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Abordagem osteopática das fáscias 1

Fáscias 1

COLÉGIO BRASILEIRO DE OSTEOPATIA Página 2

Índice

1 – INTRODUÇÃO À FÁSCIA ................................................................................................................... 4

2 – EMBRIOLOGIA DA FÁSCIA .............................................................................................................. 8

3 – ANATOMIA DA FÁSCIA .................................................................................................................... 9

3.1 - ANATOMIA DA FÁSCIA PROFUNDA ..................................................................................... 12

3.2 - FUNÇÕES DA FÁSCIA ............................................................................................................... 18

4 - AVALIAÇÃO DA FÁSCIA ................................................................................................................. 23

4.1 Avaliação Postural ........................................................................................................................... 23

4.2 Palpação ........................................................................................................................................... 23

4.3 - Avaliação do movimento segmentar .............................................................................................. 25

4.4 Avaliação do Movimento em Cadeias Funcionais ........................................................................... 26

4.5 Teste de Transmissão de Tensão ...................................................................................................... 27

5 – TRATAMENTO .................................................................................................................................. 27

5.1 - Introdução ...................................................................................................................................... 27

5.2 - Técnicas de tratamento .................................................................................................................. 31

5.2.1 - Técnica para a bainha abdominal: ......................................................................................... 31

5.2.2 Técnica para liberação do retináculo: ....................................................................................... 32

5.2.3 Técnica de liberação do canal do pudendo: .............................................................................. 32

5.2.4 - Técnica para a fáscia bucofaríngea: ........................................................................................ 33

5.2.5 Técnica para a fáscia Clavipeitoral: .......................................................................................... 33

5.2.6 Técnica para a fáscia de Tenon e fáscia epicraniana: ............................................................... 34

5.2.7 Técnica para a fáscia do ECOM e peitoral maior: .................................................................... 34

5.2.8 Fáscia do obliquo externo com peitoral maior: ......................................................................... 35

5.2.9 Fáscia do obliquo interno com serrátil anterior: ....................................................................... 36

5.2.10 Fáscia do Omo Hióide: ........................................................................................................... 36

5.2.11 Fáscia do subescapular: .......................................................................................................... 37

5.2.12 Fáscia do Supraespinhoso e infraespinhoso: ........................................................................... 37

5.2.13 Fáscia Epicraniana com fáscia temporal: ................................................................................ 38

5.2.14 Fáscia Massetérica com Fáscia temporal: ............................................................................... 38

5.2.15 Fáscia do ECOM e do Peitoral maior: .................................................................................... 39

5.2.16 Fáscia ileo-pectínea: ............................................................................................................... 39

Fáscias 1


5.2.17 Fáscia psoas e fáscia renal: ..................................................................................................... 40

5.2.18 Fáscia Pterigóidea: .................................................................................................................. 40

5.2.19 Técnica para a fáscia tóracolombar: ....................................................................................... 41

5.2.20 Fáscia do serrátil anterior com os rombóides: ........................................................................ 41

4.21 Membrana obturatória: .............................................................................................................. 42

5.2.22 Palpação e técnica para o Piriforme: ....................................................................................... 42

6 - REFERÊNCIAS .................................................................................................................................... 43

Fáscias 1


1 – INTRODUÇÃO À FÁSCIA

A fáscia, derivado do latim “banda”, é um tecido de conexão que envolve todo o

corpo, atuando como uma verdadeira rede que recobre e penetra nos diferentes tecidos e

órgãos. Segundo Stecco et al.1, a fáscia cria uma continuidade estrutural que dá forma e

função para todos os tecidos e órgãos, permitindo considerar o corpo uma unidade

funcional, conforme proposto por Still, num dos princípios da Osteopatia e descrito por

Bordoni e Zanier2 (Fig. 1).

A importância de considerar esse tecido na osteopatia foi descrita por Lee3 que

relatou que atuar sobre a fáscia é de suprema importância para alcançar os objetivos

terapêuticos desejados. Still, em 19024, já citava a importância desse tecido na

manutenção do equilíbrio relatando que na fáscia estaria o local para procurar as causas

da doença.

A complexidade desse tecido é traduzida na dificuldade de defini-la. Segundo a

Comissão Federativa de Terminologia Anatômica5 fáscias seriam camadas ou outras

agregações de tecido conjuntivo dissecáveis. Já, segundo a edição britânica de anatomia

de Gray6, fáscia seria uma massa de tecido conjuntivo grande o suficiente para ser vista

a olho nu. Outra definição, dessa vez mais anatômica, Langevin e Huijing7 descreveram

que fáscia é qualquer camada de tecido conectivo denso e irregular, ou seja, um

componente de tecido mole que permeia todo o corpo humano incluindo aponeuroses,

ligamentos, tendões, retináculos, cápsulas articulares, túnicas de órgãos e vasos, as

meninges, o periósteo e todo endomísio.

Figura 1: representação da continuidade fascial nos

tecidos

Fáscias 1


Diante do exposto, fica evidente que diferentes tipos de tecidos de conexão são

classificados como fáscia tendo como diferença entre eles a densidade e a direção das

fibras de colágeno, por exemplo, nos tecidos superficiais a fáscia apresenta uma

densidade menor e fibras de colágeno em diferentes direções. Já, nos tendões e

ligamentos elas seguem a mesma direção, ou seja, são alinhadas.

Nesse aspecto, relacionado ao alinhamento das fibras, encontra-se mais uma

controversa discussão a respeito da denominação fáscia. Chila (2011) 8

discute que o

tecido fascial se caracteriza por ser irregular. Tendões ou ligamentos possuem

disposição regular projetadas para atender específicos requisitos funcionais, possuindo

nítidas fronteiras anatômicas, fato que não se iguala a classificação de estrutura fascial

de arranjo irregular capaz de “puxar” em várias direções.

O fato é que fáscia é um tecido conectivo e cada região é diferente uma da outra

com relação ao alinhamento das fibras. Essa arquitetura do alinhamento das fibras de

colágeno está relacionada à tensão diária recebida pela fáscia, pois quando um tecido

recebe uma tensão constante em direção e intensidade, a matriz dos fibroblastos se

ajusta para atender a essa demanda.

Segundo Liptan (2010)9 os fibroblastos são a base do sistema fascial. Essas

células são as responsáveis pela formação da substância fundamental amorfa (será

discutida a seguir) e pela síntese das proteínas colágeno e elastina, além das

glicosaminoglicanas e glicoproteinas que irão compor a matriz extracelular (Junqueira e

Carneiro, 2004)10

. Ainda segundo os autores, os fibroblastos são capazes de modular

sua capacidade metabólica e consequentemente sua morfologia.

Segundo Langevin et al. (2013)11

o resultado da tensão mecânica no fibroblasto

estimula a remodelação do seu citoesqueleto. Para Lanveginet al. (2011)12

essa

capacidade de adaptação das células de ajustar-se e mudar seu formato é uma estratégia

de sobrevivência dessas células. Chiquet et al. (2009)13

relatam que a tensão não gera

apenas uma variação morfológica momentânia nas células mas também uma alteração

metabólica denominada resposta mecanometabólica. Nesse cenário, após a tensão

atingir o fibroblasto, essa tensão se propagaria para o núcleo e originaria uma série de

respostas.

Estudos propõem que essas respostas são mediadas por proteínas

transmembranosas denominadas integrinas. Ao tensionar a membrana celular do

fibroblasto e consequentemente a integrina, ocorre uma tração dos microtúbulos e as

enzimas ali localizadas geram uma cadeia de reações enzimáticas que modularão a

Fáscias 1


resposta celular. Meyer et al. (2000)14

em um estudo que buscava avaliar a influencia

mecânica sobre a proliferação ou apoptose dos fibroblastos realizou um experimento no

qual utilizou tubos de ensaio de diferentes tamanhos e estimulou o desenvolvimento dos

fibroblastos. Puderam observar que a alteração do fator mecânico sobre os fibroblastos

determinaram a proliferação e a apoptose das células mesmo utilizando os mesmos

fatores de crescimento.

Esse fato nos permite entender que a fáscia é permanentemente mutável e que

essa mutação está diretamente relacionada às influências mecânicas. Segundo

Neuberger e Slack15

a cada ano 50% das fibras de colágeno se renovam em um corpo

saudável.

Essa informação corrobora com a fornecida por outros autores, os quais

atribuem a essa dinâmica de renovação valores que variam entre 30% de substituição

das fibras de colágeno em seis meses até 75% dessas fibras em dois anos, atribuindo

essa variação de substituição/formação a idade dos indivíduos.

Fáscias 1


Dessa forma, entende-se que a fáscia está diariamente sendo exposta a

sobrecargas para que estimulem sua matriz e consequentemente sua renovação. Assim,

salienta-se a importância de que essa sobrecarga seja realizada em busca da harmonia e

do equilíbrio funcional visto que o contrário pode desfavorecer a função ou até gerar

disfunções.

Nesse sentido, Beam et al.16

salienta a importância de ser realizado o

alongamento da fáscia em diferentes direções para garantir sua permanente liberdade

funcional. Ainda nesse capítulo, em tópico adiante serão discutidas as intervenções.

Sobre a característica dos tipos de fibras que compõem esse tecido destaca-se

que as fibras colágenas são de proteína curta, com três cadeias de aminoácidos

enrolados (glicina, prolina e hidroxiprolina) e arranjadas em feixes ondulados, que

conforme descrito anteriormente, exercem uma grande força de tração, cedendo apenas

10% do seu tamanho. Com outra disposição, as fibras denominadas como Reticulares

formam redes em torno das células e órgãos sendo, diferente da anterior, formada por

colágenos de pequenos calibres e dispostas de forma irregular.

Outro tipo de fibra são as denominadas como elásticas, caracterizada por

proteínas de longa duração formadas por aminoácidos entrelaçados (desmosina,

isodesmosina, prolina e glicina) com elos de ligação espaçados, fato que possibilita a

essas fibras uma pequena força de tração, cedendo 150% do seu tamanho.

Vale salientar que independente do tipo da fibra a sua síntese é realizada

basicamente pelos fibroblastos.

Schleip, 2003

Fáscias 1


2 – EMBRIOLOGIA DA FÁSCIA

Após divisões celulares progressivas e múltiplas o embrião atinge 16 células,

formando um maciço celular com aparência semelhante a uma amora. No quinto dia

após a fecundação, ainda no trânsito final da tuba uterina, o zigoto (óvulo fecundado)

atinge 32 células apresentando já nesse momento uma cavidade central com fluido

denominada blastocele.

Na segunda semana começam a surgir estruturas que darão origem aos anexos

embrionários, dividindo o embrião em duas partes. Nessa fase o embrião é constituído

por duas camadas denominadas Epiblasto e Hipoblasto, sendo a primeira a mais

externa. A camada mais interna, denominada hipoblasto migra e reveste internamente a

cavidade central (Blastocele) resultando no revestimento do saco vitelino (Endoderma)

e a proliferação do Epiblasto formará o revestimento do Saco Amniótico (Ectoderma).

Em seguida, na terceira semana, o embrião sofrerá uma invaginação celular que

é denominada gastrulação. Nessa fase o embrião deixa de ser uma camada bilaminar e

passa a ter o formato de um disco embrionário trifásico, iniciado com a formação da

linha primitiva na superfície do epiblasto, formando o último dos três folhetos

embrionário, denominado Mesoderma.

Dessa forma, a mesoderma está localizada entre os outros dois folhetos

(endoderma e ectoderma) que após a multiplicação e diferenciação celular se dividem

em três partes (dorsal, medial e ventral) das quais dão origem a vários tecidos.

O mesoderma dorsal, denominada epímero, forma o esqueleto axial, a derme

(tecido conjuntivo) e o tecido muscular estriado. O mesoderma intermediaria

denominada mesômero, origina os rins, gônadas e ureteres. Finalmente, a mesoderma

ventral denominada hipômera origina os músculos lisos e cardíacos e as membranas

serosas pleura, pericárdio e peritônio.

Diante do exposto, após a terceira semana de gestação os folhetos estão

formados e a diferenciação dos tecidos inicia. Neste período, cada um dos folhetos dá

origem aos seus próprios tecidos e órgãos.

Essa diferenciação segue intensa até o final da oitava semana, período que já

estão formados os principais órgãos e tecidos e a partir desse momento observa-se a

maturação desses sistemas e crescimento rápido do corpo.

Fáscias 1


3 – ANATOMIA DA FÁSCIA

A descrição anatômica da fáscia é complexa visto que ao isolar órgãos, é

nomeada de acordo com a estrutura anatômica que rodeia. Esse fato faz com que possa

ser transmitida a ideia de que a fáscia é apenas parte dos órgãos que ela envolve, quando

na verdade ela é um tecido conjuntivo contínuo que une e integra os diferentes órgãos.

Segundo Benjamin17

essa nomenclatura independente é uma barreira para a

compreensão da verdadeira função e influência desse tecido.

A dificuldade na descrição anatômica se dá pela grande ramificação desse tecido

que segundo Bojsen-Moller et al.18

através de dissecações e estudos fisiológicos pode

verificar, por exemplo, que as conexões fasciais resultam em transmissão de força entre

músculos sinergistas e até mesmo antagonistas.

Reforçando essa dificuldade de descrever anatomicamente esse tecido, Fasel et

al.19

cita as discrepâncias existentes sobre a definição das camadas fasciais e suas

subdivisões.

Diante do exposto e buscando uma apresentação didática que contemple a

característica de continuidade desse tecido, a fáscia pode ser dividida anatomicamente

de diferentes formas.

(Embriologia Clínica- K. Moore)

Fáscias 1


(ABFáscias- 2017- 46)

Entre as classificações mais didáticas está a que divide em camada superficial e

profunda. Segundo Bordoni e Zanier2, a fáscia superficial é composta por fibras de

colágeno disposta de forma irregular permeando todo o corpo e conforme descrito por

Abu-Hijleh20

está posicionada desde sob a derme até os órgãos internos, que após

revesti-los, se fixa na fáscia profunda. Além disso, essa camada carrega em seu interior

uma rede microscópica de vasos e nervos. Acredita-se que essa rede seja uma das

responsáveis por realizar uma comunicação integrada de todo o corpo.

Já, a camada profunda apresenta tecido conjuntivo mais denso e pode ser

considerada a última antes de atingir o sistema esquelético. Segundo Stecco1 suas fibras

de colágeno são mais organizadas, dispostas em paralelo e possuem terminações

nervosas proprioceptivas classificadas como corpúsculos de Ruffini e Pacini.

(Stecco 2015- 47)

Fáscias 1


Porém, outras subdivisões que permitem um maior aprofundamento nas diversas

ramificações desse tecido são consideradas. De forma mais didática adotaremos a

classificação de A. Chila ( 2011) e da Academia Brasileira de Fáscias( 2017), conforme

quadro abaixo:

Fáscias

Superficiais

Fáscias

Profundas

Fáscias Viscerais ou

Fáscias Internas

Fáscias Neurais

Única camada que está

ausente apenas no

rosto, parte superior do

ECOM, nuca, no

esterno e nos Glúteos

Camada superficial Fáscia Visceral Duramáter ( SNC)

Epineuro ( SNP)

Camada média Fáscia Parietal

(em algumas regiões

pode estar dividida em

2 camadas)

Aracnóide ( SNC)

Perineuro ( SNP)

Camada profunda Pia- máter ( SNC)

Endoneuro ( SNP)

Nesse primeiro módulo (Tratamento Osteopático das Fáscias 1) estudaremos a

Fáscia Superficial e a Fáscia Profunda e suas relações com o movimento e a Postura. No

segundo módulo (Tratamento Osteopático das Fáscias 2) estudaremos as Fáscia Neurais

e Viscerais com o foco na funcionalidade e nas interfaces mecânicas.

As fáscia do componente de movimento e postural é um somatório das Fáscias

Epimisais mais as Fáscias Profundas.

( Guimberteau 2011- 50)

Fáscias Epimisais organizam um músculo e dão sequencia formando as

estruturas periarticulares. As 3 camadas:

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- epimísio + perimísio + endomísio: os 3 se unem para formarem os tendões,

ligamentos, cápsulas articulares e aponeuroses.

O Epimísio envolve o músculo como um todo, o Perimísio envolve os fascículos

musculares (conjunto de fibras musculares) e o Endomísio envolve as fibras

musculares.

Junto a isso temos a Fáscia Profunda que envolve grupos musculares e

organizam o sistema de movimento como se fosse o maestro de toda a orquestra.

Vejamos a disposição anatômica da fáscia Profunda a seguir.

3.1 - ANATOMIA DA FÁSCIA PROFUNDA

A Fáscia profunda apresenta diferenças em sua disposição no tronco em relação

aos membros:

ABFáscias, 2017

Fáscias 1


Na cabeça a fáscia profunda apresenta disposta em uma única camada que

conecta com as fáscias cervicais inferiormente e com a fáscia de Tenon ao nível

cavidade ocular. Segue abaixo as estruturas que formam a Fáscia Profunda da cabeça:

Na cervical a Fáscia Profunda se divide em 3 camadas assim como no tronco. As

3 camada são nomeadas como:

Camada Superficial da Fáscia Profunda: envolve o trapézio e o ECOM,

ligando a Fáscia profunda da cabeça na linha nucal. Se insere na

clavícula e escápula onde é contínua com a fáscia profunda, camada

superficial do tronco;

Camada Média da Fáscia Profunda: saí da porção inferior do osso

hióideo envolvendo os músculos infrahióideos, a tireoide e paratireóide.

Se insere na região posterior da clavícula onde é contínua com o

subclávio( camada média da fáscia profunda do tronco). Parte das fibras

formam os ligamentos suspensórios do pulmão e é contínua com o

pericárdio;

Camada Profunda da Fáscia Profunda: envolve os músculos profundos

cervicais anteriores e posteriores. Envolve os Gânglios simpáricos

cervicais e são contínuos com a fáscia endotorácica e o pericárdio;

As 3 camadas da fáscia profunda se juntam formando a bainha carotídea para

envolver a aa. Carótida, o nervo Vago e a veia Jugular ao nível da cervical, conferindo

proteção a essas estruturas nobres (Moore, 2015)

Fáscias 1


Segundo Stecco (2015) a camada profunda da Fáscia profunda do pescoço forma

uma bainha fibrosa para a transição do plexo braquial da cervical para o tronco por entre

a clavícula e a primeira costela.

As ligações dessas camadas com a cabeça e tronco são zonas muito importantes

do tratamento fascial, estando ligadas a várias disfunções e sintomas na cabeça, cervical

e membros superiores, assim como Viscerais e autonômicas pelas suas relações com os

gânglios cervicais e o G. Estrelado Simpático.

Essas 3 camadas da Fáscia profunda cervical se encontram anteriormente na

linha alba cervical e posteriormente a camada Profunda e superficial formam o

ligamento nucal.

Fáscias 1


No tronco a fáscia profunda é formada por 3 camadas bilaminares de membranas

fibrosas:

Camada Superficial da Fáscia Profunda: envolve o peitoral maior, oblíquo

esterno, trapézio médio e inferior, grande dorsal.

Camada Média da Fáscia Profunda: envolve o peitoral menor, subclávio, serrátil

anterior, romboides, serrátil posterior superior e inferior, e Oblíquo interno.

Camada Profunda da Fáscia Profunda: envolve o transverso abdominal,

intercostais.

(Stecco 2015)

O Psoas e Quadrado lombar se encontram em uma camada ainda mais profunda,

apresentando relações com a Fáscia renal e com a camada mais profunda da

Fáscia do transverso do abdômen. Portanto apresentando uma característica

mista de Fáscias Visceral (mais elástica) e Fáscia Profunda (mais densa).

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Essas 3 camadas da Fáscia Profunda se conectam anteriormente na linha alba e

posteriormente na Fáscia Toracolombar.

A Fáscia toracolombar em sua camada mais externa apresenta grande

quantidade de terminações nervosas livre e em pessoas com dor lombar crônica

apresentam alteração da na sua composição (Vleeming, 2001)

Essa camada mais superficial liga o grande dorsal ao glúteo oposto e está

relacionada a coordenação de movimento entre a cintura pélvica e escapular além de

promover estabilização lombar durante os movimentos.

Os músculos paravertebrais são envolvidos por junção das 3 camadas na Fáscia

toracolombar e apresentam-se em 1 compartimento para a musculatura profunda(

intertrasversais, interespinhais, multífidos) e um compartimento para a musculatura dos

eretores da espinha ( ileocostal, ileolombar, longuíssimo e espinhais).

(Fáscia toracolombar em um nível superficial)

Fáscias 1


Ao nível dos membros a Fáscia Profunda se dispõe em 2 camadas:

Camada Superficial: envolvem os músculos biarticulares;

Camada Profunda: envolvem os músculos monoarticulares.

As duas camadas se apresentam em disposição anterior e posterior, onde se

comunicam nos septos intermusculares. Os septos dividem os sistemas antagonistas. A

camada mais profunda da Fáscia profunda dos membros de comunicam nos septos para

trocarem informações e controlarem melhor os movimentos.

A Camada superficial tem função de força e transmissão de força entre

articulações subsequentes.

A Camada profunda de coordenar os movimentos entre os antagonistas e o

controle articular pelas inserções das musculaturas profundas nas cápsulas e ligamentos

articulares.

Nos pés e nas mãos encontram-se os retináculos: estruturas formadas de

sobreposição independentes de adensamentos fibrosos, separados por camadas de tecido

conjuntivo frouxo, que tem como funções proteção de estruturas neurovasculares e

controle de movimento de todo o corpo a partir das demandas das extremidades.

Os retináculos são extremamente ricos em receptores proprioceptivos

apresentando função muito importante em coordenação da marcha e de adaptações do

corpo a superfícies a partir do contato com os pés. Em relação aos membros superiores

eles permitem adaptação de todo o corpo dependendo da estrutura ao qual a mão está

manuseando. Os retináculos interferem em toda a mecânica das Fáscias do movimento.

São extremamente importantes na avaliação e tratamento das disfunções de

movimento em todo o corpo.

Fáscias 1


3.2 - FUNÇÕES DA FÁSCIA

Sendo a fáscia um tecido contínuo, integrando todos os sistemas, apresenta

diversas funções. Entre as funções, destacam-se as de suporte, de proteção, de

amortecimento, de defesa, de comunicação e de movimento.

A função de suporte das fáscias esta relacionada à capacidade de manter cada

órgão no seu respectivo espaço. Essa característica pode ser facilmente entendida se

considerarmos os mesos, que são estruturas de conexão e sustentação das vísceras no

esqueleto. Por exemplo, o mesentério oferece sustentação ao intestino delgado estando

fixado na porção posterior da parede do abdômen e o mesocólon sigmoide estabiliza o

cólon sigmoide do intestino grosso na articulação sacroiliaca esquerda.

Vale salientar que esses mesos carregam dentro de seu duplo folheto de tecido

conjuntivo uma rede vasculonervosa, formada por nervo, artéria e veia. Além disso,

estando fixada junto ao sistema músculo esquelético, essas fáscias garantem mais que a

sustentação, garantem uma mobilidade essencial a saúde das vísceras.

Outros exemplos de sustentação e suporte são as aponeuroses presentes

próximas as articulações que servem como pontos de apoio e estabilidade para os

Fáscias 1


tendões que seguem aos membros superiores e inferiores ou até mesmo os próprios

tendões dos músculos estriados esqueléticos que se fixam no periósteo para que

transmitam a tensão gerada pelo sistema muscular ao sistema ósseo gerando o

movimento.

Outra função importante das fáscias é a função de proteção que ela oferece aos

tecidos que circunda. Essa função pode ser observada atentando-se aos locais onde a

fáscia se torna mais densa, por exemplo, a fáscia lombar ou até mesmo as fáscias

palmares e plantares. Essa maior densidade acumulada nessa região oferece maior

proteção e suporte as mesmas.

Além disso, por ser um tecido de continuidade, a fáscia consegue através de sua

elasticidade dissipar o impacto diminuindo a pressão pontual gerada pelo trauma. Ao

sofrer um impacto em uma determinada região a fáscia distribui essa força em

diferentes direções fazendo que ocorra uma diminuição da pressão em um ponto

específico.

Usando como exemplo o que ocorre nas fáscias que revestem o sistema nervoso

central, denominada meninges, onde essas fáscias apresentam liquido como tecido

interposto, essa dissipação de força causada por um eventual trauma é ainda mais

evidente, podendo ser considerada como um verdadeiro efeito amortecedor de impactos.

Ainda exemplificando a função de proteção que uma fáscia pode exercer sobre

um órgão, destaca-se sua relação com o sistema músculo esquelético. Ao envolvê-lo e

dividi-lo em compartimentos ela se interpõe entre as fibras musculares que ao serem

tensionadas, por exemplo, no sentido do estiramento, sofrem essa tensão antes das fibras

musculares propriamente ditas, protegendo esse tecido.

Além disso, sabe-se que essas fáscias, chamadas de epimisio (camada mais

externa que reveste todo o músculo), perimísio (fáscia que circunda grupos de fibras

formando compartimentos denominados fascículos) e endomisio (fáscia que penetra

dentro dos fascículos separando cada fibra muscular) possuem terminações nervosas

livres que ao sofrerem esse estiramento geram uma aferência de dor, limitando esse

movimento.

Estudos publicados por Stillwell22

e confirmado por Yahia et al.23

através de

uma pesquisa sobre a fáscia tóracolombar constata-se a presença de dois

mecanoceptores nessa região, classificados como corpúsculo de Ruffini e corpúsculo de

Vater Pacini. Essas evidências permitiram aos pesquisadores concluírem que essa fáscia

tem uma função proprioceptiva importante na mecânica da coluna vertebral.

Fáscias 1


Segundo Cottingham24

, Ward25

e Schleip26

as fáscias possuem receptores de

Golgi encontrados em todos tecidos conjuntivos e distribuídos em ligamentos, em

cápsulas articulares e em junções miotendínea. Completando, Burke e Gandeva27

afirmaram que apenas 10% dos receptores de golgi localizam-se no tendão e os outros

90% desses receptores encontram-se nas junções miotendíneas, nas aponeuroses

articulares, capsulas articulares e ligamentos.

Mitchell e Schmidt28

mencionaram que um nervo como o tibial possuem três

vezes mais fibras sensoriais do que as fibras motoras e completaram dizendo que desse

grande número de fibras sensitivas, apenas 20% delas estão relacionadas aos receptores

descritos acima, conhecidos como fusos musculares, órgãos de Golgi, corpúsculos de

Pacini e terminações de Ruffini.

Segundo o autor, a maioria das terminações sensitivas pertencem a um grupo de

pequenas terminações nervosas dificilmente descritas em livros e são conhecidos como

neurônios ocultos ou receptores interticiais, pois são muito menores em diâmetros e são

amielinizados em sua maioria. Sua função principal atualmente é considerada como

mecanoceptora apesar de serem terminações multimodais.

Para completar os autores afirmam que essas pequenas terminações podem ser

divididas em unidades de pressão de baixo limiar e alto limiar e que em um estudo

realizado em tendão calcâneo de gatos pode se observar prevalência dessas terminações

de baixo limiar de pressão, fato esse que permitiu aos autores concluírem que o contato

suave poderia alterar essa aferência e consequente eferência. Esse fato será novamente

abordado quando discutidas as possibilidades de intervenção sobre o tecido fascial.

Fáscias 1


O fato é que é consenso entre os autores que a fáscia apresenta uma função

sensorial importante no aspecto de proteção e propriocepção.

Outro item, ainda relacionada à proteção é que a estrutura fascial separa os

órgãos em compartimentos. Isso faz com que lesões inflamatórias ou infecciosas não

possam se dissipar ou proliferar com facilidade. Isso pode ser observado com relação

aos fascículos, descritos anteriormente, ou até mesmo nas divisões dos segmentos

pulmonares ou hepáticos.

Essa característica de separação de órgão em compartimentos acaba exercendo

uma verdadeira função de defesa visto que compartimenta os agentes patógenos. Além

disso, a fáscia, através de sua substância fundamental amorfa oferece um ambiente de

combate aos patógenos, desde as aferências nervosas que influenciam os centros

reguladores até o ambiente de movimentação de macrófagos e leucócitos.

Ainda nesse aspecto de proteção, Gabbiani29

relatou que os fibroblastos teriam

um papel de extrema importância no processo cicatricial. Ele creditou esse feito a uma

variação dos fibroblastos denominada miofibroblastos. Segundo o autor, essas células se

contraem simultaneamente durante a cicatrização de feridas aproximando as bordas da

cicatriz. Hinz et al.30

afirmam que a investigação dessa estrutura demonstrou possuir

uma presença de um tipo diferente de actina, denominada actina alfa.

O controle da contração dessas fibras ainda é discutido. Devido a presença de

fibras autônomas incorporadas no tecido fascial descritas por Staubesand et al.31

e Yahia

et al.32

, existe a hipótese que os miofibroblastos possam ser regulados por esses nervos

autonômicos. Porém, outras hipóteses podem estar relacionadas, por exemplo, a

contração pela influência mecânica.

Fáscias 1


Essa hipótese está baseada na influencia mecânica sobre as proteínas

transmembranosas integrinas que por sua vez são estruturalmente integradas aos canais

de cálcio. Ao serem tencionados, as integrinas e os canais de cálcio são ativados e a

entrada de cálcio ativaria essas fibras de actina alfa.

Além dessas, existe outra teoria, dessa vez relacionada a um produto fibrogênico

denominado TGF Beta 1 que tem sua produção desencadeada por estresse emocional ou

um processo inflamatório local. Essa substância poderia realizar a contração das fáscias

por ação das actinas alfa e ainda transformar fibroblastos em miofibroblastos.

O prejuízo funcional dessa transformação de fibroblastos em miofibroblastos e a

contração das fibras de actina pertencentes a ele alteram a forma de tensão das fáscias,

transformando sua característica assimétrica e simétrica prejudicando o equilíbrio de

todo o sistema.

Com relação a colaboração da fáscia no que diz respeito ao movimento,

diferindo de conceitos anteriores nos quais a fáscia era considerada um tecido passivo

apenas, Sawicki et al.33

relataram que a fáscia possui a capacidade de armazenar energia

durante o movimento e que essa energia acumulada auxiliaria em diversos movimentos

do dia a dia como andar, saltar e correr.

Kram e Danson34

denominou esse movimento como “mecanismo de catapulta”.

Corroborando com esses achados Fukunaga et al.35

relataram que o alongamento e o

encurtamento da fáscia atuam como um “io-io”, auxiliando assim os músculos,

impulsionando o movimento.

Em um trabalho realizado por Kawakami e colaboradores em 2002 foi

evidenciado muita deformação do tecido conjuntivo e pouca deformação do tecido

muscular em movimentos funcionais de cadeia cinética fechada em MMII, mostrando a

importância das fáscias na transmissãoo de força e na economia de energia.

Kawakami, 2002

Fáscias 1


Não existe nenhum órgão no corpo que não seja envolvido por uma fáscia sendo

assim esses tecidos possuem a grande função de garantir a integridade anatômica36, 37

,ou

seja, o formato dos órgãos. Porém, como descrito anteriormente, as fáscias possuem

muitas outras importantes funções que estão relacionadas à homeostase e ao equilíbrio

funcional de todo o corpo, podendo segundo Van Der Wal38

ser um determinador da

saúde do individuo.

4 - AVALIAÇÃO DA FÁSCIA

4.1 Avaliação Postural

A avaliação do tecido fascial pode ser dividida em etapas. Como frequentemente

utilizada para avaliar disfunções, a avaliação postural é indicada como etapa inicial.

Nessa fase busca-se observar assimetrias e áreas de tensão, indicando áreas de restrição

de mobilidade.

Essa primeira etapa de avaliação

postural pode ser completada realizando

a analise da postura durante o

movimento (lembrando em avaliar os 3

planos de movimento). As informações

buscadas devem estar relacionadas à

amplitude de movimento, qualidade do

movimento e dor.

Associando as informações estáticas e dinâmicas é possível direcionar o olhar

para as zonas de restrição e compensação, comumente denominadas zonas de

hipomobilidade e hipermobilidade.

4.2 Palpação

Ao término da fase de observação, segue a fase de palpação. Nessa fase,

segundo Paoletti21

deve ser considerado que esta sendo posicionada uma fáscia sobre a

Fáscias 1


outra, sendo que enquanto uma indica suas limitações de movimento a outra busca

percebê-las e compreende-las.

Essa palpação é direcionada a avaliar a mobilidade desse tecido e essa pode ser

avaliada em diferentes amplitudes, partindo de micromovimentos, imperceptíveis a

visão, até grandes movimentos, dessa vez, visivelmente observados.

A palpação para avaliação dos micromovimentos é denominada como ausculta e

a palpação para os grandes movimentos é denominada como teste de mobilidade fascial.

A ausculta consiste em posicionar as mãos sobre a pele obtendo a maior área de

contato possível, de forma plana e com uma pressão que lhe permita atingir a fáscia da

forma mais sutil possível. A mão deve estar totalmente passiva e o osteopata

extremamente concentrado para poder perceber movimentos muito pequenos. A fáscia

“guarda” restrições que podem ser frutos de traumas mecânicos e emocionais, muitas

vezes inconsciente ao paciente, e o avaliador ou Osteopata deve estar devidamente

concentrado e conectado para que seja possível compreender essa restrição.

Durante a ausculta o deve estar neutro, ou seja, não impor direção durante a

palpação da fáscia. A palpação deve ser passiva, devendo-se respeitar o tempo e o ritmo

do paciente.

Exemplo: Teste de ausculta fascial para parte superior do tórax

Para realizar esse teste o osteopata deverá posicionar suas mãos totalmente

abertas sobre a região superior do tronco de forma mais sutil possível e com esse

contato sentir a movimentação das fáscias. Essa movimentação deve ser simétrica (Fig.

2)

Figura 2: Teste de ausculta fascial da parte superior do tórax. (Paoletti, 2006) 21

Fáscias 1


Como uma segunda opção de avaliação por ausculta, essa pode ser realizada de

forma ativa. Nessa forma de avaliação o osteopata posiciona a mão sobre a região a ser

tratada conforme descrito anteriormente, de forma plana e sutil, porém dessa vez o

osteopata impõem uma leve tensão em diferentes direções e avalia em qual das direções

existe a restrição. Vale salientar que essa tensão realizada em diferentes direções deve

ser sutil tanto quanto a palpação.

Diferente da avaliação da ausculta, o teste de mobilidade deve ser realizado com

a ponta dos dedos “segurando” o tecido fascial (ligamentos, aponeurose, víscera,

articulação...) a ser tratada e tensionando-a de forma moderada para intensa.

Esses testes de mobilidade podem ser relacionados diretamente sobre um

segmento, por exemplo, fáscia plantar ou pode ser realizada de forma mais global,

considerando cadeias fasciais conforme exemplos abaixo.

Exemplo: Teste para aponeurose plantar

Para realizar esse teste o osteopata deverá estar posicionado ao lado a ser tratado

e o indivíduo deverá estar posicionado em decúbito ventral com o joelho do lado a ser

avaliado flexionado expondo a superfície plantar. Em seguida, o osteopata deverá

posicionar seus dedos na margem interna da fáscia plantar tracionando-a para lateral. A

restrição da mobilidade dessa aponeurose indicará a diminuição de mobilidade (Fig. 3).

Figura 3: Teste de mobilidade da aponeurose plantar (Paoletti, 2006) 21

4.3 - Avaliação do movimento segmentar

Seguindo a avaliação postural

temos a avaliação de movimento. Nessa

primeira etapa são realizados

movimentos mais a nível local,

segmentar. São avaliados quantidade e

qualidade de movimento. Examinar

movimentos no plano sagital, frontal e

trans verso.

4.4 Avaliação do Movimento em Cadeias Funcionais

Nesta fase toda a cadeia é tensionada para ver se interfere na quantidade e

qualidade de movimento. Caso interfira deve-se tratar as cadeias.

Fáscias 1


4.5 Teste de Transmissão de Tensão

Enquanto o paciente movimenta passivamente o osteopata coloca passivamente

suas mãos na cadeia adjacente com tensão ao movimento e percebe se está acontecendo

a transmissão de forças entre as fáscias.

Teste de Lift

Para o teste de lift deve-se palpar as zonas da fáscia e buscar com alterações de

tensão sobre a fáscia e analisar se há o aumento de ADM e/ou melhora da dor. A pegada

pode ser realizada nos ventres fasciais em alterações em um plano de movimento ou nas

interseções fasciais em disfunções de movimento em mais de um plano.

5 – TRATAMENTO

5.1 - Introdução

O tratamento fascial é amplamente discutido e necessita de mais estudo que

justifiquem sua eficácia. Segundo Pedrelli39

a manipulação fascial é terapêutico pois

altera a aferência vinda desse tecido e consequentemente a eferência. Já, Chaudhry40

credita essa melhora de mobilidade observada após a manipulação do tecido fascial a

alteração viscoelástica causada por esse estresse. Essa alteração aconteceria devido a

“quebra” de ligações cruzadas na matriz extracelular.

O fato é que talvez a soma desses e outros fatores estejam relacionados na

melhora da mobilidade do tecido fascial após manipulação desse tecido. Ainda segundo

Fáscias 1


Chaudhry40

após a manipulação observa-se uma alteração nas propriedades mecânicas

do tecido como alteração da rigidez e da viscosidade.

A proposta terapêutica para o tecido fascial divide-se em duas modalidades,

segundo Paoletti21

, sendo as técnicas indiretas (por indução) e as técnicas diretas.

Para Ajimsha41

as técnicas fasciais indiretas devem ser aplicadas com uma carga

baixa e seu estresse de estiramento deve ser mantido por longa duração. Paoletti21

considera que o tratamento da fáscia, na maioria das vezes, deve ser sutil, ou seja, a

tensão deve ser realizada na direção do ponto de fixação e esperar o relaxamento do

tecido. Essa pressão deve ser mantida por um a dois minutos e sentir o relaxamento

embaixo das mãos. Conforme o tecido for relaxando, novas tensões irão direcionar a

movimentação das mãos e a manipulação deve acompanhar essa alteração de direção.

Essa proposta, também denominada indução, podem ser utilizadas quando as

propostas diretas não puderem ser realizadas por dor.42

Earls e Myers43

apontam para os cuidados durante a aplicação dessas técnicas.

Segundo os autores, se for aplicado força demais na superfície da pele será gerado a

fusão das camadas e isso irá atrapalhará o deslizamento das mesmas. Dessa forma, os

autores salientam a importância de moldar as mãos e dedos usando apenas o suficiente

de tensão e pressão para atingir o tecido desejado, fato esse considerado como “atingir o

relacionamento com os tecidos”.

Já, com relação às técnicas diretas, diferenciadas por serem aplicadas com um

contato direto e firme sobre a região a ser tratada, na maioria das vezes com a ponta dos

dedos, busca restaurar a mobilidade de tecidos mais densos como ligamentos, mesos,

tendões e bandas fasciais (fascia plantar, por exemplo).

Tozzi44

sugere que essa aplicação deve durar um intervalo de tempo entre 90 e

120 segundos e aplicada na direção da restrição buscando a sensação de amolecimento

tecidual.

Paoletti21

divide as técnicas diretas fasciais em cinco métodos de aplicação

sendo descritas como técnicas de pressão, estiramento, deslizamento, ligamentares e

estruturais.

a-) As técnicas de pressão devem ser aplicadas sobre uma região pontual de tensão

(ponto de inserção de uma fáscia, por exemplo). Sua aplicação deve ser feita com o

polegares e deve ser mantida, acompanhando o relaxamento do tecido, ou seja,

conforme o tecido relaxa a pressão deve aumentar. Associada a tensão, o autor sugere

Fáscias 1


que seja aplicada uma rotação e um pequeno deslizamento e rotação do polegar,

movimento denominado pressão de “moagem” (Fig. 5)

Figura 5: Exemplo técnica de pressão (Paoletti, 2006)21

b-) As técnicas de estiramento se aplicam sobre as bandas fasciais. Essa técnica,

basicamente, é realizada através dos contatos com as pontas dos dedos nas extremidades

a serem tratadas e em seguida realizar uma tração longitudinal na respectiva banda

fascial (Fig. 6).

Figura 6: Exemplo técnica de estiramento (Paoletti, 2006)21

Fáscias 1


c-) As técnicas de deslizamento são aplicadas em grades fáscias e se baseiam no

deslizamento dos dedos com pressão moderada sobe as mesmas (Fig. 7).

Figura 7: Exemplo técnica de deslizamento (Paoletti, 2006)21

d-) As técnicas ligamentares são semelhantes as de deslizamento, com a particularidade

de serem aplicadas com o polegar e na direção perpendicular as fibras do ligamento a

ser tratado (Fig. 8).

Figura 8: Exemplo de técnicas ligamentares (Paoletti, 2006)21

e-) As técnicas estruturais estão relacionadas as pequenas e profundas fáscias que não

são possíveis serem palpadas, como por exemplo, os tecidos periarticulares. Dessa

forma, o tratamento desses tecidos deve ser realizado considerando as disfunções

somáticas que eles estão relacionados (Fig. 9).

Fáscias 1


Figura 9: Exemplo de técnicas estruturais (Paoletti, 2006)21

5.2 - Técnicas de tratamento

5.2.1 - Técnica para a bainha abdominal:

Paciente em DL, osteopata atrás do paciente, com um contato “em L” sobre a

bainha do reto abdominal. Alinha as Crimp forms e vai liberando a fáscia nos 3 planos

de movimento (Técnica indireta). Finalizar ao sentir liberada a tensão tecidual.

Fáscias 1


5.2.2 Técnica para liberação do retináculo:

Realizar Crimping( deslizamentos) nos 3 Planos de movimento, liberando as

tensões(Técnica direta). Finalizar a técnica ao sentir os planos de movimento liberados.

Técnica para liberação do retináculo (punho e tornozelo)

5.2.3 Técnica de liberação do canal do pudendo:

Palpar com a mão em gancho o canal de Alcock com a mão inferior e com a

mão superior fazer a conexão no canal. Com o corpo o osteopata realiza leves trações.

Liberar com técnica indireta. Encerra a técnica quando liberar a tensão do canal.

Fáscias 1


5.2.4 - Técnica para a fáscia bucofaríngea:

Uma mão atrás do ECOM para palpar a faringe e o esôfago; a outra mão com os

dedos em pinça na região posterior do bucinador. Fazer uma dupla tração (para alinhar

as Crimp forms do colágeno). Pedir ao paciente para fazer extensão da cabeça e vai

liberando o deslizamento fascial com o movimento.

5.2.5 Técnica para a fáscia Clavipeitoral:

Com a região tenar da mão desliza abaixo da clavícula e os outros dedos

repousam na segunda, terceira, quarta e quinta costela. A outra mão, em pinça, segura o

hioide.

Realiza dupla indução. Termina a técnica no momento em que liberar a

transmissão de tensão entre as continuidades fasciais.

Fáscias 1


5.2.6 Técnica para a fáscia de Tenon e fáscia epicraniana:

Uma mão na fascia epicraniana e a outra, com os 3 primeiros dedos, envolve os

olhos do paciente. Gera uma tensão através da Fáscia de Tenon até chegar nos dedos

que estão no olho. Realiza técnica indireta no sentido horário ou anti-horário.

5.2.7 Técnica para a fáscia do ECOM e peitoral maior:

Osteopata ao lado do paciente faz uma leve rotação da cabeça para o lado

contrário ao ser tratado; uma mão no ECOM e a outra no peitoral maior. Realiza uma

Fáscias 1


dupla indução e segue a facilidade. Pode pedir respirações lentas e prolongadas para o

paciente. Pede o paciente para freiar o movimento de abdução horizontal do braço e vai

liberando a transmissão de forças entre as fáscias.

5.2.8 Fáscia do obliquo externo com peitoral maior:

Uma mão fica posicionada nas últimas costelas com os dedos no sentido do

púbis; a outra mão na região do peitoral maior.

Mantém o braço do paciente no máximo de flexão. Flete os 2 joelhos e quadril do

paciente e pede para ele ir fazendo o movimento de freiar a extensão dos joelhos.

Com as duas mãos em pré-tensão o osteopata vai transmitindo a tensão do peitoral para

o OE.

Fáscias 1


5.2.9 Fáscia do obliquo interno com serrátil anterior:

Paciente em DL; uma mão do osteopata nas últimas costelas (na direção das

fibras do oblíquo interno) e a outra na região da inserção do serrátil anterior, logo a

frente do bordo lateral da escápula.

Faz uma pré-tensão e pede para o paciente fazer movimento com o braço de

abdução horizontal e rotação de tronco. Vai transmitindo a tensão do serrátil para o OI

(mãos posicionadas com os dedos na direção do esterno).

5.2.10 Fáscia do Omo Hióide:

Polegar no ligamento transverso da escápula e a outra mão, em pinça, na região

do hióide. Realiza rotação da cabeça do paciente para o lado contralateral, pré-estira e

pede para o paciente bocejar. Enquanto isso o osteopata vai liberando a tensão.

Fáscias 1


5.2.11 Fáscia do subescapular:

Paciente em DL com a mão alinhada com os ombros (ver a foto), uma mão fixa

a inserção do subescapular no bordo costal da escápula e a outra mão fixa a inserção no

tubérculo menor do úmero. Pré-estiramento e pede para o paciente realizar os

movimentos de protusão escapular.

5.2.12 Fáscia do Supraespinhoso e infraespinhoso:

Paciente em DL com a mão alinhada com os ombros(ver a foto) uma mão fixa a

inserção do supraespinhoso (ou infraespinhoso) na região superior da escápula e a outra

mão fixa a inserção no tubérculo maior do úmero.

Pré-estira e pede para o paciente realizar os movimentos de protusão escapular.

Fáscias 1


5.2.13 Fáscia Epicraniana com fáscia temporal:

Com os polegares cruzados nos parietais do paciente. Os 4 dedos pré-estiram a

fáscia temporal profunda. Pede ao paciente para realizar movimentos de abertura da

boca.

5.2.14 Fáscia Massetérica com Fáscia temporal:

Uma mão posicionada na fáscia temporal profunda e a outra mão na fáscia

massetérica, abaixo do arco do zigomático. Pré estira e pede para o paciente realizar

movimentos de abertura da boca. Vai liberando a transmissão de tensão.

Fáscias 1


5.2.15 Fáscia do ECOM e do Peitoral maior:

Paciente em rotação cervical contralateral ao lado a se trabalhar; osteopata

posiciona uma mão no processo mastóideo e a outra abaixo da clavícula. Pré-estira e

pede para o paciente freiar o movimento de abdução horizontal do braço.

5.2.16 Fáscia ileo-pectínea:

Paciente em DL, uma mão do osteopata abaixo do ligamento inguinal e a outra

acima. O corpo do osteopata estabiliza a região da pelve do paciente.

Pré-estira e pede para o paciente realizar movimentos de extensão da coxa.

Fáscias 1


5.2.17 Fáscia psoas e fáscia renal:

Paciente em DL e osteopata posicionado com o tronco estabilizando a pelve do

paciente. Com a mão cranial, o osteopata fixa o bordo inferior do rim. Com a outra mão

fixa o tendão do psoas abaixo do ligamento inguinal.

Pede ao paciente para realizar movimentos de extensão associada à adução da

coxa.

5.2.18 Fáscia Pterigóidea:

Com o terceiro dedo no pavilhão auditivo externo, o primeiro e o segundo em pinça no

arco do zigomático, o quarto dedo no processo mastóide e o quinto na base do occipital.

O terceiro dedo da outra mão no processo pterigóideo do esfenóide. Cria um pré-

estiramento e libera a tensão.

Fáscias 1


5.2.19 Técnica para a fáscia tóracolombar:

Paciente sentado em duplo V com uma perna cruzada (do lado da Fáscia Glútea

a se trabalhar). O osteopata posicionado atrás do paciente com uma mão na fáscia glútea

a ser trabalhada e a outra mão no GD oposto.

O osteopata pré-estira as mãos e pede para o paciente realizar movimentos de

rotação do tronco para o lado da perna cruzada.

5.2.20 Fáscia do serrátil anterior com os rombóides:

Paciente em DL com o braço em Abdução de 90 graus.

O osteopata atrás do paciente com uma mão medial na escápula e a outra na

lateral a mesma- leva em pré-estiramento.

Pede para o paciente frear o movimento de adução horizontal da escápula e

abdução do braço a 90 graus enquanto vai liberando a transmissão de tensão.

Fáscias 1


4.21 Membrana obturatória:

Paciente em supino com a perna a ser trabalhada sobre a coxa do osteopata.

Com o polegar o osteopata posiciona logo atrás do adutor (membrana

obturatória). A outra mão vai na região ao lado do púbis do paciente.

Com o corpo o osteopata traciona a perna do paciente e vai soltando a membrana

obturatória.

5.2.22 Palpação e técnica para o Piriforme:

Paciente em DL com o quadril fletido a 90 graus e a perna apoiada sobre a coxa

do osteopata. Uma mão do osteopata no ângulo ínferolateral do sacro e a outra sobre o

trocânter maior do fêmur.

O osteopata vai realizando movimentos de flexão com rotação medial da quadril

do paciente e vai liberando a tensão da fáscia do piriforme.

Fáscias 1


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Abordagem osteopática das fáscias 1 - cbosteopatia.com.brcbosteopatia.com.br/wp-content/uploads/2018/08/Fascias_18.pdf · que fáscia é qualquer camada de tecido conectivo denso