Hospital Geral Universitrio Internato Clnica Cirrgica

Abdome AgudoAcadmica: Vanessa Domiciano de Souza Orientador: Dr. Gunther Peres Pimenta

Abdome Agudo - DefinioSndrome dolorosa abdominal aguda que leva o doente a procurar mdico ou servio de emergncia e requer um tratamento imediato clnico ou cirrgico. Se no tratado evolui com piora dos sintomas e progressiva deteriorao do estado geral.

Aspectos Gerais necessria uma abordagem metdica e meticulosa para se chegar a um diagnstico correto. A anamnese e o exame fsico permanecem as pedras angulares do diagnstico. Os exames laboratoriais e complementares servem para confirmar o diagnstico clnico.

Dor1) Visceral: Imprecisa, clica ou queimao Origem nas vsceras Distribuio difusa e imprecisa Geralmente acompanhada de nuseas e vmitos Origem no peritnio parietal Localizao precisa Freqentemente acompanhada de contratura da musculatura abdominal Leva o doente a permanecer quieto

2) Parietal (somtica profunda): aguda, intensa e persistente

3) Referida (vscero-cutnea): (vscero Sentida em locais distantes da sede real da dor; Bem localizada; Segue o trajeto de um nervo

Abdome Agudo - Consideraes ClnicasAnamnese Tipos de dor: Abrupta: Abrupta: Ruptura de aneurisma de aorta abdominal Perfurao de vscera Ruptura de prenhez ectpica Progressiva: Progressiva: Colecistite Pancreatite Apendicite

Intermitente /Aperto: Obstruo intestinal Contnua: isquemia inflamao peritoneal Queimao: Queimao: lcera perfurada Lancinante: Lancinante: Ruptura aneurisma abdominal

Abdome Agudo - Consideraes Clnicas Incio da dor LocalizaoHipocndrio Direito Epigstrio Hipocndrio EsquerdoColecistite, Coledocolitase, lcera Pptica, Gastrite, Gastrite, lcera Pptica, lcera Pptica, Ruptura de Pancreatite, Esofagite, Infarto Infarto Esplnico, Isquemia de Adenoma Heptico do Miocrdio, Colecistite, Clon Coledocolitase

Flanco DireitoDiverticulite, Doena de Chron, Ilete, Colecistite, Coledocolitase, lcera Pptica, Ruptura de Adenoma Heptico

UmbilicalApendicite (incio), Obstruo de Intestino Delgado, Pancreatite, Gastroenterite, Aneurisma Abdominal

Flanco EsquerdoGastrite, lcera Pptica, Infarto Esplnico, Isquemia de Clon, Diverticulite, Doena Inflamatria intestinal, Cisto Ovariano

Inguinal DireitaApendicite, Diverticulite cecal, Doena de Chron, Ilete, Cisto de Ovrio, Gravidez ectpica, Hrnia Inguinal

HipogstrioDiverticulite, Doena Inflamatria Intestinal, Isquemia de Clon, Apendicite, Prostatite, hrnia Inguinal

Inguinal EsquerdaDiverticulite, Doena Inflamatria Intestinal, Isquemia de Clon, Cisto Ovariano, Gravidez Ectpica, Hrnia Inguinal

Abdome Agudo - Consideraes Clnicas Irradiao: Colecistite aguda Borda costal E para a escpula e o ombro D. Pancreatite aguda ao longo das duas bordas costais para o dorso.

Clculo ureteral virilha ou regio perineal. Disseco de aorta torcica (dor abrupta e sbita) abdmen, e as vezes para os MMSS e MMII. tem carter dilacerante

ou cortante, no trax ou na regio interescapular, que se estende para o

Fatores de piora Fatores de alvio Dor abdominal por +6h interveno cirrgica. Dor sbita que desaparece em 4-6h tratamento clnico. 4clnico.

Abdome Agudo - Consideraes ClnicasVmitos: Incomuns na lcera pptica perfurada No ocorrem na obstruo do clon So comuns: Colecistite aguda Obstruo do intestino delgado (com alvio temporrio da dor aps o vmito) Apendicite (a dor sempre precede os vmitos 3-4h) 3 Gastroenterite (onde o vmito precede a dor 3-4h antes) 3-

Correlao com a cor: Vmito claro obstruo do piloro Vmito tinto de bile obstruo distal entrada do coldoco no duodeno Vmito marrom ou com fecalitos obstruo intestinal distal

Obs.: Dor abdominal aliviada pelo vmito

obstruo

Abdome Agudo - Consideraes ClnicasAnorexia: muito comum o paciente ter dor abdominal precedida de anorexia Em crianas: anorexia seguida por dor abdominal periumbilical apendicite aguda.

Abdome Agudo - Consideraes ClnicasHbito intestinal Constipao, diarrias e mudanas de hbitos intestinal recentemente. Gastroenterite diarria aquosa profusa durante 12h ou mais, associada a clicas. Em paciente com SIDA a diarria sugestiva de infeco por citomegalovrus, citomegalovrus, salmonela ou criptosporidase. criptosporidase. Obstruo mecnica do TGI sem flatos, dor em clica e vmitos.

Abdome Agudo - Consideraes Clnicas Sintomas associados: Febre, Nuseas, Vmitos, Anorexia, Diarria, Diarria, Constipao, Parada de eliminao de gases, Ictercia, Melena, Hematoquezia, Hematoquezia, Hematmese, Hematria.

Abdome Agudo - Consideraes ClnicasHPP- Cirurgias prvias (histria de hrnias) Histria de dor semelhante prvia (sugere problema recorrente) Medicamentos em uso que podem modificar a gravidade da dor (ex.: corticosteride) Uso de drogas Histria de trauma Emagrecimento

Abdome agudo - Consideraes ClnicasHFA dor abdominal aguda relacionada histria familiar incomum.

Reviso dos Sistemas:Diagnosticar causas extra-abdominais de dor Exemplos: - Embolia para o lobo pulmonar inferior - Irritao diafragmtica - IAM - Doenas sistmicas (ex. LES, sndrome nefrtica, porfiria e crise falciforme). .

Abdome Agudo - Exame FsicoInspeo: Cicatrizes prvias Hrnias ou qualquer massa ntida Atitude no leito (quadris e joelhos fletidos, para reduzir a dor peritonite) Abdome distendido obstruo intestinal

Ausculta: Ausncia de rudos intestinais leo paraltico Sons agudos ou movimentos rpidos e distenso abdominal obstruo

Palpao: Iniciar pelo quadrante sem dor e progresso lenta para o ponto de dor mxima Ateno ao ponto de dor mxima: atitudes de defesa ou espasmo

Abdome Agudo - Exame FsicoPercusso Ajuda a determinar o grau de distenso do intestino Presena de ar (timpanismo), lquido (macicez), massa (macicez) (timpanismo), (macicez), (macicez)

OBS.: A dor costovertebral doena do TU A dor em rebote a palpao irritao peritoneal

Abdome Agudo - Exame FsicoExame retal/plvico Avaliar a regio inferior da pelve Presena de massas ou dor Pesquisa de sangue, muco ou pus nas fezes Presena de secreo cervical ou hemorragia vaginal Sensibilidade lateralmente no toque retal apndice inflamado

Contratura Muscular o sinal mais importante permanente Significa irritao do peritnio parietal Exemplo clssico lcera perfurada

Sinais do Exame AbdominalSinal de Aaron: Dor ou presso no epigstrio ou trax anterior com presso firme Aaron: persistente aplicada ao ponto de McBurney. Apendicite aguda. McBurney. aguda. Sinal de Blumberg: Sensibilidade transitria em rebote na parede abdominal. Inflamao Blumberg: abdominal. peritoneal. peritoneal. Sinal de Charcot: Dor abdominal superior direita intermitente, ictercia e febre. Charcot: febre. Coledocolitase. Coledocolitase. Sinal de Courvoisier: Vescula palpvel na presena de ictercia sem dor. Tumor Courvoisier: dor. periampular. periampular. Sinal de Cullen: Escoriao periumbilical. Hemoperitnio. Cullen: periumbilical. Hemoperitnio.

Sinais do Exame AbdominalSinal de Grey Turner: reas locais de descolorao em torno do umbigo e dos Turner: flancos. flancos. Pancreatite hemorrgica. hemorrgica. Sinal do Iliopsoas: Elevao e extenso da perna contra resistncia provoca dor. Iliopsoas: dor. Apendicite com abcesso retrocecal. retrocecal. Sinal de Murphy: Dor causada pela inspirao enquanto se aplica presso ao Murphy: abdome superior direito. Colescistite aguda. direito. aguda. Sinal do Obturador: Flexo e rotao externa da coxa direita em posio supina Obturador: provoca dor hipogstrica. Abcesso plvico ou massa inflamatria na pelve. hipogstrica. pelve. Sinal de Rovsing: Dor no ponto de McBurney quando se comprime o abdome Rovsing: inferior esquerdo. Apendicite aguda. esquerdo. aguda.

Exames Laboratoriais Hemograma Completo Eletrlitos Amilase Testes de funo heptica EAS -HCG

Exames de ImagemRaio X simples (trax e abdome) Ultrassonografia de abdome Tomografia Computadorizada Ressonncia Magntica Arteriografia

Exames de EndoscpicosEndoscopia Digestiva alta Colonoscopia

Laparoscopia Mtodo pouco acessvel, sobretudo na urgncia. Pode ser realizada em quase todas as doenas abdominais e, alm de diagnstica, pode ser teraputica ou orientar o tratamento. Vantagens: Alta sensibilidade e especificidade Menor morbidade e mortalidade Menor durao de permanncia hospitalar

Situaes que impedem ou dificultam sua utilizao: Distrbios importantes da coagulao Doenas cardacas graves Grande distenso abdominal Alteraes hemodinmicas graves Relato de vrias cirurgias anteriores

Laparotomia Exploradora Mtodo diagnstico e teraputico Indicaes de Laparotomia de Urgncia: Irritao peritoneal difusa Distenso abdominal tensa progressiva Sinais de sepse (febre alta, taquicardia, hipotenso, acidose, leucocitose progressiva, alterao estado mental) Pneumoperitnio Queda progressiva de Hematcrito Extravasamento de contraste radiolgico Apendicite Hrnia estrangulada

A videolaparoscopia e a laparotomia exploradora constituemconstituem-se nos meios diagnsticos definitivos, para aqueles casos onde toda a sequncia de exames anteriores no foi suficiente, ou como meio teraputico, para os casos onde os exames definiram uma patologia cirrgica como causa da dor abdominal. abdominal.

ClassificaoInflamatrio Obstrutivo Perfurativo Hemorrgico Vascular Vascular

Abdome Agudo

Exame fsico geral: alt. do estado geral, febre, vmitos, taquisfigmia, desidratao, palidez cutneo-mucosa, posio antlgica. Exame fsico abdome: dor palpao superficial e profunda, resistncia abdominal a palpao voluntria, diminuio dos rudos hidroareos, palpao de plastro, a percusso abdominal determina a mesma reao que a descompresso brusca. Sinais de irritao peritonial sinal de Blumberg, sinal de Murphy, sinal de Rovsing. Toque retal ou genital pode ser doloroso. Evoluo de 12 a 36 horas. Quadro clnico geralmente suficiente para definir o diagnstico. Hemograma: leucocitose com desvio esquerda. Rx: presena de opacidade, velamento, lquido na cavidade, leo adinmico. US: confirma o diagnstico etiolgico. Diagnstico etiolgico: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doena inflamatria plvica, diverticulite aguda...

Abdome Agudo Inflamatrio

Abdome Agudo Inflamatrio

Abdome Agudo ObstrutivoExame fsico geral: alt. do estado geral, desidratao, taquisfigmia, geralmente sem febre, nuseas e vmitos, hipotenso arterial, complicaes respiratrias agudas e parada de eliminao de fezes e gases. Exame fsico abdome: dor gradual e em clica, distenso, pode aparecer peristaltismo visvel, desconforto palpao (sem sinais de irritao peritoneal), RHA aumentados em nmero e com alterao do timbre (metlico). Toque retal pode revelar a causa. Evoluo de 24 a 72 horas. Rx: distenso de alas com nveis hidroareos. Diagnstico etiolgico: Intestino Delgado (aderncias, hrnias encarceradas), Intestino Grosso (neoplasias) ...

Abdome Agudo Obstrutivo

Abdome Agudo Obstrutivo

DISTENSO DE ALAS INTESTINAIS: CLON periferia, haustraes visveis DISTENSO DE ALAS INTESTINAIS: DELGADO nvel lquido em alas, central, vlvulas coniventes visveis, ausncia de ar no reto (empilhamento de moedas)

Abdome Agudo PerfurativoExame fsico geral: comprometimento do estado geral, fcies toxmica, taquisfigmia, desidratao, febre com sudorese fria, hipotenso arterial e dor abdominal em facada (sbita, intensa e localizada), nuseas e vmitos pouco marcantes, posio antlgica (imvel). Exame fsico abdome: dor percusso e palpao superficial e profunda de todo o abdome (sinais de irritao peritoneal), resistncia abdominal involuntria (abdome em tbua ), RHA diminudos ou ausentes, percusso dolorosa em todo o abdome com desaparecimento da macicez heptica (Sinal de Jobert). Evoluo menor que 12 horas. Rx: pneumoperitnio. Diagnstico etiolgico: lcera gstrica/duodenal perfurada, perfurao de ala intestinal...

Abdome Agudo Perfurativo

PNEUMOPERITNIO: Perfurao de vscera oca

Abdome Agudo HemorrgicoExame fsico geral: MEG, palidez cutneo-mucosa intensa, pulso fino e rpido, hipotenso arterial grave, sudorese fria, e rebaixamento do nvel de conscincia. Exame fsico abdome: dor abdominal sbita, difusa palpao superficial e profunda de fraca intensidade (sinais de irritao peritoneal), descompresso brusca dolorosa e difusa e RHA diminudos. Evoluo menor que 6 horas. Paracentese abdominal: presena sangue na cavidade peritoneal. US: lquido livre na cavidade. Diagnstico etiolgico: gravidez ectpica rota, hemorragia digestiva, aneurisma abdominal roto, cisto ovariano hemorrgico roto...

Abdome Agudo Hemorrgico

Abdome Agudo VascularHistria anterior de arteriopatias crnica, IAM, AVC. Exame fsico geral: MEG, hipotenso arterial grave, pulso fino, rpido e arrtmico, alt. do ritmo respiratrio, cianose de extremidades, desidratao precoce e marcante, febre pode estar presente e extremidades frias, vmitos de lquido escuro e odor necrtico. Exame fsico abdome: dor abdominal mal definida de incio sbito, contnua e difusa (podendo sem em clica ou surda), descompresso brusca dolorosa nem sempre presente, distenso abdominal (pouco marcante no incio), RHA ausentes ou diminudos, toque real com sada de lquido necrtico. A percusso e a palpao no modificam muito a intensidade da dor. O exame clnico no condiz com a dor. Evoluo de 6 horas a 7 dias. Rx: pobreza de gazes em alas intestinais. Paracentese: lquido necrtico na cavidade. Diagnstico etiolgico: trombose arterial perifrica, embolia arterial, trombose arterial/venosa mesentrica...

Abdome Agudo Vascular

Abdome AgudoAlgoritmo para a deciso do tratamento cirrgico da dor abdominal aguda.Dor abdominal Anamnese Exame Fsico Alta probabilidade de abdome agudo cirrgico (Exames Laboratoriais) Obstrutivo Raio X Tomografia Laparotomia Perfurativo Raio X Tomografia Laparotomia Hemorrgico Ultra-som Tomografia Videolaparoscopia / Laparotomia

Inflamatrio Raio X Ultra-som Tomografia Videolaparoscopia / Laparotomia

Vascular Raio X Angio-TC Angiografia Videolaparoscopia / Laparotomia

Adaptado do Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia.

Abdome AgudoAlgoritmo para tratamento da dor abdominal generalizada, grave, de incio agudo.Histrico e exame fsico Incio agudo Sem sinais peritoneais Acidose, TC NL Considerar angiografia lactato Sinais peritoneais Raio X abdominal Pneumoperitnio Trombose venosa mesentrica Anticoagulao SO SO SNG + antibiticos TC SO Sem pneumoperitnio

Isquemia arterial

Ingesto de contraste hidrosolvel Vazamento, contido Sem vazamento

SO

Vazamento, no contido

Angiografia

Sabiston - Tratado de Cirurgia, 18 Edio

Abdome AgudoAlgoritmo para tratamento da dor abdominal generalizada, grave, de incio gradual.Histrico e exame fsico Incio gradual Amilase, lipase, EFH Pancreatite Avaliar gravidade Choque, insuficincia respiratria Considerar lavagem peritonealSabiston - Tratado de Cirurgia, 18 Edio

Febre, EFH anormais, colangite Antibiticos, CPRE?

Leve Tratamento de suporte

Moderada Considerar TC

Grave Sem choque TC

Abdome AgudoAlgoritmo para tratamento da dor abdominal no quadrante superior direito.Histrico e exame fsico EFH, amilase, lipase NL US Ductos biliares dilatados Clculos biliares Laparoscopia Terapia direcionada NL TC Terapia direcionada Terapia direcionada TC x CPRE EFH, NL amilase, lipase US Ductos biliares NL TC

Sabiston - Tratado de Cirurgia, 18 Edio

Abdome AgudoAlgoritmo para tratamento da dor abdominal no quadrante inferior direito.Histrico e exame fsico Mulher Hist. ginecolgico, ITU?, apendicite? TC Apendicite Laparoscopia/ laparotomia Sem apendicite Terapia direcionada por TC Homem

Manifestao compatvel com apendicite SO Laparoscopia/ laparotomia

Apresentao insegura TC Terapia direcionada por TC

Sabiston - Tratado de Cirurgia, 18 Edio

Abdome AgudoAlgoritmo para tratamento da dor abdominal no quadrante inferior esquerdo.Histrico e exame fsico Peritonite TC Diverticulite Abcesso contido Antibiticos + drenagem percutnea Resseco eletivaSabiston - Tratado de Cirurgia, 18 Edio

Sem peritonite

Inseguro TC Terapia direcionada por TC

Perfurao Laparotomia

Antibiticos

Abdome AgudoPreparo para cirurgia de emergncia Acesso venoso + reposio hdrica. Correo de eletrlitos, quando necessrio. Antibitico profilaxia. SNG. Dbito urinrio pr-operatrio de 0,5ml/kg/h, juntamente com uma presso sistlica de pelo SVD. menos 100mmHg e frequncia de pulso de100bpm ou menor, so indicativos de volume intravascular adequado.

Tipagem sangunea e provas cruzadas. Transfuso de sangue.

Abdome AgudoOs quadros abdominais nem sempre se apresentam de forma caracterstica, dificultando o diagnstico e retardando o tratamento. No devemos medicar nenhum paciente com dor abdominal sem diagnstico estabelecido, pois podemos estar contribuindo para o atraso diagnstico, aumentando a morbidade e mortalidade do paciente.

Abdome AgudoUtilizar duas armas fundamentais no diagnstico do abdome agudo: a observao clnica e o bom senso.

Referncias Bibliogrficas BRUNETTI, A. SACARPELINI, S. Abdome Agudo. Revista de Medicina. 40 (3): 358-67, jul./set. Ribeiro Preto, 2007. Disponvel em: http://www.fmrp.usp.br/revista/2007/vol40n3/7_abdomen_agudo.pdf FERES, O. PARRA, R.S. Abdome Agudo. Revista de Medicina. 41 (4): 430-6. Ribeiro Preto, 2008. Disponvel em: http://www.fmrp.usp.br/revista/2008/VOL41N4/SIMP_1abdomen_agudo. pdf PETROIANU, Andy. Urgncias Clnicas e Cirrgicas. Guanabara koogan, 2002. Rio de Janeiro:

RASLAN, Samir. Abdome Agudo. Aula disponvel em: http://www.conexaomedica.com.br/wp/2011/02/abdome-agudo/. Acesso em 16/01/2012. TOWNSEND, Courtney M. Sabiston, Tratado de Cirurgia: a base biolgica Sabiston, Cirurgia: da prtica cirrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. moderna. 18. ed. Janeiro: Elsevier, 2010. VIEIRA, O.M [et al]. Clnica Cirrgica: fundamentos tericos e prticos. So Paulo: Atheneu, 2002.