Abordagem no Linfoma de Hodgkin e não Hodgkin em Pacientes

de Mais Idade com Comorbidades:

A Minha Prática

Daniel G Tabak

Centro de Tratamento Oncológico (CENTRON)

Academia Nacional de Medicina

Conflitos de Interesse

• Advisory Boards• Roche, Janssen,Abbvie

• Honorários• Abbvie

Agenda

• Qual a incidência do LDGCB e da DH em idosos ?

• Qual o seu prognóstico?

• Quais diferenças as biológicas e o seu significado clínico?

• Como definir comorbidades ?

• Quais as alternativas terapêuticas ?

• Qual a minha prática hoje ?

Idade mediana: 70 anosIncidência em 80-84 anos = 50 x 20-24 anos

CA Cancer J for Clinicians, 2016

Linfoma Não Hodgkin Difuso de Grandes Células B

Idade e LinfomasUm grupo distinto e heterogêneo de pacientes

• Aumento fisiológico da gordura corporal

• Redução fisiológica da massa muscular

• Redução fisiológica da função renal

• Redução da reserva hematopoética

• Redução da tolerância ao stress emocional

• Pequena representatividade em ensaios clínicos

• Aumento do número de comorbidades

Pfreundschuh M, ASCO 2017

Tucci A Leuk & Lymphoma 2014

Fit Unfit Frail

Swerdlow SH , Blood 2016

Leukemia & Lymphoma 2017

April 2018

May 2018

NEJM April 2018

Young RM Ann Rev Cancer Biol 2018

Idoso

Schmitz R NEJM 2018, Chapuy, Nature Med 2018

Terapia de Suporte

Importância da Pré-Fase

Slide 32

Vincristina: 1 mg d-6Prednisona : 100 mg/dia d -6 ao dia7 dia

Eur J Haematol 2018

Idade e Sexo

Relevância na Farmacocinética do Rituximabe

Slide 23

Slide 27

Slide 37

Slide 38

Idade e Intensidade do Tratamento

Devemos eliminar a doxorubicina?

RS (%) RS (%)Sem

tratamento

Uso de antraciclinas (%)

80-84 anos 45 4 63

85-89 anos 44 3 29

> 90 anos 36 3 14

Dinmohamed AG Blood Advances 2017

R-CHOP completo + redução de dose

Cuidados paliativos

R-CHOP incompleto

Boslooper,K , Leuk &Lymphoma 2014

ASH 2018

ASH 2018

Como tratar pacientes com contraindicações ao uso de doxorubicina ?

• NYHA >2

• Fração de ejeção < 50%

• FEV1 < 50%

• DLCO <50%

Zaja F, Leuk &Lymphoma 2006

30 mg/m2

Peyrade F Lancet Oncology ,2011

Qiu-Dan Shen Lancet Hematology 2018

Recidivas no SNC

Qual o Risco em Pacientes Idosos?

ASH 2018

Pacientes idosos podem ser curados após uma recidiva?

Davidov M, Ann Hematol 2017

c

Doença de Hodgkin

55 a 65 anos: 409 pts (9%)

Doença de Hodgkin em pacientes >60 anosFatores de Risco

• Aumento do número de comorbidades

• Histologia: celularidade mista > esclerose nodular

• Maior expressão de EBV

• Estádios mais avançados: sintomas B , VHS elevado

• Massa mediastinal volumosa menos frequente

• Amplificação 9p24 (= pacientes jovens)

Pfreundschuh M, ASCO 2017

Behringer K The Lancet 2014

Moskowitz A Blood 2016

Borchmann S Curr Opin Oncol 2018

Boll B Blood 2011

Connors JM ASH 2018

Evens AM ASH 2018

Conclusões

Como eu trato idosos com LDGCB?

• Identificar comorbidades: Qual a intenção do tratamento?

• Pré-fase com corticosteróides

• Pacientes sem contraindicação ao uso de antraciclinas:• < 80 anos: R-CHOP (dose > 80% do previsto)• > 80 anos : R- mini CHOP (dose < 80% do previsto)• MYC +: DA-R-EPOCH ?• MYD88L265P : Associar ibrutinibe?

• Pacientes com contraindicação ao uso de antraciclinas:• R-GEMOX

• Profilaxia SNC: Somente quando CNS IPI > 5-6 (R/A): HDMTX :3.0 g/m2 x 2

• Recidivas: • Não excluir o TAMO em pacientes > 65 anos• Anti-PD1* em LDGCB-testículo• Discutir a utilização de CAR-T mesmo em pacientes > 65 anos

Como eu trato idosos com DH?The Moskowitz way (Bleomicina disponível)

Como eu trato idosos com DH?Bleomicina não disponível

• Doença inicial : 2 a 4 ciclos de A+AVD (Favorável x Desfavorável) + 20Gy IF

• Doença avançada: 6 ciclos de A+AVD (Emens, JCO 2018)

• Guiada por PET

• Recidivas (com ou sem uso prévio de bleomicina )

• Brentuximab (uso prévio?)

• Anti-PD1*

• Não excluir TAMO

Ruddy Dalfeor

AGRADECIMENTOS

Danilo Tavares

ASH 2018

ASH 2018

ASH 2018

ASH 2018

“Costumo voltar a atrás. Não tenho compromisso com o erro.”

Juscelino Kubitschek

ASH 2018

ASH 2018

ASH 2018