Campinas, de de .

ASSINATURA

FO1254 - MAR /16/ SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 FORMULÁRIO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL: 0446 / 0845

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDECAMPINAS - SP

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDEDEPARTAMENTO DE SAÚDE

À VISA Regional

Assunto: Solicitação de Termo de Inutilização

Unidade:

NOME DO COORDENADOR: MATRÍCULA:

Solicito a lavratura de Termo de Inutilização referente ao pedido de Conferência e Lacração

conforme Certificado(s) de Incineração anexo (s).

protocolado sob nº , para os lacres: ,