Acary Souza Bulle Oliveira

Universidade Federal de São Paulo

UNIFESP – EPM

ABRELA

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA /

DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR

CONFLITO DE INTERESSE

PARA ESTA PALESTRA NENHUM

LCQM

56 ANOS, ADVOGADA

FRAQUEZA MUSCULAR NOS MEMBROS INFERIORES

ATROFIA

FASCICULAÇÕES

ENMG: COMPROMETIMENTO NEUROGÊNICO

DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR

ESCLEROSE LATERAL

AMIOTRÓFICA?

RESIDENTES EM NEUROLOGIA

CONDIÇÃO CLÍNICA MAIS TEMIDA

6 / 10

DOENÇA PROGRESSIVA, IRREVERSÍVEL, INCAPACITANTE, FATAL

SALVATORI

DiMAURO

ARTHUR

HAYS

MICHIO

HIRANO

LEWIS P.

ROWLAND

SALVATORI

DiMAURO

ARTHUR

HAYS

MICHIO

HIRANO

LEWIS P.

ROWLAND

HIROSHI

MITSUMOTO

COLUMBIA UNIVERSITY

PRESBYTERIAN HOSPITAL

LOU GEHRIG ASSOCIATION

INOVAÇÃO

RENOVAÇÃO

TRATAMENTO

1992, 1993

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

MAS O QUE É EXATAMENTE ELA?

QUAL É O SEU QUADRO CLÍNICO?

DEVO ME PREOCUPAR COM ELA?

QUANDO NÃO É ELA?

HÁ ALGUM EXAME QUE CONFIRME O DIAGNÓSTICO?

INTERNET

LCQM

INTERNET

ELA?

CAUSA?

DOENÇA HEREDITÁRIA?

TRATAMENTO ESPECÍFICO?

CÉLULA-TRONCO?

PERDA DA AUTONOMIA?

EUTANÁSIA?

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

QUADRO CLÍNICO

NOME (do latim nōmen), cuja raiz é comum a várias outras línguas indo-europeias, como o grego ὄνομα

No uso comum, o nome é um vocábulo ou locução que tem a função de

designar uma pessoa, um animal, uma coisa ou um grupo de pessoas, animais

e coisas.

De acordo com a semiótica, um nome é um signo em que o significante é a

imagem acústica da palavra falada ou a representação gráfica da palavra

escrita, e o significado é conceito do objeto ao qual esta palavra remete.

Palavra “mamihlapinatapei", originária da Terra do Fogo, é considerada

como a mais sucinta do mundo. Ela é o nome de uma situação bastante

complexa: "olhar trocado por duas pessoas em que cada uma espera que a

outra inicie aquilo que nenhuma das duas tem coragem de iniciar".

A questão do nome como designador de um conceito universal não é tão

simples quanto parece.

NOME (do latim nōmen), cuja raiz é comum a várias outras línguas indo-europeias, como o grego ὄνομα

Palavra “mamihlapinatapei", originária da Terra do Fogo e considerada

como a mais sucinta do mundo. Ela é o nome de uma situação bastante

complexa: "olhar trocado por duas pessoas em que cada uma espera que a

outra inicie aquilo que nenhuma das duas tem coragem de iniciar".

A questão do nome como designador de um conceito universal não é tão

simples quanto parece.

NOME (do latim nōmen), cuja raiz é comum a várias outras línguas indo-europeias, como o grego ὄνομα

CONVENIÊNCIA

PROPÓSITO LOGÍSTICO

POLIOMIELITE

SÍNDROME PÓS-POLIOMIELITE

ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL

DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR

NEURONOPATIA MOTORA

Sir Charles Bell (1774-1842)

CONCEITO DE QUE AS RAÍZES

ANTERIORES DA MEDULA ESTÃO

ENVOLVIDAS COM MOTRICIDADE.

1830 –

CASO DE UMA MULHER DE MEIA IDADE

COM PARALISIA PROGRESSIVA DE

MEMBROS E LÍNGUA, COM PORÇÃO

ANTERIOR DA MEDULA COM

CONSISTÊNCIA CREMOSA E PORÇÃO

POSTERIOR FIRME.

Bell C. Case of partial wasting of the muscles of the

upper extremities.In: The nervous system of the human

body. London: Longmans; 1836. p. 432–4.

LEI DE BELL-MAGENDIE

REGIÕES ANTERIORES DA MEDULA GOVERNAM A FUNÇÃO MOTORA

E

REGIÕES POSTERIORES A FUNÇÃO SENSITIVA

FRANÇOIS MAGENDIE (1783-1855)

FRANÇOIS AMILCAR ARAN (1817-1861)

GUILLAUME BENJAMIN AMAND DUCHENNE (1806-1875)

ARAN

1848: Atrofia Muscular Progressiva

- origem neurogênica

1850 - 11 casos

- origem miogênica

- influenciado por Duchenne

Aran FA. Recherches sur une maladie non encore décrite du systéme musculaire (Atrophie

musculaire progressive). Archives Génerales de Médicine, 1850;4:4–35.

GUILLAUME BENJAMIN AMAND DUCHENNE

(1806-1875)

1860

Paralisia Bulbar Progressiva

Duchenne GBA. Paralysie musculaire progressive de la

langue, du voile du palais et des levres; affection non

encore decrite. Arch gén Méd, 1860;5:283–96, 431–45.

Hospital Salpêtrière - Paris (SALITRE = UM INGREDIENTE DA PÓLVORA)

Projetado por Louis Le Vau e construído no século XVII.

Convertido em depósito de pobres, mendigos, desocupados e marginais diversos, que

pudessem perturbar a ordem da cidade de Paris.

Prisão para prostitutas e local para manter afastados da sociedade os doentes mentais.

Hospital psiquiátrico para mulheres.

JEAN MARTIN CHARCOT

Cornil (1), Philippe Burty (2), Debove (3), Mathias-Duval (4), Jean-Baptiste

Charcot (5), Alexis Joffroy (ó), Jean-Martin Charcot (7), Joseph François Félix

Babinski (8), Lebas (10), Le Lorrain (11), Guinon (12), Desiré?Maglaire

Bourneville (13), Gilbert-Louis-Siméon Ballet (14), H. Berbez (15), Gombault

(17),Pierre Marie (18), Charles-Samson Féré (19), Paul-Marie-Louis Pierre (20),

Blanche Wittman (a paciente, 21), Marduerite Bottard (a bedel, 22), Ecary (a

enfermeira, 23), Londe (24), P.Berbez (25), Jules Clarette (26), Alfred Naquct

(27), Vigouroux (28), Brissaud (30) e Georges Gilles de La Tourette (31).

JEAN-MARTIN CHARCOT (1825-1893)

1869 - Charcot e Joffroy

Catherine Aubel (1837-1869)

INÍCIO: 28 anos, no puerpério.

QUADRO CLÍNICO: Fraqueza apendicular;

atrofia, fasciculações;

“ rigidez” moderada;

envolvimento bulbar: língua atrófica;

sem envolvimento sensitivo ou cognitivo.

EVOLUÇÃO: 5 anos.

Charcot J-M, Joffroy A. Deus cas d’atrophie musculaire

progressive avec lesions de la substance grise et des faisceaux

antéro-latérale. Arch Physiol 1869; 2: 354–67, 744–60.

JEAN-MARTIN CHARCOT (1825-1893)

1871/72 - Charcot e Gombault

Elizabeth P (1813-1871)

DIAGNÓSTICO: aos 58 anos.

QUADRO CLÍNICO:

Grande dificuldade de fala e deglutição, salivação intensa;

Língua atrófica, negra e com fasciculações;

Fraqueza apendicular, atrofia e alguma rigidez nos membros

Sem envolvimento sensitivo ou da inteligência.

EVOLUÇÃO: óbito 4 meses após o diagnóstico.

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA Simétrica (deuteropática) - 1881

“Charcot was the one who deduced the relationship between the clinical signs and the findings at

autopsy. In his 1874 description, Charcot established the clinicopathologic approach that has

dominated medical nosology ever since. In the latter half of the 19th century, diseases were defined by

autopsy findings”. (Lewis P. Rowland. JAMA, 2001, vol 58; 3: 512)

JEAN MARTIN CHARCOT

CUNHOU O TERMO:

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

20 CASOS: 5 NECROPSIAS

Charcot J-M. Amyotrophies spinales deuteropathiques

sclérose latérale amyotrophique & Sclérose latérale

amyotrophique. Bureaux du Progrès Médical, 1874; 2:

234–66.

PRIMEIRO PROFESSOR DE NEUROLOGIA DA SALPÊTRIÈRE

HOSPITAL FEMININO

VÁRIAS CONTRIBUIÇÕES À CIÊNCIA:

POLIOMIELITE

ESCLEROSE MÚLTIPLA

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

JEAN MARTIN CHARCOT

Gowers WR (1888). A Manual of Diseases of the Nervous System, Vol. 2.

J. & A. Churchill, London, UK, pp. 380–428.

Gowers WR. A Manual of Diseases of the Nervous System. Vol. I. Diseases

of the nerves and spinal cord. In. 3rd ed ed. Philadelphia: P. Blakiston's

Son & Co.; 1900.

WILLIAM RICHARD GOWERS

1845 - 1915

ELA / PBP / ELP / AMP

= MOTOR NEURON DISEASE

ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA

PARALISIA BULBAR PROGRESSIVA

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

ATROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA

NEURONOPATIA MOTORA

SINAIS DE DISFUNÇÃO DO NMS

Fraqueza

Diminuição da destreza

Espasticidade

Hiperreflexia

Reflexos patológicos

Sinal de Babinski,

Sinal de Hoffmann

Reflexo mandibular;

Reflexo sucção

Reflexo palmo-mentoniano

DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR

SINAIS DE DISFUNÇÃO DO NMI

Fraqueza muscular músculos paravertebrais torácicos

músculos posteriores do pescoço

I interósseo dorsal

músculo oponente do polegar

tibial anterior

Obs: Inicia quando já ocorreu a degeneração de pelo menos 50% dos

neurônios motores.

Atrofia

Fasciculação

DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR

FASCICULAÇÕES

• DISTÚRBIO NA EXCITABILIDADE DA MEMBRANA

– Distal ou proximal

– Canais de sódio e/ou potássio

– Aumento da condutância ao sódio

– Declínio da condutância ao potássio

– Hiperexcitabilidade axonal

Brain 129, 953; 2006

ELETRONEUROMIOGRAFIA

DESNERVAÇÃO AGUDA

SINAIS DE DISFUNÇÃO BULBAR

Disartrofonia

Disfagia

Desnutrição

Atrofia e fasciculação de língua

Obs: Síndrome pseudo bulbar: riso e choro imotivados

reflexo mandibular aumentado

DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR

AUSÊNCIA DE

Paralisia de músculos extraoculares

Transtorno esfincteriano

Sintomas sensitivos

DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

QUADRO CLÍNICO CLÁSSICO

•PROGRESSIVA

• FRAQUEZA MUSCULAR

• ATROFIA

• FASCICULAÇÃO

• HIPERREFLEXIA

Randomly located focal onset (e.g. right hand):

•UMN & LMN share same body region at onset (connected)

•Severity is variably (randomly) distributed between them

Early outward propagation:

•Propagation at each level is independent

•Differences between them add phenotype complexity

Continued outward propagation:

•Kinetics of spread determine progression rate

•Effects are additive between both levels

Advanced outward propagtion:

•Appears diffuse & symmetric with similar phenotype

•Clinical course was determined by features set at onset

CNS pathology:

•Desynchronizes

•Summates

•Saturates

MODELO IDEALIZADO DE HISTÓRIA NATURAL DE

ELA BASEADO NA LOCALIZAÇÃO E PROGRESSÃO

Ravits and La Spada., Neurology, 2009

Doença do Neurônio Motor Superior e/ou

Doenças do Neurônio Motor Inferior

NMS

NMI

NMS e NMI

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

70 % DE TODOS OS CASOS HOMEM / MULHER: 3/2

IDADE: 55 ANOS

SOBREVIDA MÉDIA: 3 – 5 ANOS

ELA / DNM- FORMAS CLÍNICAS

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

70 % DE TODOS OS CASOS HOMEM / MULHER: 3/2

IDADE: 55 ANOS

SOBREVIDA MÉDIA: 3 – 5 ANOS

ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA

2-4% DE TODOS CASOS

SOBREVIDA MAIOR

ELA / DNM- FORMAS CLÍNICAS

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

70 % DE TODOS OS CASOS HOMEM / MULHER: 3/2

IDADE: 55 ANOS

SOBREVIDA MÉDIA: 3 – 5 ANOS

ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA

2-4% DE TODOS CASOS

SOBREVIDA MAIOR

PARALISIA BULBAR PROGRESSIVA

SOBREVIDA MÉDIA: 2,2 ANOS

ELA / DNM- FORMAS CLÍNICAS

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

70 % DE TODOS OS CASOS HOMEM / MULHER: 3/2

IDADE: 55 ANOS

SOBREVIDA MÉDIA: 3 – 5 ANOS

ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA

2-4% DE TODOS CASOS

SOBREVIDA MAIOR

PARALISIA BULBAR PROGRESSIVA

SOBREVIDA MÉDIA: 2,2 ANOS

ATROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA

5 A 8% DE TODOS OS CASOS

ACOMETIMENTO RESPIRATÓRIO RARO NO INÍCIO

63,7 % ATINGEM 5 ANOS DE SOBREVIDA

ELA / DNM- FORMAS CLÍNICAS

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS -1990)

BROOKS BR. J NEUROL SCI 1994; 124 (SUPPL): 96-107

SAN LORENZO DE EL ESCORIAL (1563-1584)

COMEMORAÇÃO À VITÓRIA CONTRA OS FRANCESES

SAINT-QUENTIN – 10 / 08 / 1557

AIRLIE HOUSE - WARRENTON - VIRGÍNIA

02 – 04 / 1998

BROOKS BR. EL ESCORIAL REVISITED:

REVISITED CRITERIA FOR THE DIAGNOSI S OF ALS AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS AND OTHER MOTOR NEURON DISEASES, 2000: 293-299

HYPERLINK http:// www.wfnals.org/articles/elescorial1998.htm

WFN EL ESCORIAL REVISITED

CRITERIA FOR ALS DIAGNOSIS

CLINICAL MANIFESTATIONS

EMG / NCV / NEUROIMAGING

SUSPECTED

LMN SIGNS

> 2 REGIONS

+ UMN SIGNS

> 1 REGION

POSSIBLE UMN + LMN

1 REGION

UMN / LMN

> 2 REGIONS

PROBABLE (LABORATORY

SUPPORTED)

UMN + LMN

1 REGION

PRECLINICAL

LMN ONLY

EMG: ACUTE

DENERVATION

AT LEAST 2

LIMBS

DEFINITE

UMN + LMN

3 REGIONS

UMN / LMN

> 3 REGIONS

AIRLIE HOUSE, 1998

PROBABLE

UMN + LMN

2 REGIONS

UMN / LMN

> 2 REGIONS

Nodera H, Izumi Y, Kaji R. New diagnostic criteria of ALS: Awaji criteria.

Brain and nerve = Shinkei Kenkyu no Shinpo 2007; 59(10):1023-9.

AWAJI SHIMA AWAJI DIAGNOSTIC ALGORITHM

INCREASES SENSITIVITY OF EL ESCORIAL CRITERIA FOR ALS DIAGNOSIS

CEMITÉIRO DA MONTANHA PONTE: KOBE / AWAJI

APÓS EXAME FÍSICO E ANÁLISE DE EXAMES,

PODE SER ELA,

MAS NÃO É CERTO

LCQM

SOLICITAÇÃO DE

EXAMES HEMATOLÓGICOS

ENMG

EXAME DE RM DE ENCÉFALO

LCQM

LCQM

INTERNET

ELA? = SIM

CAUSA?

DOENÇA HEREDITÁRIA?

TRATAMENTO ESPECÍFICO?

CÉLULA-TRONCO?

PERDA DA AUTONOMIA?

EUTANÁSIA?

CORNO ANTERIOR DA MEDULA

ELA NORMAL

MOTONEURÔNIO

Genes MEIO AMBIENTE ELA

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

Esporádica Hereditária

ELA / DNM

ELA DOENÇA: muitos defeitos genéticos

• Genética (10%: formas familiares)

– ALS 1: D – cromossomo 21 – SOD (20 %)

– ALS 2: R – cromossomo 2 – AOX1 ?

– ALS 3: D – cromossomo ? - ?

– ALS 4: D – cromossomo 9 - ?

– ALS 5: R – cromossomo 15 - ?

– FTD: D,X – cromossomo 9 - ?

• Modificadores:

– Neurofilaments, LIF, Apo E, CNTF

Guess R et al., 2002

Uma nova família com doença do Neurônio Motor

Família 3

26 afetados

Ramo Mutum

Dra. Helga C. A. Silva

ELA MUITOS DEFEITOS GENÉTICOS

• Genética (10%: formas familiares)

TIPO LOCUS GENE HERANÇA FENÓTIPO

ALS 1 21q22.1 SOD1 (20 %) AD, AR ELA, AMP

ALS 2 2q33.2 ALS2 AR ELA J, ELP

ALS 3 18q21 INDEFINIDO AD ELA

ALS 4 9q34 SETX AD ELA, NMH d

ALS 5 15q21.1 SPG11 AR ELA J

ALS 6 16q11.2 FUS AD, AR, De Novo ELA, ELA / DFT

ALS 7 20p13 INDEFINIDO AD ELA

ALS 8 20q13.3 VAPB AD ELA, AMP

ALS 9 14q11.2 ANG AD ELA, ELA / DFT, PBP

ALS 10 1p36.2 TARDBP AD ELA, ELA / DFT

ALS 11 6q21 FIG4 AD ELA, ELP

ALS 12 10p15-p14 OPTN AD, AR ELA

ALS 13 12q24 ATXN2 AD ELA

9p21.2 C9orf72 AD ELA, DFT, ELA / DFT

AMP: ATROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA ELP: ESCLEROSE LATERAL PRIMÁRIA PBP: PARALISIA BULBAR PROGRESSIVA

DFT: DEMÊNCIA FRONTO-TEMPORA NMHd: NUROPATIA MOTORA HERD. DISTAL ELA J: ELA JUVENIL

AD: AUTOSSÔMICO DOMINANTE AR: AUTOSSÔMICO RECESSIVO ANG: ANGIOGENIN

SOD1: Cu-Zn SUPERÓXIDE DISMUTASE 1 TARDBP: TAR-DNA-BINDING PROTEIN 43 FUS: FUSED IN SARCOME

HERANÇA DOMINANTE

24 genes

HERANÇA RECESSIVA

08 genes

HERANÇA LIGADA AO X

01 gene

MUTAÇÕES FORMA ESPORÁDICA

11 genes

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR

FORMA HEREDITÁRIA

MODELO ANIMAL

SOD1 1994 - GLY PARA ALA NA POSIÇÃO 93 (SOD1 G93A)

MODELO ANIMAL

SOD1 93A

INÍCIO DA DOENÇA 90 A 100 DIAS

TREMOR

PROGRESSÃO ATROFIA

FRAQUEZA

ESTÁGIO FINAL 135-140 DIAS

PRINCIPAIS INVESTIGAÇÕES E DESENVOLVIMENTOS TRANSLACIONAIS

FIG4 Chow CI et al. Am J

HumGenet.2009;84(1):85

2004 2008 2010 2012 2014

OPTN Maruyama et al. Nature.

2010;465(7295):223.

C9ORF72 Morita M. Neurology.

2006;66(6):839.

2006

TDP 43, FUS and

RNA misprocessing Ito D e cols. Neurology. 2011 Oct;77(17):1636-43.

Buratti E e cols. Neurology. 2011

Oct;77(17):1588

Wang X et al Nature. 2008 ; 454 :126 – 30 .

UBQLN2 Deng HX et al. Nature.

2011;477(7363):211

SOD1 Nutr Rev. 1993

Aug;51(8):243-5.

MATRIN3 Johnson et al. Nat Neurosci

2014:17(5) 664-6

TUB4A4 Smith et al. Neuron

2014:84(2)324-31

GENES DE ELA ESTÃO ENVOLVIDOS EM PELO MENOS 3 VIAS

PATOLÓGICAS DISTINTAS

Protein

stability,

conformation

and

degradation SOD1

Optneurin

Ubiquilin2

Dysfunctional

RNA

metabolism TDP43

FUS

C9ORF72

TAF15

ANG Cytoskeletal

biology DYNCT1

TUBA4A

PFN1

MATRIN3

Turner et al. Lancet Neurol 2013; (12):310-22.

Smith et al. Neuron 2014; 84(2):324-31

Johnson et al. Nat Neurosci 2014;17(5):664-6

Fator Neurotrófico

Astrócito

Dendrito

TROPHIC FACTORS

Transporte Axonal

Neurônio Alvo

Receptor de

Fator Neurotrófico

Derivada do

Alvo

Parácrina

Autócrina

RL COMO ESPÉCIES ESSENCIAIS OU DELETÉRIAS

depende do RL/oxidante, seus níveis locais

tipo de célula (tecido) e ambiente (condições fisiológicas)

O2 -

H2O2

OH

O2

mitochondria

oxidação de proteinas (P)

lipídeos(L) e DNA

defesas antioxidantes

enzimas de reparo

•NO nNOS

x-rays

h poluentes

L• P•

OH

MPO

phox (NADPH ox)

microorganismos

trauma

iNOS

dano celular

apoptose

morte celular

•NO

•NO2

CO3•-

ONOO-

HClO simplificação

oxidantes

ROS

RNS

ELA: múltiplas causas MULTIFATORIAL

• EXCITOXICIDADE – Glutamato

• STRESS OXIDATIVO – mutação SOD1

• APOPTOSE

• ACÚMULO NEUROFILAMENTOS

• DÉFICIT FATORES NEUROTRÓFICOS

• AUTO IMUNE

• INFECÇÕES VIRAIS

• TRAUMA

• ENVELHECIMENTO – vitamina E

• FATORES AMBIENTAIS – químicos

– físicos

AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS

O2-

ONOO-

H2O2

EXCITOTOXICITY

CALCIUM

MITOCONDRIA

CuZnSOD

NITRIC OXIDE

XENOMETABOLITES MACROPHAGE ACTIVATION

FREE IRON AND CUPPER

EXTRACELULAR SOD

ENZIMATIC DEGRADATION

OXIDATIVE LESION

DNA, LIPIDS, PROTEINS OH-

APOPTOSE

XANTINO OXIDASE

NEURODEGENERATION

ESCLEROSE LATERAL

AMIOTRÓFICA

LOU GEHRIG

23 anos

NY Yankees

HENRY LOUIS GEHRIG

JUNE 19, 1903

IDADE DA 1ª CONSULTA DOS PACIENTES COM ELA

(N = 555)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82

IDADE

Nº

DE

PA

CIE

NT

ES

M ULHERES HOM ENS

IDADE DOS PACIENTES NA PRIMEIRA CONSULTA

22 54 64 44 74 82 34

JULY 04, 1939 YANKEES STADIUM

61 000 PESSOAS

THE IRON HORSE IS LAID TO REST JUNE 02, 1941

37 YEARS OLD

LOU GEHRIG

NÚMEROS APOSENTADOS

LOU GEHRIG

DOENÇA DE LOU GEHRIG?

STEPHEN WILLIAM HAWKING

NASCIMENTO

OXFORD

08 / 01 / 1942

University College, Oxford

17 ANOS

FIRST CLASS HONOURS DEGREE

NATURAL SCIENCES

21 ANOS

FÍSICO E COSMÓLOGO

LUCASIAN PROFESSOR OF MATHEMATICS

Cambridge

QUADRO CLÍNICO

1963 - quedas frequentes

1980 - auxílio permanente

1985 - traqueostomia, impossibilidade definitiva para falar.

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA

VARIANTES

VARIANTE HEMIPLÉGICA DE MILLS

“FLAIL-ARM SYNDROME”

“FLAIL-LEG SYNDROME”

FORMA MONOMÉLICA

ELA PACÍFICO OCIDENTAL

ELA COM ENVOLVIMENTO DE MÚLTIPLOS SISTEMAS

DEMÊNCIA

DEMÊNCIA FRONTO TEMPORAL

PARKINSON

“FLAIL-ARM SYNDROME”

HOMEM / MULHER

9 : 1

ACOMETIMENTO

NMI > MMSS

INÍCIO

BILATERAL E PROXIMAL

PROGNÓSTICO

MELHOR (61 meses)

J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:950-951 Flail arm syndrome: a distinctive variant of amyotrophic lateral sclerosis

Neurology. 2009 March 24; 72(12): 1087–1094. Natural history and clinical features of the flail arm and flail leg ALS variants

“FLAIL - LEG SYNDROME” PATRIKIOS

HOMEM / MULHER

1 : 1

ACOMETIMENTO

NMI > NOS MMII

INÍCIO

ASSIMÉTRICO E DISTAL

PROGNÓSTICO

MELHOR (69 meses)

GUAM

FLYING FOXES EAT FLESHY SEED SARCOTESTA

© Merlin Tuttle

FLYING FOXES IN GUAM

© Merlin Tuttle

COMPLEXO ELA / PARKINSON / DEMÊNCIA PACÍFICO OCIDENTAL

Synechococcus

Nostoc

Fischerella

Symploca

FLYING FOX

BMAA: β-methylamino-L-alanine

ELA – DEMÊNCIA FRONTO TEMPORAL

ELA DNM MAIS FREQUENTE

PATOLOGIA: Perda progressiva dos NMS na camada 5 do córtex

e dos NMI no tronco cerebral e na ponta anterior da

medula

INCLUSÕES PROTÉICAS INTRACELULARES

Acúmulo de proteínas insolúveis ubiquinadas,

não amiloideas,

no citoplasma de neurônios motores degenerados

DFT

2ª MAIOR CAUSA DE DEMÊNCIA PRÉ-SENIL

CLÍNICA, GENÉTICA E PATOLOGIA

heterogênea / complexa

PATOLOGIA

Degeneração seletiva dos lobos frontal e temporal

INCLUSÕES PROTÉICAS INTRACELULARES

Tau

Ubiquitina

ANFB, MASC., 67 ANOS

Sinais de NMS, NMI e demência FLAIR T1 SE/MTC

DEMÊNCIA FRONTO TEMPORAL

DFT AUTOSSÔMICA DOMINANTE

ASSOCIAÇÃO COM MUTAÇÃO EM VÁRIOS GENES

(Stevens et al., 1998; Chow et al, 1999; Rosso et al., 2003)

RELACIONADOS COM

microtubule associated protein tau (MAPT),

progranulin (PGRN) (cromossomo 17),

valosin containing protein (VCP)

charged multi-vesicular body protein 2B (CHMP2B)

FAMÍLIAS COM DFT E ELA

linkage to a locus on chromosome 9p

(Rademakers and Hutton, 2007)

SEXO

IDADE DE INÍCIO DOS SINTOMAS

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

APENDICULAR

ASSIMÉTRICA

SIMÉTRICA

MEMBROS INFERIORES

MEMBROS SUPERIORES

BULBAR

MUSCULATURA OCULAR EXTRÍNSECA

MUSCULATURA ESFINCTERIANA

COMPROMETIMENTO COGNITIVO

FORMA ESPORÁDICA

FORMA FAMILIAR

SOBREVIDA

MENOS DE 1 ANO A 48 ANOS

FATORES DE RISCO

PROCESSOS ETIOPATOGÊNICOS VARIADOS

ASPECTOS ANATOMOPOTOLÓGICOS HETEROGÊNEOS

RESPOSTAS TERAPÊUTICAS VARIADAS

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DNM

VARIABILIDADE EXTREMA

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DNM

VARIABILIDADE EXTREMA

FORMAS COMPLEXAS

DE DIAGNÓSTICO DIFÍCIL

BIOMARCADORES - OBJETIVOS

DIAGNÓSTICO PRECOCE

AVALIAR PROGRESSÃO DA DOENÇA

PROGNÓSTICO

AVALIAR RESPOSTA TERAPÊUTICA

IDENTIFICAR POSSÍVEIS CANDIDATOS À TERAPIA

MARTIN TURNER

BIOMARCADORES

NA DÉCADA PASSADA:

360 000 PUBLICAÇÕES

EM DOENÇAS NEURODEGENERATIVAS:

20 000 PUBLICAÇÕES

MAS SOMENTE 318 COM BIOMARCADORES COM VALIDAÇÃO

BIOMARKER NEWS!

BIOMARCADORES - TIPOS

SANGUÍNEOS

METABOLÔMICO

URINÁRIOS

NEUROTROFINA p75

LÍQUIDO CEFALORRAQUIANO

PET / CT

ELETROFISIOLÓGICO

TMS – TRANSMAGNETIC STIMULATION

MUNE

MUNIX

BIOMARCADORES SANGUÍNEOS:

CREATININA: VALORES BAIXOS

CREATINOQUINASE: VALORES ELEVADOS

ÁCIDO ÚRICO: VALORES BAIXOS

MELHOR PROGNÓSTICO E MELHOR ALS-FR: VALORES ELEVADOS DE

CREATININA

ÁCIDO ÚRICO

HIROSHI MITSUMOTO

Smad8 - RNA: MOSTROU AUMENTO DE 4 a 8 VEZES EM RELAÇÃO AO NORMAL

EM MODELO ANIMAL SOD1 AUMENTA ANTES DOS SINAIS CLÍNICOS APARECEREM

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DNM

VARIABILIDADE EXTREMA

FORMAS COMPLEXAS

DE DIAGNÓSTICO DIFÍCIL

COM PROGNÓSTICO VARIÁVEL

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DNM

VARIABILIDADE EXTREMA, MAS

FORMAS COMPLEXAS

DE DIAGNÓSTICO DIFÍCIL

COM PROGNÓSTICO VARIÁVEL

COM ENTENDIMENTO MELHOR

CAUSAL

PATOLÓGICO

COM PESQUISA TRANSLACIONAL

TRATAMENTO

Médico

Fisioterapia

Terapia Ocupacional

Psicologia

Serviço Social

Nutrição PACIENTE

Fonoaudiologia

TRATAMENTO EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

Jurídico

Enfermagem

Odontologia

Farmacêutico

Engenharia

TRATAMENTO

SINTOMÁTICO

MULTIDISCIPLINAR

NEUROPROTETOR

REGENERADOR

PLASTICIDADE

CORPO SINTOMAS

APOIO

Dor física

Dispneia

Anorexia

Caquexia

Estomatite

Disfagia

Náusea e Vômito

Constipação

Diarreia

Úlcera de decúbito

Hemorragia

Médico

Enfermeira

Fisioterapeuta

MENTE SINTOMAS

Dor Emocional

Angústia

Ansiedade

Fobia

Excitação

Depressão

Estado Confusional

Agressividade

Fadiga

ESPÍRITO Sintomas

Apoio

Ateísmo

Fanatismo

Descrença

Conformação

Negação do Sentido da Vida

Sublimação

Reencarnação

Cristão

Judaico

Muçulmano

Budista

Espiritualista

Etc

ESPIRITUALIDADE

FENÔMENO UNIVERSAL NA RAÇA HUMANA

EXPERIÊNCIAS RELIGIOSAS E MÍSTICAS SEMELHANTES

RESPOSTA SEMELHANTE A

IMAGENS, SÍMBOLOS E EXPERIÊNCIAS

CAPACIDADE DE EXPERIMENTAR A ALMA E O DIVINO

INTRÍNSECA / EXTRÍNSECA

ARQUÉTIPOS (JUNG)

NEUROTEOLOGIA

MEDICINA E PRÁTICAS COMPLEMENTARES E INTEGRATIVAS

□ Antroposófica

□ Medicamentos e plantas medicinais

□ homeopatia

□ fitoterapia

□ ervas medicinais

□ florais

□ Terapia física

□ massagem

□ biofeedback

□ miofascial

□ quiropraxia

□ rolfing

□ pompagem

□ Hidroterapia

□ banhos

□ vaporizaação

□ sauna

□ watsu

□ hidroginástica

□ Termalismo

□ Nutrição

□ nutrição alternativa

□ ortomolecular

□ Medicina tradicional chinesa / outras técnicas orientais

□ acupuntura

□ moxabustão

□ dietoterapia

□ ventosaterapia

□ meditação

□ Terapia de exercícios individuais

□ T’ai Chi

□ Yoga

□ Qi Gong

□ Lien Chi

□ biodanza

□ vitalização

□ artes marciais

□ Técnicas terapêuticas de toque

□ Shiatsu

□ Do-In

□ TuiNa

□ AnMa

□ Toque terapêutico

□ Toque quântico □ Argiloterapia

□ Cristais

□ Magnetismo

□ Terapias mentais e espirituais

□ meditação

□ relaxamento psicomuscular

□ visualização

□ Reiki

□ Johrei

□ mantra

□ oração

□ interposições de mãos

□ Técnicas respiratórias

□ holotrópica

□ Renascimento (respiração circular)

Pirâmide Alimentar

energéticos

reguladores

CONSTRUTORES

CONCENTRAÇÃO

ALTA DE ENERGIA

NUTRIÇÃO

Nutrição

GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA

Malnutrition is a significant negative prognostic

indicator for survival in ALS . Current practice

guidelines state that enteral nutrition (EN) should

be available and provided to ALS patients with

severe and/or significant weight loss .

BiPAP Synchrony

INTERFACES MÁSCARA NASAL

MÁSCARA FACIAL

NOBREAK

VENTILAÇÃO

VENTILADORES VOLUMÉTRICOS OU PRESSÓRICOS

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

Cought Assist

PICO DE TOSSE: < 200

MARCAPASSO DIAFRAGMÁTICO

MAURÍCIO HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS

14 / 04 / 2010

R$ 200 000,00

ONDERS et al

PACIENTES COM COMPROMETIMENTO PREDOMINANTE DO NMS

REVERTE A CONVERSÃO DE FIBRAS DO TIPO I EM IIB

SUBSTITUI VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA, QUANDO EM CONDIÇÕES ESPECÍFICAS

• Destinada a atender indivíduos em defasagem

entre sua necessidade comunicativa e sua

habilidade em falar e/ou escrever.

COMUNICAÇÃO AUMENTATIVA E ALTERNATIVA

TRATAMENTO

SINTOMÁTICO

MULTIDISCIPLINAR

NEUROPROTETOR

REGENERADOR

PLASTICIDADE

ANTI-GLUTAMATO

RILUZOL

COCHRANE REVIEW

Amyotrophic Lateral Sclerosis and Other

Motor Neuron Diseases, 2003, 4: 191-206

RILUZOLE: 100 mg / dia

PROLONGA A VIDA: 2 meses

VANTAGEM EM 6, 9, 12 e 15 MESES

EFEITOS ADVERSOS NÁUSEA

ASTENIA

TGO e TGP

MELHOR RESPOSTA IDADE < 75 ANOS

SINTOMAS MENOS QUE 5 ANOS

CVF > 60%

ELA: TRATAMENTOS TESTADOS

127

AEOL 10150

Creatina (5 and 10 g)

Vitamina E

Acetilcisteína

Coenzima Q

Celastrol

*Dexpramipexol

*Tamoxifeno

ANTI-OXIDANTES/

BIOENERGÉTICOS1,2,5

Arimoclomol

*Lítio

Scriptaid

Trehalose

AGREGAÇÃO PROTÊICA2,3,7,8

TCH346

Pentoxifilina

Olesoxima

ANTI-APOPTÓTICOS1,6

Riluzol

Gabapentina

Topiramato

Dextrometorfano

ONO-2506

Memantina

*Talampanel

ANTI-GLUTAMATO1,2,3,4

Celebrex

Minociclina

Nimesulida

ANTI-INFLAMATÓRIOS1

BDNF-IT

SC

CNTF

IGF-1

Xaliprodeno

FATORES DE

CRESCIMENTO1

1. Aggarwal W, Cudkowicz M. Neurotherapeutics. 2008;5:516–527; 2. Traynor BJ et al. Neurology. 2006;67:20–27; 3. www.clinicaltrials.gov; 4. Pascuzzi RM et al. Amyotroph Lateral Scler.

2010;11(3):266–71; 5. Cudkowicz M et al. Nat Med. 2011;17(12):1652–1656; 6. Martin LJ. Idrugs. 2010;13(8):568–580; 7. Chiu C-T, Chuang D-M. Pharmacol Ther. 2010;128(2):281–304; 8.

Fornai F. Proc Natl Acad Sci USA. 2008;105(6):2052–2057

Aprovada: riluzole

Alguns dados positivos em estudo fase 2: quatro

BÉLGICA - BRUXELAS – 12 / 2014 XXV INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON ALS

ÁREA : 30 528 Km quadrados

POPULAÇÃO: 10,7 milhões de

habitantes

342 Habitantes / Km quadarado

FLANDRES: norte

59% da população

FRANCOS: sul

31% da população

BÉLGICA

DEZ PROVÍNCIAS

DUAS MONOLÍNGUAS

French-speaking Wallonia

Dutch-speaking Flanders

LINGUISTIC STATUS

Cultural domination

Services in the minority language

BRUSSEL-HALLE-VILVOORDE DEZENOVE MUNICÍPIOS

1 600000 HABITANTES

BHV SPLITTING?

“There has been criticism of the agreement”

Difficult to accomplish and very disadvantageous to Flanders

MANNEQUEN PIS

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA - TRATAMENTO

E AGORA?

Descoberta Pré-Clínica Fase I Fase II Fase III Aprovação + Fase IV

TMO Alogênica HLA-HaploMatched (HYNR-CS-Allo)

Ozanezumab

Tx Autólogo de Células tronco Mesenquimais Israel, Recrutando

Global, Recrutando

Coréia do Sul, Recrutando

Tx Autólogo de Células tronco Mesenquimais EUA, Recrutando

Estimulação Transcraniana com Corrente Direta Itália, Recrutando

Fingolimod Global, Não-iniciado

França, Recrutando CK-2017357

Tx de células neurais totipotenciais Itália, Recrutando

MICHAEL Mc GRATH

NP001 FASE IIA - CONCLUSÕES

SEGURO E BEM-TOLERADO

ALTA DOSE COM BENEFÍCIOS CLÍNICOS CONSISTENTES

ALSFR

PACIENTES COM MAIOR INFLAMAÇÃO

MAIORES BENEFÍCIOS

ALTA DOSE

PAROU PROGRESSÃO DA DOENÇA EM 27% DOS PACIENTES

FATOR DE CRESCIMENTO DO ENDOTÉLIO VASCULAR - VGEF

TRATAMENTO

SINTOMÁTICO

MULTIDISCIPLINAR

NEUROPROTETOR

REGENERADOR

PLASTICIDADE

1. CÉLULAS INDIFERENCIADAS SEM COMPROMETIMENTO COM LINHAGENS

ESPECÍFICAS

O QUE SÃO?

CÉLULA-TRONCO

2. SÃO RESPONSÁVEIS PELA

MANUTENÇÃO E INTEGRIDADE DOS

TECIDOS ADULTOS

NICHOS CELULARES

3. SÃO RESPONSÁVEIS PELO REPARO E

REMODELAÇÃO DOS TECIDOS E ÓRGÃOS Célula tronco de crista neural (origem de polpa dentária) sobre

biomaterial (I. Kerkis, 2012)

STEM CELL - CLINICAL TRIALS

04/ 06/ 2014

THERE ARE SEVERAL STUDIES CURRENTLY RECRUITING PATIENTS WITH ALS

THAT INVOLVE STEM CELLS

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01082653 (Louisiana)

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01051882 (Israel)

THERE ARE HOWEVER A TOTAL OF 20 TRIALS ON ALS TREATMENT

http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term= Amyotrophic+Lateral+Sclerosis+treatment&recr

“There is no proof that stem cells are either safe or effective in ALS, so I would not

encourage anyone with this condition to try a treatment such as this outside of a well

controlled clinical trial.

There are places that are promoting "treatments" with stem-cells, but these places are

selling unproven protocols to desperate patients”.

TERAPIA COM CÉLULAS-TRONCO

Substituição ou Neuroproteção? Sobrevivência

Migração

Integração

Axônios com conexões corretas

Axônios chegarão ao músculo?

O quê? Tipo celular ou fatores

Quando? Estágio da doença

Onde? Músculo, medula, sangue, nervo

Por quanto tempo?

Receptores de fatores de crescimento estão

danificados

Doenças multifatorias

Descoberta Pré-Clínica Fase I Fase II Fase III Aprovação + Fase IV

E AGORA?

ARISTÓTELES

CO-LOCALIZATION OF UBIQUILIN 2 WITH ALS - AND DEMENTIA-LINKED TDP43

Han-Chiang Deng et al. Mutations in UBQLN2 cause dominant X-linked juvenile and adult-

onset ALS and ALS/dementia. Nature 477, 211–215 (08 September 2011).

Teepu Siddique

AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS

O2-

ONOO-

H2O2

EXCITOTOXICITY

CALCIUM

MITOCONDRIA

CuZnSOD

NITRIC OXIDE

XENOMETABOLITES MACROPHAGE ACTIVATION

FREE IRON AND CUPPER

EXTRACELULAR SOD

ENZIMATIC DEGRADATION

OXIDATIVE LESION

DNA, LIPIDS, PROTEINS OH-

APOPTOSE

XANTINO OXIDASE

NEURODEGENERATION

"ALL ROADS LEAD TO ROME"

UBIQUITINA

MARCA AS PROTEÍNAS QUE SERÃO DEGRADADAS NOS PROTEASSOMAS

DEGRADAÇÃO DE PROTEÍNAS DE VIDA CURTA

DEPOIS DE MARCADAS,

as proteínas entram nos proteasomas pela abertura do cilindro, que é parcialmente tampado por

um complexo protéico que parece funcionar como um filtro seletivo das proteínas que devem

entrar no conducto central do cilindro.

O PROCESSO CONSOME ATP.

DEPOIS DE DEGRADADA A PROTEÍNA,

AS UBIQUITINAS E O PROTEASSOMA SÃO LIBERADOS E PODEM SER REUTILIZADOS.

TDP-43

TIAR FUS

mRNA

Stress Granule

Cytoplasm

Nucleus

Protein translation

mRNA

degradation

ESTRUTURAS QUÍMICAS

OLIGONUCLEOTÍDEOS

Polímero curto de ácido nucléico,

normalmente com vinte ou menos bases.

Mais comumente sintetizados por

polimerização de precursores individuais.

Sintetizadores automatizadas permitem a

síntese de oligonucleotídeos de até 160-200

bases.

Ligam-se facilmente aos seus respectivos

nucleotídeos complementares;

Por isso, são muitas vezes usados como

sondas para a detecção de DNA ou RNA.

MODIFICADORES DE CIS-ACTING SPLICE TÊM SIDO IDENTIFICADOS NA REGIÃO DO EXON 7 (THE STERIC BLOCK)

AUMENTO DA RETENÇÃO DO EXON

RESULTANDO SEQUÊNCIA COMPLETA DO mRNA

MELHORA FUNCIONAL EM MODELOS ANIMAIS (MOUSE)

Paul N. Porensky and Arthur H.M. Burghes. Antisense Oligonucleotides for the Treatment of Spinal Muscular

Atrophy Human Gene Therapy. May 2013, 24(5): 489-498.

Haiyan Zhou, Narinder Janghra, Chalermchai Mitrpant, Rachel L. Dickinson, Karen Anthony, Loren Price, Ian C.

Eperon, Stephen D. Wilton, Jennifer Morgan, Francesco Muntoni. A Novel Morpholino Oligomer Targeting ISS-N1

Improves Rescue of Severe Spinal Muscular Atrophy Transgenic Mice. Human Gene Therapy. March 2013: 331-342

ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL OLIGONUCLEOTÍDEO ANTISENSE

ELA FAMILIAR - C9orf72

ACÚMULO DE PRÓ-APOPTÓTICO P53 CAUSA MORTE CELULAR

RETIGABINA

RETIGABINA - TROBALT®

MEDICAMENTO ANTICONVULSIVANTE

EMEA: MARÇO DE 2011

BLOQUEIA HIPEREXCITABILIDADE DO NEURÔNIO MOTOR

Kv7 (KCNQ) CHANNELS

ESTUDO MULTICÊNTRICO

12 LOCAIS

120 PACIENTES / 72 CONTROLES

OBJETIVOS: segurança; diminui TMS excitabilidade?

EFEITOS ADVERSOS

PIGMENTAÇÃO AZULADA NOS LÁBIOS E UNHAS

ALTERAÇÃO DE COLORAÇÃO DOS OLHOS / RETINA

BRIAN WAINGER

Edaravone ou MCI-186 (RADICUT®)

Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation announced recently

Radicut is a free radical scavenger which works to remove oxygen-containing molecules

The regulatory agency in that country, the Pharmaceutical and Medical Device Agency

(PMDA), approved Radicut on June 26, 2015, and the approval is strictly limited to Japan.

The use of Radicut was limited to aid in the recovery of the brain due to damage following a

stroke. A phase 3 clinical trial in Japan began in 2011 and finished enrolling in 2013, and the

company presented results to the PMDA in 2014 seeking approval.

Edaravone ou MCI-186 (RADICUT®)

Mitsubishi Tanabe Pharma Corporation announced recently

Two ampoules (60 mg) of MCI-186 injection are intravenously administered once a day, for

successive 14 days, followed by 14 days observation period (first cycle). The following

treatment (10 days' administration during 14 days) - observation (14 days) cycle is repeated

five times (2nd-6th cycles).

Drug: MCI-186 in open label phase All patients after the double blind phase may receive

MCI-186 in 7th until 12th treatment - observation cycles at the patients' will

ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA / DNM

VARIABILIDADE EXTREMA, MAS

FORMAS COMPLEXAS

DE DIAGNÓSTICO DIFÍCIL

COM PROGNÓSTICO VARIÁVEL

COM ENTENDIMENTO MELHOR

CAUSAL

PATOLÓGICO

COM PESQUISA TRANSLACIONAL

COM ESPERANÇAS

ESPERANÇA

É O MAIS NOBRE DOS SENTIMENTOS HUMANOS.

CRENÇA EMOCIONAL EM RESULTADOS POSITIVOS

RELACIONADOS COM EVENTOS DA VIDA PESSOAL.

COMBUSTÍVEL E TEMPERO DA VIDA.

CAMINHO EM DIREÇÃO À VIDA,

ATRAVÉS DA ATRAÇÃO DE SUA BELEZA.

É DIFERENTE DE DESEJO,

SENTIMENTO COM SOFRIMENTO E DOR.

NÃO SE APÓIA EM ILUSÕES E FALSAS PROMESSAS.

TER ESPERANÇA JÁ É UM MILAGRE.

A ESPERANÇA NÃO DECEPCIONA.

LCQM TRATAMENTO

MEDICAMENTOS

RILUZOL

TAMOXIFENO

FISIOTERAPIA

MOTORA

RESPIRATÓRIA

FONOAUDIOLOGIA

LCQM EVOLUÇÃO CLÍNICA - DOIS ANOS APÓS

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

TRAQUEOSTOMIA

VENTILAÇÃO MECÂNICA

DISFAGIA

GASTROSTOMIA

COMUNICAÇÃO

AUMENTATIVA

LEIDE CONSUELO QUEREZA MOREIRA

Livro diário de Leide, com mais de

200 poesias e comentários do seu

dia-a-dia.

27/08/2015

LEIDE CONSUELO QUEREZA MOREIRA

LETRAS DA MINHA EMOÇÃO

MEIO DIA TEM NOITE...

MEIA NOITE TEM DIA.

METADE DA NOITE

NÃO É A DO DIA?

EM NOITE DE SOL...

TEM LUA NO DIA.

NINGUÉM DIRIA

QUE A VIDA É VAZIA.

E

VIVA

A POESIA

BOM DIA!

AGRADECIMENTOS

CUIDADO - FÁBULA

HIGINO, ANO 27 D.C.

Cuidado deu forma ao que antes era barro, lama, terra. E admirou o que havia

feito. Mas, a sua obra faltava-lhe vida.

JÚPITER, deus criador, apareceu e Cuidado pediu-lhe que incutisse espírito na

sua obra. E ele insuflou nas narinas o hálito da vida e a obra feita de barro se

tornou viva. Mas faltava um nome à nova criatura.

Logo, criou-se o impasse. Cuidado queria dar o nome, Júpiter queria que lhe

fosse dado o seu nome, a deusa TERRA desejava o mesmo, pois fora de quem

originalmente surgira à nova identidade. Foi chamado SATURNO, o deus do

tempo da abundância, para resolver as divergências.

SATURNO julgou e decidiu:

AGRADECIMENTO ESPECIAL

CUIDAR

DO LATIM CURA (COERA) RELAÇÕES DE AMOR E AMIZADE

DE COERA DERIVOU CORAÇÃO

EXPRESSSA A ATITUDE DE PREOCUPAÇÃO E DE INQUIETAÇÃO

PELA PESSOA OU OBJETOS ESTIMADOS

HÁ DUAS MANEIRAS BÁSICAS DE EXISTIR:

PELO TRABALHO;

PELO CUIDADO.

LEONARDO BOFF.

Saber cuidar. Ética do humano – compaixão pela terra. Petrópolis: Vozes; 2000. 96p )

CUIDAR

UM DOS SENTIMENTOS QUE CARACTERIZAM O SER HUMANO

PERMITE A ACEITAÇÃO DO OUTRO

QUANDO OFERECIDO, RESGATA O SENTIMENTO DOS OUTROS

RECIPROCIDADE

ATO DE AMOR

EMOÇÃO CENTRAL DE NOSSA EXISTÊNCIA

SIGNIFICA AMAR-SE, AMAR O PRÓXIMO E SER AMADO

AGRADECIMENTO ESPECIAL

VOLUNTÁRIO