Abordagem Do Doente Com Dores Abdominais

Abordagem do doente com dores abdominais

• Causa importante de consultas, idas ao SU e admissões hospitalares

• Maioria auto-limitadas, sem consequências• Subgrupo:

– Doenças abdominais e retro-peritoneais graves• Intervenção clínica major• Intervenção cirúrgica

– Abdómen agudo

– Emergência abdominal


• Intensidade da dor sem relação com gravidade

• Nem todos necessitam de cirurgia

• Objectivos:– Diagnóstico precoce– Distinguir AA cirúrgico/não cirúrgico

• Acima de todas as preocupações


• História e exame objectivo– Maioria das vezes esclarecedores– Revelam causa– Reduzem possibilidades

• Permite tomar decisões terapêuticas imediatas

– Programas informáticos


• Características chave:– Idade– Hora e modo de início– Duração dos sintomas– Natureza/Tipo– Localização e local/is de irradiação– Sintomas associados

• Náusea ou anorexia• Vómitos• Diarreias ou obstipação

– História menstrual


• Exame físico do doente com dores abdominais– Observação geral

• Aspecto geral

• Posição no leito

• Sinais vitais, c/ temperatura

– Tórax• Auscultação

• Percussão

– Abdómen• Inspecção

– Distensão– Abaulamento localizado– Hérnia


• Abdómen (cont.)– Percussão

• Timpanismo ou maciçez • Pontos dolorosos e de sensibilidade• Referência a pontos dolorosos e sensíveis• Palpação

– Rigidez muscular

– Postos dolorosos e de sensibilidade

– Dor à descompressão

– Hipersensibilidade

– Auscultação


• Pelve– Exame rectal

• Pontos dolorosos e sensíveis• Presença de fezes• Sangue oculto• Tumor (massa pélvica)

– Exame bi - manual• Pontos dolorosos no movimento do útero• Massas nos anexos

– Sinal obturador• Dorso e flancos

– Percussão• Dor no ângulo costo - vertebral• Sinal do psoas – ilíaco


• Capacidade de agrupar sinais e sintomas e pesar a sua importância relativa– Reconhecimento de padrões

• Experiência

• Exames analíticos– Complementares– Só raramente importantes na avaliação inicial

• Imagiologia– Recentemente aumentaram a sua capacidade diagnóstica

• Muitas vezes a espera dos resultados dos exames auxiliares pode atrasar desnecessariamente as atitudes.


• Muitos doentes não necessitam de internamento nem de intervenção cirúrgica– Causas comuns de internamento

• Apendicite aguda• Dores abdominais inespecíficas• Dores com origem urológica• Oclusão intestinal• Patologia biliar

• Aumento da capacidade diagnóstica pela evolução dos meios de diagnóstico e talvez redução dos internamentos.

Abordagem do doente com dores abdominais – Embriologia e Fisiologia

• Tubo digestivo em desenvolvimento divide-se em 3 regiões com base em:– Irrigação sanguínea– Inervação

• Relação mantida até vida adulta

Abordagem do doente com dores abdominais – Tubo digestivo anterior:

• Orofaringe• Esófago• Estómago• Duodeno proximal• Pâncreas• Fígado• Vias biliares• Baço

Abordagem do doente com dores abdominais – Tubo digestivo médio:

• Início no duodeno distal (ângulo de Treitz)

• Intestino delgado• Apêndice• Gego• Cólon ascendente• 2/3 proximais do cólon

transverso

Abordagem do doente com dores abdominais – Tubo digestivo posterior:

• Cólon restante• Recto


• Tubo digestivo, do estômago ao sigmóide distal (excepto duodeno)– Coberto por peritoneu visceral

• Origem mesoderme

• Fígado, baço e vesícula biliar – cobertura parcial• Pâncreas no retroperitoneu• Peritoneu visceral contínuo com o parietal

– SNA• Simpático e para-simpático

• Peritoneu parietal– Inervação somática

• Nervos espinais


• Inflamação e irritação do peritoneu parietal– Dor aguda, intensa, persistente

• Inflamação e irritação do peritoneu visceral– Dor “surda”, tipo cólica ou contínua, mal localizada

• Associação a náuseas e sudação

• Peritoneu visceral e órgãos associados– Insensível ao tacto, preensão, corte, queimadura e

estímulos eléctricos– Sensível a estiramento, distensão ou contração

vigorosa contra resistência• Químicos• Isquemia• Inflamação


• Dor visceral aponta para uma doença intra-abdominal significativa.

– Não é uma indicação, por si só, para cirurgia

• Transição de dor visceral para somática indica frequentemente necessidade de cirurgia

– Apendicite aguda– Oclusão intestinal com

estrangulamento• Não é uma indicação absoluta

para cirurgia– Diverticulite

• Distinguir dor somática localizada de difusa

– 1ª Sem emergência cirúrgica– 2ª Emergência cirúrgica


• Enervação do tubo digestivo central– Bilateral

• Dor visceral na linha média

• Dor epigástrica– Tubo digestivo anterior

• Dor peri – umbilical– Tubo digestivo médio

• Dor hipogástrica– Tubo digestivo posterior

• Dor pélvica e perineal– Bexiga; próstata; útero;

ovários e trompas de Falópio


• Dor com origem na musculatura da parede abdominal ou peritoneu parietal:– Percebida em relação exacta

com a localização anatómica do estímulo.

• Fibras nervosas somáticas entram unilateralmente na medula espinal

– Enervação da parede anterior e lateral

• D7 a L1

– Enervação da parede posterior• L2 a L5


• Dor referida– Referida num local remoto em relação à localização anatómica da lesão

• Origem embrionária comum• Exemplo: Irradiação da dor de origem biliar para região sub-escapular ou

ombro direito– Nervo frénico deriva de 4º N. Cervical

– Irritação do diafragma direito

» Colecistite aguda

» Abcesso sub-frénico

» Abcesso hepático

• Doença ou rotura esplénica– Sinal de Kehr – Dor no ombro esquerdo

» Diafragma

» Estômago

» Cauda do pâncreas

» Ângulo esplénico do cólon


• Outros exemplos de dor referida– Dorso

• Pâncreas• Duodeno• Aorta

– Cóccix• Útero• Recto

– Região inguinal/o. Genitais• Rim• Ureter• Artérias ilíacas

• Ver livros de texto


• Irritação do peritoneu parietal dá contractura e pontos dolorosos nos músculos sobrejacentes– Grande significado clínico no diagnóstico da dor

abdominal– M. parede abdominal anterior– Diafragma– Psoas– Quadrado dos lombos– Erector da coluna– Piriforme – Obturador interno


• Apêndice retro-cecal, irrita m. psoas, produz espasmo que dá como defesa do doente flexão da coxa direita

• Sinal do Psoas?? – Doente em decúbito lateral esquerdo e estender totalmente a coxa direita pode dar dor.

• Sinal do obturador – dor á rotação interna da coxa direita

• Irritação do peritoneu pélvico por apendicite ou diverticulite não se associa a nenhum grupo muscular logo a ausência de rigidez da parede abdominal.


• Diagnóstico diferencial– Número impressionante de doenças que podem causar dores abdominais– Reduz-se este número por análises de ordem anatómica e pelo conhecimento das

características gerais da dor.– Divisão do abdómen por quadrantes

• Enumerar as condições que causam dor em cada quadrante– Ver livros de texto– Exemplos:

» QSD – colecistite aguda» FID – Apendicite aguda» QSE – Rotura/enfarte esplénico» FIE – Diverticulite aguda

– Dores na linha média abdominal• Epigástricas• Peri-umbilicais• Hipogástricas

– Dores abdominais difusas• Podem ser leves

– Sem achados físicos significativos» Apendicite aguda inicial

• Podem ser intensas– Peritonite generalizada


• Nº de patologias com origem nas vísceras abdominais é limitado• Cada um associa-se a uma evolução características de sinais e sintomas• Oclusão/Obstrução

– Cólica intestinal– Cálculos renais– Cólica biliar

• Inflamação– Enterocolite– Adenite mesentérica

• Perfuração– Úlcera péptica

• Torção– Quisto ovárico– Vólvulo do sigmoide

• Isquemia– Trombose da artéria mesentérica– Enfarte esplénico

Dores abdominais

• Obstrução de víscera oca– Cólica

– Dor profunda com náuseas

• Cíclica– Intestinal

• Constante– Biliar

• Inflamação– Infecção bacteriana

• Dores leves• Trans-mural – irritação peritoneal

– Dores somáticas localizadas

Dores abdominais

• Perfuração– Ruptura de víscera oca ou outra (Cisto ovário; adenoma hepático)

– Dor de início súbito, aumenta até à intensidade máxima de minutos a horas.

– Sinais de irritação peritoneal inicialmente localizados depois generalizados

• Torsão– Dor intensa de início súbito

– Limitada ao local

– Não se generalizam

• Isquemia de víscera oca ou sólida– Dor intensa não proporcional aos dados físicos

Dores abdominais

• 1ª abordagem provisória– “Processos” patológicos

– Localização anatómica

– Não absolutas• Sobreposição das manifestações iniciais em várias condições

– Ex.• Vólvulo sigmoide

– Torção e obstrução

• Colecistite aguda– Obstrução do canal cístico

– Inflamação trans-mural

– Não raro que um processo que cause dor inicialmente, evolua para outro

• Oclusão intestinal por aderências evolua para isquemia e e enfarte intestinal.

Dores abdominais – Avaliação

• Mais importante meio de diagnóstico– Uma cadeira

• Colheita da história• Observa

– Posição do doente no leito– Expressão facial

» Paroxismos de dor– Forma do abdómen

• Refazer a evolução do episódio da doença– Hora exacta– Forma de início da dor– Prodomos horas ou dias antes– Re- localizar a dor– Natureza/tipo de dor– Irradiação da dor– Alterações de intensidade– Mudanças de localização


• Presença ou não de sintomas associados– Anorexia e vómitos

• Relação com início e evolução da dor• Irritação grave dos nervos peritoneais ou mesentéricos• Obstrução de uma víscera oca

– Tipo e horário da última dejecção– Diarreia

• História médica pregressa detalhada– Episódios semelhantes– Alterações/queixas digestivas– Outras alterações sistémicas– Cirurgias anteriores– Medicações

• Corticoides – diminuem sintomas

– Doenças familiares– Outras doenças do próprio da família ou outras pessoas


• Considerar idade do doente• Mulheres – história menstrual e gestações• Causas ginecológicas de dores abdominais

– Mittelschmerz – ruptura de quisto ovárico

– Doença inflamatória pélvica

– Gravidez ectópica

– Abcesso tubo-ovárico – C/ ou S/ ruptura

– Torsão ovárica


• Exame físico– Inspecção

• Aspecto geral• Expressão facial• Posição ou não posição no leito• Indicadores:

– Muito quieto – peritonite

– Cólica renal – sem posição

– Flexão do tronco sobre abdómen

» Pancreatite aguda ou isquemia mesentérica

– “Cara” de dor intermitente – cólica por oclusão

– Medir sinais vitais• Observar cor da pele e mucosas, fria e húmida


• Inspecção do abdómen– Distensão generalizada ou localizada– Inspecção de todos os orifícios herniários e incisões abdominais

• Auscultação abdominal– Raramente informações úteis?

• Auscultação torácica– Atrito pleural– Pneumonia

• Percussão– Distinguir distensão gasosa de ascite– Perda da maciçez hepática

• Perfuração de víscera oca• DD com interposição de cólon

– Pontos localizados ou generalizados de dor sugerem peritonite localizada ou generalizada

– Dores referidas à percussão (distantes do local percutido)• Sinal importante quase patognmónico de peritonite


• Palpação delicada– Defesa voluntária do doente– Rigidez muscular localizada ou tumor intra-abdominal mais facilmente

detectadas com palpação delicada– Flexão das coxas– Detecção de áreas de hiperestesia cutânea– Não recomendo a provocação de dor á descompressão (Blumberg)

• Raramente dá sinais superiores à percussão e palpação delicadas

– Testes do Psoas e do Obturador

• Colostomias ou ileostomias– Exame directo e toque

• Eventrações

• Avaliação região dorsal– Pontos sensíveis e dolorosos sobre coluna, ângulo costo-vertebral ou

flancos


• Exame pélvico– Extremamente importante– Palpação e percussão supra-

púbica• Distensão vesical

• Pontos dolorosos

– Toque rectal – pontos dolorosos• Abcesso peri-apendicular ou

diverticular

• Único sinal de peritonite pélvica

– Toque vaginal bi-manual• Doenças do fundo de saco de

Douglas

• Ùtero; Trompas; Ovários


• Exames laboratoriais e radiológicos• Nunca “painel de testes de rotina” antes de avaliação

médica– Desperdício– Atrasos no diagnóstico e tratamento– Valores normais

• Falsa sensação de segurança• Leucócitos normais - % elevada de doenças abdominais graves• Leucócitos elevados em doenças não cirúrgicas

• Úteis– Hematócrito– Ionograma– Ureia

• Orientar reposição líquida


• Exames laboratoriais e radiológicos• Amilase sérica• Química hepática

– Dores quadrantes superiores

• HCG– Gravidez ectópica?

• Sumário de urina– Causas urológicas– Cultura de urina desnecessário

Dores abdominais – Imagiologia

• Rx. abdominal simples – pedidos muito acima da sua utilidade– Achados ocasionais positivos

• Níveis hidro-aéreos• Fecalito• Cálculos vesiculares

– Dados inespecíficos– Complementam a história e exame físico– Raramente redirecionam a terapêutica– Mais úteis

• Litíase renal• Oclusão intestinal

– Frequentemente normal ou não diagnóstica nas oclusões com estrangulamento

• Rx. de tórax – mais útil na pesquisa de ar livre intra-peritoneal

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• Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel– Perfuração de úlcera péptica livre ou contida

• Clister opaco com contraste hidro-solúvel– Oclusão do cólon

• UIV– Cálculos ureterais

• Actualmente quase todos substituídos pela TAC– Mais informações de importância prática

• Sugerir causa• Planear terapêutica

– Ùtil nos doentes não necessitados de cirurgia emergente– Sobretudo nos sem história anterior de dor abdominal

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• Arteriografia– Isquemia mesentérica– Substituída pela AngioTAC e RMN

• Ecografia– Andar superior do abdómen

• Litíase vesicular• Colecistite aguda

– Achados ecográficos podem não ser mais precisos que exame físico.

– Quadrantes inferiores/pelve• Pode dar mais dados que história e exame físico• Dependente do operador

• Princípio orientador na solicitação dos exames radiológicos– Resultado deve influenciar muito o plano de exames adicionais e a terapêutica– Evitar exames redundantes

• Laparoscopia diagnóstica– Ponderar nas dores abdominais agudas em mulheres

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Dores abdominais – Simulam abdómen agudo

• Cardio-vasculares– Enfarte do miocárdio/Colecistite aguda

• Respiratórias• Metabólicas

– Cetoacidose diabética• Tóxicas• Parede abdominal

– Hematomas dos rectos em hipocoagulados• Gripe• D. Hematológicas

– Porfiria aguda– Crises hemolíticas da anemia falciforme

• Doenças urológicas/Nefrológicas– Pielonefrite– Litíase ureteral– Sumário de urina de rotina– ECO renal/pélvica– Torção do testículo

Sinais• Aaron

– Compressão no ponto de Mcburney, dor referida ou mal estar na região precordial ou no epigastro

• Apendicite aguda

• Ballance– Maciçez à percussão dos flancos, à esq. Fixa, variando com a posição `direita

• Ruptura de baço

• Bassler– Dor aguda pela compressão do apêndice entre o polegar do examinador e o

músculo ilíaco• Apendicite crónica?

• Beevor– Movimento do umbigo superiormente à flexão do pescoço.

• Paralisia das porções inferiores dos músculos retos abdominais

• Blumberg– Dor à descompressão da parede abdominal

• Inflamação peritoneal

Sinais• Carnett

– Contracção da parede abdominal faz desaparecer sensibilidade abdominal• Dor intra abdominal

– Contracção da parede abdominal aumenta a dor ou não a altera• Dor dos músculos da parede – Sinal +

• Chandeler– Manipulação do colo uterino dá dor abdominal inferior ou pélvica intensa

• Doença inflamatória pélvica

• Charcot– Dor no hipocôndrio dto. Intermitente, icterícia,febre

• Litíase do colédoco

• Chaussier– Dor epigástrica intensa numa grávida

• Eclampsia

• Claybrook– Transmissão dos sons respiratórios e cardíacos através da parede abdominal

• Ruptura de víscera abdominal

Sinais• Courvoisier

– Vesícula biliar palpável não dolorosa com icterícia• Neoplasia peri-ampular

• Cruveilhier– Caputa medusae

• Hipertensão portal

• Cullen– Equimose peri-umbilical

• Hemoperitoneu – gravidez ectópica

• Hiperestesia cutânea– Sensibilidade aumentada da parede abdominal ao toque suave

• Inflamação do peritoneu parietal

• Dance– Ligeira retracção abdominal na FID

• Invaginação

• Danforth– Dor no ombro com inspiração

• Hemoperitoneu – gravidez ectópica

Sinais• Dor “directa” na parede abdominal

– Inflamação localizada da parede abdominal, peritoneu ou víscera intra-abdominal

• Fothergill– Tumor da parede abdominal unilateral e fica palpável com contracção dos m.

rectos.• Hematoma dos rectos

• Grey Turner– Áreas de descoloração peri-umbilical e flancos

• Pancreatite aguda hemorrágica

• Psoas ilíaco– Dor à elevação e extensão do m. Inf. com compressão da mão do examinador

na FID.• Apendicite retrocecal ou outra massa inflamatória

• Kehr– Dor no ombro esquerdo, doente deitado ou posição de Trendelenburg,

espontânea ou com compressão do hipocôndrio esq.• Hemoperitoneu – ruptura de baço

Sinais• Kustner

– Massa palpável anterior ao útero• Cisto dermoide do ovário

• Mannkopf– Aceleração do pulso à compressão de um ponto doloroso

• Ausente no simulador

• McClintock– FC> 100 p/m, 1h pós-parto

• Hemorrgia

• Murphy– Dor à palpação do hipocôndrio dto. na inspiração que pára

• Colecistite aguda

• Obturador– Dor hipogástrica, flexão da coxa dta. em ângulo recto sobre trronco e rotação

externa da perna• Apêndicite aguda pélvica, abcesso pélvico, massa inflamatória em contacto com

músculo

Sinais• Puddle

– Alteração dos sons da percussão abdominal em posição genu-peitoral,e estetoscópio movido gradualmente para o flanco oposto à percussão

• Líquido livre intra-peritoneal

• Ransohoff– Pigmentação amarela peri-umbilical

• Ruptura biliar

• Rovsing– Dor no ponto de McBurney à compressão do cólon esq.


• Crepitação subcutânea à palpação abdominal– Enfisema subcutâneo ou gangrena gasosa

• Summer– Aumento do tono dos músculos abdominais à palpação muito suave da FID ou FIE

• Apendicite inicial, nefrolitíase, ureterolitíase, torsão ovárica

• Ten Horn– Dor à tracção ligeira do cordão espermático dto.


• Toma– Timpanismo dos quadrantes dtos. e maciçez nos esquerdos em decúbito dorsal

• Inflamação peritoneal e contracção subsequente do mesentério do intestino para a direita – ascite inflamatória

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Abordagem Do Doente Com Dores Abdominais