), aplicada para manter em repouso os músculos ventilatórios dos pacientes com insuficiência ventilatória crônica (IVC) decorrente das doenças neuromusculares e da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Conforme Carvalho e Horigoshi (2007), na literatura observa-se a utilização de diversas nomenclaturas referindo-se a VNIPP, tais como: ventilação não-invasiva; ventilação não-invasiva com pressão positiva; ventilação não-invasiva com pressão de suporte; ventilação com máscara facial; ventilação mecânica não-invasiva; ventilação pulmonar mecânica não-invasiva, além dos acrônimos: VNI; VNIPP; VNIPS; CPAP; BiPAP. Segundo Carvalho e Horigoshi (2007), a VNIPP apresenta-se no modo ventilatório com dois níveis de pressão (BiPAP) envolve uma assistência inspiratória, na qual uma pressão maior do que a pressão expiratória é aplicada à via aérea. No modo ventilatório CPAP uma pressão maior do que a pressão atmosférica é aplicada durante todo o ciclo ventilatório, sem aumento de pressão durante a fase inspiratória. Como dizem os autores Davis et.al (2009), Morley et.al (2008), De Paoli et.al (2008) e

Bancalari e Claure (2008) e Rothaar & Epstein (2003) e Carvalho e Horigoshi (2007) a utilização da ventilação pulmonar mecânica invasiva recém nascidos (RN), especialmente quando pré-termos, está relacionada com diversas complicações (aumento das taxas de infecção, displasia broncopulmonar), aumentando a morbimortalidade. A aplicação da pressão contínua nas vias aéreas através de prongas nasais (CPAP-N ou CPAP nasal) reduz as complicações inerentes à ventilação pulmonar mecânica (VPM), estabiliza as vias aéreas, auxilia nas trocas gasosas, reduz os episódios de apnéia, a obstrução alta das vias aéreas e a assincronia tóracoabdominal. Entretanto, altos níveis de CPAP pode ocasionar distensão abdominal e reduzir a complacência pulmonar, resultando em hipoventilação. Conforme Sarmento (2007), nas últimas décadas, mais marcadamente nos últimos anos, temos evidenciado o desenvolvimento de novas terapêuticas e a incorporação de avanços tecnológicos que causaram um enorme impacto na sobrevida de prematuros de muito baixo peso (RNMBP). Se na década de 1970 a sobrevivência de um recém-nascido com menos de 1.000 g era uma ocorrência rara (menos de 10% dos casos), hoje as taxas de sobrevida são superiores a 70 por cento. Os avanços no entanto, vieram acompanhados de uma maior morbidade e agravantes em relação à qualidade de vida desses recém-nascidos, especialmente em relação às complicações pulmonares, tendo entre elas uma das formas mais graves, a doença pulmonar crônica ou displasia bronco-pulmonar (DBP). O uso da ventilação mecânica em pré-termos (RNPT) menores de 1.500 g gera dano pulmonar em cerca de 20% dos sobreviventes. Esses recém-nascidos portadores de uma doença crônica necessitarão de maior suporte, especialmente ventilatório, durante seu tratamento. O suporte ventilatório pode ser realizado de maneira invasiva, quando é realizada a intubação endotraqueal do paciente (nasotraqueal, orotraqueal ou traqueostomia), ou

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não-invasiva, quando a ventilação é realizada através de uma máscara facial, nasal ou prong nasal associado a uma pressão positiva. Para Sarmento (2007), a VMNI é uma terapêutica alternativa que promove uma ventilação

mecânica sem a utilização de uma aérea artificial (intubação endotraqueal ou

traqueostomia). Em casos de insuficiência respiratória, em que somente a oxigenoterapia

não é suficiente para reverter quadros de hipoxemia e tem-se desconforto respiratório

associado (tiragens, batimento de asa de nariz, balanceio de cabeça, gemência, cianose e

taquicardia), presença de apneia recorrente com quedas de saturação e bradicardia, presença

de áreas de atelectasia que prejudiquem a oxigenação e radiografia de tórax indicando

síndrome do desconforto respiratório (SDR), a utilização de ventilação mecânica não-

invasiva constitui uma opção antes que se proceda à intubação orotraqueal (IOT) e à

ventilação mecânica invasiva (VMI), permitindo a respiração espontânea. Essa é suportada

com a administração de uma pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP), o que leva

a um aumento da CRF e à otimização das trocas gasosas com consequente melhora da

oxigenação, sendo útil no tratamento da IR, tipo I.

Conforme Johnston et.al (2012), o suporte ventilatório não invasivo evita complicações

relacionadas a intubação, é mais confortável para o paciente, preserva a via aérea, a língua e

a deglutição. Apresenta como vantagens: a diminuição da necessidade de sedação, a

diminuição do risco de infecção nosocomial e a melhora do desconforto do RN ou da

criança.

Em vista disso Czervinskeb (2004) relata que o desenvolvimento de novos respiradores

e novas técnicas ventilatórias protetora (baseadas no conceito de menor agressão às

estruturas pulmonares) vêm representando uma nova esperança para a redução da Displasia

Broncopulmonar (DBP), porém ainda, na prática, sem impacto significativo sobre a

incidência da doença.

Sarmento (2007) diz que conhecidas as complicações da manutenção de indivíduos em

ventilação mecânica invasiva (VMI), especialmente em recém-nascidos (RN) e criança

(ulcerações, edema de mucosas, hemorragias, estenoses de traqueia, pneumonias associadas

à VMI, extubações acidentais, lesão de cordas vocais), a VNI começou a ser instituída

como opção terapêutica nesse contexto, seja para evitar a necessidade do uso da VMI

prolongada, seja para reduzir seu período de utilização.

Para Gregory (1971), em 1971, foi reportado pela primeira vez o uso de pressão positiva

continua nas vias aéreas (CPAP) em tratamento de SDR em recém-nascidos. Em

1973Kattwinkell (1973) relatou uma série de recém-nascidos de muito baixo peso

tratados satisfatoriamente com CPAP nasal já que lactentes são respiradores essencialmente

nasais. Segundo Knobel (2002), a ventilação não-invasisa (VNI) é uma técnica de

ventilação mecânica em que não é empregado qualquer tipo de prótese traqueal (tubo

orotraqueal, nasotraqueal ou cânula de traqueostomia) sendo a interface entre o

ventilador e o paciente feita através do uso de uma máscara ou prongs com o objetivo

aumentar a ventilação alveolar e diminuir o trabalho respiratório.

De Klerk e Klerk (2001) e Johnston (2007) relatam em seus estudos sobre o uso do CPAP

em recém-nascido que a CPAP nasal é um sistema que fornece pressão positiva de maneira

continua nas vias aéreas do paciente. O seu funcionamento teoricamente se faz pela

entrada do ar nos pulmões devido uma diferença de pressões e como o RN

respiram preferencialmente pelo nariz, o ar oferecido sob pressão nas narinas é deslocado

através das vias aéreas e essa pressão é transmitida aos alvéolos pulmonares, aumentando o

seu diâmetro e evitando assim que colapsem. A utilização da CPAP para Neonatos, esta

sendo bem aceita pela neonatologia, explica-se o bom motivo, os bons resultados obtidos,

dessa terapia. Conforme Donn e Sinha (2003), a CPAP é a administração por meio de um

prong nasal em lactentes e com uma mascara facial ou nasal em crianças, sendo a mascara

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nasal preferível em alguns casos, por causa do risco de broncoaspiração após episodio

de vomito. O nível de aplicação da CPAP pode variar de 5 a 10 cmH2O, de acordo com

a avaliação clinica do RN ou da criança, podendo ser ajustado com incrementos ou

diminuição (1 a 2 cmH2O) de acordo com a avaliação da frequência respiratória, da

saturação de O2, da PaO2, do trabalho respiratório e da pressão arterial, a administração da

FiO2 e a saturação de O2. Existe também a possibilidade de se usar dois níveis pressóricos

(Bilevel/CPAP). Em crianças maiores pode ser utilizado, com uma máscara facial ou

nasal, quando diferentes níveis de pressão são determinados de acordo com cada

doença, visando ao momento do volume corrente e consequente melhora na

ventilação alveolar, sendo bastante útil no manuseio de pacientes com IR tipo II.

Loh, Chan e Cha (2007) e Morley e Davis (2004) e Morley e Davis (2008) descrevem em

seu estudo que o objetivo geral do CPAP é aperfeiçoar a oxigenação arterial e a redução do

trabalho respiratório, permitindo a diminuição do consumo de oxigênio e a manutenção da

respiração espontânea.

De acordo com Grenvik (2001) o uso da CPAP tem como efeitos o aumento da patência das

vias aéreas superiores, tanto pela ativação dos músculos dilatadores dessa região quanto

pela abertura passiva das vias aéreas pela pressão positiva. Ela permite um progressivo

recrutamento de alvéolos colapsados. Explana ainda, que há um aumento da pressão

transpulmonar, incremento da capacidade residual funcional, aumento da troca gasosa,

otimização da relação v/q e estabiliza o diafragma e a caixa torácica. A aplicação da CPAP,

pelo aumento da pressão intratorácica, pode levar a uma redução do débito cardíaco por

causa da redução do retorno venoso e em contrapartida, o uso de pressão adequada permite

máxima entrega de oxigênio aos tecidos, o que diminui o gasto cardíaco. Esses efeitos são

pressões dependentes e devem ser manipulados de acordo com as necessidades de cada

doença a ser tratada. O uso da CPAP ainda promove um ritmo respiratório regular nos

RNPT.

Segundo Grenvik (2001) as principais indicações do CPAP são para doença da membrana

hialina, síndrome da aspiração de mecônio, pneumonia, cardiopatia, apneia da

prematuridade e em praticamente todas as causas pulmonares de desconforto respiratório

neonatal.

Para Sarmento (2007), o uso da CPAP nasal é bem indicado aos neonatos, independentes de

seu peso ao nascer, com quadro de insuficiência respiratória.

As principais contra indicações para o CPAP são em pacientes que tenham cardiopatia

grave, insuficiência renal, enfisema pulmonar, hipovolemia, hipotensão arterial,

pneumotórax não drenado e enfisema bolhoso com risco iminente de pneumotórax.

Conforme Kolpeman et.al (1998) dentre os efeitos adversos podemos citar: lesões da

mucosa nasal,obstrução nasal por secreções ou crostas sanguíneas, erosões e

destruição do septo nasal, distensão gástrica e abdominal, flutuações da pressão parcial de

oxigênio, geração de PEEP intrínseca, hiperdistensão pulmonar e pneumotórax .

Conforme De Paoli et.al (2008) o uso de CPAP em RNs e crianças precisam ser discutidos

minuciosamente afim de propor uma terapia menos lesiva aos mesmos. Em seu estudo ele

relata que outros estudos são necessários para definir o melhor método e interface

para administração da CPAP.

Conforme Owen (2007), FriedlicH et.al (1999), Jackson et al, (2003) na VNI podem

ocorrer as seguintes complicações: distensão abdominal, trauma nasal e pneumotórax,

infecção do ouvido médio, diminuição da audição e inflamação crônica a mucosa e

epistaxe.

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Buettiker et. al (2004) em seu estudo mostrando qual tipo de sistema de CPAP mais eficaz

em neonatos ele destacou que tubo nasofaringeo é fácil, econômico e utilizável em muitos

ventiladores com o sistema de CPAP.

A utilização da modalidade CPAP é de fundamental importância para a recuperação dos

pacientes que dela depende. Todavia a sua instalação deve ser executada de forma correta e

seus parâmetros bem avaliados e monitorados. Portanto a fisioterapia exerce papel

fundamental nessa modalidade.

Conforme Sarmento (2007), a instalação do CPAP nasal ocorre mediante a necessidade do

paciente e diante essa necessidade o fisioterapeuta deve escolher o tamanho do prong

adequado ao recém-nascido, aspirar previamente à faringe e a orofaringe, posicionar a

criança em decúbito dorsal, preferencialmente elevado, colocar o gorro de fixação, inserir o

adaptador 22 no umidificador e do umidificador sai o ramo corrugado inspiratório, conectar

o ramo expiratório ao gerador de fluxo (respirador-ramo-expiratório), conectar o luer-lock

ao equipamento e a linha de monitoração de pressão na entrada de monitoração de pressão

do respirador, regular o fluxo de gás (recomendado entre 5 e 10 litros por minuto de acordo

com as necessidades) e FIO2 de acordo com a saturação desejada, inserir a cânula do prong

delicadamente nas narinas da criança (previamente distendidas com cotonetes embebido

com soro fisiológico e pomada anestésica), ajustar o prong nasal para que não toque o septo

nasal e fixar os ramos corrugados no gorro, de forma que permita pouca movimentação da

cânula nasal.

É importante saber que o sistema de CPAP deve ser utilizado apenas com geradores

de pressão inspiratória e expiratórios clinicamente testados e aprovados, e que a terapia

deve ser constantemente monitorada.

Metodologia

O estudo é do tipo retrospectivo e sistemático com ênfase sobre as pesquisas que

relatam sobre a utilização do CPAP em recém-nascidos. Trata-se de um estudo de caráter

qualitativo, tendo em vista uma análise critica, acreditando que, através da mesma,

novos desafios venham surgir para o desperto de outros estudos objetivando novas

contribuições sobre a temática em pauta.

Procedeu-se a uma busca sistemática da literatura, por meio da consulta aos indexadores de

pesquisa nas bases de dados eletrônicos (Medline, PeDro,Bireme,ISI Web, Lilacs e

SciELO, Chest Journal, Scielo, Resppiratory Care Journal, Bireme, Lilacs, American Care

Journal of Respiratory Critical Care Medical, Intensive Care Medicine, Critical Care,

Respiratory Care, Pediatric Journal, Pediatric Pulmonal Suppl, Apply Physiol, Journal

Perionatal, Pediatric Crit Care Med, Journal Thorac Cradiovasc Surg, Semin Fetal

Neonatal, Respire Care, Biol Neonate, Journal Perinat Neonat, Pediatric Anesthesia). O

levantamento foi realizado com as seguintes palavras-chave: ventilação não-invasiva (or

nonvinvasive ventilation) / Pressão positiva contínua nas vias áreas - CPAP (or continuos

positive airway pressure) /(or newborn (or neonate)/recém-nascido (ou neonato) infants (or

children)/ crianças and/ e intensive care unit neonatal (unidade de terapia intensiva

neonatal). Definiram-se como critérios de inclusão: artigos de revisão,editoriais, artigos

originais e artigos experimentais de língua inglesa, portuguesa ou espanhola realizados

com seres humanos no período neonatal, publicados de 1970 a 2013 em periódicos

especializados e indexados nas bases de dados consultadas e alguns livros e periódicos.

Foram selecionados textos partindo do critério que deveria ter procedência, não levando em

conta o local da publicação, os autores e idiomas.

Através dessa análise, houve a possibilidade de conhecer e organizar os meio significativos

pautados à utilização da ventilação mecânica não invasiva / CPAP em recém-nascidos. Em

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seguida examinados novamente na íntegra através de uma leitura reflexiva constituindo

a visão critica e posteriormente o tratamento dos dados.

Resultados

Foram encontrados vários trabalhos quantitativos sobre o assunto e selecionados como

descrito acima. Ao final, concentrou-se nos artigos que mostraram relevância para o

assunto em questão.

Discussão

O assunto é pertinente e relevante em neonatologia, contudo, o numero de estudo que relata

sobre o assunto em questão é de tamanho amplo o que requer um estudo sistemático de tudo

que já foi publicado.

Conforme Hutten (2010) o recém-nascido prematuro tem comprometimento na troca gasosa

devido à sua imaturidade pulmonar e as desvantagens na mecânica respiratória. Alguns

aspectos são categóricos para essa desvantagem, como a retificação do músculo diafragma e

das costelas, a instabilidade nas vias aéreas e da caixa torácica, e do abdômen.

Segundo Lanza et.al (2012) a alteração na mecânica respiratória, apenas se modificará com

o crescimento do neonato, quando ocorrerá aumento na tensão abdominal e mudança

no formato da cúpula diafragmática, o que favorecerá a incursão desse músculo. A

associação com a pressão positiva, provavelmente contribuiu para a melhora no desconforto

respiratório por manter as vias aéreas abertas e estabilizar a caixa torácica, reduzindo a

assincronia toracoabdominal.

Miller e Carlo (2008) Jobe e Bancalari (2001) relatam em seus estudos que uma das

estratégias para favorecer a mecânica respiratória e a troca gasosa no recém-nascido pre-

maturo é a ventilação mecânica com pressão positiva. A pressão positiva é utilizada para

melhorar a ventilação pulmonar, o que reduz o desconforto respiratório, evita a fadiga do

dia- fragma, e melhora a troca gasosa. Contudo, caso seja empregada de maneira invasiva, a

pressão positiva pode proporcionar efeitos avessos como aumento na mortalidade e da

doença pulmonar crônica devido às lesões pulmonares induzidas pela ventilação.

Conforme Davis et.al (2009) e Rego e Martinez (2000) Subramaniam et.al (2005) e De

Winter (2010) que relataram como alternativa para manter a oxigenação e reduzir a lesão

pulmonar induzida pela ventilação mecânica, a utilização da ventilação não invasiva em

recém-nascidos prematuros tem sido estratégia empregada com ótimos resultados.

Subramaniam et.al (2005) e I Muñoz-Bonet et.al (2010) explana que o CPAP mantém as

vias aéreas pressurizadas, promovendo a abertura e estabilização dessas vias, diminuindo a

resistência e o trabalho respiratório no RNPT. Os valores pressóricos de CPAP utilizados

em RNPT variam entre 5 a 7 cmH2O. Já De Winter (2010) relata de forma observadora

que deve ser dada atenção a valores mais elevados, pois concluem deterioração do quadro

clínico do paciente ou necessidade de ventilação mecânica invasiva.

Gittermann et.al (1997) e Lindner (1999) relatam que há um conjunto de literatura

sugerindo que CPAP precoce pode reduzir a necessidade de ventilação mecânica e

intubação num número significativo em recém-nascido de muito baixo peso (RNMBP).

Relatórios da Europa sugerem que, quando comparado com o controle histórico, a

introdução do CPAP diminui a necessidade de intubação e a incidência de displasia

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Borncopulmonar (BPD). Já De Klerk e Klerk (2001) escreve outro estudo retrospectivo da

Nova Zelândia informando que após a introdução do CPAP em 1996, a necessidade de

ventilação mecânica diminuiu de 65% nos anos anteriores para 14% e a incidência de DBP

11-0% em recém-nascidos com peso de nascimento entre 1000 e 1500 G.

Rego e Martinez (2000), De Winter et.al (2010) e Lanza et.al (2012) descrevem que devido

ás poucas complicações relacionadas à utilização de CPAP em RNPT essa técnica tem

sido usada preferencialmente em UTI Neonatal, pois provavelmente auxiliou na redução do

desconforto respiratório.

Como Saunders et.al (1976) relata em seu estudo sobre o processo de inicialização do uso

do CPAP em RNPT em 1971, o CPAP tem sido geralmente aceito como um dos avanços

mais significativos na terapia dos bebês com a síndrome da angústia respiratória (RDS).

Krouskop et.al (1975) e Richardson e Junga (1978) destacaram numerosos estudos

mostrando a eficácia da pressão das vias aéreas em melhorar a oxigenação. Os efeitos do

CPAP inclui um aumento na Capacidade Residual Funcional, melhorando assim a PaO2,

diminuindo a resistência das vias respiratórias, reduzindo a apneia obstrutiva, e

estabilizando a parede do tórax e reduzir a sua deformação. No entanto a utilização do

CPAP em excesso provoca uma PaCO2 aumentada com a diminuição do volume

corrente e aumento do espaço morto. Muito embora haja algumas desvantagens do uso do

CPAP em excesso, o seu uso também pode reduzir a complacência pulmonar e levar a

síndromes de escape de ar. Rhodes e Hall (1973), Mockrin et.al (1975) e Hegyi e Hiatti

(1981) obseraram em seguidos estudos prospectivos que demonstraram uma melhora da

sobrevida em recém-nascidos prematuros tratados com início CPAP. Estudos iniciais

demonstraram que o uso precoce de CPAP em prematuros <1.500 g peso ao nascer levou à

necessidade de redução FiO2 e um curso clínico mais brando.

Ho JJ et.al (2004) realizou uma revisão de estudos prospectivos avaliando CPAP no início

do pre-surfactante e esteróide pré-natal concluíram que a utilização de CPAP cedo para

desconforto respiratório melhorou a sobrevida em recém-nascidos com peso ao nascer

acima de 1500 g. Até agora, no entanto, não há estudos definitivos e nenhum consenso

clínico sobre a melhor abordagem para minimizar a lesão pulmonar associada à ventilação

mecânica em RNPT.

Ali et.al (2007) destaca em seu estudo que dentre os dispositivos mais comuns de

utilização de CPAP nasal encontra-se a pronga que consiste na conexão das vias

aéreas, devido à maneira simples de ofertar CPAP, já que é menos invasiva.

Alguns autores como Bernet et.al (2005) Fortes et.al (2009) Margotto (2006) e Nascimento

et.al (2009), destacaram em seus estudos que a utilização do CPAP com pronga pelo

RN, pode oferecer alguns efeitos adversos e complicações como traumas

nasais,cegueira, sialorreia, desconforto, eritema facial, claustrofobia, congestão nasal, dor

facial, irritação nos olhos, pneumonia aspirativa, hipotensão, pneumotórax. Problemas

como aerofagia, hipercap- nia, distensão abdominal, vômitos, broncoaspiração, dor de

cabeça matinal, lesões compressivas de face, embolia gasosa e não adaptações do RN, que

são inerentes ao método e podem limitar sua utilização. Embora tenham sido relatados

vários efeitos adversos pelo uso do CPAP nasal em RNPT, Fortes et.al (2009) destaca

dentre as complicações que são mais frequentes com uso de CPAP nasal assinaladas

acima, as mais citadas se relacionaram à pronga nasal que podem causar lesões que são

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diferenciadas em três estágios: leve, moderada e severa. Entre as alterações leves, estão a

hiperemia nasal; moderada, as injúrias com sangramento; e severa, com formação de

necrose.

Squires e Hyndman (2009), Nascimento et.al (2009) McCoskey (2008) e Pillow et.al (2012)

em seus estudos sobre o CPAP nasal em RN ditam que o uso inadequado da pronga são os

causadores de lesões que variam de uma simples hiperemia da mucosa nasal, sangramento e

formação de crostas até a necrose e destruição total da parte anterior do septo (columela) e

septo nasal.

Gomella (2006) relata que nesse contexto, as complicações refletem o cuidado prestado aos

pacientes e não são atribuídas a evolução natural da patologia ou terapêutica inicial, sendo

evitáveis quando há uma atenção, assistência adequada, o que é um desafio para

aprimoramento do tratamento, esses efeitos se tornam graves, pois podem acarretar

debilidade e em alguns casos a gravidade do paciente.

Da Silva et.al (2010) explana conhecimento limitado dos profissionais acerca das complicações de CPAP pode implicar em intervenções de enfermagem voltadas para o cuidado curativo e não preventivo, influenciando a intensificação dos índices de complicações aos RN que necessitam usar CPAP nasal. Salienta ainda que o profissional deve direcionar suas intervenções conforme evoluam os tratamentos e as terapêuticas envolvidas com uso de tecnologia, visto que é da responsabilidade da equipe de enfermagem evitar os possíveis efeitos nocivos do CPAP nasal, considerando que tais implicações consistem em indicadores de qualidade do cuidado de enfermagem. Assim, a enfermagem ao direcionar a assistência à prevenção de complicações de diversas terapêuticas e procedimentos desempenhados na rotina do internamento do recém-nascido, está contribuindo para minimizar os riscos de iatrogenias e o período de internamento. Nicolau et.al (2008) e Nicolau e Falcão (2007) e Ribeiro et.al (2007) explanam que com o surgimento e a implementação de ambientes para cuidados neonatais, a assistência perinatal avança em parceria com as inovações tecnológicas que beneficiam o diagnóstico precoce e, consequentemente, o tratamento do RN. No entanto, ainda é considerado elevado o número de internações dos RNs nas UTINs, em decorrência dos diagnósticos da prematuridade, muito baixo peso ao nascer, anóxia perinatal, malformações, dentre outros, que os predispõem a tratamentos especializados para sobreviver. Segundo Nicolau et.al (2008) apesar da menor quantidade de atendimentos da fisioterapia

nos RNs em seu estudo relatou que a fisioterapia respiratória está cada vez mais integrada

nos serviços de UTIN, pois é uma forma especial de atendimento .

Nicolau et.al (2008) e Abreu et.al (2006) explicam em seus estudos que a prática

fisioterapêutica é parte da assistência multidisciplinar aos RNs pré-termo (RNPT) sob

cuidados intensivos e tem como objetivo prevenir e minimizar as complicações respiratórias

decorrentes da própria prematuridade e otimizar a função pulmonar de modo a facilitar as

trocas gasosas e, assim, promover uma evolução clínica favorável. De Vasconcellos (2010), Falcão (2006) e Julianni (2004) destacam que as indicações de intervenção fisioterapêutica e os tipos de condutas utilizadas variam de acordo com o local e o preparo técnico do profissional. Owen et.al (2008) relata que apesar de a VNI ser amplamente usada na Inglaterra (59%), sabe-se muito pouco em relação à sua verdadeira efetividade, mostrando maior evidência de que em algumas situações, como na redução na taxa de reintubação em recém-nascidos muito prematuros, e pouca evidência de que em outras situações como modo primário de ventilação ou como desmamá-la, pelo fato de existir poucos estudos clínicos para que possa ser usada com mais convicção.

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De Paula (2008) descreve no seu estudo que o uso do modo CPAP ventilação mecânica não-invasiva (pressão positiva continua nas vias aéreas ) têm sido associados com a diminuição da ruptura alveolar e doença pulmonar crônica em prematuros apresentando síndrome do desconforto respiratório, mas são muitas questões em aberto sobre o seu uso, ou seja, perguntas sem respostas, onde por exemplo, perguntar sobre quando iniciar a ventilação mecânica não invasiva no recém-nascidos, é uma questão grande e importante para responder, porque literatura mundial atual tem comentários e estudos de caso de seu uso, mas a sua utilização é limitada a determinação de um especialista no momento da insuficiência respiratória, ou seja, não há parâmetros claros de iniciação, porque a literatura é escassa sobre este tema. Nunes et.al (2012) explana que a forma de administrar a pressão positiva continuas nas vias

aereas atraves do CPAP nasal é utilizada no tratamento das doenças respiratorias do

neonato com a finalidade de prover suporte ventilatorio nos RN pre-termo, resultando em

uma troca gasosa adequada, diminuição das complicações imposta pela ventilação mecaniva

invasiva e redução da broncodisplasia.

Conclusão

O aumento da sobrevida de RNs pré-termos tem estimulado o crescimento e o

desenvolvimento de técnicas e equipamentos que visam melhorar a qualidade de vida

dessas crianças. Com isso, o prognóstico dos RNs tem melhorado substancialmente nos

últimos anos devido ás inovações no cuidado dos mesmos.

O CPAP tem sido empregado amplamente no tratamento de doenças respiratórias neonatais

com a finalidade de melhorar a troca gasosa, diminuir as complicações induzidas pela

ventilação mecânica invasiva e diminuição dos casos de displasia broncopulmonar.

Fica evidenciado perante esse estudo retrospectivo e sistemático que a terapia usada de

forma adequada e por profissionais preparados para tal, aumenta a sobrevida dos neonatos e

evita complicações decorrentes do uso do CPAP nasal. Cada autor com suas peculiaridades destacou que se faz necessário conhecer todo o processo de inclusão dessa técnica dentro da unidade de terapia intensiva em neonatologia. Explanam ainda, que os profissionais quer seja enfermeiro, técnico de enfermagem, médico e fisioterapeuta, que estão diretamente relacionados com os RNs, possuam conhecimento de toda técnica utilizada nesses neonatos, a fim de evitar complicações por iatrogenia e aplicação da técnica. Embora tenha sido satisfatório o resultado desse estudo, outros estudos são necessários a fim de promover maior conhecimento sobre o assunto.

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