MARIO MACOTO KONDO

I° Congresso de Medicina Obstétrica

Grupo Santa Joana

Acretismo placentário: como diagnosticar e tratar

Aderência anormal da placenta na parede

uterina, com ausência parcial ou total da

decídua basal e penetração patológica do

vilo corial no útero.

Williams Obstetrics, 2005; Zugaib Obstetrícia, 2008.

Conceito

Acretismo placentário

Acretismo placentário Fatores de risco

Cesárea anterior

Idade materna >35 anos

Multiparidade

Mioma submucoso

Defeito endometrial Miller et al.,1997; Resnik, 2010

- 1 : 533partos

- 10x nos últimos 50 anos

- taxas de cesárea

- hemorragia maciça > 3000mL na

tentativa de extração manual da placenta

- politransfusão, lesões cirúrgicas, infecção

- mortalidade materna de 7%

O´Brien JM et al., 1996; Wright JD et al., 2011; ACOG, 2012

Placenta Acreta

Risco de acretismo

diante de placenta prévia

Silver et al., 2006

3

11

40

61 67

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 1 2 3 >4

no de cesáreas anteriores

%

TOTAL 2010 52,3%

Taxa de cesáreas: 2008 2010

Região Sudeste 56% 58%

Região Sul 55% 58%

Região Centro-Oeste 54% 57%

Região Nordeste 39% 44%

Região Norte 38% 42%

52,3%

47,7% Cesárea

Parto

vaginal

Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações de Nascidos Vivos – SINASC

http://portal.saude.gov.br

Taxas de cesárea - Brasil

No Pré-Natal

- ultrassonografia morfológica de segundo

trimestre: placenta de inserção baixa (4-6%)

- reavaliar entre 26-28 semanas : placenta prévia

- avaliação detalhada para sinais de acretismo

Ultrassonografia

- perda do espaço hipoecóico retroplacentário

- adelgaçamento do miométrio subjacente

- irregularidade da interface útero e bexiga

- protrusão da placenta para a bexiga

- lacunas irregulares

- fluxo turbulento ao mapeamento Doppler

Finberg & Williams, 1992

Ultrassonografia

- predição semelhante à ultrassonografia

- informações adicionais:

ultrassonografia não esclarecedora

placenta prévia posterior

extensão da invasão placentária para

paramétrio e bexiga

- uso do contraste durante a gestação é controverso

Jaraquemada e Bruno,2005;Resnik, 2010

Ressonância Magnética

Ressonância magnética

sagital

axial

Como planejar o parto?

- maternidade segura : UTI neonatal e adulto,

banco de sangue, equipe de apoio

multidisciplinar

- internação precoce

- discussão dos riscos com a gestante e

familiares : histerectomia, transfusão de

sangue, lesões cirurgicas, infecção, UTI,

sequelas e risco de morte

- termo de consentimento livre e esclarecido

Riscos transfusionais imediatos

- Hemólise

- Sepse

- TRALI (transfusion-related acute lung

injury) - lesão pulmonar aguda

associada à transfusão

- cesárea-histerectomia (36 semanas)

- oclusão temporária das ilíacas internas

(radiologia intervencionista)

- solicitar autorização para o procedimento

- justificar com historia prévia e um exame

de imagem com acretismo(?)

Como fazer o parto

inicial

oclusão temporária:

- reduz perda sanguínea, n°de transfusões e tempo cirúrgico

após oclusão

Arteriografia

Tan et al., 2007; Carnevale et al.,2011

- laparotomia

- histerotomia fugidia para extração fetal

segundo a localização da placenta

- clampeamento do cordão

- tração suave + ocitocina

NÃO REALIZAR DESCOLAMENTO MANUAL

- insuflação dos balões

- histerorrafia hemostática

- histerectomia com placenta in situ

- descolar a bexiga evitando a sua abertura

ou a perfuração do útero(sangramento

intenso, não existe miométrio para suturar)

- revisão da hemostasia

- retirada dos cateteres

- damage control

CATETERIZAÇÃO DAS AA. ILÍACAS INTERNAS

LAPAROTOMIA

HISTEROTOMIA FUGIDIA

EXTRAÇÃO FETAL

CLAMPEAMENTO E TRAÇÃO DO CORDÃO

INSUFLAÇÃO DOS BALÕES

HTA

HISTERECTOMIA COM PLACENTA IN SITU

Pelo menos 4,5 l de sangue

Quantificação objetiva das perdas sanguíneas por pesagem de compressas e outras perdas em todos os partos....

Conteúdo do KIT de Hemorragia

Conduta conservadora: placenta in-situ

- transfêrencia da paciente ou cirurgia em

melhores condições

- embolização para seguimento ou histerectomia

- metotrexato(?)

Pontos-chave

- Diagnóstico adequado

- Maternidade segura

- Termo de consentimento livre e esclarecido

- Dissecção cuidadosa da bexiga, útero/placenta

- Damage control

OBRIGADO