ABDOMEN AGUDO

DR. NELSON ZEPEDA PÉREZ UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL NORTE

ABDOMEN AGUDO

PERITONEO – FISIOLOGÍA

• 1,7 m2

• Monocapa Mesotelial• Inervación Somática y Autónoma• Revestimiento Peritoneal (2 capas)• 50 cc. ESTÉRIL, < 3 g/dl proteínas• < 3.000 cél/mm3 50% macrófagos 40% linfocitos eosinófilos células

mesoteliales

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PERITONEO – FISIOLOGÍA

• Barrera Pasiva.• Semipermeable.• Superficie amplia de intercambio 1 m2

• Flujo de limpieza desde la cavidad peritoneal

hacia los linfáticos.• El líquido peritoneal se desplaza por

peristalsis intestinal, gravedad y movimientos del diafragma.

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PERITONEO – RESPUESTA LOCAL

• Aumento de PMN.• Producción de Fibrina.• Disminución de la peristalsis intestinal

(Íleo).• Actividad del Epiplón para localizar la

infección.

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PERITONEO – RESPUESTA SISTÉMICA

• Similar a Sepsis de otro origen.• Hipovolemia por secuestro de volumen en

cavidad peritoneal.• Aumento de resistencia periférica.• Aumento del Gasto Cardiaco.

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PERITONEO – MECANISMO DE DEFENSA

• Eliminación mecánica. Absorcion a través de los linfáticos del peritoneo .

• Destrucción por macrófagos.• Secuestro y aislamiento por fibrina.• Acción de complemento, fibrinógeno y

opsoninas .• (favorece la formación de abscesos).• Aumento de presión oncótica abdominal y

acumulación de liquido peritoneal.

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SINDROME:

• DOLOR ABDOMINAL• EX. FÍSICO QUE IMPLICA URGENCIA• MÉDICO O QUIRÚRGICO• DE CARÁCTER VITAL• NUNCA ES UN SOLO ELEMENTO, ES LA

SUMA DE ANAMNESIS Y EX. FÍSICO

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CLAVE DIAGNÓSTICA:

• HISTORIA CLÍNICA • ANAMNESIS PROLIJA• PENSAR EN DIAGNÓSTICO Y

REINTERROGAR• ANÁLISIS DEL DOLOR• EX. FISICO COHERENTE ORIENTADO AL

DGCO• QUIRÚRGICO•NO QUIRÚRGICO

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SÍNTOMAS:

• DOLOR ABDOMINAL• ANOREXIA• NAUSEAS – VÓMITOS• FIEBRE• CONSTIPACIÓN - DIARREA

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ANÁLISIS DEL DOLOR:

• FORMA DE APARICIÓNBrusca o Lenta. Progresiva.

• IRRADIACIÓN

• LOCALIZADO O NO LOCALIZADO

• FORMA DE ALIVIO O AGRAVAMIENTO

• CARACTERÍSTICASIntermitente, Persistente.

ABDOMEN AGUDODolor repentino agudo insoportableDolor repentino agudo insoportable

ABDOMEN AGUDOInicio rápido de dolor grave constanteInicio rápido de dolor grave constante

ABDOMEN AGUDODolor gradual constanteDolor gradual constante

ABDOMEN AGUDODolor intermitente, cólico en aumento, Dolor intermitente, cólico en aumento, con intervalos sin dolorcon intervalos sin dolor

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HISTORIA• Dr. William Harvey (1578-1657)observó

que una herida torácica que dejó expuesto el corazón, notó que su contacto no producía sensación alguna.

• Lennander (1901), las visceras son insensibles a cortes, aplastamientos, quemaduras. La tracción del peritoneo causa dolor abdominal.

• Hurst (1911), la distensión de cualquier viscera hueca es dolorosa.

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SÍGNOS:

• DOLOR ABDOMINAL • LOCALIZADO• DIFUSO• IRRITACIÓN PERITONEAL (S. DE

BLUMBERG)• ESPASMO O RESISTENCIA MUSCULAR• CAMBIO EN LA PERISTALSIS• FIEBRE O DIFERENCIA DE t° AX – RECTAL• CONSTIPACIÓN - DIARREA

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DOLOR ABDOMINAL

TIPOS DE DOLOR ORIGEN DEL DOLOR

• Visceral• Somático Intra-

Abdominal• Referido Extra-

Abdominal• No Referido

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DOLOR ABDOMINAL – VISCERAL I

• Producido por terminaciones nerviosas que rodean las vísceras. Transmisión Lenta.

• Producido por distensión, contracción espástica, isquemia.

• Se describe como dolor profundo, mal locali-zado, de inicio gradual y duración prolongada.

• El paciente relata calambre, cólico, sensación de gases.

• Es intermitente. Localización variable.

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DOLOR ABDOMINAL – VISCERAL II

• Cuando es intenso, a través de reflejos autonómicos, se produce transpiración, náusea (vómito), taquicardia o bradicardia, hipotensión, hiperalgesia.

• Junto a dolor somático: hiperestesia cutánea, contracción involuntaria de la pared intestinal.

• Distribución Regional, no segmentaria.

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DOLOR ABDOMINAL – VISCERAL IIIEjemplos:

• EPIGASTRICO: Estómago, Duodeno, Sist. Pancreato-biliar.

• PERIUMBILICAL: I. Delgado.• SUPRAPÚBICO: Colon descendente -

sigmoides.

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DOLOR ABDOMINAL - SOMÁTICO

• Producido por irritación, agentes químicos o inflamatorios.

• Producido por terminaciones nerviosas en el peritoneo parietal.

• Se describe como agudo, constante, bien localizado.

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DOLOR ABDOMINAL - REFERIDO

• Resulta de la inervación de dos estructuras anatómicas distintas con un origen embriológico común.

• Sigue patrones clásicos.• La evolución, características e irradiación

permite identificar la causa.

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DOLOR ABDOMINAL - REFERIDOEjemplos:

• Dolor tipo cólico intenso, lumbar izquierdo, con náuseas, que se irradia a testiculo izquierdo.

• Dolor tipo cólico que se inicia en HD y se irradia hacia el dorso y hombro derecho.

• Luego de caída sobre el costado izquierdo, presenta lipotimia y dolor hombro izquierdo.

Hombro Der: Diafragma, Vesícula biliar Cápsula hepática.

Escapula Der: Vesícula biliar.

Genitales: Riñón, Uréter, Aorta-Ilíaca.

Espalda/Línea Media: Páncreas, Duodeno, Aorta.

Hombro Izq: Diafragma, Bazo, Estómago Páncreas (Cola), Colon (Esplénico)

Escápula Izq: Bazo, Cola de Páncreas.

POSIBLES ORÍGENES DE DOLOR REFERIDO

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FORMAS DE DOLOR ABDOMINAL –AGUDOLa forma de inicio da la primera clave al

diagnóstico.El inicio brusco es más probable que lleve a

una cirugía.El inicio gradual puede ser indicativo de un

proceso inflamatorio o un trastorno obstructivo más lento.

El inicio brusco seguido de náuseas y vómito sugiere un origen digestivo alto.

El carácter opresivo, agudo, sordo y constante, cólico dan una idea del origen.

FACTORES QUE AGRAVAN O ALIVIAN EL DOLOR

POSTURA Acostado Inmóvil. Movimiento (caminar) Piernas Flexionadas Flexión hacia el frente

INGESTA Liquidos caliente/frío Alimentos grasos, fritos chocolate col,

legumbres proteínas

FUNCIÓN INTESTINALEructosFlatulenciasEvacuación IntestinalVómito

OTRAS FUNCIONESMicciónCiclo Menstrual

CAUSAS GASTRO-INTESTINALES E INTRAPERITONEALES DE DOLOR

ABDOMINAL

I.- INFLAMATORIAS o INFECCIOSAS A) Peritoneo. B) Visceras Huecas. C) Visceras Sólidas. D) Mesenterio. E) Organos Pélvicos.II.- MECÁNICAS (obstrucción o distensión)

III.- VASCULARES. A) Hemorragia Intraperitoneal. B) Isquemia.IV.- DIVERSAS. A) Endometriosis.

CAUSAS INFLAMATORIAS O INFECCIOSAS INTRAPERITONEALES DE DOLOR

ABDOMINALA) PERITONEO Peritonitis Química no bacteriana: úlcera péptica y vesícula

biliar perforada, quiste ovárico roto, quistes foliculares rotos.

Peritonitis Bacteriana: 1aria, neumocócica, tuberculosa. 2aria, víscera hueca perforada: estómago, intestino, vías biliares. B) VÍSCERAS HUECAS: Apendicitis, Colecistitis, Úlcera

Péptica, Gastroenteritis, Enteritis Regional, Diverticulitis. Colitis.

C) VÍSCERAS SÓLIDAS: Pancreatitis, Hepatitis, Absceso Hepático, Absceso Esplénico.

D) MESENTERIO: Linfadenitis.E) ORGANOS PÉLVICOS: Enfermedad Inflamatoria

Pélvica, Absceso Tubo-Ovárico, Endometriosis.

CAUSAS MECÁNICAS INTRAPERITONEALES DE DOLOR ABDOMINAL

A) VÍSCERAS HUECAS: 1.- Obstrucción Intestinal: Adherencias, Hernias,

Vólvulo, Intususpección, tumor. 2.- Obstrucción Biliar: Cálculos, Quiste de Colédoco, Tumor, Hematobilia. B) VÍSCERAS SÓLIDAS: 1.- Esplenomegalia Aguda. 2.- Hepatomegalia Aguda: Insuficiencia Cardiaca, Sdr. De Budd-Chiari. D) MESENTERIO: Torción Epiploica. E) ORGANOS PÉLVICOS: Quiste Ovárico, Torción o

Degeneración de Fibroma. Embarazo Ectópico.

CAUSAS VASCULARES INTRAPERITONEALES DE DOLOR ABDOMINAL

A) HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL: 1.- Hígado Roto. 2.- Bazo Roto 3.- Mesenterio Roto. 4.- Embarazo Ectópico Roto. 5.- Aneurisma Aórtico, Hepático o Esplénico Roto.

B) ISQUEMIA: 1.- Trombosis Mesentérica. 2.- Infarto Hepático, toxemia, púrpura. 3.- Infarto Esplénico. 4.- Isquemia del Epiplón.

CAUSAS EXTRAPERITONEALES DE DOLOR ABDOMINAL I

A) CARDIOPULMONARES: 1.- Neumonía. 2.- Empiema. 3.- Isquemia del miocardio. 4.- Cardiopatía Reumática Activa. 5.- Neumotórax Espontáneo. 6.- Mediastinitis.

B) SANGRE: 1.- Leucemia. 2.- Crisis de Células Falciformes.

C) NEURÓGENAS: 1.- Tumores de Médula Espinal. 2.- Herpes Zoster.

CAUSAS EXTRAPERITONEALES DE DOLOR ABDOMINAL II

D) GENITO-URINARIAS: 1.- Pielonefritis. 2.- Abscesos Peri-nefríticos. 3.- Obstrucción Ureteral (Cálculos, Tumores). 4.- Prostatitis. 5.- Epididimitis. E) VASCULARES: 1.- Disección, rotura o expansión de Aneurisma Aórtico. 2.- Periateritis.

F) METABÓLICAS: 1.- Uremia. 2.- Acidosis Diabética. 3.- Porfiria. 4.- Crisis Addisoniana.

CAUSAS EXTRAPERITONEALES DE DOLOR ABDOMINAL III

G) TOXINAS: 1.- Bacterianas (tétanos). 2.- Picadura de Insectos. 3.- Venenos. 4.- Fármacos. 5.- Envenenamiento por plomo. H) PARED ABDOMINAL: 1.- Hematoma intramuscular (anterior o posterior) I) PSICÓGENAS:

RELACIÓN ENTRE DIAGNÓSTICO Y FORMA DE INICIO DEL DOLOR ABDOMINAL

A) INICIO SÚBITO:

• Víscera Perforada.• Vólvulo.• Paso de cálculos ( riñón o vesícula biliar).• Obstrucción Intestinal Alta.• Embolía Mesentérica/Trombosis Arterial.• Rotura de Aneurisma Aórtico.• Rotura de Embarazo Ectópico.• Torsión ovárica/rotura de quiste.• Crisis de Células Falciformes.• Isquemia o Infarto Miocárdico.• Mittelschmerz.• Porfiria.• Hematoma Pared Abdominal.• Hemorragia Intraperitoneal.• Intususpección.

RELACIÓN ENTRE DIAGNÓSTICO Y FORMA DE INICIO DEL DOLOR ABDOMINAL

B) INICIO GRADUAL:

• Apendicitis Aguda.• Diverticulitis.• Colecistitis.• Obstrucción Intestinal Baja.• Isquemia o Insuficiencia Mesentérica.• Embarazo Ectópico.• Endometritis/Endometriosis/Salpingitis.• Gastritis/Úlcera Péptica.• Enteritis Regional/Colitis Ulcerosa.• Pielonefritis/Neumonía.• Hepatitis.• Acidosis Diabética.• Crisis Addisoniana.• Herpes Zoster.

RELACIÓN ENTRE DIAGNÓSTICO Y FORMA DE INICIO DEL DOLOR ABDOMINAL

C) DOLOR INTERMITENTE:

• Úlcera Péptica.• Esofagitis por Reflujo.• Colelitiasis.• Enfermedad de Crohn.• Diverticulitis.• Pancreatitis Crónica.• Isquemia Mesentérica Crónica.• Enfermedad Pélvica Crónica.• Endometriosis.

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EXAMEN FÍSICO:

• INSPECCIÓN• PALPACIÓN• PERCUSIÓN• AUSCULTACIÓN

INSPECCIÓN

INSPECCIÓN

INSPECCIÓN

INSPECCIÓN

INSPECCIÓN

INSPECCIÓN

INSPECCIÓN

INSPECCIÓN

INSPECCIÓN

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EXAMEN FÍSICO:

• INSPECCIÓN• PALPACIÓN• PERCUSIÓN• AUSCULTACIÓN

PALPACIÓN

PALPACIÓN

PALPACIÓN

PALPACIÓN

PALPACIÓN

PALPACIÓN

PALPACIÓN

PALPACIÓN

PALPACIÓN

PALPACIÓNTacto Rectal o Ex. Ginecológico

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EXAMEN FÍSICO:

• INSPECCIÓN• PALPACIÓN• PERCUSIÓN• AUSCULTACIÓN

PERCUSIÓN

PERCUSIÓN

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EXAMEN FÍSICO:

• INSPECCIÓN• PALPACIÓN• PERCUSIÓN• AUSCULTACIÓN

AUSCULTACIÓN

AUSCULTACIÓN

AUSCULTACIÓN

AUSCULTACIÓN

HALLAZGOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL

Sensibilidad y Defensa.Ausencia de Ruidos IntestinalesPrueba del Obturador PositivaPrueba del Psoas PositivaSigno de Rebote (Blumberg-

McBurney)Dolor abdominal al caminarPrueba del choque de talón (Markle)Signo de Rovsing Positivo

SIGNO DEL PSOAS

SIGNO DEL OBTURADOR

TOMA DE DECISIÓN EN CIRUGIA

La Base para el Diagnóstico es el Interrogatorio.la Exploración Física lo Confirma. El Laboratorio respalda el Dgco.Presuntivo basado en el interrogatorio y el Ex. físico. El tipo de Test de Laboratorio depende de la sospecha clínica. La decisión quirúrgica en caso de abdomen agudo, no requiere de diagnóstico específico, sino de un plan de acción. La toma de decisión quirúrgica consiste en : Interrogatorio, Examen Físico, Dgco. Presuntivo, Indicación de la Intervención, Programación y Técnica.