Dra. Patricia Khan • CRM/SC 10.702

Academia BOTOX®

2013

CB

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Pontos importantes no tratamento da espasticidade dos membros inferiores

20 a 23 de junhoBuenos Aires • Argentina

Especialista em Medicina Física e Reabilitação, chefe do Ambulatório de Espasticidade de Adultos do Centro Catarinense de Reabilitação

Dra. Patrícia Khan

Discussão de caso

Anotações:

• Especialista em Medicina Física e Reabilitação

• Pós Graduada em Clínica de Dor

• MBA em Gestão Hospitalar

• Chefe do Ambulatório de Espasticidade de Adultos do CentroCatarinense de Reabilitação

• Diretora Técnica da Clínica Alcance de Reabilitação

• Vice-Presidente da Região Sul da Sociedade Brasileira de Medicina Física e Reabilitação.

Especialista em Medicina Física e Reabilitação, chefe do Ambulatório de Espasticidade de Adultos do Centro Catarinense de ReabilitaçãoCRM/SC 10.702

Dra. Patricia Khan

Academia BOTOX®

2013

Pontos importantes no tratamento da espasticidade dos membros inferiores

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DISCUSSÃO DE CASO

A Dra. Patricia Khan apresentou a discussão de caso na Academia BOTOX® que abordou pontos no tratamento da espasticidade dos membros inferio-res. Durante sua palestra, a médica contou com a participação do público, que pôde contribuir com observações e opiniões sobre o caso apresentado e sobre espasticidade em geral.

A médica esclareceu que a escolha do tema da apresentação e do caso abordado foi baseada na dificuldade de muitos profissionais em relação ao tratamento da espasticidade dos membros inferiores, principalmente quando o paciente deambula.

Apresentação do caso clínico• Paciente de 43 anos de idade.

• Paraparesia.

• Sequela de compressão por tumor medular em 2010.

• Espasticidade média (Ashworth entre 1+ e 2).

• Marcha com auxílio de bengala canadense.

• Totalmente independente em atividades de vida diária.

Foram discutidas com os grupos algumas informações necessárias antes da proposta do tratamento, como força muscular, dor, sensibilidade superficial e profunda, equilíbrio, expectativa da paciente ‒ muitas vezes o paciente pro-cura o médico para voltar a andar normalmente, e isso deve ser trabalhado –, comorbidades, terapia física, tempo de tratamento, uso de medicamentos, tratamento anterior com toxina botulínica, tratamento da espasticidade com medicações orais e funcionalidade da marcha. A médica forneceu aos grupos as informações sobre a paciente em relação aos pontos discutidos.

Em seguida, foi exibido um depoimento em vídeo da paciente, no qual ela falou sobre sua condição e sua expectativa: “O que me incomoda em relação a meu processo de caminhar é que, em função de uma lesão medular, fiquei com o equilíbrio prejudicado, com o caminhar muito rígido, muito endure-cido. Não consigo dobrar o joelho de forma natural. Meu maior desejo é conseguir mais mobilidade no caminhar, principalmente em relação à perna direita, uma caminhada talvez mais próxima do normal”, diz.

Após a exibição de um vídeo da paciente deambulando, solicitou-se aos grupos que discutissem o padrão de marcha da paciente e, em seguida, enfa-tizou-se a importância da avaliação do paciente com roupa adequada e sem calçado, já que ela foi filmada sem estes cuidados para mostrar, com o pró-ximo vídeo, detalhes que podem ser perdidos.

Meu maior desejo é conseguir mais mobilidade no caminhar, principalmente em relação à perna direita, uma caminhada talvez mais próxima do normal Paciente com paraparesia espástica, 43 anos de idade

“

“

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Exibiu-se na sequência a marcha da paciente com roupa adequada usando um apoio e então outra com a paciente sem apoio.

Diversos detalhes da marcha da paciente foram apontados pelos grupos, como: no membro inferior direito, presença de espasticidade, marcha com extensão do joelho, aparente rigidez do pé, fraqueza proximal, artelhos em flexão, alteração de sensibilidade profunda, presença ou não de distonia e espasticidade distal, déficit de flexão plantar do pé direito; e no membro infe-rior esquerdo, presença de maior força, retificação da cabeça da paciente e o lado de uso e altura da bengala. A palestrante reforçou a importância de avaliar o uso correto do auxílio-locomoção.

Ao apresentar imagens em visão lateral e frontal da paciente (Figura 1), a Dra. Patricia chamou atenção para o recurvatum (hiperextensão) do joelho direito da paciente e discutiu com os grupos as prováveis causas dessa alteração – espasticidade dos extensores do joelho, dorsiflexão do tornozelo limitada, resultado da espasticidade, alteração da propriocepção, fraqueza dos isquioti-biais, combinação da espasticidade dos flexores plantares/flexores de dedos e fraqueza dos quadríceps, espasticidade dos quadríceps, alteração de proprio-cepção e retração dos flexores plantares do tornozelo.

Discutiram-se também as opções de órteses (braces) que podem auxiliar no tratamento do recurvatum (Figuras 2 e 3) e complicações relacionadas, como artrose do joelho.

Ao iniciar a discussão de tratamento da paciente, a Dra. Patricia enumerou alguns pontos que se devem ter em mente para a terapêutica: recurvatum, espastici-dade, alteração de sensibilidade, auxílio-locomoção e expectativa da paciente.

A palestrante questionou aos grupos se a paciente deveria ser tratada com toxina botulínica nesse momento e o porquê. A maioria respondeu que aguardaria para observar melhor a paciente e implementar fisioterapia, apesar da expectativa dela, ela tinha uma marcha funcional comunitária.

Figura 1. Visão lateral e frontal da paciente.

Fonte: arquivo pessoal da Dra. Patricia Khan.

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Figura 2. Recurvatum de joelho.

Fonte: adaptado de Podo-Ortis [internet]. [Acesso em 2013 aug 05]. Disponível em: www.podoortosis.com.

Fonte: Ottobock [internet]. [Acesso em 2013 aug 05]. Disponível em: www.ottobock.co.th/cps/rde/xchg/ ob_th_en/hs.xsl/51846.html.

Figura 3. Opção de brace utilizada para o tratamento do recurvatum de joelho.

Figura 4. Padrões de marcha e algoritmo de abordagem na hemiplegia espástica.

Fonte: adaptado de Rodda J, Graham HK. Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. Eur J Neurol. 2001 Nov;8 Suppl 5:98-108.

A Dra. Patricia indicou que sua opção foi aguardar e implementar um pro-grama de fortalecimento da musculatura posterior da coxa, antes de se decidir em relação ao tratamento com toxina botulínica.

Após a discussão do caso clínico, a palestrante fez uma revisão dos principais padrões de espasticidade em membros inferiores: hiperadução do quadril, extensão de joelho, flexão de joelho, pé equino, pé equino varo, flexão de dedos, extensão de hálux, flexão de hálux e flexão de quadril.

Em seguida, ela apresentou uma imagem com os padrões dos pacientes que têm paralisia cerebral tipo hemiplegia espástica (Figura 4).

A Dra. Patricia enfatizou a importância da avaliação física para a escolha dos músculos a serem bloqueados dependendo do padrão de espasticidade, como adutor ou isquiotibiais; gastrocnêmio, sóleo ou ambos; tibial posterior ou tibial anterior, flexor superficial ou profundo dos dedos ou ambos e as dificuldades que podem ser enfrentadas quando a escolha não é bem feita.

TIPO 1Pé caído

a > 90o

–––

Órtese articulada

a > 90o

Gastro-sóleo––

Órtese articulada

a > 90o

Gastro-sóleo––

Órtese articulada

a > 90o

Gastro-sóleoIsquiotibiais/RF

–Órtese

articulada

a > 90o

Gastro-sóleoIsquiotibiais/RFPsoas/adutoresÓrtese sólida

Osteotomia femoral NB

TIPO 2AEquino

verdadeiro

TIPO 2BEquino

verdadeiro/joelho recurvatum

TIPO 3Equino

verdadeiro/ joelho flexor

Equino/joelho flexor

Rotação pélvica, quadril flexionado,

rotação interna aduzida

TIPO 4 Hemiplegia

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A palestrante enumerou então outros pontos importantes que se devem levar em conta:

• Fraqueza muscular.

• Fadiga – por exemplo, em pacientes com esclerose múltipla.

• Contraturas.

• Necessidade de órtese.

• Correção da espasticidade em membro superior, principalmente em pacientes que têm hemiparesia espástica, o que auxilia na melhora do padrão de marcha.

Com isso, a Dra. Patricia indicou alguns pontos importantes para reflexão:

• O uso da toxina será capaz de reduzir a espasticidade do segmento afe-tado na magnitude desejada?

• O uso, por meio da redução da espasticidade, será capaz de tratar ou prevenir alterações osteomusculoarticulares ou dor?

• Seu uso é seguro, sem perda da funcionalidade preexistente?

• O que o paciente deseja?

• Quando iniciar o tratamento com toxina? Ela indicou que deve ser o mais precoce possível – há trabalhos publicados que relatam o uso com três se-manas após o acidente vascular encefálico na fase inicial da espasticidade.

• O tratamento deve ser inserido em um programa de reabilitação ou exer-cícios domiciliares.

A médica apontou que é muito importante estudar o ciclo de marcha normal para poder identificar as alterações apresentadas em pacientes que deambu-lam e que necessitam de tratamento da espasticidade com toxina botulínica. Ela não se aprofundou no assunto, mas destacou que há a fase de apoio – que corresponde ao tempo que o membro permanece no solo, em torno de 60% do ciclo – e a fase de balanço – que corresponde ao tempo em que o pé per-manece elevado e há deslocamento do membro, em torno de 40% do ciclo.

Ela afirmou que é necessário entender também a atividade muscular: o que é uma atividade concêntrica (quando há o encurtamento de um músculo envol-vido em determinado movimento) e o que é uma atividade excêntrica (quando os músculos envolvidos no movimento se alongam de forma controlada). Segundo a médica, isso permite entender a ação dos músculos, o posiciona-mento das articulações, a postura e os outros elementos da marcha.

Com isso, a Dra. Patricia falou sobre os períodos da marcha: a fase de apoio apresenta subdivisões (contato inicial, resposta de carga, apoio médio, apoio final e pré-balanço) e a de balanço também (balanço inicial, balanço médio e balanço final) – figura 5.

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Tabela 1. Resumo atualizado das fases da marchaTerminologia da marcha comum

Toque de calcanhar

Contato total do pé Apoio médio Retirada do

calcanhar Dedos fora Aceleração Balanço médio Desaceleração

Nova terminologia (Rancho Los Amigos) Contato inicial Resposta de

carga Apoio médio Apoio final Pré-balanço Balanço inicial Balanço médio Balanço final

Fase de apoio – 60% Fase de balanço – 40%

% da fase total 0-2% 0-10% 10-30% 30-50% 50-60% 60-73% 73-87% 87-100%

Iliopsoas Inativa Inativa Inativa Concêntrica Concêntrica Concêntrica Concêntrica Inativa

Glúteo máximo Excêntrica Inativa Inativa Inativa Inativa Inativa Inativa Inativa

Glúteo médio Excêntrica Excêntrica Excêntrica Excêntrica Inativa Inativa Inativa Inativa

Isquiotibiais Excêntrica Excêntrica Inativa Inativa Inativa Excêntrica Excêntrica Excêntrica

Quadríceps Excêntrica Excêntrica Inativa Inativa Excêntrica Excêntrica Inativa Inativa

Músculos pré-tibiais Excêntrica Excêntrica Inativa Inativa Inativa Concêntrica Concêntrica Concêntrica

Músculos da panturrilha Inativa Inativa Excêntrica Concêntrica Concêntrica Inativa Inativa Inativa

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As opiniões emitidas nessa publicação são de inteira responsabilidade da autora e não refletem, necessariamente, a opinião da Conectfarma Publicações Científicas Ltda.

Figura 5. Fases da marcha.

PERÍODO DE APOIO

Apoio duplo inicial

Contato inicial

Resposta à carga

Apoio médio

Apoio final Pré-balanço Balançoinicial

Balançomédio

Balançofinal

Apoio simples Apoio duplo final

PERÍODO DE BALANÇO

Fonte: adaptado de Barela AMF. Análise biomecânica do andar de adultos e idosos nos ambientes aquático e terrestre. [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2005.

Fonte: adaptado de Cuccurullo S. Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. New York: Demos Medical Publishing; 2004.

Ela mostrou um resumo atualizado das fases e o que cada músculo faz em cada uma (Tabela 1). Para finalizar, a médica apontou que se deve investir na educação continuada, por exemplo, no estudo do ciclo de marcha e que a resolutividade do tratamento da espasticidade em membros inferiores será muito maior e os erros, menores.

Após a apresentação, foram feitos diversos comentários pelos grupos, como:

• O grande tabu em tratar a espasticidade do músculo reto anterior da coxa.

• A importância de estudar o ciclo de marcha.

• A necessidade de documentar (filmar) os casos em que se têm dúvidas.

• A necessidade de estudar o músculo e sua função.

• A dificuldade de tomar decisões em relação aos pacientes que têm recurvatum e espasticidade.

• A dificuldade em avaliar os pacientes que têm espasticidade e deambulam.

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INDICAÇÕES: BOTOX® é indicado para tratamento de estrabismo e blefaroespasmo, distonia cervical, espasmo hemifacial, espasticidade muscular, bexiga hiperativa e profilaxia em adultos de migrânea crônica. REAÇÕES ADVERSAS: Conforme esperado para qualquer procedimento injetável, dor no local de aplicação, inflamação, parestesia, hipoestesia, sensibilidade anormal à compressão, edema, eritema, infecção localizada, hemorragia e/ou ardor foram associados com a injeção. Estrabismo: Muito Comuns: ptose palpebral, distúrbios do movimento ocular. Blefaroespasmo/Espasmo hemifacial: Comuns: ceratite superficial puntiforme, lagoftalmos, olho seco, irritação ocular, fotofobia, equimoses e aumento de lacrimejamento. Distonia Cervical: Muito Comuns: disfagia, fraqueza muscular. Espasticidade: Comuns: equimose, dor na extremidade, fraqueza muscular, hipertonia, febre e síndrome gripal. Bexiga Hiperativa: Muito Comuns: infecção do trato urinário. Migrânea Crônica: Comuns: dor na nuca, cefaleia, migrânea, ptose palpebral, rigidez musculoesquelética, fraqueza muscular, mialgia, dor musculoesquelética, paresia facial, prurido, espasmo muscular, tensão muscular, erupção cutânea. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: A eficácia e segurança de BOTOX® dependem do armazenamento adequado do produto, seleção correta da dose e técnicas apropriadas de reconstituição e administração. Os médicos que fizerem uso de BOTOX® em seus pacientes devem entender profundamente de anatomia neuromuscular topográfica e funcional das regiões a serem tratadas, bem como estar a par de quaisquer alterações anatômicas que tenham ocorrido com o paciente devido a procedimentos cirúrgicos anteriores. Devem conhecer também técnicas-padrão de eletromiografia ou de eletroestimulação. POSOLOGIA: As doses recomendadas para BOTOX® OnabotulinumtoxinA - não são apropriadas para uso com outras preparações/ marcas comerciais de toxina botulínica. O método de administração depende das características individuais do paciente, da indicação, da localização e da extensão do comprometimento dos grupos musculares envolvidos. MODO DE USAR: DEVE SER APLICADO SOMENTE POR MÉDICO PREVIAMENTE TREINADO PARA USO CORRETO DO PRODUTO. BOTOX® deve ser administrado dentro de 3 dias (72 horas) após a reconstituição. Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0045.

CONTRAINDICAÇÕES: Este medicamento é contraindicado em pessoas com ante-cedentes hipersensibilidade a qualquer dos ingredientes contido na formulação e na presença de infecção no local da aplicação. Este medicamento é contraindicado para menores de 2 anos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O efeito da toxina botu-línica pode ser potencializado por antibióticos aminoglicosídicos ou quaisquer outras drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular.

*MATERIAL DESTINADO A MÉDICOS*