ABORDAGEM CLÍNICA DA

CIRROSE HEPÁTICA

OMNIA Abril 2012

Dra Luciana A. Bento - HRMS

CIRROSE HEPÁTICA

ÁLCOOL HEPATITE C ESTEATOSE HEPÁTICA HEPATITE B

COMPLICAÇÕES DA CIRROSE

Ascite Peritonite Bacteriana Espontânea Síndrome Hepatorrenal Encefalopatia Hepática Hemorragia Digestiva Alta

ASCITE

80% - cirrose hepática Objetivo: neutralizar a retenção renal de Na

(balanço negativo) - redução da ingesta de Sódio da dieta - diuréticos

Restrição de sódio

1 a 2 g de sal por refeição – favorece a terapia diurética.

Dietas muito restritas não são palatáveis e os paciente diminuem a ingesta – compromotendo o estado nutricional.

Restrição de líquidos

Hiponatremia dilucional (<120 mEq/L) – 30% dos cirróticos com ascite – mau prognóstico

Nesses casos – restrição hídrica de 1 a 1,5 L/dia Somente se < 110 mEq/L ou manifestação

clínica – administrar solução salina

Diuréticos

Hiperaldosteronismo secundário (estímulo do SRAA)

Uso de antimineralocorticóides – ESPIRONOLACTONA

Dose inicial 100 mg, aumento a cada 3 a 5 dias até 400 mg

Para potencializar a natriurese – FUROSEMIDA

Dose de 40 a 160 mg/dia – 1 x dia

Controle

Monitorizar o peso corporal em jejum Objetivo: perda de 300 a 500 g/dia sem edema

periférico e 800 a 1000 g/dia com edema Controle com Na urinário (>78 mEq/dia)

Paracentese de alívio

Ascite tensa ou refratária ESCOLHA: paracentese total com reposição de

albumina. Se > 5L : albumina 6 a 8 g/L Manter diuréticos se creat < 1,5

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

Todo paciente com ascite deve ser puncionado! Cirróticos descompensados Agente etiológico: enterobactérias, G-

European Association for the Study of the Liver Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397–417

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

Contagem de PMN na ascite

≥ 250 e < 500 PMN Sem sintomas

≥ 500 PMN C/ ou s/ sintoma

≥ 250 PMN Com sintoma

Iniciar antibioticoterapia Repetir paracentese 48h

Alta

Positivo

Negativo Paracentese 48h após início da antibioticoterapia

Rever antibiótico Peritonite 2ária?

Contagem PMN igual ou > que a inicial

Completar tratamento

Contagem PMN < 50% do inicial

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

Tratamento Cefalosporina de 3ª geração: cefotaxima 2g

EV 8/8h por 5 a 7 dias. Controle da celularidade: após 48h Alternativa: ceftriaxone 1g 12/12 Hh EV Cobertura: 94% da flora causadora de PBE

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

Tratamento Albumina EV: PROFILAXIA DE SÍNDROME

HEPATORRENAL diminui a possibilidade de hipovolemia, déficit de função

renal e aumenta a sobrevida (Level A1)

• 1,5 g/Kg de peso no 1º dia • 1,0 g/Kg de peso no 3º dia

European Association for the Study of the Liver Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 397–417

PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

Profilaxia secundária Reduzir incidência de novo episódio. Norfloxacina 400mg/d SMZ + TMP 2 cp /dia

Manter até tratamento definitivo –

TRANSPLANTE HEPÁTICO

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

FLAPPING

Grau Características clínicas 1 2 3 4

Alteração no humor e sono Confusão mental; asterixis

Torpor

Coma

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

FATORES PRECEPTANTES Uso inapropriado de tranqüilizantes/sedativos

Hemorragia gastrintestinal

Distúrbio hidroeletrolítico

Infecções: PBE, IVAS, ITU

Jalan, Lancet 1997

Coma

EH clinicamente manifesta

EH mínima

Internação hospitalar requerida (torpor/coma) Paciente refere seu mal-estar

Alterações apenas em testes específicos

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

Redução do amônia sérica:

- Aspartato de ornitina:

- Envelopes com 3 g e ampolas de 5g (10 ml)

- Até 4 ampolas diárias

- Um envelope 1 ou 2 vezes/dia as refeições ou com bastante líquido.

ENCEFALOPATIA HEPÁTICA LACTULOSE: até 30 ml de 8/8 h

CLISTER GLICERINADO COM OU SEM LACTULOSE

ANTIBIÓTICOS: Neomicina, metronidazol

Eliminar conteúdo dos cólons para ↓ produção e

absorção de amônia e substâncias nitrogenadas.

Larsen & Wendon, Hepatology 2009

SÍNDROME HEPATORRENAL

Insuficiência renal funcional = sem patologia renal

Perda progressiva da função renal por VASOCONSTRIÇÃO RENAL E VASODILATAÇÃO EXTRA RENAL

Desequilíbrio entre vasodilatadores e vasoconstritores

Critérios de Diagnóstico - 2007

Cirrose com ascite Creatinina >1,5 mg/dL Ausência de redução da creat após 2 dias de expansão

com albumina e suspensão dos diuréticos Ausência de choque Ausência de drogas nefrotóxicas Ausência de dça renal indicada com ptnúria > 500

mg/dia, microhematúria ou anormalidade no US Paolo Angeli e Carlo Merkel

Journal of Hepatology 48 (2008)

Tipos de SHR

Tipo 1 – progressão rápida – 2x a creat inicial ou creat >2,5 mg/dL em menos de 2 semanas – manifestção clínica : IRA

Tipo 2 – progressão lenta ( creat entre 1,25 e 2,5 mg/dL) – manifestção clínica : ascite refratária

Tratamento SHR tipo I

TERLIPRESSINA + albumina

- Recuperação da função renal em 40 a 60% - Se houver recidiva – retratamento eficaz - Melhora a hiponatremia e a sobrevida pré tx

TRANSPLANTE HEPÁTICO É A OPÇÃO IDEAL!!

Tratamento SHR tipo I

TERLIPRESSINA: bolus de 0,5 mg EV 4/4 ou 6/6 hs; se não houver resposta (redução de 30% da

creat em 3 dias) dobrar a dose – até 12 mg/dia Efeito adverso: Bradicardia

Tratamento SHR tipo II

ASCITE REFRATÁRIA TIPS é mais efetivo que paracentese terapêutica Paracentese terapêutica : drenagem de grande

volume + reposição de albumina 6 a 8 g/litro retirado após 5 litros.

Prevenção

Muito importante!

Profilaxia secundária de PBE com Norfloxacina

Uso de albumina na vigência de PBE

HDA VARICOSA

EPIDEMIOLOGIA

Cerca de 30% dos hepatopatas crônicos compensados apresentam VE

30% - HDA VARICOSA.

20% - óbito por ocasião do 1º episódio.

taxa de ressangramento em 1 ano ≅ 70%.

HDA VARICOSA

MEDIDAS GERAIS

Internação em UTI

Hemotransfusão (Ht 25-30% e/ou Hb ≅

8g/dL)

Profilaxia com quimioterápicos Norfloxacino Ou Ciprofloxacina ou Ceftriaxona por 7 dias.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA:

NAS PRIMEIRAS 12 HS

BAVENO V Journal of Hepatology 2010

HDA VARICOSA

MEDIDAS ESPECÍFICAS

Drogas vasoativas: VASOCONSTRIÇÃO ESPLÂNCNICA TRATAMENTO ENDOSCÓPICO: Escleroterapia /

Ligadura elástica TIPS (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt) Tamponamento por balão Cirurgia de emergência.

HDA VARICOSA

MEDIDAS ESPECÍFICAS

DROGAS VASOATIVAS

• Octreotide e a Terlipressina.

• Utilizadas a partir da suspeita de sangramento decorrente da HP.

• Mantida por 5 dias

HDA VARICOSA

MEDIDAS ESPECÍFICAS

LIGADURA ELÁSTICA

• Tecnicamente mais difícil na

vigência de sangramento

ativo.

HDA VARICOSA

MEDIDAS ESPECÍFICAS

TIPS (shunt intra-hepático

transjugular porto-sistêmico)

• Ausência de controle do sangramento.

• Recorrência após 2 sessões da terapia

endoscópica em um período de 5 a 7

dias.

Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding NEJM 362;25 june 24, 2010

HDA VARICOSA

TAMPONAMENTO POR BALÃO

• Primeira linha no tratamento da

HDAV até 1980.

• Reservado para sangramento

incontrolável.

Balão de Sengstaken-Blakemore

Algoritmo de atendimento HDAV SUSPEITA DE HDAV

Drogas vasoativas + ATB profilaxia + EDA em 12 h

TTO endoscópico + manutenção drogas vasoativas por 2 – 5 dias

Sangramento não controlado

Nova tentativa endoscópica

Sangramento não controlado

TIPS, balão (como ponte), cirurgia

Controle sangramento

Profilaxia 2aria

Β-bloq não seletivos,

LE ou associação

HDA VARICOSA

PREVENÇÃO DE RESSANGRAMENTO

Profilaxia secundária iniciada a partir do quarto dia do episódio agudo.

Cirróticos que não utilizavam profilaxia primária: Betabloqueadores e ligadura elástica ou ambos.

Cirróticos que faziam profilaxia: associar tratamento endoscópico (LE)

Obrigada! lucianaabento@gmail.com