acidente salvador - segura - relatório mte

SUPERINTENDÊNCIA REGIONAL DO TRABALHO E EMPREGO NA BAHIA

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RELATÓRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTE DO TRABALHO

1. INTRODUÇÃO

Este relatório tem por objetivo apresentar os resultados da análise do acidente ocorrido em

09/08/11 no canteiro de obras de construção do empreendimento Comercial II, situado na rua

Saturnino Segura, Pituba, Salvador/BA, quando um elevador de passageiros instalado na obra

despencou de uma altura estimada de 80 metros, levando a óbito os noves trabalhadores que

estavam no interior do equipamento.

2. MÉTODO UTILIZADO NA ANÁLISE DO ACIDENTE

Os Auditores-Fiscais do Trabalho responsáveis pela análise do acidente chegaram ao local

do sinistro minutos após do desastre ter acontecido. Os corpos das vítimas ainda estavam no

local, havia uma grande comoção por parte dos trabalhadores, colegas e familiares. Um

momento lúgubre e doloroso.

A análise do acidente foi feita em três etapas:

Primeira etapa – ao chegar ao local do acidente os auditores fiscais do trabalho,

procuraram, apesar da comoção e das dificuldades do momento, percorrer toda obra, subiram

cerca de 22 andares utilizando as escadas, buscando evidências na torre do elevador sinistrado

que pudessem elucidar o ocorrido, além de observar em cada pavimento fatores do ambiente

relacionados com o acidente. Foram feitos registros fotográficos e anotações de tudo que poderia

ter relação com o sinistro.

Os auditores fiscais do trabalho voltaram ao local do acidente mais cinco vezes, para

dirimir dúvidas, buscar mais evidências, fazer anotações e registros fotográficos (cerca de

trezentos registros fotográficos foram feitos).

Segunda etapa – consistiu na análise de documentos relacionados ao acidente, tais como

atas e relatórios da CIPA, relatório da análise do acidente feito pela empresa, procedimentos,

ordem de serviço, treinamentos, manual de instruções do fabricante do elevador, Programa de


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Controle Médico de Saúde Ocupacional - PCMSO, Programa de Condições e Meio Ambiente do

Trabalho na Indústria da Construção - PCMAT, Atestados de Saúde Ocupacional - ASO.

Esta etapa ocorreu em alguns momentos concomitantemente com a etapa anterior.

Terceira etapa – análise do acidente e elaboração do relatório.

3. EMPRESA ONDE OCORREU O ACIDENTE

A empresa responsável pela obra onde ocorreu o acidente é a Construtora Segura Ltda,

cujos dados são os seguintes:

Razão Social: Construtora Segura Ltda

CNPJ: 13.027.628/0001-22

CNAE: 41.204-00 Grau de risco: 3

Endereço: Av. Antônio Carlos Magalhães, n° 771, Ed. Empresarial Torre do Parque 17°

Andar - Brotas - Salvador -Bahia

CEP 41.800-700

N° de empregados na obra: 84

4. EMPREGADOS ACIDENTADOS

1. Nome: Antonio Elias da Silva

Doc. de Identidade: 0198850247 SSP/BA

PIS 10792391982 Estado Civil: Viúvo

Sexo Masculino Data de Nascimento: 25/06/1954

Escolaridade: Ensino médio incompleto Telefones de Contato: Não identificado

Endereço: Rua Porto Seguro, 02E Novo Horizonte - Sussuarana - Salvador - Bahia

CEP 40.000-00


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Ocupação: Carpinteiro CBO: 7155-05

Data de admissão: 04/06/2010 Tempo na função: 01 ano

Relação de trabalho: Celetista

Tipo de jornada do acidentado: Administrativo

Fator imediato de morbidade/mortalidade: Queda

Parte do corpo atingida: todo o corpo

Capacitação: Não identificado

Observações adicionais: não tem

2. Nome: Antonio Reis do Carmo


PIS 10262777395 Estado Civil: Não identificado



Endereço: Rua São Gerônimo, 66, Periperi - Salvador - Bahia

CEP 40.000-00

Ocupação: Armador CBO: 7153-15

Data de admissão: 06/09/2010 Tempo na função: 11 meses








4

3. Nome: Antonio Luiz Alves dos Reis


PIS 10722204881 Estado Civil: Solteiro



Endereço: Rua Jorge, 48 - Itapuã Nova Brasília - Salvador - Bahia

CEP 40.000-00









4. Nome: Hélio Sampaio


PIS 12180130858 Estado Civil: Casado



Endereço: Rua São Gerônimo, 3 - Tancredo Neves - Salvador - Bahia

CEP 40.000-00

Ocupação: Pedreiro CBO: 7152-10


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5. Nome: Jairo de Almeida Correia





Endereço: Rua Gilberto Bastos, 2E - Arenoso - Salvador - Bahia

CEP 41.211-800

Ocupação: Ajudantes Prático de Pedreiro CBO: 7170-20

Data de admissão: 15/06/2010 Tempo na função: 01 ano e três meses







6. Nome: José Roque dos Santos



6

PIS 12281169113 Estado Civil: Casado



Endereço: Rua Estados Unidos, 9E - Mata Escura - Salvador - Bahia

CEP 40.000-000

Ocupação: Pedreiro CBO: 7152-10

Data de admissão: 17/11/2010 Tempo na função: oito meses







7. Nome: Lourival Ferreira


PIS 10416019762 Estado Civil: Separado



Endereço: Rua Paraguaçu, casa 4E - Santa Mônica - Salvador - Bahia

CEP 40.000-000

Ocupação: Armador CBO: 7153-15





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8. Nome: Manoel Bispo Pereira





Endereço: Povoado do Rio Vermelho, 30 - Zona Rural - São Miguel das Matas - Bahia

CEP 44.580.000

Ocupação: Servente Prático CBO: 7170-20









8

9. Nome: Martinho Fernandes dos Santos





Endereço: Rua Senhor do Bomfim, 343 - Engomadeira - Salvador - Bahia

CEP 41.200.160


Data de admissão: 05/10/2010 Tempo na função: 08 meses







5. INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE DE TRABALHO

N° de trabalhadores acidentados: 09 Data do acidente: 09/08/2011

Local do acidente: obra do empreendimento Comercial II, situado na rua Saturnino

Segura, Pituba, Salvador/BA.

Hora do acidente: 07h18 Tipo do acidente: Fatal


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5. LOCAL DO ACIDENTE

O acidente ocorreu na obra de construção do empreendimento Comercial II, situado na rua

Saturnino Segura, Pituba, Salvador/BA. A obra em questão é um empreendimento comercial,

com altura de projeto de 103 metros e 299 salas comerciais (Foto 1).

O elevador sinistrado era tracionado a cabo, fabricado pela Hércules, empresa que atua no

mercado de fabricação desse tipo de elevadores. Consta na placa de identificação do guincho do

elevador a data de fabricação de 1998, portanto havia cerca de 13 anos que estava sendo usado.

O aspecto visual da cabine do equipamento apresentava deterioração pelo tempo e sinais de

corrosão, indicando má conservação do equipamento (Foto 2). A torre do elevador, de estrutura

metálica, aparentava bom estado de preservação.

Foto 1 - vista do empreendimento comercial II onde ocorreu o acidente

Torre do elevador sinistrado


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Foto 2 - cabine do elevador após o acidente - sinais de deterioração

6. ELEVADORES DE OBRA DE CONSTRUÇÃO CIVIL

Os elevadores são empregados nos canteiros de obras para movimentação e transporte de

materiais e pessoas. A Norma Regulamentadora NR - 18 estabelece que nos edifícios em

construção com doze ou mais pavimentos (ou altura equivalente) é obrigatória instalação de pelo

menos um elevador de passageiros. Esses elevadores devem ser instalados, ainda, a partir da

execução da sétima laje dos edifícios em construção com oito ou mais pavimentos, ou altura

equivalente, cujo canteiro possua, pelo menos, 30 trabalhadores.

Dois tipos de elevadores de passageiros são utilizados nos canteiros de obras no Brasil: os

tracionados por cabo de aço e os elevadores de cremalheira. O elevador envolvido no acidente

em análise era do primeiro tipo, por isto sua construção e funcionamento serão descritos seguir,

para melhor entendimento do infortúnio.

Esses elevadores consistem de uma torre de estrutura metálica, no interior da qual se

movimenta uma cabine tracionada por um cabo de aço, que passa por roldanas fixadas na parte

Corrosão


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superior da cabine e na torre, e está enrolado em um guincho (carretel) instalado na base da

torre. O carretel está acoplado a um motor elétrico, este quando acionado gira o carretel em um

sentido para enrolar o cabo de aço ou em sentido inverso para desenrolá-lo. Esses movimentos

de enrolar e desenrolar o cabo no carretel fazem subir ou descer a cabine dentro da torre (Foto 3

e Figura 1). Largamente utilizado em obras de construção de edifícios, este equipamento pode

transportar pessoas e materiais, não simultaneamente.

O motor elétrico e o carretel estão acoplados por meio de um parafuso sem-fim e uma

engrenagem presa a um eixo cilíndrico, onde está instalado o carretel (Fotos 4, 5 e 6). Quando o

motor elétrico é ligado, gira o parafuso sem-fim, que gira o eixo, que o gira carretel, enrolando

ou desenrolando o cabo de aço, movimentando a cabine do elevador.

O mecanismo responsável pela parada do guincho, conseqüentemente, pela parada da

cabine do elevador é um freio eletromagnético instalado próximo ao motor que aciona o carretel.

No entanto, caso ocorra o rompimento do cabo de tração da cabine ou quebra do eixo onde está

instalado o carretel, esse freio não conseguirá parar a cabine. Nesta situação, a cabine deverá

ser parada pelo freio de emergência, cujo funcionamento será descrito a seguir.

Tradicionalmente, os elevadores tracionados por cabo de aço são mais utilizados, o que

não significa que sejam os melhores. A grande vantagem desses elevadores, e o que faz com que

muitos construtores ainda o escolham, é o custo imediato, menor do que o de cremalheira. O

custo médio do aluguel mensal de um elevador de cremalheira é cerca do dobro do custo do

elevador tracionado a cabo de aço. A segurança do elevador de cremalheira é maior, segundo

especialistas (BRASIL, 2008). O Quadro 1 apresenta uma comparação entre os dois tipos de

elevadores de obra.

Em geral, os acidentes no transporte de trabalhadores por elevadores ocorrem porque não

são observadas as condições de instalação e manutenção desses equipamentos (SAMPAIO,

1998). Os aspectos básicos para a segurança no transporte de pessoas utilizando elevadores

instalados em obras são mostrados na Figura 2, construída com base na Norma

Regulamentadora NR - 18 e na Recomendação Técnica de Procedimentos RTP 02 da

Fundacentro (BRASIL, 2001).


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Foto 3 - sistema de funcionamento dos elevadores tracionados a cabo

cabo de aço passando pela roldana

Cabine

torre

carretel com cabo de aço para movimentação da cabine instalado na base da torre.

motor elétrico


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Figura 1 – elevador tracionado a cabo

Elevador de cremalheira e pinhão Elevador a cabo de aço • Padrão de segurança elevado; • Eficiente sistema de frenagem; • Sem necessidade de interferências na base;

• Padrão de segurança baixo; • Deficiente sistema de frenagem; • Necessidade de interferência na base;

• Elevadores projetados para instalações rápidas (1 semana);

• Elevadores projetados para instalações demoradas (2 semanas);

• Elevador projetado para instalações severas;

• Desenhado para uso intenso;

• Elevador projetado para instalações normais;

• Desenhado para uso moderado; • Grande proteção contra corrosão; • Estrutura galvanizada a quente;

• Baixa proteção contra corrosão; • Estruturas pintadas;

Quadro 1 – comparação entre os dois tipos de elevadores de obras Fonte: Brasil (2008)

O elevador sinistrado tinha as seguintes especificações técnicas, segundo o manual de instruções do

fabricante:

1. capacidade: 10 pessoas/1.200 kg 2. peso da cabine: 800 kg 3. Velocidade média da cabine: 45 m/min 4. altura máxima da torre: 120 m 5. ano de fabricação: 1998


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Foto 4 - sistema de acionamento da cabine do elevador

Foto 5 - sistema de acionamento da cabine do elevador

Carretel (sem o cabo)

Motor elétrico

O parafuso sem-fim e a engrenagem que liga o motor elétrico ao eixo ficam aqui dentro.

motor elétrico

Carretel com cabo de aço.

O parafuso sem-fim e a engrenagem que liga o motor elétrico ao eixo ficam aqui dentro.

Freio eletromagnético responsável pela parada do guincho (carretel).

Freio eletromagnético responsável pela parada do guincho (carretel).


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Foto 6 – eixo onde é instalado o carretel

Figura 2 – fatores básicos na segurança de elevadores de obra Fonte: Brasil (2001) e NR - 18

Eixo onde fica instalado o carretel.


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7. FREIO DE EMERGÊNCIA DOS ELEVADORES TRACIONADOS A CABO DE AÇO

O freio de emergência dos elevadores tracionados a cabo de aço é um dos componentes

mais importantes para a segurança desses elevadores, pois eles atuam quando a velocidade da

cabine ultrapassar a velocidade máxima de operação normal do elevador (cerca de 45 m/min),

como no caso de rompimento do cabo de aço ou quebra do eixo do carretel. Nestas situações, o

freio eletromagnético perde a função e a cabine do elevador é parada pelo freio de emergência.

Instalado na estrutura superior da cabine do elevador (Foto 7), o freio de emergência deverá ser

acionado automaticamente, mas também pode ser acionado manual (Foto 8). Além de frear a

cabine em casos de emergência, esse freio interrompe imediatamente a alimentação elétrica do

motor1.

Foto 7 - freio de emergência dos elevadores a cabo

Caso haja um rompimento do eixo ou do cabo que traciona a cabine, esta cairá se o freio

de emergência não funcionar, o que poderá causar acidentes graves ou fatais.

1 Manual de instruções da Hércules, fabricante de elevadores tracionados a cabo (anexo ao relatório).

Freio emergência

Teto da cabine


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Foto 8 - freio de emergência sendo acionado manual

A parada da cabine deverá ser suavizada pela desaceleração gradativa da cabina quando o

freio de emergência é acionado. Após o acionamento, a cabine deverá percorrer

aproximadamente 50 cm antes de parar. Esta característica garante a integridade física dos

ocupantes, segundo o manual instruções do fabricante do elevador.

O princípio de funcionamento do freio de emergência é por esmagamento dos cabos de

aço instalados nas laterais do elevador. Esses cabos de aço são chamados de cabos de freio.

Quando o freio de emergência é acionado, isto ocorre quando cabine ultrapassa a velocidade

máxima de operação normal, uma barra gira uma peça chamada excêntrico. Quando girado, o

excêntrico esmaga o cabo de freio contra duas superfícies metálicas, fazendo parar a cabine. As

Foto 9 e 10 mostram os detalhes do freio de emergência.

Os fabricantes de elevadores tracionados a cabo fazem as seguintes recomendações para

eficiência dos freios de emergência: 1. os cabos de freio dever estar levemente esticados, nunca

tensionados, 2. os cabos de freios não devem ser lubrificados, 3. não fazer teste dos freios de

emergência frequentemente, para evitar o desgaste do excêntrico, que devem ser trocados após

três acionamentos. A manutenção e a inspeção periódica do freio de emergência está entre os

aspectos básicos da segurança de elevadores de obra mostrados na Figura 2.

Freio acionado manual pelo operador.


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Foto 9 - detalhes do freio de emergência

Foto 10 - detalhe da instalação do excêntrico

Cabos de freio nas laterais do elevador

Barra que gira o excêntrico

excêntrico

Teto da cabine

excêntrico

Cabo de freio passando pelo excêntrico


Acionador automático do freio de emergência

Acionador manual do freio de emergência


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As Figuras 3, 4 e 5 a seguir mostram a montagem do excêntrico e do cabo no freio de

emergência e o esmagamento do cabo quando o freio é esmagado.

Figura 3 - detalhes do freio de emergência Fonte: manual de instruções do fabricante

Área do excêntrico responsável pela esmagamento do cabo apresenta ranhuras para

facilitar no esmagamento do cabo de freio (Foto 11). Se esta área se desgastar o freio perderá

eficiência.


Cabos de freios nas laterais do elevador

Acionador automático do freio de emergência

Acionador manual do freio de emergência

Excêntrico

Excêntrico


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Foto 11 - excêntrico utilizado no freio de emergência

Figura 4 - montagem do excêntrico (o freio não está acionado) Fonte: manual de instruções do fabricante

Cabo de freio

Excêntrico

Superfícies de esmagamento

Esta cava é para o cabo de freio passar quando o freio não está acionado.

Área responsável pela esmagamento do cabo de freio. Com ranhuras.


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Figura 5 - freio de emergência acionado e o esmagamento do cabo pelo excêntrico Fonte: manual de instruções do fabricante

Caso o excêntrico esteja desgastado na área ranhurado, não terá superfície suficiente para

esmagar o cabo de freio contra as duas superfícies de esmagamento, conseqüentemente não

freará a cabine do elevador. Outro fator que afeta a eficiência do freio de emergência é a

lubrificação dos cabos de emergência, uma vez que a lubrificação dificulta o esmagamento do

cabo, pois este lubrificado fica liso e escorrega entre o excêntrico e as superfícies de

esmagamento. Mesmo esmagado, o cabo de freio pode deslizar, quando lubrificado. Por isto a

recomendação do fabricante para trocar o excêntrico a cada três acionamento do freio, devido o

desgaste, e para não lubrificar os cabos de freio, para evitar o deslizamento.

8. FALHA DE COMPONENTES MECÂNICOS - FRATURA POR FAD IGA

De um modo genérico, a falha pode ser definida como a incapacidade de um componente

mecânico corresponder à demanda que lhe é exigida, ou seja, a sua capacidade é inferior à

demanda. As formas com que o componente mecânico pode falhar dependem do tipo de

carregamento, tipo do material, condições ambientais, tempo de vida, cuidados com

Excêntrico

Cabo de freio esmagado

Superfícies de esmagamento


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manutenção, etc. Uma distinção bem marcante pode ser feita, considerando os modos que não

são influenciados pela idade do componente, ou tempo de aplicação do carregamento e os

modos que dependem do tempo de vida ou de carregamento.

Um material, quando recebe carga aplicada variável no tempo, sofre um tipo especial de

desgaste conhecido pelo nome de fadiga. A fadiga, na linguagem comum, é o cansaço, um

estado que torna impossível suportar solicitação. Ela é uma forma de falha que ocorre em

estruturas que estão sujeitas a cargas dinâmicas e oscilantes, tais com pontes, aeronaves e

componentes de máquinas, como os eixos. A fadiga é importante no sentido em que ela é a

maior causa individual de falhas nos metais, representando aproximadamente 90% de todas as

falhas desse material (CALLISTER, 2008). Além disso, a fadiga é catastrófica e traiçoeira,

ocorrendo muito repentinamente sem qualquer aviso prévio, portanto bastante perigosas

(CALLISTER, 2008). A fadiga é uma redução gradual da capacidade de carga do componente,

pela ruptura lenta do material, conseqüência do avanço quase infinitesimal das fissuras (micro

trincas) que se formam no seu interior. Este crescimento ocorre para cada flutuação do estado de

tensões. As cargas variáveis, sejam cíclicas ou não, fazem com que, ao menos em alguns

pontos, tenhamos deformações plásticas também variáveis com o tempo. Estas deformações

levam o material a uma deterioração progressiva, dando origem à trinca, a qual cresce até atingir

um tamanho crítico, suficiente para a ruptura final, em geral brusca, apresentando características

macroscópicas de uma fratura frágil. A geração e a propagação da trinca não provocam

mudanças evidentes no comportamento do componente mecânico, em geral não há avisos

prévios da falha iminente, e a fratura final da peça é súbita, com conseqüências possivelmente

catastróficas. Entre os principais fatores para que ocorra a falha por fadiga nos materiais podem

ser citados: a existência de esforços cíclicos ou flutuantes e o número de ciclos de aplicação de

tensão suficientemente alto para que ocorram a nucleação e a propagação de uma trinca.

O eixo mostrado na Foto 6, um componente mecânico do elevador sinistrado onde estava

instalado o carretel, estava a todo momento submetido a cargas variáveis ou oscilantes. Essas

cargas variavam com o peso que estava sendo movimentado dentro da cabine do elevador. Ora o

eixo estava submetido à determinada carga girando em um sentido, ora estava submetido à outra

carga girando em sentido inverso. A constante variação de carga e inversão de sentido de giro a

que estava submetido o eixo, colocava-o em risco de ruptura pelo mecanismo de fadiga, que


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ocorre em geral de forma brusca e inesperada, conforme foi descrito acima. Esse tipo de fadiga

também é conhecida como torcional, por resultar na alternância de esforço de torção do eixo.

Os componentes mecânicos devem ser seguros no ambiente de trabalho. A resistência à

falha por fadiga durante a sua vida útil é uma consideração importante, pois muitos

componentes mecânicos estão sujeitos a cargas cíclicas. O acúmulo do dano provocado pela

fadiga, que leva à falha final, é afetado por um número tão grande de variáveis que em geral é

necessário testar o componente, seja em laboratório, seja no campo, para provar que ele é

confiável. Outra forma de garantir segurança durante a vida útil dos componentes mecânico de

máquinas sujeitos a cargas variáveis é a inspeção periódica para identificar formações de trincas,

que dão início a fratura por fadiga (ROSA, 2002). Por isto, um aspecto essencial e indispensável

na segurança de elevadores de obra tracionados a cabo de aço é a inspeção periódica dos eixos

que sustenta o carretel, como mostrado na Figura 2. Deve-se realizar os ensaios de forma que

eles identifiquem se há risco de ruptura por fadiga do componente mecânico.

Freqüentemente, a superfície de fratura por fadiga irá mostrar algumas características

macroscópicas de fácil identificação e associação ao fenômeno da fadiga, tais como as

marcas de praia, que podem ser observadas a olho nu. Essas marcas são encontradas em

componentes mecânicos que sofrem interrupções durante a propagação da trinca, como por

exemplo, um elevador de obra tracionado a cabo que opera somente durante as horas normas de

turnos de trabalho (CALLISTER, 2008), como o caso do elevador sinistrado.

A Figura 3 mostra um esquema da superfície de fratura de um aço que falhou por fadiga.

As principais características a serem observadas neste tipo de falha são um ponto de iniciação da

trinca (geralmente na superfície); uma região de propagação de trinca mostrando as marcas de

praia e uma região de fratura rápida, onde o comprimento de trinca excede um valor crítico.


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Figura 3 - Superficie de fratura de um eixo por fadiga Fonte: Callister (2008)

A Foto 11 mostra a superfície fraturada do eixo do elevador sinistrado, que rompeu

ocasionando o acidente. A superfície apresenta as características típicas mostradas na Figura 3

de uma superfície fraturada por fadiga, o que evidência que o eixo do carretel do elevador

sinistrado rompeu pelo mecanismo de fadiga.

Observa-se na Foto 12, que o local que possivelmente iniciou a trinca apresenta sinais de

corrosão, o que indica que essa trinca já existia algum tempo antes da fratura do eixo.

Local de inicio da trinca (superficie lisa)

Zona de fadiga (marcas de praia)

Fratura final


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Foto 12 - superfície fraturada do eixo do elevador sinistrado

9. DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

Era cerca de 7h18 da manhã do dia 09/08/2011. Os trabalhadores da obra de construção do

empreendimento Comercial II tinham acabado de vestir o uniforme, pego seus equipamentos e

ferramentas, e se dirigiam para seus postos de trabalho. Para isto utilizavam o elevador de

transporte de pessoas, tracionado por cabo de aço, instalado na obra. Segundo informações

colhidas no curso da análise do acidente, o elevador fazia o terceiro transporte de pessoas do dia,

com nove trabalhadores na cabine, incluindo o operador do elevador, quando despencou de uma

altura que não foi possível levantar com precisão, mas estima-se cerca de 80 metros. O impacto

da cabine com o solo foi tão grande, face a velocidade atingida durante a queda, que matou os

noves passageiros (Fotos 13, 14 e 15).

Local de inicio da trinca (superfície lisa). Sinais de corrosão.

Zona de fadiga (marcas de praia)

Fratura final


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Foto 13 - cabine destruída com os corpos dos trabalhadores


corpos dos trabalhadores

corpos dos trabalhadores


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10. ANÁLISE DO ACIDENTE

Os acidentes de trabalho resultam de modificações ou desvios que ocorrem no interior dos

sistemas de produção, modificações ou desvios esses que por sua vez resultam da interação de

múltipos fatores causais presentes no ambiente de trabalho. Concebendo a empresa como um

sistema sócio-técnico aberto e o acidente como um sinal de mau funcionamento desse sistema,

investigá-lo implica analisar aspectos do subsistema técnico (instalações, máquinas, tecnologia e

produtos) e do subsistema social da empresa (idade e sexo dos trabalhadores, qualificação

profissional, organização do trabalho, relações pessoais e hierarquias e contexto psico-

sociológico), visando identificar os fatores causais que contribuíram para o acidente, para que as

medidas de prevenção sejam efetivas e duradouras.

Neste sentido, Llory entende que:

O acidente é organizacional à medida em que é, antes de tudo, o produto

de uma organização sociotécnica. Não mais somente como resultado de

uma combinação ‘azarada’ de falhas passivas e latentes com falhas

ativas e diretas, não mais somente como resultado de uma combinação

específica de erros humanos e de falhas materiais. [...] [Entende o

acidente como] uma série de decisões, ou ausências de decisões; a


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evolução do contexto organizacional, institucional, cultural que interfere

no futuro do sistema; a evolução (degradação) progressiva de condições

ou fatores internos à organização; alguns eventos particulares que têm

um impacto notável sobre a vida e o funcionamento do sistema

sociotécnico, criando uma situação desfavorável [...] (LLORY apud

BRASIL, 2003, p. 28).

Os acidentes do trabalho constituem fenômeno de múltiplas facetas. Sua ocorrência

costuma trazer à tona no mínimo a faceta existencial, a técnica e a jurídica. Ou seja,

simultaneamente ao drama existencial que produz para as vítimas, familiares e pessoas

próximas, os acidentes costumam ser seguidos de iniciativas técnicas visando à compreensão de

suas causas e podem ensejar ações também na esfera judicial.

Com base nessa concepção de acidentes de trabalho, a equipe de Auditores Fiscais do

Trabalho realizaram a análise do acidente em tela, buscando identificar maior número de fatores

contribuíram para a ocorrência da tragédia que vitimou os nove trabalhadores, com o objetivo

de que medidas sejam adotadas, para outros infortúnios semelhantes não voltem a ocorrer e

sejam preservadas a vida, a saúde e a integridade física dos obreiros.

No curso da análise foram identificados os seguintes fatos que contribuíram para a

ocorrência do acidente.

1. Fato 1 - Fratura do eixo onde estava instalado carretel

O eixo onde estava instalado o carretel fraturou, provocando a queda da cabine do

elevador. As características da superfície fraturada evidenciam que o eixo fraturou pelo

mecanismo da fadiga, descrito acima.

1.1. Fatores que contribuíram para o Fato 1

1.1.1. Falta de manutenção e inspeção no eixo

Existe a recomendação no manual de instruções do fabricante do elevador sinistrado para

que seja feita manutenção no eixo com realização de ensaios não destrutivos com líquido

penetrante em intervalos de 12 meses e ensaios não destrutivos com ultrassom e partículas

magnéticas a cada 24 meses. Esses ensaios detectam a presença de trincas. A empresa


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desobedeceu o item 18.14.21.21 da Norma Regulamentadora NR - 18, que estabelece que

devem ser mantidos atualizados os laudos de ensaios não destrutivos dos eixos do motor e do

redutor dos elevadores de tração a cabo, sendo a periodicidade definida por profissional

legalmente habilitado, obedecidos os prazos máximos previstos pelo fabricante. A empresa não

obedeceu ao previsto na NR - 18, não atualizando os laudos dos ensaios não destrutivos e não

atendeu recomendações de manutenção do fabricante, fator básico na segurança dos

elevadores tracionados a cabo (Figura 2). O guincho do elevador com ano de fabricação de

1998, não passou por manutenções periódicas recomendadas pelo fabricante. A empresa deveria

conhecer essas recomendações, pois o manual do fabricante estava de posse dela, quando

entregou a Auditoria Fiscal do Trabalho para análise após o acidente.

Como há evidências que a trinca que iniciou o mecanismo de fadiga do eixo já estava

presente há algum tempo antes da fratura, pela corrosão existente no local, caso fossem

realizadas as manutenções nos prazos recomendadas pelo fabricante, a trinca seria identificada e

o eixo seria substituído.

2. Fato 2 - O freio de emergência não parou a cabine em queda

Com a fratura do eixo do carretel, a cabine caiu. Nesta situação, o freio de emergência era

para ter cumprido sua finalidade e parado cabine, mas isto não aconteceu. A cabine chocou-se

contra o solo e o impacto foi tão violento, devido a velocidade atingida durante a queda, que

privou da vida os noves passageiros.

2.1 Fatores contribuíram para o Fato 2

2.1.1 Desgaste do excêntrico do freio de emergência

Um dos excêntricos do freio de emergência (são dois excêntricos, um instalado em cada

lado do freio de emergência) foi encontrado na cabine do elevador sinistrado, como mostra as

Fotos 16 e 17. A Foto 16 mostra o excêntrico caído fora do freio de emergência quando os

corpos das vítimas ainda estavam no interior do elevador sinistrado. O segundo excêntrico não

foi encontrado.

Observou-se que o excêntrico apresentava um desgaste acentuado vistos a olho nu (Fotos

18 e 19), o que contribuiu para que ele não cumprisse com eficiência sua função, que era de


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esmagar o cabo de freio, e, conseqüentemente, parar a cabine, conforme descrito anteriormente.

No manual de instruções do fabricante do elevador sinistrado há a recomendação para que

os excêntricos sejam substituídos após três acionamentos. O desgaste exposto à vista pelo

excêntrico, indica que ele foi acionado mais de três vezes, segundo informações do fabricante, a

Hercules.

Foto 16 - excêntrico caído do freio de emergência. Corpo de uma das vítimas no canto esquerdo da foto.

Foto 17 - excêntrico encontrado na cabine do elevador sinistrado

Excêntrico

Cabine do elevador

Freio de emergência

Freio de emergência

Excêntrico

Cabine do elevador

Corpo de uma das vítimas


31

Foto 18 - desgaste do excêntrico encontrado na cabine sinistrada

Foto 19 - excêntrico encontrado na cabine sinistrado em comparação com um excêntrico sem desgaste. Mostra o desgaste acentuado da área ranhurada do excêntrico encontrado.

Desgaste acentuado do excêntrico. Área ranhurada desgastada.

Desgaste acentuado do excêntrico. Área runhurada desgastada.

Excêntrico sem desgaste.


32

O desgaste do excêntrico é um indicativo que a empresa não fazia a manutenção e

inspeção do freio de emergência, fatores básicos para segurança dos elevadores de obra

(Figura 2). Todo item de emergência deve ser mantido em perfeitas condições de uso, para que

cumpra sua finalidade quando for solicitado.

2.1.2. Falta de programação de manutenção preventiva

O fabricante do elevador sinistrado recomenda no manual de instruções que seja feita

manutenção no freio de emergência a cada seis meses, quando deve ser realizada inspeção

visual dos excêntricos e estes devem ser substituídos após três acionamentos. O responsável pela

empresa deu a conhecer por escrito (documento em anexo) que não fez o "Programa de

Manutenção Preventiva" e também não comprovou que realizou as manutenções periódicas

recomendadas pelo fabricante do elevador. A empresa descumpriu o item 18.14.1.6 da Norma

Regulamentadora NR - 18, que estabelece que toda empresa usuária de equipamentos de

movimentação e transporte de materiais e ou pessoas deve possuir o seu "Programa de

Manutenção Preventiva", conforme recomendação do locador, importador ou fabricante. Caso

tivesse realizado essas manutenções periódicas, observaria o desgaste acentuado do excêntrico.

Isto reforça a evidência de que a empresa não realizava a manutenção e inspeção do freio de

emergência, fatores básicos para segurança dos elevadores de obra (Figura 2).

2.1.3. Presença de graxa nos cabos de freios

Foi observada a presença de graxa ao longo dos cabos de freios do freio de emergência

(Foto 20). Esta situação piorou a eficiência do freio de emergência, já prejudicada devido ao

desgaste do excêntrico. Segundo o manual de instruções do fabricante do elevador sinistrado,

nunca se deve lubrificar os cabos de freio. Caso isto ocorra, o elevador deve ser parado e

somente retornar a funcionar quando o problema for solucionado e o elevador for novamente

testado. A presença de graxa nos cabos de freio torna mais forte a evidência que a empresa não

cumpria o prescrito pelo fabricante do elevador sinistrado com a relação a manutenção e

inspeção do freio de emergência, fatores básicos na segurança de elevadores de obra (Figura

2).


33

Foto 20 - presença de graxa no cabo de freio

Foto 21 - cabo de freio lubrificado

Graxa no cabo de freio


34

2.1.3. Não verificação da eficiência do freio de emergência

A empresa não realizou testes para comprovar eficiência do freio de emergência do

elevador sinistrado. Esse teste deveria ser realizado a cada noventa dias, conforme estabelece o

item 18.14.25.8 da Norma Regulamentadora NR - 18. Notificada pela auditoria fiscal do

trabalho para apresentar o laudo referente aos testes, a empresa se pronunciou por escrito

(documento em anexo) que a verificação da eficiência dos freios estava sendo providenciada. O

que evidencia que a empresa não possuía laudo atualizado que atestasse a eficiência do freio de

emergência. O teste para verificar a eficiência do freio de emergência é fator básico para a

segurança do elevador, além de ser recomendado pelo fabricante, decorre de previsão legal.

3. Outros fatores identificados na análise do acidente que evidenciam deficiência na gestão

de segurança do elevador

3.1. Falta do Livro de Inspeção do Elevador

Nesse livro deve ser registrado todo serviço executado no elevador, o qual deverá

acompanhar o equipamento e estar sob a responsabilidade do seu proprietário ou contratante,

conforme estabelece o item 18.14.23.4 da Norma Regulamentadora NR - 18. Notificado pela

auditoria fiscal do trabalho para apresentar o Livro de Inspeção do Elevador sinistrado, o

preposto da empresa admitiu, por escrito (documento em anexo), ter descuidado de tal mister.

3.2. Falta de indicação do número máximo de passageiros e o peso máximo equivalente

A cabine do elevador sinistrado não tinha a indicação do número máximo de passageiros e

o peso máximo equivalente, informação essencial para a segurança de qualquer elevador de

transporte de passageiros ou materiais. A Norma Regulamentadora NR - 18 estabelece a

obrigatoriedade dessa informação no item 18.14.23.5.

3.3. Falta de aterramento elétrico da torre do elevador

A torre do elevador sinistrado não estava com aterramento elétrico, em desacordo com o

item 18.14.21.12 da Norma Regulamentadora NR - 18, que estabelece que a torre e o guincho

do elevador devem ser aterrados eletricamente.


35

3.4. Acesso a cabine do elevador precário

O acesso a cabine do elevador era estreito, apresentava abertura nas laterais e não era

provido de sistema de guarda-corpo e rodapé (Foto 22), em desacordo com o estabelecido no

item 18.14.21.17 alíneas a e b da Norma Regulamentadora NR - 18.

Foto 22 - acesso precário a cabine do elevador

3.5. Burla do dispositivo de segurança da cancela

O sistema de segurança que impedia a abertura das cancelas quando a cabine não estivesse

no nível do pavimento estava burlado com pedaços de arames e madeiras, conforme mostram as

Fotos 23 e 24. O que configura descumprimento com que estabelece o item 18.14.21.16 da

Norma Regulamentadora NR-18. Esta situação permitia que as cancelas ficassem

permanentemente abertas mesmo que a cabine não tivesse no nível do pavimento (Foto 25).

Esse item de segurança é um fator básico para a proteção dos trabalhadores contra queda na

torre do elevador ou contra o risco de ser atingido pela cabine.

Abertura nas laterais


36

Foto 23 - dispositivo de segurança da cancela burlado com arame

Foto 24 - dispositivo de segurança da cancelado burlado com madeira

Cancela

Dispositivo de segurança

Arame

Cancela

Dispositivo de segurança

Madeira


37

Foto 25 - cancela aberta sem a cabine no nível do pavimento

3.6. Pavimentos sem cancela que impedisse o acesso a torre do elevador

Foi observado que, além da burla do sistema de segurança das cancelas, existiam

pavimentos onde as cancelas estavam desmontadas ( Foto 26), o que caracteriza desobediência

ao item 18.14.21.13 da Norma Regulamentadora NR - 18. A Cancela impede a queda de

pessoas na torre do elevador e que pessoas exponham alguma parte de seu corpo no interior da

mesma.

Foto 26 - cancela desmontada e torre do elevador aberta

Cancela

Cancela desmontada

Torre do elevador aberta


38

3.7. Falta de vistoria diária no elevador de transporte de pessoas

Os equipamentos de guindar e transportar materiais e pessoas devem ser vistoriados

diariamente, antes dos serviços, pelo operador, seguindo a orientação dada pelo responsável

técnico do equipamento, atendidas as recomendações do manual do fabricante, devendo ser

registrada a vistoria em livro próprio do equipamento, conforme estabelece o item 18.14.7 da

Norma regulamentadora NR - 18. Primeiro, não existia livro próprio para registrar essas

inspeções, conforme descrito no item 3.1 deste relatório. Segundo, diante do rol de

descumprimento da norma legal de segurança, Norma Regulamentadora NR - 18, e do não

atendimento as recomendações do fabricante demonstra que essa vistoria não era realizada.

3.8. Falta de qualificação do operador do elevador

O Sr. Jairo de Almeida Correia, uma das vítimas do acidente, foi considerado pela

empresa como operador de elevador, alegando que ele tinha mais de cinco anos de experiência

comprovada. É de se estranhar que este trabalhador em 15 de junho de 2010 foi registrado na

função de ajudante prático de pedreiro, conforme Livro de Registro de Empregados apresentado

pela Construtora Segura. A empresa também não comprovou a experiência e nem treinamento

dado ao empregado para função, o que configura descumprimento do item 18.14.2 da Norma

regulamentadora NR - 18, que estabelece que todos equipamentos de movimentação e

transporte de materiais só devem ser operados por trabalhador qualificado, o qual terá sua

função anotada em carteira.

11. CONDUTA DOS AUDITORES FISCAIS DO TRABALHO

Os Auditores-Fiscais do Trabalho responsáveis pela análise do acidente adotaram a

seguinte conduta:

1. Embargo da obra, conforme Termo de Embargo n° 304889010, em anexo.

2. Interdição dos elevadores instalados na obra, conforme Termo de Interdição n°

3044956001 em anexo.

3. Lavratura de 25 Autos de Infração, descriminados no Quadro 2, com cópias em anexo.


39

12. CONCLUSÃO

Face às evidencias descritas, conclui-se que o zelo com a segurança do elevador sinistrado

não existia. Ações relativas à gestão da segurança do elevador não foram realizadas pela

empresa, deixando vulnerável o sistema de segurança do equipamento, o que culminou com a

queda da cabine, privando da vida nove trabalhadores. A segurança de equipamentos que põe

em risco a vida, a saúde e a integridade física das pessoas não deve e não pode ser

negligenciada.

As conclusões acerca das causas principais do acidente podem ser firmadas em termos dos

seguintes aspectos:

1. Operacionais - falha dos componentes mecânicos do elevador: fratura do eixo onde

estava instalado carretel e o freio de emergência não parou a cabine em queda.

2. Organizacionais - inadequações do gerenciamento da empresa com relação segurança

do elevador, que contribuíram para as falhas operacionais que resultaram na queda no elevador.

Um acidente de trabalho é um sinal de mau funcionamento de uma empresa nos aspectos

organizacional, social e operacional. Com base na análise deste acidente pode-se afirmar que

existe um mau funcionamento na gestão de segurança da Construtora Segura Ltda nos aspectos

organizacionais e operacionais, o que resultou no acidente de trabalho fatal, ceifando a vida de

trabalhadores durante sua labuta.

13. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os acidentes de trabalho envolvendo elevadores tracionados a cabo em canteiros de obra

no Brasil são relativamente freqüentes e com vítimas graves e ou fatais. Nos últimos sete anos

foram cinco acidentes com esse tipo de elevador, que resultaram em 07 feridos graves e 13

mortos, conforme mostra o Quadro 3. Estes dados evidenciam, além da gravidade e a letalidade

dos acidentes, que a concepção de projeto desse tipo de elevador associada a falha de gestão de

segurança das empresas o tornam um grave e iminente risco para integridade física, a saúde e a

vida dos trabalhadores que trabalham em canteiro de obras.


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Ano Local Causas operacionais N° de feridos N° de mortos

2004 Recife Quebra do eixo e o freio de emergência não funcionou

03 03

2006 Fortaleza Quebra do eixo 02

2011 São Luiz Quebra do cabo e o freio de emergência não funcionou

01

2011 Salvador Quebra do eixo e o freio de emergência não funcionou

09

2011 Fortaleza Quebra do eixo 02

Total 07 13

Quadro 3 - Acidentes de trabalho com elevadores tracionados a cabo Fonte: MTE Recomenda-se que a Superintendência Regional do Trabalho e Emprego na Bahia realize

uma ampla auditoria nos canteiros de obra objetivando verificação da segurança nos

equipamentos de guindar e transportar materiais e pessoas, com especial atenção nos elevadores

de transporte de pessoas tracionados a cabo.

Sugere-se que o Ministério do Trabalho e Emprego, por meio do Departamento de

Segurança e Saúde do Trabalho (DSST), análise juntamente com os representantes dos

trabalhadores e empregadores da indústria da construção a viabilidade de proibir uso de

elevadores tracionados a cabo em canteiros de obras pelo risco que representa para a integridade

física e a vida dos trabalhadores.

É importante que este relatório seja encaminhado aos órgãos competentes em relação à

Saúde e Segurança do Trabalho, tais como Ministério da Previdência e Assistência Social,

Ministério Público do Trabalho, Departamento de Segurança e Saúde do Trabalho do Ministério

do Trabalho e Emprego e para o Ministério Público do Estado da Bahia, para que as

providências cabíveis no âmbito destes órgãos sejam tomadas. Que seja enviado também ao

Sindicato da categoria, a família dos acidentados e a empresa onde ocorreu o acidente.


41

14. ANEXOS Cartão CNPJ da empresa

Cópias das Fichas de Registro dos empregados acidentados

Notificações para apresentação de documentos emitidos pela Auditoria Fiscal do Trabalho

Termo de Embargo/Interdição n° 304859010

Termo de Embargo/Interdição n° 304956001

Cópias do Autos de Infração Lavrados

Correspondências da Construtora Segura Ltda para a SRTE/BA

Manual de Instruções do Fabricante do elevador

15. AUDITORES-FISCAIS RESPONSÁVEIS PELA ANÁLISE DO ACIDENTE

Anastácio Pinto Gonçalves Filho Auditor-Fiscal do Trabalho

CIF 30495-6

Magna Fernandes Ramos Auditora-Fiscal do Trabalho

CIF 02731-5


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REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Recomendação técnica de procedimentos - RTP 2. Movimentação e transporte de materiais e pessoas - elevadores de obra. São Paulo: Fundacentro, 2001. 38 p.

BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. Caminhos da análise de acidentes do trabalho. Brasília: MTE, 2003. 150 p.

BRASIL. Universidade Tecnológica Federal do Paraná - Departamento Acadêmico de Construção Civil. Apostila de elevadores de obra. 2008. Disponível em <http://pt.scribd.com/doc/56289945/42/Elevadores-a-Cabo-de-Aco>. Acesso em: 23 ago. 2011.

CALLISTER, Jr, William D. Ciência e engenharia de materiais uma introdução. 7. ed. Rio de Janeiro: LTC, 2011. 705p.

ROSA, E. Análise de resistência mecânica. Mecânica da fratura e fadiga. Florianopólis: UFSC, 2002. 386 p.

SAMPAIO, J. C. A. Manual de aplicação da NR - 18. São Paulo: Sinduscon/SP, 1998.

Documents

acidente salvador - segura - relatório mte