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Ano XVIII - nº 91 | outubro 2014

Ouvidoria: resolver questões do Plano com a CASSI é mais rápido e eficazPág. 4 e 5

Acompanhe seu pedido Pelo site, participante pode consultar autorizações de procedimentos

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O trabalho desenvolvido em nossa Ouvidoria eleva o nível da CASSI. Somos pioneiros na oferta des-

se canal aos participantes. Lançamos a Ouvidoria em 2010, três anos antes de a ANS determinar sua

obrigatoriedade. Por si só, isso já mostra o respeito que temos por nosso público. Mas o alto índice

de resolubilidade do canal – 95% – talvez seja o grande diferencial, o que reforça que o participante

tem ao seu alcance um canal extremamente confiável.

A edição traz também uma reportagem sobre o serviço de consulta de autorizações, disponível para

participantes de todo o País. Mais do que um serviço, estamos falando de uma facilidade que a CASSI

implantou. As informações sobre o andamento de cada autorização, antes fornecidas apenas pela

Central CASSI, agora podem ser acessadas em tempo real, diretamente da tela do seu computador.

Além disso, a matéria traz depoimentos de usuários que já utilizaram a Assessoria ao Participante,

serviço disponível como piloto no Estado de São Paulo e no Distrito Federal, e que será expandido

posteriormente para as demais regiões. Seu objetivo é contextualizar os beneficiários sobre os mo-

tivos de uma eventual não autorização de procedimentos, oferecendo alternativas e orientando-os

sobre como proceder. Tanto a consulta, pelo site, quanto a Assessoria são iniciativas que visam a

excelência no relacionamento entre o participante e a CASSI.

Evoluções como essas estão no DNA da Instituição, como mostra mais um episódio da série 70

anos. Na edição, destacamos alguns fatos que marcaram a nossa história no período de 1995 a

2006, como o surgimento da primeira CliniCASSI. O cuidado com a própria saúde, tema central da

entrevista com o médico Alberto Ogata, presidente da Associação Brasileira de Qualidade de Vida,

e o risco de se interromper, por conta própria, o uso de medicamentos para controle de doenças

crônicas são outros assuntos que você pode conferir neste número do Jornal.

Para finalizar, gostaria de destacar a seção Opinião, que traz um artigo sobre judicialização, de au-

toria do gerente jurídico da CASSI, Sandro Roberto dos Santos. Nele, são analisados os motivos e,

principalmente, os impactos que as ações ajuizadas pelos participantes podem trazer não somente

para o Plano, mas também para os demais beneficiários.

Boa leitura.

David Salviano (presidente)

Facilidades e evolução dos serviços

Conselho DeliberativoFabiano Felix do Nascimento (Presidente)

José Adriano Soares de Oliveira (Vice-presidente)Loreni Senger Correa (Titular)

Luis Aniceto Silva Cavicchioli (Titular)Carlos Célio de Andrade Santos (Titular)

Antônio Cladir Tremarin (Titular)Carlos Alberto Araújo Netto (Titular)Admilson Monteiro Garcia (Titular)

Marcelo Gonçalves Farinha (Suplente)Maria Ines Oliveira Bodanese (Suplente)

Nilton Cifuentes Romão (Suplente)Milton dos Santos Rezende (Suplente)

Frederico G. F. de Queiroz Filho (Suplente)Mário Fernando Engelke (Suplente)

José Caetano de Andrade Minchillo (Suplente)Elisa de Figueiredo Ferreira (Suplente)

Conselho FiscalRegina Fátima de Souza Cruz (Presidente)João Antônio Maia Filho (Vice-presidente)

Adelar Valentim Dias (Titular)Carmelina P. dos Santos Nova (Titular)Rodrigo dos Santos Nogueira (Titular)

Gilberto Lourenço da Aparecida (Titular)Daniel Liberato (Suplente)

José Eduardo Rodrigues Marinho (Suplente)Maurício Messias (Suplente)Claudio Gerstner (Suplente)

Maurício Fernandes Leonardo Júnior (Suplente)Carlos Alberto Marques Pereira (Suplente)

Diretoria ExecutivaDavid Salviano de Albuquerque Neto

(Presidente)Geraldo A. B. Correia Júnior

(Diretor de Administração e Finanças)Mirian Cleusa Fochi

(Diretora de Planos de Saúde e Relac. com Clientes)Wiliam Mendes de Oliveira

(Diretor de Saúde e Rede de Atendimento)

Edição e RedaçãoJornalista responsável: Marcelo Raphael Fernandes

(MTb-SP 030694)

Jornalistas: Liziane Bitencourt Rodrigues (MTb-RS 8.058), Marcelo Delalibera (MTb-SP 43.896) e

Pollyana Gadêlha (MTb-DF 4.089)

Edição de arteProjeto gráfico: Luís Carlos Pereira Aragão

Diagramação: Caroline Teixeira de Morais e

Luís Carlos Pereira Aragão

Produção

Impressão: Fórmula Gráfica

Tiragem: 5.000 exemplares

Edição: outubro 2014

Imagens: Divisão de Marketing, Shutherstock, Assessorias de Comunicação da ANS e da ABO

e arquivos pessoais

Valor unitário impresso: R$ 0,67

Expediente

Publicação da CASSI. É permitida a reprodução dos textos, desde que citada a fonte.Responsável Técnico

Luiz Renato Navega Cruz Cargo: Gerente Técnico de Saúde

CRM-DF 4213

EDITORIAL

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2 3

4 5

SEU PLANO

44

Dos 859 registros que recebeu no primeiro semestre de 2014, a Ouvidoria

CASSI solucionou 95%. Para o ouvidor da Agência Nacional de Saúde Su-

plementar (ANS), Jorge Magalhães Toledo, “todo resultado acima de 90% é

excelente, tem que preservar”. Esse dado reforça que foi acertada a decisão

da ANS de tornar obrigatória a ouvidoria, a partir deste ano, para todas as

operadoras de saúde, avalia Toledo. A CASSI se adiantou e já oferece esse

serviço desde 2010.

“A Ouvidoria CASSI foi criada três anos antes de o serviço ter se tornado

obrigatório e, desde sua implantação, já cumpria com praticamente 100%

das exigências da ANS. Hoje, os participantes contam com um canal recur-

sivo que é capaz de resolver as questões e, ao procurar a Ouvidoria, nosso

público de relacionamento está nos dizendo que acredita que possíveis

problemas podem ser resolvidos dentro da própria empresa”, diz o ouvi-

dor da CASSI, Augusto Andrade.

“A maior interessada em resolver os problemas é a própria empresa,

e as ouvidorias surgiram desse princípio. Elas representam o cliente”,

justifica o presidente da Associação Brasileira de Ouvidores (ABO),

Edson Vismona. Ele tem dados suficientes para acreditar que recor-

rer às ouvidorias dá certo: as reclamações contra as seguradoras

reduziram 33% após o primeiro ano de funcionamento das ouvi-

dorias, tornadas obrigatórias para esse setor no ano passado,

pela Superintendência de Seguros Privados (Susep), órgão

ligado ao Ministério da Fazenda. Depois da Susep, o Banco

Central tornou obrigatório o serviço de ouvidoria para as

instituições financeiras e, em seguida, a ANS, para as ope-

radoras de saúde.

Considerada representante do cliente junto à empresa, Ouvidoria CASSI resolve 95% dos registros

Dá certo!

4 55

Dar mais agilidade aos registros relacionados às operadoras de saúde en-

caminhados à ANS também foi um dos motivos para a agência exigir a cria-

ção de ouvidorias. “Recebíamos muitos casos que poderiam ser resolvidos

pelas próprias empresas. Recorrer à ouvidoria é bom para as duas partes,

consumidores e empresa, porque esse serviço busca otimizar soluções”,

diz Toledo. Recorrendo à ouvidoria da própria operadora de saúde, quando

não se sentir atendido pelos canais tradicionais de contato, o participante

pode resolver mais rapidamente seu problema. A CASSI tem conseguido

responder as demandas dentro de três dias e meio, em média. “O resulta-

do geral entre as grandes operadoras de saúde é muito bom”, diz Toledo,

se referindo ao primeiro relatório de ouvidoria das operadoras de grande

porte entregue à ANS.

Paralelamente à implantação das ouvidorias pelas operadoras de saúde,

caiu o número de reclamações feitas ao órgão regulador. “É cedo para dizer

que a redução está relacionada à criação das ouvidorias, o que só conse-

guiremos afirmar no próximo ano, com uma análise mais objetiva dos pro-

blemas mais recorrentes, mas pode ter tido influência desse serviço, sim.”

Exemplificando, a CASSI autorizou mais de 3,5 milhões de procedimentos,

dos quais 187 mil cirurgias e 83,5 mil internações, entre julho do ano pas-

sado e junho de 2014. No mesmo período, foram abertos na Ouvidoria 57

registros relacionados a esses dois temas.

“A quantidade de registros na Ouvidoria é pequena comparada ao total

de autorizações concedidas, e é assim que deve ser. Os questionamentos

existem, é natural que ocorram, e é isso que justifica a existência da Ou-

vidoria. Mas, há um segundo aspecto importante: o nosso diferencial é a

promoção da saúde e o olhar atento às necessidades do participante, que

é o que justifica a realização do procedimento “a” ou “b”. A CASSI não nega

nenhuma autorização se houver uma necessidade clara de determinado

procedimento e os números provam isso”, afirma o presidente da Institui-

ção, David Salviano.

“Outro aspecto de extrema relevância é que, dado o alto percentual de

eficácia do canal, a maioria absoluta dos registros abertos foi resolvida pela

Ouvidoria, os procedimentos foram realizados e passaram a fazer parte

do número de cirurgias e internações autorizadas. Ou seja: quando hou-

ver necessidade, pode-se recorrer à Ouvidoria, que ela estará pronta para

analisar cada caso individualmente e dar a melhor solução para o questio-

namento”, conclui David.

O presidente da Associação Brasileira de Ouvidores explica que o papel

das ouvidorias é distinto do de serviços de atendimento ao consumidor

(SAC), que são a porta de entrada para o contato com a empresa. Na

CASSI, essa tarefa é exercida pela Central CASSI (0800 729 0080) e pelo

contato eletrônico (www.cassi.com.br). Esses dois canais servem para

atendimento referente às rotinas do Plano. Se não tiver seu problema solu-

cionado, o participante pode procurar a ouvidoria. “Ouvidoria é um instru-

mento para busca de soluções. Se funcionar como SAC, congestiona, fica

ineficiente. O papel do ouvidor é se dedicar às situações mais complexas, à

persuasão perante as instâncias de decisão da empresa”, reforça Vismona.

A entidade que ele preside surgiu a partir das experiências dos Procons

(estruturas públicas de defesa do consumidor) e certifica os serviços de ou-

vidorias no Brasil.

Os profissionais da Ouvidoria CASSI são todos certificados pela ABO. Eles

analisam cada demanda que chega e elaboram relatórios cujos dados

apontam onde há necessidade de mudanças e melhorias na Instituição,

contribuindo para auxiliar a tomada de decisão dos gestores da Caixa de

Assistência.

Solução mais rápida

Procedimentos

SAC é diferente

Jorge Toledo, ouvidor da ANS

Edson Vismona, presidente da ABO

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666

n o v a

SEÇÃO

Por opção constitucional (art.

196), é dever do Estado prover

saúde a todos, assegurando

acesso “universal” às ações e

serviços de saúde. No entanto,

diante da incapacidade do Esta-

do (governos) em cumprir essa

obrigação, a própria Constituição

(art. 199) diz que “a assistência à saúde é livre à iniciativa privada”, ou

seja, permite que entidades privadas atuem na área da saúde, de forma

suplementar ao Estado.

No plano constitucional já é possível identificar uma diferença entre es-

ses dois sistemas. Enquanto a saúde pública (Sistema Único de Saúde

– SUS) deve ser garantida a todos de forma universal, a atuação das

entidades privadas na saúde é livre e não está obrigada a ser universal.

Porém, essa liberdade de atuação não é irrestrita, pois há regras ju-

rídicas a serem observadas. Elas foram estabelecidas na Lei 9.656,

de 1998, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, definindo as

obrigações mínimas das operadoras, os direitos dos beneficiários e as

exclusões de cobertura permitidas, dentre outros aspectos.

Ao estruturar o modo de atuação das operadoras de planos de saú-

de, o legislador determinou que a cobertura é delimitada pelo tipo de

procedimento (consultas, exames, cirurgias, internações, materiais, me-

dicamentos, tratamentos etc). Ou seja, o pagamento da mensalidade

dá direito ao consumidor de utilizar determinados procedimentos de

saúde, e não de acessar de forma universal e irrestrita todos os proce-

dimentos existentes.

A lei delegou competência normativa à ANS, agência reguladora do

setor, para definir quais procedimentos devem ser obrigatoriamente

cobertos pelos planos de saúde contratados a partir de 1º/1/1999 (os

denominados “planos novos”).

Para os planos contratados antes de 1º/1/1999 (“planos antigos”), a

cobertura obrigatória está restrita aos procedimentos descritos nos

contratos, uma vez que a Lei 9.656/98 não pode ser aplicada a esses

planos, conforme já afirmou inclusive o Supremo Tribunal Federal (STF).

Em razão do avanço da medicina, a ANS atualiza o rol de procedimentos

de cobertura obrigatória a cada dois anos, com base em trabalho de

grupo técnico que tem a participação de representantes de entidades

de defesa do consumidor e de entidades médicas. A proposta é subme-

tida à sociedade por consulta pública, de modo que a norma jurídica de

atualização do rol da ANS é dotada de máxima legitimidade.

Resumindo, no sistema de saúde suplementar as operadoras são obri-

gadas a cobrir uma lista restrita de procedimentos de saúde, que é

definida conforme as regras do contrato, da legislação e da regulamen-

tação da ANS. O raciocínio é simples. As pessoas contratam planos de

saúde para terem direito a determinados procedimentos de saúde, de

modo que o preço das mensalidades, por óbvio, é fixado conforme o

nível de cobertura contratada.

Alguns beneficiários, insatisfeitos com a negativa de autorização de

procedimentos não cobertos pelo seu contrato e/ou pela regulamen-

tação da ANS, procuram o Judiciário para pleitear a realização desses

procedimentos. Dá-se, então, a judicialização da saúde.

Alguns juízes, aplicando erroneamente o princípio constitucional do di-

reito universal à saúde, que é exclusivo da saúde pública, concedem

essas liminares em detrimento das regras do contrato e da regulamen-

tação da ANS. Esse ativismo do Judiciário não é salutar, pois gera inse-

gurança jurídica no sistema de saúde suplementar.

Embora possa suprir a necessidade individual daquele que propôs a

ação judicial, a judicialização das necessidades de saúde é prejudicial

à coletividade dos beneficiários do plano. Isso porque, o gasto judicial

com um procedimento não coberto provoca aumento imprevisto na si-

nistralidade, refletindo assim na elevação do valor das mensalidades

e, no extremo, até mesmo na própria viabilidade econômica do plano.

Felizmente o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), preocupado com es-

sas repercussões negativas da judicialização da saúde, tem atuado na

redução da assimetria de informações entre os magistrados sobre essa

matéria específica do Direito, visando qualificar as decisões.

Quando a CASSI recebe um pedido de autorização de procedimento,

o analisa com base nas regras do contrato do plano, da legislação e

da regulamentação da ANS. Quando há negativa, há sempre uma jus-

tificativa.

Por isso, antes de optar pela judicialização, ou mesmo de apresentar

uma reclamação perante a ANS, o participante deve entrar em contato

com a CASSI para obter mais esclarecimentos sobre o motivo da nega-

tiva e, quando for o caso, das providências para revertê-la. O caminho

do entendimento é sempre melhor do que a judicialização.

Os planos de saúde e a judicialização

(*) Advogado, consultor em Direito de Saúde Suplementar e Gerente Jurídico da CASSI

Sandro Roberto dos Santos*

Para participar da coluna “O que eu faria diferente”, contando sua experiência,

entre em contato com a Unidade CASSI mais próxima.

OPINIÃO

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Colaboraram nesta edição as CliniCASSI Vitória (ES) e São Paulo (SP)

O que você teria feito diferente, no passado, para ter melhor qua-

lidade de vida agora? Essa foi a pergunta que o Jornal CASSI fez a

participantes. O objetivo é provocar uma reflexão sobre hábitos que

têm impacto no bem-estar e que levaram às condições atuais de

saúde. Ao compartilhar sua experiência, neste espaço, os bene-

ficiários podem ajudar outros a mudarem atitudes que podem le-

var a doenças crônicas, como obesidade, hipertensão, diabetes

e dislipidemia (alteração de colesterol).

Para participar da coluna “O que eu faria diferente”, contando sua experiência,

entre em contato com a Unidade CASSI mais próxima.

“Machuquei a perna e, quando a fe-

rida estava quase cicatrizada, bati

novamente na escada e ela voltou

a abrir, infeccionou e aumentou. Iniciei tratamento com dermatolo-

gista, usando antibiótico por 21 dias, e não adiantou. Repeti o tra-

tamento e não melhorava. Então recorri à CliniCASSI, fui atendido

pela médica de família e passei a fazer os curativos lá duas vezes

por dia. Só então o tratamento começou a ter resultado e a ferida

cicatrizou, depois de quase seis meses. Se eu soubesse, teria ido à

CASSI antes. Também teria cuidado melhor da minha alimentação,

no passado. A cicatrização foi difícil por causa do diabetes, doença

que eu nunca imaginava que teria, porque era magro e não comia

doce. Mas chegava a comer arroz, macarrão e batata numa mesma

refeição, sem saber que o carboidrato em excesso vira açúcar. Se

soubesse, me cuidaria, como meus filhos e netos fazem. Eles não

tomam nem refrigerante.”

“Eu teria iniciado a atividade física

antes se soubesse que o excesso

de peso provocaria artrose nos

meus joelhos. Nunca fiz exercício físico. Ia deixando sempre

para depois, porque não sentia nenhum incômodo. Só quando

aposentei do Banco, há sete anos, procurei uma academia. Pas-

sado um tempo do início da atividade física, comecei a sentir

dores nos joelhos. Como a dor não passava mesmo me exerci-

tando, fui orientada a procurar um ortopedista, que diagnosticou

a artrose. Comecei a tomar medicamentos e a fazer exercícios

direcionados para esse problema, com o objetivo de fortalecer

a musculatura dos joelhos. Com o alívio das dores, concluí que

se tivesse começado a me exercitar antes, não chegaria a esse

ponto. E não teria ganhado o peso excessivo, que provavelmen-

te contribuiu para que eu tivesse artrose, como me explicaram

os médicos.”

Adilson de Mello LeiteVitória (ES)

Mariângela Santos São Paulo (SP)

DEPOIMENTOS

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Acompanhe seu pedido Participante pode ver status de autorizações solicitadas por credenciados e já conta com assessoria em SP e no DF

CAPA

Sua cirurgia ou internação ainda não foi autorizada? Agora você mesmo

pode acompanhar o andamento dos pedidos feitos à CASSI. Usando o ser-

viço de Consulta de Autorizações disponível pela web, o participante con-

segue saber, por exemplo, se a solicitação já foi feita pelo prestador à Caixa

de Assistência, se está em análise, aguardando mais detalhes do médico,

ou se a autorização já foi dada.

O acompanhamento dos pedidos pelo próprio participante, por meio do

site é uma das ações da CASSI para buscar excelência no relacionamento

com seu público. Saber o status da solicitação facilita ao participante pro-

gramar o agendamento de algum procedimento que dependa de autoriza-

ção prévia do Plano (veja quais na página ao lado).

Os pedidos para realização de exames e cirurgias costumam ser feitos

diretamente pelos prestadores de serviço à CASSI. Quando o beneficiário

escolhe um credenciado e agenda o procedimento, é a própria clínica, la-

boratório ou hospital que entra em contato com o Plano. O contato pode ser

eletrônico, usando um canal específico de comunicação entre os prestado-

res e a CASSI, ou pela Central CASSI, por telefone.

Assim que o prestador registra o pedido junto à CASSI, o sistema para

acompanhamento das autorizações é atualizado. Se o participante não

visualizar registro algum no site do Plano, significa que o prestador ainda

não encaminhou a solicitação à CASSI. Só depois disso o beneficiário con-

segue saber quais os passos dados para atender o seu pedido.

“Nosso objetivo e nosso compromisso é dar cada vez mais transparência

aos processos e facilitar o acesso dos participantes às informações. Com

a ferramenta de consulta às autorizações, o próprio participante pode ve-

rificar em tempo real qual a situação das solicitações de procedimentos e

exames, sem o risco de receber informações imprecisas que muitas vezes

geram transtornos e insatisfação”, diz a diretora de Planos de Saúde e Rela-

cionamento com Clientes, Mirian Fochi.

No primeiro ano de funcionamento do serviço de consultas de autoriza-

ções na web o número de pedidos de formalização de negativa feitos por

participantes do Plano reduziu a menos da metade. Foram 301 pedidos de

formalização em agosto do ano passado e 138 no mesmo mês em 2014.

“Percebemos que o participante poderia se sentir desamparado sem in-

formações sobre seu pedido, já que é feito pelo prestador diretamente à

CASSI. Com acesso às informações, essa situação muda”, avalia o gerente

de Relacionamento com Participantes, Pablo Claudino.

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Comente essa matéria. Envie email para jornal@cassi.com.br

As autorizações negadas pela CASSI referentes a atendimentos em São

Paulo e no Distrito Federal agora são imediatamente sinalizadas à As-

sessoria ao Participante, que providencia uma reavaliação médica da

autorização e tenta reverter a situação, entrando em contato com o

prestador de serviço. A Assessoria, que será expandida para todo País,

também entra em contato com os participantes para buscar informa-

ções, para avisar que a negativa foi revertida e o procedimento foi au-

torizado, ou para explicar os motivos de uma eventual não autorização,

oferecendo alternativas e orientando-os sobre como devem proceder.

Esse trâmite é rápido. Eziquiel Martins, de São Paulo, ainda estava no

hospital onde foi fazer um exame inicialmente negado quando a Asses-

soria ao Participante entrou em contato para explicar o motivo e orien-

tar como deveria fazer para reverter a situação. Nesse caso, o pedido

médico não continha a justificativa prevista pela Agência Nacional de

Saúde Suplementar (ANS) para autorizar o procedimento. O profissional

da CASSI explicou a situação e informou as providências necessárias

para buscar a autorização. “Graças ao contato da CASSI, conseguimos

que o médico fornecesse as informações que faltavam e o procedimen-

to ocorreu como estava previsto. Isso agilizou, e o tratamento já foi con-

cluído”, conta Glaucia Vieira Coelho, nora de Eziquiel. Ela acompanhava

o sogro no dia do exame, recebeu a ligação da CASSI e providenciou o

que era necessário para a rápida liberação.

Savério D’Alessandro Filho, participante da CASSI em Brasília, recebeu

contato da Assessoria logo após seu pedido de exame ter sido nega-

do pela Central CASSI. A falta de informações específicas inviabilizou a

autorização do pedido de exame. No contato da Assessoria ao Partici-

pante ele foi orientado sobre como proceder. O hospital escolhido por

ele para fazer o exame também foi informado que deveria enviar as jus-

tificativas técnicas necessárias para a CASSI reanalisar o caso. “Muito

bom ter esse retorno. A pessoa que me ligou foi muito atenciosa, ouviu

pacientemente sobre minha necessidade de saúde. Com a regulariza-

ção, a solicitação foi rapidamente autorizada e o exame remarcado sem

dificuldade”, diz Savério.

Recém criado como piloto, esse serviço de Assessoria ao Participante é

mais uma iniciativa de excelência no relacionamento. Foi implantado ini-

cialmente em duas Unidades, São Paulo, onde funciona a Central CASSI, e

Distrito Federal, onde está a sede da operadora, para que seja aprimorado

antes da expansão para todo o Brasil.

“Pelas gravações do atendimento da Assessoria ao Participante que ouvi-

mos, tenho certeza que muitos ficaram satisfeitos com o serviço. Recebe-

mos vários elogios e feedbacks positivos”, diz o gerente responsável por

esse atendimento na Central CASSI, César Arakaki. Mesmo sendo procu-

rada para receber a justificativa da não autorização de um exame, Elisete

Helen Bertinotti Cabello Reis considerou positivo o retorno da Assessoria

ao Participante. “É válido, uma atenção a mais com o beneficiário do Plano.

Ainda que tenha sido para explicar o que o próprio médico havia me aler-

tado e o laboratório tinha informado, que o exame não é coberto. Se fosse

outro serviço com cobertura prevista, a Assessoria poderia liberar depois

de entrar em contato.”

Elisete: contato confirmou não-cobertura de exame

Savério: negativa revertida após contato da Assessoria

Assessoria aprimora atendimento

Para entenderAs autorizações da CASSI seguem protocolos baseados em evidên-

cias reconhecidas mundialmente. Isso evita que um paciente seja

submetido a procedimento desnecessário, ineficiente ou até pre-

judicial para sua saúde. Dependendo das informações dos pedidos

médicos, uma solicitação pode exigir dados mais aprofundados.

Com novas informações obtidas no contato com o prestador de ser-

viço ou com o próprio participante e, às vezes, analisando exames

complementares, a CASSI reavalia os pedidos. Essa nova avaliação

é feita por equipe técnica, formada por médicos.

• Cirurgias

• Internação hospitalar

• Exames mais complexos, entre eles ressonância nuclear mag-

nética, tomografia computadorizada, densitometria óssea, ultras-

sonografia com doppler, medicina nuclear, endoscopia digestiva

alta, colonoscopia, quimioterapia ambulatorial, procedimentos de

dermatologia clínico-cirúrgica

* Solicitações são feitas pelo prestador que o participante escolheu

O que depende de autorização prévia*

Consulta de pedidos pela webNo site da CASSI (www.cassi.com.br), escolha o seu perfil

(Associado ou CASSI Família), acesse a área logada usando

email e senha previamente cadastrados e clique no link Con-

sulta de Autorizações. Os pedidos referentes ao participante

logado aparecem listados por data e ficam disponíveis para

consulta por 90 dias. Ao clicar na data, será exibido o status

(autorizado, em análise, negado). Se o participante não loca-

lizar o pedido, o credenciado ainda não deve ter solicitado a

autorização à CASSI.

10

Surge atual modelo de atendimento

Por 40 anos, desde a infância, Delma Murdocco Levy foi acompanha-

da pelo mesmo médico que cuidava da sua mãe e da avó. O profissio-

nal morreu quando Delma tinha 43 anos e ela perdeu a referência de

médico de família. Por isso, aceitou imediatamente aderir ao Sempre

Saúde CASSI – acompanhamento, mediante vínculo com uma equi-

pe de saúde, que estava surgindo no Rio de Janeiro (RJ). Era 1998.

“Fiquei animada porque me devolveram a possibilidade de ter um

médico de família.”

Desde então, Delma vem sendo acompanhada na CliniCASSI Copa-

cabana, a primeira inaugurada pela CASSI, em 1997. Vai às consultas

periódicas e monitora a pressão arterial, que teve um pico há três

anos e que mantém controlada mesmo com a rotina de encontros,

viagens e “agitação natural”, diz ela que, aos 75 anos, se sente alegre

e esbanjando saúde.

A criação dos serviços próprios de saúde, chamados CliniCASSI, e

do Sempre Saúde, depois denominado Estratégia Saúde da Família

HISTÓRIA

Instalação das CliniCASSI, Estratégia Saúde da Família e plano para parentes dos associados marcaram o período entre 1995 e 2006

(ESF), marcaram a história da CASSI entre 1995 e 2006 (veja linha do

tempo) e permanecem como alicerces do modelo de atenção integral

à saúde adotado até hoje pelo Plano.

Eduardo Kac, o primeiro médico de família selecionado pela Clini-

CASSI Copacabana para iniciar a ESF, tem pacientes vinculados há

15 anos. “Essa é a forma de abordagem na qual eu acredito, com

resultados eficientes não só para a saúde física, mas para a saúde

num sentido mais amplo, completo, para a vida.” O médico aposta

tanto nesse modelo que acabou levando a própria mãe, participante

do CASSI Família, para ser vinculada à ESF em Copacabana, porém

numa equipe com outro médico.

Antes de ser adotado em todo o País, o Sempre Saúde teve pilotos em

Curitiba (PR) e em Brasília (DF). Nivaldo Selke, 82, aposentado do BB,

foi um dos primeiros cadastrados na Capital paranaense. “Ele sempre

ia para as consultas, quando era independente, e falava que ia assis-

tir palestras na CASSI sobre colesterol e diabetes”, conta a filha de

Nivaldo com a médica de família

Patrícia Cristina Endro, à esquerda,

e a enfermeira Fernanda Micheline

11

Surge atual modelo de atendimento

1997Lançado CASSI Família e inaugurados o pri-

meiro serviço próprio (a CliniCASSI Copaca-

bana) e a Central de Atendimento.

Nivaldo, Sandra Selke Scheffer. Há quatro anos, ficou mais debilitado e

passou a ser atendido em casa pela médica de família e a enfermeira

da CliniCASSI Curitiba. “Gosto que ele permaneça sendo acompanhado.

Outro dia, falei que a Dra. Patricia tinha chegado e ele, que tem a memó-

ria prejudicada pelo Alzheimer, me perguntou: da CASSI?”, conta Sandra.

A decisão de adotar um modelo de cuidado não só curativo, mas voltado

à prevenção de doenças por meio da promoção de saúde foi resultado

de investimentos em estudos e consultorias de instituições de ensino e

pesquisa renomadas. Yves Talbot, médico canadense da Universidade

de Toronto, considerado referência em atenção primária à saúde, e pro-

fissionais da Universidade de Brasília (UnB), da Universidade Estadual de

Campinas (Unicamp), da Universidade Federal Fluminense (UFF), de Marí-

lia (Unimar) e da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) estavam entre os con-

tratados para subsidiar os grupos de trabalho, formados por profissionais

do quadro do BB com formação em saúde, que definiram o modelo atual

de atendimento. Henio Braga foi um dos funcionários do BB destacados

para a criação dos grupos de trabalho. “Vivemos os dois mundos: a CASSI

pagadora, de até então, e a CASSI que passou a ser promotora de saúde,

inspirada na estratégia da família que estava em ebulição no Sistema

Único de Saúde (SUS). Isso fez toda a diferença para que a CASSI se

constituísse de forma distinta dos planos de mercado, o que a distingue

ainda hoje e a faz reconhecida”, diz Henio, atualmente gerente executivo

na Caixa de Assistência.

A criação do plano para parentes dos funcionários do Banco do Brasil,

em 1997, também marcou esse período. Gercina dos Santos Barros, do

Rio de Janeiro, foi uma das 130 mil pessoas que aderiram ao CASSI

Família no primeiro ano de existência do Plano. Ela acabou se tornando

vizinha do primeiro serviço próprio inaugurado no País, a CliniCASSI Co-

pacabana, instalada naquele mesmo ano na Cerqueira Campos, mesma

rua onde Gercina mora. “Vou sempre. Tenho muitos amigos lá”, diz ela,

falando da frequência com que recorre ao serviço e citando o nome de

todos da equipe da ESF à qual está vinculada.

A contratação de um quadro próprio também surgiu nesse período. Até

o começo dos anos 1990, o atendimento dos funcionários era feito pelo

serviço médico que funcionava dentro do Banco do Brasil. Os profissio-

nais que executavam esse serviço foram os primeiros a atender tam-

bém nos núcleos de saúde criados pela CASSI, em estruturas ampliadas

fora das dependências do Banco.

Dentro de casa, a CASSI aprimorou a gestão, com implantação dos siste-

mas para gerenciamento de informações e deu os primeiros passos para

ampliação da assistência farmacêutica, que passou a contar com entrega

domiciliar, além do já tradicional reembolso na compra de medicamentos.

1998Lançado o Sempre Saúde CASSI, chamado,

hoje, Estratégia Saúde da Família (ESF),

com vinculação de participantes a uma

equipe da ESF.

2000 e 2001Implantado o Tabas, programa antitabagis-

mo, a pedido do BB (2000), e o Programa

de Atenção Domiciliar (2001).

2003Aprovados os Programas de Atenção à

Pessoa com Deficiência, Plena Idade e de

Assistência Farmacêutica. Definidas a mis-

são e a visão da CASSI.

Principais acontecimentos do período

Inclusão de familiares

1999Criados os Conselhos de Usuários, com

representantes dos associados e de parti-

cipantes do CASSI Família. Lançado o site

da CASSI.

Eduardo: primeiro médico de famí-lia selecionado no RJ

Delma: adesão imediata à ESF na CliniCASSI Copacabana

Gercina está no CASSI Família desde que surgiu

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Buscar bem-estar extrapola o cuidado com

a alimentação e a prática de atividade fí-

sica regularmente. Inclui cultivar relacio-

namentos saudáveis e cuidar das finanças

pessoais, diz o médico Alberto Ogata, em

entrevista ao Jornal CASSI. Ele é diretor

da Associação Brasileira de Qualidade de

Vida (ABQV), entidade de responsabilida-

de social da Federação das Indústrias do

Estado de São Paulo (Fiesp) e da Associa-

ção Internacional de Promoção da Saúde

no Ambiente de Trabalho (IAWHP). Ele

também é coordenador do Laboratório de

Inovação Assistencial da OPAS-ANS e do

MBA em Gestão de Programas de Promo-

ção de Saúde do Centro Universitário São

Camilo, autor de livros e consultor inter-

nacional.

Check-up não

Diretor da Associação Brasileira deQualidade de Vida, Alberto Ogatadefende foco no bem-estar e diz queisso vai além de dieta e exercício físico

O que significa, na prática, que nosso foco tem de ser o bem-estar e

não a doença? Focar no bem-estar implica quais atitudes?

Uma pesquisa recente do Datafolha mostrou que a saúde é a preocupação

número um dos brasileiros. No entanto, se fala em saúde como sinônimo

de tratamento para doenças. Mas saúde é algo muito mais amplo. Não é ter

acesso a serviços, hospitais, laboratórios. É buscar estar bem. Ter energia

para fazer as coisas do dia a dia, seja trabalhar, seja cuidar dos filhos, ter

momento de lazer adequado, viver bem as coisas cotidianas. A pesquisa

mundial do Instituto Gallup, que acaba de ser publicada, associa bem-estar

a cinco dimensões: profissional, isto é, você gostar daquilo que faz; finan-

ceira, ou conseguir gerenciar aquilo que você ganha de maneira que, com

o seu dinheiro, você consiga ter uma vida saudável; física, que é a energia

para as ações diárias; social, que consiste no relacionamento com a família

e os amigos e em ter bons contatos; e a comunitária, ou como você se

relaciona com a comunidade em que vive.

Como essas dimensões são encaradas pelos brasileiros?

No Brasil, essa pesquisa apontou a dimensão financeira como a pior. Mos-

trou que os brasileiros têm dificuldade de lidar com as finanças pessoais.

Endividam-se, gastam mais do que têm, não poupam para o futuro. E enca-

ram a saúde só como ter recursos para quando ficam doente. No entanto,

a gente sabe que doenças como infarto, derrame, câncer e diabetes estão

muito associadas ao estilo de vida da pessoa e não à existência ou não de

laboratórios e hospitais. Uma pessoa que é ativa e se alimenta bem, não

fuma e gerencia seu estresse tem um risco muito menor de ter uma doen-

ça crônica no futuro do que quem não se cuida. A questão não é só viver

é sinônimo de saúde

Você vai almoçar quanto de gordura e sal?

ENTREVISTA

13

Check-up não

mais. As pessoas já estão vivendo muito mais. O problema é viver mais,

mas doente. Pouco adianta você viver até os 80 ou 90 anos se fica muitos

anos precisando de tratamento, tendo incapacidade para fazer as coisas. O

importante é cuidar do estilo de vida para que a gente tenha uma vida sau-

dável até muito próximo da morte. Hoje vemos gente muito nova que tem

diabetes, já teve infarto, está se tratando de câncer. As pessoas vão acabar

sobrevivendo porque o tratamento médico está cada vez melhor. Mas com

que qualidade de vida? Esse é o desafio.

De quem é a responsabilidade com isso?

A questão tem a ver com comportamento, alimentação, atividade física, há-

bitos de consumo de álcool, depende de cada um. Nem o governo nem a

empresa vão entrar na cabeça das pessoas para que façam isso ou aquilo.

O que tem a ver com a questão de estilo de vida depende praticamente

só da pessoa. São escolhas. Podem dizer: não tenho tempo para ser mais

ativo, não tenho condições de comer melhor. De qualquer maneira, essa

atitude não é responsabilidade da empresa, por exemplo. Essas opções

são pessoais. Cada um faz as suas. Muitas vezes, a empresa oferece alter-

nativas, programas para ajudar os funcionários a cuidarem de sua saúde.

Mas o cuidado em si depende da atitude de cada um.

O acesso às muitas informações sobre saúde, na TV e internet, ga-

rante a adoção de estilo de vida saudável?

Só informação não basta. Adotar bons hábitos depende de atitude. O pri-

meiro passo é a pessoa conhecer seu estado de saúde. Como eu estou?

Quais os meus fatores de risco? O que eu preciso fazer para viver melhor?

Isso pode ser feito na empresa, no exame periódico, ou com médico clínico.

A CASSI, por exemplo, possui programas de atenção primária, com médi-

co de família, que aconselha, orienta. Qualquer projeto tem que partir do

diagnóstico de como está: tenho fatores de risco? No que eu posso mudar?

Posso comer melhor, comer mais frutas, verduras, hortaliças, comer menos

gordura? Perder peso? Estou bebendo demais no fim de semana, bebendo

todo dia? Estou dormindo bem? Me movimentando? Preciso me conhecer

e, a partir daí, fazer um planejamento: no que posso melhorar? Às vezes,

a gente não pode melhorar em tudo. Mas quem está fazendo curso, traba-

lhando e não tem tempo de ir para uma academia, não faz nada? Não. Pode

tentar andar na hora do almoço, usar mais a escada, ter lazer mais ativo no

fim de semana. Tentar reduzir a quantidade de açúcar na alimentação, reduzir

o consumo de álcool no fim de semana. Será que não posso reduzir meu

tempo de televisão e ter um sono mais adequado? Muitas vezes as pessoas

vão tocando a vida, empurrando e em todas as dimensões, como na social.

Os relacionamentos são coisas que a gente cultiva. Os laços sociais não são

medidos pelo número de amigos que você tem no Facebook, mas no contato

com pessoas nas quais você confia e com as quais você pode contar. Isso

exige atitude de ligar, lutar contra a preguiça, conversar, interagir, se dispor

a ajudar as pessoas. Depois de saber como estou e fazer um plano, com o

que é mais importante e o que é possível, é acompanhar a evolução com um

médico de família, com um clínico geral ou com um educador em saúde. Só

buscando informação em palestra, não adianta. Porque o que precisa fazer

todo mundo sabe. A pessoa tem de ver o que está impactando seu bem-

-estar. Não se restringe a cuidar da alimentação.

A educação para a saúde consegue alcançar os adultos, ou é algo

que precisa começar na escola e só veremos os resultados nas pró-

ximas gerações?

É possível mudar sim. Certamente é muito importante começar pelas crianças

e é muito difícil mudar o comportamento dos adultos. Mas a gente precisa

mudar. É uma necessidade. Quem fica longos períodos sentados, tem um

nível de estresse elevado e não consegue ter as refeições regulares precisa

buscar melhorar. Isso não é só bom para a empresa, mas para as pessoas,

para a sociedade. Não é bom para ninguém ter gente doente.

Porque o senhor diz que para um país ser competitivo precisa ter

trabalhadores saudáveis?

As pessoas quando não têm a máxima performance pessoal são menos

criativas, adoecem mais, não conseguem prestar um atendimento ade-

quado para o cliente. Elas sofrem mais acidentes de trabalho, têm mais

problemas musculoesqueléticos. Muitas vezes, uma tendinite não surge

porque a mesa é ruim ou pelo tempo de digitação, mas porque a postura

não é adequada, a pessoa tem baixo condicionamento físico. É ruim para

a empresa, é ruim para a pessoa.

Como o plano de saúde pode ser aliado do bem-estar?

Usando os recursos que o plano oferece para cuidar melhor da saúde. Não

deixar para usar o plano quando estiver doente. Os médicos de família são

aliados fortíssimos para que você consiga cuidar da sua saúde antes de ado-

ecer. Isso não se faz com um monte de exames. Saúde não se consegue

fazendo check-up. Check-up não é sinônimo de saúde. Saúde é buscar alter-

nativas para viver melhor.

é sinônimo de saúde

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Uma participante da CASSI de aproxima-

damente 50 anos recebeu indicação de

remédio para controlar o colesterol. Iniciou

a medicação, mas abandonou o tratamen-

to por conta própria, incomodada com

efeitos colaterais. No retorno ao médico

meses depois, tinha artérias com diversos

graus de obstrução por placas de gordura.

Felizmente descobriu a tempo de voltar a

tratar a doença apenas com medicamentos

e dieta. O resultado poderia ter sido outro:

dependendo do comprometimento das ar-

Você vai almoçar quanto de gordura e sal?

Suspender remédios de uso contínuo por conta própria agrava problemas de saúde

Quando o medicamento não pode faltar

SAÚDE

térias, precisaria ser operada para colocação

de expansores, que devolvem o fluxo sanguí-

neo interrompido pelo acúmulo de gordura nas

paredes arteriais.

Abandonar a medicação sem consultar o médi-

co é um dos motivos do agravo de doenças crô-

nicas, do surgimento de lesões em órgãos vitais,

às vezes de forma irreversível, alerta o médico

de família Ricardo F. Mendelsohn de Carvalho,

da CASSI DF. Atuando há 38 anos como clínico

geral, ele diz que a interrupção do uso de medi-Ricardo, médico de família da CASSI DF

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camentos por conta própria é bastante frequente. Há hipertensos que

deixam de tomar a medicação quando param de sentir dor de cabeça,

sintoma relacionado à pressão arterial alta. Isso é um erro porque o

remédio não é para tratar o sintoma, mas para uso contínuo.

A descontinuidade do uso de medicamentos costuma ocorrer especial-

mente com aqueles relacionados a doenças chamadas “silenciosas”

como a hipertensão, o diabetes (excesso de açúcar no sangue) e a dis-

lipidemia (alteração dos níveis de gordura no sangue), que não costu-

mam apresentar sintomas. A ausência de sintomas é um dos principais

motivos para abandonar o medicamento.

O outro é o surgimento de efeitos colaterais. “Sentindo desconforto

após iniciar uma medicação, há pacientes que param o tratamento ou

até trocam por outro usado por um amigo ou pelo cônjuge que tem

a mesma doença. Isso é errado, pois as dosagens variam de acordo

com o estágio do problema e com a associação a outros medicamentos

usados pelo paciente, o que muda de uma pessoa para outra”, explica

Dr. Ricardo. O correto, diante de efeitos colaterais, é procurar o próprio

médico para reavaliar a conduta terapêutica.

É fundamental o vínculo das pessoas necessitadas de medicação

contínua com o serviço de saúde. É prova disso o alto número de

pessoas com doenças crônicas controladas entre os participantes

do Programa de Assistência Farmacêutica (PAF) da CASSI que tam-

bém são acompanhados periodicamente pelos profissionais da Es-

tratégia Saúde da Família (ESF) e do Gerenciamento de Condições

Crônicas (GCC). Dos 28,7 mil que se enquadram nesse perfil, 15,7 mil

(54,6%) estão com as doenças crônicas controladas ou em ajus-

te para compensação. Esse percentual está bem acima do índice

de diabéticos controlados no Brasil, por exemplo, que é de 26,8%

(pesquisa publicada em 2008 na American Diabetes Association’s

Scientific Sessions/edição 68).

Acostumados às consultas periódicas, as pessoas mais idosas aca-

bam, por isso, tendo menos problema de descontinuidade do que

os adultos jovens, que abandonam a medicação com mais facilida-

de, diz o médico. “Há queixas de que os anti-hipertensivos causam

disfunção erétil e diminuem a libido. Que os antidislipidêmicos pro-

vocam dores musculares, mas é possível, com acompanhamento,

intervir, substituir a medicação e adotar hábitos de vida saudáveis,

envolvendo controle alimentar e atividade física, por exemplo”, re-

força o médico. O importante é não interromper por conta própria

o tratamento.

Quando o medicamento não pode faltar

As consequências

Falta de remédio agrava problemas

DOENÇA

CRÔNICA

CONSEQUÊNCIAS DA INTERRUPÇÃO

DO TRATAMENTO*

Infarto e outras doenças

cardiovasculares, insuficiência renalHipertensão

Doenças cardiovasculares,

perda de membros (por gangrena),

insuficiência renal, perda da visão

Diabetes

Doenças cardiovasculares, como AVCDislipidemia

* O tratamento compreende, além da medicação, hábitos de vida saudáveis relacionados à alimentação e à atividade física, adequados às condições de cada paciente

Efeitos da descontinuidade da medicação para as doenças crônicas mais frequentes na população da CASSI

A descontinuidade da medicação contra hipertensão, diabetes e disli-

pidemia tem como causa recorrente o surgimento de doenças cardio-

vasculares, além de outras enfermidades (veja quadro abaixo). Outra

participante diagnosticada com diabetes em idade produtiva suspen-

deu, sem orientação médica, as aplicações de insulina. Trabalhava

na rua, em contato direto com público, e não se sentia à vontade

para aplicar a medicação, que é injetável. Também viajava muito, sem

local para acondicionar o medicamento que precisa ser refrigerado.

Deixando de aplicar insulina como deveria, sofreu dois dos principais

agravos do diabetes: a perda da visão e a insuficiência renal. Hoje,

aos 40 anos, tem necessidade de hemodiálise, está aposentada e já

sofreu comprometimento das artérias coronárias.

Dr. Ricardo, que participou do grupo de trabalho para criação do

Programa de Assistência Farmacêutica (PAF) da Caixa de Assistên-

cia há dez anos, insiste que “nem a falta de recursos financeiros é

desculpa para interrupção de medicamentos contra essas doenças

que exigem uso contínuo”. Os remédios de uso contínuo para hi-

pertensão, diabetes e colesterol são distribuídos gratuitamente por

programas públicos, como o Farmácia Popular, do governo federal,

e outros regionais.

A assistência farmacêutica da CASSI surgiu para ajudar a evitar a

descontinuidade do uso de medicamentos pelos participantes com

doenças crônicas e, assim, evitar as complicações que a interrupção

do tratamento pode causar. O PAF atende atualmente 57 mil partici-

pantes da CASSI. Entre eles, os 40,7 mil que têm doenças crônicas

relacionadas ao risco cardiovascular (diabetes, dislipidemia e hiper-

tensão arterial) são acompanhados também pelos profissionais de

saúde da ESF.

dos crônicos acompanhados pelo PAF

e ESF mantém a doença controlada 54,6%

16 PB