Curso de Fisioterapia

Bruna Paz Rodrigues

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO NA MULHER IDOSA

Rio de Janeiro 2008.01

2

BRUNA PAZ RODRIGUES

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NA ICONTINNCIA URINRIA DE ESFORO NA MULHER IDOSA

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta. Orientador: Prof Ivone Brauns.

Rio de janeiro 2008.01

3

BRUNA PAZ RODRIGUES

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO NA MULHER IDOSA

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Aprovada em: ____/____/2008.

BANCA EXAMINADORA Prof. Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora. Prof. Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

4

Agradeo aos meus pais que tiveram extrema importncia na realizao e concluso deste trabalho, por no permitirem que eu desistisse do curso, por me apoiarem e terem me dado foras nos momentos de fragilidade. Agradeo a minha irm, a minha av e aos meus amigos pela compreenso. Agradeo tambm a minha tia Marialba e a Deus, pois sem eles nada seria possvel, principalmente o trmino do meu curso de Fisioterapia ao qual dedicarei toda a minha vida.

5

minha querida orientadora, Professora Ivone Brauns, pelos conselhos sempre teis e precisos com que, sabiamente, conduziu este trabalho.

6

Para conhecermos os amigos necessrio passar pelo sucesso e pela desgraa. No sucesso, verificamos a quantidade e, na desgraa, a qualidade. Confcio

7

RESUMO

A incontinncia urinria (IU) um problema que afeta milhes de pessoas em todo o mundo, principalmente mulheres. A incontinncia urinria de esforo (IUE) o tipo mais comum de IU, sendo que diversos estudos tm demonstrado a alta incidncia desta patologia, principalmente com o avanar da idade e em mulheres multparas. Existem diversas opes para o tratamento da IUE, dentre elas a terapia cirrgica, farmacolgica e as tcnicas utilizadas pela fisioterapia. O objetivo deste estudo comprovar a eficcia de uma das tcnicas mais simples e baratas para o tratamento da IUE: os exerccios cinesioteraputicos. E, alm disso, trazer maiores esclarecimentos acerca deste problema to comum, bem como melhorar a qualidade de vida das pacientes tratadas. Palavras-chave: Incontinncia Urinria, cinesioterapia, assoalho plvico.

8

ABSTRACT

The Urinary Incontinence (UI) is a disease that affects million of people in all the world, mainly women. The Stress Urinary Incontinence (SUI) is the most common kind of UI, and many studies have been demonstrated the high incidence of this pathology, mainly at advanced age and multipary women. There are a lot of options for the SUI treatment, including the surgical treatment, the pharmacological therapy and the techniques used by the physical therapy. The aim of this study is to prove the efficacy of one of the simplest and cheapest techniques for the SUI treatment the kinesiotherapics exercises. Besides, bring more enlightenment about this such common disease, as well improve the lifes quality of the patients.

Key-words:Urinary Incontinence, kinesiotherapy, pelvic floor.

9

SUMRIO

INTRODUO ..................................................................................................................10

CAPTULO 1 - INCONTINNCIA URINRIA............................................................11 1.1 A Incontinncia Urinria e o Envelhecimento...........................................................18 1.1.1 Anatomia Funcional do Assoalho Plvico ..................................................................20 1.1.2 Consideraes Antomo Funcionais da Fscia Endoplvica e suas Complicaes....23

CAPTULO 2 - INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO.................................26 2.1 Classificao da Incontinncia Urinria de Esforo .................................................27 2.1.1 Avaliao Pr-operatria do Prolapso de Cpula Vaginal..........................................30 2.1.2 Classificao dos Defeitos do Assoalho Plvico.........................................................34 2.2 Correo Cirrgica do Prolapso de Cpula Vaginal................................................39 2.2.1 Tratamento Cirrgico ..................................................................................................43 2.2.2 Justificativa Para a Realizao Laparoscpica............................................................44

CAPTULO 3 - ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA DA I. U. E............................50 3.1 Cinesioterapia ...............................................................................................................51 3.1.1 Exerccios Para a Musculatura do Assoalho Plvico ..................................................55 3.1.2 Eletroestimulao ........................................................................................................60 3.2 Recursos Reparadores e Avaliadores de Fora do Assoalho Plvico ......................63

CONCLUSO ....................................................................................................................69

REFERNCIAS .................................................................................................................70

10

INTRODUO Para a International Continence Society, a incontinncia urinria a perda involuntria de urina, demonstrvel objetivamente e que constitui um problema higinico e social. Tem causa multifatorial, sendo elemento gerador de excluso social, interferindo na sade fsica e mental da paciente e comprometendo sua qualidade de vida. A incontinncia urinria de esforo (IUE) o tipo mais freqente de perda involuntria de urina na mulher. Fatores de risco citados para o desenvolvimento da IUE incluem idade avanada, obesidade, partos vaginais, deficincia estrognica, condies associadas a aumento de presso intra-abdominal, tabagismo, doenas do colgeno, neuropatias e histerectomia prvia (GUARISIA, 2001). H uma prevalncia de incontinncia urinria de 15% a 30% nas mulheres com idade acima de 60 anos. Porm, a incidncia de IUE pode estar sendo subestimada, devido relutncia das pacientes em procurar assistncia mdica, ou por se sentirem constrangidas, ou por acharem que esse problema no suficientemente grave para necessitar de avaliao mdica. Na tentativa de solucionar este problema, diversas tcnicas de tratamento tm sido estudadas. O tratamento padro para a IUE feminina tem sido a cirurgia (MARTINS, 2000). No entanto, desde 1999 a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda a assistncia fisioteraputica em pacientes com incontinncia urinria de esforo de leve a moderada como primeiro tratamento, sendo que aps aproximadamente trs meses, que se deve avaliar a necessidade das alternativas cirrgicas ou farmacolgicas (O COFFITO, 2002). Um tratamento eficaz para a incontinncia urinria requer a abordagem da mulher como um todo, levando-se em considerao no apenas a patologia, mas tambm os aspectos sociais e emocionais envolvidos, assim como ter um conhecimento slido da anatomia e fisiologia feminina. (POLDEN, 2002) Justifica-se a presente pesquisa pelo grande nmero de mulheres que so acometidas pela incontinncia urinria de esforo, muitas das quais no sabem que este problema pode ser tratado atravs de tcnicas simples, e que por isso muitas vezes no procuram ajuda especializada. O reforo muscular e a reeducao perineal adquiridos atravs dos exerccios cinesioteraputicos, constituem uma forma interessante de tratamento para estas pacientes, visto que podem evitar (ou ao menos adiar) a necessidade de uma cirurgia ou do uso de frmacos pelo resto da vida para voltar a ter uma continncia normal.

11

CAPTULO 1 - INCONTINNCIA URINRIA

A incontinncia urinria pode ser definida de forma simples como o comprometimento nos mecanismos de armazenamento e de esvaziamento de urina. Tal comprometimento tem se mostrado freqente no sexo feminino, no entanto, no deve ser considerado como um processo natural do envelhecimento. A Sociedade Internacional de Continncia definia a incontinncia urinria como a perda involuntria de urina, que determina um desconforto social ou higinico, podendo ser demonstrvel de modo objetivo. No entanto, recentemente, a Sociedade Internacional de Continncia retirou o fragmento da definio que se refere a um problema social, por consider-lo inadequado para definir o sintoma e decidiu definir a qualidade de vida como um assunto independente da incontinncia urinria. Desse modo, segundo a nova definio, a incontinncia urinria caracterizada por qualquer perda involuntria de urina (VIANA, 2001). O extravasamento indesejvel de urina classificado como uma das queixas mdicas mais antigas. Atualmente a estatstica demonstra a continuidade desse sintoma, afetando cerca de milhes de homens e mulheres nos Estados Unidos. A prevalncia nas mulheres duas vezes maior que nos homens, afetando todos os grupos etrios com uma porcentagem de 15 a 30%. Mesmo apresentando alta incidncia, ainda h um grande nmero de mulheres que no buscam auxlio mdico. Muitas mulheres no consideram a perda urinria como um problema, o que pode ser confirmado em pesquisa realizada nos Pases Baixos e Estados Unidos, quando as mulheres utilizam-se de recursos como protetores, no entanto, no buscam tratamento (BEZERRA, 2008). A incontinncia urinria no um diagnstico, mas sim um sintoma. Os idosos formam o grupo com maior probabilidade para sofrer de incontinncia urinria, todavia esta condio no est diretamente ligada ao envelhecimento. O impacto causado pelo envelhecimento est relacionado diminuio da complacncia uretral ou ausncia de contratilidade do detrusor. Alm disso, a idade tende a diminuir o suporte do colo vesical, o comprimento da uretra e a competncia do assoalho plvico que oferece suporte suplementar uretra. Desse modo, h coexistncia de fatores exteriores ao trato urinrio, que afetam a continncia e que so mais freqentes nos idosos (GUCCIONE, 2002). A etiologia da incontinncia urinria feminina , com constncia, multifatorial e alm da idade, acima mencionada, podemos citar outro fator mais comum, o parto

12

vaginal. A literatura demonstra que o parto vaginal provoca trauma neuromuscular e/ou deslocamento da fscia pubocervical. Ao mesmo tempo, o parto vaginal pode provocar o estiramento e compresso dos nervos da juno uretrovesical e dos msculos elevadores do nus, estiramento e cisalhamento sobre os ligamentos da fscia endoplvica entre a vagina, bexiga, as sustentaes uretrais e as fscias da linha alba. Durante a gestao, o peso do beb associado placenta promove uma sobrecarga durante vrios meses sobre o assoalho plvico materno. Ainda na gestao, o aumento da presso intra-abdominal se transmite bexiga, e pelo novo posicionamento da poro proximal da uretra, ocorre a dificuldade na transmisso da presso intra-abdominal uretra, pelo aumento do volume uterino, provocando incontinncia urinria (SOUZA, 2002). A deficincia do estrognio tambm pode ser um fator predisponente da incontinncia urinria, uma vez que o trato urinrio inferior rico em receptores de estrognio. A ao do estrognio provoca o aumento do fluxo sanguneo, e como conseqncia, promove uma melhor coaptao da mucosa uretral, aumentando sua presso e promovendo a continncia. A diminuio do estrognio na menopausa pode atuar contribuindo para a incontinncia urinria neste perodo. Outros fatores podem ser citados como contribuintes para a incontinncia urinria. O tabagismo pode ser referido pelos danos causados pela sustentao frente tosse crnica, pelas contraes induzidas pela nicotina no msculo detrusor e pelas alteraes na sntese e qualidade do colgeno. Alm do tabagismo, as cirurgias ginecolgicas, constipao, levantamento constante de peso, deficincia hormonal, fatores neurolgicos, defeitos congnitos ou adquiridos, bem como a obesidade que no provoca diretamente a incontinncia, todavia, aumenta a presso intra-abdominal pelo aumento do volume da parede abdominal (BEZERRA, 2008). O diagnstico diferencial da incontinncia urinria em mulheres abrange vrias categorias. Diversos autores citam classificaes ou subclasses da incontinncia urinria de forma diferenciada. Para a perda na incontinncia urinria de urgncia existem duas causas principais: a urgncia sensorial e a urgncia motora. A urgncia sensorial se refere hipersensibilidade dos receptores da parede da bexiga, e s vezes da uretra, causada por alguma patologia. Desse modo, assim que a bexiga enche contraes precoces e no desejadas do detrusor so produzidas. Quando a urgncia motora, ocorrem contraes involuntrias do msculo detrusor durante a fase de enchimento,

13

sendo essas aparentemente espontneas ou provocadas por atividades como caminhar ou tossir, podendo neste caso a incontinncia urinria de urgncia ser confundida com a incontinncia urinria de esforo (POLDEN, 2002). Circunstancialmente, Souza (2002) faz a seguinte ressalva:

Esta condio deriva de uma leso parcial da medula espinhal ou do tronco cerebral que interrompe a maioria dos sinais inibitrios, ou por hipersensibilidade a acetilcolina, aumento das fibras sensitivas na submucosa, ativao dos reflexos medulares(...) Portanto, impulsos

facilitatrios passando continuamente ao longo da medula, mantm os centros sacrais to excitveis que mesmo uma pequena quantidade de urina provoca um reflexo da mico incontrolvel...

A incontinncia urinria mista definida como a combinao da incontinncia urinria de esforo e de urgncia. A hiperpresso abdominal e a contrao no inibida do detrusor, que so as duas foras de expulso, podem superar as foras de reteno. E a elevada freqncia da incontinncia urinria mista decorrente da fraqueza esfincteriana. A urgncia miccional clinicamente predominante, sendo a mais desconfortvel socialmente (VIANA, 2001). A incontinncia urinria por hiperfluxo pode ser definida como a distenso excessiva da bexiga, apresentando uma variedade de sinais e sintomas, que inclui o gotejamento freqente ou constante, bem como sinais de incontinncia urinria de esforo e de urgncia (SOUZA, 2002). A incontinncia urinria por hiperfluxo pode ser causada por obstruo da via de sada ou ser secundria a um msculo destrusor no contrtil ou hipocontrtil. A obstruo de sada pode ser conseqente a procedimentos cirrgicos, procedimento uretral ou prolapso plvico grave. A falta de contrao do detrusor pode ser ocasionada pelo uso de certos medicamentos, pela impactao fecal, aps cirurgia plvica radical e doenas neurolgicas. A incontinncia urinria de esforo, tambm conhecida como

14

incontinncia por estresse, explicada atravs do mecanismo de hiperpresso abdominal. O aumento de presso abdominal referido ocorre atravs de manobras de esforo, como tossir, levantar peso, dar gargalhadas, espirrar, subir escadas, entre outros (VIANA, 2001). A incontinncia urinria de urgncia caracterizada pela perda involuntria de urina, via uretral, que ocorre simultaneamente a um forte desejo de mico, acompanhada de contrao do detrusor. Neste tipo de incontinncia ocorre a contrao involuntria ou instabilidade do detrusor, bem como o relaxamento involuntrio do esfncter. As contraes que ocorrem no detrusor so involuntrias e durante a fase de enchimento vesical. Normalmente tais contraes no deveriam ocorrer ou a mulher deveria ser capaz de extinguir o desejo de mico por alguns minutos. O volume de urina perdido no mecanismo de instabilidade vesical, outra denominao para a incontinncia urinria de urgncia, est diretamente relacionado com a intensidade da urgncia e o volume existente na bexiga (SOUZA, 2002). Segundo Guccione (2002), a incidncia e a prevalncia da incontinncia urinaria so extremamente variveis, dependendo da faixa etria e da populao estudada. Considera-se que a IU um sintoma cuja prevalncia maior na populao idosa, que tende a crescer na maioria dos pases, tendo evoludo quanto em desenvolvimento, lcito supor que este problema tende a se agravar. No Brasil, segundo as projees estatsticas da Organizao Mundial da Sade, entre 1950 a 2025, a populao de idosos no pas crescer 16 vezes contra 5 vezes da populao total, o que nos colocar em termos absolutos com a sexta populao de idosos do mundo. Vrios trabalhos corroboram um aumento da prevalncia de IU com a idade; apesar de haver diferente opinies quanto ao padro desse aumento. Com o avanar da idade uma srie de problemas de origem orgnica comea a surgir. Muitos deles esto implicados como causadores ou facilitadores da IU, ficando por vezes difcil estabelecer uma relao causa/efeito, em que pese o fato de que a IU considerada hoje uma condio multifatorial. Dentre os diversos aspectos sublinhados pelos autores, vale ressaltar que as mulheres experimentam a IU com uma freqncia duas vezes mais que os homens, com 15 a 30% das mulheres afetadas em todos os grupos etrios e tnicos, visto que h razes para a caracterizao destas como uma populao especial frente aos sintomas da Incontinncia Urinria. Sendo observados os seguintes dados relacionados ao perfil das mulheres que sofrem de incontinncia urinria:

15

Raa: Wilbur et al, avaliando caractersticas sociodemogrficas, fatores biolgicos e sintomas em mulheres com idade entre 35 e 69 anos, observaram nas de raa branca um aumento significativo de queixas de perda urinria em relao s negras.

Paridade: Milson e cols avaliaram 2.168 mulheres entre 36 e 46 anos de idade e perceberam uma prevalncia de 7,7% e 5,5 % de perda urinaria entre nulparas de 36 e 46 anos. Quando observaro as mulheres com trs ou mais partas (normais), essas taxas elevaram com o terceiro parto. Van Geelen et al19 verificaram, pelo questionrio enviado a 2.157 mulheres com idade entre 50 e 74 anos, que as mulheres histerectomizadas relatavam queixas urogenitais moderadas e severas mais freqentemente do que as no histerectomizadas. Comparando-se esse estudo resultado aos dados encontrados por Milson15 com relao paridade (11%), possvel inferir que a gravidez a termo, por si s, predispe a IUE. A prevalncia em mulheres histerectomizadas (20,8%), comparativamente s no histerectomizadas (16,4%).

ndice de Massa Corprea: Existe uma correlao positiva entre o ndice de massa corporal (IMC) e a prevalncia de incontinncia urinria. Onde o ndice de massa corporal foi significativamente maior no grupo de mulheres incontinentes comparados com as mulheres continentes. A obesidade pode ser um possvel fator de risco para a perda urinria, influindo negativamente sobre o controle da mico, uma vez que eleva a presso exercida sobre o contedo vesical, potencializando ainda mais a ineficincia dos mecanismos de compensao do assoalho plvico (Guccione, 2002).

Menopausa: H uma clara relao entre o aumento da prevalncia de IU com a idade, no obstante fica difcil estabelecer se a maior prevalncia decorrente da queda de estrgeno na menopausa ou apenas parte do envelhecimento. O referido autor analisou a influncia da menopausa em mulheres de 46 e 56 anos que no faziam reposio hormonal. Quando comparadas no geral, apresentavam a mesma prevalncia de IU (12,1 %). Entre 1.142 mulheres com 56 anos, apenas 54 eram prmenopusicas, comparadas com 1.257 de 1.416 mulheres com 46 anos de idade (SOUZA, 2002).

16

Constipao: Os padres intestinais tambm podem ser teis no exame da IU, principalmente para identificar qualquer constipao crnica que possa levar desenervao muscular devido ao estiramento excessivo do nervo pudendo, resultando em desmielinizao. A constipao intestinal crnica tem sido associada Incontinncia Urinria, e a regularizao de hbito intestinal teria um provvel efeito benfico sobre a continncia urinria (Guccione, 2002). O processo de envelhecimento faz com que as pessoas fiquem mais vulnerveis s doenas. E estes fatores somados acabam por trazer uma diminuio da qualidade de vida do idoso. Uma das alteraes referidas nessa idade a incontinncia urinria. Segundo a International Continence Society (Sociedade Internacional de Continncia), a incontinncia urinria a perda involuntria de urina. Essa condio, embora no represente risco vida, gera grandes repercusses psicossociais nas pessoas portadoras, trazendo modificaes negativas nos seus hbitos de vida, e podendo provocar at um isolamento social. A IU relaciona-se a comprometimento fsico e psicossocial. H evidncias de que os incontinentes experimentam sentimentos de solido, tristeza e depresso mais expressivos que os continentes e que a influncia da IU na qualidade de vida varia de acordo com o tipo de incontinncia e com a percepo individual do problema. Muitas mulheres na ps-menopausa acreditam que a incontinncia urinria inerente idade, no sendo passvel de tratamento. Outras se sentem constrangidas pela afeco e omitem seus sintomas dos familiares e dos mdicos. Ainda assim, existem aquelas que procuram atendimento mdico, porm, esbarram no custo ou na desinformao a respeito dos recursos diagnsticos e, no raro receberem apenas tratamentos paliativos. As pacientes mais idosas podem sofrer graves seqelas que advm da perda de urina constante, tais como escaras e celulites, sendo esta causa freqente de internao em casas de repouso (CARVALHO, 2000). A populao idosa tem aumentado cada vez mais, principalmente pelo fato do declnio das taxas de natalidade e mortalidade (transio demogrfica). Outro aspecto importante a mudana nas taxas de morbidade e mortalidade, isto , as doenas infecto-contagiosas esto dando lugar s doenas crnicas (transio epidemiolgica). Portanto torna-se cada vez mais importante pensar em prevenir problemas da musculatura do assoalho plvico, abandonando o hbito de prestar ateno nas disfunes quando os sintomas aparecem. Sabe-se que o nmero de pessoas com IUE vem acompanhando o aumento da longevidade da populao, alm disso, freqente ocorrer leso dos msculos plvicos durante um parto; reduo dos nveis hormonais da

17

menopausa, dentre outros citados. Esses msculos, ao contrrio de outros em nosso organismo, no movimentam um membro ou uma articulao, por esta razo sua atuao no percebida e no se faz nenhuma ao no sentido de preservar a suas funes (XHARDEZ, 2001). A preveno visa realizao de exerccios que aumenta a fora do esfncter externo da bexiga fortalecer a musculatura plvica, mais especificadamente o msculo elevador do nus; evitar contraturas; manter a tonicidade muscular; melhorar a capacidade de recrutamento da musculatura, melhorar a transmisso de presses na uretra e tambm a coordenao reflexa durante o esforo; reforando assim o mecanismo de continncia e a coordenao reflexa durante o esforo (XHARDEZ, 2001). A reeducao plvica perineal, a contrao do intrito vaginal contra a resistncia, exerccios descontraturantes; exerccios de Kegel e outros so algumas tcnicas Fisioteraputicas que podem ser utilizadas de forma preventiva. O fortalecimento desses msculos muito importante no s na gesto da incontinncia urinria, mas sim durante toda a vida; pois os mesmos agem como uma rede para apoiar o tero, a bexiga, intestinos e outros rgos do arcabouo plvico (VIANA, 2001). Diversos estudos cientficos indicam uma correlao positiva da Fisioterapia na abordagem de pacientes com IUE, demonstrando que esta perfeitamente passvel de tratamento conservador, sendo a primeira opo de escolha por 2/3 das mulheres com IUE se informadas sobre as alternativas no cirrgicas e cirrgicas. Essa modalidade teraputica vem sendo utilizada como uma nova opo no tratamento da IU, seja no properatrio de modo adjuvante, naqueles casos de falhas do tratamento cirrgico ou como tratamento isolado na expectativa de uma melhor qualidade de vida. O fisioterapeuta no est apenas qualificado para cuidar do cliente individual, ele tambm pode ser ativo na educao dos membros da comunidade sobre os mecanismos de continncia e incontinncia, e os possveis fatores que possam interferir neste mecanismo, visto que a tendncia contempornea a abordagem integral do paciente. Assim, o interesse em elaborar estratgias para resolver o problema, vem sendo renovado e buscando tcnicas de baixo custo e menor risco para os pacientes (POLDEN, 2002).

18

1.1 - A Incontinncia Urinria e o Envelhecimento

O envelhecimento da populao brasileira um fenmeno relativamente novo em nosso pas. Como ele um evento multifatorial acarreta profundas transformaes na vida das pessoas, especialmente na sade, nas relaes interpessoais, sociais, econmicas, entre outras. Tudo isso vem alterar a qualidade de vida das pessoas em processo de envelhecimento, especialmente, no que tange a independncia e autonomia (GLASHAN, 2002). No Brasil, esse fenmeno de envelhecimento populacional vimos ocorrer especialmente a partir da dcada de 50 do sculo passado. Segundo as projees estatsticas da Organizao Mundial de Sade (OMS), realizadas em 1991, entre 1950 e 2025 a populao de idosos no Brasil crescer 16 vezes, colocando o pas, em termos absolutos, como a sexta populao de idosos no mundo. Se essas projees se confirmarem, o Brasil contar com mais de 32 milhes de pessoas com 60 anos ou mais.Assim, a proporo de idosos, em relao ao total da populao do pas, passar de 7,3%, em 1991 (11 milhes), para cerca de 15%, em 2025. Paralelamente ao aumento da longevidade na populao brasileira, verificamos uma crescente preocupao, por parte do governo, em criar polticas que atendam as demandas desse segmento da populao. Dados apresentados na Poltica Nacional de Sade do Idoso, Portaria n 1.395/99, afirmam que, em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil de morbimortalidade tpico de uma populao jovem, para um caracterizado por enfermidades crnicas, prprias das faixas etrias mais avanadas, com custos diretos e indiretos mais elevados. Segundo informaes contidas na Poltica Nacional de Sade do Idoso (1999), essa mudana de perfil epidemiolgico pode vir a gerar aumento de despesas mdico-hospitalares, tornando-se desta forma, um grande desafio para as autoridades sanitrias no sentido da criao de estratgias para enfrentamento do problema (O COFFITO, 2002). Por outro lado, para o idoso, a sua sade acaba sendo melhor estimada, conforme seu nvel de independncia e autonomia. Segundo essa perspectiva, verificase uma crescente necessidade de ateno especial sade do idoso, de tal forma que promova uma assistncia integral e lhe possibilite manter ou reabilitar sua independncia e autonomia, tanto quanto possvel. No entanto, vale lembrar que o envelhecimento humano vem acompanhado de um desgaste fsico funcional do corpo e

19

da mente, bem como de uma diminuio das respostas fisiolgicas s aes do meio. Muitas alteraes ficam bem evidentes: perda de peso, diminuio da estatura, mobilidade reduzida, pensamentos mais lentos e aprendizagem mais demorada. Essas alteraes fsicas e psicolgicas geralmente acabam afetando a independncia do idoso, e contribuindo, assim, para uma qualidade de vida menor. Da o motivo pelo qual o envelhecimento visto, muitas vezes, como doena, embora certas alteraes apresentadas pelo idoso sejam inerentes ao processo fisiolgico do envelhecimento (GO, 2002). Os problemas de sade considerados tpicos da terceira idade, e que apresentam uma alta taxa de prevalncia, foram denominados por Bernard Isaacs como os gigantes da geriatria: imobilidade, instabilidade, insuficincia cerebral, iatrogenia e incontinncia. Dentre as alteraes citadas, comuns s pessoas idosas, dar-se- foco, no projeto de pesquisa que ser apresentado a seguir, incontinncia urinria, que, alm de possuir mltiplas etiologias grande complexidade teraputica, gera um enorme impacto sobre a qualidade de vida dessas pessoas. Sua abordagem, por esses motivos, tambm considerada um desafio para a fisioterapia (GLASHAN, 2002). A incontinncia urinria traz ao indivduo importantes repercusses fsicas e sociais, na forma como se manifesta, e segundo conceito da International Continence Society, trata-se de uma perda involuntria de urina, que um problema social ou higinico. Contudo, nem todos que possuem incontinncia procuram ajuda profissional. Estima-se que uma a cada trs pessoas que sofrem de incontinncia sintam-se constrangidas em falar sobre o assunto com familiares, amigos ou com um profissional de sade, fazendo com que essas pessoas convivam com o problema por muitos anos, sem procurar ajuda, e o considerem normal. Sabe-se, no entanto, que tais distrbios acabam por afetar diversos aspectos da vida, no s o fsico, como tambm o social, psicolgico, ocupacional, domstico e sexual (GO, 2002). O trauma psicolgico pode ser difcil de ser detectado pelas pessoas prximas e mesmo pelo indivduo que se acostuma a conviver com o problema. comum surgirem sensaes de humilhao, ansiedade, solido e culpa. Esses sentimentos podem ser reforados pela reao dos amigos, mdicos e enfermeiros, diante do problema. Muitos idosos acabam mudando sua rotina de vida diria e isolando-se. Deixam de freqentar festas, casas de amigos e familiares; muitas vezes impedem visitas a sua prpria casa, com receio de que as pessoas percebam o odor de urina. Outro aspecto importante, que os idosos com doenas crnicas podem considerar a IU como um problema menor

20

diante de sua sade fragilizada, e muitos o encaram como decorrente do processo natural de envelhecimento, inclusive os profissionais da rea da sade pouco informados (GLASHAN, 2002). A incontinncia urinria leva, muitas vezes, institucionalizao do idoso, e calcula-se que esse distrbio contribua para a internao de at 50 a 60% dos pacientes que moram em casas de repouso, j que torna muito difcil para as famlias continuarem cuidando do paciente em casa. Vrios relatos indicam, considerando somente a populao com mais de 60 anos de idade, que 20 a 30% dela constituda por portadores de incontinncia urinria que moram em casa. No h estabelecidas a real incidncia e prevalncia de IU no Brasil, todavia estima-se que nossos dados sejam semelhantes aos dos EUA, em termos percentuais. Assim, acredita-se que a prevalncia de IU em idosos seja de 15 a 30% na comunidade e 50% em instituies asilares. Nos EUA, esses dados representam 12 milhes de pessoas, com gastos na ordem de 10 bilhes de dlares por ano (GLASHAN, 2002). Embora a incontinncia urinria no seja uma conseqncia normal do envelhecimento, alteraes do trato urinrio relacionadas idade predispem a pessoa idosa incontinncia. Os rins so os principais responsveis pela regulao do volume de lquido e dos slidos solveis do corpo. sabido que, com a idade, ocorrem mudanas na composio do corpo, diminuindo o contedo de gua enquanto aumenta a concentrao de gordura. Os rins diminuem de tamanho e perdem a capacidade de concentrar a urina, especialmente noite. A bexiga apresenta menor capacidade e perda do tnus muscular. Ela pode no mais se esvaziar completamente durante o ato de urinar. Com a idade, a capacidade vesical diminuindo, aumentam as contraes involuntrias e, em especial para as mulheres, a reduo fisiolgica do estrognio contribui significativamente para a diminuio do tnus muscular. Essas alteraes fisiolgicas acarretam alguns distrbios urinrios, incluindo a incontinncia e a infeco, sendo essas patologias responsveis por gerarem muitos transtornos na qualidade de vida do idoso (GO, 2002).

1.1.1 - Anatomia Funcional do Assoalho Plvico

O assoalho plvico um conjunto de partes moles que fecham a pelve, sendo formado por msculos, ligamentos e fscias. Suas funes so de sustentar e suspender

21

os rgos plvicos e abdominais, mantendo as continncias urinria e fecal. Os msculos do assoalho plvico tambm participam da funo sexual e distendem-se em sua poro mxima na passagem do produto conceptual. Atualmente, entende-se como assoalho plvico todo o conjunto de estruturas que d suporte s vsceras abdominais e plvicas. O assoalho plvico consiste dos msculos coccgeos e elevadores do nus, que conjuntamente so chamados de diafragma plvico, que atravessado frente pela vagina e uretra e ao centro pelo canal anal. A musculatura estriada do assoalho plvico, juntamente com a fscia endoplvica, exerce papel fundamental no suporte dos rgos plvicos e na manuteno da continncia urinria (OLIVEIRA & LOPES, 2008). O msculo levantador do nus se divide em pubococcgeo, ileococcgeo e puborretal, os msculos bulbocavernoso, transverso superficial do perneo e o isquiocavernoso compem o diafragma urogenital, e tambm a fscia endoplvica que composta pelos ligamentos pubo-vesical, redondo do tero, terossacro e ligamento cervical transverso e so importantes para manter a estruturas plvicas em suas posies. Os msculos do assoalho plvico so constitudos de 70% de fibras do tipo I (fibras de contrao lenta) e 30% de fibras do tipo II (fibras de contrao rpida). Assim as fibras do tipo I so responsveis pela ao antigravitacional dos msculos do assoalho plvico, mantendo o tnus constante e tambm na manuteno da continncia no repouso. E as do tipo II so recrutadas durante aumento sbito da presso abdominal contribuindo assim para o aumento da presso de fechamento uretral (POLDEN, 2002). Segue abaixo a figura 01, onde se observa a musculatura do assoalho plvico.

FIGURA 01 Perneo e Diafragma Urogenital: Sexo Feminino

Fonte - NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999.

22

A bexiga urinria est localizada posteriormente snfise pbica e anteriormente ao reto, e nas mulheres est em contato com o tero e a vagina. A bexiga um rgo plvico muscular cncavo que possui quatro camadas: mucosa, submucosa, muscular e serosa (adventcia). A mucosa composta de epitlio, que diminui em espessura quando a bexiga enche-se e as clulas so distendidas. A camada submucosa serve para dar suporte mucosa. A parte muscular constituda por um msculo liso denominado detrusor, e a camada serosa (externa) constituda de gordura e tecido conjuntivo, e aparece apenas na face superior da bexiga. A uretra feminina apresenta em mdia quatro centmetros de comprimento e tambm composta por fibras musculares lisas (esfncter interno) e estriadas (esfncter externo). As fibras lisas tm pouca variedade de contrao espasmdica, possibilitando que se mantenha uma presso de fechamento e, assim, a continncia urinria por perodo prolongado sem fadiga, e as fibras estriadas est sob o controle voluntrio do sistema nervoso e pode ser usado para impedir conscientemente a mico, mesmo quando controles involuntrios esto tentando esvaziar a bexiga (OLIVEIRA & LOPES, 2008). A submucosa constituda de tecido conjuntivo frouxo misturado com feixes de fibras musculares lisas um elaborado plexo vascular, cria um efeito vital para o mecanismo de continncia. Sob o ponto de vista funcional, a integridade da camada de msculo liso circundante mantm esse mecanismo, direcionando as presses submucosas de expanso para dentro, em direo mucosa. A integridade do msculo liso e do tecido esponjoso vascular da uretra fornece uma importante contribuio para o mecanismo de fechamento, possuindo, portanto, grande importncia para a continncia urinria passiva normal. As fibras de msculo estriado, extrnsecas uretra no nvel do diafragma urogenital, fornecem atividade esfincteriana reflexa e voluntria, contribuindo principalmente para a continncia ativa (SIMO, 2001). Quando os msculos so mais requisitados do que o normal, eles so forados a um trabalho extra para superar uma resistncia ou carga. Este trabalho conduz a um aumento de fora, pois o msculo se contrai e a sntese de protenas musculares estimulada. Aps um perodo de descanso e recuperao, novas protenas so construdas tornando as fibras musculares maiores em dimetro e fora (JUNQUEIRA, 2004).

23

Segue abaixo a figura 02 contendo a orientao e sustentao da bexiga.

FIGURA 02 Bexiga Urinria: Orientao e Sustentao.

Fonte - NETTER, F. H. Atlas Interativo de Anatomia Humana, Artmed, 1999.

1.1.2 - Consideraes Antomofuncionais da Fscia Endoplvica e suas Complicaes

A vagina pode ser considerada um tubo de tecido conjuntivo e fibromuscular coberta internamente por mucosa vaginal, e externamente pela fscia endoplvica. O mecanismo de sustentao da vagina provm de dois diferentes sistemas: a musculatura estriada do assoalho plvico que d o suporte ativo (msculo elevador do nus) e a fscia endoplvica que fornece o suporte passivo. A musculatura em situaes de sobrecarga, como partos, aumento excessivo de peso etc, pode ser alongada, e a mucosa vaginal acompanha, mas a fscia no possui elasticidade, portanto rompe-se ou

24

desprende-se de onde estava inserida, temos ento a formao de verdadeiras hrnias, que nada mais so que os diferentes defeitos do assoalho plvico (GOLDBERG, 2001). Existem trs nveis de sustentao da vagina, segundo Goldberg, 2001: Nvel I responsvel pela sustentao da parte superior da vagina, constitudo pelo complexo cardinal tero sacro inserido a ela em sentido vertical. Nvel II - fixao da parte mdia da vagina provm da fixao lateral da fscia pubocervical ao arco tendneo da fscia plvica anteriormente e posteriormente pela fixao do septo reto vaginal fscia do msculo ileococcgeo. Nivel III - A poro inferior sustentada pela fuso da fscia pubocervical ao diafragma urogenital e o septo reto vaginal mistura-se ao corpo perineal,alm disso lateralmente a vagina est fixada fscia do pubococcgeo.

Sendo assim uma ruptura no nvel I resultaria num prolapso de cpula vaginal ou prolapso uterino e uma enterocele, segundo Goldberg, 2001:

Uma leso no nvel II: Se anterior uretro-cistocele Se posterior retocele

No nvel III: uretrocele ou deficncia do corpo perineal.

Para entender como estas estruturas se dispem espacialmente necessrio estudar o conceito dos eixos vaginais e conexes.

I ) Eixo Vertical Superior : Seu trajeto passa quase que verticalmente da juno sacro ilaca at a espinha isquitica, seguindo alinhamento com os vasos ilacos internos. A sustentao se faz pelo complexo ligamentar cardinal tero sacro que traciona o pice da vagina, a crvice e o segmento inferior do tero posteriormente, em direo ao sacro posicionando as visceras sobre a placa dos elevadores.

II) Eixo Horizontal Mdio: Resultado do espessamento da fscia endoplvica a fscia paravaginal a qual d sustentao horizontal bexiga e 2/3 superiores de vagina e reto. Na realidade se

25

continua com o complexo cardinal-terossacro. Ao contrrio das longas fibras deste ltimo as fibras paravaginais so curtas e firmes conectando a fscia endoplvica que circunda bexiga, vagina e reto ao arco tendneo da fscia plvica (GOLDBERG, 2001). A fscia endoplvica superiormente (entre bexiga e vagina) chamada fscia pubocervical e inferiormente (entre vagina e reto) septo reto vaginal. Sua insero superior ao redor da poro supra vaginal da crvice forma o anel pericervical. A segunda plataforma horizontal constituida pelo septo reto vaginal ou fscia de Denonvilliers. O septo reto vaginal se funde inferiormente ao corpo perineal suspendendo-o em direo ao sacro e superiormente ao anel pericervical e ligamentos tero sacros sua integridade impede a formao da retocele (GOLDBERG, 2001).

III) Eixo Vertical Inferior: Eixo responsvel pela orientao quase vertical da uretra, 1/3 inferior de vagina e canal anal. Atravessa perpendicularmente o hiato dos elevadores e perneo, incluindo ambos os tringulos urogenital e anal. O corpo perineal se encontra em posio central entre os tringulos urogenital e anal e serve de ponto de fuso para a fscia de cobertura e os msculos de compartimento superficial e profundo do triangulo urogenital o qual contm estruturas de apoio para a uretra e vagina distais (GOLDBERG, 2001). O septo reto vaginal funde-se ao corpo perineal , a integridade deste ajuda a manter a competncia dos hiatos vaginais. Quando a mulher est em p os dois teros superiores da vagina so mantidos pelos sistemas de sustentao prximo da posio horizontal repousando sobre o msculo elevador do nus (GOLDBERG, 2001).

26

CAPTULO 2 INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

A incontinncia urinria de esforo a perda involuntria da urina resultante de qualquer atividade que leve a um aumento da presso intra-abdominal excedendo a presso de fechamento uretral. O termo incontinncia de esforo foi cunhado inicialmente por Sir Eardley, o qual definiu essa condio como perda de urina atravs da uretra intacta, sob certas condies que causam aumento da presso intraabdominal (FREITAS, 2006). A incontinncia urinria de esforo uma situao bastante comum, entre mulheres, particularmente durante e aps as gestaes. Ao contrrio do que popularmente se acredita, a incontinncia urinria no incomum entre a populao feminina com menos de 40 anos. Atualmente, esse termo empregado para descrever tanto um sintoma quanto um diagnstico. Como sintoma, se refere meramente perda da urina associada a qualquer atividade que aumente a presso intra-abdominal, tais como tosse, espirro ou realizao de esforos (SILVEIRA, 2002). Atualmente, esse termo empregado para descrever tanto um sintoma quanto um diagnstico. Como sintoma, se refere meramente perda da urina associada a qualquer atividade que aumente a presso intra-abdominal, tais como tosse, espirro ou realizao de esforos. Quando se refere a um diagnstico, pode significar qualquer tipo de disfuno miccional, incluindo a incontinncia urinria de esforo verdadeira, a instabilidade do detrusor, a incontinncia por transbordamento, a hipotonicidade do detrusor e a instabilidade uretral. O termo incontinncia urinria de esforo verdadeira utilizado nos casos em que existe dificuldade de enchimento da bexiga, cuja etiologia unicamente uretral, ou seja, o enchimento da bexiga impedido pela falha no mecanismo de fechamento uretral (MARTINS, 2000). Quando se refere a um diagnstico, pode significar qualquer tipo de disfuno miccional, incluindo a incontinncia urinria de esforo verdadeira, a instabilidade do detrusor, a incontinncia por transbordamento, a hipotonicidade do detrusor e a instabilidade uretral. O termo incontinncia urinria de esforo verdadeira utilizado nos casos em que existe dificuldade de enchimento da bexiga, cuja etiologia unicamente uretral, ou seja, o enchimento da bexiga impedido pela falha no mecanismo de fechamento uretral (RIBEIRO E ROSSI, 2000).

27

A incontinncia urinria de esforo a causa mais freqente de incontinncia urinria, com incidncia variando de 14 a 52%. Estima-se que cerca de 40% da populao feminina apresenta algum tipo de incontinncia urinria. Dentre estas, cerca de 50% tem incontinncia urinria de esforo. A prevalncia de incontinncia urinria de esforo aumenta com a idade e paridade de forma independente, e diversos fatores podem contribuir para agravar o quadro, alm de destacarem que as condies que produzem aumento crnico na presso intra-abdominal predispem a todas as formas de distrbio do assoalho plvico, sobrecarregando os tecidos j danificados. Os fatores de risco incluem constipao, tosse crnica do fumante ou doena pulmonar, obesidade e ocupaes que exigem levantamento crnico de peso (RIBEIRO E ROSSI, 2000).

2.1 - Classificao da Incontinncia Urinria de Esforo

A incontinncia urinria de esforo, historicamente, era classificada em duas categorias: congnita e adquirida. A grande maioria das pacientes se encaixava na ltima categoria, dentro de subgrupos tais como ps-parto, ps-menopausa e psoperatria. As causas congnitas da incontinncia urinria de esforo so constitudas pelas raras deformidades uretrais. Mais recentemente, na tentativa de se criar uma classificao mais quantitativa e passvel de reproduo, incorporaram-se os achados urodinmicos a esses esquemas, como visto nas classificaes de McGuire e de Blaivas e Olsson conforme abaixo na tabela 1. Tabela 1 Classificao da Incontinncia Urinria de Esforo.Blaivas e Olsson Tipo Tipo 0 McGuire Ausncia de IUE verdadeira. Colo vesical e uretra abertos sem evidncias objetivas de IUE.

TIPO I

IUE com mnima hipermobilidade da IUE objetiva demonstrada, colovesical e uretra uretra, presso de fechamento uretral >20 abertos, que sofrem um prolapso de menos de 2 cmH2O na posio supina em repouso, com cm durante o esforo, cistocele mnima ou ausente. ou sem a coexistncia de cistocele. IUE com marcante hipermobilidade uretral, com prolapso e rotao, resultando em posicionamento horizontal da uretra durante o esforo, presso de fechamento uretral >20 cmH2O na posio supina em repouso. a) IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra abertos, que sofrem um prolapso de mais de 2 cm durante o esforo, com cistocele. b) IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra abaixo da snfise em repouso, que podem ou no sofrer maior com o esforo.

TIPO II

TIPO III

Incapacidade prvia de suspenso do colo IUE objetiva demonstrada, colo vesical e uretra vesical, ou presso de fechamento uretral aberta, em repouso e sem esforo. 15 ml/s < 50 cmH2O < 50 ml

De um modo geral, o fluxo urinrio normal e contnuo at a bexiga estar vazia; a velocidade mxima do fluxo deve exceder de 15 ml/s. Mesmo com a verdadeira incontinncia urinria de esforo, pode existir alguma variao, e a interpretao deve ser feita considerando-se todos os dados fsicos. Por exemplo, a presena de uma cistocele pode interferir com o esvaziamento normal da bexiga, e produzir velocidades diminudas do fluxo (LINSENMEYER e STONE, 2002).

Cistometria

A cistometria a modalidade urodinmica mais importante em pacientes com incontinncia urinria, examinando a fase de enchimento/reservatrio vesical. Consiste na medio simultnea da presso vesical (Pves) e do volume infundido, gerando curvas presso-volume vesical. A Pves a presso total dentro da bexiga, e corresponde soma da presso gerada por eventos da parede vesical (Pdet) presso advinda de fontes extravesicais (Pabd) (LINSENMEYER e STONE, 2002). A Pdet influenciada por mecanismos ativos (contrao detrusora) e passivos (resultantes da elasticidade da parede vesical), nem sempre facilmente diferenciados, j

32

que alteraes da elasticidade vesical podem ocorrer em virtude da contrao detrusora (GOMES, 2000). As tcnicas da cistometria compreendem desde um exame simples beira do leito a sofisticados estudos videourodinmicos com medio simultnea em mltiplos canais. A cistometria feita no leito, aps a mico, envolve encher a bexiga com gua atravs de uma sonda de Foley. Esta geralmente presa por meio de um conector Y a um manmetro, que usado para avaliar a elevao na presso da gua. Durante o enchimento vesical, a paciente orientada para no urinar nem tentar inibir a mico (LINSENMEYER e STONE, 2002). Na tabela 03 podem ser observados os valores normais dos parmetros Cistomtricos

Tabela 03 Parmetros Cistomtricos Normais.

Primeiro desejo Forte desejo Capacidade cistomtrica mxima Complacncia Ausncia de contraes no inibidas Ausncia de perda aos esforos Ausncia de perda por urgnciaGinecologia. 3 ed. So Paulo: Roca, 2000.

150 250 ml Somente aps 250 ml 400 600 ml 20 100 cmH2O

s manobras Provocativa

Fonte: RIBEIRO, R. M.; ROSSI, P. Incontinncia urinria de esforo. In: HALBE, H. W. Tratado de

De regra, a prova de funo do detrusor normal, e se caracterizar por um ajuste ao volume vesical crescente, enquanto mantm baixa a presso intravesical, a ausncia de contraes involuntrias do detrusor e a capacidade para iniciar voluntariamente a mico pela contrao do detrusor; durante a mico a presso verdadeira do detrusor aumentar para 40-50 cmH2O (LINSENMEYER e STONE, 2002). A sensibilidade da bexiga tambm deve ser normal, segundo os mesmos autores. A paciente ser capaz de perceber alteraes da temperatura intravesical, o primeiro desejo de urinar ocorrer quase sempre com cerca de 150 ml, e uma forte premncia para urinar ocorrer quando a capacidade da bexiga alcanar mais ou menos 450 ml. A

33

verdadeira presso do detrusor deve permanecer baixa durante o enchimento da bexiga, e qualquer atividade do detrusor que ocorra medida que a bexiga alcana sua capacidade deve ser voluntariamente suprimida (RIBEIRO e ROSSI, 2000).

Residual Ps-mico

Um dos testes de anlise mais simples para avaliar o esvaziamento da bexiga o residual ps-mico; contudo, no deve ser usado para caracterizar um tipo especfico de disfuno de mico. O teste de urina residual pode ser determinado com cateterizao ou ultra-som de bexiga (LINSENMEYER e STONE, 2002). O esvaziamento da bexiga quase sempre normal, e a urina residual geralmente pouca ou nula. Por outro lado, mesmo entre as pacientes com verdadeira incontinncia de esforo, a presena de uma grande cistocele pode estar associada com um esvaziamento vesical deficiente e uma elevada urina residual (RIBEIRO e ROSSI, 2000).

Perfil Uretral

O comprimento total da uretra e, sobretudo, o comprimento funcional caracteristicamente diminudo na verdadeira incontinncia de esforo, em geral bem abaixo de 3 cm. A presso uretral mxima estar diminuda no s na posio de decbito dorsal como ereta (GOMES, 2000). O exame realizado por trao mecnica contnua do cateter de presso da bexiga atravs da uretra, com velocidade constante de 1 mm/s, mantendo-se uma infuso mnima de lquido pelo cateter, para que a presso seja transmitida adequadamente. O estudo repetido durante a manobra de esforo, observando se ocorre um reforo da presso. A resposta fisiolgica do aumento da presso intraabdominal o aumento da presso uretral (RIBEIRO e ROSSI, 2000). Como teste isolado seu valor pequeno, uma vez que a presso uretral diminui aps a menopausa, no necessariamente levando a incontinncia urinria de esforo. O perfil uretral um exame esttico, enquanto que a incontinncia urinria de esforo

34

uma alterao dinmica, apresentando baixa especificidade no diagnstico de incontinncia urinria de esforo. Quando a presso uretral mxima muito baixa (< 20 30 cmH2O) pode auxiliar no diagnstico de insuficincia intrnseca do esfncter (GOMES, 2000).

2.1.2 - Classificao dos Defeitos do Assoalho Plvico

A histria sugere, mas no fornece diagnstico diferencial dos defeitos existentes. Uma paciente que relate uma protruso ou o aparecimento de uma bola aos esforos ou ao evacuar, incontinncia urinria aos esforos ou ainda a necessidade de reduzir com os dedos uma massa posterior para evacuar nos levam ao exame ginecolgico cuidadoso avaliando cada compartimento separadamente (MOREIRA, 2001). Existem vrias classificaes possveis de serem adotadas para sistematizar o grau de leso dos defeitos do assoalho plvico, a maioria das classificaes se baseia no grau de prolapso da cpula vaginal ou do tero. Tais classificaes levam em conta o aspecto anatmico e s vezes funcional dos prolapsos. Porm, parece mais importante identificar qual defeito do aparelho de sustentao que causa determinada alterao, do que simplesmente classificar o grau de prolapso (RAMOS, 2000). Para facilitar, os defeitos do assoalho plvico podem ser classificados, segundo Ramos, 2000, da seguinte forma:

Anterior - ruptura da fscia pubocervical (uretrocele e cistocele ) Figura 3 Posterior - ruptura do septo reto vaginal (retocele) Figura 4. Apical - ruptura do complexo ligamentar cardinal tero sacral do anel pericervical. (prolapso uterino ou cpula vaginal, enterocele) Figura 5.

Distal - (alargamento do hiato vaginal e destruio do corpo perineal), diminuio da distncia vagina-nus, mudana na orientao da placa dos elevadores, eixo do tero apontando para o hiato, facilitando o descenso Figura 6.

35

Deve-se sempre lembrar que o exame clnico completamente diferente na paciente em repouso ou na paciente em posio semi-sentada (ngulo do encosto entre 40 a 60 graus), esta ltima nos parece a mais adequada para a avaliao (FEBRASGO, 2004). Durante a laparoscopia aps a realizao do pneumoperitnio o aumento da presso intra-abdominal promove uma exacerbao dos defeitos observados previamente na avaliao pr-operatria (FEBRASGO, 2004).Figura 03 - Defeito anterior

Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso

Utilizando-se uma vlvula de um espculo para afastar a parede vaginal posterior possvel avaliar melhor o compartimento anterior(CURI, 2004). Existem 3 defeitos no compartimento anterior que podem resultar em cistouretrocele

- Defeito Central

Ruptura da fscia pubocervical em sentido longitudinal debaixo da bexiga, ao longo da parede vaginal anterior, resultando na herniao da bexiga atravs desta falha tecidual. Neste tipo de cistocele a rugosidade habitual da parede vaginal desaparece. Quando este tipo de defeito suspeitado podemos fazer o teste do cateter, que consiste na introduo de sonda de nelaton vesical e palpao da base vesical e uretra onde temos a sensao que existe apenas mucosa vaginal entre o dedo que examina e o cateter, no se percebendo nenhuma outra estrutura mais consistente. Colocando-se uma pina de De Lee com as hastes abertas nos sulcos vaginais e empurrando-se a vagina

36

acima, se observarmos ao esforo da paciente a descida da parede anterior existe defeito central (FEBRASGO, 2004).

- Defeito Lateral ou Paravaginal

resultado da separao da fscia pubocervical da parede plvica (arco tendneo da fscia plvica), seguramente o tipo de defeito mais comum, na gnese da cistocele. Este defeito pode ser uni ou bilateral. Repetindo-se a manobra da Pina de DeLee, porm colocando-a agora fechada na regio central da parede vaginal anterior (suburetral) e elevando-a se com o esforo a parede volta a descer, temos um defeito paravaginal, uni ou bilateral. Alm disso, a palpao e lateralizao da uretra durante esforo podem dar uma idia da existncia do defeito paravaginal (CURI, 2004).

- Defeito Transverso

a separao da fscia pubocervical do anel pericervical. O colo vesical normalmente tem um bom suporte neste tipo de defeito, a base da bexiga pode herniar obliterando o fundo vaginal anterior. Este defeito no interfere com a mobilidade do colo vesical, sendo assim este tipo de defeito no est relacionado incontinncia urinria e sim dificuldade de esvaziamento vesical. A diferenciao entre estes trs tipos de defeitos importante para o planejamento cirrgico (CURI, 2004).

Figua 04 - Defeito posterior

Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso

37

Procede-se ao exame conforme descrito acima apenas rodando-se a vlvula do espculo para a parede anterior da vagina.

Retocele Alta

A parede vaginal posterior sustentada pela fscia de Denonvillier ou septo reto vaginal o qual se liga acima com a base do complexo cardino tero sacral e peritnio do fundo de saco de Douglas e de cada lado com a fascia do m. levantador do nus, quando a ruptura ocorre neste nvel teremos uma retocele alta , a qual pode se associar uma enterocele (CURI, 2004).

Retocele Baixa

causada pela separao do septo reto vaginal do corpo perineal. Quando intacto o septo reto vaginal sustenta o fundo de saco e a parede vaginal posterior prevenindo a formao de enterocele e retocele (CURI, 2004).

Figura 05 - Defeito apical

Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso

Ruptura da insero do complexo cardinal tero sacral do anel pericervical levando ao prolapso uterino ou de cpula vaginal, por trs deste pode haver uma enterocele. Frequentemente o prolapso de cpula vaginal est associado e escondido por uma grande cistocele ou retocele (FEBRASGO, 2004). Enterocele pode, em geral, ser diagnosticada por exame retovaginal e aparece como um saco acima da retocele, quando se realiza a manobra de Valsalva o mesmo

38

evidenciado. Elevando-se o tero ou a cpula vaginal e deprimindo-se a parede posterior enquanto a paciente faz fora a enterocele salta no fundo de saco posterior. O exame retal permite avaliar a existncia de retocele, sentindo-se a frouxido da parede vaginal posterior e a procidncia do reto para dentro da vagina quando se faz fora (FEBRASGO, 2004). Figura 06 - Defeito Distal

Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso

- Alargamento do Hiato Vaginal e Cestruio do Corpo Perineal

Ocorre nestes casos uma destruio do corpo perineal, com mudana na orientao da placa dos elevadores e eixo do tero apontando para o hiato, aumentando as chances de descenso. Quando a retocele ocorrer por separao do corpo perineal do septo reto vaginal, ocorre uma descida do corpo perineal ao esforo de mais de 3 cm por hipermobilidade. O exame do corpo perineal importante para se diferenciar uma retocele verdadeira de uma pseudoretrocele, qual causada por uma deficincia do corpo perineal (FEBRASGO, 2004). O entendimento que mltiplos defeitos podem ocorrer em mais de um compartimento, leva a resultados melhores no ps-operatrio. De modo geral a correo

39

somente de um compartimento pode levar ao agravamento e/ou aparecimento de outras leses. A correta identificao dos defeitos leva na maioria dos casos correo mltipla de defeitos de sustentao do assoalho plvico (CURI, 2004).

2.2 Tratamento Cirrgico

A cirurgia de reconstruo plvica tem sido considerada como um dos maiores desafios dentro das patologias benignas. Deve buscar trs objetivos interligados, porm distintos: restaurar a anatomia, manter ou restaurar a funo urinria e vesical normal e manter a capacidade da vagina para o relacionamento sexual (MOREIRA, 2001). O tratamento cirrgico da Incontinncia urinria de esforo baseia-se na correo da hipermobilidade do colo vesical quando houver alterao anatmica do soalho plvico, ou no aumento da resistncia uretral quando houver leso esfincteriana intrnseca da uretra. Pode haver tambm a associao de ambos, exigindo o uso de tcnicas para a correo conjunta dos dois componentes da incontinncia (RIBEIRO E ROSSI, 2000). Na correo da hipermobilidade do colo vesical, o objetivo manter o colo vesical em posio intra-abdominal, seja atravs de sua suspenso ou atravs do reforo do soalho plvico (RIBEIRO E ROSSI, 2000). Existem trs abordagens diferentes:

Via Vaginal - A correo de distopias atravs da via vaginal pela cirurgia de Kelly-Kennedy largamente difundida e baseia-se na plicatura do tecido parauretral, com ndices de sucesso progressivamente menores durante o seguimento. Atualmente admite-se que o suporte do soalho plvico torna-se novamente inadequado em mdio prazo aps a utilizao desta tcnica (BARACHO, 2002).

Via Suprapbica - Representada por duas tcnicas. Na tcnica de MarshallMarchetti-Krantz realiza-se a sutura do tecido periuretral e da bexiga ao peristeo do pbis. O sucesso referido da ordem de 85% durante seguimento prolongado, admitindo-se como principais inconvenientes a possibilidade de angulao e a conseqente obstruo uretral, e, mais raramente, o comprometimento do mecanismo

40

esfincteriano pelas suturas periuretrais e a ostete do pbis. A outra tcnica representada pela Colpossuspenso a Burch, que se baseia na realizao de suturas envolvendo a fscia perivaginal e a parede vaginal distante da uretra, as quais so ancoradas no ligamento de Cooper. Dessa forma, as complicaes potenciais descritas com a tcnica anterior seriam evitadas. De maneira geral, os ndices de sucesso obtidos so semelhantes (BARACAT e MONTELLATO, 2000).

Via Combinada sob Controle Endoscpico - Baseia-se na confeco de suturas de apoio envolvendo seja a parede vaginal ou os tecidos periuretrais, seguidas de ancoragem em nvel da aponeurose do msculo reto abdominal, utilizando-se agulhas especiais para a trao dos fios. Assim, obtm-se o alongamento da uretra e a suspenso do colo vesical, que mantido fixo durante o esforo abdominal. O controle endoscpico permite a identificao de perfuraes vesicais inadvertidas, alm da avaliao da trao ideal sobre o colo vesical (BARACHO, 2002). Representantes dessa modalidade de correo so as tcnicas de Stamey, Raz e Gittes. Todas tm em comum a ancoragem da suspenso na parede vaginal sujeita a laceraes na dependncia de alteraes trficas hormnio-dependentes ou secundrias a cirurgias anteriores. Apesar de satisfatrios no incio, os resultados se mostraram desapontadores no seguimento com prazos entre cinco e sete anos, com ndices de cura por volta de 50% (BARACAT e MONTELLATO, 2000).

Injees Periuretrais - Podem ser utilizadas no tratamento da incontinncia urinria de esforo esfincteriana sem hipermobilidade do colo vesical associada. O objetivo do tratamento a injeo de substncias biocompatveis entre a submucosa uretral e o envelope muscular da uretra a fim de produzir coaptao uretral. As substncias mais utilizadas para esse fim so a pasta de teflon, o colgeno bovino purificado e estabilizado, a lipoinjeo autloga e, mais recentemente, os bales periuretrais (BARACHO, 2002).

Slings - Os slings pubovaginais foram descritos h muito tempo como alternativa para o aumento da resistncia uretral. A tenso, propositadamente colocada ao nvel da uretra, foi responsvel pela alta incidncia de reteno urinria psoperatria. Recentemente, a utilizao de retalhos mais longos de aponeurose, bem como a utilizao de materiais sintticos ou absorvveis, permitiu a abordagem

41

combinada por via abdominal e vaginal, simplificando o procedimento e melhorando os resultados. Com essa tcnica, obtm-se uma ala pubovaginal ou sling que dar apoio posterior e coaptar a mucosa uretral quando da sua descida fisiolgica durante o esforo. importante no tracionar a ala para evitar reteno urinria no psoperatrio devido compresso da juno uretrovesical, melhorando assim os resultados obtidos (BARACAT e MONTELLATO, 2000). Tendo em vista os bons resultados obtidos com os slings aponeurticos nos casos complexos de incontinncia urinria de esforo, acredita-se que deva ser essa a conduta de escolha nos casos de incontinncia urinria de esforo por leso esfincteriana intrnseca, bem como naqueles casos cujo risco de insucesso grande, como nas pacientes obesas, com doena pulmonar obstrutiva crnica e radioterapia plvica (BARACHO, 2002). Recentemente simplificaes dos slings tm sido realizadas, destacando-se o suporte tendneo vaginal (STV), no qual uma fita aponeurtica sinttica ancorada aos arcos tendneos bilateralmente, sem necessidade de perfurar a fscia endoplvica. Outra opo de procedimento microinvasivo e passvel de ser realizada com anestesia local e em nvel ambulatorial o TVT (Tension-free vaginal tape). Trata-se de uma fita de prolen que possui uma agulha em cada extremidade passada da regio vaginal para a suprabbica ao nvel do tero mdio da uretra, conforme mostram as figuras 08 e 09, deixando livre o colo vesical para se abrir durante a mico (MOREIRA, 2001). No h necessidade de se fixar a fita na aponeurose dos retos e tampouco de cateter uretral no ps-operatrio. Trata-se de um procedimento inovador com bons resultados no seguimento inicial (BARACHO, 2002). Figura 08 - Sling Pubovaginal.

Fonte: www.miklosandmoore.com/images/tvtcough.jpg

42

Figura 09 Procedimento para Implantao do Sling Pubovaginal.

Fonte: www.miklosandmoore.com/images/tvtcough.jpg

43

2.2.1 - Correo Cirrgica do Prolapso de Cpula Vaginal

O prolapso de cpula vaginal evento com incidncia varivel entre 0,2 a 4,5%, acredita-se que a causa mais comum deste defeito do assoalho plvico seja a fraqueza inerente ao tecido conjuntivo ou uma leso ps-traumtica (FEBRASGO, 2004). A incapacidade de o cirurgio fazer adequada suspenso da cpula vaginal aps realizar a histerectomia, certamente outro importante fator. Ao cirurgio cabe diagnosticar e corrigir no ato operatrio, os defeitos por ventura existentes, assim como prever o aparecimento de futuros defeitos realizando sua preveno (CURI, 2004). Os princpios cirrgicos que orientam a correo do prolapso uterino ou do prolapso de cpula vaginal so os mesmos. Habitualmente a remoo do tero

realizada no tratamento do prolapso, mas no obrigatria, (exceto na histerectomia vaginal) deve-se levar em considerao o desejo da paciente preservar seu tero, no obstante a idade, a manuteno do tero ao contrrio do que se possa pensar no piora os resultados cirrgicos (FEBRASGO, 2004).

Estratgias Cirrgicas para Correo do Prolapso.

Cirurgias abdominais e vaginais para esse fim podem oferecer paciente excelente chance de cura. Nenhuma via sozinha perfeita como em geral estamos diante de mais de um defeito, nos parece que maior sucesso ser alcanado com a associao de mais de uma via (CURI, 2004). A colpectomia e a colpoclise podem ser utilizadas na paciente idosa, sem interesse em preservar a atividade sexual. J a colpopexia sacral abdominal e a fixao vaginal ao ligamento sacro espinhoso so atualmente os padres cirrgicos na correo do prolapso de cpula vaginal (RAMOS, 2000). A fixao ao ligamento sacro espinhoso foi descrita inicialmente por Sederl (1958), introduzida nos EUA por Randall e Nichols em 1971 e popularizada em 1982, quando da publicao por Nichols de um estudo retrospectivo com 163 pacientes e com ndice de sucesso de 97%. Em 1988, Morley e DeLancey relataram resultados de 90% de sucesso em 100 mulheres submetidas ao procedimento (DEL ROY, 2005) Arthure e Savage (1957) descreveram a fixao da cpula vaginal diretamente ao sacro e Lane (1962) descreveu a suspenso da vagina at o sacro por meio de uma

44

ponte de material de prtese arterial. Desde ento vrios materiais foram utilizados, tais como fscia do reto abdominal, fscia lata, Dacron, Marlex,Gortex, Mercilene. Em comparao com a sacrocolpopexia abdominal que a fixao vaginal ao sacro espinhal tem as seguintes vantagens, segundo Del Roy, 2005;

Menor tempo de hospitalizao Menor porte da cirurgia Evita-se inciso abdominal Possibilidade de correo de cistocele e retocele pela mesma via Resultados comparveis aos procedimentos abdominais.

Vantagens da colpopexia sacral:

Posio anatmica mais correta da vagina Acesso a outros procedimentos abdominais como Burch, correo do defeito paravaginal e correo de enteroceles.

A culdoplastia de McCall parece ser o procedimento mais completo pois repara o anel pericervical por sutura dos cotos encurtados do complexo cardinal tero-sacro ao septo reto vaginal. Permitindo a obliterao do Douglas, a suspenso da vagina no seu segmento superior resultando uma vagina de comprimento adequado (DEL ROY, 2005).

2.2.2 Justificativa Para a Realizao Laparoscpica

A laparoscopia permite identificar com vantagens as linhas fasciais e estruturas a serem dissecadas e reconectadas. menos invasiva e permite que se realizem todos os procedimentos que antes exigiam uma laparotomia com a mesma eficcia. Como sabemos a coexistncia de mltiplos defeitos regra sendo assim a laparoscopia nos permite associar a colpopexia a outros procedimentos tais como a colpossuspenso retropbica, a correo do reparo paravaginal e das enteroceles de modo eficaz (NIEMINEN, 2001).

45

As tcnicas acima citadas, Colpofixao ao ligamento sacro espinhoso e Colpopexia sacral e McCall, podem ser realizadas por via laparoscpica. Mas exigem do cirurgio domnio de tcnica de sutura laparoscpica sendo cirurgias com alto grau de dificuldade de execuo (RAMOS, 2000). Na figura 10 observa-se a tcnica de suspenso com fixao laparoscpica.

Figura 10 - Suspenso laparoscpica com fixao ao ligamento sacroespinhoso

Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso

Aps visualizao laparoscpica o cirurgio palpa atravs de toque bi digital a espinha isquitica direita ento laparoscopicamente localiza-se o ligamento sacro espinhoso. Coloca-se ento o probe retal e leva-se o reto para a esquerda, faz-se ento uma inciso longitudinal no peritnio que est sobre o ligamento sacro espinhoso. Disseca-se o espao para retal direita em direo ao sacro. Usa-se ento fio inabsorvvel nmero 1 (Prolene) passando pela vagina tendo a certeza de estar passando pelo septo reto vaginal (fscia e no somente pela mucosa) o fio ento passado pelo ligamento sacro espinhoso 2 a 3 cm mediais espinha isquitica para se evitar leso dos vasos e nervos pudendos realiza-se dupla passada por cada estrutura. Realiza-se n extra corpreo, enquanto se aperta o n atravs do empurrador de n, o assistente suspende a vagina em direo espinha isquitica, diminuindo a tenso e facilitando assim o

46

trabalho do cirurgio. Habitualmente a correo realizada por via vaginal com instrumental adequado (NIEMINEN, 2001).

Colpopexia Sacral Laparoscpica

A colpopexia sacroespinhal foi inicialmente descrita na Europa em meados do sculo passado e posteriormente difundida nos Estados Unidos. Apesar de ter sido originalmente proposta para tratamento do prolapso de cpula vaginal pshisterectomia, tambm tem sido sugerido seu emprego durante a histerectomia vaginal para tratamento do prolapso uterovaginal, pois nestes casos o encurtamento dos paramtrios durante a histerectomia pode ser insuficiente para a suspenso adequada da cpula. Assim, atualmente a maioria dos trabalhos preconiza a utilizao da colpopexia sacroespinhal tanto na correo do prolapso de cpula, como de forma adjuvante no tratamento do prolapso uterovaginal (GUNER, 2001). Segue abaixo descrio da tcnica, segundo Guner, 2001:

1 - Preparao da Vagina:

A vagina empurrada em direo cranial e abre-se o peritnio que recobre a vagina at se localizar a fscia pubocervical e o septo reto vaginal, a bexiga dissecada anteriormente e o reto posteriomente at que se consiga a exposio de 3 a 4 cm de vagina (fscia).

2 - Preparao da rea Sacral:

O sigmide puxado para o lado esquerdo. O peritnio que recobre o promontrio incisado longitudinalmente. O espao pr sacral exposto e localizam-se os ligamentos terosacros.

47

3 - Sutura da Tela Sinttica:

Na parede vaginal posterior com fio inabsorvivel ou grampeador pegando tecido vaginal de modo substancial sem pegar a mucosa. Pelo menos 3 a 5 suturas separadas so necessrias para prender a tela vagina

4 - Sutura da Tela ao Ligamento Longitudinal Pr-sacral:

So necessrios 3 a 5 pontos separados de material inabsorvvel ou grampos para se fixar a tela ao sacro.

5 - Fechamento do Peritnio na Regio Sacral:

O peritnio fechado acima da tela que prende a vagina ao sacro, para prevenir a formao de aderncias densas. A colpopexia sacral mais trabalhosa e apresenta maior incidncia de complicaes quando comparada a outras tcnicas (osteomielite do sacro, rejeio ao material utilizado para se fixar a vagina ao sacro, sangramentos importantes de vasos prsacrais).

Cirurgia de McCall Inicia-se o procedimento dissecando-se os ureteres bilateralmente, separando-os lateralmente e com isso identificando-se em posio medial, a estes os ligamentos tero sacros. Coloca-se um probe vaginal elevando-se a vagina e permitindo a identificao e tratamento prvio de enterocele caso exista. O ligamento tero sacro esquerdo ento suturado com fio inabsorvvel de n 1 (prolene), sutura contnua no ancorada e seguir seguese com a mesma sutura passando-se pela vagina aps dissecar-se o peritnio que recobre o saco hernirio e localizar-se a fscia ( septo reto vaginal) , aps segue-se com a mesma sutura para o ligamento tero sacro direito (CURI, 2004). Tal procedimento pode ser observado na figura 11, abaixo:

48

Figura 11 Tcnica Cirrgica de McCall.

Fonte: www.endoscopiaemginecologia.com.br/consenso

Realizam-se mais duas suturas idnticas aproximadamente 0,5 e 1,0 cm superiores em direo ao fundo vaginal, a sutura passa ento novamente atravs do peritnio das fossas para-retais direita e esquerda e retorna ao tero sacro esquerdo. Aperta-se a sutura e realiza-se um n extra-corpreo. Nas pacientes com prolapso uterino, pode-se ou no realizar-se previamente a histerectomia laparoscpica. Deve-se salientar que a presena ou ausncia do tero em nada altera a tcnica acima descrita (CURI, 2004). A colpopexia sacral mais trabalhosa e apresenta maior incidncia de complicaes quando comparada s outras tcnicas (osteomielite do sacro, rejeio ao material utilizado para se fixar a vagina ao sacro, sangramentos importantes de vasos prsacrais). Quanto colposuspenso ao sacro espinhoso, apesar de ser exeqvel por via laparoscpica menos anatmica proporcionando, desvio e encurtamento importantes da vagina (CURI, 2004). Entre todas as tcnicas descritas, parece ser a tcnica de McCall a que preserva mais a anatomia, alm de apresentar seguintes vantagens: segurana, posio mais fisiolgica da vagina, e manuteno da profundidade vaginal. Conforme citado anteriormente, os defeitos so em geral mltiplos sendo assim raramente os cirurgies

49

deixam de fazer alm da correo do defeito apical (prolapso de cpula),a correo associada dos defeitos das pores mdias e inferiores da vagina (RAMOS, 2000).

Tero Mdio

Duas estruturas devem ser consideradas: a fscia pubocervical e o septo reto vaginal. Se a fscia pubocervical est separada lateralmente do arco tendneo necessrio reparar o defeito para-vaginal, sutura em pontos separados de fio inabsorvvel n1. Se houver separao do septo reto vaginal da fscia abaixo da linha do ileococcgeo o mesmo deve ser suturado para no haver o risco de aparecimento de uma retocele. A correo da retocele evidentemente pela sua localizao realizada de forma eficaz e mais facilmente por via vaginal (CURI, 2004).

Tero Inferior

Separaes da fscia pubocervical da borda medial do msculo pubococcgeo e do septo reto vaginal do corpo perineal, so melhor realizadas por via vaginal (CURI, 2004).

50

CAPTULO 3 - ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA NA INCONTINNCIA URINRIA DE ESFORO

Desde 1999 a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomenda a assistncia fisioteraputica em pacientes com incontinncia urinria de esforo de leve a moderada como primeiro tratamento, sendo que aps a interveno fisioteraputica, por aproximadamente trs meses, que se deve avaliar a necessidade das alternativas cirrgicas ou farmacolgicas. (O COFFITO, 2002). A fora muscular a quantidade mxima de fora que um msculo ou grupo muscular pode gerar em um padro especfico de movimento e em uma determinada velocidade. O termo treinamento de fora tem sido usado para descrever um tipo de exerccio que requer que os msculos se movam (ou tentem se mover). O grau de benefcio que um programa de treinamento de fora pode transferir para o desempenho de um exerccio e est muito relacionado ao treinamento de potncia muscular e este est em funo da velocidade de execuo de movimento e da fora desenvolvida pelo msculo, caracterizando assim a definio de potncia como sendo a velocidade em que se desempenha o trabalho, sendo esta altamente dependente da fora. Muitos so os trabalhos que evidenciam a importncia da fora e potncia muscular. Os treinamentos destas variveis tm-se demonstrado efetivos na melhoria de vrias capacidades fsicas, bem como o aumento da massa muscular (SIMO, 2001). Ento esses treinamentos visam a melhora na coordenao muscular e na flexibilidade o que garantir menor risco de leso E esses ganhos de fora ocorrem devido capacidade dos msculos de desenvolverem tenso e do sistema nervoso de ativ-los, o que desencadear um maior recrutamento de unidades motora. O dimetro do msculo corresponde ao volume da fibra e so atravs de exerccios elaborados especificamente para desenvolver fora que o tamanho dessas fibras musculares esquelticas pode ser aumentado. Isso chamado de hipertrofia (JUNQUEIRA, RIBEIRO & SCIANNI, 2004). Todos os exerccios de fortalecimento promovem: hipertrofia devido ao aumento no tamanho das fibras musculares, que acontece por aumento na sntese protica e diminuio da degradao de protenas, fenmeno que leva de seis a oito semanas para ocorrer; maior eficincia de recrutamento de fibras musculares pelos mecanismos de neurofacilitao (ou aprendizado motor); aumento da capacidade oxidativa e volume

51

das mitocndrias; aumento da densidade ssea, do contedo mineral sseo e de hidroxiprolina; alteraes nas clulas do corno anterior da medula espinhal e aumento da resistncia de tendes e ligamentos. Como as fibras do tipo I (que representa 70% da musculatura do assoalho plvico) so responsveis pela ao antigravitacional dos msculos do assoalho plvico e as do tipo II (que representa os restantes 30%) so recrutadas durante aumento sbito da presso abdominal contribuindo assim para o aumento da presso de fechamento uretral, os exerccios que trabalham com essa musculatura podem melhorar sua funo e essa sustentao do fortalecimento muscular se deve mudana funcional das fibras musculares. A fora muscular ento adquirida atravs da prtica de exerccios especficos para o assoalho plvico baseados no preceito de que os movimentos voluntrios repetidos proporcionam aumento da fora muscular e seus efeitos benficos incluem desenvolvimento, melhora, restaurao ou manuteno da fora, da resistncia, da mobilidade, da flexibilidade, do relaxamento, da coordenao e da habilidade atravs dos movimentos (MACHADO, 2008). O fisioterapeuta tem sido um membro importante da equipe de obstetrcia durante anos, na verdade, desde 1912. Assim a terapeuta Mennie Randall junto com o obstetra J. S. Fairbairn no Hospital St. Thomas desenvolveram interesses especiais no tratamento da gravidez, parto e puerprio. Mais tarde o campo de interesse estendeu-se a casos ginecolgicos. Por volta dos anos 50, Arnold Kegel, mdico ginecologista, foi o primeiro a introduzir o treinamento da musculatura do assoalho plvico feminino para tratar a incontinncia urinria. Em seu primeiro estudo ele obteve 84% de cura de mulheres com incontinncia urinria, onde o protocolo inclua palpao vaginal e observao clnica da contrao voluntria da musculatura do assoalho plvico e o uso do biofeedback para mensurar a presso vaginal durante os exerccios. Hoje existe uma variedade de aparelhos de biofeedback usados na prtica clnica para ajudar no treinamento da musculatura do assoalho plvico feminino (POLDEN, 2002).

3.1 - Cinesioterapia

O exerccio teraputico uma das ferramentas-chave que um fisioterapeuta usa para restaurar e melhorar o bem-estar musculoesqueltico ou crdiopulmonar do paciente. Uma meta importante que pode ser alcanada atravs do exerccio teraputico o desenvolvimento, melhora ou manuteno da fora, que a habilidade que tem um

52

msculo ou grupo muscular para desenvolver tenso e fora resultantes em um esforo mximo, tanto dinmica quanto estaticamente, em relao s demandas feitas a ele (KISNER e COLBY, 2005). A resistncia do msculo fadiga, que a capacidade de um msculo de contrair-se repetidamente ou gerar tenso e sustentar aquela tenso em um perodo prolongado de tempo, pode tambm ser melhorada ou mantida com o exerccio teraputico. medida que a resistncia aumenta, um msculo estar apto a desempenhar um nmero maior de contraes ou sustentaes contra carga em um perodo extenso de tempo (KISNER e COLBY, 2005). Os exerccios devem fazer parte de um programa de tratamento com prescrio apropriada e que resulte em melhora da funo muscular. Os exerccios utilizados como terapia baseiam-se na hiptese de que os msculos se adaptam as sobrecargas a que so submetidos. Desta forma, para que ocorra um aumento na fora, este msculo deve ser requisitado repetidamente contra uma resistncia cada vez maior, sem produzir trauma. O propsito final de um programa de exerccios melhorar a funo ou atuao de um msculo ou grupo muscular (STEPHENSSON, 2004). A mais antiga meno da cinesioterapia para o tratamento da incontinncia urinria ocorreu num texto mdico na Swedish Work publicado em 1861, mas no eram descritos os exerccios utilizados. Arnold Kegel foi o primeiro a descrever, de modo sistemtico, um mtodo de avaliao e um programa de exerccios para o fortalecimento dos msculos do assoalho plvico (MOREIRA, 2000-2001). Os exerccios perineais, tambm conhecidos como exerccios de Kegel, constituem uma opo simples e barata, porm preciso salientar a necessidade de motivao para a obteno de bons resultados (POLDEN, 2002). Kegel, acreditando que a musculatura do assoalho plvico era responsiva a medidas que promovessem sua contrao, estudou e aplicou clinicamente por 17 anos o que denominou de terapia fisiolgica. Esta consistia em exerccios para o fortalecimento dessa musculatura. Kegel ainda enfatizava a importncia da motivao da paciente devido a necessidade dos exerccios serem realizados diariamente. Para isso, utilizava o perinemetro por este fornecer resultados visveis do esforo realizado pela paciente durante o exerccio. A paciente era orientada a realizar os exerccios diariamente durante vinte minutos, trs vezes ao dia e a manter anotaes dirias dos perodos de exerccios e dos valores registrados no manmetro. Segundo ele, um aumento de 2 a 5 mm na leitura do manmetro era indicativo de um excelente progresso. A paciente

53

deveria ser bem orientada e adquirir conscincia da musculatura perineal, para evitar contraes acessrias de msculos abdominais, adutores de quadril e glteos (MOREIRA, 2000-2001). Amaro e Gameiro, 2001 demonstraram que uma superviso adequada pode melhorar os resultados obtidos pelos exerccios perineais; j que existe, segundo eles, uma relao de dependncia entre os exerccios perineais e a continncia urinria, ou seja, os insucessos so maiores nas pacientes que no seguem adequadamente o protocolo dos exerccios. O primeiro passo para realizar os exerccios perineais a identificao dos msculos responsveis pela interrupo do jato urinrio. A maneira de ensinar esse passo paciente consiste em orient-la a sentar no vaso sanitrio, iniciar a mico e contrair os msculos para interromp-la. Caso no consiga da primeira vez, a paciente deve ser estimulada a tentar novamente, at obter sucesso. O erro mais comum nesses exerccios a contrao dos msculos errados, geralmente os abdominais, os adutores ou glteos. Para evit-lo, a paciente pode ser orientada a introduzir um ou dois dedos na vagina e contrair os msculos perineais, percebendo que eles esto apertando seus dedos. A outra mo deve ser colocada sobre o abdome para ajudar a mant-lo relaxado (POLDEN, 2002). Quando no for possvel interromper o jato ou quando a paciente no sentir a contrao dos msculos ao redor dos dedos introduzidos na vagina, provavelmente a musculatura encontra-se muito enfraquecida. Portanto, a paciente precisar exercitar-se por um perodo mais prolongado at obter os resultados esperados (PORTER, 2005). A orientao verbal, na primeira sesso, deve ser seguida por acompanhamento freqente, alm da monitorizao do uso do grupo muscular certo, pois em at 30% das pacientes a contrao feita de forma incorreta, caracterizando a manobra contrria Valsalva (RIBEIRO e ROSSI, 2000). A cinesioterapia ento, uma terapia atravs dos movimentos, onde estes so utilizados como forma de tratamento, tendo como base de que os movimentos voluntrios repetidos proporcionam o aumento da fora muscular, uma resistncia fadiga, melhorando a mobilidade, a flexibilidade e a coordenao muscular. E baseado neste preceito das contraes repetidas, esses exerccios tm sido indicados em alguns casos de incontinncia urinria, devido ao aumento do tnus das fibras musculares lentas ou tipo I (que constituem 70% e que promovam sustentao e resistncia na

54

contrao muscular) e das fibras musculares rpidas ou tipo II (os 30% restantes, que promovem contraes fortes e breves) (AMARO & GAMEIRO, 2001). Mas com o passar do tempo os exerccios para o assoalho plvico foram sendo esquecidos. A partir da as cirurgias foram a melhor opo para o tratamento de incontinncia urinria, porm as recidivas foram aparecendo com freqncia submetendo assim as pacientes as mesmas condies iniciais de perda urinria, ou at mesmo a piora do prognstico. At que no ano de 1992, a Sociedade Internacional de Continncia validou cientificamente as tcnicas de reabilitao do assoalho plvico para tratamento de distrbios perineais, e como conseqncia o reconhecimento e a valorizao foram crescendo cada vez mais (MORENO, 2004). A atuao do fisioterapeuta na reeducao perineal do assoalho plvico, tem como finalidade melhorar a fora de contrao das fibras musculares, promover a reeducao abdominal e um rearranjo esttico lomboplvico atravs de exerccios, aparelhos e tcnicas. Assim estes podero ajudar a fortalecer os msculos necessrios para manter a continncia urinria (SOUZA, 2002). A reeducao da musculatura do assoalho plvico torna-se imperativo no programa de exerccios atribudos para pacientes vindos sob forma preventiva ou at mesmo curativa da patologia, alm de melhorar a funo sexual. Porm, os melhores resultados do tratamento fisioteraputico da incontinncia urinria so obtidos nos casos leve ou moderado (POLDEN, 2002). A cinesioterapia do assoalho plvico compreende basicamente na realizao dos exerccios de Kegel que objetiva trabalhar a musculatura perineal para o tratamento da hipotonia do assoalho plvico. Mas estudos mostram que 30% das mulheres no conseguem exercitar corretamente a musculatura do assoalho plvico, ento se preconizou que os msculos abdominais, glteos e adutores, devem ficar em repouso ou em tenso constante na tentativa de evitar a contrao conjunta (POLDEN, 2002). Segundo Santos (2008), a maioria das mulheres incapaz de realizar uma contrao somente pela simples instruo verbal, por isso importante um controle palpatrio intravaginal e a presena de um fisioterapeuta. A informao e a conscientizao representam uma fase essencial na reeducao. A contrao correta dos msculos do assoalho plvico, principalmente os elevadores do nus, tem sido muito eficaz no tratamento de incontinncia urinria, apresentando melhora no controle esfincteriano, no aumento do recrutamento das fibras musculares tipo I e II, no estmulo da funcionalidade inconsciente de contrao simultnea do diafragma plvico

55

aumentando assim o suporte das estruturas plvicas e abdominais prevenindo futuras distopias genitais. De acordo com Souza (2002), a cinesioterapia para o assoalho plvico isenta de efeitos colaterais e morbidade, ao contrrio das cirurgias. Por isso, hoje o tratamento fisioteraputico est sendo cada vez mais utilizado devido ao seu resultado positivo no tratamento da incontinncia urinria feminina, porm depende de uma boa avaliao do paciente e da escolha da tcnica e parmetro de tratamento para cada tipo de patologia que ser tratada. Existem vrias formas de aplicao da cinesioterapia para o tratamento da incontinncia urinria feminina, dentre eles o trabalho com a bola sua. A bola sua um instrumento utilizado para o retreinamento dos msculos enfraquecidos como a hipotonia dos msculos do assoalho plvico. Os exerccios so funcionais e podem ser realizados de vrias maneiras, pois a bola sua considerada como um instrumento indispensvel e intermedirio ideal para os movimentos no treino dessa musculatura (POLDEN, 20002). J o biofeedback descrito por Kegel em 1948 essencialmente toda e qualquer abordagem que o fisioterapeuta utiliza para conscientizar um paciente de seu corpo e suas funes, sejam estmulos tteis, visuais, auditivos ou eltricos (perinemetro, toque digital ou cones vaginais). Ento um aparelho que mensura, avalia e trata as disfunes neuromusculares, sendo eficiente na avaliao dos msculos do assoalho plvico por monitorar o tnus em repouso, a fora, a sustentao e outros padres de atividade, mostrando-se efetivo na orientao da paciente a melhorar as contraes voluntrias dessa musculatura, favorecendo tambm o treino do relaxamento. Enfim, a cinesioterapia para o assoalho plvico compreende exerccios para a normalizao do tnus muscular, sendo empregada tanto para o fortalecimento de reas hipotnicas como para o relaxamento de reas hipertnicas (MORENO, 2004).

3.1.1 - Exerccios para a Musculatura do Assoalho Plvico.

Exerccios de Propriocepo Esse tipo de exerccio consiste na conscientizao da musculatura envolvida, j que ela no usualmente treinada pelas mulheres. Esse procedimento facilitar a

56

realizao, desempenho e sucesso nos exerccios de fortalecimento da musculatura plvica. Um exemplo simples de exerccio de propriocepo nesse caso uma mulher sentada ou em p imaginar que est urinando e procurar segurar o jato urinrio para no deixar que a urina escape (POLDEN, 2002).

Exerccios Perineais (Exerccios de Kegel)

Introduzidos por Kegel na dcada de 40, consistem em contraes controladas e sistematizadas dos msculos do assoalho plvico (sem contrair outros msculos corporais) que permitem o aumento da capacidade de contrao reflexa e voluntria dos grupos musculares, melhorando a funo esfincteriana. As contraes devem ser fortes e repetitivas, sendo mantidas pelo maior tempo possvel; enquanto o fisioterapeuta avalia a ausncia ou no de contrao dos msculos abdominais, quadris e glteos. Quanto ao tratamento, acrescenta Souza (2002):Como acontece com toda reeducao, a paciente precisa de estmulo regular para aumentar a extenso, intensidade e nmero de contraes repetidas. Deve ser usado um certo nmero de posies, trabalhando as mais difceis. Para obter o melhor resultado possvel (...) precisa ser realizado dentro de um perodo de trs a seis meses

Segue abaixo descrio dos exerccios de Kegel e suas respectivas ilustraes, conforme descrito em www.efdeportes.com/efd76/mulheres.htm. 1. Em p, pernas semiflexionadas e pouco afastadas mos nas ndegas, pression-las enquanto realiza contrao da musculatura plvica.

57

2. Em p, pernas afastadas e semiflexionadas, permanecer em contrao esttica ou isomtrica da musculatura plvica.

3. Com cotovelos e joelhos apoiados, realizar contrao isomtrica da musculatura plvica.

4. Com joelhos e mos apoiadas, realizar contrao isomtrica ou esttica da musculatura plvica. No momento da contrao, as costas devero curvar-se, e no momento do relaxamento voltar sua posio normal.

58

5. Sentada com a coluna ereta e as pernas cruzadas, contrair a musculatura plvica.

Exerccios Especficos Para a Musculatura Plvica

1. Decbito dorsal, pernas se