ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO AGUDOAtualização sobre as diretrizes recentes

Prof. Fábio Siquineli

Curso de Medicina – FURBPRM em Neurologia – HSI fabio_siquineli@yahoo.com.br

Conflitos de Interesse

Potenciais companhias com conflitos de interesses secundários relacionados ao tema, das quais tenho recebido apoio científico nos últimos 2 anos:

• Novartis Biociências S/A

• Allergan Brasil

• Ipsen

• Libbs

Fluxo Sanguíneo Cerebral x Isquemia

J KOREAN NEUROSURG SOC 2011;49(1):1-7CAPLAN’S STROKE 4th ed.

O tempo é fundamental...

TRATAMENTOS DISPONÍVEIS

• Tratamento clínico

• r-TPA (NINDS - 1995)

...

...

...

• 2015: r-TPA + Trombectomia

Janela de Oportunidades

NINDS: 3hECASS: 4,5h

Lancet 2008;372:1303-1309

Onde nós estamos?

JOINVILLE STROKE REGISTRY 2005 – 2011:

Em 7 anos / 3552 casos

Trombólise: 6%

2005: 1,4 : 100.000

2011: 9,8 : 100.000

Mundo em 2011: 11,0 : 100.000

Trombólise < 1 hora: 30%

Mortalidade (30d): 29%

CEREBROVASC DIS 2013;3:156–166

Estrutura Eficiente

Reconhecimento precoce

Pré-Hospitalar eficaz

Admissão otimizada

Terapia de reperfusão

Real Life...

• Vitória, 64 anos

Parou de caminhar

Não está falando

Lado direito paralisado

Pré-Hospitalar

CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE

I. Facial droop

II. Arm drift

III. Speech

Sensibilidade: 59%Especificidade: 89%

ANN EMERG MED 1999;33(4):373-8

Time is Brain!

No transporte...

META: 10’

ABC Monitor cardíaco SaO2 > 94% Punção venosa Glicemia capilar Determinar horário inicial

precisamente Contatar hospital

(STROKE TEAM)

STROKE 2013;44:870-947

No transporte...

O QUÊ NÃO FAZER:

Tratar hipertensão (sem ordem médica)

Hiperidratar Administrar solução

glicosada para paciente normoglicêmico

Utilizar via oral Atrasar remoção

STROKE 2013;44:870-947

Setor de Emergência

ARQ NEUROPSIQUIATR 2012;70(8):621-629

Real Life...

Admissão

• ABC

• Monitorização

• Avaliação clínica

• Glicemia capilar

• TC crânio

• Contatar equipe AVC

• ECG

• Laboratório

CUIDADO: Stroke Mimickers

STROKE 2013;44:870-947

TODOS OS CASOS

• TC / RM

• Glicemia

• SaO2

• Eletrólitos / função renal

• Hemograma com plaquetas

• Enzimas cardíacas

• TAP / INR

• TTPA

• ECG

CASOS SELECIONADOS

• Tempo de coagulação

• Função hepática

• Toxicologia

• Alcoolemia

• Teste de gravidez

• Gasometria

• Rx tórax

• Punção lombar

• EEG

Exames Complementares

Stroke Team

1. Checar avaliação clínica:

Tempo de início dos sintomas

Condições clínicas / exames

Condutas tomadas

2. Escala NIH

3. Neuroimagem

4. Decisão

NIH Stroke Scale

• Escala padrão para AVCi Severidade

Seguimento

Prognóstico

• Exame neurológico dirigido

• 0 – 42 pontos< 5 “leve”

> 10 “mais severo”

1. Nível de consciência

a) Consciência

b) Perguntas

c) Comandos

2. Olhar conjugado

3. Campos visuais

4. Motricidade facial

5. Motor MMSS

a) MSD

b) MSE

6. Motor MMII

a) MID

b) MIE

7. Ataxia apendicular

8. Sensibilidade

9. Linguagem

10. Disartria

11. Negligência / Inatenção

NIH Stroke Scale

Neuroimagem

TC sem contraste

Excluir hemorragia

Sinais indiretos de isquemia

Hipodensidade estabelecida < 1/3 ACM

Angio-TC

Não deve atrasar tratamento

Perfusão por TC

Melhora sensibilidade do diagnóstico

ASPECTSAlberta Stroke Program Early CT Score

ASPECTS < 7 desfavorável para terapia trombolítica

ASPECTS

Sra. Vitória

64 anos

HAS / dislipidemia

Admitida no PS em 15’Estável

Com acesso venoso

SaO2 98%

RCIR, sem sopros

NIH = 8 pontosHemiparesia D / Afasia

Tomografia em 35’

Terapias de Reperfusão

r-TPA

AVCi de qualquer território

∆T < 3 – 4,5 horasJanela maior exclui:

• > 80 anos

• NIH > 25

• Uso de anticoagulantes

• Ambos: AVC prévio + DM

Trombectomia

Stenting-Devices

∆T < 6 horas

mRanking = 0 ou 1

Oclusão proximal (M1)

NIH ≥ 6

ASPECTS ≥ 6

Idade ≥ 18 anos

Sra. Vitória

Sem critérios de exclusão:

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO - História

AVC ou TCE nos últimos 3 meses

Histórico de AVC hemorrágico ou MAV cerebral

Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias

Hemorragia digestiva ou urinária nos últimos 21 dias

IAM nos últimos 3 meses

Punção arterial não compressível nos últimos 7 dias

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO - Clínicos

Recuperação espontânea dos sintomas

Sinais e sintomas menores isolados (NIH < 4 – exceto afasia)

Crise convulsiva – se houver evidência de sintomas relacionados ao estado pós-ictal

Sintomas secundários à hemorragia subaracnóide

Elevação persistente da PA (> 185 x 110 mmHg)

Evidência de sangramento ativo ou fratura no exame clínico

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO – Exames complementares

Plaquetas < 100.000

Glicemia < 50

INR > 1,7 (sob uso de warfarina ou discrasia sanguínea)

Elevação do TTPA (sob uso de heparina)

TC com evidência de hemorragia

TC evidênciando isquemia extensa (> 1/3 do hemisfério cerebral)

Sra. Vitória

• PA 165x90 mmHg

• Glicemia 148 mg/dl

• Cabeceira a 45º / NPO

Sra. Vitória

Recebeu alteplase após exame de TC• 0,9mg/kg

• 10% bolus• 90% em 1 hora (BIC)

PA elevou-se para 190x110 mHg• Infusão foi interrompida• Recebeu esmolol por 5 minutos

• 0.5mg/kg em 1 minuto • 0.1mg/kg/minuto por 4 minutos

• PA baixou para 160x100 mmHg• Infusão de alteplase reiniciada

NIHPA

15/15 minutos

Sra. Vitória

Ecocardiograma

– AE aumentado

Angio-TC cervical / Intracraniana

– Ateromas rasos

AVC CARDIOEMBÓLICO

Sra. Vitória

• Alta

NIH = 1

mRanking = 1

• Anticoagulação oral após 10 dias (NOAC)

• Encaminhada ao cardiologista

Manejo de Trombólise

CONTROLE DE PA

• Não reduzir o aumento fisiológico da PA

• Exceções:

PPC = PAM – PIC

• IAM• EAP / ICC descompensada• IRA / PRES• Dissecções arteriais• Eclâmpsia / pré-eclâmpsia

Manejo de Trombólise

CONTROLE DE PA

PA máx. para trombólise: 180x105 mmHg

• Manejo:

Prevenir Fatores Deletérios

HIPERTERMIA

HIPO/HIPERGLICEMIA

HIPOTENSÃO

CRISE EPILÉPTICA

DISFAGIA

Manejo de Complicações

TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA

Manejo de Complicações

TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA

Suspeita: Piora dos déficits

Rebaixamento da consciência

Cefaléia súbita

Náuseas / vômitos

1. Parar r-TPA2. TC urgente3. Coletar:

• Hb / Ht• TAP / TTPA• Fibrinogênio

4. Aval. Neurocirurgia se houver hematoma

Criopreciptado / Plasma Fresco / Plaquetas / Hemácias

Manejo de Trombólise

Imagem de controle

» Piora clínica

» 24 horas

Introduzir após 24h:

» Antiagregantes

» Profilaxia para TEV

Punções

» Apenas em sítios compressíveis

Sondagens

» Antes

» Após 24h

Reabilitação

Inicia sempre na fase aguda

Real Life 2...

• Homem, 66a.

• Hemiparesia D e confusão há 2 horas (NIH 18)

Real Life 2...

Real Life 2...

Real Life 2...

Craniectomia Descompressiva

DESTINY (2007)DECIMAL (2007)HAMLET (2009)

Análise agrupada:93 casos, < 60 anosmortalidade menor (22% x 71% - NNT 2)apenas 14% de mRS = 2sem diferença entre hemisférios

Craniectomia Descompressiva

DESTINY II (2014)

Análise:

112 casos, > 60 anos

sobrevivência maior (38% x 18%)

nenhum caso com mRS < 3

INDICAÇÃO:Idade < 60 anosAté 48 horas de evoluçãoEXPECTATIVA:Sobrevida com severa incapacidade

Obrigado!