ABORDAGEM ascite

- ASCITE - - ASCITE -

ALEXANDRE G. SOUSA LIMAALEXANDRE G. SOUSA LIMA

LUIZ FERNANDO OLIVEIRALUIZ FERNANDO OLIVEIRA

UELCIO M. CANGUSSUUELCIO M. CANGUSSU

ASCITEASCITE

Derrame de liquido na cavidade peritonealDerrame de liquido na cavidade peritoneal

Transudato Fisiológico 100mlTransudato Fisiológico 100ml

HemoperitônioHemoperitônio

Pioperitônio Pioperitônio

ASCITEASCITE

EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO

Abdome Globoso > Ascite volumosaAbdome Globoso > Ascite volumosa

A cicatriz umbilical pode aplanar ou everterA cicatriz umbilical pode aplanar ou everter

Presença de circulação colateral evidentePresença de circulação colateral evidente

ASCITEASCITE

Ascite não muito volumosa e o tônus da Ascite não muito volumosa e o tônus da musculatura abdominal reduzido:musculatura abdominal reduzido:

Abdome “em avental”Abdome “em avental”

Abdome “batráquio”Abdome “batráquio”

ASCITEASCITE Sinal do PiparoteSinal do Piparote

Paciente em decúbito dorsalPaciente em decúbito dorsal

O médico dá um “peteleco” em um dos flancos do O médico dá um “peteleco” em um dos flancos do paciente e tenta sentir a propagação desta força no paciente e tenta sentir a propagação desta força no outro flanco.outro flanco.

Só é + quando a ascite é muito volumosa> 5LSó é + quando a ascite é muito volumosa> 5L

Pode ser – se houver grande tensão da parede Pode ser – se houver grande tensão da parede abdominalabdominal

ASCITEASCITE

Macicez de DecúbitoMacicez de Decúbito

É o melhor método semiológico para É o melhor método semiológico para

detecção de ascitedetecção de ascite

Analise diferencial dos sons da percussão Analise diferencial dos sons da percussão abdominalabdominal

ASCITEASCITE

EXAMES COMPLEMENTARES:EXAMES COMPLEMENTARES: RadiografiaRadiografia

Pouco valor, na pratica clinicaPouco valor, na pratica clinica Presença de liquidos na cavidade peritoneal Presença de liquidos na cavidade peritoneal

pode ser demonstrada na região da pequena pode ser demonstrada na região da pequena bacia, nos flancos e na parte média do bacia, nos flancos e na parte média do abdome,entre as alçasabdome,entre as alças

Nos flancos, o liquido ocupa os espaços entre Nos flancos, o liquido ocupa os espaços entre as alças intestinas,alargando-osas alças intestinas,alargando-os

Afastamento do fígado e o gradil costalAfastamento do fígado e o gradil costal

ASCITEASCITE

UltrassonografiaUltrassonografia Método de escolha para detectar pequenas Método de escolha para detectar pequenas

coleções liquidas no abdomecoleções liquidas no abdome Imagens anecóidesImagens anecóides Freqüentemente, pode, diagnosticar a causa Freqüentemente, pode, diagnosticar a causa

da ascite, demonstrando alterações da ascite, demonstrando alterações compatíveis com cirrose, uma massa compatíveis com cirrose, uma massa abdominal ou pélvica, metástase, cistos abdominal ou pélvica, metástase, cistos pancreáticospancreáticos

Punções diagnosticas ou terapêuticas Punções diagnosticas ou terapêuticas

ASCITEASCITE

Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada

Permite o diagnostico de ascite com Permite o diagnostico de ascite com segurançasegurança

Método caro, mais utilizado para o Método caro, mais utilizado para o diagnostico etiológicodiagnostico etiológico

ASCITEASCITE

Paracentese Paracentese Obtenção de material para a analiseObtenção de material para a analise Aliviar o doente dos sintomas compressivosAliviar o doente dos sintomas compressivos As complicações são muito raras incluem:As complicações são muito raras incluem:

• Perfuração intestinalPerfuração intestinal• HemorragiaHemorragia

Biopsia PeritonealBiopsia Peritoneal Utilizada para elucidação de ascite já Utilizada para elucidação de ascite já

diagnosticadadiagnosticada

ASCITEASCITE

EXAME DO LÍQUIDO ASCÍTICOEXAME DO LÍQUIDO ASCÍTICO

Fundamental para elucidação diagnostica da Fundamental para elucidação diagnostica da asciteascite

ASCITEASCITE

MacroscópicaMacroscópica Seroso: mais comum, claro e transparente, Seroso: mais comum, claro e transparente,

decorre de varias causasdecorre de varias causas

Hemorrágico: sero-sanguinolento, pode ser Hemorrágico: sero-sanguinolento, pode ser observado nas neoplasias, na peritonite observado nas neoplasias, na peritonite tuberculosa, na trombose mesentérica e nas tuberculosa, na trombose mesentérica e nas torções agudas de alças intestinais, torções agudas de alças intestinais, importante não confundir com hemoperitônioimportante não confundir com hemoperitônio

Infectado: turvo e odor fétidoInfectado: turvo e odor fétido

ASCITEASCITE MacroscópicaMacroscópica

Lactescente: branco amarelado, de aparência leitosa

• Quiloso: presença de quimo, resultado da obstrução ou ruptura do canal toráxico ou vasos linfáticos quilíferos

• Quiliforme: presença de células endoteliais e leucócitos

Bilioso:esverdeado, traumatismos das vias biliares

Gelatinoso: amarelado e espesso, neoplasias do peritônio, ascite do mixedema

ASCITEASCITE

BioquímicaBioquímica Albumina, gradiente soro-asciteAlbumina, gradiente soro-ascite pH: reduzido nas infecções peritoneais, na pH: reduzido nas infecções peritoneais, na

ascite neoplásica, e na ascite pancreáticaascite neoplásica, e na ascite pancreática Triglicerídeos: bastante aumentados nas Triglicerídeos: bastante aumentados nas

ascites quilosasascites quilosas Bilirrubinas: presentes nas ascites biliaresBilirrubinas: presentes nas ascites biliares Uréia e Creatinina: elevadas na ascistes Uréia e Creatinina: elevadas na ascistes

urinariasurinarias Amilase: presente na ascite pancreáticaAmilase: presente na ascite pancreática

ASCITEASCITE

CitologiaCitologia Hemácias: orienta para o diagnostico de Hemácias: orienta para o diagnostico de

neoplasia, tuberculose, patologia neoplasia, tuberculose, patologia pancreática , trombose mesentéricapancreática , trombose mesentérica

Contagem de leucócitos: processo Contagem de leucócitos: processo inflamatório do peritônioinflamatório do peritônio• Polimorfonucleares: infecção agudaPolimorfonucleares: infecção aguda• Mononucleres: tuberculose peritonealMononucleres: tuberculose peritoneal

Citologia Oncótica: grande utilidade para Citologia Oncótica: grande utilidade para ascites neoplásicasascites neoplásicas

ASCITEASCITE

BacteriologiaBacteriologia

Bacterioscopia e CulturasBacterioscopia e Culturas

Pelo Gram e pelo Ziehl-NielsenPelo Gram e pelo Ziehl-Nielsen

ASCITEASCITE

ETIOLOGIASETIOLOGIAS

HIPERTENSÃO PORTALHIPERTENSÃO PORTAL

Diferentes pressões = quadros distintosDiferentes pressões = quadros distintos

Sinusóides = escapeSinusóides = escape

Pré-sinusoidal (xistose)Pré-sinusoidal (xistose)

Pós-sinusoidal (Budd-Chiari)Pós-sinusoidal (Budd-Chiari)

Intra-sinusoidal (cirrose – 85%)Intra-sinusoidal (cirrose – 85%)

TransudativaTransudativa

DOENÇA PERITONIALDOENÇA PERITONIAL

Ascite neoplásica / Tuberculose PeritonialAscite neoplásica / Tuberculose Peritonial

Fisiopatogenia: aumento da permeabilidade; obstruçãoFisiopatogenia: aumento da permeabilidade; obstrução

ExsudativasExsudativas

Ascite NeoplásicaAscite Neoplásica Mais comuns: ovário, colorretal, estômago,pâncreas. Mais comuns: ovário, colorretal, estômago,pâncreas.

Cor amarelo-citrino; não raramente hemorrágico ou quilosoCor amarelo-citrino; não raramente hemorrágico ou quiloso

Citologia positivaCitologia positiva

LDH aumentadaLDH aumentada

ExsudativaExsudativa

Gradiente albumina S-A < 1.1 g/dl.Gradiente albumina S-A < 1.1 g/dl.

Atenção aos marcadores cancerígenosAtenção aos marcadores cancerígenos

Laparoscopia + imagemLaparoscopia + imagem

Tuberculose PeritonialTuberculose Peritonial

Grande causa em pacientes jovens não cirróticosGrande causa em pacientes jovens não cirróticos

Poucas evidências anterioresPoucas evidências anteriores

Amarelo-citrinoAmarelo-citrino

Leucócitos 500 a 2000 cél/mm³Leucócitos 500 a 2000 cél/mm³

Bacilo: Bacterioscopia vs culturaBacilo: Bacterioscopia vs cultura

Laparoscopia Laparoscopia

ETIOLOGIAETIOLOGIA

OUTRAS FORMAS MENOS COMUNSOUTRAS FORMAS MENOS COMUNS

Ascite pancreáticaAscite pancreática

Mecanismo: pseudocisto / fístula / enzimas inativasMecanismo: pseudocisto / fístula / enzimas inativas

Amarelo-citrinoAmarelo-citrino

Proteína > 3g/dlProteína > 3g/dl

LeucocitoseLeucocitose

Amilase > 1000 IU/LAmilase > 1000 IU/L

US e TC : cisto ou aumento do pâncreasUS e TC : cisto ou aumento do pâncreas

Ascite biliarAscite biliar Mecanismo: lesãoMecanismo: lesão

Extravasamento agudo (peritonite biliar) vs insidioso Extravasamento agudo (peritonite biliar) vs insidioso (ascite biliosa)(ascite biliosa)

EsverdeadoEsverdeado

IcteríciaIcterícia

Bilirrubina(líq. Ascítico) é diagnóstico: >6 mg/dlBilirrubina(líq. Ascítico) é diagnóstico: >6 mg/dl

Colangiografia: cirurgiaColangiografia: cirurgia

Ascite quilosaAscite quilosa

Causas: linfoma / injúria / pancreática / hivCausas: linfoma / injúria / pancreática / hiv

LeitosoLeitoso

Triglicérides >250 mg/dlTriglicérides >250 mg/dl

Ascite nefrogênicaAscite nefrogênica

Paciente renal crônicoPaciente renal crônico

Causas diversasCausas diversas

Ascite urinária(rara nos adultos): Ascite urinária(rara nos adultos): diagnósticodiagnóstico

Ascite associada ao mixedemaAscite associada ao mixedema Complicação do hipotireoidismoComplicação do hipotireoidismo

Causas possíveisCausas possíveis

Histologia: fibrose centro-lobularHistologia: fibrose centro-lobular

ExsudatoExsudato

Gradiente albumina S-A >1.1 g/dlGradiente albumina S-A >1.1 g/dl

Ascite em HIVAscite em HIV

Em 50% dos pacientesEm 50% dos pacientes

Causas: relacionadas ou não à Causas: relacionadas ou não à hipertensão portahipertensão porta

Síndrome de Meigs (Fibroadenoma Síndrome de Meigs (Fibroadenoma de ovário)de ovário)

Tumor de ovário + ascite + derrame pleuralTumor de ovário + ascite + derrame pleural

CausaCausa

Exame do líquido: transudatoExame do líquido: transudato

Rx tórax + ex. ginecológico + us + laparoscopiaRx tórax + ex. ginecológico + us + laparoscopia

Ascite por insuficiência cardíacaAscite por insuficiência cardíaca

Hipertensão porta e cava: insuficiência Hipertensão porta e cava: insuficiência cardíaca direitacardíaca direita

ConsequênciasConsequências

ICC é causa quando associada a ICC é causa quando associada a anasarcaanasarca

Ascite por hipoalbuminemiaAscite por hipoalbuminemia

Isoladamente é rara causaIsoladamente é rara causa

Associada a anasarcaAssociada a anasarca

Hipoproteinemia severa < 2 mg/dlHipoproteinemia severa < 2 mg/dl

ABORDAGEM ABORDAGEM DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

ABORDAGEM DIAGNOSTICAABORDAGEM DIAGNOSTICA

Hipertensao Portal x Doenca PeritonialHipertensao Portal x Doenca Peritonial Liquido Ascitico (LA) Liquido Ascitico (LA)

Exsudativo = Doenca PeritonialExsudativo = Doenca Peritonial Transudativo = Hipertensao PortaTransudativo = Hipertensao Porta

PARACENTESE Albumina do soro – albumina do líquido ascítico

(GASA)• Se > 1,1 g/dl -> Hipertensão Portal (T)• Se < 1,1 g/dl -> Doença Peritoneal (E)


GASA Subtração da albumina sérica pela

albumina do líquido ascítico. A coleta do sangue deve ser realizada

simultaneamente à paracentese. ↑ [ ] albumina na ascite ↓ GASA.


Alto gradiente (≥1,1g/dL) Baixo gradiente (<1,1g/dL)

Cirrose (85%) Carcinomatose peritoneal

Hepatite alcoólica Peritonite tuberculosa

Ascite cardíaca Ascite pancreática

Metástases hepáticas Ascite biliar

Falência hepática fulminante Síndrome nefrótico

Síndrome de Budd-Chiari Fuga linfática pós-operatória

Trombose da veia portaSerosite em doenças do

tecido conjuntivo

Mixedema

CausasCausas de Ascite de Ascite

FILGUEIRA, Norma Arteiro. 2004

MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES

Exsudativa: tratamento da doenca Exsudativa: tratamento da doenca peritonial de base:peritonial de base: Tuberculose ou NeoplasiaTuberculose ou Neoplasia

Doenca HepaticaDoenca Hepatica Tem cura?Tem cura? Colaboracao e Aderencia ao TtoColaboracao e Aderencia ao Tto


Estágios de ascite e seu tratamento Fonte: Kuiper J J, n Engl Med, 2007


Tratamento da doença de baseTratamento da doença de base Hepatite B:Hepatite B:

• LamivudinaLamivudina Terapia de WilsonTerapia de Wilson


Repouso Funcao renal e a resposta aos diureticos

• Hormonios pressores

Dieta Hipossódica: < 2g/dia de NaCl Restrição Hídrica:

Somente na hiponatremia dilucional • Na+ sérico < 125 meq/L

Abstinência Alcóolica Aporte nutricional adequado

MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES Terapia Hipertensão PortalTerapia Hipertensão Portal

Hipotensão, hipoperfusão renal e reabsorção Hipotensão, hipoperfusão renal e reabsorção de líquidos.de líquidos.• Propanolol (indicado)Propanolol (indicado)• IECA e Alfa-Bloqueadores (contra-indicado)IECA e Alfa-Bloqueadores (contra-indicado)


DiuréticosDiuréticos Seguro: Seguro:

• Edema de MMIIEdema de MMII Liquido retirado do SubcutâneoLiquido retirado do Subcutâneo

Risco:Risco:• Sem EdemaSem Edema

Perda liquida max. 750 mlPerda liquida max. 750 ml Risco hipoperfusao renal.Risco hipoperfusao renal.

MANEJO DAS ASCITESMANEJO DAS ASCITES Diuréticos

Glomérulo Distal

Espironolactona

AlçaFurosemida


DiureticosDiureticos Espironolactonas (ALDACTONE)Espironolactonas (ALDACTONE)

• Inibidor da AldorestoronaInibidor da Aldorestorona• 100 – 400 mg/dia100 – 400 mg/dia

• Ginecomastia dolorosa / hiperpotassemiaGinecomastia dolorosa / hiperpotassemia

Furosemida Furosemida

• 40 - 160mg/dia40 - 160mg/dia

• Hipopotassemia / hiponatremiaHipopotassemia / hiponatremia


MonitorarMonitorar Perda de PesoPerda de Peso DiureseDiurese Circunferência AbdominalCircunferência Abdominal Função RenalFunção Renal Potássio (Espironolactona)Potássio (Espironolactona) Sódio(furosemida)Sódio(furosemida)


Ascite Refrataria:Ascite Refrataria: Não responsiva ao tto (12 semanas)Não responsiva ao tto (12 semanas) 4 semanas após paracentese4 semanas após paracentese

Ascite recidivante:Ascite recidivante: >>3 episodios3 episodios 1 anos em paciente com terapia ótima.1 anos em paciente com terapia ótima.

Aquareticos (estudos)Aquareticos (estudos) Inibidores liberação e receptores ADH Inibidores liberação e receptores ADH Excreção de água livre, não NA. Excreção de água livre, não NA.


Paracentese de Grande VolumeParacentese de Grande Volume

5 a 15 litros5 a 15 litros Evitar disfunção Circulatória:Evitar disfunção Circulatória:

• ColóideColóide• 100 ml Dextran 100 ml Dextran

1 litro LA1 litro LA

• Albumina 20% (1 frasco 50ml)Albumina 20% (1 frasco 50ml) 3 litros LA 3 litros LA


ShuntsShunts Indicados em pacientes com ascite refratária Cateter subcutâneo que drena o líquido para

veia cava superior Complicações: CIVD, infecção de cateter e

oclusão trombótica Contra-indicações: PBE anterior, disfunção

renal e lesões de mucosa gastroduodenal não tratadas

PERITONITE BACTERIANA PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA (PBE)ESPONTANEA (PBE)

Peritonite ausência de foco infeccioso.Peritonite ausência de foco infeccioso.

Presença de neutrófilos no líquido ascíticoPresença de neutrófilos no líquido ascítico

Mais frequente em doentes com ascite provocada Mais frequente em doentes com ascite provocada por cirrose ou outra doença hepática avançadapor cirrose ou outra doença hepática avançada


Febre.Febre.

Dor abdominal.Dor abdominal.

Encéfalopatia inexplicada.Encéfalopatia inexplicada.

Solicitar:Solicitar: Cultura para bactéria em frascos de Cultura para bactéria em frascos de

hemocultura.hemocultura.


Diagnostico:Diagnostico: Monobacterias Monobacterias

• Flora normal do instestino:Flora normal do instestino: Escherichia coli (50%) Escherichia coli (50%) Streptococuus sp. (20%)Streptococuus sp. (20%) EnterococucusEnterococucus

Polibacteremia e não resposta a antibioticoterapia Polibacteremia e não resposta a antibioticoterapia padrãopadrão

• Peritonite secundariaPeritonite secundaria

CelularidadeCelularidade PMN > 250 cel/mmPMN > 250 cel/mm3 3

LA Hemorrágico (1 PMN = 250 hemácias)LA Hemorrágico (1 PMN = 250 hemácias)


Tratamento Tratamento Cefotaxima 2g EV 8/8 horas.Cefotaxima 2g EV 8/8 horas. Amoxicilina+ clavulanato 7 a 10 dias. Infusao albumina

Profilaxia para PBE:Profilaxia para PBE: Norfloxacin 400mg/dia, contínuo.Norfloxacin 400mg/dia, contínuo.

ASCITE

GRADIENTE DE ALBUMINA GRADIENTE DE ALBUMINA

Ausência de hipertensão portal Hipertensão portal

Citologia oncótica, ADA, amilase Contagem deleucócitos

Citologia oncótica +

ADA Amilase Normais

Considerar carcinomatose

ou indicar laparoscopia

Considerar tuberculose ou indicar

laparoscopia

Ascite pancreática

TC / CPER

Laparos-copia

Normais Linfócitos PMN > 250

PBE

ADA e citologia oncótica

Laparoscopia

Proteínas

Normal /

Cardíaca Hepatopatia

Onde está a Ascite?Onde está a Ascite?

FIM!!

REFERENCIASREFERENCIAS FILGUEIRA, Norma Arteiro. FILGUEIRA, Norma Arteiro. Condutas em clínica Condutas em clínica

médica.médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.968p. 2004.968p.

GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. cecil tratado de cecil tratado de medicina interna.medicina interna. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.2855p. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.2855p.

KASPER, Dennis L; FAUCI, Anthony S; LONGO, Dan L; KASPER, Dennis L; FAUCI, Anthony S; LONGO, Dan L; BRAUNWALD, Eugene; HAUSER, Stephen L. BRAUNWALD, Eugene; HAUSER, Stephen L. Harrison Harrison medicina interna.medicina interna. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 2006.1565p. 2006.1565p.

AMERICAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF LIVER DISEASES (AASLD)PRATICE GUIDELINES. MANAGEMENT OF ADULT PATIENS WITH ASCITES DUE TO CIRRHOSIS 2004;

Kuiper J J, Netherlands Journal of Medicine, 2007

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