Acompanhamento dos Contratos de Gestão · entidade gerenciada entidade gerenciada: instituto estadual do cÉrebro paulo niemeyer cnpj: 24.232.886/0140-36 endereÇo: rua do resende,

CONTRATANTE: SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO DE JANEIRO

CONTRATADA: PRÓ SAUDE ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DE ASSISTÊNCIA SOCIAL E HOSPITA-

LAR

DIRETOR DE OPERACÕES: DANILO OLIVEIRA DA SILVA

DIRETOR OPERACIONAL: JOCELMO PABLO MEWS

DIRETORES MÉDICOS PELA ORGANIZAÇÃO SOCIAL: DR. CÉSAR BORTOLUZO E DR. EDERLON

REZENDE

2014

Acompanhamento dos

Contratos de Gestão

ENTIDADE GERENCIADA

ENTIDADE GERENCIADA: INSTITUTO ESTADUAL DO CÉREBRO PAULO NIEMEYER

CNPJ: 24.232.886/0140-36

ENDEREÇO: RUA DO RESENDE, 156 – LAPA – RIO DE JANEIRO/RJ

DIRETOR HOSPITALAR: JOSÉ DONIZETTI STOQUE / REGINA AVELAR RUA

ENTIDADE GERENCIADA: HOSPITAL ESTADUAL ANCHIETA

CNPJ: 24.232.886/0141-17

ENDEREÇO: RUA CARLOS SEIDL, 785 – CAJU – RIO DE JANEIRO/RJ

DIRETOR HOSPITALAR: JOSÉ DONIZETTI STOQUE/RICARDO DUARTE ARRUDA

Sumário

SUMÁRIO .................................................................................................... 3

INTRODUÇÃO ............................................................................................. 4

INSTITUTO ESTADUAL DO CÉREBRO PAULO NIEMEYER .......... 5

HOSPITAL ESTADUAL ANCHIETA ............................................................. 49

Introdução

Palavra do diretor operacional.

Complexo Estadual do Cérebro

Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer e Hospital Estadual Anchieta

Edital de Seleção 011/2012

Contrato 001/2013

Data da Assinatura: 18/04/2013

Aditivo de Contrato 001/2013:

Data da Assinatura:18/04/2014

Edital de Seleção 008/2014

Contrato 009/2014:

Data da Assinatura: 05/11/2014

A PRÓ-SAÚDE - Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar, entidade sem fins lucrativos,

denominada como Organização Social de Saúde, vem através deste, demonstrar o resultado anual de 2014, referen-

te ao contrato de gestão nº 001/2013, Termo Aditivo ao contrato n° 001/2013 e o contrato de gestão nº 009/2014,

celebrados junto à Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, tendo como objeto operacionalizar a gestão dos

serviços do Complexo Estadual Cérebro: Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer e Hospital Estadual Anchieta.

O Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer estrutura-se com perfil de hospital para atenção neurológica

e neurocirúrgica de alta complexidade, para demanda de internação e ambulatório, referenciada através da Secreta-

ria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, via Central Estadual de Regulação (CER).

Um dos pilares da instituição são os serviços diagnósticos de ponta, entre eles, Tomografia Computadoriza-

da, Ressonância Magnética, Hemodinâmica, Vídeo Eletroencefalograma, Neuropatologia, entre outros.

Outro ponto relevante no Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer é a pesquisa (biologia molecular, neu-

ropatologia), onde o estudo das doenças do cérebro é foco para construção de conhecimento e inovação na área. A

formação aos profissionais em neurociência representa outra base de construção da estruturação do hospital.

QUANTIDADE DE LEITOS POR UNIDADE ADMINISTRADA

Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer

2 Andar (UPO): 10 Leitos

3 Andar (UTI Pediátrica): 06 Leitos

3 Andar (UTI Adulto): 11 Leitos

4 Andar (UTI Adulto): 17 Leitos

Centro de Epilepsia: 02 Leitos

Capacidade Instalada Hospitalar do Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer

Leitos de Cuidados Intensivos Clínicos e Cirúrgicos de Adultos: 28

Leitos de Cuidados Intensivos Clínicos e Cirúrgicos Pediátricos: 6

Leitos de unidade pós-operatória: 10

Leitos de Cuidados Intensivos para Epilepsia: 2

Salas Cirúrgicas:3

Sala Cirúrgica Híbrida com Ressonância Magnética: 1

Recuperação pós-anestésica: 5 Leitos

Consultórios Ambulatoriais: 9

QUADRO DE METAS

O quadro abaixo corresponde às metas contratuais quantitativas e qualitativas, referente ao contrato de gestão

001/2013. No período 2014, foram objetos de metas deste contrato apenas os meses de Janeiro, Fevereiro e Mar-

ço/14.

QUANTITATIVAS

PRODUÇÃO ASSISTENCIAL HOSPITALAR META

SAÍDAS CIRÚRGICAS 200

SAÍDAS CLÍNICAS 71

PRODUÇÃO ASSISTENCIAL SADT META

HEMODINÂNICA 90

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 600

TOMOGRAFIA 900

REF.: CONTRATO 001/2013

COMPLEXO ESTADUAL DO CÉREBRO - QUADRO DE METAS QUANTITATIVAS

QUALITATIVAS

INDICADORES DE DESEMPENHO META

Taxa de Mortalidade Institucional < 1,8%

Taxa de Infecção Hospitalar <= 2,5%

Taxa de Satisfação dos Usuários >=90%

Taxa de Profissionais médicos cadastrados no CNES >=95%

Taxa de Faturamento SUS sem glosa >=95%

Taxa de Revisão de Prontuários pela CCIH >=95%

REF.: CONTRATO 001/2013

COMPLEXO ESTADUAL DO CÉREBRO - QUADRO DE METAS QUALITATIVAS

No mês de Abril/2014, foi celebrado através da Secretaria de Saúde do Estado e Pró Saúde Associação Beneficente

de Assistencial Social e Hospitalar o Primeiro Termo Aditivo ao contrato N° 001/2013, passando a vigorar as novas

metas Quantitativas de Produção Assistencial Hospitalar / Produção SADT e Qualitativas.

QUANTITATIVAS

PRODUÇÃO ASSISTENCIAL HOSPITALAR META

SAÍDAS CIRÚRGICAS 85

SAÍDAS CLÍNICAS 71

PRODUÇÃO ASSISTENCIAL SADT META

HEMODINÂNICA 40

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 900

TOMOGRAFIA 600

COMPLEXO ESTADUAL DO CÉREBRO - QUADRO DE METAS QUANTITATIVASREF.: CONTRATO 001/2013 " PRIMEIRO TERMO ADITIVO"

QUALITATIVAS


Taxa de Mortalidade ajustada por escore de gravidade nas Unidades de Cuidados

Intensivos<= 1

Taxa de Infecção Hospitalar <= 5%


Taxa de Profissionais médicos cadastrados no CNES 100%

Taxa de Revisão de Prontuários pela Comissão de Óbitos 100%

Taxa de Revisão de Prontuários pela CCIH 100%

Taxa de Suspensão de cirurgias Eletivas <10%

Taxa de glosas sobre o faturamento dos serviços habilitados apresentado para

cobrança ao SUS<5%

REF.: CONTRATO 001/2013 " PRIMEIRO TERMO ADITIVO"

COMPLEXO ESTADUAL DO CÉREBRO - QUADRO DE METAS QUALITATIVAS

No mês de Novembro/2014, foi celebrado através da Secretaria de Saúde do Estado e Pró Saúde Associação Bene-

ficente de Assistencial Social e Hospitalar o contrato N° 009/2014, em referência ao edital de seleção 008/2014.

QUANTITATIVAS

PRODUÇÃO ASSISTENCIAL HOSPITALAR META (Mês 1) META (Mês 2) META (Mês 3)

SAÍDAS CIRÚRGICAS 90 100 110

SAÍDAS CLÍNICAS 80 90 100

PRODUÇÃO ASSISTENCIAL SADT META (Mês 1) META (Mês 2) META (Mês 3)

HEMODINÂNICA 45 65 90

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 600 900 1300

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SOB SEDAÇÃO 80 120 160

TOMOGRAFIA 900 950 1000

COMPLEXO ESTADUAL DO CÉREBRO - QUADRO DE METAS QUANTITATIVASREF.: CONTRATO 009/2014

QUALITATIVAS


Taxa de Mortalidade ajustada por escore de gravidade nas Unidades de

Cuidados Intensivos<= 1

Taxa de Infecção Hospitalar <= 5%


Taxa de Profissionais médicos cadastrados no CNES 100%

Taxa de Revisão de Prontuários pela Comissão de Óbitos 100%

Taxa de Revisão de Prontuários pela CCIH 100%

Taxa de Suspensão de cirurgias Eletivas <10%

Taxa de glosas sobre o faturamento dos serviços habilitados apresentado

para cobrança ao SUS<5%

COMPLEXO ESTADUAL DO CÉREBRO - QUADRO DE METAS QUALITATIVASREF.: CONTRATO 009/2014

METAS QUANTITATIVAS - COMPLEXO ESTADUAL DO CÉREBRO

PRODUÇÃO CONTRATADA

SAÍDAS CIRÚRGICAS

O Instituto Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer finalizou a competência 2014 com 993 saídas cirúrgicas. Com exce-

ção do primeiro trimestre, onde a número de saídas cirúrgicas inicialmente cobradas como metas, era uma realidade

distante frente à capacidade atual de leitos e média de permanência das nossas patologias, sendo ambos de suma

importância para o processo de giro dos leitos, fazendo esta meta inalcançável. No período entre abril até Outubro,

após contrato aditivo pactuado junto à SES, foram reajustadas as metas, onde conseguimos cumprir neste período de

7 meses 98,5% da meta exigida. Em Novembro e Dezembro, fazendo jus ao novo contrato de gestão, referente o

novo edital de seleção publicado pela SES, apesar do aumento de saídas nestes dois meses, atingimos 94,2% do

esperado para o último bimestre.

SAÍDAS CLÍNICAS

A meta definida para saídas clinicas, ou seja, pacientes provenientes da alta médica, transferência externa e óbito,

que não foram submetidos a intervenções cirúrgicas durante o período de internação, não foi alcançada nos 4 primei-

ros meses do ano. O não cumprimento é devido o Instituto Estadual do Cérebro, hospital de alta complexidade cirúr-

gica e 100% referenciado pela SES, contribuir com número pequeno de saídas clinicas, em virtude do seu perfil. No

final do mês de Abril foi inaugurado o Hospital Estadual Anchieta, com 63 leitos e perfil definido como Hospital de

suporte clinico, onde observa-se um aumento importante nos meses subsequentes, ultrapassando 12% da meta pac-

tuada ao término do ano de 2014.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Iniciamos as atividades na Ressonância Magnética no Instituto do Cérebro Paulo Niemeyer no mês de abril 2014,

sendo que nos 3 primeiros meses do ano não houve atividade produtiva, devido ao equipamento estar em fase de

instalação e submetido às respectivas aplicações necessárias. Citamos alguns fatores que dificultaram o cumprimen-

to desta meta, no entanto, alguns foram essenciais para mantermos a qualidade esperada:

Complexidade do protocolo definido pela equipe médica para realização de exames, cujo objetivo é obter me-

lhor qualidade de imagem, consequentemente maior embasamento para definição e conduta cirúrgica. Ape-

sar de exigir um período maior para sua realização, o benefício ao paciente e ao médico é de elevada impor-

tância.

Grande número de faltas de pacientes agendados pela SES-Rio Imagem. Adotada ações como overbooking

junto a SES, no intuito de suprir o número de faltas, no entanto, ainda com peso sobre esta meta.

Abertura da agenda sob sedação. Agenda de extrema importância para rede como um todo e para os pacien-

tes do IECPN, no entanto, possui um impacto sob as metas, devido ao tempo de realização do exame e re-

cuperação do paciente.

A meta proposta no novo contrato de gestão 009/2014, a contar de novembro, leva em conta o funcionamen-

to pleno de dois equipamentos de Ressonância Magnética.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA SOB SEDAÇÃO

A meta de Ressonância Magnética sob sedação foi inserida no novo contrato de gestão 009/2014, sendo exigida a

partir do mês de novembro de 2014. Apesar do aumento crescente da meta para adequações do serviço, se faz ne-

cessário designar no mínimo três dias exclusivos por semana para agenda de Ressonância sob sedação, inviável

dentro da realidade atual. Não menos importante, vale citar que tal ação reduziria o nosso número de Ressonâncias

sem sedação, também objeto de meta, e aumentaria nossa fila de pacientes ambulatórias para realização do exame,

sendo este essencial para definição cirúrgica e importante para as metas de saídas cirúrgicas, uma vez que a não

realização do exame, retardaria o número de pacientes prontos para cirurgia.

TOMOGRAFIA

Observa-se no primeiro trimestre um pequeno volume de exames realizados, frente às metas exigidas. Adotadas

ações efetivas junto a SES-Rio Imagem, em relação ao número de faltas. Alterações de overbooking foram realizadas

nas agendas, fazendo com que o número de pacientes faltosos fosse suprido, desta forma alcançando as metas e

obtendo resultado positivo no término do ano de 2014.

HEMODINÂMICA

O processo de captação de pacientes para Arteriografia “Eletiva” limita-se à agenda disponibilizada no sistema SER

(Sistema Estadual de Regulação), cujo nome definido para o ambulatório junto a SES e equipe médica foi ambulató-

rio da Neurovascular. Foram 451 agendas abertas e disponibilizadas no sistema SER com 143 pacientes agendados.

Observando o desfecho total anual, cumprimos 100% da meta pactuada.

METAS QUALITATIVAS - COMPLEXO ESTADUAL DO CÉREBRO

INDICADORES DE DESEMPENHO

TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL

A meta de 1,8% para taxa de mortalidade institucional, proposta no primeiro contrato de gestão 001/2013 não foi

cumprida, tendo como justificativa o grau de complexidade e gravidade dos nossos pacientes. Apontado nas presta-

ções de contas as dificuldades em alcançarmos esta meta e justificativas médicas solicitando novas considerações

em relação à taxa.

TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL AJUSTADA POR ESCORE DE GRAVIDADE NAS UNIDADES DE

CUIDADOS INTENSIVOS

No primeiro aditivo de contrato, tivemos uma redução na meta referente à taxa de mortalidade, no entanto, a metodo-

logia de medição da mortalidade ajustada por escore de gravidade, retrata melhor a realidade do Instituto Estadual do

Cérebro, focada especificamente nos leitos de cuidados intensivos. Tal indicador foi mantido para o novo contrato de

gestão 009/2014, finalizando o ano de 2014 dentro da meta prevista.

TAXA DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Em 2014 tivemos uma significativa alteração na meta contratual. Em abril, de acordo com o primeiro termo aditivo,

ficou estabelecido que o limite da Taxa de Infecção passaria para 5%, quando anteriormente era de 2,5%. Desta for-

ma, nos mantivemos abaixo do limite estipulado durante 6 meses do ano (50%), com melhores resultados à partir do

segundo semestre. Neste período, os sucessivos treinamentos sobre Prevenção e Controle de Infecção começaram

à surtir maior efeito. Os bons resultados são decorrentes da atuação da equipe da assistência dos CTIs e à chegada

de profissionais da Odontologia. Os dentistas, em parceria com as equipes de enfermagem

e fisioterapia, contribuíram para a redução dos nossos casos de pneumonia. As infecções de Sítio Cirúrgico, apesar

de poucas, ainda configuram nosso maior desafio.

TAXA DE SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS

A pesquisa com os usuários/familiares no IECPN e HEAN, apresentou resultado positivo durante todo período de

2014. Atenção, resolutividade, atendimento humanizado e qualidade, foram fortes características e essenciais para o

alto grau de satisfação dos nossos usuários.

TAXA DE PROFISSIONAIS CADASTRADOS NO CNES

Meta dos profissionais cadastrados no CNES foi atingida no último trimestre do ano. As pequenas variações

percentuais, estão sendo trabalhadas junto às equipes, de modo que a meta seja cumprida durante todo período,

mantendo o sistema de informações CNES devidamente atualizado e com informações fidedignas.

TAXA DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS PELA COMISSÃO DE ÓBITOS

Meta cobrada a partir do primeiro termo aditivo do contrato de gestão 001/2013. Todos os prontuários foram revisa-

dos pela Comissão de Óbito, cumprindo a meta de 100% durante o período.

TAXA DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS PELA COMISSÃO DE CCIH

Todos os prontuários foram revisados pela Comissão de CCIH, meta de 100% cumprida durante o período.

TAXA DE SUSPENSÃO DE CIRURGIAS ELETIVAS

Meta cumprida. Durante o período tivemos algumas variações, que mesmo dentro da meta, foram trabalhadas exaus-

tivamente com as equipes, marcando o final do ano de 2014, Dezembro, com um excelente percentual.

TAXA DE FATURAMENTO SUS SEM GLOSA

Indicador proposto no primeiro contrato de gestão 001/2013, sendo substituído no primeiro termo aditivo do mesmo

contrato, vigente a partir de abril, logo, as medições vão até o mês de Março. Mensalmente apresentadas as produ-

ções BPA-c, BPA-i e AIH’s, sendo que todas as AIH’s apresentadas eram glosadas devido falta de habilitação. Todos

os processos de habilitação já estão em andamento junto a SAECA/SES.

TAXA DE GLOSAS SOBRE O FATURAMENTO DOS SERVIÇOS HABILITADOS APRESENTADOS PARA CO-

BRANÇA AO SUS

O indicador leva em consideração apenas as AIH’s dos serviços “habilitados” apresentadas, tivemos um percentual

alto de glosas no último trimestre, decorrente de cadastros incorretos e falha de leitura do SISAIH, sistema da SES.

Durante o período continuamos com os processos de habilitação e credenciamento, estes processos impactam dire-

tamente no faturamento das AIH’s, gerando glosa de todas AIH’s apresentadas para o IECPN.

Processo: E-08/001/10034/2013 – Data 06/09/2013 – Solicitação de Credenciamento e Habilitação de Unidade de

Assistência de Alta Complexidade em Terapia Nutricional – Enteral/Parenteral.

- Processo: E-08/001/10036/2013 – Data 06/09/2013 – Solicitação de Credenciamento e Habilitação de 10 leitos de

UTI Tipo III.

- Processo: E-08/001/10390/2013 – Data 16/09/2013 - Solicitação de Credenciamento e Habilitação de 13 leitos de

Neurocirurgia.

- Processo: E-08/001/10391/2013 – Data 16/09/2013 - Solicitação de Credenciamento e Habilitação de 03 leitos de

Hospital Dia – Procedimentos Cirúrgicos, Diagnósticos ou Terapêuticos.

OUTROS INDICADORES DO INSTITUTO ESTADUAL DO CÉREBRO PAULO NIEMEYER

TAXA DE OCUPAÇÃO GERAL

Mantivemos durante o período uma média de 80% de ocupação. O monitoramento desta taxa tem como base o nú-

mero de pacientes-dia sob número de leitos dia. Podemos partir do ponto em que é reservado diariamente 1 leito de

UTI como reserva técnica, no intuito de absorvermos pacientes pós operatório do IECPN, pacientes ambulatoriais

com necessidade de internação emergencial, reação a contraste, reação á anestesia durante exame e demais situa-

ções, não raras, dentro de um nosocômio. Logo, esta pequena reserva, reduz nosso percentual de ocupação para

92%, sendo as demais variações de ocupação, decorrentes da demora relacionada ao agendamento do transporte do

paciente, muitas vezes o leito ficando em status reservado, aguardando a chegada do paciente.

MÉDIA DE PERMANÊNCIA GERAL

Média acompanhada mensalmente pela equipe médica e Diretoria, onde podemos observar uma média estatística no

decorrer de 2014, equilibrada em 9 dias, média esta decorrente da criticidade dos pacientes internados e dificuldade

no processo de transferência dos nossos pacientes para outros hospitais.

CIRURGIAS 2014

Em 2014 tivemos uma evolução considerável em relação ao número de cirurgias realizadas no Centro Cirúrgico e

Hemodinâmica (Embolizações). Realizado um total 1.205 cirurgias no decorrer do ano, destacando o mês de julho/14

com um marco na história do IECPN, alcançando a cirurgia de número 1.000 (Mil), paciente operado pelo próprio Dr.

Paulo Niemeyer Filho.

INTERNAÇÕES 2014

Apesar da pequena variação, ficamos dentro da média de internações em 2014, onde o número de internações de-

pende diretamente da média de permanência e a capacidade de girarmos os nossos leitos, onde acreditamos que a

segunda fase da obra no IECPN, já em andamento, será primordial e potencializara nossa capacidade produtiva.

ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS

Observamos uma evolução, principalmente no segundo semestre de 2014, também podendo citar o aumento na

quantidade de pacientes regulados, provenientes dos demais solicitantes da rede. Tal aumento reflete um melhor

entendimento das demais regiões e solicitantes, com relação ao protocolo do IEC divulgado pela SES e fazendo jus

as reuniões promovidas pelo nosso Núcleo Interno de Regulação (NIR) junto aos demais núcleos solicitantes. Apesar

deste aumento, ainda sofremos com um alto percentual de agendas ociosas em relação a quantidade de agendas

disponibilizadas no Sistema Estadual do Regulação X quantidade de pacientes agendados no Sistema Estadual de

Regulação (SER), onde podemos concluir, que o melhor aproveitamento destas, pela rede, contribuiria para um maior

número de pacientes com potencial cirúrgico.

CONSULTAS POR ESPECIALIDADES TOTAL 2014

Neurocirurgia Adulto 2.269

Epilepsia Pediátrica 1.421

Epilepsia Adulto 1.386

Neuroendocrinologia 1.065

Neurovascular 584

Neurocirurgia Pediátrica 514

Clinica Médica 486

Anestesiologia 449

Oncologia 392

Movimentos Involuntários / Parkinson / Distonia 307

Psiquiatria 299

Psicologia 246

Neuropsicologia 210

Nutricionista 194

Pediatria 87

Genética 78

Fonoaudiologia 70

Metabolismo 59

TOTAL 2014 10.116

TAXA DE PRESCRIÇÕES MÉDICAS AVALIADAS PELA FARMÁCIA

O acompanhamento abaixo, reflete o envolvimento, capacidade técnica e a preocupação dispensada por esta Dire-

ção e Farmacêuticos, em conjunto com a equipe médica, onde durante toda competência de 2014 foram analisadas

100% das prescrições médicas.

QUADRO DE PESSOAL

Recursos Humanos

Janeiro

Recursos Humanos

Fevereiro

Próprio 3º SES -

RJ TOTAL Próprio 3º

SES -

RJ TOTAL

Administrativo 83 0 0 83 Administrativo 87 0 0 87

Apoio 105 0 0 105 Apoio 114 0 0 114

Assistencial 276 0 0 276 Assistencial 279 0 0 279

Médicos 1 153 0 154 Médicos 1 134 0 135

Outros 0 168 0 168 Outros 0 153 0 153

Total 465 321 0 786 Total 481 287 0 768

Recursos Humanos

Abril

Recursos Humanos

Março

Próprio 3º SES -


SES -

RJ TOTAL


Apoio 166 155 0 321 Apoio 165 150 0 315


Médicos 2 185 0 187 Médicos 2 145 0 147

Outros 0 0 0 0 Outros 0 0 0 0

Total 518 343 0 861 Total 484 304 0 788

Recursos Humanos

Maio

Recursos Humanos

Junho

Próprio 3º SES -


SES -

RJ TOTAL


Apoio 125 144 0 269 Apoio 132 145 0 277


Médicos 2 186 0 188 Médicos 2 178 0 180


Total 514 334 0 848 Total 523 347 0 870

Recursos Humanos

Julho

Recursos Humanos

Agosto

Próprio 3º SES -


SES -

RJ TOTAL


Apoio 125 155 0 280 Apoio 197 165 0 362


Médicos 2 175 0 177 Médicos 2 174 0 176


Total 530 355 0 885 Total 613 365 0 978

Recursos Humanos

Setembro

Recursos Humanos

Outubro

Próprio 3º SES -

RJ TOTAL

Próprio 3º

SES -

RJ TOTAL


Apoio 194 135 0 329 Apoio 209 65 0 274


Médicos 3 179 0 182 Médicos 2 180 0 182

Outros 0 16 0 16 Outros 0 0 0 0

Total 614 350 0 964 Total 622 280 0 902

Recursos Humanos

Novembro

Recursos Humanos

Dezembro

Próprio 3º SES -


SES -

RJ TOTAL


Apoio 276 68 0 344 Apoio 261 69 0 330


Médicos 2 168 0 170 Médicos 2 177 0 179


Total 618 263 0 881 Total 628 274 0 902

NEP – Núcleo de Educação Permanente

O NEP ao longo de 2014 trabalhou com foco contínuo na melhoria dos processos e principalmente na qualidade do

atendimento humanizado aos pacientes. Alguns treinamentos foram criados para trabalhar aspectos comportamentais

como o “O Ato do Bem Servir”, “Atendimento com Excelência” e “Liderança que Faz a Diferença”. O NEP realizou a

Integração de todos os colaboradores, participou do processo de contratação de Jovens Aprendizes, suporte à área

de Qualidade para a realização do Planejamento Estratégico e disseminação da Missão, Visão e Valores do IECPN e

também na logística de treinamentos e palestras técnicas da área Assistencial. Além da participação em ações pon-

tuais, como: Dia Internacional das Mulheres, decoração de natal, Purple Day, dia nacional da doação de órgãos, ani-

versariantes do mês, entre outros.

NEP – Núcleo de Educação Permanente Treinamentos 2014

Total de Participantes Carga Horária Total

5.075 894:40:00

COMISSÕES

Durante a competência prosseguimos com assiduidade nos acompanhamentos e implantações das comissões, aten-

dendo à legislação e regulamentação vigente. As evoluções são acompanhadas pelo nosso Núcleo Interno da Quali-

dade, Segurança do Paciente e Diretoria Técnica, trimestralmente divulgadas as equipes em evento promovido para

apresentação de análise crítica, contando com o envolvimento dos gestores, terceiros e profissionais médicos.

COMISSÕES / COMITÊ PRESIDENTE

Comissão de Qualidade e Segurança

Camila Deister (Coordenadora Quali-

dade)

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar Flavia Bernardes (Enfermeira SECIH)

Comissão de Verificação de Óbito Dr. Paulo José (Diretor Técnico)

Comissão de Revisão de Prontuário Douglas Pavarini (Gerente SPP)

Comissão Intra Hospitalar de Doação de Órgãos e tecidos para

transplantes Dr. Daniel Paes (Médico)

Comitê Transfusional / Comissão de Captação de Doadores de

Sangue

Priscila Tostes (Coordenadora Enfer-

magem)

Comissão de Vigilância Epidemiológica Flavia Bernardes (Enfermeira SECIH)

Comissão de Ética Médica Aguardando retorno do CRM

RETROSPECTIVA 2013

1° TRIMESTRE 2014

Purple Day (Conscientização da Epilepsia no Mundo)

RETROSPECTIVA

2013

Dia internacional da mulher

2° TRIMESTRE 2014

Treinamentos – Precaução de Contato

Treinamento Biossegurança

Comemoração ao Dia do Profissional da Saúde

Treinamentos Assistenciais

3° TRIMESTRE 2014

Treinamentos SESMT e RH

Treinamento com Equipe de Hotelaria

Treinamento Liderança que Faz a Diferença

Treinamento: Respiradores

Aniversário de 1 ano do IECPN

4° TRIMESTRE 2014

Políticas de RH

Higienização das Mãos

Dia Mundial da Alimentação

Treinamento de Brigada de Incêndio

Treinamento de Primeiros Socorros

Campanha Italiana (Nutrição)

Aniversariante do Mês

Treinamento Rastreabilidade Automatizada

Treinamento Liderança Faz a Diferença

Trupe da Alegria

Aniversariantes do Mês

Organizações – Natal e Ano Novo

NÚCLEO INTERNO DA QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE

O Núcleo da Qualidade e Segurança do Paciente (NQSP) é instância de caráter permanente de assessoria ao Institu-

to Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer, vinculado à Diretoria Executiva, com a finalidade de promover ações que

visem à melhoria da qualidade e segurança do paciente, instituindo ações para segurança do paciente em serviços

de saúde, por meio do processo de construção consensual entre os diversos atores que dele participam.

O NQSP adota os seguintes princípios e diretrizes:

I - A melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias da saúde;

II - A disseminação sistemática da cultura de segurança;

III - A articulação e a integração dos processos de gestão de risco;

IV - A garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde;

V – Implementar as diretrizes estabelecidas pelo NQSP-Central.

PRÊMIOS DO ANO DE 2014

Ano de obtenção Certificação / Prêmio Validade Certificadora

2014Reconhecimento de Gestão Nível 2 pelo Programa Nacional de

Gestão Pública e Desburocratização2015 Governo Federal

2014 Prêmio PQRio - Categoria Bronze 2015 SESRJ

2014 Hospital Destaque do Ano 2015 Hospital Best de Excelência 2014

PRÊMIOS - INSTITUTO ESTADUAL DO CÉREBRO PAULO NIEMEYER

HOSPITAL ESTADUAL ANCHIETA

1-INTRODUÇÃO

A PRÓ-SAÚDE - Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar, entidade sem fins lucrativos,

denominada como Organização Social vem através deste, demonstrar os resultados no decorrer do ano de 2014,

referente aos contratos de gestão nº 001/2013 e 009/2014, celebrado junto à Secretaria de Saúde do Estado do Rio

de Janeiro, tendo como por objeto operacionalizar a gestão dos serviços do Complexo Estadual Cérebro: Instituto

Estadual do Cérebro Paulo Niemeyer e Hospital Estadual Anchieta.

O Hospital Estadual Anchieta se estrutura como uma unidade de enfermarias clínicas de retaguarda, sendo

uma unidade de baixa e média complexidade composta por 63 leitos clínicos regulados exclusivamente pela Central

de Regulação mediante protocolo clínico pré-estabelecido.

O Núcleo Interno de Regulação é o principal setor responsável pela gestão de leitos, trabalha exclusivamente

com o SER (Sistema Estadual de Regulação) onde visualiza a relação de pacientes autorizadas pela CER (Central

Estadual de Regulação) que serão encaminhados pelas unidades de origem ao HEAN.

O corpo Clínico conta com médicos clínicos em regime de rotina e plantão, além de médico infectologista, ra-

diologista e nutrólogo.

O serviço de enfermagem é composto por enfermeiros e técnicos de enfermagem. Com o objetivo de organi-

zar o cuidado e operacionalizar o processo de enfermagem, foi implantado Sistematização da Assistência de Enfer-

magem – SAE baseado nas Necessidades Humanas e utilizando a linguagem de diagnósticos, intervenções e resul-

tados de enfermagem para documentação da prática profissional. O serviço utiliza a ferramenta de Fugulin para de-

terminar o grau de dependência de um paciente em relação à equipe de enfermagem, objetivando estabelecer o tem-

po despendido no cuidado direto e indireto.

O Núcleo da Qualidade e Segurança do Paciente tem como principal objetivo estabelecer estratégias e ações

para melhoria da qualidade do cuidado ao paciente, bem como, reduzir os riscos assistenciais, contribuindo para uma

melhor gestão da assistência.

Como forma de assegurar o tratamento integral, o HEAN mantém equipe multidisciplinar composta por: Far-

macêutico, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicologia, Nutrição e Serviço Social. A equipe multidisciplinar realiza

Rounds diários para planejamento de condutas terapêuticas e otimizar a recuperação dos pacientes.

A PRÓ-SAÚDE mediante contrato de gestão firmado com a SES/RJ e em comum acordo com a CONTRA-

TANTE, iniciou as atividades de operacionalização e gestão do Hospital Estadual Anchieta em Março/2014, através

da estruturação e adequação da unidade para início efetivo do funcionamento em 15/04/2014. Em 16/04/2014 a uni-

dade recebeu o primeiro paciente internado após a reforma da unidade e o início da gestão da PRÓ-SAÚDE.

O objetivo principal deste relatório é demonstrar as ações realizadas visando proporcionar um diferencial de

qualidade e humanização nos serviços prestados no HEAN.

2-CONSIDERAÇÕES INICIAIS

O foco inicial da gestão foi na composição do quadro de colaboradores e na elaboração, análise e

implantação dos fluxos de trabalho e protocolos. Posteriormente foram implantadas normas e procedimentos

operacionais padrões para orientação dos colaboradores e garantia da qualidade do atendimento, além da

capacitação técnica operacional das equipes, buscando melhoria contínua associada as ações de humanização.

Implantação

3- ORGANIZAÇÃO ADMINISTRATIVA

O início da gestão e operacionalização do HEAN ocorreu em Março/2014 os setores foram distribuídos pelo

espaço físico do hospital com análise logística para que as atividades características dos mesmos sejam realizadas

com eficácia. Foram definidos espaço e estrutura física para todos os setores e efetivada a contratação das equipes

administrativas e assistenciais.

O programa de integração dos colaboradores foi oficializado e estruturado de maneira que todos recebam

informações básicas necessárias para a atuação na unidade hospitalar e orientações específicas para a atuação

setorial. Foi estruturado o SESMET – Serviço de Engenharia e Medicina do Trabalho.

Foram adotados alguns sistemas de auxilio a gestão: Sistema de Gestão Hospitalar Salux com os módulos

para Controle de Visitas, Gestão de Leitos, Prontuário Eletrônico, Faturamento, Suprimentos, Metas e Indicadores.

Foi implantado o Sistema de Custos – Hecos - para levantamento e controle dos custos hospitalares.

O Setor de manutenção foi estruturado e por seguinte, foram implantadas as rotinas de monitoramento de

manutenções preventivas e corretivas.

Realizadas pequenas reformas para adequação de algumas áreas no prédio administrativo e no prédio hospi-

talar. Realizado serviço de marcenaria para adequação dos postos de enfermagem. Também foi implantado o serviço

de Engenharia Clínica com o intuito de realizar manutenções corretivas e preventivas nos equipamentos hospitalares.

Implantado o Serviço de Hotelaria com a aquisição de todos os equipamentos necessários ao funcionamento

da unidade, bem como a contratação e capacitação da equipe necessária para atender a demanda. O setor de roupa-

ria também foi efetivado e dimensionado o enxoval hospitalar.

Instituímos o Núcleo de Educação Permanente - NEP tem o objetivo de proporcionar aos colaboradores mai-

or integração e acessibilidade aos processos educacionais, estabelecendo um marco importante no incentivo à capa-

citação, estimulando o aperfeiçoamento técnico e a criação de novas rotinas.

Implantado o Setor de Ouvidoria, que acolhe todas as manifestações (reclamações, elogios, sugestões, de-

núncia e informação), direciona ao gestor responsável e responde ao manifestante conforme urgência da demanda.

Realizada a implantação do Plano de Segurança do Paciente, bem como ações da qualidade no sentido de

padronização dos processos e fluxos administrativos e assistenciais. Entre as atividades desenvolvidas estão as polí-

ticas de: Identificação do Paciente, Prevenção de Úlcera por Pressão, Higienização das mãos, Prevenção de Quedas,

Administração segura de medicamentos/ hemocomponentes e Comunicação efetiva. Também foi implantada a ferra-

menta Kanban para gestão do controle do tempo de permanência dos pacientes.

Considerando o perfil de atendimentos da unidade e a padronização de condutas clínicas para o melhor de-

sempenho da assistência implantamos os seguintes protocolos: Protocolo de Reconhecimento Precoce e Tratamento

da Sepse e Protocolo para Abordagem Rápida ao Paciente em Parada Cardiorrespiratória.

O Plano Terapêutico Multidisciplinar foi implantado trazendo mais uma melhoria no processo de assistencial

através da definição de um plano de intervenção sob medida, que articula um conjunto de propostas terapêuticas a

serem implementadas pela equipe, associando competências e compartilhando responsabilidades.

Ao completar 6 meses de operação, passamos pela auditoria interna da Sede da PRÓ-SAÚDE utilizando a

ferramenta RAG – Requisitos de Apoio à gestão. Este instrumento criado pela entidade objetiva estabelecer e aplicar

critérios para verificação, planejamento, organização e avaliação da gestão hospitalar, contribuindo com os projetos

de Acreditação Hospitalar e Prêmio Nacional Gestão em Saúde (PNGS), na medida em que seus critérios buscam

alinhamento a estas metodologias.

O resultado da avaliação apontou 64% de conformidade dos requisitos básicos avaliados, sendo considerado

um resultado satisfatório pelo tempo de implantação da unidade. A unidade passará por novas avaliações anuais e

tem como meta evidenciar a evolução dos processos para 80% de conformidade.

Também foram realizados inventário de estoque, inventário de bens patrimoniais e auditoria contábil externa,

com resultados satisfatórios.

A Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA e a Comissão de Ética Médica foram eleitas e toma-

ram posse. Outras comissões foram instituídas tais como:

Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)

Comissão de Revisão de Óbito (CRO)

Comissão de Revisão de Prontuários – (CRP)

Comissão de Vigilância Epidemiológica – (CVE)

Comissão de Curativos (CC)

Comissão de Humanização (Grupo de Trabalho de Humanização)

Comitê Transfusional

São realizadas reuniões periódicas de realinhamento de processos e rotinas com os setores diversos. Onde

discute-se os resultados obtidos pelas comissões e ações de melhorias nos processos.

Também foram realizados debates entre a equipe multidisciplinar sobre a terminalidade e cuidados paliativos

para melhor identificar o paciente e trabalhar junto a família a decisão de como conduzir o fim de vida, proporcionan-

do um atendimento mais humanizado.

Em conjunto a equipe do HEAN tem desenvolvido a orientação aos colaboradores disseminando novos hábi-

tos criando a cultura da qualidade e valorização dos clientes internos e externos, assim como a importância dos pro-

tocolos de segurança, organização, e atendimento humanizado.

4- EVOLUÇÃO DOS ATENDIMENTOS

4.1 - Saídas Clínicas

5 – SATISFAÇÃO DO USUÁRIO

5.1 – Taxa de Satisfação do Usuário.

6- OUTRAS AÇÕES EXECUTADAS

6.1 – Núcleo de Educação Permanente

O Núcleo de Educação Permanente, em parceria com enfermagem e demais setores clínicos e administrati-

vos treinou os colaboradores sobre temas operacionais técnicos e comportamentais, totalizando 557 treinamentos

com carga horária superior a 1.100 horas no decorrer de 2014.

Todos os treinamentos relacionados foram realizados conforme programação focada nas necessidades inter-

nas e os objetivos estratégicos da gestão.

6.1.1 – Horas de Treinamento

6.1.2 – Total de Treinamentos

6.1.3 – Total de Participantes

6.1.4 – Horas homem treinados

6.1.5 – Treinamentos realizados

Integração

NR32

Sistematização da Assistência de Enfermagem

Suporte Básico de Vida

Políticas da Qualidade

Mapeamentos de Processos

Protocolo de Segurança do Paciente

Terminalidade

6.2 – Ações do Serviço de Nutrição de Dietoterapia

Realizada a estruturação do serviço de nutrição da unidade, organizando os fluxos de trabalho e as atribui-

ções da área. Implantado o refeitório para colaboradores e acompanhantes.

6.2.1 – Refeições Servidas

6.3 - Ações do setor Psicossocial

O setor Psicossocial realiza os atendimentos aos usuários e acompanhantes do Hospital Estadual Anchieta.

O setor desenvolve um trabalho de acolhimento, acompanhamento e busca ativa de demandas internas.

6.3.1 - Produção Psicossocial

6.3.2 - Grupo de Trabalho Humanizado – GTH

No decorrer de 2014 o grupo de trabalho humanizado reuniu-se periodicamente para propor, analisar e exe-

cutar ações de humanização que favorecessem aos pacientes, acompanhantes, colaboradores e população local.

Foram implantados projetos e realizadas ações com finalidade de proporcionar maior qualidade de vida a

todos os envolvidos.

As datas comemorativas, como dia da mulher, dia de profissionais da saúde, dia mundial do coração, dia de

combate ao fumo, hipertensão, dia do enfermo, entre outros foram lembradas com entrega de panfletos, brindes e

palestras de conscientização.

Foi implantado um projeto de pet terapia em parceria com o Projeto Pêlo Próximo que realizou visitas quinze-

nais de estímulo e interação. Os resultados foram extremamente positivos com obtenção de resultados visíveis tanto

física quanto emocionalmente.

Ações isoladas considerando casos particulares de pacientes e colaboradores foram trabalhadas pelo grupo.

A população local foi envolvida na participação em ações preventivas e campanhas de orientação e promo-

ção da saúde.

No total foram realizadas aproximadamente 20 ações com temáticas diferentes relacionadas a humanização.

Algumas dessas ações repetiram-se periodicamente no decorrer dos meses e estão destacadas a seguir:

Projeto Pêlo Próximo

Outubro Rosa

Dia Mundial do Coração

Ação de Combate a Dengue

Campanha de Natal

6.4 - Ações Realizadas pela Fisioterapia

6.4.1 – Taxa de Atendimentos Fisioterapêuticos Realizados

6.5 - Ações Realizadas pela Fonoaudiologia

6.5.1 – Fonoaudiologia - Atendimentos Realizados

7 - CONSIDERAÇÕES FINAIS

Foram executadas as ações administrativas e assistenciais com o objetivo de implantar o funcionamento da

unidade. As políticas da qualidade foram implantadas e continuam evoluindo, trazendo visível melhoria na gestão e

ambiente de trabalho.

Algumas adequações físicas e projeto de climatização ainda estão dependentes de liberação recursos finan-

ceiros para investimentos.

A equipe do HEAN, em parceria com a SES/RJ, segue trabalhando no desenvolvimento de ações de humani-

zação voltadas a pacientes, acompanhantes, visitantes e colaboradores.

As metas ao longo do ano apresentaram melhoria constante.

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