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ABORDAGEM SISTEMATIZADA À VÍTIMA DE TRAUMA & DAMAGE CONTROL RESUSCITATION Simão C Rodeia, Ana Lufinha VMER S. FRANCISCO XAVIER

Abordagem à vítima de trauma - factorchave.com · Choque obstructivo mata na primeira hora (golden hour) Choque hipovolémico mata nas primeiras 24h Choque distributivo (séptico)

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ABORDAGEM SISTEMATIZADA

À VÍTIMA DE TRAUMA&

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

Simão C Rodeia, Ana Lufinha

VMER S. FRANCISCO XAVIER

Ana Lufinha

Anestesiologia, Hospital Garcia de Orta | Comité Internacional da Cruz Vermelha | VMER S. Francisco Xavier

Simão C Rodeia

Serviço de Urgência, Hospital Prof Doutor Fernando Fonseca | VMER S. Francisco Xavier

SEM CONFLITOS DE INTERESSE A DECLARAR.

ABORDAGEM SISTEMATIZADA À VÍTIMA DE TRAUMA&

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

1. Perspectiva histórica

2. 1º passo

3. Avaliação sistematizada

1. Lesões ameaçadoras de vida

2. A

3. B

a) Trauma torácico

4. C

a) Trauma torácico

b) Trauma abdominal

c) Trauma pélvico

d) Trauma membros

e) Controlo de hemorragia

5. D

a) Trauma crânio-encefálico

b) Trauma vertebro-medular

6. E

5. Paragem cárdio-respiratória traumática

6. Ressuscitação damage control

7. Mensagens finais

Estrutura3

Perspectiva histórica

Dead on scene e Scoop and run – sem apoio diferenciado no local

ATLS e PHTLS

Avaliação primária para identificação de lesões potencialmente fatais

Intervenção primária

Avaliação secundária, decisão de destino e cuidados en route

Filosofia damage control resuscitation

A seguir ao impacto, é a hemorragia que mata o doente

Ressuscitação de PCR traumática

Agressividade precoce pode salvar vidas

4

1º passo

Pré-hospitalar: avaliação gestalt do cenário

Segurança para abordar?

Lesões prováveis – cinemática

Factores adicionais

Encaminhamento adequado – VVTrauma

Hospitalar: preparação

Material (Sala de Emergência)

Distribuição explícita de tarefas – equipa

Definição de circuitos intra-hospitalares – VVTrauma

5

Avaliação

Avaliação primária

Avaliação sistematizada de lesões potencialmente fatais

Avaliação secundária

Avaliação “da cabeça aos pés” de todos os órgãos e sistemas

6

6

M assive haemorrhage

A irway

R espiration

C irculation

H ead / Spinal injury / Others

A irway (with C-spine control)

B reathing

C irculation

D isability

E xposure/Environment

vs.

7

Lesões ameaçadoras de

vidaEm 5 segundos

Paragem cárdio-respiratória traumática

VA não permeável

Hemorragia exsanguinante - on the floor and four more

Lesões potencialmente fatais

VA comprometida

Lesão traqueobrônquica

Pneumotórax aberto

Tórax instável

Pneumotórax hipertensivo

Tamponamento cardíaco

Hemorragia não compressível não controlada

8

A – VIA ÁEREA (COM

CONTROLO DE COLUNA CERVICAL) 9

Trauma maxilofacial

Trauma cervical

Trauma laríngeo

Manter uma Oxigenação

adequada e prevenir a

Hipercapnia são objectivos

primordiais no trauma,

especialmente no TCE

Via aérea em trauma

Consideração do contexto

Avaliação rápida da via aérea e reconhecimento precoce de uma via aérea

potencialmente difícil ou impossível

Via aérea (potencialmente) fisiológica e anatomicamente difícil

Menor reserva fisiológica (hipóxia por choque, anemia e hipoventilação)

Via aérea alterada

Estados combativos (TCE, intoxicação alcoólica)

Potencial necessidade de via aérea cirúrgica

10

A – VIA ÁEREA (COM

CONTROLO DE COLUNA CERVICAL) 11

Técnicas para manutenção da via aérea

Manobra Chin-lift

Manobra Jaw-Thrust

Tubo nasofaríngeo

Tubo orofaríngeo

Dispositivos supraglóticos

LMA, ILMA (máscara laríngea)

LTA, ILTA (tubo laríngeo)

Combitube

Intubação endotraqueal (via oral e via nasal)

Via aérea cirúrgica

Cricotiroidotomia com agulha

Cricotiroidotomia cirurgica

Cricotirotomia com

bougie (ou Frova®) 12

A – VIA ÁEREA (COM

CONTROLO DE COLUNA CERVICAL) 13

B – RESPIRAÇÃO

Avaliação padrão ventilatório

Iniciar aporte suplementar de O2

Monitorizar SpO2, manter SpO2 em alvos adequados

Exame físico do pescoço e tórax insubstituível

De forma segmentar, inspecionar, palpar, percutir e auscultar

Identificar lesões potencialmente fatais

Obstrução ou lesão da VA

Pneumotórax aberto

Tórax instável

Pneumotórax hipertensivo

Hemotórax massivo

14

Pneumotórax aberto

Penso de 3 lados com material estéril

Tórax instável + Contusão pulmonar

Analgesia, oxigenação

Ventilação por pressão positiva se necessário

Fixação externa não deve ser tentada

Curarização SOS

B – RESPIRAÇÃO

trauma torácico15

B – RESPIRAÇÃO

trauma torácicoPneumotórax hipertensivo

Colapso pulmonar e desvio mediastínico

Redução do retorno venoso e restrição ao enchimento ventricular

Sinais directos

Abolição unilateral MV

Hiperressonância torácica

Latero-desvio da traqueia

Sinais indirectos/associados

Deformação torácica

Enfisema subcutâneo

Taquicardia, taquipneia e dessaturação

16

B – RESPIRAÇÃO

trauma torácicoPneumotórax hipertensivo

Toracostomia digital emergente

4º ou 5º EIC / linha axilar anterior

Colocação de drenagem subaquática posterior

17

X

Hemotórax massivo

Choque

Abolição do MV

Macicez torácica

Débito > 1,5 L ou > 200 mL/1ª h

Toracotomia indicada

Outras lesões

Pneumotórax simples

Fractura de costelas

Contusão pulmonar

Lesão da via aérea

B – RESPIRAÇÃO

trauma torácico18

B – RESPIRAÇÃO

traumatismo craniano

APNEIA CENTRAL POR IMPACTO/TRAUMÁTICA – IMPACT BRAIN APNEA

Apneia central causada pelo impacto crânio-encefálico

Tempo de apneia proporcional à magnitude de impacto

Edema cerebral precoce

Hipóxia e hipercapnia

HTA e HIC por pico catecolaminérgico

Bom prognóstico se suportado o tempo de apneia

TC CE pode ser normal

(1) Wilson MH, et al. Resuscitation. 2016 Aug;105:52-8

19

C – CIRCULAÇÃO

Prioridade é reconhecer o doente em CHOQUE

disfunção da homeostasia celular causada por deficiente perfusão tecidular

Gestalt – avaliação global e subjectiva

Sinais de choque – janelas de perfusão: pele, sensorium (e rim)

Pele fria, suada/viscosa, pálida → macilenta

Aumento do tempo de reperfusão capilar (TPC > 2’’)

Confusão, agitação, obnubilação e coma

20

C – CIRCULAÇÃO

Sinais vitais e parâmetros hemodinâmicos

Taquipneia

sinal precoce de choque

Taquicardia

++ variação ortostática > 30 bpm

Hipotensão

pode ser tardia

++ pressão de pulso (Ppulso = PAsist – PAdiast)

Redução do débito urinário (< 0,5 mL/kg/h)

Lactato (e pH e défice de bases) Contestada por falta de fundamento e desadequação ao traumatismo fechado em que

além de hemorragia, há lesão tecidular (cardíaca).1

(1) Mutschler M, et al. Crit Care. 2013 Mar 6;17(2):R42.

ATLS 9ª EDIÇÃO

21

C – CIRCULAÇÃO

10ª EDIÇÃO

22

C – CIRCULAÇÃO

Segunda prioridade é identificar as lesões causadoras de choque

Mecanismos/causas (@trauma):

Obstructivo – pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco

Hipovolémico – hemorrágico

Distributivo – neurogénico / medular

Cardiogénico

Choque obstructivo mata na primeira hora (golden hour)

Choque hipovolémico mata nas primeiras 24h

Choque distributivo (séptico) mata durante o episódio hospitalar

5

Compartimentos:

Tórax; Abdómen

Pélvis; Membros

Chão

23

Extended Focused Assessment with Sonography in

Trauma

Rápida pesquisa ecográfica

Líquido livre intra-abdominal

Derrame pericárdico

Hemotórax massivo

Pneumotórax

Sensibilidade limitada

Especificidade muito elevada em doentes em

choque

C – CIRCULAÇÃO

eFAST24

C – CIRCULAÇÃO

(intervenção)

RESSUSCITAÇÃO

DAMAGE CONTROL

25

C – CIRCULAÇÃO

acesso vascular

Veias membro superior – veia basílica e cefálica

Veia jugular externa

Veias centrais

Veia jugular interna, subclávia e femural

Técnica convencional

Técnica ecoguiada

Acesso intra-ósseo

26

C – CIRCULAÇÃO

por sistema

Compartimento torácico

Compartimento abdominal

Compartimento pélvico

Compartimento membros/osso longos

Chão – hemorragia externa

27

Lesões críticas

Pneumotórax hipertensivo

Tamponamento cardíaco

Hemotórax massivo

Outras lesões

Contusão cardíaca

Dissecção traumática da aorta

Lesão diafragma / hérnia tóraco-abdominal

Ruptura esofágica traumática

C – CIRCULAÇÃO

compartimento torácico28

Tamponamento cardíaco

Tríade de Beck

Distensão jugular

Hipofonese cardíaca

Hipotensão

Pericardiocentese

Convencional

Ecoguiada

Toracotomia

Ântero-lateral esquerda

clamshell

Zona de perigo para lesão cardíaca – black box

29

C – CIRCULAÇÃO

compartimento torácico

Trauma torácicoToracotomia ressuscitativa 30

AORTA

Trauma torácicoToracotomia ressuscitativa Toracotomia clamshell

T

31

C – CIRCULAÇÃO

compartimento abdominal Fundamental ponderar a cinemática

Exame inicial pode ser enganador

Avaliação clínica + ultrassonográfica

Hemoperitoneu / pneumoperitoneu

Choque » resolução cirúrgica imediata

Estável » imagiologia e resolução cirúrgica posterior

Lesões órgãos sólidos

Choque » resolução cirúrgica imediata

Estável » imagiologia e resolução caso-a-caso

Evisceração

Conter e hidratar

32

C – CIRCULAÇÃO

compartimento pélvico

Trauma da bacia/pélvico deve ser presumido

pela cinemática ou queixas da vítima

choque inexplicado em doente vítima de trauma

Aplicação precoce de cintas de contenção pélvica (pelvic binders)

Fácil e rápida

Reduz consumo hemoderivados

Reduz mortalidade

33

Lesões ameaçadoras de vida

Fractura exposta com hemorragia associada

Fractura fechada com hemorragia interna

(laceração vascular/tecidular)

Compressão manual em focos hemorrágicos

Alinhamento e estabilização de fracturas

Torniquete se hemorragia ou hematoma de crescimento rápido

Lesão ameaçadora de membro

Síndrome compartimental

Lesão por esmagamento

Lesão vascular

Luxação/destruição articular major

Fractura exposta

Outras lesões

Lesão de tecidos moles complexa/extensa

Fracturas simples

Lesão neurológica

Luxação articular

34

C – CIRCULAÇÃO

“compartimento” ossos longos

C – CIRCULAÇÃO

chão Compressão manual

Aplicação de compressas + compressão manual

Aplicação de torniquetes/garrotes e pensos hemostáticos

Torniquete para

aplicação nos membros

Cinta pélvica +

torniquete juncional

Gaze hemostática

35

D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

Avaliação Primária

Escala de coma de Glasgow

Tamanho e reflexos pupilares

Avaliação Secundária

Sinais focalizadores / lateralização

Nível de disfunção medular

36

Avaliação Primária

Escala de coma de Glasgow

Tamanho e reflexos pupilares

37

D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

Avaliação Primária

Escala de coma de Glasgow

Tamanho e reflexos pupilares

38

D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

TCE grave mortalidade 30%; boa recuperação neurológica 30%

Maioria observados inicialmente em meio não especialista

Lesão cerebral primária

Estabelecida no momento da lesão

Fractura com afundamento, hematoma, lesão difusa de desaceleração

Lesão cerebral secundária

Hipóxia

Hipotensão (PAsist <110 mmHg, PAmédia < 90 mmHg)

Hipertensão intracraniana (PIC > 20 mmHg)

PPC = PAmédia - PIC

39

D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

TCE

Avaliar sempre ABCDE e não sobrevalorizar intoxicação concomitante

Gravidade

Outros achados de gravidade

Fractura craniana aberta ou com afundamento

Sinais de fractura da base do crânio

Amnésia > 10 minutos

Convulsões

Sinais focais

Idade, antitrombóticos, cinemática

5-10% dos TCE grave acompanham-se de TVM cervical

Colar cervical - atenção à drenagem venosa

TCE ligeiro

GCS 15-13

TCE moderado

GCS 12-9TCE grave

GCS 8-3

40

D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

TCE

Ponderar VA definitiva e ventilação

Incapacidade de proteger VA

Oxigenação e ventilação inadequadas

GCS < 9, ou em descida rápida

Convulsões recorrentes

Complicações TCE: edema pulmonar neurogénico, hipertermia

Intubação vítima neurocrítica

VA anatomicamente difícil – menor mobilização cervical e laríngea possível (!PIC)

VA fisiologicamente difícil – evitar lesão cerebral secundária

Operador experiente; utilização de relaxantes NM, ketamina é segura

Manitol se HTIC, fluidos hipertónicos (?), corticóides

41

D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

TCE

25-30% dos politraumatizados têm TVM, com importante morbilidade

Objectivo PH:

Compreensão cinemática

Extracção segura

Encaminhamento adequado

Objectivo IH: prevenir dano adicional

Extracção segura ≠ Restrição mobilidade

Colar cervical e macas de vácuo, levantamento em bloco

Exame de eleição é TC multicorte

42

D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

TVM

Múltiplas regras de decisão clínica para

imobilização e avaliação imagiológica dos

diferentes segmentos raquidianos

Canadian C-spine Rule, por exemplo

Mais sensível/específico mas mais complexo

que outros – critérios NEXUS

43

D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

TVM

Avaliação Secundária

Sinais focalizadores/lateralização

Nível de disfunção medular

Força

Sensibilidade

Reflexos

44

D – DISFUNÇÃO

NEUROLÓGICA

TVM

Disfunção medular em doente inconscientes

Hipotensão e bradicardia

Flacidez arrefléxica

Respiração diafragmática

Perda de resposta à dor com nível definido

Perda de reflexos com nível definido

Priapismo

Choque medular/neurogénico (será evidente no C)

Lesões acima de T6

Hipotensão por perda de tónus autonómico simpático

Bradicardia se acima de T2

Fluidos isso/hipertónicos + vasopressor

45

D – DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA

TVM

E – EXPOSIÇÃO / CONTROLO AMBIENTAL

Avaliação completa da vítima

Rolamento/levantamento para inspecção do dorso

Prevenção da hipotermia

Remoção de roupa molhada/ensanguentada

Mantas térmicas activas (ou de ar aquecido)

Fluidos aquecidos

Circulação extra-corpórea

Algaliação se choque

Atenção a sinais físicos de trauma pélvico/genital

Avaliação de glicémia

Gasimetria arterial

Documentação adequada do evento

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MONITORIZAÇÃO EM

TRAUMA

Avaliação clínica seriada

ECG, oximetria de pulso e capnografia contínua

PA não-invasiva, débito urinário, temperatura

47

PCR-T

PARAGEM CÁRDIO-RESPIRATÓRIA TRAUMÁTICA

48

PCR-T

PARAGEM CÁRDIO-RESPIRATÓRIA TRAUMÁTICA

Globalmente mau prognóstico – < 4% sobrevivência até à alta

Pior prognóstico no blunt trauma vs trauma penetrante

Peritos compararam com restante OHCA – comparável1,2,3

Defesa de abordagem hiperagressiva precoce para maximizar prognóstico4

Recomendação já incluída nas guidelines SAV 20155

Ausência de lesões evidentemente não sobrevivíveis

PCR estimada < 15 min

[eFAST: contractilidade cardíaca mantida]

49

(1) Lockey D, Crewdson K, Davies G. Ann Emerg Med. 2006 Sep;48(3):240-4.(2) Leis CC, et al. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Feb;74(2):634-8.(3) Barnard E, et al. Resuscitation. 2017 Jan;110:90-94.(4) Lockey D, Lyon R, Davies G . Resuscitation. 2013 Jun;84(6):738-42.(5) European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4.

SAV

2015HEMS Sydney

2013

50

PCR-T – ABORDAGEM

Damage Control

Resuscitation

Prioridade número 1: manter o doente vivo

Parar a hemorragia

Travar deterioração fisiológica (tríade letal)

Ferramentas principais:

Controlo temperatura

Hipotensão permissiva

Ressuscitação hemostática

Cirurgia damage control1943

51

Philosophy

Trauma

• Patient alive at any cost, utilizing unconventional approach and abbreviated surgical technique

• “Listen to the patient’s cells”

Coagulopathy

Acidosis Hypothermia

52

Traumatic injury

Bleeding

Coagulopathy

Acidosis HypothermiaHypoperfusion

Exposure

Lethal triad

53

Damage Control Surgery

• Damage Control Surgery is defined as the rapid initialcontrol of hemorrhage and contamination, temporaryclosure, resuscitation to normal physiology in the ICU, andsubsequent re‐exploration and definitive repair.

• Esta abordagem reduz a mortalidade do trauma em 50%

54

Cirurgia Damage Control

Dois objectivos principais

Controlo de hemorragia – packing, derivações vasculares

Controlo de contaminação

Encerramento não definitivo

UCI para reposição da homeostasia

36 a 48h depois >> cirurgia definitiva

55

Damage Control Surgery

1

Selection

2

Resuscitative

laparotomy

3

Restoration of physiology

5

Abdominal wall reconstruction

ED / OR OR ICU OR OR / ICU

4

Definitive

surgery

OR

Haemorrhage

Contamination

“Vacpac”

“Opsite Sandwich”

36 – 48 hCoagulopathy

Acidosis Hypothermia

Lethal triad

56

57

Damage Control

Resuscitation

Estratégia que pretende prevenir ou mitigar a:

✓ Hipotermia

✓ Acidose

✓ Coagulopatia

Compreende:

Controlo precoce da hemorragia

Ressuscitação hipotensiva

Ressuscitação hemostática (uso reduzido de cristalóides e transfusão precoce sangue)

Prevenção da hipotermia

Correcção da acidose

Cirurgia damage control

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Controlo precoce da

hemorragia

Compressão

Torniquetes

Compressas hemostáticas

Cirurgia

Embolização

59

Ressuscitação hipotensiva

Limitação dos fluidos (cristalóides aquecidos) administrados

Alvo: TA sistólica 80-90 mmHg, TA média 50 mmHg

Reduz componente dilucional da coagulopatia

Impede fenómeno pop the clot

Evidência1

Reduz consumo de hemoderivados

Melhor mortalidade precoce e a 30 dias

(1) Morrison CA, et al. J Trauma 2011;70(3):652–663.

TBI exige

TAM > 80 -

90mmHg

Na lesão traumática cerebral, mesmo breves episódios de hipotensão podem provocar piores outcomes

60

Ressuscitação hipotensiva

1) Jeremy B. Smith, Jean-Francois Pittet, Albert Pierce; Hypotensive Resuscitation; CurrAnesthesiol

Rep (2014) 4:209–215

Efeito da ressuscitação hipotensiva na

coagulação e nas perdas de sangue

61

Ressuscitação

hemostática

Controlo de hemorragia

Técnicas locais

Técnicas invasivas (REBOA - Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta)

Técnicas cirúrgicas/endovasculares

Transfusão precoce de hemoderivados

Protocolos de transfusão massiva (1:1:1?)

Alvos: Hb > 7 g/dL, INR < 2, Plt > 50 000, fibrinogénio > 100 mg/dL

Transfusão fisiológica (orientada por TEG)1

Administração de adjunvantes

Ác.tranexâmico1,2

Factores recombinantes (rVIIa, CPT)

(1) Spahn et al. Critical Care 2013 17:R76.(2) Roberts I, et al, Health Technol Assess 2013;17(10):1–79

62

Research

CONCLUSIONS AND RELEVANCE Amongpatientswithseveretraumaandmajorbleeding,early administrationofplasma,

platelets,andredbloodcellsina1:1:1ratiocomparedwitha1:1:2ratio didnotresultinsignificantdifferencesinmortalityat24

hoursorat30days.However,more patients in the 1:1:1group achieved hemostasis and fewer experienced death due to

exsanguinationby24hours.Eventhoughtherewasanincreaseduseofplasmaandplatelets transfusedinthe1:1:1group,no

othersafetydifferenceswereidentifiedbetweenthe2groups.

Original Investigation

TransfusionofPlasma,Platelets,andRedBloodCellsina1:1:1 vsa1:1:2Ratioand

Mortality inPatientsWithSevereTrauma ThePROPPRRandomizedClinicalTrial

JohnB.Holcomb,MD;BarbaraC.Tilley,PhD;SarahBaraniuk,PhD;ErinE.Fox,PhD;CharlesE.Wade,PhD;JeanetteM.Podbielski,RN; DeborahJ.delJunco,PhD;KarenJ.Brasel,MD,MPH;EileenM.

Bulger,MD;RachaelA.Callcut,MD,MSPH;MitchellJayCohen,MD;

BryanA.Cotton,MD,MPH;TimothyC.Fabian,MD;KenjiInaba,MD;JeffreyD.Kerby,MD,PhD;PeterMuskat,MD;TerenceO’Keeffe,MBChB,MSPH;

JAMA February3,2015 Volume313,Number5 (

Ressuscitação

hemostática63

Controlo de temperatura

Aquecimento externo passivo

Cobertores, ambiente controlado

Aquecimento externo activo

Mantas de aquecimento activo, sistemas de ar aquecido

Aumentar a temperatura da sala operatória

Aquecimento interno activo

Fluidos e hemoderivados aquecidos

Irrigação pleural, vesical, gástrica

Circuitos extracorporais

64

Causas de Hipotermia em

Trauma

Ambiente externo frio

Intoxicação alcoólica

Choque

Queimaduras

Procedimentos cirúrgicos

Anestesia Geral (vasodilatação)

Infusão de fluídos e produtos sanguíneos frios

65

Preservação da

homeostasia

Restaurar a perfusão dos órgãos

pH > 7,3

Lactato < 2,5 mmol/L (valores superiores podem traduzir isquémia tecidular)

Corrigir o deficit bases

Débito urinário 0,5 – 1,5 ml/kg/h

Controlo da pressão intra-abdominal (< 5 mmHg)

66

Damage Control

Resuscitation FASE 1 (PH):

valorizar cinemática, evacuação rápida

TXA, estabilização ventilatória (RSI, toracostomia), prevenir hipotermia

Fluidos orientados por estado mental e existência de pulso

FASE 2 (SU):

Aquecimento e suporte ventilatório

Transfusão precoce

Transporte rápido para local de tratamento (Bloco ou Radiologia)

FASE 3 (BO + UCI)

Cirurgia damage control

Radiologia de intervenção

Ressuscitação hematológica, hemodinâmica e metabólica

FASE 4 (BO)

Cirurgia definitiva e/ou reconstrutiva

67

Abordagem moderna do

Trauma

• Ressuscitação de Damage Control (DCR) e Cirurgia de DamageControl (DCS) são complementares entre si

• DCS deve ser o endpoint da DCR para controle cirúrgico da hemorragia

• Ressuscitação final na UCI

• Trauma = the Team Approach

68

ABORDAGEM SISTEMATIZADA À VÍTIMA DE TRAUMA&

DAMAGE CONTROL RESUSCITATION

OBRIGADO

Bibliografia

Barnard E, et al. Epidemiology and aetiology of traumatic cardiac arrest in England and Wales - A retrospective database analysis. Resuscitation. 2017 Jan;110:90-94.

Kornhall et al. The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2017) 25:2

Leis CC, et al: Traumatic cardiac arrest: should advanced life support be initiated? J Trauma Acute Care Surg. 2013 Feb;74(2):634-8;

Lockey D, Crewdson K, Davies G.: Traumatic cardiac arrest: who are the survivors? Ann Emerg Med. 2006 Sep;48(3):240-4.

Lockey D, Lyon R, Davies G. Development of a simple algorithm to guide the effective management of traumatic cardiac arrest. Resuscitation. 2013 Jun;84(6):738-42.

Morrison CA, Carrick MM, Norman MA et al: Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock: Preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma 2011;70(3):652–663.

Roberts I, Shakur H, Coats T et al: The CRASH-2 trial: A randomized controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assess 2013;17(10):1–79.

Spahn et al.: Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. CriticalCare 2013 17:R76.

Wilson MH, et al: Impact brain apnoea – A forgotten cause of cardiovascular collapse in trauma. Resuscitation. 2016 Aug;105:52-8,

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