ACIDENTES OFÍDICOS DE ACIDENTES OFÍDICOS DE INTERESSE MÉDICOINTERESSE MÉDICO

ACIDENTES OFÍDICOS DE ACIDENTES OFÍDICOS DE INTERESSE MÉDICOINTERESSE MÉDICO

BENEDITO BARRAVIERADepartamento de Doenças TropicaisFaculdade de Medicina de Botucatu

UNESP

BENEDITO BARRAVIERADepartamento de Doenças TropicaisFaculdade de Medicina de Botucatu

UNESP

GÊNEROS DE SERPENTES DE INTERESSE EM SAÚDE PÚBLICA

GÊNEROS DE SERPENTES DE INTERESSE EM SAÚDE PÚBLICA

PEÇONHENTAS DE MUITO INTERESSE

Bothrops, Crotalus, Lachesis, Micrurus, Bothriopsis, Porthidium

PEÇONHENTAS OU NÃO DE POUCO INTERESSE

Família Boidae – jibóia, sucuri, cobra papagaio

Família Colubridae – caninana, boipeva, jararacuçu do brejo, cobra-verde, falsas corais, mussuranas

GÊNERO Bothrops (32 espécies)

Bothrops jararaca, alternatus, moojeni, jararacussu, neuwiedi, erythromelas, atrox, cotiara, leucurus, insularis, etc.

Exemplar de

Bothrops moojeni

Exemplar de

Bothrops moojeni

GÊNERO Crotalus (6 sub-espécies)

Crotalus durissus terrificus, collilineatus, cascavella, ruruima, marajoensis, trigonicus.

Exemplar de

Crotalus durissus terrificus

Exemplar de

Crotalus durissus terrificus

GÊNERO Lachesis (2 espécies)

Lachesis muta muta, muta rhombeata.

Exemplar de

Lachesis muta

rhombeata

Exemplar de

Lachesis muta

rhombeata

GÊNERO Micrurus (29 espécies)

Micrurus corallinus, filiformis, paraensis, lemniscatus, etc

Exemplar de

Micrurus filiformis filiformis

Exemplar de

Micrurus filiformis filiformis

FAMÍLIA FAMÍLIA

BOIDAEBOIDAE

Corallus caninusEunectus murinus

Boa constrictor

FAMÍLIAFAMÍLIA

COLUBRIDAECOLUBRIDAE

Philodryas olfersii Clelia clelia

Elapomorphus mertensi

EPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTESEPIDEMIOLOGIA DOS ACIDENTES

GÊNERO DA SERPENTEGÊNERO DA SERPENTEBothropsBothrops – 86,16% – 86,16%CrotalusCrotalus – 8,94% – 8,94%LachesisLachesis – 2,39% – 2,39%MicrurusMicrurus – 0,63% – 0,63%Outros – 1,88%Outros – 1,88%

LOCAL DA PICADALOCAL DA PICADAMembros inferiores – 62,75%Membros inferiores – 62,75%Membros superiores – 12, 15%Membros superiores – 12, 15%Outros locais – 25,1%Outros locais – 25,1%

MESES DE MAIOR OCORRÊNCIAMESES DE MAIOR OCORRÊNCIADezembro a Maio – meses quentesDezembro a Maio – meses quentes

SEXO, FAIXA ETÁRIA E PROFISSÃOSEXO, FAIXA ETÁRIA E PROFISSÃOMasculino – 76,84%Masculino – 76,84%Feminino – 23,16Feminino – 23,16Idade – 15 a 49 anos (64,0%)Idade – 15 a 49 anos (64,0%)Trabalhador ruralTrabalhador rural

PATOGENIA – AÇÃO COAGULANTEPATOGENIA – AÇÃO COAGULANTE

Em resumo: ocorre ativação da cascata da coagulação, com consumo de fibrinogênio levando à incoagulabilidade sangüínea e um quadro de coagulação intravascular disseminada.

É a propriedade que os venenos de Bothrops, Crotalus e Lachesis têm de transformar a molécula de fibrinogênio em fibrina. Os venenos botrópicos ainda ativam o fator X, a protrombina e consomem os fatores V, VII e as plaquetas.

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS Bothrops atrox

Bothrops jararaca

PATOGENIA – AÇÃO PROTEOLÍTICAPATOGENIA – AÇÃO PROTEOLÍTICA

Também denominada de necrosante. É uma Também denominada de necrosante. É uma das principais ações dos venenos botrópicos das principais ações dos venenos botrópicos e laquéticos. Decorre da ação citotóxica direta e laquéticos. Decorre da ação citotóxica direta das frações proteolíticas sobre os tecidos.das frações proteolíticas sobre os tecidos.

Pode haver liponecrose, mionecrose e lise Pode haver liponecrose, mionecrose e lise das paredes vasculares. As lesões locais, das paredes vasculares. As lesões locais, como rubor, edema, bolhas e necrose estão como rubor, edema, bolhas e necrose estão sempre presentes.sempre presentes.

NECROSESNECROSESBothrops atrox

Bothrops jararaca

Bothrops moojeni

PATOGENIA – AÇÃO VASCULOTÓXICAPATOGENIA – AÇÃO VASCULOTÓXICA

É causada por fatores É causada por fatores hemorrágicos hemorrágicos denominados denominados

hemorraginas. Estas hemorraginas. Estas são encontradas nos são encontradas nos venenos botrópicos, venenos botrópicos,

crotálicos e laquéticos. crotálicos e laquéticos. Agem sobre os vasos Agem sobre os vasos capilares, destruindo e capilares, destruindo e rompendo a membrana rompendo a membrana

basal.basal.

EPISTAXEEPISTAXE

Crotalus durissus terrificus

PATOGENIA – AÇÃO MIOTÓXICAPATOGENIA – AÇÃO MIOTÓXICA

A atividade miotóxica sistêmica do veneno A atividade miotóxica sistêmica do veneno crotálico está bem estabelecida. O diagnóstico de crotálico está bem estabelecida. O diagnóstico de rabdomiólise é comprovado pelo aumento de rabdomiólise é comprovado pelo aumento de mioglobina sangüínea e urinária, além do aumento mioglobina sangüínea e urinária, além do aumento de creatina-quinase (CK), desidrogenase láctica de creatina-quinase (CK), desidrogenase láctica (DHL) e aspartato aminotransferase (AST).(DHL) e aspartato aminotransferase (AST).

Os venenos botrópicos e laquéticos, Os venenos botrópicos e laquéticos, especialmente o de especialmente o de Bothrops jararacussuBothrops jararacussu, têm , têm atividade miotóxica. Os doentes picados por atividade miotóxica. Os doentes picados por estas serpentes apresentam discretos estas serpentes apresentam discretos aumentos de CK e AST.aumentos de CK e AST.

RABDOMIÓLISERABDOMIÓLISECrotalus durissus terrificusCrotalus durissus terrificus

PATOGENIA – AÇÃO NEUROTÓXICAPATOGENIA – AÇÃO NEUROTÓXICA

Apresentam atividade neurotóxica os venenos Apresentam atividade neurotóxica os venenos de de CrotalusCrotalus, , MicrurusMicrurus e e Lachesis. Lachesis. Os venenos Os venenos crotálicos, principalmente a fração crotoxina, crotálicos, principalmente a fração crotoxina, atuam bloqueando a junção neuromuscular.atuam bloqueando a junção neuromuscular.

Os venenos elapídicos atuam na pré e na pós-Os venenos elapídicos atuam na pré e na pós-sinápse, havendo portanto, bloqueio da junção sinápse, havendo portanto, bloqueio da junção neuromuscular. Admite-se que o veneno neuromuscular. Admite-se que o veneno laquético tenha atividade neurotóxica capaz de laquético tenha atividade neurotóxica capaz de produzir síndrome de excitação vagal causando produzir síndrome de excitação vagal causando bradicardia, diarréia, hipotensão arterial e bradicardia, diarréia, hipotensão arterial e choque.choque.

FÁCIES MIASTÊNICO OU NEUROTÓXICOFÁCIES MIASTÊNICO OU NEUROTÓXICO

Crotalus durissus terrificusCrotalus durissus terrificus Crotalus durissus terrificusCrotalus durissus terrificus

O veneno crotálico é um O veneno crotálico é um dos mais nefrotóxicos, dos mais nefrotóxicos, embora os botrópicos e embora os botrópicos e laquéticos possam laquéticos possam também causar também causar insuficiência renal. A ação insuficiência renal. A ação do veneno crotálico sobre do veneno crotálico sobre as células renais pode ser as células renais pode ser direta ou indireta.direta ou indireta.

PATOGENIA – AÇÃO NEFROTÓXICAPATOGENIA – AÇÃO NEFROTÓXICA

A indireta seria causada A indireta seria causada pela mioglobinúria, pela mioglobinúria, decorrente da decorrente da rabdomióliserabdomiólise

Crotalus durissus terrificusCrotalus durissus terrificus

PATOGENIA – AÇÃO HEPATOTÓXICAPATOGENIA – AÇÃO HEPATOTÓXICA

Estas alterações foram descritas por Barraviera et al. em doentes picados por Crotalus durissus terrificus. Os doentes graves apresentam aumento da retenção da bromossulfaleína, do aspartato (AST) e da alanina aminotransferase (ALT) sangüíneas.

Degeneração hidrópicaDegeneração hidrópica

Lesões mitocondriaisLesões mitocondriais

QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE BOTRÓPICOQUADRO CLÍNICO – ACIDENTE BOTRÓPICO

LEVE MODERADO GRAVE

Manifestações locais (calor, rubor, dor, edema)

Discretas Evidentes Intensas

Manifestações sistêmicas (hemorragias, choque)

Ausentes Ausentes ou presentes

Evidentes

Tempo de coagulação Normal Alterado IncoagulávelQuantidade de veneno a ser neutralizado 100 mg 200 mg 300 mgUso do garrote Ausente Ausente ou

presentePresente

Tempo decorrido até o socorro médico < 6 horas = 6 horas > 6 horas

QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE CROTÁLICOQUADRO CLÍNICO – ACIDENTE CROTÁLICO

MODERADO GRAVEFácies miastênico Discreta ou ausente Evidente

Mialgia Discreta ou ausente Presente

Visão turva Discreta ou ausente Presente

Mioglobinúria Ausente ou presente Presente

Oligúria e/ou anúria Ausente Presente ou ausente

Tempo de coagulação Normal Alterado

Quantidade de veneno a ser neutralizado

150 mg 300 mg ou mais

QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE LAQUÉTICO QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE LAQUÉTICO

As manifestações As manifestações clínicas são clínicas são semelhantes aos semelhantes aos acidentes botrópicos. acidentes botrópicos. Além disso, os doentes Além disso, os doentes podem apresentar podem apresentar sintomas de excitação sintomas de excitação vagal, tais como vagal, tais como bradicardia, diarréia, bradicardia, diarréia, hipotensão arterial e hipotensão arterial e choque. choque. As complicações são as As complicações são as

mesmas do acidente botrópico.mesmas do acidente botrópico.

QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE ELAPÍDICO QUADRO CLÍNICO – ACIDENTE ELAPÍDICO

A sintomatologia ocorre A sintomatologia ocorre minutos após, em virtude minutos após, em virtude do baixo peso molecular do baixo peso molecular das neurotoxinas. O das neurotoxinas. O doente apresenta fácies doente apresenta fácies miastênico, ptose miastênico, ptose palpebral bilateral e palpebral bilateral e paralisia flácida dos paralisia flácida dos membros. O quadro é um membros. O quadro é um dos mais graves devido a dos mais graves devido a elevada incidência de elevada incidência de paralisia respiratória de paralisia respiratória de instalação súbita.instalação súbita.

SERPENTES CONSIDERADAS NÃO SERPENTES CONSIDERADAS NÃO PEÇONHENTASPEÇONHENTAS

Acidente com Acidente com Philodryas olfersiiPhilodryas olfersii

Acidente com Acidente com Boa constrictorBoa constrictor

TRATAMENTOTRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS INDICADASMEDIDAS GERAIS INDICADAS

Colocar o doente em repouso absolutoColocar o doente em repouso absoluto

Transportar o mais rápido para Hospital onde há soroTransportar o mais rápido para Hospital onde há soro

Retirar anéis e alianças dos dedosRetirar anéis e alianças dos dedos

Fazer imunoprofilaxia contra tétanoFazer imunoprofilaxia contra tétano

Manter o membro acometido em posição de drenagem Manter o membro acometido em posição de drenagem posturalpostural

Internar sempre o doente para avaliação tardiaInternar sempre o doente para avaliação tardia

TRATAMENTOTRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS CONTRA-INDICADASMEDIDAS GERAIS CONTRA-INDICADAS

Fazer torniquete ou garrote acima do local da picadaFazer torniquete ou garrote acima do local da picada

Fazer perfurações ou cortes no local da picadaFazer perfurações ou cortes no local da picada

Realizar fasciotomia na presença de sangue Realizar fasciotomia na presença de sangue incoagulávelincoagulável

Dar beberagens ao doente (alcoólicas ou não)Dar beberagens ao doente (alcoólicas ou não)

Realizar teste intradérmico antes de aplicar o soroRealizar teste intradérmico antes de aplicar o soro

TRATAMENTO DO ACIDENTE BOTRÓPICOTRATAMENTO DO ACIDENTE BOTRÓPICO

Tratamento específico com soro antibotrópicoTratamento específico com soro antibotrópico

CASOS QUANTIDADE DE SOROCASOS QUANTIDADE DE SORO

Leves 100 mg (2 ampolas)Leves 100 mg (2 ampolas)

Moderados 200 mg (4 ampolas)Moderados 200 mg (4 ampolas)

Graves 300 mg ou mais (6 ampolas ou +)Graves 300 mg ou mais (6 ampolas ou +)

Tratamento de suporteTratamento de suporte

Local da picada, Uso de antibióticos, Tempo de Local da picada, Uso de antibióticos, Tempo de coagulação, Fasciotomia, Internação do doentecoagulação, Fasciotomia, Internação do doente

TRATAMENTO DO ACIDENTE CROTÁLICOTRATAMENTO DO ACIDENTE CROTÁLICO

Tratamento específico com soro anticrotálicoTratamento específico com soro anticrotálico

CASOS QUANTIDADE DE SOROCASOS QUANTIDADE DE SORO

Moderados 150 mg (10 ampolas)Moderados 150 mg (10 ampolas)

Graves 300 mg ou mais (20 ampolas ou +)Graves 300 mg ou mais (20 ampolas ou +)

Tratamento de suporteTratamento de suporte

Hidratação adequada, Induzir diurese osmótica, Hidratação adequada, Induzir diurese osmótica, Alcalinizar urina, Reavaliar o tempo de coagulação, Alcalinizar urina, Reavaliar o tempo de coagulação, Insuficiência renal aguda, Internação do doenteInsuficiência renal aguda, Internação do doente

TRATAMENTO DO ACIDENTE ELAPÍDICOTRATAMENTO DO ACIDENTE ELAPÍDICO

Tratamento específico com soro antielapídicoTratamento específico com soro antielapídicoAplicar 150 mg de soro pela via intravenosaAplicar 150 mg de soro pela via intravenosa

Tratamento de suporteTratamento de suporte

NeostigminaNeostigmina

AtropinaAtropina

Cloridrato de EdrofônioCloridrato de Edrofônio

Vigilância permanente – insuficiência respiratóriaVigilância permanente – insuficiência respiratória

Internar o doenteInternar o doente

TRATAMENTO DO ACIDENTE LAQUÉTICOTRATAMENTO DO ACIDENTE LAQUÉTICO

Tratamento específico com soro antilaquéticoTratamento específico com soro antilaquéticoAplicar entre 150 a 300 mg de soro pela via Aplicar entre 150 a 300 mg de soro pela via intravenosaintravenosa

Tratamento de suporteTratamento de suporte

Local da picada, Uso de antibióticos, Tempo de Local da picada, Uso de antibióticos, Tempo de coagulação, Fasciotomia, Equilíbrio hidro-coagulação, Fasciotomia, Equilíbrio hidro-eletrolítico, Cirurgia plástica, Fisioterapia, eletrolítico, Cirurgia plástica, Fisioterapia, Internação do doenteInternação do doente

Esta aula está disponível no

seguinte endereço::

Esta aula está disponível no

seguinte endereço::

Site:www.jvat.org.br/barraviera/index.htm

Email:bbviera@jvat.org.br

Site:www.jvat.org.br/barraviera/index.htm

Email:bbviera@jvat.org.br

Pela atenção, Pela atenção, Muito obrigado !!!Muito obrigado !!!Pela atenção, Pela atenção, Muito obrigado !!!Muito obrigado !!!