1Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaO Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fm de padronizar condutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.Autoria: Associao Brasileira de PsiquiatriaElaborao Final:31 agosto de 2011 Participantes:Marques ACPR, Ribeiro M, Laranjeira RR, Andrada NCAbuso e Dependncia do Crack2Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaDESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foram revisados artigos nas bases de dados do MEDLINE (PubMed) e outras fontes depesquisa,semlimitedetempo.Aestratgiadebuscautilizadabaseou-seem perguntasestruturadasnaformaP.I.C.O.(dasiniciaisPaciente,Interveno, Controle, Outcome). Foram utilizados como descritores: Crack Cocaine, Cocaine, Cocaine-Related Disorders, Substance-related Disorders, Behavior, Addictive; Incidence, Prevalence,Risk,SignsandSymptoms,ChronicDisease, AcuteDisease,Cocaine/poisoning, Cocaine/toxicity, Emergency Service, Hospital; Nervous System Diseases/chemicallyinduced,Psychoses,Substance-Induced;Abnormalities,Drug-Induced; adverseeffects,complications,SubstanceWithdrawalSyndrome;rehabilitation, AmbulatoryCare,Comorbidity,MentalDisorders,diagnosis,Urine,analysis,Hair/chemistry, Crack Cocaine/pharmacology, Cocaine/analysis, Substance Abuse Detection, Forensic Toxicology, Brain, Brain Mapping, Brain/radionuclide imaging, Tomography, Emission-Computed; Positron-Emission Tomography, Fetus, Infant, Newborn; Infant Premature, Neonatal Screening, Infant, Child, Preschool; Child, Adolescent, Prenatal Exposure Delayed Effects, Neonatal Abstinence Syndrome, Child Development/drug effects, Child Behavior/drug effects, Intelligence, Growth, Developmental Disabilities/chemicallyinduced,LanguageDevelopment,NeuropsychologicalTests,Cognition, Psychomotor Performance, Pregnancy, Pregnancy Complications, Pregnancy Outco-me, Genetics. Esses descritores foram usados para cruzamentos, de acordo com o tema proposto, em cada tpico das perguntas P.I.C.O. Aps anlise desse material, foram selecionados os artigos relativos s perguntas que originaram as evidncias que fundamentaram a presente diretriz.GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A:Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B:Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C:Relatos de casos (estudos no controlados).D:Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiol-gicos ou modelos animais.OBJETIVO:Atualizar quanto s especificidades na deteco precoce e na abordagem do usurio de crack.CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.3Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaINTRODUOAcocanaressurgiunoBrasilnosltimosvinteanos1(B). Desde ento, novos padres de consumo e apresentaes da subs-tncia foram introduzidos2(B). O consumo da cocana atinge hoje todos os estratos sociais3(B). A cocana e o crack so consumidos por 0,3% da populao mundial4(D). A maior parte dos usurios concentra-se nas Amricas (70%) e, na ltima dcada, o nmero desses vem aumentando5(D). Entre os pases emergentes, o Brasil omaiormercadonaAmricadoSulemnmerosabsolutos: mais de 900.000 usurios de cocana no Brasil, quase o triplo dos levantamentos anteriores6(D).Antes de 1989, os levantamentos epidemiolgicos nacionais nodetectavamapresenadocrack.Em1993,noentanto,o uso em vida atingiu 36% e, em 1997, 46%7(A). No Brasil, cerca de 2% dos estudantes brasileiros j usaram cocana pelo menos uma vez na vida, e 0,2%, o crack8(A). Entre as maiores cidades do estado de So Paulo, o uso na vida de cocana atinge 2,1% da populao, constituindo-se na terceira substncia ilcita mais utilizada, atrs dos solventes (2,7%) e da maconha (6,6%), e o uso na vida de crack foi de 0,4%9(A). O uso de crack vem tendo incio em idades cada vez mais precoces, alastrando-se pelo Pas e por todas as classes sociais, com facilidade de acesso e quase sem-pre antecedido do consumo de lcool e/ou tabaco10-12(A)13,14(B).Os dois levantamentos domiciliares nacionais, em 24 cidades com mais de 200.000 habitantes (2001 e 2005), realizados pelo CentroBrasileirodeInformaessobreDrogasPsicotrpicas (CEBRID),demonstraramqueoconsumodecrackdobroue que a regio Sul foi a mais atingida, aumentando o uso na vida de 0,5% para 1,1%, seguida pela regio Sudeste, com 0,8%. Na regio Norte, observou-se o maior uso na vida de merla (1,0%), outra forma de cocana fumada11(A). Interfaces dos usurios de crackcomoutroscomportamentosforamdeterminandomais complicaes, como a associao com a infeco pelo HIV, assim como com atos violentos e crime15,16(B). 4Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaOsserviosambulatoriaisespecializados para tratamento da dependncia comearam a sentiroimpactodocrescimentodoconsumo apartirdoinciodosanos90dosculopas-sado,quandoemalgunscentrosaproporo deusuriosdecrackfoide17%(1990)para 64% (1994)17(B). Nas salas de emergncia, a cocana responsvel por 30% a 40% das ad-misses relacionadas a drogas ilcitas, 10% entre todos os tipos de drogas e 0,5% das admisses totais18(B).Ascomplicaesrelacionadasao consumo de cocana capazes de levar o indivduo ateno mdica so habitualmente agudas e individuais19(B). Os usurios de cocana e crack tm muita difculdade na busca de tratamento especializado, pois no reconhecem o problema, enfrentam preconceito pela ilegalidade da droga ligada criminalidade, o acesso ao tratamento difcil e os servios especializados no oferecem a interveno ajustada s suas necessidades.Tendo em vista o aumento de apreenses de cocana no Brasil, assim como do nmero de usurios, espera-se tambm um incremento na busca por tratamento. Diante das barreiras en-contradas, como o acesso ao tratamento, o mo-delo teraputico vigente, a falta de capacitao das equipes diante da nova onda de pacientes e suas complicaes, a proposta dessa diretriz pode diminuiradistnciaentreasnecessidadesdo indivduo e os recursos oferecidos na atualidade.1.COMO INCIDE E QUAL A PREVALNCIA DE DEPENDNCIA DE CRACK?Oconsumodecrackumfenmenore-cente, surgido h cerca de 25 anos nos Estados Unidos20(B) e h 20 anos no Brasil21(C). Em algunspaseseuropeus,oproblematornou-se relevante h pouco mais de 5 anos22(D). Estudos qualitativos com usurios de crack comearam a ser publicados no incio dos anos 1990, no Brasil21(C). Estudos de acompanha-mento dos dependentes s foram concludos e divulgados a partir da segunda metade dos anos 200023,24(B).OCEBRIDrealizoudoislevantamentos nacionais sobre o consumo de drogas no Brasil, em 2001 e 2005, e detectou que o uso na vida de crack aumentou de 0,4% para 0,7% nesse perodo.Omaioraumentoocorreunaregio Sul, indo de 0,5% para 1,1% e, na regio Su-deste, de 0,4% para 0,8%. No Nordeste, houve aumentodapercepoentreosentrevistados acerca da facilidade para se obter o crack, 19,9% em 2001 e 30,5% em 200525(B). Noscincolevantamentosentreosestu-dantes,enodecrianaseadolescentesem situaoderua,tambmrealizadospelo CEBRID,entre1987e2004,atendncia ao aumento foi encontrada10,11(A). Entre os meninosemeninasemsituaoderua,o aumento aconteceu primeiro em So Paulo e Porto Alegre, na primeira metade da dcada de noventa, e no Rio de Janeiro, na segunda metade.Ocrackeacocanaatingiramo Nordeste apenas em 200010(A). Amaioria(62,8%)dosusuriosdecrack apresentacritriospositivosparadependncia aolongodesuacarreiradeconsumo26(B).O intervaloentreoinciodoconsumodecrack eaocorrnciadeproblemasrelacionadosera mais curto (3,4 anos) do que entre os usurios de cocana intranasal (5,3 anos)27(C). Quando comparadoaousuriodecocanaintranasal, ousuriodecrackseexpemaisaoriscode dependncia, porque utiliza a droga com mais 5Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicinafrequncia,emmaiorquantidadeetemmais sensibilidade aos efeitos da substncia28(B). Os usurios de crack iniciantes parecem possuir um risco duas vezes maior de dependncia do que usurios de cocana inalada, independentemente de gnero, etnia, associao com lcool ou tem-podeconsumo29(B).Oriscodedependncia maisexplosivocomousodacocana,em comparao ao da maconha e do lcool30(B).Segundo dados da Organizao das Naes Unidas(ONU),ademandaporcocanatem declinado nos mercados tradicionais, como os Estados Unidos, e ganhado espao em outros, especialmente na Europa e em pases emergentes como o Brasil6(D).Emdezanoshouveaumentosignifcativo deusuriosdecracknoCanad,passandode 7,4% para 42,6%; sendo fatores predisponen-tes independentes para esse aumento o uso de cocana injetvel, utilizao de cristais de me-tanfetamina, morar em cidade e envolvimento com comrcio de sexo31(B).AConfederaoNacionaldosMunicpios Brasileiros entrevistou os secretrios da sade de todos os municpios brasileiros, e observou que em 98% dos municpios pesquisados existiam problemas relacionados ao crack, inclusive na-queles com menos de 20.000 habitantes32(B). Recomendao O usurio de crack se expe a maior risco de dependncia28(B), possuindo risco duas vezes maior de dependncia que usurios de cocana inalada29(B)eriscoaindamaiorquandoh associao de cocana, maconha e lcool30(B). A prevalncia do uso de crack no Canad de 42,6%31(B), ainda no temos dados nacionais. Houve aumento da incidncia no consumo de cracknoBrasil,tendoaregioSulomaior aumento25(B); entretanto 98% dos municpios pesquisados(amaioriacommaisde20.000 habitantes) relatam problemas relacionados ao crack32(B). 2.QUAIS SO OS FATORES DE RISCO PARA O INCIO DO CONSUMO E PARA O DESENVOL-VIMENTO DA DEPENDNCIA DE CRACK?Fatores de risco so situaes ou comporta-mentos que aumentam a possibilidade de resul-tados negativos para a sade, para o bem-estar e o desempenho social. Os fatores de proteo so todos aqueles capazes de promover um cres-cimento saudvel e evitar riscos de dependncia e de acirramento de problemas sociais33(D). Umestudodeseguimentoentreusurios de drogas injetveis observou que quase metade dos participantes j consume crack h 9 anos, e que o uso pregresso de cocana injetvel, a maior disponibilidade da droga e a troca do sexo por droga estiveram diretamente relacionados com o aumento do risco de incio do uso31(B). Outro estudo, realizado entre jovens em situao de rua portadoresde HIV e/ou hepatite C, observou que o poliuso de substncias aumentava o risco deseiniciarnocrack.Ataxadeincidncia para uso de crack nos indivduos no tem uso pregresso de cocana foi de 136/1000 pessoas-ano(IC95%104-175),comaumentopara 205/1000 pessoas-ano (IC 95% 150-275) para quem j usou cocana34(B). No entanto, estudos queincluemusuriosdediversassubstncias parecemcorroboraromodelomulticausalda dependnciacomodecorrentedainteraode fatores de proteo e risco33,35(D) Quadro 1.6Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaQuadro 1Fonte: UNO United Nations Organization. Adolescent substance use:risk and protection. New York35(D).Fatores de risco IndivduoPredisposio gentica Baixa autoestima, senso de desesperana em relao vida Percepo de que amigos aprovam o uso de dro-gasProblemas com a vinculao social, rebeldia, per-sonalidade desaadora e resistente autoridadePadro de comportamento sensation seeking, curiosidade, problemas no controle dos impulsosHabilidades decitrias para lidar com as situaes AmigosUsurios de substncias psicoativas e/ou adeptos de comportamentos desviantesAtitudes favorveis ao uso de drogas FamliaAmbiente domstico catico e conituosoApego inseguro e mau relacionamento entre os membrosConsumo ou atitudes favorveis ao uso de substn-cias por parte dos pais ou outros membrosCuidados providos de modo irregular e pouco suportivo, ausncia de monitoramentoExpectativas altas e irrealistas entre os membrosEscolaFracasso acadmico Baixo envolvimento e ajustamento escolarRejeio por colegas / bullying Expectativas irrealistas e falta de apoio institucional ComunidadeDisponibilidade, incentivo ao consumo e ausncia de polticas e controle para substncias lcitasViolncia, pobreza e ausncia de suporte socialDesorganizao social e ausncia do EstadoFatores de proteoIndivduoCrenas, valores morais e religiosidadeOrientao voltada para a sade e percepo dos riscos do uso de drogasPercepo dos controles e sanes sociais, into-lerncia com comportamentos desviantes e bom relacionamento com os adultosHabilidades sociais assertivas e competentes, tais como empatia, pragmatismo e bom controle internoAmigosAdeptos de modelos convencionais de comporta-mento e normais sociaisIntolerantes com condutas desviantesFamliaAmbiente familiar suportivo, harmnico, estvel e seguro, com regras claras de conduta e envolvi-mento dos pais na vida dos lhosVnculos e relaes de apego fortes, seguras e estveisNormas e valores morais slidosEscolaPolticas de integrao entre os alunos e monito-ramento do desempenho escolarNormas que desencorajem a violncia e o uso de substncias psicoativasClima positivo, voltado para o estabelecimento de vnculosComunidadeAcesso a servios de sade e bem-estar socialSegurana, organizao e normas comunitrias contra a violncia e o uso de drogasAtividades de lazer, vnculos comunitrios e prti-cas religiosasIdentidade cultural e orgulho tnicoFatores de proteo e risco nos diferentes campos da vida.7Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaA famlia uma das principais reas capazes de infuenciar a vulnerabilidade do indivduo para ini-ciar e atingir padres problemticos de consumo, tanto de forma direta por transmisso gentica ou pela exposio ao consumo dentro do ambiente familiar quanto indireta, por meio da violncia, abuso e estresse continuados, muitas vezes decor-rentes de estruturas familiares caticas ou demasia-do rgidas, carentes de comunicao entre os seus membros e dotadas de relaes de apego marcadas pelainseguranae/oupeloabandono36-38(B). Por outro lado, relacionamentos positivos com o ambiente familiar so sempre protetores e estrutu-rantes, reduzindo a vulnerabilidade dos indivduos para o consumo de drogas, tentando impedir que o consumo transforme-se em dependncia36,39(B). Portanto, a famlia e as demais reas da vida dos usurios de substncias de abuso devem ser sempre e continuamente investigadas em busca de vulne-rabilidades e potencialidades, visando ao melhor planejamentoesucessodasaespreventivase tambm teraputicas40(D). Observa-se crescente prevalncia do incio do consumo de crack, especialmente em situa-es como jovens em festas, grupos sociais mar-ginalizados, sem moradia e prostitutas, pacientes dependentes de opiceos e/ou cocana41(B). Recomendao Deve-se conhecer tanto os fatores de risco como os de proteo para o crack. H fatores de risco para incio do consumo de crack: a) indi-viduais, como ser usurios de diversas substn-cias (lcool, cigarro, cocana, opiceos31,34(B), participar de grupo de marginalizados41(B); b) familiareseamigos37,38(B);ec)ambientais, como comunidade e escola35(D). J os fatores de proteo diminuem a vulnerabilidade dos in-divduos, podendo evitar a dependncia36,39(B).3.QUAISSOOSSINAISESINTOMASEN-CONTRADOSEMSITUAESDEINTOXICA-OAGUDA/ABUSOPORCRACKECOMO MANEJ-LOS?O consumo de crack encontra-se frequente-mente associado a padres graves de dependn-cia, mas que variam ao longo de um continuum de gravidade42(B). Estudos demonstram usu-rios eventuais43(B).Ascomplicaesagudasrelacionadasao consumo de cocana capazes de levar o indiv-duo ateno mdica so individuais44(D). As complicaes psiquitricas so frequentes, ocor-rendo em 35,8% dos casos20(B), destacando-se, entreelas,episdiosdepnico,depressoe psicose45(B)46(C). Os sintomas psicticos (del-rios paranoides, alucinaes) podem desaparecer espontaneamente aps algumas horas (ao fnal daaodacocana),masagitaesextremas podem necessitar de sedao com os benzodia-zepnicos intramusculares (midazolam 15 mg). Ohaloperidol5mgpodeserutilizadonessas ocasies, mas neurolpticos fenotiaznicos, tais comoaclorpromazinaealevomepromazina, devemserevitados,pelareduosignifcativa do limiar de convulso. Quandooindivduoapresentaumtrans-tornomentalassociadoaousodesubstncias deabuso,oquadromaisgrave eaumentaa chance de busca por tratamento. Mesmo quando os sintomas psquicos sobressaem, h sempre a possibilidade de estarem relacionados a alteraes clnicas,taiscomohipoglicemiaedistrbios metablicos,quadrosconfusionaisdesencadea-dos por infeces20(B). Complicaes clnicas e transtornos mentais associados so as apresen-taesmaisfrequentes(57,5%),seguidasdas 8Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicinacomplicaes cardiopulmonares (56,2%). Sobre as complicaes neurolgicas, 39,1% dos casos mais frequentes so crises convulsivas, sintomas neurolgicos focais, cefaleias e perda transitria daconscincia20(B).Portanto,odiagnstico psiquitrico na emergncia deve ser sindrmico ousintomtico,poisaabordagemestvoltada para a sintomatologia psiquitrica e h escassez de tempo e uma histria pouco aprofundada18(B). Nohconsensosobrequaladosede cocana, muito menos de crack, necessria para desencadear problemas srios sade ou mesmo vida do usurio, mas se acredita que o consumo ao redor de 2-4 mg/kg ocasione reduo discre-tadofuxocoronarianoeaumentodamesma magnitude na frequncia cardaca e na presso arterial47(D).Almdatoxicidadeinerente substncia, a presena concomitante de doenas nos rgos mais afetados pela ao simpatomi-mticadacocanatornaseusportadoresainda mais suscetveis s complicaes (coronariopatias, hipertenso arterial sistmica, aneurismas, epilep-sias e doena pulmonar obstrutiva crnica)48(D).Dentre as complicaes agudas relacionadas ao consumo de cocana, a overdose a mais conhecida e considerada emergncia mdica. Pode ser defnida com a falncia de um ou mais rgos decorrentes do uso agudo da substncia e consequente aumento de estimulao central e simptica49(C). So sinais clnicos de overdose de cocana: palpitaes, sudo-rese, cefaleia, tremores, ansiedade, hiperventilao, espasmomuscularesinaisdesuperestimulao adrenrgica, como midrase, taquicardia, hiperten-so, arritmia e hipertermia. Pode evoluir para crises convulsivas, angina do peito com ou sem infarto, hemorragia intracraniana e rabdomilise, levando morte frequentemente por insufcincia cardaca e/ou insufcincia respiratria.As complicaes cardiovasculares decorren-tes do uso de cocana so as mais frequentes entre as no-psiquitricas, sendo a angina do peito a que atinge maior taxa, presente em 10% dos usurios50-52(A). O infarto agudo do mio-crdio (IAM) no to frequente39(A). Cerca de um tero dos acidentes vasculares cerebrais em adultos jovens est associado ao consumo dedrogas,sendoque,entreosindivduosde 20 a 30 anos, esse ndice chega a 90%53(A). Aconvulso,acomplicaoneurolgica maiscomum,atingeumapequenapartedos usurios de cocana que procuram as salas de emergncia54(B). Quantoscomplicaespulmonaresde-correntes do uso agudo de crack, os sintomas mais comuns, que se desenvolvem horas aps ouso,so:dortorcica,dispneia,tosseseca oucomeliminaodesanguee/oumaterial escuro(resduosdacombusto)efebre55(D). A agresso trmica, a inalao de impurezas, o efeito anestsico local e a vasoconstrico, que causam infamao e necrose, so os principais responsveis pelas leses das vias areas55(D). Hemoptiseocorreem6%a26%dosusu-rios. Derrames pleurais tambm podem estar presentes55(D). Ainda h poucos estudos que relacionam diretamente o risco de tuberculo-seeoutrasinfecesemusuriosdecracke cocana56(C). A desintoxicao uma abordagem de curta durao,deduasaquatrosemanas,realizada tantoemambienteambulatorial/domiciliar, quantodeinternao57(D).Essaabordagem temsidocadavezmaisvalorizadadentrodo processo de tratamento dos usurios, uma vez que parece aumentar a adeso aos tratamentos subsequentes58,59(B). 9Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaRecomendao Usuriosdecrackqueprocuramatendi-mento mdico imediatamente aps consumirem crackapresentamsintomaspsiquitricoscom frequncia44(D).Noentanto,alteraesclnicasrelacio-nadasataissintomas,comohipoglicemia, distrbios metablicos e quadros confusionais desencadeados por infeces, devem ser sempre investigadas20(B). A overdose a complicao clnicamaisconhecida,apesardeserpouco comum49(C).Ousuriodecracknecessita deavaliaopulmonarespecfica55(D).A indicaodetratamentodedesintoxicao curta pode aumentar a adeso dos tratamentos subsequentes58,59(B). 4.QUAIS SO OS SINAIS E SINTOMAS DA SN-DROME DE DEPENDNCIA E DE ABSTINNCIA POR CRACK E COMO INICIAR O TRATAMEN-TO?Adependnciadelcool,tabacoeoutras drogas entre elas o crack considerada uma sndrome,caracterizadapelapresenadeum padrodeconsumocompulsivo,geralmente voltadoparaoalvioouevitaodesintomas deabstinncia;essepadrosemostramais importantedoqueparteouatotalidadedas atividadesecompromissossociaisrealizados pelo indivduo, que passa a trat-los com negli-gncia ou abandono, a fm de privilegiar o uso. Tal padro geralmente resulta em tolerncia e sndrome de abstinncia60(D). Duranteaabstinncia,perodosdedesejo intensopeloconsumodecocana(craving), associadosaoutrossintomasdeabstinncia, como fadiga, anedonia e depresso, acabam por levar ao retorno ao uso da droga61(C). Nos usu-rios crnicos, a abstinncia bem observada, mesmo naqueles que utilizam a droga por poucos dias, em forma de uso compulsivo ou binge, pode aparecer a sndrome61(C). Ela composta por trs fases: o crash, a sndrome disfrica tardia e a extino. Essas fases representam a progresso de sinais e sintomas aps a cessao do uso e so descritas abaixo61(C):Fase I Crash, que signifca uma drstica reduo no humor e na energia. Instala-se cerca de 15-30 minutos aps cessado o uso da droga, persistindo por cerca de 8 horas, epodendoestender-seporat4dias.O usuriopodesentirdepresso,ansiedade, paranoia e intenso desejo de voltar a usar a droga, o craving ou fssura. Instala-se a hipersonia, averso ao uso de mais cocana, e o indivduo desperta em algumas ocasies para ingerir alimentos em grande quanti-dade. Essa ltima parte pode durar de oito horas at 4 dias;Fase II Sndrome disfrica tardia, que se iniciade12a96horasdepoisdecessado o uso e pode durar de duas a 12 semanas. Nos primeiros quatro dias, h presena de sonolnciaededesejopeloconsumoda droga,anedonia,irritabilidade,problemas dememriaeideaosuicida.Ocorrem recadas frequentes, como forma de tentar aliviar os sintomas disfricos;Fase III Fase de extino: aqui os sintomas disfricos diminuem ou cessam por comple-to e o craving torna-se intermitente. Enquantoossintomasdeabstinnciada cocana se mostram menos intensos e parecem diminuirlinearmenteemambientesdeinter-nao,notratamentoambulatorialelesso 10Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicinamaisfrequentes,intensoseduradouros62(B). Os gatilhos e estmulos condicionados possuem uma grande infuncia e um potencial de recada real sobre os usurios63(B). As complicaes psiquitricas so o principal motivo de busca por ateno mdica entre os usu-rios de cocana45(B). Elas podem decorrer tanto daintoxicaoagudaquantodasndromede abstinncia da substncia64,65(B). Elas agravam o prognstico e, se no forem detectadas, favorecem novas recadas e o abandono do tratamento66(B). Alm de utilizar um arsenal farmacolgico am-plo para a estabilizao do quadro clnico e psiqui-trico decorrente da desregulao simpatomimtica e neural, necessrio manejar os sintomas da sn-drome de abstinncia67,68(D). O dissulfram, ainda em estudo, tem sido utilizado para aliviar o desejo e a urgncia pela droga69(A)70(B), assim como o modafnil71,72(A). O topiramato preconizado para reduzirocomportamentodebusca73,74(A)75(B). Vacinas de cocana vm sendo desenvolvidas para diminuirasrecadas,masaindaencontram-se distantes da comercializao76(A). TOPIRAMATO O mecanismo de ao do topiramato au-menta o tnus do sistema de neurotransmisso GABA e inibe os receptores AMPA/cainato do sistema glutamato. Esse aumento da atividade inibitria(GABA)ebloqueiodaexcitatria (glutamato)provocareduodaliberao dedopaminanonucleusaccumbens,parte integrantedosistemaderecompensa.Desse modo, o perfl farmacolgico do topiramato, ao menos em teoria, reduz a magnitude dos efeitos da cocana e o comportamento de busca pela substncia67(D).Apesardemetanlisesno apontarem signifcncia estatstica na resposta positiva desse anticonvulsivante no tratamento dadependnciadecocana73,74(A),estudos com amostras pequenas, mas controlados com placebo, indicaram ao positiva do topiramato para esse fm75(B). Observa-se,paradiversospacientes,queo efeito se d a partir de 200 mg, com melhores resultados entre 300 e 400 mg por dia77(D). Os efeitos adversos mais relatados so nervosismo, alteraes do raciocnio, difculdade de memori-zao, nusea, perda de peso, distrbios de lingua-gem e distrbios da concentrao/ateno78(D). DISSULFIRAMApropriedadefarmacolgicadodissul-firamqueresultaemaversoaolcool conhecida desde a dcada de trinta do sculo passado e se tornou formalmente reconhecida e aprovada como medicamento para a depen-dncia do lcool a partir dos anos cinquenta. A substncia bastante conhecida no tratamento dadependnciadolcoolapareceurecente-mentecomoomedicamentomaisapoiado porevidncianotratamentododependente decocana69(A).Houvetendnciaafavor dodissulframemrelaoaocontrole,mas sem diferena estatstica signifcante quando se estuda a reduo do uso de cocana, com RR=0,82 (IC 95% 0,66-1,03). Entretanto, hbenefcionamanutenode3oumais semanasconsecutivasemabstinncia,com RR=1,88 (IC 95% 1,09-3,23)69(A).Alm de inibir a aldedo desidrogenase, me-canismo da ao teraputica aversiva, visando a deixar o sujeito mais atento e organizado, a fm de evitar a recada e os efeitos adversos do con-11Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicinasumo de bebida79(B), o dissulfram atua tambm no sistema dopaminrgico, inibindo a converso dedopaminaemnoradrenalina,pormeiodo bloqueiodasenzimasdopamina--hydroxilase (DHB) e monoamina oxidase B77(D). A dose diria preconizada de dissulfram de 250a500mgaodia.Aaoemetabolizao dofrmacosobemtoleradaserelativamente seguras,fcandocontraindicadaparaportadores dehepatopatiasgraves,comohepatitedescom-pensada e cirrose69(A)67(D). O paciente deve ser bem orientado quanto aos riscos do efeito antabuse secundrio ingesto de lcool. Nessas circunstn-cias, o aumento de aldedo na circulao provoca desde alteraes de desconforto fsico e psquico, tais como rubor facial e torcico, calor, nuseas, inquietao e reaes de pnico, at complicaes graves,comodepressorespiratria,alteraes neurolgicaseconvulses,arritmiascardacas, choque cardiognico e infarto agudo do miocrdio, podendo levar morte80(C). Desse modo, antes do incio do tratamento, recomendvel o consen-timento esclarecido por escrito do paciente, com aprovaodeumdeseusfamiliares.Alteraes cognitivas ou comorbidades que comprometam o entendimento adequado dos riscos envolvidos, a presena de ideao suicida ou de comportamentos impulsivos de difcil manejo possuem contraindi-cao ao menos relativa para esse medicamento.MODAFINILO modafnil um estimulante do sistema nervosocentral.Assimcomoacocana,mas de forma mais branda, o modafnil bloqueia a recaptao de dopamina e noradrelina, aumen-tando a concentrao desses no crebro81(A). A molcula ainda capaz de aumentar a atividade dosistemaglutamato,geralmentedefcitrio pelo uso crnico de cocana. Tal compensao poderia bloquear os efeitos euforizantes da coca-na e prevenir a reinstalao do comportamento de busca67(D). O frmaco parece ser bem tole-rado pelo organismo. Os eventos adversos mais comumenteobservados(5%)associadosso dores de cabea, nusea, nervosismo, ansiedade, insnia, diarreia, dispepsia e vertigem77(D).Estudosabertosobservaramaumentonos ndices de reteno ao tratamento e de abstinncia entre pacientes tratados com doses entre 200 a 400 mg ao dia77(D). Apesar dos achados iniciais promissores, estudos de metanlise no confrma-ram esses resultados sobre o uso de estimulantes, como o metilfenidado e o modafnil, para trata-mento de usurios de cocana. Parece no reduz oconsumodecocana,apesardatendnciana manuteno de abstinncia, com RR= 1,41 (IC 95% 0,98-2,02, p=0,07), portanto, todos os re-sultados sem diferena estatstica signifcante82(A). Desse modo, a confrmao dessa efccia aguarda resultados de novos estudos.RecomendaoOs sintomas de abstinncia da cocana so eminentementepsquicos,sendoossintomas depressivoseansiosososmaiscomumente encontrados61(C).Geralmenteapresentam-se maisintensosnosprimeirossetedias,dimi-nuindoemintensidadeaseguir.Osmesmos parecem ser menos intensos quando o paciente seencontraemambientesprotegidos62(B). Odissulfram,nadosede250a500mgao dia,apresentabenefcionotratamentodo dependentedecocana,aumentandoapossi-bilidadedemanutenoemabstinncia69(A). Omodafnil,nadosede200a400mgao dia,noapresentabenefciosestatisticamente signifcantes, apesar da tendncia de manuten-12Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicinaoemabstinncia82(A).Jotopiramato,na dose de 200 a 400 mg ao dia, at o momento, nodemonstroubenefciosnotratamentode dependente de cocana73,74(A).5.COMO DEVE SER FEITA A AVALIAO INICIAL DO USURIO DE CRACK?Osusuriosdecracksoosquemenos buscamajudaentreosqueutilizamdrogas ilcitas83(B)84(C).Buscamemsituaes agudas,navignciadasquaispreferem abordagensemambi entesdei nterna-o,combaixaadesonafaseposterior ambulatorial23,85,86(B).Achegadaaotrata-mento dos usurios de cocana acontece por voltado6o e7oanodeuso,pormmais precoce entre os consumidores de crack87(B). Aavaliaoinicialummomentomuito importante e depende do nvel de especializao do profssional ou do servio, mas necessita de abordagem intensiva, pelo grau de desestrutu-rao ocasionado pelo consumo88,89(B). Deve-se privilegiar a avaliao de risco, visando resolu-o dos problemas prementes, que favoream o equilbrio mental do paciente, por meio de uma postura ativa, antecipando situaes de risco ou resolvendo-asprontamente,afmdeevitara reinstalao do consumo90(D).Como o consumo de crack tem sido direta-mente associado infeco pelo HIV, impres-cindvel realizar tal investigao91(B). RecomendaoOdependentedecracknecessitadeabor-dagensmaisintensivasemfunodeseu graudedesestruturaoocasionadopelo consumo88,89(B), alm de ter as mais baixas taxas de adeso ao tratamento em relao s pacientes de outras substncias90(D).6.QUAISSOASCOMORBIDADESPSIQUI-TRICASRELACIONADASAOCONSUMODE CRACK?A prevalncia de transtornos mentais maior entre usurios de crack se comparados aos usu-riosdecocanainaladaecorrelaciona-secoma idade (r=0,124), dias de uso de cocana no ms (r=0,370),nmerodeanosemusoregularde crack (r=0,109) e gravidade da dependncia da cocana (r=0,502), todos signifcativos92(B). Esse achado est relacionado gravidade da dependn-ciaeaosfatorespsicossociaiscombinados93(B). Quando o usurio de crack portador de trans-torno mental primrio, a vulnerabilidade maior eassociaocomoutrascomorbidadesesteve presente em 36,4%26(B) a 42,5% dos casos94(B). A depresso (26,6%) e a ansiedade (13%) so as comorbidades psiquitricas mais recorren-tes, atingindo quase metade dos usurios94(B). Ossintomasdepressivossecundriosao consumosoosmaisprevalentes94,95(B).A intensidade do consumo do crack parece estar diretamente relacionada ao risco de desenvolvi-mento do transtorno depressivo em at 64% dos casos96(B).A depresso atingiu quase a totali-dade dos usurios de crack que consume lcool e est infectada pelo HIV, chegando a 73,5% dos casos97(B). Aumento do risco de ideao ou tentativa de suicdio foram observados entre os usurios brasileiros98(B).O usurio de crack utiliza o lcool de modo menos frequente e pesado do que o usurio de cocanainalada14(B).Oconsumodelcool umpreditordegravidadeemauprogns-13Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicinaticoparaousuriodequalquersubstncia, inclusiveparaocrack99(B).Noseguimento de quatro anos, observou-se maior chance de dependncia de lcool em usurios de crack e lcool (67,9%) do que em usurios pesados de lcool (13,6%), com OR de 12,3 para homens e OR=7,0 para mulheres100(B). A presena de lcool durante o consumo de cocana origina a cocaetileno, um metablito ativo que atua de modo mais intenso e duradouro sobre o sistema de recompensa, mas possui toxicidade superior cocana, aumentando o risco de morte sbita entre os usurios101(B). Opoliusodesubstnciascomumentre usurios de crack102(D). A maconha utilizada com o intuito de reduzir a inquietao e a fssura decorrente do uso de crack103(C). H tambm um grupo de usurios que utiliza tanto o crack, quanto a cocana inalada104(A)14(B).Ostranstornosdepersonalidadesoco-munsentreosdependentesdedrogasilcitas eatingeamaioriadosdependentesdeilcitas e lcool, situao comum entre os usurios de crack105(A)94(B). So eles o transtorno de per-sonalidade antissocial e o borderline106(A)86(B). Quantomaioragravidadedotranstornode personalidade, pior o prognstico e mais remotas so as chances de adeso ao tratamento107(D). Poroutrolado,pacientescomtranstornode personalidade esquiva e esquizoide parecem fazer um consumo menos grave, com probabilidade maior de buscarem tratamento108(B). Sintomasesquizofreniformes,namaior parte das vezes transitrios, so observados com frequncia, tanto em usurios de crack, quanto de cocana inalada106(A). RecomendaoUs u r i o d e c r a c k t e ma s s o c i a - o f r e q u e nt e c o mc o mo r b i d a d e s psiquitricas105,106(A)94,96(B) e, quando apre-senta transtorno mental primrio, a vulnera-bilidade da associao ainda maior26,94(B). comumopoliusodesubstncias102(D). Apesardousuriodecrackhabitualmente utilizar menos lcool que o usurio de coca-na inalada86(B), o seu uso prediz gravidade e mau prognstico99(B). 7.TESTEDEURINA,ANLISEDOCABELOE TCNICAS DE NEUROIMAGEM AUXILIAM NO DIAGNSTICO DO USO PROBLEMTICO E DA DEPENDNCIA DE CRACK?A pesquisa de substncias psicotrpicas, tanto noslquidoscorporaisurina,sangueesaliva quanto no cabelo, tem duas fnalidades princi-pais: uma diagnstica na emergncia e outra, de manejo clnico e monitoramento do uso crnico durante o tratamento109(C). Alm de confrmar a boa evoluo do tratamento proposto, as repetidas amostras negativas de urina podem ser motivao para o paciente em tratamento110(B). H preceitos ticos ao realizar teste de drogas na vida dos pacientes:No se justifca o uso do teste com intuito decomprovaraabstinnciaparaterceiros (juzes, patres, familiares), ou mesmo como uma garantia de segurana para o grupo de convvio do usurio;O usurio problemtico tem grande difcul-dade de se autodeterminar pela abstinncia, pormaisqueadeseje,econquistarsua autonomia, pois sua dependncia domina o seu comportamento; 14Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaO emprego temporrio de mtodos compul-sriosdecontroleemonitoramento(teste eousodemedicamentosaversivos)tem comoobjetivoromperocomportamento dadependncia,pararetifcar,restaurare aprimorar a capacidade de autonomia. Seria comoforarotratamentoemnomeda autonomia111(D). A dosagem de cocana na urina indicada paraadetecodousorecentedecocanae crack, com a presena da substncia e seus me-tablitos, at ch de coca, por at cinco dias aps oltimoconsumo112,113(D).Utilizaanticorpo antibenzoilecgonina (BZE), um dos principais metablitos da cocana114(A), considerando-se verdadeiro positivo quando a presena de BZE for igual ou superior a 40%115(A). indicada paraomanejodesituaesdealtorisco,que demandam monitoramento constante por curtos perodos,poisatestagemconstantecostuma perderefcciaegeraratritoscomopaciente quandoseprolongademasiadamente113(D). QuandoadosagemdaBZEfeitapormeio deespectrometriadecromatografademassa, hsensibilidadede97,6%,especifcidadede 60,5%, fornecendo valor preditivo positivo de 71% e valor preditivo negativo de 97%. Consi-derando-se probabilidade pr-teste (prevalncia) de 42%, razo de verossimilhana de 2,5 (IC 95% 1,95-3,20), quando a dosagem de BZE for positiva, h aumento da probabilidade ps-teste (ou certeza diagnstica) em 64%116(B). Aanlisedocabeloummtodoparaa investigao do consumo pregresso de cocana e para o monitoramento da abstinncia prolongada, detectando com maior sensibilidade o consumo durante os 120 dias pregressos, com exceo dos ltimos 30117(C)113(D). especfco para coca-na e cocaetileno, pois seu principal metablito, BZE, pode gerar casos falso-positivo e, por isso, noparticipadomtodo118(D).Aanlisedo cabelo realizada de duas formas: por radioimu-noensaio e por espectrometria de cromatografa demassa117(C).Oprimeiromtodoapresenta sensibilidade de 67,8% e especifcidade 80,5%. Considerando-se a mesma probabilidade pr-teste (prevalncia) de 42% e razo de verossimilhana de3,54(IC95%2,31-15,42),aanlisedo cabelo positiva por radioimunoensaio aumenta a certeza diagnstica para 72%. O segundo mtodo apresenta sensibilidade de 75%, especifcidade de 97,4%, razo de verossimilhana de 37,13 (IC 95% 9,27-147,06) e, dessa forma, a anlise do cabelo por espectrometria aumenta a probabili-dade de doena de 42% para 96%119(B).Halgunscuidadosnaanlisedotestede cabelo: (1) os metablitos da cocana podem ser encontradosattrsmesesapsaabstinncia, versus testes negativos e consecutivos de cocana na urina at 90 dias; (2) o cabelo no cresce unifor-memente em todo o couro cabeludo, o que daria a falsa impresso de consumo no ltimo ms; (3) h possibilidade de contaminao externa do fo pelo contato com suor de terceiros ou diminuio ou uso de produtos para tratamento capilar, possibi-lidades extremamente remotas. No h diferenas estatisticamente signifcante na anlise de cabelo dohomememrelaomulher,apresentando meia-vida mediana de cocana no cabelo de 1,5 meses (IC 95% 1,1-1,8 para homens) e 1,5 meses (IC 95% 1,2-1,8 para mulheres)120(B).Aneuroimagemaplicadadependncia constituda por um conjunto de tcnicas no-invasivas utilizadas em pesquisas das disfunes cerebraissecundriasaousodedrogas.Os principaisachadosrelacionadosaoconsumo 15Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinadecocanaestorepresentadosnoQuadro2. As tcnicas de neuroimagem tm auxiliado os pesquisadores na deteco de alteraes cerebrais decorrentesdeoutrostranstornos,capazesde aumentar a vulnerabilidade ou potencializar o uso de substncias de abuso121(D). Apesar dos avanos atuais e potenciais, a neuroimagem no possui ainda indicaes clnicas para o diagns-tico e tratamento da dependncia122,123(D). RecomendaoDosagem de cocana e seus metablitos nos lquidoscorporaisauxilianodiagnsticoda intoxicao aguda por substncias psicotrpicas epermiteconfrmaodeabstinnciaouno durante o tratamento110(B).Diagnsticodoconsumodeat120dias pregressos de cocana, excetuando-se os ltimos 30diase/oumonitoramentodaabstinncia prolongada,podeserfeitopelaanlisedo cabeloporradioimunoensaio119(B)epores-pectrometria de cromatografa de massa117(C). Para diagnstico de deteco do uso recente de cocana e crack at 5 dias anteriores, realiza-se adosagemdemetablitos(BZE)dacocana naurina116(B).Apesardosavanosatuaise potenciais, a neuroimagem no possui indica-es clnicas para o diagnstico e tratamento da dependncia122,123(D).8.QUAIS SO AS REPERCUSSES DO USO DE CRACK NA GRAVIDEZ E NO RECM-NASCIDO?Alguns fenmenos relacionados ao uso de cocana durante a gestao, tais como os efeitos da substncia no desenvolvimento gestacional, tanto na me (placenta, infeces, etc) como no feto, assim como a presena da sndrome deabstinncialogoapsonascimento,tm chamadoaatenodospesquisadoresepro-fssionais de sade. Quadro 2Alteraes neurobiolgicas decorrentes do uso agudo e crnico de cocana.1. O uso agudo de cocana diminui o consumo mdio de glicose pelo crebro. Provoca diminuio aguda do uxo sanguneo para regies como o crtex pr-frontal e os ncleos da base, todos esses envolvidos com os com-portamentos de reforo da dependncia.2. A intensidade dos efeitos euforizantes da cocana diretamente proporcional ao bloqueio da recaptao de dopamina pela substncia. Tal bloqueio mais intenso quando a via de administrao escolhida a pulmonar (crack), seguida pela endovenosa e pela intranasal o que em parte explica a capacidade do crack em gerar mais dependncia. A partir dessa constatao, frmacos que ocupam as protenas transportadoras de dopami-na, como o modanil, tm sido estudados com o intuito de reduzir os efeitos positivos e ssura da cocana. 3. Entre os usurios crnicos, a reduo do consumo mdio de glicose pelos neurnios e a hipoperfuso sangu-nea podem durar semanas, meses ou mesmo por perodo indeterminado. Observa-se, tambm, diminuio de receptores dopaminrgicos, especialmente do tipo 2 (D2). H diminuio da integridade da substncia branca na regio do crtex frontal, alterao relacionada ao aumento da impulsividade nos usurios.4. A neuroimagem tem contribudo para o entendimento da ssura124-126(C).16Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaSabe-se que a cocana aumenta a replicao do HIV in vitro e que as clulas de usurios cr-nicos de cocana favorecem tanto a replicao viral,quantoaentradadeinfecesoportu-nistas, quando comparados aos no-usurios. Atransmissoperinatalpodesedarportrs mecanismos: 1. Antes do nascimento, por infeco trans-placentria; 2. Durante o trabalho de parto, pelo contato com os lquidos maternos; 3. Depoisdonascimento,pormeiodo aleitamento materno.Acocanapareceaumentaroriscode transmissopelomenosnasduasprimeiras formas,umavezqueaumentaareplicao viraleafetaodesenvolvimentoimunolgico fetal127(D).Crianasnascidasdeusuriasde crackapresentammaiorexposiosinfec-es,comOR=3,09(IC95%1,76-5,45), incluindohepatites,comOR=13,46(IC 95%7,46-24,29);sndromedaimunodef-cincia adquirida, com OR=12,37 (IC 95% 2,20-69,51) e sflis, com OR=8,84 (IC 95% 3,74-20,88)128(B).Osresultadosreferentesaoimpactoda exposiodofetococanaaindasopouco consistentes129(D). No h evidncia de uma sndrome teratognica130(D). Parece que o uso de crack na gestao no leva, invariavelmen-te, ao nascimento de neonatos com prejuzos graves,persistenteseincomunsoscrack babies131(D).A maior evidncia de danos relacionados cocana na gestao o risco de nascimentos prematuros e o baixo peso ao nascer128,132(B). Umestudoacompanhouusuriasdecrack divididasemdoisgrupos:comesemacom-panhamentopr-natal.Emrelaomdia populacional,houveretardodocrescimento intrauterino e baixo peso ao nascer, indepen-dentementedapresenadepr-natal133(B). Nascrianasnascidasdeusuriasdecrack, h19%denascimentosdeprematuros,me-norpeso(536gramas),menoraltura(2,6 cm)emenorcircunfernciadacabea(1,5 cm)134(B).Alteraesdosistemanervoso central so observadas com maior frequncia, como estar sempre alerta (OR=7,78 IC 95% 1,72-35,06), sugar excessivo (OR= 3,58 IC 95%1,63-7,88),instabilidadeautonmica, comotaquicardia,sudorese,pressolbil, hipertermia (OR=2,64 IC 95% 1,17-5,95), chorofrequente(OR=2,44IC95%1,06-5,66), nervosismo e/ou tremores (OR=2,17 IC 95% 1,44-3,29) e irritabilidade (OR=1,81 IC 95% 1,18-2,80)128(B). Busca de alteraes neurolgicas no recm-nascido de gestantes usurias demonstrou rela-o entre a intensidade do consumo de cocana eapresenadealteraesneurolgicas,tais como anormalidades no tnus muscular e na postura135(B), alm de alteraes signifcativas de comportamento at 5 anos de idade136(B).Hpoucosestudosquedetectaramdi-ferenasentreosflhosdemesusuriase no-usuriasdecrack,tantonotocantes complicaes ao nascimento137(B), quanto do desenvolvimento138(C).Nohconvincentes relaes entre uso de cocana/crack no perodo pr-natalealteraestxicasnodesenvolvi-mentoinfantil,observandoqueasvariveis socioambientaisepsicossociaisdagestante poliuso de drogas, escolaridade, estado nu-tricional da gestante, etc tm papel determi-17Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicinanante para a ocorrncia dos prejuzos fsicos e comportamentais observados139,140(A)141,142(B). Ascondiessocioambientaisepsicossociais da me tambm pareceram exercer infuncia sobreagestaoeofeto,juntamentecomo consumodecocana143(B).Ascrianasnas-cidasdemesusuriasdecracksomenos amamentadas,comOR=0,26(IC95% 0,15-0,44), utilizam mais servios de proteo infantil,comOR=48,92(IC95%28,77-83,20)e,frequentemente,nosocriadas pela me biolgica, com OR=18,70 (IC 95% 10,53-33,20)128(B).Asndromedeabstinnciadecocana neonatalcaracterizadapelapresenade irritabilidade,hipertonicidade,tremores, alteraesdohumoreimpossibilidadede consolo144(C).Sintomasdeabstinnciapa-recem no ser to frequentes entre os flhos deusuriascocana145(B).Umestudocom gestantes usurias de cocana e crack realizou dosagem urinria em todos os recm-nascidos e observou o seguinte: (1) neonatos cujas mes utilizaram cocana pela ltima vez h sete dias oumaisprovavelmenteapresentaramsinto-mas de abstinncia in tero, sem repercusso apsoparto;(2)jaquelespositivosparaa substncia por um dia ou menos tambm no apresentaram sintomas de abstinncia; (3) por fm, os positivos para cocana entre o segun-doesextodiadenascimentoapresentaram maior incidncia de sintomas de abstinncia neonatais,osquaisestariamcondicionados ao consumo de cocana pela me no perodo imediato ao parto146(C).RecomendaoO uso de crack na gravidez leva a retardo docrescimentointrauterinoebaixopeso aonascer128(B),aumentaoriscodeparto prematuro134(B) e expe a criana a infeces, como hepatite, sndrome da imunodefcincia adquirida e sflis128(B).Sndromedeabstinnciadecocana neonatalestrelacionadacomoconsumo de cocana pela me no perodo imediato ao parto146(C), no frequente145(B) e caracte-riza-se por irritabilidade, hipertonicidade, tre-mores, alterao de humor e impossibilidade de consolo144(C).Crianas nascidas de mes usurias de crack esto sempre alertas, apresentam sugar excessi-vo, instabilidade autonmica, choro frequente, tremores e irritabilidade128(B). Tambm apre-sentam anormalidades no tnus muscular e na postura135(B), alm de alteraes de comporta-mento at o perodo pr-escolar136(B). 9.FILHOS DE USURIOS DE CRACK APRESEN-TAMPREJUZOSNODESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E COGNITIVO?A evidncia disponvel sobre a relao entre a exposio cocana/crack durante a gestao e a presena de prejuzos no desenvolvimento neuropsicomotor ainda inconsistente e con-troversa.Aevoluodeflhosdeusuriasdeco-canadonascimentoaosseteanosdeidade demonstra maior incidncia de baixo peso ao nascer, crianas com duas vezes mais chance de estarem abaixo da estatura mdia para sua idade147(B). Crianas de dez anos, expostas ao consumodecracknoprimeirotrimestreda gestao,comparadasacontrolesdemesma idade,nuncaexpostosdroga,apresentam 18Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicinacrescimento mais lento durante toda a infncia, sugerindo que a exposio cocana intratero tenha um efeito de longo alcance148(B). Porm, alguns estudos no encontraram qualquer re-lao entre o consumo de cocana e alteraes do desenvolvimento139,140(A).Parece haver alguma relao entre o uso de co-cana durante a gestao e prejuzos do funciona-mento cognitivo e comportamental149(A)136,150(B), comprobabilidadededficitcognitivocom OR=1,98 (IC 95% 1,21-3,24, com p=0,006), semalteraesmotoras.Opotencialdere-versibilidadedetaisalteraesaindapouco conhecido132(B).Crianasexpostaspossuem menos habilidades de linguagem do que as no-expostas, diferena signifcativa que se manteve estvelaolongodostrsprimeirosanosde vida151(A). Estudo da mesma natureza no en-controu qualquer relao152(A), portanto, ainda h controvrsias sobre esse assunto.A interao entre a exposio intratero cocana e a qualidade do ambiente da gestante foi acompanhada por quatro anos em recm-nascidos expostos e no-expostos substncia duranteagestao,nosendoencontrada diferenanosndicesgeraisdeintelignciae desempenhocognitivoentreosgrupos,mas ogrupodeexpostosapresentoumaispreju-zoscognitivospontuais(desempenhoverbal, ateno e teste de QI/aritmtica, aquisio de novosconhecimentos)153(A).Apesardisso,a infuncia de fatores ambientais nunca pode ser desconsiderada, pois o mesmo estudo compa-rou os flhos de mes usurias encaminhados paralaresadotivosbemestruturados,com aqueles criados pelos pais biolgicos usurios e no-usurios, encontrando melhor desempe-nho escolar entre as primeiras.RecomendaoOsfilhosdeusuriosdecrackapresen-tamreduonodesenvolvimentopondero-estatural147(B),masaindahcontrovrsia sobre prejuzos no desenvolvimento neuropsi-comotor e cognitivo, pois h estudos que no encontraramnenhumarelao139,140,152(A), enquantooutrosdemonstraramprejuzos cognitivosecomportamentais,masno motor149(A).10.H EVIDNCIA QUE OS FATORES GENTICOS TENHAM PAPEL NO ABUSO E DEPENDNCIA DO CRACK?Vrias associaes genticas relacionadas dependnciadecocanaestosendoestu-dadas,transtornomuitoprevalenteeque envolve vrios genes154(B). Como uma parte dos dependentes de cocana constituda por poliusurios, mltiplos genes tm sido estu-dados. As regies dos cromossomos humanos 4, 5, 9-11 e 17 so mais provveis de susce-tibilidadeparausuriosdesubstnciaseh herdabilidade moderada a alta para a maioria dos vcios155(B). A taxa de hereditariedade do uso de dependncia de estimulantes, sedativos e herona, nos homens, 0,33, 0,27 e 0,54, respectivamente156(B). Sabe-se, tambm, que quanto mais cedo acontece a exposio cocana em animais, maiorocomprometimentodamaturaoe o aparecimento de transtornos mentais e de comportamento157-159(D).Nessesmodelos animais,hevidnciasobreasdiferentes combinaescromossmicasetambm entreosal el osrel acionadosaousode cocana160,161(D). 19Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaApartirdosestudossobreagenticade usurios de cocana, pesquisas farmacogenti-cas tm proposto algumas substncias para o tratamento da dependncia de cocana, como o dissulfram e o metilfenidato162(D).Ao estudar irmo de dependentes de coca-na, demonstrou-se que o probando tem risco proporcional de dependncia de cocana, com OR=1,71 (IC 95% 1,29-2,27)163(B).Recomendao H transmisso familiar de dependncia de cocana154,163(B)eherdabilidademoderadaa alta para a maioria dos vcios156(B). O conhe-cimento de que fatores genticos contribuem para o abuso e facilitam o desenvolvimento da dependncia do crack est sendo utilizado em pesquisas farmacogenticas, com a inteno de propor tratamentos especfcos para dependen-tes de cocana162(D).20Abuso e Dependncia do CrackProjeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de MedicinaREFERNCIAS1.Carlini EA, Nappo SA, Galdurz JC. A cocana no Brasil ao longo dos ltimos anos. Rev ABP-APAL 1993;15:121-7. 2.Dunn J, Laranjeira R. Cocaine-profles, drughistories,andpatternsofuseof patients from Brazil. Subst Use Misuse 1999;34:1527-48. 3.DunnJ,FerriCP,LaranjeiraR.Does multisite sampling improve patient hete-rogeneity in drug misuse research? Drug Alcohol Depend 2001;63:79-85.4.United Nations Offce for Drug Control andCrimePrevention(UNODCCP). Globalillicitdrugtrends200[online]. Vienna:UNODCCP;2001.Disponvel em:http://www.undcp.org/adhoc/re-port_2001-06 5.Negrete JC. Cocaine problems in the coca-growing countries of South America. 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