1. INTRODUÇÃO

O Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE) cons-titui um dos maiores problemas de saúde públicanos EUA, Europa e outros países desenvolvidos.Antes dos 15 anos, metade das mortes devidas atraumas são de lesões no crânio (EUA). A inci-dência de crianças e adolescentes com trauma-tismos aumentou, e as lesões na cabeça tornaram--se a maior causa de morte antes dos 35 anos(EUA). Entre as crianças que não moorem, existeuma percentagem significativa que apresenta di-

ficuldades comportamentais e de aprendizagem.Estima-se que 80% das crianças com traumatis-mo grave1, tem necessidades educacionais espe-ciais ou necessitam modificações no seu ambi-ente educacional nos dois anos após o acidente(Leikman, 2001), e que 61% dessas crianças desen-volve uma nova perturbação psiquiátrica nesseespaço de tempo, apresentando, na sua maioria,comportamentos de desinibição e socialmenteinadequados (Shaffer, 1995, citado por Leikman,2001). No caso de TCE moderado a grave esti-ma-se que 20% das crianças irão necessitar dealgum apoio escolar devido a défices residuais(Kraus et al., 1990, citado por Leikman, 2001),prevalecendo também problemas de comporta-mento. Nestes casos, uma boa recuperação muitasvezes não significa uma recuperação total e muitasdas crianças que sofrem de TCE apresentam di-ficuldades temporárias ou permanentes ao nívelda cognição, da memória ou da deficiência física.Apesar de frequentemente difíceis de quantificar,

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Análise Psicológica (2006), 2 (XXIV): 235-245

Abordagem multidisciplinar noacompanhamento de uma criança comTraumatismo Crânio-Encefálico (*)

MARIA TERESA LOBATO DE FARIA (**)

(*) Artigo baseado num trabalho realizado em cola-boração com a Drª Alexandra Mendes, neuropsicólogado Hospital de S. José (Lisboa), e a Drª Ana IsabelDias, neuropediatra do Hospital de Dona Estefânia(Lisboa) e apresentado no III Congresso da SociedadePortuguesa de Neuropediatria “Neurologia nas Pertur-bações do Desenvolvimento”, Lisboa, 2003.

Agradecimentos: A autora agradece à Doutora IsabelSá, Investigadora Auxiliar da Faculdade de Psicologiae de Ciências da Educação da Universidade de Lisboa,assim como ao Doutor Serge Gulbenkian, os seus con-selhos e dedicada disponibilidade colocados no acom-panhamento deste trabalho.

(**) Psicóloga, Assistente Principal de Saúde – Con-sulta de Psicologia, Serviço 1 (Pediatria Médica), Hos-pital de Dona Estefânia, Lisboa.

1 Fletcher et al. (1990) definiram TCE Grave quandoa Glasgow Coma Scale (Teasdale & Jennett, 1974) atingeum valor menor ou igual a 8, e TCE Moderado paravalores entre 9 e 12 (citado por Taylor, Wade, Stancin,Yeates, Drotar, Minich, 2002).

as sequelas psico-sociais afectam significativa-mente a qualidade de vida das crianças que so-frem de TCE. Estes problemas incluem as mu-danças na forma como a criança expressa os seussentimentos, no seu comportamento, no seu auto--conceito e nas suas interacções sociais. Os efeitospsico-sociais do TCE têm mais probabilidade dedurar e perturbar do que os seus efeitos físicos.O TCE raramente melhora os problemas ante-riores ao acidente, muitas vezes piora-os. Umacriança que era irritável antes do traumatismo,pode tornar-se mais irritável e mesmo agressivadepois do TCE.

As consequências de longo alcance de um TCEsão inúmeras e podem alterar totalmente uma vida.O TCE pediátrico apresenta um desafio maior naprova de evidência de lesão, devido aos trauma-tismos que só se tornam evidentes no comporta-mento e raciocínio da criança na adolescência.Os TCE moderados podem apresentar menos se-quelas e, embora com necessidade de mais inves-tigação, os resultados demonstram que nas crian-ças com traumatismos menos graves, muitas dasfunções podem melhorar após um ano (Taylor,Wade, Stancin, Yeates, Drotar, Minich, 2002). Noentanto, há que ter em atenção que um TCE mo-derado, pode muitas vezes ser descurado e/oudiagnosticado erradamente como sintomas de dis-funções do desenvolvimento infantil, tais comodéfice de atenção, dificuldades de aprendizageme depressão. A criança mal diagnosticada comopossuindo um problema de comportamento, nuncarecebe a ajuda de que necessita para lidar com asconsequências cognitivas do TCE. O impacto maissubtil do TCE inclui precisamente a forma comoaltera as relações entre a criança traumatizada, asua família e a comunidade onde vive. Neste con-texto, torna-se premente consciencializar todosos profissionais implicados no seguimento decasos de TCE pediátrico da importância de umestudo mais cuidado destas situações. A apresen-tação deste estudo de caso, tal como se tem vindoa verificar na literatura internacional, surge comoum alerta para esta problemática que, no nossopaís, injustificadamente, pouca ou nenhuma aten-ção tem merecido.

2. ESTUDO DE CASO

A.M. tinha 6 anos e 11 meses de idade e fre-

quentava o 1.º ano do 1.º ciclo, com 7 meses deescolaridade e rendimento na média, quando em4 de Abril de 2002, após queda de cerca de 6metros de altura, em sua casa, sofre poli trauma-tismos e TCE moderado com perda de conheci-mento. Recorreu ao Serviço de Urgência do Hos-pital de S. José apresentando à entrada uma Glas-gow Coma Scale de 11, hemiparésia direita e mu-tismo que manteve cerca de 17 dias. Os examesde imagens efectuados, revelavam múltiplos focosde contusão hemorrágicos nas regiões fronto-tem-porais bilaterais e hematoma temporo-parietalesquerdo.

A.M. vive com os pais e um irmão, 6 anos maisvelho, que se encontrava sozinho em casa com airmã na hora do acidente. Não foi possível pro-ceder a uma avaliação da situação familiar pré--mórbida2, pois o tempo ideal para a sua rea-lização estava perdido na altura em que A.M. éreferenciada para a primeira avaliação psicoló-gica. Antes do acidente, A.M. tinha um desen-volvimento normal, sem evidenciar problemas emqualquer das áreas de desenvolvimento. Entrouaos 16 meses para um infantário onde permane-ceu até aos 6 anos, ingressando seguidamente no1.º ciclo sem nunca apresentar problemas ao ní-vel da adaptação. A professora afirma que A.M.antes do acidente era uma aluna interessada, umpouco desatenta, mas nada de preocupante, acom-panhando o ritmo da aula sem ainda ter adqui-rido a técnica da leitura.

O mutismo de 17 dias após o TCE levou os pro-fissionais de saúde responsáveis por A.M. a daremprioridade ao discurso verbal, e a sua primeiraavaliação foi efectuada 1 mês após o traumatis-mo pela Terapia da Fala. Os resultados desta ava-liação apontaram para um quadro de tipo afásicocaracterizado por discurso pouco fluente, déficesde expressão, nomeadamente presença de ano-mia, parafasias semânticas e fonéticas e déficesde compreensão. Apresentava ainda perda dasaquisições básicas da escrita e leitura efectuadas

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2 É também importante reconhecer a contribuiçãodas dificuldades familiares já vividas antes do aci-dente na adaptação da família à situação de traumatis-mo (Leikman, 2001).

até então e, na sequência desta avaliação é ini-ciado o apoio da Terapia da Fala.

Um mês e meio após o TCE regressou à es-cola (meados de Maio) sem qualquer avaliaçãoneuropsicológica e sem apoio do ensino especial,tendo a professora apontado dificuldades nas apren-dizagens da escrita e leitura com significativa re-dução do rendimento escolar, dificuldades de con-centração, memória, fadiga, lentificação, social-mente conflituosa e desmotivada em termos es-colares. Na sequência da preocupação com o ren-dimento escolar surge a primeira avaliação neu-ropsicológica efectuada no Hospital de S. José, 3meses depois do acidente. As provas aplicadasincluiram: o Token Test, as Matrizes Progressi-vas de Raven – Coloridas; o California Verbal Lear-ning Test – Children; as provas de Memória deDígitos e Aritmética da WISC; a Figura Complexade Rey (cópia); a Torre de Hanoi e a Child Beha-vior Checklist (CBCL) de Achenbach. Os resul-tados apontaram para um discurso fluente, ver-borreico, com digressões, alterações da escrita eda leitura, alteração da memória verbal com in-terferência, alteração das capacidades visuo-cons-trutivas, alteração das funções executivas (tipo“pré-frontal”), fadiga e lentificação ligeira, desi-nibição, diminuição da tolerância às contrarieda-des e aos outros, agressividade, impulsividade,egocentrismo aumentado e diminuição da capa-cidade de auto-crítica em relação ao seu própriocomportamento.3 Através destes resultados foievidente que o impacto do TCE ia muito para alémdos problemas no discurso verbal que constituí-ram a prioridade de intervenção e avaliação logoapós o TCE. Era necessário iniciar um processode reabilitação com vista à diminuição do impactoque este quadro já estava a produzir no seu ren-dimento escolar, e no seu relacionamento socio--familiar. Na opinião da neuropsicóloga, este pro-cesso de reabilitação devia incluir: consulta deNeuropsicologia, consulta de Psicologia Pediá-trica, Terapia da Fala, Psicomotricidade, e apoiodo ensino especial.

Entre Junho e Outubro de 2002, verificou-semelhoria a nível do comportamento registando--se progressivamente um padrão de maior auto--controlo com a implementação de técnicas deauto-monitorização e de auto-instrução. Segundoreavaliação da Terapia da Fala verificou-se signi-ficativa melhoria das capacidades de compreen-são e de expressão com o desaparecimento dasdificuldades de nomeação e das parafasias. EmOutubro de 2002, na sequência da avaliação neu-ropsicológica, inicia-se o apoio do ensino espe-cial na escola.

Em Novembro de 2002 (7 meses após o TCE),a criança é avaliada na consulta de psicologiapediátrica do Hospital de Dona Estefânia ondesão aplicadas as seguintes provas: Escala de In-teligência de Weschler para crianças (WISC), Provade Desenvolvimento da Percepção Visual de Ma-rianne Frostig e Desenho da Família. Os resulta-dos revelaram, a presença de um bom rendimentointelectual global (Normal Brilhante)4, no entantoa diferença entre o rendimento verbal e de reali-zação era significativa, sendo o rendimento verbalinferior (Médio) ao de realização (Normal Brilhante).Revelou também um bom desenvolvimento dapercepção visual, com algumas alterações a nívelda visuo-motricidade e da discriminação figura--fundo. Contudo, mantinha dificuldade de orga-nização temporal e sérias dificuldades na escritae leitura. O contacto com a Professora revelou queA.M. estava atrasada um período e avançava devagar.Tinham sido experimentados vários métodos deensino de leitura e escrita por A.M. não conse-guir acompanhar o método que já lhe era fami-liar e que anteriormente a colocava na média daturma (Método das 28 palavras), e encontrava-sea utilizar o método silábico. O seu comportamentotinha melhorado significativamente, e a interven-ção psicológica iniciou-se num seguimento men-sal, com o objectivo de afastar o mínimo possí-vel A.M. do seu meio escolar, enquanto se man-tinha uma supervisão da sua evolução.

Ao fim de cerca de 8 meses após o TCE, de-nota-se episódio de agravamento dos sintomas

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3 As dificuldades nas funções executivas estão fre-quentemente presentes nas crianças com TCE (Begali,1992, citado por Savage, 1995; Lezak, 1994, citadopor Leikman, 2001).

4 As crianças dotadas e com elevados níveis de inte-ligência serão capazes de compensar em provas geraisde avaliação (Leikman, 2001).

apresentando perda de capacidades básicas comopor exemplo o desconhecimento de um alimentofavorito. Após imediata observação neurológicae subsequente realização de exames complemen-tares de diagnóstico (RNM-CE a qual revela as-pectos sequelares de focos contusionais a níveltemporal e frontal do hemisfério direito e temporo--parietal no hemisfério esquerdo e lesões axonaisdifusas; EEG dentro da normalidade), verificou--se uma remissão espontânea indicativa de umaperturbação com características ansiosas. Tendoem conta a avaliação psico-social então efectuada,esta alteração emocional foi atribuída a uma me-lhoria cognitiva, com o consequente reconheci-mento dos seus próprios défices, às dificuldadesde relacionamento com a sua família, pares eprofessora, devido aos seus comportamentosconflituosos e de imposição e às alteraçõesemocionais no seio da própria família, sobretudoa depressão reactiva da mãe ao acidente e aculpabilização injustificada do irmão, únicatestemunha do acidente (já em acompanhamentopsicológico no seu estabelecimento de ensino).A depressão da mãe revelou-se nesta fase e o seuacompanhamento por especialista foi indicadopara o Hospital de S. José.

O processo de reabilitação foi decorrendo deforma desintegrada, com grande dispersãogeográfica, e a psicomotricidade foi apenasconseguida em Dezembro de 2002/Janeiro de2003.

Um ano após o acidente, e tendo em conta asdificuldades de aprendizagem que persistiam – ométodo silábico demonstrou-se ineficaz, estandoapós 8 meses de escolaridade sem conseguiridentificar letras de forma consistente apesar doapoio do ensino especial – reavaliou-se comgrande cuidado a situação.5 Foram aplicadas uma

série de provas com o objectivo de identificar como máximo rigor as capacidades que se encontra-vam afectadas: Token Test, Matrizes Progressi-vas de Raven – Coloridas; California Verbal Lear-ning Test – Children; Figura Complexa de Rey(cópia); Torre de Hanoi; Child Behavior Checklist(CBCL) de Achenbach; Memory for Design Test;Nomeação; Discurso; Diagnóstico Informal deLinguagem Escrita (DILE); Pseudopalavras; Di-tado e Cópia; Prova de Cálculo Simples; Provade Iniciativa Verbal; Wisconsin Card Sorting Test;Prova Gráfica de Organização Perceptiva de Bender//Santucci; Bateria Piaget-Head por Galifret-Gran-jon; Prova de Ritmo (M. Stanback); The PictoralScale of Perceived Competence and Aceptancefor Young Children (Harter & Pike); Matching Fi-gures Test-20 (MFF-20) adaptado de Ed Cairns eTommy Cammock. Através dos resultados, pode-mos concluir que se assistia à manutenção das me-lhorias cognitivas, demonstrando:

- Manutenção do bom rendimento intelectual- Ausência de perturbação da memória verbal

complexa com interferência, a curto e longoprazo e da memória visual imediata

- Manutenção da capacidade de atenção- Ausência de perturbação da linguagem ao

nível das capacidades de nomeação, compre-ensão e repetição, com discurso fluente e ade-quado.

Apesar deste bom desenvolvimento intelectualgeral, persistiam as alterações na leitura e, atra-vés desta avaliação foi evidente que A.M. nãofazia a associação fonema-grafema, não lia pseudo--palavras, identificava as letras pelo tacto mashavia uma maior dificuldade na identificação fo-nológica das letras, evidenciava uma melhor lei-tura de palavras familiares, apresentava erros denormalização (lê a pseudo-palavra como se a conhe-cesse) e alterações da escrita por ditado e espon-tânea.6 Verificou-se uma melhoria das funções exe-cutivas (capacidade de planeamento e de execu-ção sequenciada da acção), uma melhoria das

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5 Para conseguir diagnósticos com pouca margem deerro, o neuropsicólogo ou psicólogo pediátrico neces-sita passar bastante tempo com a criança pois, só apósmuito tempo de observação das suas reacções e dos seusdesempenhos em diversos tipos de tarefas, em con-junto com a aplicação de uma série de provas e testes,pode determinar os padrões desviantes e chegar a con-clusões válidas sobre o grau e profundidade do trau-matismo (Fisher, 2002).

6 Crianças com TCE demonstram dificuldades nalinguagem e leitura, cálculo aritmético, escrita, e no so-letrar (Lewin, Ewing-Cobbs, Einsenberg, 1995, citadopor Leikman, 2001).

alterações das capacidades visuo-construtivas, umalateralidade assumida à direita para a mão e pé, eesquerda para olho, graves dificuldades na estru-turação, orientação e organização temporal e umaorientação esquerda-direita, por comando verbalalterada. O seu comportamento durante a avalia-ção caracterizou-se por uma redução significativada agressividade, da impulsividade, da desinibi-ção, do discurso verborreico, da fadiga e da lenti-ficação.

Segundo a mãe e a professora, houve agrava-mento, registando-se comportamentos de oposi-ção/imaturidade, isolamento, irritabilidade e pro-blemas de relação com colegas que reagem ne-gativamente ao facto de A.M. não os acompa-nhar em termos curriculares. Denotou-se ainda umaumento da insegurança em A.M., evidenciadapela utilização da idealização da sua auto-com-petência escolar/física e da sua percepção da acei-tação pelos pares, não existindo esta necessidadequanto à aceitação pela mãe. Assiste-se a umaprogressiva desmotivação académica evidenciadapelas primeiras manifestações de desejo de absen-tismo escolar. Este quadro de alterações psico--sociais poderá ser atribuído a vários factores entreos quais: as lesões resultantes do TCE, a melho-ria dos défices cognitivos e consequente cons-ciencialização das suas limitações; o impacto dasconsequências do TCE na sua vida socio-fami-liar e escolar; o agravamento da situação emo-cional da mãe por ausência de apoio psicológico,a qual teve que ser reencaminhada para o Hos-pital da sua área de residência; a ausência de acom-panhamento psicopedagógico adequado e à reacçãonegativa dos seus pares em relação à permanên-cia dos seus défices por incapacidade de compre-ensão da sua origem.

Estando no final do ano lectivo (Abril/Maio),a professora inicia um processo de incompreen-são em relação às persistentes dificuldades deA.M., estando a criança “tão bem de saúde”.7 Éconseguida a retenção de A.M. no 2.º ano e a trans-ferência para outra escola, onde tudo poderá co-meçar de novo. O início do ano lectivo 2003/2004,

decorreu de forma muito positiva, houve melho-rias significativas no seu comportamento, comausência de queixas escolares e familiares. A mãeiniciou um seguimento regular em psicoterapiaem Maio de 2003, e afirma sentir-se mais equili-brada. A avaliação de A.M. em Outubro de 2003,através do Diagnóstico Informal de LinguagemEscrita (DILE), de pseudopalavras, de ditado ecópia, revela a identificação visual de todas asletras, dificuldades em reconhecer foneticamenteapenas 6 letras, leitura de vogal-consoante conse-guida, bem como cópia e ditado com alguns êxitosem conjuntos de sílabas Vogal/Consoante.8 A evo-lução é evidente e a sua motivação escolar é agoraexcelente.

No sentido de evitar os efeitos negativos de umtrabalho desarticulado entre os vários técnicos im-plicados, foi realizada, em Outubro de 2003, umareunião na escola de A.M., onde estiveram pre-sentes a professora do ensino regular, a professorade ensino especial, a psicóloga da escola, a neuro-psicóloga e a psicóloga pediátrica. A terapeuta dafala não pôde estar presente, mas a importância doseu contacto para coordenação do trabalho peda-gógico e curricular foi acentuada e ficou prevista.Nesta reunião, foram discutidos os problemas psico--sociais e as dificuldades cognitivas de A.M., a formade os trabalhar e todas as situações de risco a evitar.A.M. irá continuar com apoio da terapia da fala edo ensino especial, a psicomotricidade foi dispen-sada por A.M. se encontrar recuperada em termosmotores. O seguimento psicológico por ambas asprofissionais nesta área (neuropsicóloga e psicó-loga pediátrica) continuará, pois o caso está longede se considerar terminado. A sua lesão frontal levaesta criança a ser considerada um caso de risco atéà adolescência.

CONCLUSÕES

Durante muitos anos existiu, na medicina, aideia de que as crianças têm mais possibilidades

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7 As crianças com traumatismos moderados podemter mais sorte em relação à proporção de reentrada emclasses normais, mas têm frequentemente o fardo daexpectativa irrealista de que estão já recuperadas apenasuns meses após o acidente (Deaton, 1995).

8 Os TCE moderados podem apresentar menos se-quelas e, embora com necessidade de mais investiga-ção, os resultados demonstram que nas crianças comtraumatismos menos graves muitas das funções po-dem melhorar após um ano (Taylor, Wade, Stancin,Yeates, Drotar, & Minich, 2002).

de recuperar de um TCE do que um adulto. Estaideia veio a chamar-se “Princípio de Kennard” ebaseou-se em estudos com macacos (Kennard,1940, citado por Savage, 1999). Segundo este prin-cípio, o cérebro de uma criança, enquanto em de-senvolvimento, exibia uma “neuroplasticidade”,que lhe permitia ultrapassar ou adaptar-se a se-quelas orgânicas. No entanto, recentemente, muitosestudos têm demonstrado que o “Princípio de Ken-nard” está errado, e que de facto, face ao mesmotipo de traumatismo, as consequências para as cri-anças são mais graves do que para os adultos (An-derson & Moore, 1995; Edwing-Cobbs, 1989, 1994;Roberts, 1995; Laurent-Bannier, 2000; Webb, 1996;Nybo, 1999, citados por Savage, 1999). As crian-ças podem experienciar disfunções significativase problemas cogntivos, que só se tornam eviden-tes na adolescência ou alguns anos depois do aci-dente. O facto de o resultado dos exames imagé-ticos ser normal, não invalida o facto de existiruma lesão cerebral. É comum aparecerem pro-blemas em exames radiológicos feitos muitos anosdepois do TCE, problemas esses que não apare-ceram na altura do TCE ou a curto prazo. A idadeem que o TCE ocorre tem implicações diferentesna criança. Quando mais nova pode parecer efec-tuar uma melhor recuperação do traumatismo,mas está em maior risco de desenvolver novosproblemas a longo prazo. Com a chegada à idadeescolar, a criança envolve-se no domínio das re-lações sociais, das aquisições académicas e dasactividades competitivas e cooperativas, e o con-trolo sobre estas variáveis contribui para o desen-volvimento da sua auto-estima. Assim, a criançaem idade escolar, tal como A.M., terá mais pro-babilidades de sentir frustração ao experienciar ocontraste entre as capacidades que possuía antese depois do traumatismo. Nos adolescentes, a percade independência, da auto-confiança e da sensa-ção confortável de invulnerabilidade, pode re-sultar na depressão, isolamento ou rebeldia. Al-guns destes problemas psico-sociais podem serefeito do TCE, outros reflectem uma exacerba-ção das características ou comportamentos pré--mórbidos, e ainda outros ocorrem em reacçãoao traumatismo e às modificações subsequentes.Segundo Lehr (1990, citado por Deaton, 1995)incluem-se nos efeitos psico-sociais de um TCE:actuar de forma socialmente inapropriada, irrita-bilidade, emotividade aumentada, motivação e crí-ticas reduzidas, preseveração, diminuição da resis-

tência à frustração, egocentrismo visto através dainsensibilidade aos outros, falta de noção do seuimpacto nos outros, e um aumento no comporta-mento de exigência. Deaton (1995), acrescenta ocomportar-se de forma imatura para a idade, adesinibição, a labilidade emocional, a fadiga, anegação de problemas, a impulsividade, o isola-mento, a passividade, a agressividade, a ansiedadee a depressão, a procura de atenção através decomportamentos negativos e uma interpretaçãoerrada das próprias capacidades. O comportamentode A.M. após o acidente ilustra de forma claraestes efeitos psico-sociais e o seu impacto nasrelações familiares e sociais.

A.M. apresentava, entre outras lesões, múlti-plos focos de contusão hemorrágicos nas regiõesfronto-temporais bilatetrais. Um estudo de casode uma criança com TCE devido a queda de es-cadas aos 3 anos, afirma que a presença de se-quelas e as consequências cognitivas do TCE, es-pecificamente lesão frontal, não foram diagnos-ticadas até à idade de 12 anos; isto porque os exa-mes precedentes não utilizaram uma avaliaçãosuficientemente extensiva para medir os desviospresentes, a criança era suficientemente inteli-gente para ultrapassar os défices com estratégiascompensatórias para produzir um funcionamentodentro da média, e o traumatismo afectou áreasdo cérebro, tais como o lobo frontal e as áreas asso-ciativas, que só se desenvolvem por volta dos 12anos, e cujos défices só podem ser totalmenteobservados na adolescência. Assim, foi apenas naadolescência que a diminuição no sistema de re-gulação se tornou observável no seu comporta-mento e processos cognitivos, apresentando desi-nibição, incapacidade em controlar as suas emo-ções, em tomar decisões correctas, e padrões deaprendizagem/uso da linguagem aberrantes (Fisher,2002). A maturação tardia dos lobos frontais (±12anos), em conjunto com as exigências do meio,características destas idades, apela para a impor-tância de efectuar um seguimento longitudinal euma monitorização até à adolescência/idade adulta(Kolb & Whishaw, 1990, citado por Leikman, 2001).

A.M. apresentou durante aproximadamente oprimeiro semestre após o acidente, muitas dascaracterísticas de uma lesão do lobo frontal e,um psicólogo que não esteja familiarizado comos sinais de um défice frontal terá tendência adiagnosticar a criança como possuindo um pro-blema de comportamento e/ou um Défice de Aten-

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ção por Hiperactividade. Há que levar as pessoasque trabalham com este tipo de crianças a com-preender que, depois de um TCE, as modifica-ções comportamentais emergentes podem ser efecti-vamente uma consequência e não uma perturba-ção psicológica paralela. As crianças que sofremde consequências de um TCE, muitas vezes nãotêm controlo sobre o seu comportamento e quandosão acusadas de um determinado incidente, nãoconseguem recordar-se especificamente do seucomportamento. Como resultado, têm tendênciaa não admitir a responsabilidade do acto, ou domau comportamento, levando à falsa sensação defalta de remorso ou de amor, e ao diagnóstico deanti-social, de desafiante e Perturbação de Opo-sição. No entanto, o tratamento não deve centrar--se apenas na redução do comportamento inde-sejado, mas sim no impacto em estruturas ce-rebrais, nas sequelas neurológicas e nos déficescognitivos directamente relacionados com o TCE.Tem vindo a ser provado que a devida atençãoaos problemas cognitivos tem tendência a dimi-nuir os problemas comportamentais.

Cada vez existe mais literatura e investigaçãosugerindo que o principal predictor de um bomresultado após um TCE, pode não ser a naturezada lesão mas sim o ambiente onde a criança estáinserida depois do acidente. Sabemos que as fa-mílias atravessam estádios durante a recuperaçãoda criança ou do adolescente. Tal como na doençagrave ou crónica, no TCE a primeira preocupa-ção é a sobrevivência da criança; quando a sobre-vivência está assegurada, começam as questõessobre a eventual funcionalidade do doente; quandoa funcionalidade do paciente está significativa-mente comprometida, os membros da família passampor um processo de luto semelhante ao experi-mentado após a morte de um ente querido. Esteprocesso é também iniciado quando, normalmenteapós 6 a 12 meses, as capacidades sensorio-mo-toras são recuperadas e os défices nas capacida-des cognitivas e comportamentais começam a serevidentes. A família conclui que a criança, tal comoera, não sobreviveu. Quando a família não con-segue lidar com as dificuldades que este processoimplica, os resultados estão significativamentecomprometidos e os problemas de comportamentoaumentam. Logo na fase após o traumatismo, osmembros da família podem desvalorizar os pro-blemas da criança e pressioná-la a esforçar-se mais.Outras tornam-se demasiado protectoras e podem

evitar a participação em actividades, resultandoem menos oportunidades de aprendizagem de inter-acção social e de re-desenvolvimento da auto-estima(A. Deaton, 1995).

O nível de coesão e os padrões de comunica-ção dentro da família são um importante predictordos resultados; assim, é muito importante queexista um apoio à família por parte do pessoal desaúde e da escola, para que actuem como um todoneste processo de recuperação.

Existem pouco estudos sobre o funcionamentofamiliar antes do acidente, no entanto existem vá-rios que analisam o efeito familiar do TCE e assuas conclusões apontam para que passado um anomuitos casais estão à beira do divórcio, e surgemproblemas com os irmãos. Wade et al. (1998), de-pois de um estudo em que tentaram compreenderos factores familiares facilitadores de uma melhorrecuperação, sugerem que os pais devam receberinformação sobre as tensões e preocupações emo-cionais que surgem com este tipo de traumatismo,e que devam ser orientados no sentido de aprendera lidar com eles. Lezak (1988, citado por Leikman,2001) sugere a importância dos pais compreen-derem que o processo de recuperação não é umprocesso de “tudo ou nada”; há algumas capaci-dades que recuperam rapidamente enquanto outraspodem aparecer mais lentamente e, ainda, outraspodem nunca ser recuperadas. Além disto, os paisdevem ser levados a compreender que precisam deolhar para a sua própria saúde emocional. Os paisestão em alto risco de desenvolver problemas afecti-vos e, tal como já foi mencionado, podem ocorrerdiscussões conjugais e até divórcio. A terapia fa-miliar deve ser introduzida quando a situação fa-miliar se torna muito difícil.

É também importante reconhecer a contribui-ção das dificuldades familiares já vividas antesdo acidente na adaptação da família à situação detraumatismo (Leikman, 2001). Um estudo lon-gitudinal entre 1990 e 1995, demonstrou que ascrianças com TCE apresentavam mais frequen-temente comportamentos agressivos e de hiper-actividade antes do acidente e tinham mães comíndices mais altos de depressão (Leikman, 2001).Os resultados de um outro estudo demonstramque o funcionamento da família e da criança an-tes do acidente, em conjunto com a gravidade dotraumatismo são factores importantes na previ-são da adaptação geral da criança no período pos-terior ao TCE. Estes resultados sugerem que os

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factores pré-mórbidos e a gravidade do trauma-tismo diferem na forma como contribuem para aprevisão dos resultados das crianças nas áreas defuncionamento académico/cognitivo e nos pro-blemas de comportamento, após um ano. A gra-vidade do traumatismo tem mais influência nosresultados académicos e cognitivos, em contraste,o funcionamento pré-mórbido da família foi iden-tificado como um melhor predictor dos proble-mas comportamentais. Assim, para o processo deidentificação de uma criança com um grau de riscopós-traumático superior, seria necessário proce-der a uma avaliação precoce do nível pré-mórbi-do de funcionalidade da família. Tal como já foidito, o facto de A.M. ter surgido tardiamente naconsulta de psicologia levou a que fosse impos-sível avaliar este nível pré-mórbido. No entanto,desde que um caso deste tipo seja seguido desdeinício, torna-se viável aceder a este tipo de infor-mação. Independentemente do facto de se possuiruma avaliação pré-mórbida, no trabalho com afamília devem ser identificados e reforçados osseus pontos fortes, encorajando os pais a utilizaractivamente as suas aptidões de confronto. Devemtambém ser ensinadas novas estratégias de reso-lução de problemas e os pais devem ser orienta-dos no desenvolvimento de novos meios eficazesde gestão de comportamentos. O objectivo prin-cipal, tanto nas famílias disfuncionais como nasque possuem uma criança com traumatismo grave,é aumentar a percepção de competência, melho-rar a auto-estima e estabelecer expectativas rea-listas congruentes com as limitações e forças dacriança (Rivana, Jaffe, Fay, Polissar, Martin, Shurt-leff, & Liao, 1993).

Tal como já vimos, o TCE pediátrico não afectaapenas a criança, mas tem um impacto em toda afamília. Começando nos pais, que se concentramnesta criança e nos cuidados a ter com todas ascrianças da família, resultando numa exclusão na-tural das suas necessidades, assim como da sua re-lação marital, tornando-se o “tempo” um privilé-gio inatingível. As consequências naturais do quefoi descrito levam à culpabilidade parental, aossentimentos de falha, a uma infelicidade gene-ralizada, e à diminuição da qualidade de vida paratodo o sistema familiar. É neste contexto que vi-mos a mãe de A.M. desenvolver uma depressãoque beneficiou de um acompanhamento psicoló-gico. Ocorrem também outro tipo de reacções noutrosmembros da família, nomeadamente nos irmãos;

estes também podem ficar confusos e sobre-pro-tectores, interagindo mais como pais do que comoirmãos. Tal como se verificou no caso do irmão deA.M., muitos sentem-se responsáveis pelo acidente,outros desejam que fossem eles os traumatizados,ainda outros podem sentir-se ressentidos, culpandoo irmão com TCE de ter alterado a vida familiar eos seus próprios sentimentos de segurança e pre-visibilidade. Também pode surgir o ciúme relati-vamente à atenção dispensada à criança aciden-tada e sentimentos ambivalentes em relação a esseirmão. Os cuidados, o tempo e a energia necessá-ria à criança com TCE, pode resultar na exclusãodas necessidades das outras crianças e estefenómeno deve ser reconhecido. O seguimento daactuação na escola dos irmãos, assim como do seudesenvolvimento em geral, constituem formas im-portantes de assegurar que o irmão com TCE nãoos impede de continuar a atingir metas no seu de-senvolvimento. Conseguir ter algum tempo de qua-lidade sem a criança traumatizada e utilizar uma es-cuta activa podem também constituir formas vá-lidas de apoio aos irmãos.

As crianças com traumatismos moderados po-dem ter mais sorte em relação à proporção dereentrada em classes normais mas, tal como ocor-reu com A.M., têm frequentemente o fardo daexpectativa irrealista de que estão já recuperadasapenas uns meses após o acidente. Nestas crian-ças, os testes de inteligência podem demonstrarpoucas dificuldades em contraste com os proble-mas que se observam na classe (Leikman, 2001).As crianças dotadas e com elevados níveis de inte-ligência, serão capazes de compensar em provasgerais de avaliação, tais como provas de inteli-gência, e parecer que se estão a desenvolver adequa-damente. Quanto mais inteligente é a criança maistempo demorará a observar-se os défices e estessó se tornam evidentes quando a escola se tornamais complexa e exigente, e quando já não é pos-sível compensar. É importante compreender queas notas obtidas nos primeiros anos de escolari-dade não nos fornecem uma medida correcta donível de afectação pelo TCE, pois durante estesanos o trabalho exigido não apela ao cérebro comoum todo.9 Partes do cérebro que podem ter ficado

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9 Foram encontrados défices na leitura, escrita e aritmé-tica até 5 anos após TCE ligeiro/moderados (Bloom etal., 2000, citado por Leikman, 2001).

afectadas só serão necessárias mais tarde; só nofinal do 1.º ciclo do secundário início do 2.º, é quea criança tem de funcionar de forma mais inde-pendente, organizar o seu trabalho, realizar rela-tórios e escrever artigos, assim como responder aperguntas de desenvolvimento.10 Como se veri-ficou no caso de A.M., para conseguir diagnós-ticos com pouca margem de erro, o neuropsicó-logo ou psicólogo pediátrico necessita passar bas-tante tempo com a criança, pois só após muitotempo de observação das suas reacções e dos seusdesempenhos em diversos tipos de tarefas, em con-junto com a aplicação de uma série de provas etestes, pode determinar os padrões desviantes echegar a conclusões válidas sobre o grau e pro-fundidade do traumatismo.

A altura de regresso à escola é uma variável muitoimportante para o sucesso escolar. Para planeardevidamente a reentrada da criança na escola, éimperativo avaliar não apenas o seu desempenhoem provas estandardizadas (Savage, 1991); reco-menda-se que, antes de regressar à escola a cri-ança consiga funcionar num contexto escolar, es-teja preparada para seguir instruções (Clark, 1996,citado por Leikman, 2001), tenha capacidade paradar assistência a estímulos simultâneos em vá-rios sentidos (táctil, visão, audição, etc.), consigatrabalhar autonomamente durante períodos supe-riores a 30 minutos (Mira & Tyler, 1991, citadopor Leikman, 2001), possua capacidades para rea-lizar as tarefas da classe, para compreender e reterinformação, capacidade de raciocínio e expressãode ideias, de resolução de problemas, de planea-mento e de auto-controlo (Cohen, 1996, citado porLeikman, 2001). Em muitos casos, devido à fadiga,a criança terá necessidade de uma transição gra-dual para a escola, começando possivelmente poruma permanência de metade do dia, aumentandoposteriormente este período de acordo com a suasituação e evolução. As sequelas obtidas num pla-neamento desajustado da reentrada na escola sãoincalculáveis; os falhanços precoces depois de voltarpara a escola, podem levar a criança a tornar-se

cada vez mais relutante a persistir no esforço paraatingir o sucesso. Mais tarde, quando as capa-cidades cognitivas melhoram e a criança já po-deria atingir o sucesso escolar, ela pode não quererarriscar a sua auto-estima ao tentar. Uma das queixasmais frequentes das crianças com TCE e das suasfamílias é que os pares não parecem saber comointeragir com a criança e, em consequência, mo-vem-se gradualmente para novos amigos. Se aentrada de A.M. na escola tivesse sido realizadatendo em conta estes princípios, ter-se-iam evitadoalgumas situações problemáticas que foram difi-cultando o processo de recuperação.

É importante não esquecer a extrema relevân-cia de, no regresso à escola, realizar uma par-ceria entre os pais e o pessoal escolar. É impor-tante que o pessoal escolar tenha consciência queum programa de intervenção com uma criançacom TCE muda com frequência de acordo comos progressos da criança e com as respectivas ne-cessidades. Os factores escolares que mais influen-ciam os resultados da integração são a qualidadedos professores, a interacção com os pares e oambiente da própria escola. Fornecer aos paresuma forma estruturada de interagir com a criançatornando a interacção mais confortável, e algu-mas oportunidades para reconhecerem as capaci-dades da criança, assim como aquelas que foramalteradas, tem provado ser de extrema utilidade.O professor deve ser informado de que constituiuma das peças fundamentais na recuperação dacriança; para assegurar um bom ajustamento dacriança, é importante dar assistência ao professorno planeamento de acções e na organização doapoio de outros profissionais. O professor podeajudar a criança a melhorar a sua auto-estima,conseguindo que esta avalie os seus progressosno tempo e fornecendo o encorajamento para quetente novas tarefas que, apesar de desafios, po-dem ser atingidas. Para os estudantes que neces-sitam de várias terapias, o tempo na aula podeser substancialmente reduzido, tornando o pro-gresso mais difícil. Por esta razão, os terapeutasdevem consultar os professores e os técnicos paradeterminar a altura ideal para a sua intervenção,podendo sempre que possível, ser considerada ahipótese de esta ocorrer dentro da sala de aula.Foi com o objectivo de efectuar um seguimentoarticulado a nível escolar que se realizou, no iní-cio do ano lectivo de 2003/04, uma reunião naescola de A.M. onde estiveram presentes a maio-

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10 A maturação tardia dos lobos frontais (±12 anos),em conjunto com as exigências do meio, caracterís-ticas destas idades, apelam para a importância de efec-tuar um seguimento longitudinal e uma monitorizaçãoaté à adolescência/idade adulta (Kolb & Whishaw,1990, citado por Leikman, 2001).

ria dos técnicos implicados no seu plano de recu-peração.

Podemos então concluir que mesmo um TCEmoderado produz alterações no desenvolvimentocognitivo e neurocomportamental que levam aproblemas escolares e de integração socio-fami-liar. As crianças e adolescentes que sofreram umTCE moderado a grave, deverão ser submetidasa uma avaliação neuropsicológica, tão precoce quantopossível, para a obtenção de uma caracterizaçãoinicial do quadro e estabelecimento de uma linhade base, de forma a dar resposta e a prevenir riscosde problemas futuros. Essas avaliações deverãoser detalhadas, específicas, abrangentes e perió-dicas até à idade de jovem adulto. A avaliaçãopadronizada de uma criança com TCE só com re-curso à WISC é insuficiente e pode levar a falsosdiagnósticos. Nesta avaliação, não deve ser dadademasiada ênfase aos problemas comportamen-tais em detrimento dos cognitivos. É de extremaimportância realizar o diagnóstico diferencial entreos problemas de comportamento e cognitivos sub-sequentes a lesões do TCE e outros quadros neu-rológicos como, por exemplo, o Distúrbio Hiper-activo de Défice de Atenção e a Perturbação deOposição.

A família constitui um poderoso mediador daestabilidade emocional, e é fundamental para umbom desempenho/crescimento social, cognitivo epessoal da criança. É de salientar o meio familiarcomo primordial numa boa evolução do caso, sendoo seu funcionamento pré-mórbido um elementopreditor dos problemas comportamentais da cri-ança. A reentrada na escola deverá obedecer acertos critérios e não deve ser efectuada antes dacriança ser devidamente avaliada por especialis-tas. A escola no seu todo (professores, colegas,etc.) necessita de informação/formação sobre comolidar com esta problemática e os pais devem serincluídos neste processo. Uma boa evolução passapor um processo de reabilitação cognitiva, com-portamental e social, com recurso a uma equipamulti e interdisciplinar, com vista à integraçãosocial, escolar e familiar, de forma a prevenir//minorar possíveis consequências no rendimentoescolar e no desenvolvimento geral.

Muitas vezes, as crianças com TCE sofremem silêncio, sem consciência das profundas mo-dificações que ocorreram no seu pensamento ecomportamento; a sua vida torna-se numa tenta-tiva infinita para manter o ritmo dos seus pares e

evitar envolver-se em situações problemáticas comadultos significativos. O TCE pode frequente-mente ser invisível a olho nu, o que não o tornaausente. Pode ser subtil, embora poderoso, re-sultando em grandes e profundas consequênciaspara as crianças e adolescentes. O seu poder nãodeve nunca ser subestimado.

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RESUMO

Quer pela mortalidade, quer pelo número de indiví-duos que resulta de alguma forma incapacitado, o Trau-matismo Crânio-Encefálico (TCE) constitui um dosmaiores problemas de saúde pública nos EUA, Europae outros países desenvolvidos. As alterações cogniti-vas, comportamentais e emocionais são, entre as con-sequências das lesões focais ou difusas do TCE, as quecausam maior incapacidade na criança, maior desta-bilização nas suas famílias e maior dificuldade no seumeio social e escolar. Mais persistentes no tempo queos défices físicos, estas alterações interferem no desen-volvimento global, podendo condicionar a capacidadeda criança na realização das suas aprendizagens es-colares, limitar a prossecução de actividades prévias econstituir um obstáculo às relações interpessoais. Estequadro requer um longo processo de reabilitação e umacompanhamento profissional tão diversificado quantonecessário. Apresenta-se o caso A.M. com 8 anos deidade, frequentando o 2.º ano de escolaridade que, emAbril de 2002, aos 6 anos, após queda de cerca de 6 me-tros de altura, sofreu um Traumatismo Crânio-Encefá-lico (TCE) moderado. Em consequência, apresentou al-terações motoras, da linguagem, cognitivas, comporta-mentais e emocionais, que obrigaram a uma interven-ção terapêutica multidisciplinar. Durante um ano e meioforam efectuadas várias avaliações neuropsicológicase de desenvolvimento que nos permitiram descrever aprogressão do quadro clínico, incluindo as repercussõesao nível da reintegração familiar, escolar e socio-emo-cional.

Palavras-chave: Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE),lobo frontal, alterações psico-sociais, défice de atençãopor hiperactividade, perturbação de oposição, interven-ção multi e interdisciplinar.

ABSTRACT

Traumatic Brain Injury (TBI) leads to death, long-term disabilities and constitutes a major public healthproblem in Europe, United States and other countries.Cognitive, behaviour and emotional changes as possibleconsequences of TBI are responsible for main impair-ments in children’s lives, including family disfunctions,social disabilities and school unachievement. These la-ter problems are more persistent than physical inca-pacities and influence children’s development by con-ditioning their ability to learn, to perform behavioursprevious to TBI and to develop socially adequate rela-tionships. Thus, these TBI sequels require a long rehabi-litation process, which has to include all the professio-nal help needed. A.M. is an 8 years-old child attendinda 2nd grade class who in April 2002, aged 6 years old,suffered a moderate TBI following a 6 meters heightfall. Consequently, A.M. presented motor, linguistic,cognitive, behavioural and emotional disabilities, whichrequired a multi professional intervention. During oneyear and a half, numerous neuropsychological and de-velopmental evaluations were performed allowing thedescription of the child’s clinical progression, inclu-ding the effects in family functioning, school perfor-mance, social behaviour and emotional adaptation.

Key words: Traumatic Brain Injury (TBI), psycho-social effects of TBI, Attention Deficit and Hyperacti-vity Disorder (ADHD), Oppositional Defiant Disorder(ODD), multi professional team intervention.

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