Acta Pediátrica Costarricense

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Acta Pediátrica Costarricense1409-0090/98/12-02

Contenido

ARTICULO DE REVISION

Ventilación líquida parcial................................................ 55Lucio Peixoto, Werther Brunow, Norma Paniza

ARTICULOS ORIGINALES

Característica clínicas y epidemiológicas del síndromeurémico hemolítico en niños costarricenses de 1972 a1996................................................................................... 62Gilbert Madrigal, Randall LouColonización por enterococos resistentes avancomicina en una unidad de cuidados intensivospediátricos...................... 66Mima Olivo, María L Avila, Carla Odio, Idis Faingezicht,Marco Herrera, Ramón RiveraEfectividad de la exanguinotransfusión con una vsdos volemias en ictericia por leche materna................... 70Sergio Vásquez, Javier Alvarez, Alberto SáenzComplicaciones de los catéteres centrales en unaunidad de cuidados intensivos pediátrica: estudioprospectivo, abierto, no randomizado............................ 73Santiago Ramírez, Victor Pérez, Ramón Rivera, AristidesBaltodanoIndometacina intravenosa para cierre de ductusarterioso persistente en recién nacidos prematuros...... 78Javier Alvarez, Eduardo Nelson, Sergio VásquezFactor surtactante exógeno natural en pacientespediátricos con fallo respiratorio hipoxémico agudo.Reporte de ocho casos...................... 82Victar Pérez, Ramón Rivera, Angel Guzmán, AristidesBaltodano, Santiago Ramírez

ARTICULOS ESPECIALES

Desarrollo y perspectivas de la genética humana enCosta Rica......................................................... 87Ramiro BarrantesRevisión y experiencias en el primer año defuncionamiento de un servicio nuevo............................. 95Luis Segreda

1409-0090/98/12-02155-61Acta Pediátrica CostarricenseCopyright© 1998, Asociación Costarricense de Pediatría Articulo de revisión

Ventilación líquida parcial

Lúcio Flavio Peixoto de Lima(*), Werther Brunow de Carvalho(**), Norma Cristina Paniza(***)

(O) Médico Asistente, UCI Pediátrica del Hospital de Sao Paulo,Universidad Federal de Sao Paulo, (O°)profesor adjuntodepartamento de Pediatría Universidad Federal de SaoPaulo/Escuela Paulista de Medicina, Responsable UCIPediátrica del Hospital de Sao Paulo, Jefe UCI PediátricaHospital de Beneficiencia Portuguesa de Sao Paulo, (000)Médica residente de IV año de la UCI Pediátrica del Hospitalde Sao Paulo. Correspondencia: Rua Sao Paulo Antiguo, 145­12 Andar - Real Parque CEP 05684-010, Sao Paulo - Brasil.

Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 55-61.

Diversas innovaciones en las técnicas desoporte ventiJatorio han surgido, incluyendorefinamientos de los modos de ventilación pulmonarmecánica, soporte vital extracorpóreo, terapéuticacon surfactante y la utilización de óxido nítricoinhalatorio. No obstante, permaneceinaceptablemente alta la morbi-mortalidad de lainsuficiencia respiratoria aguda, ha sidorecientemente relatada en una serie de pacientespediátricos, una tasa de mortalidad del 62%, siendola responsable del 33% de los óbitos ocurridosdurante el período de estudio(1). Sin embargo se hanrealizado progresos, particularmente considerandoel papel de las citoquinas y de las moléculas deadhesión como componentes fundamentales de lacascada inflamatoria de la agresión pulmonaraguda(2), la terapéutica convencional no hafocalizado la fisiopatologia de este sindrome, nohabiendo una alteración significante en elpronóstico. La ventilación líquida parcial (VLP)surge como nueva opción terapéutica para eltratamiento de la falencia respiratoria de diversasetiologías actuando en diversos puntos de lafisiopatologia que seran mejor abordados durante eldesarrollo de este artículo. Ya testada en diversosmodelos animales, actualmente está en usoexperimental en neonatos, niños y adultos graves,con resultados preliminares promisorios,estimulando la búsqueda de esta nuevamodalidad terapéutica.

HISTORIA

La historia de la ventilación líquida tuvoinicio en 1920, cuando Winternitz y Smith utilizabangrandes cantidades de suero fisiológicointratraqueal en el tratamiento de envenenamientopor gas(3) . En 1929, Neergard demonstró

mejoría de la función pulmonar (aumento de lacomplacencia) debido a reducción de la tensiónsuperficial en pulmones completamente cubiertoscon suero fisiológico(4J• Subsiguientemente diversosinvestigadores utilizaron salina para explorar I~

relación entre función pulmonar y estructura, '"cual produjo importantes conocimientos al respectodel tejido pulmonar y de las propiedades de latensión superfícial (5) . Kylstra, en 1962, realizó elprimer estudio sobre ventilación líquida, oxigenandosatisfactóriamente cachorros intubados por untiempo ~ 50 minutos, utilizando salina oxigenada encondiciones hiperbáricas(6J• La baja solubilidadpara el oxígeno, la alta densidad e viscosidad,además de la capacidad de lavado del surfactantepulmonar tornan la solución salina inadecuadacomo medio de soporte para el intercambio gasoso.

Diversas sustancias con baja tensiónsuperficial y alta solubilidad para el 02 y CO2incluyendo aceites vegetales y animales, además desilicosa fueron considerados, pero fueronconprobados tóxicos para los pulmones(7) . Clark yGollan en 1966(8) • exploraron con suceso lautilización de líquidos perfluorinados y fueron losprimeros en demonstrar la posibilidad derespiración de animales cuando eran inmersos enestos líquidos. El primer relato de ventilaciónlíquida en humanos data de 1990, teniendo comoautores Greenspan, Wolfson, Rubenstein e Shaffer.Tres recién nascidos prematuros en los cuales laventilación pulmonar convencional había fallado,fueron sometidos a ventilación líquida conperfluorcarbono, evidenciando la capacidad delsoporte respiratorio del este método. Durante ladécada de 80, y en años de esta década, laventilación líquida (parcial y total) ha sido probadaen diversos modelos animales, y estudios en la faseI y 11 fueron realizados en humanos, con resultadosque refuerzan la necesidad de continuarinvestigando la ventilación líquida.

CONCEPTOS

En la ventilación convencional utilizandogas, el nitrógeno es el transportador inerte de O2y C02 . En la ventilación líquida parcial (VLP), lacapacidad residual es llenada por el perfluorcarbono(PFC) y el volumen corriente es proveidoutilizandose un aparato de ventilación pulmonar

VENTILACION lÍQUIDA

mecánica convencional, promoviendo la oxigenacióny la eliminación de C02 del' PFC "in vivo".

La ventilación líquida total (VLT) requiere,llenar fa capacidad residual funcional por PFC,seguido de la administración mecanicámenteasistida de volúmenes corrientes. Durante eseproceso, la frecuencia respiratoria del ciclo delaparato es baja (4 a 6/min.), siendo necesariotiempos inspiratorios y expiratorios prolongadospara que ocurran los intercambios gaseosos antesde ser nuevamente inspirado, el PFC eliminado delas vías aereas es calentado, oxigenado y depuradode C02 extracorporeamente. Para realizar estaventilación es necesario, portanto, un aparatocomplejo(1O·11) .

La presión de apertura de la vía aérea (que seopone a la insuflación gaseosa) será aquellanecesaria para la formación de burbuja.

3

Figura 1: Difusión de gases durante la VlP parahematosis, los gases pasan del espacio 1 hasta el 3 yviceversa. 1=aire, 2=PFC, 3=capilar pulmonar.

Figura 2: Dos posibles patrones de crecimiento de la buladentro de un alveolo llenado con líquido. A. 2 interfases:gas/PFC (x) y PFC/pared alveolar. B. Una interfaseadicional: pared alveolar/gas. (De Fuhnnan BP et al. CritCare Med, 1991;19:719.

AExp

PFC

Esta iniciará su formación en las víasaéreas distales ocupadas por PFC y envolverá, portanto, primariamente la interface e PFC/gás (verfigura 2A), si la tensión superfícial de la interfacegás/alveolo fuera mayor a la interface PFC/gás(ej.: depleción de surfactante). En un pulmónnormal, la tensión superficial alveolar es tan bajaque el crecimiento de la burbuja deberá ocurrircontra la superficie alveolar, y no para dentro delPFC (ver figura 2B). Otra teoria para explicar laformación de burbujas establece que,independientemente a la tensión de superfíciealveolar, debido a su gran radio de curvatura, laformación de burbuja tomará un lugar adyacente ala superfície alveolar, distendiendo la interfasePFC/alveolo de baja tensión superficial (ver figura28)(9) .

FISIOLOGIA DE LA VENTILACiÓNLíQUIDA PARCIAL

PERFLUOROCARBONOS

Propriedades físico-químicas: Losperfluorcarbonos son moléculas orgánicas en lascuales todos o casi todos los hidrógenos ligados alcarbono fueron sustituidos por flúor, siendoquímica y biologicamente inertes. Los de interésclínico son transparentes e inhalaras. Son muyestables, pudiendo ser almacenadosindefinidamente y autoclavados, son insolubles enagua y lípidos. Son exelentes solventes para O2 ,

CO2 y para la mayoría de los gases, pero sonmalos para casi todo lo que existe en el sistemabiológico (12) .

El Perflubron@ (perfluoroatilbrometo -PFOB), un PFC corrientemente sometido aexperimentos clínicos, tienen alta solubilidad parael 02 y CO2 (50 y 210ml de gás/100ml de PFOBa 1 atm), no siendo esa solubilidad afectada por latemperatura(9. 12) . Se diferencia de los otros PFC porsu alto coeficiente de dispersión (se distribuyehomogéneamente) baja presión de vapor, de11 mmHg a 37° C (evapora lentamente). Presentabaja tensión de superfície (19 dynas/cm); viscosidadsemejante a la del agua (11,1 centistokes a 25° C),por tanto densidad de casi dos veces la del agua­igual a 1.9 g/mI. Por lo tanto secrecionesalveolares, exudados y detritos tienden a fluctuarsobre el; no habiendo, por tanto, o "wash out" delsurfactante(13,14) .

Intercambio gaseoso: Diversos procesosestan envueltos en el intercambio gaseosodurante la VLP e incluyen "oxigenación en burbuja"in vivo, difusión de los gases del PFC hasta elcapilar alveolar y mejor relación ventilaciónperfusión. ( figura 1). Oxigenación ("en burbujas"):Durante la VLP los alveolos estan virtualmente sinaire, repletos de líquidos, al final de la espiración.

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Propiedades mecanlca del pulmón cubierto porPerfluorcarbono:

1. Compliance: Es determinada por la interacciónde diversos componentes, a específicar:propiedades elásticas del torax, elasticidad delseptum alveolar, tensión de superfície alveolaren interfase con PFC o aire, tensi6n desuperfície de la burbuja y volumenpulmonar(9,15). Es aumentada durante la VLP,cuando esta fuera utilizada en cuadros dedeficiencia o disfunción de surfactante pulmonar.

2. Resistencia inspiratoria. Cuando comparada conla ventilación mecánica convencional utilizandogas, se observa apenas un pequeño aumentode la resistencia inspiratoria durante la VLP(valor este muy inferior al observado durante laVLT), demonstrando que el flujo inspiratorio espredominantemente gaseoso, ocurriendo pocodesvío de PFC a lo largo de las vías aéreas demayor calibre(9, 16,17) .

3. Resistencia espiratoria y pico de flujoespiratorio: No se alteran durante la VLP.particularmente cuando una pequeña presióninspiratoria final positiva ·PEEP" (3-4 cm H20)es aplicada. Esta promoverá el desvío del PFCpara vías aéreas menores (con una mayor areade secci6n) reduciendo, por tanto, laresistencia(16,17) .

4. Trabajo respiratorio: Considerada la mecánicarespiratoria durante la VLP, el trabajorespíratório incluirá las fuerzas necesárias paravencer la resisténcia al flujo de gas y distenderel pulmón (sufre influencia de la compliance).En el pulmón normal, el trabajo respiratorio noexcederá de modo relevante en valor observadodurante la ventilación convencional. En lacondición de deficit de surfactante, donde seobserva un considerable aumento de lacompliance con la VLP, el trabajo respiratorioserá reducido de manera importante cuandocomparado a ventilación pulmonar mecánicaconvencional y a VLT (17) .

otros efectos fisiológicos: La mejoría de laoxigenación y de la ventilación durante VLPresulta de la reducción de la tensión superficialalveolar, de fa distensión alveolar por un fluido nocompresíble (con recrutamiento de áreasatelectásicas y restablecimiento de la capacidadresidual funcional), deldesvio de exudado y detritosalveolares y de la mejora de la relaciónV/Q(7,13,17,1S) con reducción del shuntintrapulmonar. Debido a la densidad del PFC, lapresión alveolar en el pulmón, aumenta de modovertical cuando es llenada por este líquido. Así, ellíquido preferentemente distenderá y reclutaráalvéolos de la región dependiente del pulmón, la

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VENTILACION LíQUIDA

mas gravemente envuelta en el sindrome dedistrés respiratorio agudo (SDRA)(19,20). Esto ocurrede forma acentuada, en una intensidad que jamásocurriría en la ventilación mecánica a gás conpresión positiva sín que exista ruptura alveolar.Simultáneamente el flujo sanguíneo es redistribuidopara áreas no dependientes del pulmón, mejorandola relación V/Q. La VLP ha demonstrado efectoprotector pulmonar. Sin embargo inciertos, posiblesmecanismos incluyen: reclutamiento y estabilizaciónalveolar{13,1S,19,20); diluición o sustituición deexudado, mediadores inflamatorios e irritantesalveolares (ej.: meconio, aspirado gástrico)(7,21, 22,23) ;efecto antiinflamatório directo(24,25) ,

Modos de administración: Antes de seradministrado, el PFC es oxigenado (Fi02 =1.0) Ycalentado (ro =37° - 39° C). Fueron descriptas5 técnicas de administración: 1) infusión rápida,intratraqueal en alicuota única, durante 30 - 60segundos, en apnea, de un volumen de PFC que seaproxima a la CRF (cerca de 30 ml/kg)(9,26J. Estárelacionada a una mayor incidencia deneumotórax(16) . 2) Infusión semejante a la técnicaanterior, con un breve período de VLT seguida deVLP(17) . 3) Infusión de múltiples dosis, enpequeñas alicuotas (2,5 - 10mllk~ durante apneasintermitentes, seguidas de VLP{23, ,29). 4) Pequeñadosis inicial (5-7 mllkg de PFC) instilada en 30-60segundos, seguida de una infusión lenta através delcolector lateral de la cánula intratraqueal durante laventilación. Esta técnica favorece la captación dePFC por el pulmón, impidiendo la ocufeacióncompleta precoz de la cánula intratraqueal' 6) . 5)Infusión lenta (1 mllkg/min), sin interrupción de laventilación, a travez del conector lateral de lacánula intratraqueal(30). Independientemente de latécnica empleada, el llenado es consideradocompleto cuando hay visualización de un meniscodel fluido en la cánula intratraqueal, a nivel esternal,al final de la expiración sin la aplicación dePresión Expiratória Final Positiva (PEEP). Debido ala evaporación que ocurre durante la VLP. el PFCdeberá ser repuesto a cada 30-60 minutos, variandoel volumen a ser repuesto conforme a ventilaciónminuto, temperatura corporal, presión alveolar ypropiedad físico-quimica del PFC utilizado(26) . Parael PFOB la velocidad média de reposición es de 2,5mllkg/h, procurandose siempre mantener elmenisco de líquido en la cánula intratraqueal.Durante la VLP deberán utilizarse cánulasintratratraqueales compatibles con el PFC (goma opoliuretano){14) .

Estratégias ventilat6rias: Diversos modosventilatórios fueron empleados en los estudios(animales y clinicos) de VLPg incluyendo los modosvolumen controlado' ,31,32) presión ­controlada(14,30,33) e presión-limitada, ciclada atiempo (30). Los parámetros ventilatórios durante laPLV deberan reflejar la mejoría de la mecánica

VENTILACION LíQUIDA

Figura 3: A. Se observa una gran espícula en la curva depresión al inicio de la inspiración por el aumento en laresistencia espiratoria por la presencia de fluido en lasvias centrales al inicio de la inspiración. B. Se observaminimización de la espícula y lo esperado cuando elPEEP aplicado moviliza el fluido hacia las víasperiféricas. (leach el, et al. J Pediatr 1995;126:415).

pulmonar y el mayor tiempo de difusión de losgases en el medio Irquido. Se utiliza unabaja frecuencia respiratoria (en niños - 20 a 30ciclos! min) y un tiemgo inspiratorio largo (relacióntE de 1:1 a 1:3)(14.1 l. La Fi02 y el volumencorriente (o presión inspiratoria) son manejadosconforme a la necesidad clinica, evitándose lahiperdistensión alveolar. En la VLP, la finalidad dela PEEP no es restablecer la CRF (esta esfunción del propio Ifquido), más si mantener lasvías aéreas centrales libres del PFC, reduciendo laresistencia y presiones ventilatorias dinámicas. ElPEEP deberá ser titulado hasta obtener una curvade presión de vía aérea casi monofásica. Una PEEPde 4-5 cmH20 fue empleada en la mayoria de losexperimentos. En presencia de una onda bifásicaen la curva de presión de vía áerea (ver figura 3), laaltura de la esprcula varía inversamente con elPEEP.

Animales: En animales, diversos estudioshan demonstrado la seguridad y la eficacia de laVLP en diversos modelos de enfermedad pulmonar,con una mejoría en la oxigenación y ventilación, dela mecánica respiratoria y de la histología pulmonar.Comparativamente, estudios probaron lasuperioridad de la VLP sobre la ventilaciónmecánica convencional utilizando gas en elsíndrome de distres respiratorio neonatal(16,27,35,36) \en el SDRA inducida por el ácido oleico (18,37,38,39,40y por instilación de ácido Qástrico(21,41) , sindromed . -. - 1(22~) . (42) ne asplraclon meconla ' ,neumonla y ehipoplasia pulmonar(43). La mejoría de lacompliance y de la ventilación mostraron serdosis independiente en relación a la respuesta de laoxigenación (44,45) , siendo esa mejoria observadaposteriormente al inicio de la VLP. El retorno a laventilación gaseosa convencional fué bientolerado(26). Cuando analizamos, la histologiapulmonar fué mas favorable en el grupo de la VLPque en el Qrupo de ventilación mecánicaconvencional(1a,,2'i,23,26,37,46) . Después de 96 horasde VLP, la histología pulmonar mostró macrófagosalveolares vacuolizados y ninguna evidencia deedema, fibrosis o otra alteración significativa en elpulmón (47) .

RESULTADOS DE LOS TRABAJOS CONVENTILACiÓN LíQUIDA PARCIAL

Estudios clínicos: Estudios en humanos enfase 1-2, realizados en prematuros(30) • neonatos ylactentes con SDRA o hernia diafragmáticacongénita(14,33,48) y adultos con SDRA(29,33),

demostraron mejoría de la oxigenación yventilación, de la mecánica respiratoriapermitiendo una reducción del soporte vitalextracorpóreo en aquellos que lo utilizan. Noobstante, aun ha~ cuestionamiento sobre laeficacia de la VLP(4). No eXisten relatos deconsecuencias adversas graves. Las principalescomplicaciones relacionadas a VLP fueronneumotórax, obstrución de la canula intratraqueal ,episodios de hipoxemia~ "f1uortorax· y posiblementehemorragia pulmonar(14, 9,30,33, 48,50). Excepto losprematuros, el síndrome de escape aereo alveolarfué el único criterio de exclusión. Fueron incluidossolamente pacientes con insuficiencia respiratoriaaguda recibiendo soporte vital extracorpóreo. Debidoa la inaplicabilidad de este en prematuros, estosfueron escojidos para el estudio cuando hubofalla en la terapéutica convencional, incluyendo laadministración de surfactante. No fueron excluidoslos pacientes con hipertensión pulmonar persistente.Existen relatos de mejoría de ella con la utilizaciónde la VLP, que resulte primariamente deenfermedad parenquimatosa o vascular pulmonar(30,43)

Isc:cl-I

1p)

P)

B)

A)

Recientemente se documentó una adicionalmejoría de la oxigenación con mayor nivel dePEEP(34)

Administración pulmonar de drogas en laVentilación Uquida Parcial: La VLP posibilita la

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VENTILACION LíQUIDA

VENTILACION LIQUIDA PARCIAL Y ELSISTEMA SURFACTANTE

La VLP no indujo lavado de surfactanteendógeno, ni alteró las propiedades de la t~~sión

superfícial del surfactante endogeno() oexógeno(16). El PFC no ha demonstrado efectoinhibidor sobre la síntesis de surfactante(64) . Por elcontrario, la ha favorecido(65,66) . El mecanismo detal favorecimento es incierto, especulandose ladistensión alveolar e interacción del PFC conreceptores de membrana como factores quepositivamente influenciarían la síntesis desurfactante(65) .

Aspectos radiológicos: Los PFC quecontienen brometos son radiodensos. Puede, portanto dificultar la interpretación de la radiografia de, ~~tórax, obscureciendo catéteres y cánulas ' . Eseoscurecimiento mas intenso en la 1er hora que sesigue a la administración del PFOB, no es la regla,es una radiograffa lateral de tórax que revelará laextremidad de los cateteres, cuando sea necesario.Luego de la instilación, se observa la opacidadhomogénea de los pulmones (93%, en una escalade 0-5 puntos) con una distribución dependiente dela gravedad. Los neonatos depuran másrapidamente PFOB de sus pulmones que losadultos, posiblemente debido a una áreaproporcionalmente mayor de superffcie pulmonardisponíble para evaporación.

La VLP difiere de la terapéutica dereposición del surfactante en varios aspectos: 1)el surfactante ejerce su efecto, en parte, alterando lafase acuosa de la membrana alveolar, reduciendo laalta tensión de superfície de membrana, alterandoesta tensión en función del radio alveolar,garantizando un aumento de la compliance y de laestabilidad alveolar, impidiendo su colapso; el PFCno altera la membrana, mas crea una segundainterface gas - líquido de menor tensión superficial,constante, inalterada con el volumen alveolar demodo que aunque mas complaciente, el alveolo nocolapsa al final de la expiración debido adistensión por el fluido no compresible(16,46); 2) ElPFC presenta alto coeficiente de dispersión, elsurfactante exógeno lo presenta bajo, 3) El PFC noes inactivado por proteinas y por el exudado intra_alveolar(66,67). Por tanto la VLP parece serparticularmente vantajosa en el tratamiento deldistrés respiratorio del recién nacido y agudo.Cuando la terapéutica con surfactante ha fallado otenga eficacia limitada, la asociación de las dosmodalidades terapéuticas es posible y requiereestudios adicionales.

necesitan de confirmaciónambiente alteradoclínica.

(43515253)administración pulmonar de drogas ",Además de las drogas vasoactivas y antibióticos,surfactante pulmonar exógeno, quimioterápicos ycontrastes podrian ser administrados. Talaplicabilidad se debe a las propiedades del PFC(inercia biológica, impidiendo interación agente­vehículo; baja tensión superfícial; elevadocoeficiente de dispersión) y el reclutamiento alveolar(con ampliación de la superfície disponible paraintercambio) y mejor distribución del flujosanguíneo pulmonar con mejoría de la relaciónV/Q.

Toxicidad: Hace mas de 30 años se haestudiado el PFC, no habiéndose demonstradotoxicidad relacionada con la VLP. Lascomplicaciones relacionadas a VLP ya fueroncitadas e incluyen neumotórax, f1uortórax,obstrucción de la cánula intratraqueal por tapónmucoide y episódios de hipoxemia. Lafarmacocinética y la farmacodinámica del PFCaplicado en la VLP han sido evaluadas. Eliminadopor evaporación através del pulmón, solamenteuna cantidad mínima de PFC ha sido detectada en elplasma durante la VLP . Trazos de PFC han sidodetectado en el pulmon de animales de hasta 2años, posteriores comportandose como materialinerte. Menores cantidades fueron tambiéndetectadas en otros tejidos(18,54,55,56). Estudiosclinicos también han fallado en demonstrartoxicidad o efecto adverso grave; siendoacompañados los paciente por hasta 21meses(14,29,33,57)

Interación . cardiopulmonar: No se observóningún efecto deletereo de la VLP sobre losparámetros hemodinámicos(17,58) 9 contrariamente alo demonstrado durante la VLT(5 ,60,61) Debido amejoría de la oxigenación • la preservación deldébito cardíaco, se observó un incremento en lasaturación venosa de 02 talvez reflejando unamejor adecuación de la relación transporte yconsumo de 02(62). No se observó ningun efectodosis dependiente del PFC sobre la ResitenciaVascular Pulmonar (RVp)(58) . Esto posiblemente sedebe a atenuación de la vasoconstricción pulmonarhipóxica. El formato irregular del pulmón (mayorárea dorsal, menor área ventral) y la interrupción dela continuidad de la columna de líquido por laoxigenación del PFC, torna la presión alveolarmenor que la predicta por el peso de la columna delíquidos, con menor compresión vascular(9).Aunque hemodinámicamente bien tolerado no sedebe prescindir de adecuada monitorizacióncardiocirculatória. La evaluación radiologica escomprometida durante la VLP debido aradiodensidad del PFOB, siendo a veces dificil deinterpretar la presión estimada y flujo pulmonaratravés de la ecocardiografia. La precisión de lasmedidas de presión y del debito cardiaco en ese

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La depuración es lenta, reducindose a dostercios, después de 3 - 5 días en media, de~pués

de la última dosis; reduciendose en un tercIo encerca de 6,8 dias, con un mínimo detectabledespués de 3 semanas. Fueron detecta~os

radiologicamente trazos de la PFOB hasta 138 dlasdespués del inicio de la VLP sin sobrevenir efectosadversos.

CONCLUSIONES

La VLP ha sido extensamente estudiada,demonstrandose segura y eficaz en el tratamientode diversas patologías pulmonares. Lascaracterísticas fisico-quimicas de los PFCs nospermiten actuar sobre importantes componentes dela fisiopatologia de la lesión pulmonar aguda.Prescindiendo de complejos aparatos con costoaceptable, la VLP podrá tener aplicación universal.Muchos questionamientos aun precisan derespuesta antes de la liberación de la VLP comoopción terapéutica de rutina.

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1409-0090/98/12-02162-65Acta Pediátrica CostarricenseCopyright© 1998, Asociación Costarricense de Pediatría Artículo original

Características Clínicas y Epidemiológicas del Síndrome UrémicoHemolítico en Niños Costarricenses de 1972 a 1996.

Gilbert Madrigal Campos (*), Randall Lou Meda (**).

(*) Jefe del ServicIo de Nefrología Pedlátnca del HospitalNacional de Niños de Costa Rica Director de la Cátedra dePediatría de la Universidad de Costa Rica Apartado 1654­1000, San José, Costa Rica. Teléfono y Fax: (506) 2567130. (**) Fellow de Nefrología Pedlátnca.

Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 62-65.

Objetivo: Describir las características depresentación clfnica, el tratamiento, laevolución y algunas característicasepidemiológicas de los pacientes condiagnóstico de Síndrome Urémico Hemolíticotratados en el HNN de 1972 a 1996.Métodos: Se revisaron los expedientes de lospacientes egresados con diagnóstico deSíndrome Urémico Hemolftico de enero de1972 a diciembre de 1996, recopilándoseinformación sobre datos generales, fecha deingreso, prodromo, hallazgos al examen físicoy de laboratorio, evolución, tratamiento ycondición de egreso.Resultados: Hubo un total de 13 pacientescon diagnóstico de SHU durante el períodoestudiado, fueron divididos para su análisis endos grupos, de acuerdo a la fecha de sudiagnóstico. Se diagnosticaron 9 pacientesentre 1993 y 1996. Todos provenían de lameseta central. La edad promedio fue de 17meses, 44% fueron del sexo femenino. Entodos los pacientes el SHU fue post diarreico.Todos presentaron formas completas de laenfermedad. Cuatro pacientes requirierondiálisis peritoneal. Las complicaciones fueron:convulsiones, hemiplejía, peritonitis, flebitis enmiembro superior e infección urinaria. Unapaciente desarrolló IRC y fue transplantada, 3pacientes son vistos en la consulta externa denefrologia para su control de hipertensiónarterial. Todos los pacientes del segundoperíodo, egresaron vivos, con un promedio dedías de internamiento de 15 días.Conclusión: El SHU ha sido un diagnósticocuya frecuencia ha aumentado en los últimosaños. El patrón epidemiológico y clínico esmuy similar al presentado en otros países endonde el SHU se ha presentado comoconsecuencia a la infección por E. eoli. Unadecuado índice de sospecha, permitirá ladetección oportuna de los casos y el manejotemprano de las complicaciones.

Palabras Clave: Síndrome Urémico Hemolítico,Insuficiencia Renal Aguda, Anemia Hemolítica,Diálisis, Eseheriehia eoli.

El Síndrome Urémico Hemolítico (SHU)es la causa más común de insuficiencia renalaguda en pacientes no hospitalizados en lospaíses desarrollados (1) . Se caracteriza por latriada de anemia microangiopática,trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. Sinembargo ocurren síndromes incompletos (6): laanemia y la trombocitopenia puede ser leve o estarausente, y la nefropatra ~uda puede ser muyleve o faltar por completo . La forma más comúnde la enfermedad, SHU típico o Postdiarréico, sepresenta días después de un pródromo de diarreasanguinolenta; afecta niños pequeños ygeneralmente tiene buen pronóstico. En 1983Karmali y cols.(11) establecieron por primera vez laasociación entre citotoxinas producidas por la E.coli 0157.H7 causante de brotes de colitishemorrágica y el SHU. Investigaciones recientessugieren que la mayoría de los casos de SHU soncausados por infección por E. coJienterohemorrágica (ECEH) productora deverotoxina (2), especialmente por el serotipo0157:H7, o por Shígella disenteríae tipo 1. Enotros países se han descrito brotes de SHUsecundarios a la ingesta de carnes, principalmentehamburguesas; agua, lácteos y legumbrescontaminadas con heces de ganado vacuno, elcual se ha. comprobado es el principal reservoriode la ECEH 0157.H7. También se ha mencionadola transmisión de persona a persona. Se sabeque la verotoxina se une al endotelio vascular einicia el proceso tromb6tico al dañar este (6).. Esimportante hacer notar que los casos secundariosa epidemias son la minoría y que la mayoría delos casos ocurren de forma esporádica.

La historia natural y la epidemiologra delSHU en varias poblaciones, han sido reportadasen la literatura (j) . En Costa Rica no conocemosningún reporte escrito sobre esta enfermedad.Además la enfermedad ha sido muy pocofrecuente en nuestro medio, a juzgar por el hechode que en el período comprendido entre 1972 y1993 s610 se presentaron 4 casos comprobados.Sin embargo, durante los últimos años ha habidoun marcado incremento en el número de casos poraño.

Por esta raz6n se decide hacer unarevisión y análisis de los pacientes diagnosticados

SINDROME UREMICO HEMOLlTICO

Cuadro 1: Resumen de 4 niños con SHU diagnosticados en Costa Rica entre 1974 y 1993.

Edad Sexo Prodromo Hto % Retic.% Frotis PKs' I.R.A.·· Diálisis ResultadoTípico

8m. F diarrea 28 5.3 Sí 54000 Sí No sin secuelas7a M disentería 15 9.51 Sí 13000 Sí Sí sin secuelas9m F diarrea, tos, 26 1.7 Sí 45000 Sí Sí muerta

rinorrea11 m F fiebre 19 5.3 Sí 40000 No No sin secuelas

·PKs: plaquetas, "IRA: insuficiencia renal aguda

y tratados de enero de 1972 a diciembre de 1996,por el servicio de Nefrologfa Pediátrica del HospitalNacional de Niños de Costa Rica, que es el únicocentro de atención pediátrica de referencia delpaís.

MATERIALES Y METODOS

Se revisaron los expedientes médicos dela institución en donde el diagnóstico de egresofuera SHU durante el período de enero de 1972 adiciembre de 1996. Se dividió a la población totalen 2 grupos de acuerdo a la fecha de diagnóstico:a) un primer grupo de pacientes diagnosticadosde 1972 a 1993 y b) otro grupo diagnosticado de1994 a 1996. Este Último grupo es el que seanaliza con mayor detalle en el presente estudio.De acuerdo a la definición de caso de SHU usadaen otros estudios epidemiológicos, los pacientesfueron incluidos en el estudio si presentaban lossiguientes hallazgos: anemia hemo/íticamicroangiopática: hemoglobina igual o inferior a10g% y/o hematócrito igual o inferior a 33%,fragmentación o deformación de los eritrocitos "encasco" en el frotis de sangre periférica, conreticulocitosis o sin ella; trombocitopenia: recuentode plaquetas igualo inferior a 150,000/mm3 endos o más ocasiones; insuficiencia renal aguda:caracterizada por elevación del nitrógeno uréico(NU) mayor de 20 mg/dl, creatinina sérica mayorde 1 mg% ,(3) oliguria y edema. Se buscó lapresencia de diarrea u otro proceso infeccioso quehubiese precedido al SHU, el tipo de alimentosingeridos por el paciente inmediatamente antes dela diarrea y el tratamiento farmacológico durante ydespués de la misma. Para propósitos de esteartículo, se define:

1- Diarrea aguda: como el aumento en el númeroy volumen de las deposiciones y unadisminución de la consistencia de lasdeposiciones con respecto al hábito normaldel paciente, sostenida por un período mayorde 24 horas y menor de 7 días. Diarrea AgudaPersistente: mayor de 7 dfas y menor de 14días de duración.

2- Disenterfa: la presencia de diarrea con sangreen más de una deposición.

3- Hipertensión Arterial: la presión sistólica y/odiastólica por encima del percentilo 95 parala edad y sexo.

En cuestionarios diseñados para elefecto, se recolectó información sobre: edad,

63

sexo, lugar de residencia, fecha de diagnóstico,cuadro prodromal, medicamentos utilizados,examen físico y resultados de laboratorio,tratamiento, evolución, complicaciones, días dehospitalización y condición de egreso. Los datosfueron procesados y analizados usando elprograma Epi Info, versión 5.

RESULTADOS

Características Demográficas: ElSíndrome Urémico Hemolítico se presentó ensolamente 4 pacientes entre enero de 1972 ydiciembre de 1993. (cuadro 1). Durante elsegundo perfodo estudiado de presentaron 3pacientes en 1994, 3 pacientes en 1995 y 3pacientes en 1996; para un total de 9 pacientesen este subgrupo. Los pacientes provenían desólo tres provincias de la meseta central: SanJosé, Cartago y Alajuela. Los hallazgos descritos acontinuación corresponden a estos pacientes. En1994 y 1996 hubo pacientes diagnosticados de lastres provincias, y en 1995 sólo pacientes de SanJosé. La edad promedio fue de 17 meses(intervalo de 5 meses a 27 meses). La razón demasculinidad fue de 5/4.

Presentación Clfnica: Todos los pacientespresentaron diarrea como cuadro prodromal, conuna duración promedio de 10 dfas (intervalo de 2 a30 dfas), siendo disenteriforme en el 50% de loscasos. En ocho de los nueve pacientes, sereportaron vómitos asociados al cuadro diarréico.Tres niños sufrieron convulsiones antes deconsultar y ese fue el motivo de referencia de otroshospitales. Todos los pacientes habfan consultadofacultativos antes de ser referidos al HNN y todos,excepto uno, habían recibido tratamientoantibiótico previo a su ingreso a este centro. Losantibióticos más frecuentemente administradosfueron aminoglucosidos y trimetoprimsulfametoxazol, en ese orden. Dos niños hablanrecibido antimotílicos durante el pródromodiarréico. (cuadro # 2). Siete de los 9 pacientesestaban hipertensos, y los dos restantes teníanpresiones arteriales entre el percentilo 90 y 95para edad y sexo al momento de su ingreso.

Hallazgos de Laboratorio al Ingreso: Losresultados de laboratorio de ingreso se detallan enel Cuadro # 3. Como puede verse todos lospacientes tuvieron evidencia de falla renal aguda.A los 9 pacientes se realizó frotis de sangreperiférica y en todos se encontró fragmentaciónde eritrocitos y células en casco.

SINDROME UREMICO HEMOLITICO

Cuadro 2: Antecedente de administración de fármacosdurante el pródromo en 9 niños con SHU tlpico enCosta Rica.

internamiento promedio de 14 días (intervalo de 8a 29 días).

Antimicrobianos Antimotílicos DISCUSION

*TMS: Trimetoprím Sulfametoxazol

Cuadro 4: Resultados de laboratorio al Egreso de 9niños con SHU Tlpico (1994-1996) en Costa Rica.

Cuadro 3: Resultados de laboratorio al Ingreso de 9niños con SHU Tipico (1994-1996) en Costa Rica.

1 TMS, Amikacina, Ceftriaxona No2 Amikacina sr3 Amikacina No4 TMS No5 TMS, Amikacina No6 No No7 Cefalexina No8 Ampicilina, Gentamicina Sí9 Benzetacil No

El total de pacientes egresados delHospital de Niños con diagnóstico de SHU en losúltimos 20 años es de 13, y llama la atención quenueve de estos casos fueron diagnosticados en losúltimos 3 años.

Todos los pacientes estudiados proveníande tres provincias: de San José, la ciudad conmayor población y capital del país; de Alajuela,que es la segunda ciudad en población y deCartago; estas dos últimas ciudades a cortadistancia de la capital. Aunque esta distribuciónpuede deberse a la localizaci6n geográfica delhospital, también vale la pena mencionar que esen el área central en donde hay más acceso aventas de comida rápida, las cuales hanproliferado en Costa Rica en los últimos años rque se han asociado a SHU en otras latitudes (6.

En nuestro estudio no pudimos demostrarasociación entre SHU e ingesta de algún alimentoen particular.

En el 100% de nuestros pacientes conSHU hubo un cuadro de diarrea previo; y sepresentó disentería en el 50% de ellos. El cuadrode diarrea prodromal se asoció a vómitos en ochode los nueve niños atendidos. La mayoría de lospacientes recibió antibi6ticos previo a su ingreso aeste centro. Tanto la presencia de vómitos como eluso de antibi6ticos durante el pródromo diarréicoen individuos con colitis por ACEH, han sidoconsiderados como factores de riesgo para laprogresión de la colitis a SHU (12.13). La asociaciónentre vómitos durante el pródromo y desarrollo deSHU, se explica porque los pacientes con vómitosprobablemente cursen con cuadros degastroenteritis más severos (13). La relación entreel uso de antibióticos, durante la etapa de colitis yprogresión a SHU, sigue siendo una controversia,hay autores en cuyas series no se reporta estehallazgo(13,15). Se supone que los antimicrobianosusados durante la etapa de colitis producirían lisismasiva de bacterias, lo que condicionaría unamayor liberación de toxinas y mayor riesgo deSHU (12,14) • El patrón de edad ( entre 7 meses y 4allos) y las características de presentación sonsimilares a los descritos en casos de SHUsecundario a gastroenteritis por E. coli 0157: H7 enNorteamérica (9),

Rango

15 -176 mg/dL1.3·8.7 mg/dL

4.1 - 9 g/dL1.4-18 %

11 - 58.2 /mm3

35,000 - 250,000 Imm 3

Intervalo

media

89.5 mg/dL5.4 mg/dL7.2 9 /dL

6.5%20,500/ mm3

126,0001 mm3

Promedio

Prueba

N. UréicoCreatínínaHbRetisLeucocitosPlaquetas

Prueba

Curso de la Enfermedad: Durante lahospitalizaci6n 3 pacientes tuvieron diuresisnormal, 1 cursó con oliguria y cinco pacientescursaron con anuria. Esta última tuvo unaduración promedio 8.2 días, con un intervalo de 3a 14 días. Cuatro de los cinco pacientes anúricosfueron tratados con diálisis peritoneal, por unpromedio de 5 días y un intervalo de 3 a 8 días. Ladiálisis fue indicada por anuria, retención deazoados y para facilitar el manejo nutricional. Lascomplicaciones que se presentaron fueronperitonitis ( 2 casos de los 4 dializados), flebitis enmiembro superior (1 caso) e infección urinaria(en un paciente con catéter vesical). Sepresentaron convulsiones en 2 pacientes duranteel período de hospitalización, ambos habíanconvulsionado previo a su ingreso. Todos lospacientes fueron transfundidos con glóbulos rojosempacados por lo menos una vez.

Hallazgos de Laboratorio al Egreso: Losresultados de laboratorio al egreso se detallan enel cuadro 3. Todos los pacientes del segundoperíodo egresaron vivos, con un tiempo de

N UréicoCrealininaHbLeucocitosPlaquetas

39.67 mg/dL2.14 mg/dL

8.9 g/dL11,670/mm3

257,555/mm3

8 - 93 mg/dL0.5 - 8 mg/dL6.3- 12.5 g/dL4.9 • 26.1 Imm3

132,000 • 650,000 /mm3

En esta serie, no fue posible aislar elgermen, probablemente porque los coprocultivosfueron tomados tardíamente y algunos de ellos enmedios inadecuados para la identificación de la E.coli 0157. H7. Algunos reportes anterioressugieren que en el sexo femenino hay mayorincidencia de SHU (3) , así como mayor severidadde los síntomas y necesidad de diálisis. Nuestrosresultados a este respecto, aunque con un númeropequeño de pacientes, son más semejantes a los

64

reportados por Bell y cols (13), quien no encontródiferencia significativa entre los sexos, en cuantoa severidad e incidencia de la enfermedad.

Durante el segundo período revisadotodos los pacientes presentaron SHU completos(insuficiencia renal aguda, anemiamicroangiopática y trombocitopenia). El 55%cursaron con anuria, un porcentaje muy próximo alreportado en otros estudios (10) • Sin embargo, eltiempo promedio de anuria de nuestros pacientes(8 dfas ) fue casi tres veces el tiempo promedio deanuria referido en la mayorfa de estudios (3 dfas)(10); esta situación podría explicarse por referenciasposiblemente tardfas y/o por el uso de antibióticospotencialmente nefrotóxicos durante el pródromodiarréico (en 5 de 9 pacientes se utilizaronaminoglucósidos). La única afección extrarrenaldocumentada ocurrió en SNC (convulsiones) quese presentó en 3 pacientes de 9, una proporciónmuy similar a la descrita en otros reportes (6, 14) .

Una de las pacientes que convulsionó presentóhemiplejía (ver adelante). Las complicaciones quese presentaron fueron flebitis en miembro superiore infección urinaria (en pacientes con diálisis ).

Aunque nuestra casuística es pequeña yno permite hacer asociaciones estadísticas, valela pena mencionar que de los 9 pacientesestudiados sólo una paciente tuvo lascaracterísticas de ser menor de 2 años, cursar conanuria durante el pródromo y un recuento deglóbulos blancos mayor de 20,000 /mm3

,

características que Siegler (10) asoció a malpronóstico por el desarrollo de lo que él definecomo "enfermedad severa" (enfermedad severa:anuria mayor de 7 dfas, oliguria mayor de 14 dfas,daños extrarrenales como accidentecerebrovascular). Nuestra paciente sufrió unaccidente cerebrovascufar durante el SHU yegresó con hemiplejfa que se resolvió sinmayores secuelas. Durante su seguimiento porconsulta externa la diuresis fue adecuada pero lafunción renal de la paciente fue deteriorándose,hasta desarrollar insuficiencia renal crónica, Juegode lo cual fue transplantada y está actualmenteevolucionando bien 12 meses después detransplantada.

Todos nuestros pacientes del segundoperfodo egresaron vivos. En artfculos de revisióndel tema se reporta una mortalidad de hastadel 5% en el SHU postdiarréico (14) • El SHU no esde ninguna manera una enfermedad benigna:además de la paciente que desarrolló insuficienciarenal crónica y hemiplejfa, 3 pacientes más estánsiendo vistos en la consulta externa de Nefrologfapor Hipertensión Arterial que ha sido controladacon mediacamentos. Es importante hacer notarque aunque el número de pacientes es reducido(9), el impacto económico que el SHU ha tenidopara el pafs es millonario (perfodos largos dehospitalización, diálisis, un transplante de riñón,

65

SINDROME UREMICO HEMOLlTICO

seguimiento por consulta externa, pérdida dehoras-trabajo por los padres, etc.), sin contar elimpacto humano que es invaluable. Es necesariotambién hacer énfasis en que el SHU es unaenfermedad completamente prevenible, a que conmedidas higiénicas elementales y educación a lapoblación, es posible evitar esta tragedia.

El diagnóstico Síndrome UrémicoHemolítico se ha hecho con más frecuencia en losúltimos años en la población pediátricacostarricense. Esta situación probablemente seexplique por cambios en la dieta habitual de laspersonas (mayor consumo de comidas rápidas) ya un mayor fndice de sospecha de los médicos.Al tener presente el SHU como posibilidaddiagnóstica en los casos pertinentes, se podráhacer una detección temprana de los pacientes, loque permitirá un manejo adecuado y unadetección oportuna de las complicaciones.

REFERENCIAS

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1409-0090/98/12-02166-69Acta Pediátrica CostarricenseCopyright© 1998, Asociación Costarricense de Pediatría Artículo original

Colonización por Enterococos Resistentes a la Vancomicinaen una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos

. . Mima Olivo Meza (*), María L. Avila-Agüero (t), Carla Odio Pérez (t),Idls Falngezlcht-Gutman (t), Marco Luis Herrera (:n Ramón Rivera-Brenes (-)

Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 66-69.

(*) Médica Pediatra, Barranquilla, Colombia, (t) Servicio deInfectología, (:1:) Sección de Bacteriología del LaboratorioClinico, (**) Unidad de Cuidados Intensivos HospitalNacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera".Correspondencia. Servicio de Infectología. Apartado 1654­1000, San José, Costa Rica. Email: mavila@hnnsa.cr

Entre 1989 Y 1993, el porcentaje de infeccionesnosocomiales por enterococos resistentes avancomicina (ERV) reportado por el Sistema deVigilancia Nacional de Infecci6n Nosocomial delCDC, aument6 de 0.3 a 8%. Sobre todo esteaumento se observ6 en Unidades de CuidadosIntensivos (UCI).Tipo de estudio: vigilancia prospectivaMétodos: cultivos de heces, en los días 1-3, 7-10 Y15-21, en todos los pacientes hospitalizados en laUCI del Hospital Nacional' de Niños (HNN), SanJosé, Costa Rica, entre los meses de setiembre ­diciembre de 1997. Los Enterococcus fueronaislados en medio de Mueller-Hinton e infusióncerebro-corazón. Se definió resistencia avancomicina como una MIC ~ 32 Jlg/mL, usando laprueba de Willey.Resultados: De 100 pacientes estudiados, s6102% estaban colonizados por ERV, sin infecciónactiva, éstos cultivos de heces fueron obtenidosen las primeras 24 horas posteriores a laadmisión hospitalaria. Nosotros encontramos 11enterococos susceptibles a vancomicina.Conclusi6n: La colonizaci6n por ERV encontradaen nuestros pacientes fue del 2%, durante elperíodo de estudio. El tamaño de la muestra fueadecuado para representar la poblaci6nestudiada, Son necesarios futuros estudios decolonizaci6n en la comunidad para evaluar latransmisión de ERV. Identificar y controlarfuentes no conocidas causantes de colonizaciónen la comunidad es de suma importancia paraprevenir el aumento en la incidencia decolonización e infección en el ambientehospitalario.

Palabras clave: enterococo,nosocomial, sepsis, septicemia.

infección

Datos recientes del UNational NosocomialInfection Surveillance", reportan que el enterococo esel segundo patógeno más frecuente en infeccionesnosocomiales en los Estados Unidos deNorteamérica (EUA)(1). Dos especies deenterococos: Enterococcus faecalis y E. faecium, sonlos responsables de la mayoría de las infeccionesclínicas. ¡;stos organismos son habitantes normalesdel tracto gastrointestinal, cavidad oral, vaginal,uretral y vesícula biliar de individuos sanos (2).

En los pasados 5 años, los enterococosresistentes a vancomicina (ERV), se han extendidopor Europa y Estados Unidos. La mayoría de los ERVson resistentes a los p-Iactámicos y losaminoglucósidos, lo que hace su tratamiento dificil.(3,4). Actualmente, algunas de estas cepas sonsusceptibles a cloranfenicol, doxiciclina, yf1uoroquinolonas. En el ámbito experimental elquinupristin/dalfopristin podría ser prometedor en elfuturo, y a nivel clínico Moellering y colaboradoreshan encontrado que la pristamicina es eficaz en eltratamiento de las infecciones invasoras por ERV. Sinembargo, la terapia óptima para estas infecciones esdesconocida, y se asocia con una mortalidad del17.2%.

El porcentaje global de ERV aumentó de·0.3% en 1989 a 7.9% en 1993; mientras que en lasUnidades de Cuidados Intensivos (UCI), aumentó de0.4% a 13.6% durante ese mismo período (2). Sedescribe que el 14% de los enterococos aislados enlas UCI son ERV, y de éstos 88% exhiben un patrónmultirresistente (3,5). Los factores de riesgodescritos incluyen: huésped inmunocomprometido,neutropenia, terapia antibiótica previa especialmentecon vancomicina y cefalosporinas de tercerageneración, admisión a una UCI y fallo renal (2).Dado lo anterior se consideró importante determinarlo que está ocurriendo en la UCI de nuestro hospitalLos objetivos del estudio fueron: Determinar laincidencia de colonización por ERVen los pacientesingresados a la UCI del HNN, determinar el patrón desusceptibilidad antibiótica de los enterococos aisladosde pacientes ingresados, determinar la evolución delos pacientes colonizados por ERV y establecer lapresencia de factores de riesgo para la adquisición deERV.

ENTEROCOCOS RESISTENTES A VANCOMICINA

RESULTADOS

Tabla 1: Diagnóstico de Ingreso a la Unidad de CuidadosIntensivos Setiembre-Diciembre 1997

ANALlSIS ESTADISTiCa: El análisis estadístico fuebásicamente descriptivo, ya que la cantidad de ERVaislados fue muy pequeña.

A aquellos pacientes colonizados por ERV, se lesrealizó hemocultivo, PCR, hemograma y se determinósi la colonización si jugó papel importante en sucondición clínica. Los pacientes colonizados por ERVse recultivaron dos veces por semana mientraspermanecieron hospitalizados, y se les brindóseguimiento, anotando en su expediente clínico laimportancia de recultivarse en caso de ameritar unanueva hospitalización.

n

195211

3728

1111111

100

Cardiopatía CongénitaInfección Vía AéreaSuperiorBronconeumoníaTrauma craneo-encefálicoHernia diafragmáticaAstrocitomaSíndrome de CasiahogadoMembrana HialinaEpiglotitisAsma BronquialHipertensi6n pulmonarMeningitisPericarditisChoque sépticoTotal

Diagnóstico

Se reclutaron un total de 100 pacientes enun período de cuatro meses. El rango de edad fue deun día a 12 años (promedio de edad 1.2 años, mediade 6 meses), del total, 42% eran menores de tresmeses. Los diagnósticos de ingreso se describen enla Tabla 1. El 86% de los pacientes recibiótratamiento antibiótico. El más frecuentementeutilizado fue la ampicilina en un 28%, seguido decefalotina 22 %, gentamicina 20%, cefotaxime 12% yla vancomicina solamente se utilizó en un 5%. El94% (94/100) de los pacientes no recibió terapiainmunosupresora y el 61% (61/100) no teníanenfermedad crónica de fondo. De los pacientes conenfermedad de fondo, predominó la cardiopatíacongénita 9/39 (23%); el síndrome de Down 6/39(15%) y otras patologías 11/39 (28%).

El promedio de estancia hospitalaria fue de8.3 días, (rango de 1 a 43 días, media de 6 días). El98/100 (98%) de los pacientes ameritó intubaciónendotraqueal durante tres días como promedio (rangode 1 a 20 días, media de 2 días) y 91% requiriócolocación de vía central. Se tomaron 142 isopadosrectales distribuidos de la siguiente forma: 621100 seles tomó una muestra (62%), a 35/100 (35%) se lesrealizó una segunda muestra rectal, de los cuales tres

PACIENTES: Durante los meses de setiembre adiciembre de 1997, fueron reclutados todos lospacientes ingresados a la UCI del HNN, con menosde 72 horas de estancia hospitalaria,independientemente de su edad, condición deingreso, patologra causal y condición subyacente. Elnúmero total de pacientes a reclutar fue de 100. Seexcluyeron aquellos pacientes provenientes de otroshospitales donde hubiesen permanecido más de 72horas.

MATERIALES Y METODOS

Enterococos: Cocos Gram positivos, que sedistribuyen solos, en pares o en cadenas cortas, seconsideran habitantes normales del organismo, sonanaerobios facultativos, y su crecimiento óptimoocurre a 35°C. Son gérmenes cata/asa negativa,todas las cepas producen leucina aminopeptidasa yalgunas de ellas hidrolizan el pyrrolidonyl-~

naphathylamida.ERV: La NCCLS define el punto de quiebre comoresistente: CMI ~ 32 ug/mL, resistencia intermedia:CIM 8-16 ug/mL, y susceptibles: CIM :o:; 4 ug/mL (3).Colonización: Estado en que un microorganismoparasita al huésped en un lugar adecuado, se replicay persiste, pero no produce un estado de infección oenfermedad.Infección por Enterococo: Colonización, multiplicaci6ny proceso de defensa local del huésped ante elorganismo, sin que se produzca proceso patológicoreconocible o manifestaciones clínicas sistémicas.Bacteremia por Enterococo: Presencia del germen ensangre, sin producir compromiso del huésped.Septicemia por Enterococo: Presencia del germen ensangre, más manifestaciones c1rnicas y/o delaboratorio de enfermedad.

DEFINICIÓN DE TERMINOLOGíA:

METODOLOGíA: Se procedió a realizar un isopadorectal, usando un aplicador estéril, a todos lospacientes ingresados a la UCI, durante el período deestudio. La primera muestra fue tomada entre losdías 1-3 de hospitalización, la segunda muestra entrelos días 7-10, y la tercera muestra entre los días 15­21. Los pacientes fueron cultivados semanalmentemientras duró su hospitalización. Todas las muestrasfueron sembradas en agar chocolate e incubadas de24 a 48 horas. Se sembró además en un medio deMueller-Hinton e infusión cerebro corazón, en platosde agar conteniendo 6 ¡.tg de vancomicina por mL. Laprueba de tamizaje para vancomicina fue realizadausando el método descrito por Willey (6). Lasconcentraciones mínimas inhibitorias se determinaronsiguiendo los lineamientos de la NeCLS (7), por elmétodo del Vitek. (3,6). Todas las cepas aisladas deERV se almacenaron congeladas a -70oe, con el finde hacer futuros estudios de sensibilidad y estructuramolecular.

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tuvieron un primer cultivo negativo y el segundopositivo por Enterococcus sensible a vancomicina,21100 (2%) se les tomó tres muestras y a 1/100 (1%)cuatro muestras. Se aisló ERV en 21100 (2%)identificados bacteriológicamente como Enterococcusgallinarum y Enterococcus faecalis. La concentraciónmfnima inhibitoria (CMI) a la vancomicina para losERV fue > 32 en ambos casos. A uno de lospacientes positivo por ERV, se le realizaron cuatro¡sopados rectales durante su estancia en el hospital,encontrándose cultivos de heces negativos a partir dela segunda muestra. Se trataba de una paciente desiete meses de edad, sin antecedentes dehospitalización previa o uso de antibióticos queingresó al HNN con diagnóstico de shock séptico, sele tomó la muestra rectal en las primeras veinticuatrohoras de ingreso. Los hemocultivos realizados, 4 entotal, fueron negativos para ERV. Su estanciahospitalaria fue de 12 días.

La segunda paciente, fue una niña de tresmeses que ingresó por cuadro de infección de víasrespiratorias secundaria a un virus respiratoriosincitial determinado por inmunofluorescencia viral,proveniente de la comunidad. Se tomó muestrarectal el primer dfa de ingreso a la UCI, cultivando unEnterococcus gallinarum resistente a vancomicina.Esta paciente egresó cinco dfas después del hospital,por lo que sólo se tomó una muestra rectal. Se lerealizaron dos hemocultivos los cuales fueronnegativos para ERV. En ninguno de los dospacientes se presento sintomatologfa sistémicaasociada al ERV. Se aislaron además 11 enterococossensibles a vancomicina, de los cuales 8 fueronaislados en la muestra número uno, y tres en lamuestra número dos, siendo los controles posterioresen todos ellos negativos. Los factores de riesgoasociados como huésped inmunocomprometido,neutropenia, tratamiento antibiótico previo,(especialmente vancomicina y cefalosporinas detercera generación) y fallo renal no estaban presentesen nuestros pacientes.

DISCUSION

Desde 1989, un rápido aumento en laincidencia de infección y colonización con ERV hasido reportado por muchos hospitales a nivel mundial,sobre todo Estados Unidos. Este aumento conllevaproblemas muy importantes, que incluyen la pocadisponibilidad de antibióticos para tratar estasinfecciones; la posibilidad de que los genesresistentes a la vancomicina presentes en el ERVpuedan ser transmitidos a otros organismos Grampositivos como los Staphylococcus aureus. (8-10).

Entre los factores de riesgo elevado parainfección y colonización se citan, la utilización previade antibióticos de amplio espectro, especialmentevancomicina; enfermedad debilitante de fondo,estados de inmunosupresión y cirugía abdominal (9).

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ENTEROCOCOS RESISTENTES A VANCOMICINA

Los enterococos son ahora el segundogermen más común causante de infecciones deheridas quirúrgicas e infecciones nosocomiales deltracto urinario, y el tercer agente causal desepticemia nosocomial, reportado por los Hospitalesparticipantes en el National Nosocomial InfectionSurveillance (8). Dado lo anterior y que existen pocosreportes de la incidencia de colonización en pacientespediátricos, nos abocamos a determinar la incidenciade cepas de ERV en la UCI de nuestro hospital. Losresultados obtenidos en nuestro estudio muestranuna incidencia del 2% de ERV, entre los pacientesingresados a la UCI, por lo que consideramos queeste problema no es frecuente en nuestra comunidad.Principalmente si nos comparamos con estudios quereportan hasta un 14% de incidencia, mencionando ala colonización previa como uno de los factores deriesgo más importantes para el desarrollo de unasepticemia posterior, sobre todo en huéspedesinmunosuprimidos (9).

Llama la atención que los dos pacientescolonizados por ERV, fueron detectados en lasprimeras 24 horas de estancia hospitalaria, sin tenerhistoria previa de hospitalización o uso de antibióticosde amplio espectro por vía endovenosa. Lacolonización en personas no hospitalizadas ha sidopoco documentado en ros Estados Unidos, sinembargo en Europa sí se reporta con frecuencia yellos lo atribuyen al uso de antibióticos orales deamplio espectro o a la costumbre generalizada deaplicar dosis subterapéuticas de antibióticos alganado para consumo humano, con el fin deaumentar su engorde (10). En estos casos, laevidencia sugiere que, la colonización humana puedeocurrir al ingerir estas carnes. Si la transmisión conERV en comunidades puede ser identificada ycontrolada, el aumento en la incidencia decolonización e infección en los pacienteshospitalizados puede ser prevenida.

Entre los factores de riesgo para generarERV, que son controlables, se cita el uso excesivo einapropiado de agentes antimicrobianos de amplioespectro. Ello ha llevado a desarrollar programas devigilancia hospitalaria, donde las políticas derestricción implementadas han reducido dichacolonización y septicemia posterior (11). Se hanaplicado criterios estrictos sobre el uso de lavancomicina, sobre todo en infecciones serias porcocos Gram positivos p-Iactámico-resistente,pacientes alérgicos a los 13-1actámicos, colitis severaasociada a antibióticos, con poca respuesta almetronidazole, profilaxis de endocarditis según loslineamientos de la American Heart Association;profilaxis en cirugías en pacientes con implantesprotésicos en instituciones con alta incidencia deStaphyfococcus aureus meticilino resistente (MRSA).Se considera que el uso de vancomicina esinadecuado en las siguientes circunstancias:profilaxis quirúrgicas de rutina, terapia antimicrobianaempfrica en pacientes neutropénicos con fiebre, a

menos que exista una fuerte sospecha de infecciónpor MRSA; descontaminación selectiva del tractogastrointestinal, profilaxis en recién nacidos de muybajo peso, pacientes en diálisis peritonealambulatoria, para erradicar colonización por MRSA ytratamiento primario de colitis asociada a antibióticos.(11-13)

Entre los otros factores de riesgo adesarrollar colonización por ERV se citan cirugíasabdominales. En nuestro estudio sólo un pacientetuvo cirugía abdominal para colocación de catéterperitoneal y éste tuvo cultivos negativos para ERV.En nuestro estudio los pacientes con ERV y lospacientes colonizados por enterococos sensibles, noreunían características comunes entre sí, que nospudieran orientar hacia posibles factores de riesgodiferentes a los reportados en la literatura. Lasrecomendaciones actuales del COC (Center forOiseases Control), van dirigidas hacia la prevención,citándose entre las estrategias más importantes,además del uso racional de antibióticos de amplioespectro, el adecuado lavado de manos conclorhexidina al 4%, demostrándose una reducciónsignificativa de los enterococos transportados en lasmanos del personal (12-13)

CONCLUSION

La colonización con ERV que se encontróentre los pacientes pediátricos de la UCI de nuestroHospital durante el periodo de estudio, fue baja y fueadquirida en la comunidad, no en la UCI. El tamañode la muestra fue adecuado para representar lapoblación atendida. Una de las razones hipotéticaspara la baja incidencia, fue el bajo porcentaje depacientes que recibió vancomicina como droga deprimera línea (5%). El hecho de que los dospacientes colonizados por ERV provinieran de lacomunidad, justifica la realización de estudiosdirigidos a determinar la magnitud de este problemaen el ambiente extrahospitalario.

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ENTEROCOCOS RESISTENTES A VANCOMICINA

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From 1989 throught 1993, the percentage ofnosocomial enterococcal infections reported to COC'sNational Nosocomial infections Surveillance systemthat were caused by vancomycin-resistantenterococci (ERV) increased from 0.3 to 8%. Thisoverall increase primarily reflected the 34-foldincrease in the percentage of ERV infections inpatients in intensive care units (ICU). Prospectivesurveillance stool cultures, in the days 1-3; 7-10 and15-21, were performed in all patients hospitalized inthe ICU at Hospital Nacional de Niños, San José,Costa Rica, from Sptember throught Oecember of1997. Enterococcus was isolated in Mueller-Hintonand heart-brain infution. Vancomycin resistant wasdefined as an MIC ~ 32 Ilg/mL, using the Willey Test.One hundred patient were studied; only 2% hadcolonization without active infection due to ERV, butthose stool cultures were obtained in the first 24 hoursafter admission. We found 11 vancomycin-susceptibleenterococci. Conclusion: Colonization with ERV wasfound in 2% of our patients during the study periodoThe sample size was adequate to represent the targetpopulation. Further studies of communíty transmissionof ERV are needed. If transmission with ERV fromunrecognized community sourees ean be identifiedand controlled, inereased ineidence of colonizationand infection among hospitalized patients may beprevented

1409-0090/98/12-02170-72Acta. Pediátrica Costarricense;(:dpyright@ 1998, Asociación Costarricense de Pediatrfa Artículo original

Efectividad de la exanguinotransfusión con una vs dosvolemias en ictericia por leche materna

Sergio Vásquez (*), Javier Alvarez (*), Alberto Sáenz (*)

kernícterus,

(')pediatras - Neonatólogos, ServicIo de Neonatología,Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Saénz Herrera",Apartado 1654-1000, San José, Costa Rica

Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 70-72.

Objetivo: demostrar la efectividad del recambiocon una volemia vs doble volemia en el manejo dela ictericia severa por leche materna.Sitio: Servicio de Neonatología, Centro deatención terciaria.Tipo de estudio: prospeetivo randomlzado.abierto.Materiales y Métodos: Entre el1 de Marzo y el 31de Octubre de 1997 se incluyeron treintapacientes con bilirrubina mayor de 25 mgldl coned.adgestacional mayor a 37 semanas y peso alnacer mayor de 2,500 gramos, en los que sedescartó enfermedad hemolitica y sepsis. Setandomizaron en dos grupos: El grupo I recibió1txangulnotransfusión (ET) convencional con una'volemia mientras el grupo 11 recibl6 ET con doblevolemia. Se analizaron diferentes parámetrospara valorar su efectividad.Resultados: El nivel de bilirrubina inicial medio enel grupo 1 fue 28.25 mg/dl. (rango 25.3 - 33.3) YaO.09 rng/dl. (rango 26.6 - 38.6) en el grupo 2. Elporcentaje de calda de la bilirrubina posterior a laexasanguinotransfusión fue 34.76 en el grupo deuna volemia y 41.82 en el de dos volemias(p--Q.06). La duración promedio de fototerapiaposterior a la exanguinotransfusl6nfue 28 horas(rango 19 - 60) en el grupo I y 33 horas (rango 19- 84) en el 11. (p=NS).Conclusión: en recién nacidos de término sanossin hemólisis, ni sepsls, realizar la ETcon unavolemia es seguro, efectivo, rápido, máseconómico y ofrece el beneficio potencial demenor ñesgo de trombocitopenia.

Palabras clave: bilirrubina,exanguinotransfusión,

La relación entre ictericia y alimentación conleche materna se conoce desde hace más de cienaños, sin embargo, no es sino en el año 1963 que sepublican los primeros reportes (1) y en los ochenta sereconoció como una entidad definida (2), En laactualidad, se ignora si la toxicidad de la bilirrubina enel sistema nervioso central del recién nacido detérmino sano es dependiente de un nivel específico

(3). La mayoría de los estudios no han encontradorelaci6n entre la concentración de bilirrubina yanormalidades neurológicas serias, incluyendoafección auditiva en niños de término sanos sinenfermedad hemolitica (3). No obstante, susconclusiones son basadas en poblaciones pequeñasy hay reportes individuales que describen afeccióndel sistema nervioso central en este grupo de niños(3,4).

Por lo anteríor. en nuestro servicío hemosconsiderado realizar exanguinotransfusión total en losniños que presentan bilirrubinas totales mayor a 25mgldl.. Este procedimiento Sé ha practicado bajo larecomendación de Valaes et al. En enfermedadhemolítica por isoinmunizaci6n Rh, realizando elrecambio con el doble de la volemia (85 ml.fKg depeso x 2), dado que estodemostrá un 10% más deefectividad en la remoción de bilirrubinas, glóbulosrojos y anticuerpos circulantes (5). Por otro lado,Amato et al. no encontraron diferencias significativasal realizar exanguinotransfusión con una volemia (85mllKg) versus dos volemias en pacientes conenfermedad hemoHtica por incompatibilidad ABO, encuanto a nivel de bilirrubinas posterior alprocedimiento, duración de la fototerapia y necesidadde una segunda exanguinotransfusí6n (6). El objetivodel estudio es demostrar la efectividad del recambiocon una volemia versus doble volemia en el manejode la ictericia severa por leche materna.

MATERIALES Y METOOOS

Estudio prospectivo ramdomizado, realizadoen el servicio de Neonatología del Hospital Nacionalde Niños· Dr. Carlos Sáenz Herrera". Se incluyerontreinta pacientes con hiperbilirrubinemla mayor de 25mg/dl con edad gestacional mayor a 37 semanas ypeso al nacer mayor de 2,500 gramos, en los que sedescartó enfermedad hemofítica y sepsis. El períodode estudio comprendi6entre el 1 de Marzo y el 31 deOctubre de 1997. La modalidad de tratamiento, yasea con una o dos volemias se asignó en formaaleatoria en el momento de decidir la necesidad de laexanguinotransfusión, la cual se realizó a través de lavena umbilic~l con recambios individuales de 20 mi"todos los pacientes fueron tratados con fototerapialuego del procedimiento. Las siguientes evaluacionesfueron consideradas en los pacientes del estudio:edad cronológica y gestacional, peso; nivel inicial, 6horas después del recambio y diario de bilirrubinas,

hasta suspensión de fototerapia y duración (horas) dela fototerapia luego de la exanguinotransfusi6n;determinación previa y posterior al procedimiento dehemoglobina, plaquetas, gficemia y calcemia. Losresultados se sometieron a evaluación estadfsticacon el test t-student y los valores de p < 0.05 fueronconsiderados significativos.

RESULTADOS

Se reclutó un total de 30 pacientes, 15 encada grupo, no hubo excluidos. El peso promedio enel grupo 1 (una volemia) fue 3,140 gr. (rango 2,500 ­3,670) Y en el grupo 2 (dos volemias) fue 3,200 gr.(rango 2,550 - 4,200). La edad gestacional promedioen ambos grupos fue 39 semanas. La edadcronológica promedio coincidió en ambos grupos ( 7dfas) con rangos de 4 - 9 dfas y 4 - 12 días en elprimero y segundo respectivamente. El nivel debilirrubina inicial promedio en el grupo 1 fue 28.25mg/dl. (rango 25.3 - 33.3) Y 30.09 mg/dl. (rango 26.6- 38.6) en el grupo 2. El porcentaje de caida de labifirrubilia-P0sterior a la exasanguinotransfusi6n fue34.76 en el grupo de una volemia y 41.82 en el dedos volemias. La duración promedio de fototerapiaposterior a la exanguinotransfusión fue 28 horas(rango 19 - 60) en el primer grupo y 33 horas (rango19 - 84) en el segundo. Las caracterfsticas de lospacientes se muestran en el cuadro 1 y losparámetros de laboratorio antes y después de laexanguinotransfusi6n en los cuadros 2 y 3.

Cuadro 1: Características de los pacientesEl simple El doble

(n=15) (n=15) p

Peso 3.14 +/·0.28 3.2 +/- .53 NSEG (sem) 39 39 NSEdad (días) 7 +/. 1.6 7 +{- 1.1 NSFototerapiaPost El (horas) 28 +/- 109 33 +{. 16.9 0.039

EG=edad geslaclonal, El=exanguinotranstusión

Cuadro 2: Variables de laboratorio antes de ET.El simple El doble

(n=15) (n=15) p

Hb (g/di) 16 +/- 2.5 16.6 +/- 2.8 NSPks (x10J {mm3

) 341+/·132 242+1-101 NS8lJ1s (mg/dl) 28.2+/-2.5 30+/-3.2 NSGlucosa (mgldl) 87.7+/-32 69+/·7.6 NSCalcio (mg/dl) 9.7+/-0.6 10.4+/-1.2 NS

Hb=hemoglobina, pks=plaquetas, Bilis=bilirrubinas

DISCUSION

La relación entre lactancia materna eictericia.es clara, en una revisión combinada de 12estudio~ sobre el tema, se concluye que lapresentaci6n moderada (bilirrubina total :> 12.9mg/dl.) es 3-18 veces más frecuente en niñosamamantados y que la forma severa (bilirrubina total

71

EXANGUINEOlRANSFUSION

> 15 mgldL) es 6.11 veces más común que en losrecién nacidos alimentados con fórmula.

Cuadro 3: Variables de laboratorio después de El.El simple El doble

(n=15) (n::15) p

Hb (g/dQ 14.8 14.9 NSPks (x1 cY/mm3

) 230+/-115 150+1-58 NSBilis (mgldL) 18.2+1-2.6 17.7+1-3.5 NSCalda Bilirrubina(%) 34.7+1-8.5 41.8+{-11.5 0.06Glucosa (mg/dL) 98.5+/-28.7 88.1 +{-20.3 NSCalcio (mg/dL) 10+/-0.8 9.7+/-0.8 NS

Se ha observado además, que hasta latercera parte de los niños amamantadosexclusivamente mantienen algún grado de ictericia enlas primeras dos semanaS de vida (2). En base a laedad de presentación se han definido dos tipos dehiperbilirrubinemia relacionada a amamantamiento:temprana y tardía, según sea el niño menor o mayorde 7 días. Si bien en la temprana parece que elayuno o mala técnica de alimentaci6n tienen un rolprimordial, en la tardía los mecanismosfisiopatol6gicos no están definidos (7).

El tratamiento de esta entidad se relacionadirectamente con los niveles de bilirrubina total, siestos son menores de 16 mg/dl. únicamente serecomienda observación y control cHnico posterior,entre 16 y 18mgldl. se aplicaría la suspensión de lalactancia materna por 48 horas con control posterior,aunque algunos autores promueven el uso de tomasalternas de fórmula modificada con leche materna oincluso continuarla en forma exclusiva (7,8).Dependiendo de la posibilidad o no de un control másestrecho, se iniciaría fototerapia con niveles debilirrubina entre 18 - 2G mg/dl. y finalmente se deciderealizar exanguinotransfusi6n con valores entre 25 ­30 mg/dl. Por las razones expuestas en laintroducción, en nuestro servicio hemos adoptado elnivel inferior.

En el presente reporte, laexanguinotransfusión demostró ser un procedimientoseguro en manos experimentadas y no hubo ningunacomplicación relaciona al mismo. Aunque en laliteratura se ha mencionado regularmente que lamortalidad relacionada con esta terapia está en elrango de 1%, el fenómeno ha ocurrido principalmenteen pacientes con patologfas complejas de fondo y porello precisamente, ha sido difícil establecer el papelreal del procedimiento en el desenlace finar (3,7). Aligual que en el reporte de Amato y colaboradores (6),nosotros no encontramos diferencias en la duraciónde la fototerapia, porcentaje de caida de la bilirrubina,ni necesidad de una segunda exanguinotransfusiónentre los dos grupos. En cuanto al desarrollo detrombocitopenia, si bien no hubo diferenciaestadfsticamente significativa entre ros dos grupos, loque sí encontró Amato, la mediana en el grupo en el

que se realizó el recambio con el doble de la volemiaestá en el límite normal iMerior para recién nacidosde término, 150,000 vs. 229,667 (no diferenciaestadrstica). Tres de los pacientes sometidos aexanguinatransfusión con una voremia presentaronplaquetas <150,000, a diferencia de 7 pacientes en elgrupo de dos volemias.

En conclusión, ante la necesidad de realizaruna exanguinotransfusi6n en recién nacidas detérmino sanos sin hemólisis, ni sepsis, el realizarlacon una vo/emia es seguro, efectivo, rápido, máseconómico y ofrece el beneficio potencial de menorriesgo de trombocitopenia.

REFERENCIAS

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Nacimiento vi)Jo:

EXANGUINEOTRANSFUSION

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La expulsión o extracción completa del cuerpo de la madre, independientemente de la duración delembarazo, de un producto de concepción que, después de dicha separación respire o dé cualquier otraseña de vida, tal como palpitaciones del corazán, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivosde los músculos de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y está o nodesprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que reúna esas condiciones se considera comoniño vivo.

Decreto No 26932-S, 14 Abríl 1998

Comisión Nacional de Mortalidad InfantilComisión Regional de Mortalidad InfantilComisión Local de Mortalidad Infantil

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1409-0090/98/12-02173-nActa Pediátrica CostarricenseCopyright© 1998, Asociación Costarricense de Pediatria Artículo original

Complicaciones de los Catéteres Centrales en una Unidad deCuidados Intensivos Pediátrica:

Estudio prospectivo, abierto, no randomizado

Santiago Ramrrez; Victor Pérez; Ramón Rivera; Aristides Baltodano (")

En la unidad de cuidados intensivos delHospital Nacional de Niños, la colocación decatéteres centrales es también un procedimiento derutina en los pacientes graves, se realiza tanto enaquellos que ingresan a esta unidad como de otrosservicios. Las características de estos pacientes, asícomo las complicaciones que se producen no hansido reportados previamente. El presente estudio serealizó con el fin de conocer las características quepresentan los pacientes de la unidad de cuidadosintensivos del Hospital Nacional de Nif'\os que se les

no se reportó ningún caso de bacteremiarelacionada con el cateter.Conclusiones: La colocación de catéterescentrales es un procedimiento de rutina yfrecuente que se realiza en pacientes conproblemas de diversa índole. Más del 50% sonniños menores de un año, y el porcentaje decomplicaciones es del 20%. A pesar de que nohubo complicaciones fatales sigue siehdo unprocedimiento delicado que debe ser realizadopor personal debidamente entrenado en lacolocación y manejo de los catéteres centrales.

La colocación de catéteres centrales es unprocedimiento de rutina y necesario en las unidadesde cuidados intensivos, se utilizan con frecuenciapara monitoreo de la presión venosa central,alimentación parenteral y administración de drogasinotr6picas (1). La incidencia de complicacionessecundarias por colocación de catéteres centrales seha reportado en la literatura, y varía entre 4.5 y 11 %(2,3), estas son variadas y algunas pueden tenerconsecuencias serias para el paciente (4-6). Lossitios habituales para colocar catéteres centrales sonla vena subclavia, vena yugular interna y la venafemoral. Diferentes reportes mencionan un 96% deéxito en la colocación de catéteres centrales en lavena subclavia (7,8), y 53 a 78% de éxito en la venafemoral (9), siendo esta una vía idónea para accesovenoso en casos de emergencia, con pocascomplicaciones serias (10-12).

(*) Intensivlstas, Unidad de CUidados IntensIvos HospNacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Apdo 161000. San José. Costa Rica. Emall sramirez@hnn.sa.cr

Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 73-77.

Objetivos: Conocer la incidencia y tipo decomplicaciones derivadas de la colocación y usode catéteres centrales. Conocer lascaracterísticas de los pacientes pediátricos concatéteres centrales.Dlsel1o: Estudio prospectivo, abierto, norandomizado.Sitio: Unidad de Cuidados Intensivos delHospital Nacional de Niños "Dr Carlos SáenzHerrera", en San José, Costa Rica.Métodos: De Diciembre 1997 a Marzo 1998 seincluyeron pacientes de todas las edades,hospital/zados en la Unidad de CuidadosIntensivos, y que se les colocó un cateter central.se documentaron los siguientes parámetros:edad, peso, diagnóstico de Ingreso, tipo decateter y tamaño, motivo por el cual ameritó uncateter central, sitio y método utilizado paracolocarlo, duración del cateter, complicacionesno Infecciosas e infecciosas.Resultados: Se incluyeron un total de 211catéteres centrales colocados en un periodo de12 semanas, el 64% fueron menores de 1 año o10 kilos. El diagnóstico principal fue cardiopatiasen 47%, enfermedades respiratorias 11%,septicemias 9%, y malignidades 8%. El 52% delos catéteres se colocaron para monitorizaciónde pacientes graves y el 41% para tener unadecuado acceso venoso. El sitio más frecuentede colocación del cateter fue la vena femoral(37%), seguido por la vena yugular interna (24%),y vena subclavia (11%). El promedio de duraciónde los catéteres fue de 3.4 días, presentándosecomplicaciones en el 20% de los casos, siendolos más frecuentes: cateter mal colocado, nodevoMa, múltiples intentos, partido, y punciónarferlal. No se presentaron complicacionesfatales. El 12% de los catéteres se colonizaron y

Palabras claves:complicaciones.

catéteres centrales,

cóloGa un cateter central, que tipo de complicacionesSé-derivan de estos procedimientos, comparar losresultados con lo reportado en otras regiones yproponer medidas que hagan más efectiva y seguralau1:Hización de catéteres centrales.

MATERIALES Y METODOS

El estudio se realizó en el Hospital Nacionalde Niños R Dr Carlos Sáenz Herrera ", en la Unidad~e Cuidados Intensivos. La recolección de datos serealizó durante un periodo de 3 meses (15 de~jciembre de 1997 al 15 de marzo de 1998) en formaprospectiv8. El protocolo fue revisado y aprobadoparla Unidad de Investigación del Hospital y seobtuvo consentimiento escrito de los padres oencargados en todos fas casos.

Criterios de inclusión: Niños de todas lasedades que requieran la colocación de un catetercentral por cualquier motivo.

Criterios de exclusión: Pacientes condatos en el expediente incompletos.

Protocolo de ¡nserclon: Para lacolocación de los catéteres se utilizó el mismoprotocolo en todos los pacientes, se usó bata,guantes y cubre-bocas estériles. La piel del sitio seIitTlpi6 cuidadosamente con agua y jabón, seguido deyo.duro de póvídone al 10% o gluconato declorhéxidina aCUosa al 2%, según la elección delmédico tratante. Excepto en aquellos catéterescofocados a nivel femoral, una vez realizado elprocedimiento se procedía a realizar una radiografíayse documentaba los hallazgos, fas radiograffas secontinuaban realizando regularmente mientras elesteter permaneciera colocado.

Una vez decidido retirar el eateter central seprocedía a documentar el número de días que semantuvo y se realizaban simultáneamente cultivosde la punta del eateter, un hemocultivo periférico yotro a través del cateter. Para conocer lascaracterísticas de los pacientes a los cuales se fescolocaba un cateter central se anotó el diagnósticode ingreso, el peso (kg), la edad, sitio de colocaciónyjustificac;6n para' colocar el cateter central. Comodatos adicionales para estudiar las complicacionesse anot6 en todos los casos la marca del cateterutilizado, el diámetro de estos y la técnica utilizada:por venodiseeción, percutáneo, o transtorácico. Entodos los casos se anotaron todas lascomplicaciones que se presentaron. El estudio sehizo prospectivo, abierto y no randomizado.

Definiciones:

Cateter central: Acceso venoso en una venaprincipal a de gran calibre: vena femoral, subclavia,

74

COMPLJCACIONES DE CATÉTERES CENTRALES

yugular interna, o a nivel de cavidades cardiacas oarteria pulmonar.

Complicaciones por el cateter central: Seconsideró como tal, todas las situaciones donde lapunta del cateter no quedaba bien colocada, nodevolvía sangre, o podría afectar la salud delpaciente.

Colonización del cateter: Un cultivosemicuantitativo positivo de la punta del cateter conmás de 15 UFC (40).

8acteremia relacionada con el cateter: Uncultivo semicuantitativo positivo de la punta delcateter y un hemocultivo positivo por el mismoagente microbiológico, sin ninguna otra fuenteaparente de bacteremia (41).

Métodos estadísticos: Los datos fueronanalizados utilizando el paquete estadístico Epi-Info,Versión 6 (Center for Disease Control andPrevention, Atlanta, Georgia, USA). Las variablescualitativas se analizaron utilizando el Kruskall­Wallis ANOVA y se aceptó una p<O.OSeomosignificativa.

RESULTADOS

Se incluyeron 211 catéteres en un períodode 12 semanas, de los cuales el 45% se colocaronen la unidad de cuidados intensivos y el 55%restante principalmente en emergencias y sala deoperaciones. La edad de los pacientes fue de 26meses en promedio, con un rango que iba desderecién nacidos (12%), hasta los 15 aflos, siendo el64% menores de 1 año de edad. El peso medio fuede 10 kilos, con un rango que iba de 3 a 66 kifos. Eldiagnóstico principal de ingreso fue en 47%patología cardiaca (post cirugía cardiáca omalformaciones congénitas), problemasrespiratorios en 11 % (bronconeumonía,bronquioliltis, SRDA), y septicemia 9%. Lasenfermedades neurológicas como tumores,encefalitis, meningitis y trauma fueron el 8% al igualque las feucemias y similares. Los problemas derecién nacidos ( membrana hialina y aspiración demeconio) así como los trastornos digestivos(enfermedad diarreica) ocuparon un 5% cada uno.

Los motivos por los cuales se debió colocarun cateter central se agruparon en cuatro grupos:monitoreo (52%), acceso venoso (41%),alimentación parenteral (5%), y plasmaféresis en2%. Excluyendo el grupo de catéteres transtorácicoslos cuales fueron colocados exclusivamente paramonitoreo hemodinámico en sala de operaciones enpacientes de cirugía cardiaca; las principales causasde colocación de catéteres centrales fue lanecesidad de contar con un adecuado accesovenoso (47%), mOnitoreo invasivo (46%), y

alimentación parenteral (6%). El sitio predilecto decolocación fue la vena femoral (37%), seguido de lavena yugular (24%), vena subclavia (11%), y en el28% de los casos se colocaron en diferentes sitioscomo en las venas umbilicales, arteria pulmonar, ydirectamente en las cavidades cardiácas. Laradiografla se describe con hallazgos radiológicosnormales en el 83% de los casos, y con el catetermal colocado en el 17% de los casos en que serealizó una radiografía posterior al procedimiento.

El promedio de duración del cateter fue de3. 4 días, con un rango de Oa 16 días ( 1 paciente) yen el 50% de los catéteres colocados la duraciónfue menor a 48 horas (media). La técnica utilizadapara colocar los catéteres fue percutáneo en 78%,venodisección 10%, y transtorécico en 12%. En el80% de los catéteres no se presentaroncomplicaciones, el cateter se encontró mal colocadoen el 7%, no devolvía en 5%, se hicieron múltiplesintentos en 3%, se partió o se colocó en un vasoarterial en 3%. Otras complicaciones encontradas:falsa Vía, cambios de coloración, acodado yobstruido en un caso cada vez, y dos casos (1%)donde el cateter se salió esponténeamente (cuadro2). Ningún paciente tuvo complicaciones desangrado, perforaciónes o neumotórax. No hubodiferencias en la incidencia de complicaciones entre19S catéteres centrales que se colocaron en la unidadde cuidados intensivos y los que se colocaron ehotros servicios ( p > 0.05 ).

Las complicaciones elí el grupo de edadmenor de un mes fue de 34.6%, de 1 mes a 12meses se presentaron complicaciones en 21.1 % , Yen los mayores de un afio fue 13.2%, sin embargoninguna de las diferencias es estadísticamentesignificativas. De igual forma si se consideran todaslas complicaciones presentadas en los menores de12 meses de edad (23.7%), vs los mayores de estaedad (13.2%), tampoco es significativo (p = 0.06).En los catéteres centrales colocados a nivel de lavena femoral, yugular interna, y subclavio, sepresentaron complicaciones en el 13.9%, 23.5%, Y22.7% respectivamente. No encontrándose ningunadiferencia estadlsticamente significativa.

De los hemocultivos periféricos solo 7fueron positivos (3.5%), los gérmenes descritosfueron: Staphilocoeeus epidermides (2 casos) ySerratia mareenses (2 casos), Pseudomonaaeruginosa (1 caso), E"terobacter a. (1 caso), yBacillus sp (1 caso).

De los cultivos realizados a nivel de la puntadel cateter y del hemocultivo a través de este, el12% y 2.5% respectivamente fueron positivos(cuadro 3). Tanto los catéteres que se colocaban enla vena femoral como en cualquier otro sitio secolonizaron por igual, sin que hubiese diferenciasestadísticamente significativas (p =0.59). Del total

75

COMPLICACIONES DE CATÉTERES CENTRALES

de catéteres colonizados por gérmenes (12%), el7.1% fué en las primeras 24 horas, 25% a las 48horas y a los 4 dlas el 60.7% ya estabancolonizados. Solo un cateter que permaneció por 16dlas salió colonizado por C. albicans. En un caso(0.5%) se encontró el mismo gérmen tanto en lapunta del cateter como en el hemocurtivo a través deeste, y el hemocultivo periférico. Se trataba de unpaciente con una septicemia ya documentadapreviamente por Serratía marcenses.

DISCUSION

El uso de cateres centrales es unprocedimiento frecuente y que puede ser el origen degran cantidad de complicaciones como sangrado,neumotorax, taponamiento cardiaco, arritmias ysepticemia (13-15). La incide1'lcia de complicacionesvaría entre 4.5 y 11% (2,3), siendo en nuestroestudio de 20%, lo cuál es alto. Aunque no sereportó complicaciones fatales, las principalescomplicaciones descritas sI son similares a lasreportadas por otros autores.

Las complicaciones fueron: catéteres malcolocados (7%), cateter que no devuelve (5%),múltiples intentos (3%) y punciones arteriales (3%),cateter partido en 2%, y miscefaneos: falsa vra,acodado, cambios en la coloración distal odesprendimiento del cateter. En otros estudios lapunción arterial suele reportarse hasta en un 9.3%de las canulaciones y suele ser más frecuente encardiopatías cianógenas (16), sin embargo ennuestra casuística fue raro ya que solo se presentóen el 3% de los casos.

Probablemente la trombosis del cateter sepresentó en 5% de los casos donde los catéteres nodevoIvfan sangre. El riesgo de trombosisaparentemente aumenta en aquellas vías venosasque permanecen por más de 6 dras, o puede tenerrelación con el tipo de solución que se utiliza paramantener el eateter permeable, la incidencia esvariable y se describe desde un 4% hasta 35% (17­20).

El diagnóstico de ingreso fue en su mayorfalas cardiopatías y los problemas respiratorios, lo queal igual que lo reportado por otras series forma juntocon las infecciones y las neoplasias los diagnósticosprincipales de los pacientes que requieren de uncateter central (21). La razón para colocar un eatetercentrraJ en estos pacientes son las mismas:monitoreo (44% reportado por A1varado y col. vs52% en nuestro estudio), seguido de acceso venosoy en menor grado alimentación parenteral (21).

No se observó diferencias en la incidenciade complicaciones en el grupo de trastornoshemorrégicos, leucemias o neoplasias con los otrosdiagnósticos. Tradicionalmente este grupo de

pacientes ha sido considerado de mayor riesgo parapresentar complicaciones sobre todo de tipohemorrágico, lo cual es cierto. Sin embargo cuandodicha técnica es realizada por personal entrenado lamorbilidad asociada al cateter es similar a laobservada en los otros grupos de pacientes (22-25}.

La incidencia de complicaciones se ha vistarelacionada en forma inversa con la edad y el pesode los pacientes. En nuestro trabajo 12.5% de loscatéteres se colocaron en recién nacidos yen el 17%de los casas el peso fue inferior a 3 kilos, el 64%eran menores de 1 año y tuvieron 34.6% decomplicaciones, y no fue estadísticamentesignificativo al compararlo con los otros grupos demayor edad y peso. De manera opuesta Smith­Wright y colbs en un estudio de 467 casosencontratron un 71% de complicaciones en el grupamenor de 5 años de edad, pero que de acuerdo aellos presentaban un riesgo de mortalidad elevado loque justificaba el poner un cateter central (26).Siempre se debe considerar si el beneficio justifica elriesgo que se asocia a la colocación de un catetercentral (26,27).

De las radiograffas que se realizaron el 17%mostraron alguna complicación con respecto alcateter central, principalmente la punta del catetermal colocada. otros hallazgos radiológicos descritosen otros estudios que reportan hasta 67% deanomalias, fueron raras en nuestra casuística:trombos murales o del cateter, cateter pegado a lapared del vaso, o el cateter acodado (28).

No hubo diferencias estadísticamentesignificativo en la incidencia de complicaciones noinfecciosas en relación al lugar donde se colocaba elcateter. otros estudios han corroborado estoshallazgos y tampoco han encontrado diferencias enlas complicaciones de acuerdo al sitio de colocacióndel cateter (29,30). Se ha sugerido que en niños lacolocación de catéteres centrales a nivel subclavioes igual de segura y ventajosa que la colocación decatéteres femorales, siempre y cuando fo realicepersonal bien entrenado (21), sugiriéndose ademásque el cateter femoral es una vía de fácil acceso encasos de emergencia, posible de realizar porpersonal menos entrenado con relativamente pocascomplicaciones serias (20,31,32), y que estoscatéteres femorales pueden ser utilizados paramedición de la presión venosa central (33). El 50%de los catéteres estuvieron colocados por menOS de48 horas, y no hubo un aumento de lascomplicaciones en relación a la cantidad de días quepermanecieron los catéteres en su lugar. Stenzel ycolbs si describen una menor cantidad decomplicaciones conforme los catéteres centralespasan más tiempo colocados (34).

No se documentó bacteremias en relacióncon los catéteres centrales y la tasa de colonización

76

COMPLICACIONES DE CATÉTERES CENTRALES

fue del 12%, estos resultados son similares a [osobtenidos por Rivera y col. en un estudio previosobre infección y colonización de catéteres centralesen nuestra unidad de cuidados intensivos (35). y quese ha descrito puede ser del 18.3% según otrosautores en otros lugares (36). De los catéterescolonizados el 25 y 60% lo estaban a las 48 y 96horas respectivamente, esto no justificarfa el estarcambiando el cateter regularmente ayudándose deuna gula metálica ya que el riesgo de bacteremia oinfecciones por hongos tales como por ejemploGandida albicans puede ser mayor (37,38). En elcaso de recién nacidos se ha mencionado que lacolonización del cateter central es menor si este secoloca a nivel subclavio (39), nosotros noencontramos ninguna diferencia.

CONCLUSIONES

La colocación de catéteres centrales es unprocedimiento de rutina y frecuente en la unidad decuidados intensivos, se utiliza en pacientes canpatología variada pero delicada, y en más del 50%de los casos son niños menores de un año y reciénnacidos. El porcentaje de complicaciones asociadoal uso de catéteres centrales es de un 20%, siendolos más frecuentes la mala posición de este o que elcateter no devuelve correctamente. No se encontróun aumento de estas complicaciones en los gruposde menor edad a peso.

A pesar de que no hubo complicacionesseveras que llevaran a la muerte del paciente, siguesiendo un procedimiento delicado, potencialmentegrave, con una alta morbilidad, que debe serrealizado solo por personal debidamente entrenadoen el manejo y colocación de catéteres centrales.

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1409-0090/98/12-02f78-81Acta Pediátrica CostarricenseCopyright© 1998, Asociación Costarricense de Pediatría Artículo original

Indometacina intravenosa para cierre de ductusarterioso persistente en recién nacidos prematuros

Javier Alvarez (*), Eduardo Nelson n, Sergio Vásquez (**)

(') Pediatra - Postgrado Neonatologia (U, Pediatra ­Neonatólogo. Servicio de Neonatología, Hospital NacIOnal deNiños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Apartado 1654-1000, SanJosé, Costa Rica.

Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 78-81.

Objetivo: reportar nuestra experiencia con el uso deIndometacina endovenosa.Sitio: Servicio de Neonatología en un centro deatención tercIaria.Tipo de estudio: prospectivo no randomizado.Materiales y métodos: se incluyeron todos losrecién nacidos con edad gestaclonal menor de 36semanas y peso al nacer menor de 2,500 gramosque presentaron peA significativa. Se les administróindometacina Intravenosa 0.2 mg/Kg/dosis cada 12h 2 a 3 dosis según respuesta clínica. SI al terminarel ciclo de Indometacina persistia o recurría lapresencia de peA significativo se repJtíó unsegundo ciclo de indometacina IV 48 h después alas mismas dosis del primero.Resulatodos: Se incluyeron 22 pacientes, 12varones y 10 mujeres, peso medio 1,470 g, la edadmedia de inicio de la terapia fué 9 dfas. Veintiunpacientes se encontraban bajo ventilación asistidaal momento del tratamiento. 17/22 completaron elprimer ciclo de tratamiento, 1055 que no cumplieronfue debido a: hemorragia intracraneana (n-2),trombocltopenia (n=2) y sangrado digestivo alto(n-1). De 10517 pacientes que completaron el primerciclo se obtuvo cierre primario en 14 (82.3%), sinembargo, 6/14 (42.8%) experimentaron reapertura.De los 5 que no completaron el primer tratamiento 4tuvieron cierre espontáneo tardío; de los 6 conreapertura 2 cerraron espontáneamente y 3alcanzaron cierre definitivo con un segundo ciclo detratamiento. En total 16/22 (72.7%) tuvieron cierredefinitivo, 3 (13.6%) ameritaron cierre quirúrgico y 3fallecieron sin poder recibir un segundo ciclo detratamiento.Conclusíón: el tratamiento con indometaclnaendovenosa es la terapia de elección para cierre dePCA significativa en recién nacidos pretérminogravemente enfermos en los cuales la terapia porvía oral está limItada.

Palabras clave: Indometacina, ductus arteriosopermeable, recién nacido, pretérmino.

Desde los años 60 se reconoce que los reciénnacidos de pretérmino tienen una alta prevalencia depersistencia del conducto arterioso ( PCA ), con cierreretardado de este canal fetal (1). El cierre del conductoarterioso después del nacimiento se Meva a cabo en dosetapas, el cierre funcional inicial ocurre por contraccióndel músculo liso vascular, luego se produce cierrepermanente al destruirse el epitelio, proliferar las capassublntimas, conformación del tejido conectivo yfinalmente cierre de la luz (2). Los factores involucradosen el retardo del cierre del ductus arterioso han sido unamenor masa muscular ductal; respuesta disminuida a lavasoconstricción por el oxigeno (3), aparentementesecundaria a alteraciones del desarrollo y receptoresespecíficos del músculo liso para el oxIgeno. Otro factorparticipante es una alteración en la sensibilidad del vasoa sustancias relajantes producidas localmente (4). Eltercer componente involucrado en el cierre ductal es unincremento en las concentraciones de prostaglandinas(PG) dilatadoras ( 12, E2 ). La PGI2 parece ser la principalprostaglandina liberada por el ductus arterioso, sinembargo, se ha demostrado mayor sensibilidad del tejidoa la vasodilataci6n inducida por PGE2, aunque esta seaun producto menor del metabolismo del ácidoaraquidónico (2).

Se ha establecido que la presencia de uncortocircuito de izquierda a derecha a través de peA ennif'Jos prematuros con síndrome de distress respiratorioestá asociada a una mayor mortalidad y morbilidad (5,6)por un aumento en la incidencia de displasiabroncopulmonar, enterocolitis necrotizante y hemorragiaintracraneana (7). Si el cortocircuito a nivel ductal esimportante, produce exceso de flujo pulmonar yeventualmente faifa ventricular izquierda y ambos enconjunto afectan desfavorablemente la resistenciavascular y la distensibilidad pulmonar (8). La incidenciade peA hemodinámicamente significativa esinversamente proporcional al peso del niflo al nacer, sereporta en un 42% de los niflos con peso menor a 1,000gramos, 21% de los niños entre 1,000 Y 1,500 gramos y7% para aquellos con peso entre 1,500 y 1,750 gramos(9).

Desde el trabajo preliminar de Heyman y col.,quien demostró que la inhibición de la sintesis de PGs.promueve el cierre del ductus arterioso en recién nacidosprematuros (5), diversos estudios ulteriores demostraronla eficacia y beneficio de la Indometacina para cierre de

PCA significativa (1). La administración de Indometacinaes efectiva hasta en un 86% de los casos, con reducciónen la necesidad de ventilación asistida y de cierrequirúrgico, y su uso no se ha asociado a efectosadversos considerables (10), aunque se han delineadoalgunas contraindicaciones como disfunción renal,trombocitopenia, trastornos de sangrado, enterocolitisnecrotizante y sepsis. Actualmente el uso deIndometacina endovenosa es parte de la terapia estandarpara ni!"los prematuros con PCA significativa y también seha ensayado el uso de otros inhibidores de PGs. coneste fin (11). En el presente trabajo reportamos porprimera vez nuestra experiencia con el uso deIndometacina endovenosa en la unidad de cuidadointensivo neonatal del Hospital Nacional de Nif'\os .. Dr.Cartos Sáenz Herrera ",

MATERIALES Y METODOS

Durante un período de 12 meses, del 1 de abrilde 1995 al 31 de marzo de 1996, se incluyeron paraestudio todos los recién nacidos con edad gestacionalmenor de 36 semanas y peso al nacer menor de 2,500gramos que presentaron PCA significativa, confirmadopor ECO 20, en ausencia de ciertos factorescomplícantes.

Criterios de PCA significativo:

Soplo sistólico O continuo en el área de auscultacióndel foco pulmonar en ausencia de anemiaTaquicardia ( frecuencia cardfaca > 170/min. ) enausencia de uso de drogas inotrópicas,Aumento de la presión de pulso (pulsos pariféricossaltones)Aumento del impulso ventricular izquierdo (precordíohiperdinámico )Taquipnea (frecuencia respiratoria> 70/min. )Hepatomegalia ( hígado palpable > 3 cm. debajo delreborde costal derecho)Necesidad de alguna modalidad de soporteventilatorioCardiomegalia ( índice cardiotorácico > 0.6) Ydatosde congestión pulmonar en la radiografía de tórax.Confirmación EcocardiográficaPresencia de ductus arterioso permeable concortocircuito de izquierda a derecha y un indiceLNAo> 1.15, realizado por Cardiólogo Pediátra.

Criterios de exclusión:

Peso al nacer <: 750 gramosPresencia de malformaciones congénitas mayoresincluyendo anomalfas cromosómicasInestabilidad hemodinámica severa en las 48 hrs.previasEvidencia de infección intrauterinaHidrops fetalDiátesis hemorrágicaHemorragia intraventricular de instauración reciente« 72 horas)Enterocolitis aguda necrotizante establecidaDatos de disfunción renal ( diuresis < 0.6 mUKgIh,

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DUCTUS ARTERIOSO

nitrógeno uréico > 30 mg/dL, creatinina sérica > 1.8mg/dL)Conteo de plaquetas <: 75.000/ mm3

Prueba de guayaco cualitativa en heces mayor 2 +,

Los pacientes que llenaron los criterios deinclusión fueron restringidos en un 20% de susrequerimientos hldricos según su edad y peso durante eltratamiento con indometacina, recibieron furosemida(Furosemida®, Piza, CCSS, Costa Rica) 1 mglkgldosiscada 12 hrs. I.V. durante el primer día si existíainsuficiencia cardIaca congestiva severa. Se lesadministró indometacina (Indocid®, MerckSharp&Dohme, USA) intravenosa 0.2 mglKg.ldosis cada12 h 2 a 3 dosis según respuesta clínica. Si al terminar elciclo de indometacina persistía o recurría la presencia dePCA significativo y no hubo contraindicación ( criterios deexclusión) se repitió un segundo ciclo de indometacinaI.V. 48 hrs. después a las mismas dosis del primero. Lospacientes con contraindicación para recibir un segundociclo de indometacina o con PCA persistente después deun ciclo de tratamiento fueron evaluados por cirugía detórax para cierre quirúrgico del ductus. A todos lospacientes se les realizó monitoreo no-invasivo de lafunción cardiopulmonar ( frecuencia cardíaca, frecuenciarespiratoria y Sa02), análisis de gases sangufneosseriados para optimizar oxigenación según el soporteventilatorio requerido. A los pacientes incluidos en elestudio se les realizó hemograma y plaquetas inicial ydiariamente durante la administración del tratamiento,determinación sérica de nitrógeno uréico, creatinina,electrolitos (Na+, K+, cr, Ca++ ). glicemia en los primeros3 días y al sexto día de iniciado la droga. También se lesrealizó guayaco en heces diariamente mientras recibianindometacina, Radiografía de tórax al inicio y final de laterapia, Ecoardiografía pre y postratamiento y ultrasonidode cerebro en las primeras 72 horas del uso de laindometacina.

RESULTADOS

Veintidos recién nacidos de pretérmino conPCA significativa llenaron los criterios de inclusión pararecibir tratamiento con indometacina endovenosa, 12varones y 10 mujeres, con edad gestacional entre 29 y35 semanas (media 32 semanas), peso entre 880 y2,060 g (media 1,470 g), la edad de inicio de la terapiaosciló entre 1 a 18 días (media 9 días), Los hallazgosclínicos fueron: pulsos saltones en los 22 pacientes, deestos en 19 fue de leve a moderado y en 3 intenso;precordio hiperdinámíco visible en 16122 (72.7%),palpable 6!22 (27.3%); soplo cardíaco 8122 (27.3%). Seobservó aumento del flujo pulmonar en la radiografía detórax en los 22 pacientes, en 20 (90.9%) de ellos fuecatalogada como leve a moderada y en 2 (9.1%) fuesevero. El fndice cardiotorácico en la radiografía de tóraxosciló entre 0.41 y 0.71 , sin embargo, s610 en 2122(9.1%) este fue mayor a 0.60. Veintiun pacientes seencontraban bajo ventilación asistida al momento deltratamiento.

Diecisiete pacientes completaron el primer ciclode tratamiento, los 5 que no cumplieron fue debido a:

hemorragia intracraneana (n=2), trombocitopenia (n=2)y sangrado digestivo arto(n=1). De los 17 pacientes quecompletaron el primer ciclo se obtuvo cierre primario en14 (82.3%), sin embargo, 6/14 (42.8%) experimentaronreapertura. De los 5 que no completaron el primertratamiento 4 tuvieron cierre espontáneo tardio; de los 6con reapertura 2 cerraron espontáneamente y 3alcanzaron cierre definitivo con un segundo ciclo detratamiento. En total 16/22 (72.7%) tuvieron cierredefinitivo, 3 (13.6%) ameritaron cierre quirúrgico y 3fallecieron sin poder recibir un segundo ciclo detratamiento.

DISCUSION

Hasta en un 40% de los recién nacidos depretérmino con peso menor de 2,000 g Yhasta un en 80% de aquellos con peso menor a 1,200 9 losmecanismos de cierre del conducto arterioso nofuncionan con eficacia, lo cual conduce a PCA (3). Laaparición temprana de un cortocircuito de izquierda aderecha a través del conducto contribuye a reducir ladistensibilidad pulmonar y por ende agrava el síndromede distress respiratorio en estos pacientes (9). En 1978Mc Grath y col. acuñaron el término ductus silente parareferirse a prematuros con datos ecocardiográficos decortocircuito de izquierda a derecha por el conductoarterioso sin soplo (1) ni otros signos cardiacos de PCA(7).

La indometacina es efectiva en producir elcierre del ductus en recién nacidos pretérmino, establoquea reversiblemente la vía de la ciclooxigenasa parala síntesis de PGs, de hecho inhibe la sfntesis de todaslas PGs tanto vasodilatadoras como vasoconstrictoras(4). La vida media plasmática de la indometacina varia de11 a 90 horas, lo cual está relacionada con la madurezdel recién nacido; siendo de 17.2 horas en reciénnacidos menores de 32 semanas de edad gestacional y12.5 horas en recién nacidos mayores de 32 semanas yno guarda relación con la via de administración. Sinembargo, la desventaja de la administración oral es lavariabilidad e impredictibifidad de la absorción intestinal,por lo que actualmente la vía intra-venosa es de elecciónpara el tratamiento de PCA (2). El cuadro cHnico de lospacientes tratados se caracterizó por soplo cardíaco enel 36.3% de los casos. La incidencia de soplo es variableen diferentes estudios, se reporta desde un 9 hasta un89 % de los casos (9,6). Los pulsos saltones y elprecordio hiperdinámico se observaron en 100% de lospacientes a diferencia de lo reportado por Ellisan y col.(9), en donde los pulsos saltones se encontraron en un50% y precordio hiperdinámico en un 47% de 105

pacientes. Encontramos flujo pulmonar aumentado en laradiografía de tórax en el 100% de los pacientes adiferencia de un 40 % reportado por Ellison. El hallazgode cardiomegalia fue bajo, se encontró un índicecardiotorácico mayor de 0.60 sólo en 9.1 % de faspacientes, en contraposición de un 41 % de la seriereportada por el autor anteriormente mencionado. Lamayoría de los pacientes se encontraba bajo ventilaciónasistida al momento del diagnóstico (95%) similar a loreportado por Ellison. El diagnóstico se confirmó por

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DUCTUS ARTERIOSO

ecocardiografia en el 100 % de los pacientes lo quesupera al 90% de detección en el estudio de Ellison poreste método.

En nuestro estudio de 17 pacientes querecibieron un primer ciclo de indometacina I.V. 14(82.3%) tuvieron cierre primario, sin embargo 6/14(42.8%) experimentaron reapertura. De los 5 pacientesque no completaron el primer tratamiento 4 tuvieroncierre espontáneo tardío; de los 6 con reapertura 2cerraron espontaneámente y 2 alcanzaron cierre definftvocon un segundo ciclo de indometacina, lo cual aumentaa un 72.7% el cierre definitivo; el 13.6% de nuestrospacientes ameritó cierre quirúrgico. Yeh y col. reporta90% de eficacia para constricción o cierre de PCA ynecesidad de cierre quirúrgico sólo en el 3% de los casos(10). En la serie de Ellison (9) se reporta 79% de eficaciaen cierre de PCA tilizando 3 dosis de indometacina I.V.versus 29% en el grupo placebo. En el estudio deGersony y col.(1) se encontró 69% de cierre conindometacina. El porcentaje de reapertura del ductusdespués de un primer ciclo de tratamiento en nuestraserie es similar al reportado por Juncá y col. (8) quienesobservaron un 36.7% de reapertura en sus pacientes.

De los pacientes que na completaron el primerciclo de tratamiento 1/22 (4.5%) desarrolló sangradodigestivo arto, 2f2.2 (9.1 %) presentaron hemorragiaintracraneana y 2 (9.1 %) tuvieron trombocitopeniaasociada a sepsis. En las series de Ellison (9) y Juncá (8)no se observó ningún caso de sangrado serio. Ningunode nuestros padentes mostró nivel de creatinina séricaanormal, ni oliguria durante y hasta 72 horas después deltratamiento; en la serie de Heyman y col. (5) no seobservó insufiencia renal en sus pacientes; Yeh y col.(10) reportan caida significativa pero transitoria del gastourinario en los neonatos tratados con indometacina. Enel trabajo de Mahony y col. (7) 21 pacientes con PCAfueron tratados tempranamente (edad media 2.9 días),90.5% tuvo respuesta positiva inicial, el 19% tuvoreapertura y no se evidenció incremento en lascompricaciones al compararlo con un grupo control querecibió placebo.

En conclusión, el tratamiento con indometacinaendovenosa es la terapia de elección para cierre de peAsignificativa en recién nacidos pretérmino gravementeenfermos en los cuales la terapia por via oral está[imitada, ya que produce una tasa de cierre significativay por lo tanto impide el deterioro respiratorio del pacienteque amerita ventilación asistida y además disminuyesustancialmente fa necesidad de cierre quirúrgico, conuna baja incidencia de reacciones adversas peligrosas.

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1409-0090/98!12-02l82-86Acta Pediátrica CostarricenseCopyright© 1998, Asociación Costarricense de Pediatría Artículo original

Factor surfactante exógeno natural en pacientes pediátricos confallo respiratorio hipoxémico agudo. Reporte de ocho casos.

Victor Pérez, Ramón Rivera, Angel Gúzman,Aristides Baltodano, Santiago Ramfrez

Intensivistas. Unidad de Cuidados IntensIvos. HospitalNacional de Niños "Or. Carlos Sáenz Herrera", Apartado1654·1000, San José, Costa Rica. Emaíl:vperez@hnn sa cr

Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 82-86.

Objetivo: Describir la evolución clínica de ochopacientes con fallo respiratorio hipoxémicoagudo que fueron tratados con factorsurfactante, como terapia de rescate.Diseño: Estudio retrospectivo.Sitio: Unidad de Cuidados Intensivos delHospital Nacional de NiñosResultados: Ocho pacientes con fallorespiratorio hipoxémico agudo con un indicede oxigenación medio de 0.33, recibieron factorsurfactante exógeno natural 100 mg/Kg, 4 delos cuales recibieron una segunda dosis.Luego de la administración del surfactantehubo una mejoria estadisticamentesignificativa en el indice de oxigenación de lospacientes que disminuyó de 0.33 a 0.19(p=0.01) en las primeras dos horas luego de laadministración del surfactante y descendió a0.15 (p=O.05) a la5 8 horas. Solo un paciente(12.5%) en nuestra serie falleció.Conclusiones: El factor surfactante ex6genonatural puede ser una terapia efectiva y seguraen pacientes con falla respiratoria aguda deorigen diverso en pacientes con ventilaciónmecánica y con deterioro progresivo de suoxigenación.

Palabras claves: surfactante, fallo respiratoriohlpoxémico agudo, fndlce de oxigenación

El fallo respiratorio agudo se presenta enforma frecuente en pacientes pediátricosgravemente enfermos. Cuando su causa es unaenfermedad que compromete basicamente elparénquima pulmonar en forma uni o bilateral, sinobtrucción de la vía aérea o fatiga de los músculosrespiratorios; el cuadro se denomina fallo

respiratorio hipoxémico agudo (FRHA) (1). Sonmúltiples las condiciones que llevan a este estadoy la mortalidad es cercana al 70% (2).

El tratamiento actual del FRHA incluye:ventilación mecánica convencional (3), hipercapniapermisiva para reducir el baro y volutrauma (4),ventilación oscilatoria de alta frecuencia (5), óxidonítrico (6), oxigenación con membrana decirculación extracorpórea (7) y el uso de factorsurfactante exógeno (8).

A pesar de las múltiples causas del FRHA,el resultado final es una respuesta inflamatoria quelesiona el epitelio alveolar y endotelial, causaedema pulmonar e inactivación del factorsurfactante activo funcional (9). El surfactantepulmonar es sintetizado en las células alveolarestipo 1I sus mayores componentes son fosfolípidos,Iípidos neutros y al menos tres diferentes tipos deproteinas específicas conocidas como SP-A, SP-By SP-C. La función del surfactante es reducir latensión superficial alveolar y así prevenir elcolapso pulmonar a presiones transpulmonares dereposo. (10).

El tratamiento con factor surfactante enrecién nacidos prematuros con membrana hialina,ha demostrado una mejoría de la funciónpulmonar, con reducción de la necesidad desoporte ventilatorio y una disminución de lamortalidad en estos pacientes (11). La terapia consurfactante en niños con FRHA parece también serbeneficiosa (8-10), los estudíos sugieren que lainstilación intratraqueal rápida de surfactanteexógeno natural es mas efectivo que la instilaciónlenta y de aerosoles, además esta terapia essegura y bien tolerada (8).

El objetivo del siguiente reporte esdescribir nuestra experiencia en un grupo de ni/'joscon FRHA, y con índices de oxigenación asociadosa una mortalidad cercana al 70%, que recibieronfactor surfactante exógeno natural como terapia derescate, debido al deterioro progresivo en sufunción pulmonar.

FALLO HIPOXEMICO AGUDO

MATERIALES Y METODOS.

Defin iciones.

Fallo respiraton'o hipoxémico agudo (2):a) Pa02 < 75 mm Hg con Fi02 >0.5, b) infiltradospulmonares difusos bilaterales en la radiograffa detórax, y e) exclusión de edema pulmonar de origencardiogénico por cHnica o ecocardiograffa.

Indice de oxigenación (10): (Presiónmedia de la vra aérea x Fi02) / Pa02

Indice ventilatorio (IV): (Frecuenciarespiratoria x Presión inspiratoria pico x PaC02 ) I1000.

dos, cuatro, ocho, doce, veinticuatro y cuarenta yocho horas posterior a la aplicación delsurfactante. Radiografías de torax fueronrealizadas cada 24 horas y cuando se considerónecesario a cada paciente.

Análisis estadistico: Los datos seanalizaron usando estadísticas descriptivassimples. Se comparó la media de los índices deoxigenación y ventilación previos al tratamientocon los obtenidos a los 30 minutos, 2,4,8,12.24,48horas después de la primera dosis usando la t deStudent para variables dependientes (12). Losdatos se expresan como media (OS). Una p < 0.05se consideró como estadisticamente significativa.

RESULTADOS

pte Sexo Edad Diagnóstico Dosis Estancia Egreso

Tabla 1: Características de los pacientes estudiados.

Ocho pacientes fueron tratados con elmedicamento de ellos, cuatro recibieron unasegunda dosis ocho horas después de la dosisinicial. La edad media de los pacientes fue de3.56 (OS 8.3) meses. En la tabla 1 se observa eldiagnóstico de ingreso de los pacientes. El pesomedio fue de 4.1 (SO 2.1) Kg. La primera dosis seadministró en un tiempo medio de 73.7(DS 79.5)horas luego de su ingreso a la Unidad de CuidadosIntensivos.

Previo a la administración de Survanta, laPa02 media de los pacientes fue de 44 mm Hg(OS 19) con una Fi02 media de 0.88 (OS 0.11) un10 medio de 0.33 (DS 0.17) y un IV medio de 49.4(OS 21.3). En la tabla 2 se puede observar laevolución clínica de los pacientes; hubo unamejorfa significativa en ellO durante las primeras24 horas del tratamiento, esta mejorra fue notoriaa las 2 horas (p=0.01) cuando ellO mostró undescenso del 40%, esta mejorfa se mantuvo hastalas 48 horas donde ella habfa mejorado en un60% (p <0.01). La estancia media en la UCI fuede 12 (OS 7.4) días y la estancia hospitalaria fuede 35.3 (OS 33.7) días Los pacientes

VFV

vV

v5

6623

10 V

21 V

136

2

112

22

1 M 30 BN2 F 90 BN por CMV3 F 6 Neumonitis

rntersticral4 M 6 Aspiración

Meconio5 M Aspiración

Meconio6 F 2 BN7 M 1 Aspiración

Meconio8 F 2 BN

Estancia y edad en días.

Pacientes.

Todos los pacientes admitidos a la Unidadde Cuidados Intensivos Pediátricos der HospitalNacional de Niños "Or Carlos Saénz Herrera"; enSan José, Costa Rica, en el periodo comprendidodel 1 de Enero al 30 de Junio de 1997. Seconsideraron elegibles aquellos pacientes conFRHA y con 10 > 0.14. Los recién nacidos depretérmino con enfermedad de membrana hialinaque fueron admitidos a nuestra unidad y querecibieron factor surfactante fueron excluidos delestudio. El surfactante fue aplicado como terapiade rescate, de acuerdo a la disponibilidad delmismo en ocho pacientes y sus datos clrnicosfueron analizados en forma retrospectiva.

Tratamiento: Una vez que se consideró alpaciente elegible para el tratamiento, se instiló enforma intratraqueal 4 mL (100mg)/Kg deSurvanta® (AbottlRoss, Laboratories, Columbus,OH), divididos en cuatro partes iguales que seadministraron con el paciente en diferentesposiciones (decúbito lateral derecho con cabezaarriba, decúbito lateral derecho con cabeza abajo,decúbito lateral izquierdo con cabeza arriba ydecúbito lateral izquierdo con cabeza abajo). Laduración de la instilación fue de 15 minutos y lospacientes fueron ventilados durante este tiempocon ambú y un Fi02 de 100%. Una segunda dosisde Survanta fue dada ocho horas después de laprimera de acuerdo a la disponibilidad delmedicamento; ningún paciente recibió más de dosdosis de surfactante.

Evaluación dinica: Se revisaron losexpedientes clfnicos de todos los pacientes enforma retrospectiva y se anotó: diagnósticoespecffico, edad en meses, sexo, dosis desurfactante, complicaciones de la ventilaciónmecánica previas y posteriores al tratamiento.Además parámetros ventilatorios, gases arteriales,10 e IV previo tratamiento y luego de 30 minutos,

83

permanecieron dependientes de oxigeno por 38.6(OS 46.6) dlas. Un paciente falleció (12.5%)

Tabla 2: Evolución del indice de oxigenación 110) enlos pacientes tratados.

10 (OS) P

Previo 0.33 (0.17)2 Horas 0.19 (0.09) 0.014 Horas 0.18 (0.08) 0.018 Horas 0.15 (0.07) 0.0512 Horas 0.19 (0.09) 0.0224 Horas 0.19 (0.11) 0.00848 Horas 0.13 (0.07) 0.002

Tabla 3: Evolución del indice de ventilación (IV) en lospacientes tratados.

IV(OS) P

Previo 54.8 (24.6)2 Horas 43.2 (21.7) 0.164 Horas 36.9 (15.0) 0.048 Horas 41.5 (17.8) 0.0612 Horas 39.4 (16.6) 0.0624 Horas 36.5 (14.4) 0.0248 Horas 35.4 (17.3) 0.04

El Indice ventilatorio no mostró un cambiotan drástico como el anterior, a las cuatro horascambió en forma apenas significativa (p = 0.04),sin embargo es evidente una tendencia a ladisminución de la ventilación mecánica durante lassiguientes 48 horas al tratamiento. (tabla 3)

DISCUSION

A pesar de ser un estudio retrospectivo, ladescripción de este grupo de pacientes con FRHAes de extraordinaria importancia ya que seincluyeron pacientes con un riesgo de mortalidadsuperior al 70%. Se les admistró en forma derescate factor surfactante ex6geno natural y lamortalidad en el grupo estudiado solo fué de un12.5%.Tanto la edad de los pacientes como laetiologla de su fallo respiratorio no es uniforme, sinembargo la respuesta observada en el Indice deoxigenación fue espectacular en las primeras doshoras posteriores al tratamiento y ésta se mantuvodurante las siguientes 48 horas. Todo hacesuponer que estos pacientes sin importar laetiología de su fallo respiratorio hipoxémico agudotenían una deficiencia secundaria de surfactante yque su reemplazo con surfactante ex6geno era unaterapia necesaria.

De este reporte no se pueden derivarconclusiones sobre el beneficio o no de unasegunda dosis de surfactante ya que por razonesde disponibilidad, solo cuatro pacientes larecibieron y es claro que en las primeras 24 horas

84

FALLO HIPOXEMICO AGUDO

la mejorfa más significativa ocurrió durante laprimeras 8 horas. Lo anterior concuerda con loreportado por Willson y colaboradores (13) que nopudieron demostrar un beneficio adicional en todoel grupo de pacientes estudiados con la segundadosis de surfactante.

La deficiencia primaria de surfactante esel factor más importante en el fallo respiratorio delos neonatos con enfermedad de membranahialina y en los últimos afias múltiples estudiosprospectivos y randomizados han demostrado laeficacia del uso del surfactante ex6geno en estapatología (14). Las alteraciones secundarias delsurfactante endógeno también contribuyen en lafisiopatologla del slndrome de distres respiratoriodel adulto (SORA)(15). Los estudios clínicosreportando el uso de surfactante exógeno enpacientes pediátricos con fallo respiratoriohipoxémico agudo iniciaron en 1994 cuando Lewisy colaboradores (16) trataron siete niños conSORA, los pacientes recibieron de una a cuatrodosis de surfactante bovino y tres de ellossobrevivieron. Willson y colaboradores (13) en unestudio prospectivo no controlado de 29 pacientescon fallo respiratorio hipoxémico agudo pordiferentes causas, demostró que la administraciónde surfactante exógeno natural mejoró en formainmediata la oxigenación y logró reducir lamortalidad esperada de un 72,5% a solo un 14%.Otros reportes cllnicos han demostrado que el usode surfactante exógeno puede ser de beneficiopara pacientes pediátricos con FRHA y que esta esuna terapia segura (17).

Tres de nuestros pacientes eran reciénnacidos de término con sindrome de aspiraciónmasiva de meconio, en este grupo de pacientes seha reportado que su insuficiencia respiratoria nosolamente se debe a la obstrucción mecánica quecausa el meconio en las vías aéreas peque~as y alesión química del epitelio respiratorio sinotambién al efecto directo de inactivación quecausa este sobre el surfactante alveolar debido alos ácidos grasos libres presentes en el meconio(18). En un estudio prospectivo y randomizadorealizado, Findlay y colaboradores (19)demostraron que el uso de surfactante exógenodurante las primeras 6 horas posparto enpacientes con aspiración de meconio, mejora laoxigenación, reduce la incidencia de neumot6rax,la necesidad de oxIgeno, la duración de ventilaciónmecánica y también reduce la necesidad decirculaciónextracorpórea (ECMO). El uso desurfactante ex6geno en recién nacidos de términono solo ha demostrado ser beneficioso enpacientes con síndrome de aspiración masiva demeconio; en un estudio multicéntrico yprospectivo (20) Lotze y colaboradoresdemostraron que en recién nacidos de término conaspiración de meconio, sepsis e hipertensión

pulmonar primaria idiopática del recién nacido con[ndices de oXigenaci6n altos el uso de surfactanteexógeno natural en las fases in¡e'lales del fallorespiratorio redujo en forma significativa lanecesidad de ECMO, sin aumento significativo enlas complicaciiones pulmonares, cardiacas yneurológicas.

Todos nuestros pacientes recibieron elsurfactante ex6geno por medio de la técnica deinstilación rápida inl:ratraqueal que ha demostradoproducir una rápida y sostenida mejorla en laoxigenaci6n, con llna distribución pulmonarhomogénea (21). Afgllnos autores hanrecomendado que la instilación se debe realizar enun tiempo de 10 minutos con el fin de evitar caidassignificativas en la oxigenación, frecuenciacardiaca y presión arterial (8).

En pacientes con sfndrome de djstresrespiratorio del adulto, se ha logrado demostrarque algunas proteinas que se encuentran en ellíquido alveolar en especial los productos dedegradación del fibrin6geno, fibrinógeno yalbúmina tienen un efecto inhibidor sobre elsurfactante (22), esta inhibición depende de laconcentración relativa <:le proteinas, de manera quecon altas concentraciones de surfactante en elalveolo el efecto inhioitorio de las proteinas esmenor (23), además la presencia de proteinasasociadas a surfactante protege contra el efectoinhibitorIo de las proteinas del edema alveolar (10).Por ello los surfactantes exógenos naturales quecontienen proteínas SP-B y SP-C parecen sermás efectivos en el tratamiento del AROS que lossintéticos (8), lo anterior ha sido una de fasprincipales crfticas al estudio colaborativo sobresurfactante y síndrome de distres respiratorio (24),en el cuál se utinzó un surfactanl:e sintético s-mproteinas y además que se administró ennebulizaciones lo cuál ha demostrado unadeposición menor del 5% en los alveolos de ladosis total administrada y predominantemente enla partes del pulmón bien ventiladas (25).

Los estudios cllnicos que favorecen eluso de factor surfaetante exógeno en pacientespediátricos con fallo respiratorio hipoxemlco hanido aumentando, nuestro reporte al igual que otrosen la literatUra, demllestran que el uso de estaterapia es segura y efectiva, sin embargo serequieren mas estudios contrOlados ymulticéntricos para establecer en forma definitivasu eficacia y seguridad, de manera que su usa seaaceptado como otra terapia tutinar"la en esospacientes.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos a la Dra. Jsmary Gutiérrez ya la compaFira Abott Laboratories quienes en

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FALLO HIPOXEMICO AGUDO

forma desinteresada nos proporcionaron algunasde ras dOsis que ayudaron a la mejoría de nuestrospacientes.

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Exogenous surfactant repfacement in thetreatment of acute hlpoxemic resplratoryfallure. Report of eight cases.

Objective: To describe the clinical evolution of 8patients with acute hipoxemic respiratory failure

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FALLO HIPOXEMICO AGUDO

due to difterent causes treated with exogenousnatural surfactant.Oesjgn: Retrospective study.Setting: Intensive Care Unít, National Children'sHospital (tertiary care facility), San José, CostaRica.Patients: The medical records of eight patientsadmitted to the Intensive Care Unit of the NationalChildren's Hospital were reviewed retrospectively.AH of them received 100 mg I Kg of exogenousnatural surfactant (Abbott I Ross Laboratories,Columbus, Ohio) as a rescue treatment. Thepatients were elegible to receive surfactantreplacement, if they were on mechanical ventilationand having criteria of acute hipoxemic respiratoryfailure and oxygenation index ( 01 )greater than0.14.Results: Eight patients received one dose ofsurfactant and four patients received a seconddose eight hours later. The 01 was reduced from0.33 to 0.19 (p=001) two hours afier the inicia!dose of surfactant; at eight hours the 01 was 0.15(p=O.OS). There was not a significant improvementin the ventilatory index with the exogenoussurfactant treatment. Only one patient die in thisserie.Conclusions: Exogenous natural surfactant couldbe very useful in the treatment of patients withacute hypoxemic respiratory failure due ta differentcauses.

1409-0090198/12-02l87-94Acta Pediátrlca CostarricenseCopyright© 1998, Asociación Costarrlcense Pedlatrfa Articulo de revisión

Desarrollo y perspectivas de la genéticahumana en Costa Rica

Ramiro Barrantes, D. Sc.

Instituto de Investigaciones en Salud (INISA) y Escuela deBiología, Universidad de Costa Rica, Fax. 207-5130 E mallrabar@ caríari ucr aC.cr

Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 87-94.

Se analiza el desarrollo y lasperspectivas de la genética humana en CostaRica, en relación con la investigación, laformación de recursos humanos y de su impactocientífico y social. La producción cientifica delos últimos 25 años muestra un incremento en lainvestigación sobre las enfermedadeshereditarias y la constitución genética de laspoblaciones así como un desarrollo de laepidemiología genética, la geMtlca médica y laformación de recursos humanos calificados.Estos resultados se atribuyen principalmente alos recientes avances científicos y técnicos engenética y biología molecular, a la actitudgenerada por los cambios en el perfil dé saluddel pafs ya la acción de iniciativas externascomo el Proyecto del Genorna Humano. Noobstante, su impacto en el sistema de saludtodavía no es significativo y falta integraciónentre los distintos grupos y campos deinvestigación. Se sugiere la inclusión de unenfoque orientado hacia la genética humana enlos planes de salud y de desarrollo del país.

Palabras claves: genética hurnana, Costa Rica,salud, bibliografía

La genética humana como ciencia, analizala diversidad en sus diferentes formas, incluida laenfermedad humana. En las últimas dos décadas lagenética en general, y en particular la humana, hatenido un desarrollo extraordinario, al eliminarsemuchos de los impedimentos inherentes a losestudios familiares, principalmente por el auge ydesarrollo técnico y metodológico de la genéticamolecular. Consecuencias de este avance son elproyecto del genoma humano, que implica elconocimiento detaffado de todo el genoma con laconsiguiente ventaja para el estudio de lasenfermedades hereditarias; los avances técnicostales como la reacción en cadena de la polimerasa(PCR) y la secuenciaci6n de ácidos nucleicos; elrefinamiento constante de pruebas de estadística

genética y el uso intensivo de sistemas de cómputo;el fortalecimiento de la investigación básica yaplicada, particularmente en genética molecular,epidemiología genética y genética cllnica, y elénfasis en un enfoque evolutivo, en el contexto de lavariabilidad genética, de la enfermedad humana(1,2).

En términos de investigación Y desarrollotecnológico, en Costa Rica la comunidad cientfficano ha escapado a esta tendencia y es posible afirmarque en Jos últimos 10 afias el avance fuesignificativo. Una revisión de la situación de lagenética humana antes de 1985, mostraba laexistencia de una investigación con un ritmo lento ypoco sistemático en sus inicios, pero con signossustantivos de avance y de la aglomeración enciertas áreas, tales como la genétic~ clínica, depoblaciones y bioquímica, la aparición del tamizajegenético y de las interacciones de estas con laepidemiología (3); sin embargo, su desarrollo noafcanzaba en ese momento los niveles de avance,con relación a los países desarrollados, de otrasnaciones latinoamericanas como Brasil, Cuba, Chiley México. A continuación se expondrá un análisis delasituaciónaGtual de ra genética humana en CostaRica, su desarrollo en los últimos 15 años y susperspectivas en el contexto naCional e internacional.Se muestra que la investigación en este campo hatenido un avance sustancial; que se han fortalecido ydesarrollado grupos e instituciones en este período,y que existe un avance lento pero seguro en loconcerniente a la educación y formación de recursoshumanos. No obstante, a pesar de contar conbastante infraestructura y suficiencia técnica, todavíaes necesaria una integración de recursos, grupos einstituciones que reviertan en función de la saludpública, constituyéndose este en el mayor reto de lospróximos años.

Para efecto de describir este avance, sedividió la exposici6n presentando las áreas de lagenética humana más desa.rrolla.das en Costa Ricay, finalmente, se tratará de establecer sus posiblesperspectivas. Se tomó como base un conceptoamplio de la genética humana, no limitándose a susaplicaciones en la genética médica, con el propósitode ofrecer una visión más completa de su situación.Para tal efecto se revisaron las publicaciones

aparecidas después de 1982, continuando la revisiónmencionada (3).

GENETICA DE POBLACIONES

Probablemente las primerascomunicaciones sobre aspectos genéticos provienende esta área, debido al interés suscitado por conocerlas frecuencias de los grupos sanguíneos(probablemente los primeros polimorfismosidentificados), en las poblaciones, inclinación que haprevalecido durante muchos años (4-8). En lasúltimas dos décadas se ha intensificado el estudio delas poblaciones costarricenses, utilizando técnicasmás modernas para la determinación de distintosmarcadores genéticos y el consiguiente análisis desu estructura. Dos grandes estudios destacan estosaspectos. En primer término, el relacionado con laconstitución genética, la diversidad y la evoluci6n delos grupos amerindios, las cuales fueron analizadasm varias facetas: la cuantitativa y morfológica,enzimas y proteínas del suero, grupos sanguíneos,el ADN nuclear y el ADN mitocondrial (9-16),incluyendo muchos loci en los genomas de variastribus de Baja Centroamérica (Costa Rica, Nicaraguay Panamá).

El otro gran estudio realizado, se refiere alas hemoglobinas anormales y trastornos afines(principalmente la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa(G6PD y las talasemias), tanto por su descripcióngeneral de las frecuencias fenotípicas,principalmente de las hemoglobinas S y e en el país(17-20), como en la determinación y descripción devariantes (21-25) y las consideracionesantropológicas sobre la distribución y movimiento depoblaciones, principalmente con un componentegenético africano, de diverso origen (25). Lastécnicas empleadas van desde la electroforesis deproteínas convencional hasta el estudio de variantespor punto isoeléctrico o el análisis del ADN. Estemismo problema fue estudiado en la población negrade la provincia de Limón, incluyendo, además de loscálculos de frecuencias génicas, estudios familiaresde fertilidad y selección natural (26,27).

Un estudio reciente sobre la constitucióngenética de la población costarricense (28), muestraque está formada por una ama/gama de varíasetnias, esencialmente trihibrida con genesancestrales de origen africano, amerindio ycaucasoide, aunque con inmigraciones relativamentepequeñas de otras etnias (chinos, alemanes,italianos, judfos). Se utilizaron para tal efectomarcadores genéticos convencionales (grupossanguíneos, enzimas, proternas del suero).Efectivamente, y confirmando las distihtas fuentesetnohist6ricas, se muestra que la poblaci6n mestizacostarricense tiene, de manera general,tlha mezclaracial acumulada con 10-15% de genes africanos,30% amerirrdios y 50-60% caucasoides(probablemente en su mayoría de origen espar"lol).

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GENETICA HUMANA EN COSTA RICA

Estos estudios, además de explicar los orígenes, elmovimiento y las relaciones entre las poblaciones,tienen implícita una explicación alternativa sobre laprevalencia de algunas enfermedades hereditarias,en vista de las diferencias de variabilidad genéticaeXistentes entre 105 diferentes grupos étnicos (29).

Vinculados con la situación anterior, estánlos estudios sobre la estructura de la población,particularmente aquellos relacionados con laconsanguinidad, la endogamia y otros parámetrosbiodemográficos, estimados mediante distintosmétodos y vinculados a su vez con determinadasenfermedades hereditarias (30-37). En términosgenerales la consanguinidad ha descendidoSignificativamente, igual que en la mayorra de paisesen desarrollo; aunque la endogamia se mantiene concifras relativamente altas (alrededor del 50%) (38).En varias publicaciones se ha atribuido la apariciónde algunas enfermedades hereditarias a la existenciade una supuesta estructura endogámica y de altaconsanguinidad, pasada y presente, en Costa Rica(39-42); sin embargo, los resultados obtenidos noconfirman esta tendencia y además el fenómenopuede encubrir otros factores no analizadosdetalladamente como serfan la deriva genética enpoblaciones pequeñas, incluyendo las fundadoras,con idénticas consecuencias genéticas (homocigosisy fijaci6n o pérdida de genes), amén de que nonecesariamente una determinada enfermedadhereditaria vinculada con la consanguinidad estárelacionada con aquella existente en la poblacióngeneral (30).

EPIDEMIOLOGIA GENETICA

De manera general, se consideran doscomponentes principales conformando el conceptoamplio de la epidemiología genética: uno, el estudiode la etiología de \a enfermedad en grupos deparientes; el otro, indagar sobre las causasheredables de la enfermedad en la población (43).Es obvio entonces su vfnculo con los métodosempleados en la genética de poblaciones y laepidemiología; sin embargo, mucho énfasis se dioen los últimos alías a los análisis de segregaciones yligamiento, con miras a establecer mapas genéticos,con un sustento teórico desarrollado bastante tiempoatrás aunque fortalecido por las nuevas técnícas dela biologla molecular y de la estadfstica genética.En Costa Rica con anterioridad se iniciaron ydesarrollaron investigaciones poblacionales queincluyen el tamizaje neonataf de errores innatos delmetabolismo (44-45) y las malformacionescongénitas (4~9), agregando un registro demafformaciones congénitas (50). Sin embargo, /atendencia visible en este momento es la dedesarrollar éstudios familiares que permitan laidentíficación de genes como posibles candidatosdeterminantes de enfermedades hereditarias o, porotra parte, la identificaci6n o detección de variantesaléHcas autóctonas de loci ya conocidos.

Probablemente el primer intento en elsentido antes apuntado fue el anáHsis de unasordera, determinada como de herencia autosómicadominante (51). En este trabajo se estableciómediante un estudio de ligamiento, la ubicación delposible gene responsable de esta dolencia en elcromosoma Sq31, entre los marcadores ILq y GRL,utilizando 99 parientes informativos. Posteriormente,fue obtenida una secuencia de esta región delcrOmosoma 5, equivalente a un gene denominadodíaphanous con actividad en la coc/ea (52). Estehallazgo llevo a los autores a concluir que •...Lafamilia M provee una mutación rara que puederevelar una biologfauniversal y aumenta nuestroentendimiento del oído...".

Otro estudio amplio e integral se efectuóCOI'1 la enfermedad manfacb depresiva o desordenbipolar (BP) (53), incluyendo varios análisis:desequilibrio de ligamiento, asumiendohomogeneidad y un origen de la población enestudio a partir de poros fundadores (41); el examende varios marcadores informativos en todo elgenoma de dos genealogías (54); simulaciones deligamiento en series de loci simples (55) y lacombinación de varios métodos de mapeo genético(ligamiento, asociación, haplotipos), obteniéndoseuna fuerte evidencia para la localízación de un locusasociado o ligado a la enfermedad en la región18q22-q23.

Siguiendo también el criterio sobre elaislamiento de la población costarricense y, por lotanto, la posible presencia de haplotipos fundadoresy desequilibrio de ligamiento se estudiaron 27familias con el propósito de localizar el gene de laataxia-telangiectasia, utilizando 13 marcadores en laregión' del cromosoma 11q 22-23 (40,56). Losautores ubicaron ellocus principal de la ataxia dentrode una región de 200 kb, entre los marcadores s484y s535. otro esfuerzo en este mismo sentido incluyefa asociación de una mutación en un tipo de cegueraligada al cromosoma X en varias familias de origenmestizo en la prOVincia de Guanacaste. El análisisde ligamiento mediante el uso de marcadores tipominisatélite evidencia un posible ligamiento en XP11.23-11.24, correspondiente a la enfermedad deNorrie, aunque presentando diferencias clínicasconspicuas a las descritas para esta dolencia (57).En este caso la mutación es de punto y ocurre en eltercer exon, sustituyéndose la fenilalanina porleucina en la posici6n61.

El otro enfoque importante, actualmente ensus etapas iniciales, examina detalladamente loci yaubicados y bien conocidos de enfermedadeshereditarias, con cierta prevalencia en e' pars. Tal esel caso de la fenilcetonuria donde Santos et al (58)hicieron un análisis molecular de mutacionesmediante la utilización de STR, VNTR, y sistemaspolimórficos Xmnl, descubriendo algunas variantes

89

GENETICA HUMANA EN COSTA RICA

de origen europeo, pero también posiblesmutaciones autóctonas, totalizando cincomutaciones diferentes y cinco polimórficas, resultadoque sugiere un considerable grado deheterogeneidad en el locus PAH. En esta mismalinea también se han analizado por varios años lashemoglobinas anormales (S y C), probablemente laenfermedad de herencia recesiva más frecuente enCosta Rica (la frecuencia del gene S oscila entre 0.5y 3%) Y recientemente la hlpercolesterolemia (59),las distrofinopatras (60) y la enfermedad de Wilson(42).

CITOGENETICA

La investigación en citogenética, y suaplicación en el diagl'16stico clínico, fueron de losprimeros campos que se desarrollaron en Costa Ricay ha mantenido su vigencia, aunque con un decliverelativo en esta década, debido probablemente alaumento de las actividades y aplicaciones de lagenética mDlecular (Cuadro 1). Como era deesperar, en sus inicios predominó el análisis decariotipos, incluyendo su aplicación en el diagnóstico(61-63); seguido de la aplicación de bandeocromosómicb (64) malformaciones congénitas (65),el estudio de sitios frágiles (66-68) y leucemias (69).Cabe destacar el inicio del diagnóstico prenatal conla aplicación de técnicas citogenéticas a partir de1985 (70).

ENSEÑANZA E INVESTIGACION

La mayor parte de la investigación engenética humana se ha efectuado en la Universidadde Costa Rica por medio de sus unidades docentes yde investigación. Su Sistema de Estudios dePosgrado tiene el énfasis en genética en la Escuelade Biología y también se promueve esta disciplina enel Sistema de Ciencias Biomédicas; se ofrecenvarios cursos específicos y existe la colaboraciónentre diversas unidades académicas, principalmentelas de Biología, Medicina y Microbiología; los centrosde Biologia MoleCUlar (CIBCM), HemoglobinasAnormales (CIHATA) y la Sección de GenéticaHumana del Instituto de Investigaciones en Salud(INISA). Como parte de este desarrollo se han hechovarias tesis de grado vinculadas 'Con la genéticahumana, en campos tales como la constitución yvariabilidad genética humana de las. poblaciones(71-74); consanguinidad (75), citogenética (76,77);enfermedades hereditarias (78-~1) Y pruebas deidentidad (82).

La ensel'\anza de grado ofrece licenciaturasron énfasis en genética en la Escuela de Biologra dela UCR, donde se imparten cursos de servicio paraotras unidades académicas (Odontologra,Educación, Microbiología, etc.). La Escuela deMedicina imparte un curso de Genética Médica en elcuarto año de la carrera y contempla además laenseñanza de la g.enética en otras partes de su

programa, inc(uyendo el consejo genético. Aunqueexisten cursos formales de genética humana en elárea biomédica desde 1973, cabe mencionar que esa partir de la primera mitad de los ochentas dondese promueve sistemáticamente el desarrollo de estadisciplina. Fuera de la Universidad de Costa Rica,además del Hospital Nacional de Niños (HNN),destaca la labor desarrollada por el InstitutoCostarricense de Investigación y Enseñanza enNutrición y Salud (INCIENSA).

Las unidades mencionadas antesmantienen algunas líneas de investigaciónsemejantes, pero en otros casos complementarias.La aparición ya referida de nuevas técnicas degenética molecular hacen er enfoque más uniforme ytiende a sustituir formas tradicionales del análisisgenético. Juzgando las publicaciones aparecidas enlos últimos 5 años, es posible afirmar que existe unaclara tendencia en casi todos los centros e institutoshacia la investigación de enfermedades hereditarias.Debe agregarse una cierta tradición en citogenéticaen el HNN yen el INISA, que incluyen en este últimoel diagnóstico prenatal en el INISA. Resalta tambiénel enfoque epidemiológico genético, con énfasis enla población (incluido el tamizaje de determinadasenfermedades) en el CIHATA, el INISA y el HNN. Eneste contexto cabe señalar también el esfuerzo entérminos de vigilancia y análisis epidemiológicos delRegistro de Malformaciones Congénitas delINCIENSA. Por otra parte, se enfatiza,particularmente en el CIBCM y el INISA, enaplicaciones de la genética molecular en eldiagnóstico, especialmente las huellas genéticas("fingerprintingn

), para su aplicación en medicinaforense. Esta última actividad también se reallza enel Organismo de Investigaciones Judiciales (OIJ).

Mucho del desarrollo experimentado en lainvestigación y docencia en genética humana, puedeatribuirse al aumento en la última década en elpersonal calificado experimentado. Por ejemplo, lasinstituciones mencionadas tenlan en 1995 un total de21 investigadores activos, incluyendo 9 PhD, 6MSc y6 médicos. No se incluyen aquf profesionalesgraduados (especialmente biólogos y microbiólogos)que constituyen un importante apoyo en estalabores. Todo esto muestra una clara tendencia alaumento en los próximos años. Finalmente, cabemencionar la aparición de asociaciones u otrosgrupos vinculados con diversos aspectos de lagenética humana, incluyendo enfermedadeshereditarias especIficas. Así, en 1990 fue creada laAsociación Costarricense de Genética (ACOGEN);posteriormente las de Bioqufmica y BiologfaMolecular, Costarricense de. BioJogía Molécular y laAsociación Costarricense para el .Tamizaje y laPrevención de Discapacidades en·' el Niño (ASTA),que últimamente le ha correspofldidb la conduccióndel Programa Nacional de Tamizaje Neonatal.

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SITUACION ACTUAL Y SUSPERSPECTIVAS

La presente reVISlon muestra, enconclusión, que en la última década la investigacióny la formación de recursos humanos en la genéticahumana ha mostrado un avance considerable en locuantitativo y lo cualitativo. Una ilustración de estasituación se presenta en el Cuadro 1, donde seincluye y compara la producción científica, entérminos de los artículos publicados, en tresperrodos (1972-1976, 1982-1986 Y 1992-1996).Claramente se perciben dos tendencias: primero,una aglomeración de publicaciones en ciertas áreasque a su vez se pueden agrupar en dos principales:la constitución genética de las poblaciones y aquellaque refleja el creciente interés en las enfermedadeshereditarias. Segundo, se nota una tendencia alaumento de las publicaciones conforme avanzan losperíodos pero, si se analiza la naturaleza de lasreferencias, se percibe un avance cualitativosustantivo en el tercer perfodo, atribuible al rigorexistente en la aceptación y revisión de laspublicaciones por parte de comités editoriales másexigentes.

Cuadro 1: Publicaciones científicas relacíonadas con lagenética humana en Costa Rica, en tres períodos.

1972- 1982- 1992-1976 1986 1996 Total

Cltogenética 1 7 3 11Hemoglobinas y afines 4 7 2 13Malformaciones congénitas 2 3 1 6Enfermedades hereditarias 3 2 13 18Tamizaje, errores innatos 1 2 2 SEstructura genética depoblaciones y marcadores 5 10 14 29genéticosTotal 16 31 35 82

El resultado anterior es atribuible a orlgenesy causas de orden externo e interno. En primertérmino, como ya fue mencionado, avancestécnicos, particularmente en genética molecular,fomentaron logros significativos, impulsando laconsolidación de este campo como una cienciacompleja y de la mayor importancia. En este sentido,el Proyecto del Genoma Humano, con todo elimpulso científico y comercial que representa, hamarcado una pauta a seguir ya que estarevolucionado muchos aspectos del estudio de lavariabilidad humana, incluyendo principalmente faenfermedad y la salud, obligando a repensar yrehacer muchos enfoques sobre la investigación y suaplicación en genética, sin excluir los aspectos éticosy filosóficos. Sin duda, este impacto se refleja en lainvestigación que se efectúa en este momento enCosta Rica. En segundo término, se han hechograndes esfuerzos, particularmente en instanciasuniversitarias y de salud estatales para promover y

mejorar el estudio de la genética humana; accionesque han permitido el impulso de la investigación, laconsecusión y formación de recursos humanos y laagrupación de profesionales en sociedades o gruposde interés. Una vez descrita yana/izada /a situaciónactual, conviene ahora investigar las perspectivas olas tendencias predecibles como consecuencia deltrabajo desarrollado, particularmente en la últimadécada, a saber:

1. Sin duda, y siguiendo la tendencia generada porel proyecto Genoma, seguiré el énfasis en ladetección de loci supuestamente responsablesde dolencias hereditarias siguiendo el esquemaclásico, adaptándose siempre las nuevasmetodologfas y técnicas, con una proyecciónhacia el disef'\o y elaboración de mapas físicos;seguirá también la tendencia actual, al entrarsea una nueva fase de investigación, de analizarlas caracterfsticas y las funciones demutaciones ocurridas en loci especfficos,vinCUlados a una determinada dolencia. Unejemplo de este último enfoque es el de lasordera presente en una familia costarricense yadescrito (52). Cabe puntualizar que, hasta elmomento, la mayorfa de estos estudios han sidode carácter colaborativo, generalmente enasociación con laboratorios de los EstadosUnidos y, si se toma como referencia taspublicaciones existentes, todavfa el liderazgo detas investigaciones es externo; sin embargo, esposible que esta situación cambie en un futurocercano e incluso existe fa eventualidad de estarinmersos en este momento en un proceso detransición en este sentido. Lo cierto es que, si seconsulta un catálogo de enfermedadeshereditarias como el de Mc Kusick (OMOMhttp:@@www.mcbí.nlm.nih.gov@), a la fechaaparecen cinco entradas con investigadorescostarricenses como primeros autores. Comomarco de referencia, en 1993 aparecían 228referencias de autores latinoamericanos en estacondición (83).

2. Es posible, y muy deseable, que mucha de lainvestigación y su aplicación se dedique alestudio más detallado de loci ya conocidos ypresentes en familias o poblaciones en ciertafrecuencia, para analizarlos en todos susalcances, incluyendo como propósito principal,sus efectos e implicaciones en la salud. Esprevisible además, la transferencia tecnológica ysu apricación en determinados campos, talescomo la medicina forense incluyendo ladeterminación de perfiles genéticos individuales.Esta última acción traerfa como consecuencia (yya está ocurriendo) la formación yadiestramiento continuo de profesionales denivel medio, el que participará activamente enlos sistemas de salud estatales y privados.

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3. La formación de recursos humanos en distintosniveles se consolidaré mediante elfortalecimiento de los curricula en lasuniversidades y con el fortalecimiento de gruposde investigación y docencia estatales y privados.A su vez distintos grupos y asociaciones conintereses especfficos (asociaciones cientlficas,formación de grupos en torno a determinadasdolencias, etc), tenderán a desarrollarse.

4. Es previsible un debate ético y político sobre lasimplicaciones de la genética humana en lasociedad costarricense, como ha ocurrido enotros pa[ses, sobre temas vinculados a lamanipulación genética y la prevención o elconsejo genético, incluyendo el tema deldiagnóstico prenatal y el aborto terapeútico, asfcomo la esterilización.

Es evidente el interés manifiesto porefectuar estudios genéticos en familias y poblacionesde Costa Rica. Esta atención tiene varias causas.Primero, los perfiles de salud del pafs indican laimportancia de las enfermedades de origen genéticoen términos relativos y absolutos; abandonándoseasf la discusión de los 70s y 805 sobre suimportancia con relación a otros problemas demayor incidencia o prevalencia. Segundo, es posibleencontrar con relativa facilidad familias grandes,escasas en paises desarrollados, que favorecenciertos tipos de análisis genético como la detecciónde mutantes, el ligamiento y la construcción demapas. Tercero, se ha promovido la idea sobre unasupuesta homogeneidad de la poblacióncostarricense, especialmente en el Valle Central, quefavorecerfa la averiguación genética retrospectiva.Aunque los dos primeros puntos no ameritandiscusión, el tercero presenta dificultades que debenresolverse en el futuro. Existen estudios mostrandola heterogeneidad de la población costarricense, conuna tendencia al aumento aun si se incluyen losefectos de las subdivisiones intemas que lacaracterizan. No obstante, también es Cierto quedesde la colonia prevalece un componente españolsignificativo, posiblemente manteniendo algúnaislamiento genético por efecto de pequeñostamaños de los grupos colonizadores, favoreciendola presencia actual de haplotipos fundadores. Esteargumento también serfa valido para ros otroscomponentes étnicos principales de la población(africano e indígena) y por las mismas razones.

Realmente la genética humana ha tenido, otiene, un impacto en la solución de los problemas desalud en Costa Rica? Es un hecho que esta ciencia,mediante er desarrollo de la investigación y elcomponente aplicado que la distingue, juega unpapel importante en el sistema de saludcostarricense. Cada vez más se reconoce su accióndirecta o indirecta en este sentido (84). No obstante,estas iniciativas no han tenido un caráctersistemático e integral. Pareciera que .el desarrollo

tecnológico y metodológico existente alcanzóprimero, al menos con un relativo volumen, loscentros de investigación y de salud sin obedecer auna planificación global en términos de prevención odesarrollo. Eso es válido para lo que puedeconsiderarse la culminación de la caracterización ydiagnóstico correcto de una enfermedad hereditaria,como es el consejo genético. Esta actividad es aúnincipiente y limitada (39), posiblemente porque no sehan logrado integrar las distintas disciplinas y losprofesionales que constituyen una verdadera unidadde consejo genético. Tampoco se ha obtenidoconsenso ni interacciones en temas integrados eneste sentido, como serra el caso del diagnósticoprenatal, del tamizaje genético y de la inclusión detecnologías apropiadas en el sistema de salud.Existe actualmente una tendencia a darle al análisisgenético, especialmente a la caracterizaci6nmolecular, una importancia que oscurece unabordaje integral al problema. Si bien el enfoquemolecular (llamado a veces reduccionista odeterminista) ha tenido un éxito indiscutible, tambiénes cierto que una vez ubicado un gene en unsegmento específico de un cromosoma, losproblemas de interpretación de su acción sondifíciles, incluyendo la casi permanenteheterogeneidad y la múltiple, difícilmentecuantificable, interacción con otros loci. El modelogenético cuantitativo que implica la interacción, endiferentes medidas, entre herencia y ambiente, entregenotipo y fenotipo, es tan válido aquí comosiempre, aunque con la ventaja muchísimo másevidente ofrecida por los avances de las técnicasmoleculares. Esto nos lleva a plantear la existenciade omisiones importantes en la actualidad y en elfuturo, en la consideración de áreas importantes dedesarrollo, en términos de salud pública, vinculadasa estas interacciones (85). Así, no debe perderse devista que la variabilidad genética está en constanteinteracción con los cambios ambientales, algunosasociados a modificaciones de ordensocioecon6mico en su mayorfa poco conocidos,analizados o atendidos. Muchas veces, el control deestos factores tiene consecuencias de mucho mayorimpacto que la detección o en el conocimiento dealguna enfermedad hereditaria en particular. Perotodavía su importancia es mayor cuando se lograinterpretar la interacción del componente genético endeterminada condición ambiental, de ahí la urgenciade enfoques multidisciplinarios que integrenprofesionales e investigadores de diversas áreas delas ciencias biomédicas y sociales.

Las consideraciones anteriores llevan aplantear la necesidad de estructurar un proyectonacional de genética hUlTlana integrado al plangeneral de salud propuesto para el país. Estoconstituiría una acción polftica definida, perorespaldada por el avance obtenido en los últimosaños y la urgencia de unificar e integrar las accionesdispersas de instituciones y grupos existentes. Estaidea no es nueva y se ha organizado en otros paIses

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latinoamericanos (86,87), precisamente en aquellosdonde las enfermedades hereditarias constituyen,principalmente por la disminución de otro tipo dedolencias, un factor esencial incidiendo en losperfiles de salud. En Costa Rica las condicionesgeográficas, polfticas y el desarrollo en sus sistemasde salud y educación favorecerlan la toma dedecisiones y su relat'ivamente fácil organización. Elgran impulso que tiene la llamada nueva genética aestas alturas de la centuria es un incentivo paracumplir con esta meta, de indudable importancia encualquier abordaje de la salud y la enfermedadhumana en Costa Rica. Definitivamente el enfoqueque en este sentido tiene y propone la genéticahumana será de vital importancia en los próximosaños.

AGRADECIMIENTOS

A los Drs Jorge Azofeifa Navas y Carlos deCéspedes por la revisión, corrección y lectura críticadel manuscrito original.

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AB5TRACT

The development aOO perspectlves of humangenetícs in Costa Rica are analyzed In relatlan toresearch, human resources formation, and social andscientiflC impacto A review of the scientific Iiteratureduring the last 25 years showed an increase in thenumber of publlcations mainly in the areas of hereditarydlseases and genetic constitution of populations as wellas an advance in too development of the areas of geneticepidemiology, medical genetícs, and human resourcesformation. These results are associated withtechnicaland scientific advances in genetics and molecularbíology during the past 10 years, with significant changesin the country's health protiles, and with the Influence ofexternal activities such as the Human Genome ProjectNevertheless, the Influence of human genetic research onpublic health is not intense and a lack of ¡ntagratlonbetween related fielcis and research groups 15 apparent Itis recommended that a human genetics approach shauldbe included into governmental health and developmentprograms.

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1409-0090198/12-02195-97Acta Pediátrica CostarricenseCopyright© 1998, Asociación Costarricense de Pediatría Articulo especial

Revisión y Experiencias en el Primer Año deFuncionamiento de un Servicio Nuevo.

Dr. Luis Ricardo Segreda Sagot, *

Especialista en Pediatria, Coordinador Servicio de Pediatría delComportamiento, Clínica "Dr Salón Núñez Frutos", San José,Costa Rica

Acta Pediátrica Costarricense 1998; 12: 95-97.

Se formó el Servicio de Pediatria delComportamiento en la CHnlca Dr. Solón NúflezFrutos, y se hizo una revisión de los casosatendidos durante el primer año defuncionamiento que correspondió entre el 01 deoctubre de 1996 yel 01 de octubre de 1997. Seatendió un total de 720 pacientes referidos dediversas instancias principalmente de la escuelaun 44.3% el 70% fueron de sexo masculino, y las~dades en un 85% se encontraban fue de 6 añosa 15 al1os. El diagnóstico mas frecuente fue elDéficit Atencional por un 38%, seguido por lostrastornos de aprendizaje con un 24%. Solo semedicó un 45% de los pacientes y el resto se lesdio orientación con charlas y talleres. Elproyecto tuvo una buena acogida dentro de lacomunidad y además ha dado ya buenos frutosdentro de las escuelas para lograr elmejoramiento futuro de la sociedad.

Desde que comencé a trabajar comopediatra, entendi que una de las principales razonesde consulta por parte de los padres eran losproblemas de comportamiento, dudas acerca de ladisciplina y sobre todo problemas en el rendimientoacadémico en la escuela. No pasó mucho tiempo enque al involucrarme más y más con los niñosencontré que estos problemas se acampanaban enla mayoría de los casos de baja autoestima, tristeza,agresividad, problemas de sueño y malos manejosde límites entre otros. Pero no todo quedaba ah',profundizando más noté que muchos de estosadultos en vlas de desarrollo habían tenido por 10"',lenas un episodio de abuso de cualquier tipo,Siendo el más frecuente el sexual. Traté de muchasmaneras de buscar ayuda a estos niños y meinvolucré en la Consulta de Adolescentes de laClrnica Salón Núñez Frutos comencé a atendermuchos jóvenes con problemas de comportamiento,mala ,comunicación con sus padres, bajorendimiento escolar, adicciones de diverso tipo,Intentos de suicidio, angustia de separación, duelo

de diversas causas y mucha tendencia delictiva queen la mayor parte de estas situaciones tenfan comocomún denominador su infancia. Empezamos atrabajar con ellos, sus padres, sus familiares y enalgunos casos con sus docentes, se detectó muchoscasos de,déficit atencional con o sin hiperactividad yo ImpulSIvidad, trastorno de aprendizaje en áreasimportantes como lectura y escritura y aritméticadeserciones y fracaso escolar, agresividad, poc~tolerancia a la frustración, y baja autoestima.

No tardó en difundirse la noticia en que eneste lugar se le estaba dando un trato especial a losnifíos con ciertos problemas, aunque yo atendrapediatrfa general y solo dos veces por semana losadolescentes con problemas, cuando nos dimoscuenta veíamos desde los O a los 18 años ya lasmaestras, los orientadores, médicos en generalincluyendo otros pediatras y aún de algunascomunidades religiosas nos enviaban pacienteshasta un promedio de 15 por semana. Fue entoncesdonde decidí pedir ayuda y realizar una pasantfa porel servicio de Psiquiatría Infantil y Psicología en elHospital Nacional de Nif'1os. Posterior a esta seconvino con la Dirección del Hospital de Nifios Dr.Elias Jiménez Fonseca, y la Jefatura de dichoservicio la Dra. Yasmín Jaramillo sblicitar por escritoal Dr. Rodolfo Ramírez Amaya Director de la ClínicaDr. Solón Núñez Frutos que nos concediera abrir unasección que se llamara Servicio de Pediatría delComportamiento. Dicho servicio estaría bajo micargo y me involucrarfa con otras disciplinas comoTrabajo Social, Enfermería y personal affn; estandosupervisado directamente por el Servicio dePsiquiatría del Hospital Nacional de Niños. Ellos meorientarian y me capacitarían sobre la base de unplan de aprendizaje en el manejo de lospadecimientos psiquiátricos infantiles más comunesy que pudieran ser manejados en nuestra unidad,también me supervisarían directamente lospacientes de difícil manejo y enviándome aquellosque estaban siendo tratados y que ya fueronestudiados para un seguimiento posterior debido aque la mayor parte de la población de dicho hospitalproviene de nuestra zona.

Por lo anterior se decide iniciar de unamanera formal en la Clínica Dr. Solón Núñez Frutosel Servicio de Pediatrfa del Comportamiento elprimero de octubre de 1996 donde el objetivo general

era formar un servicio donde no solo se valoraranpacientes con Síndrome de Déficit Atencional sinotambién otras patologías psiquiátricas frecuentesque pueden o no coexistir con el SDA mejorando asíla atenoión del usuario, trabajar y capacitar alpersonal de las escuelas y colegios en la detección ymanejo de estos pacientes, mejorar la salud mentalde la población, disminuir la comorbilidad y ser unaextensión comunitaria de la Clínica Salón Núñez,integrando otras disciplinas como trabajo social,enfermería, orientadores, psicólogos, etc. Cumplidoun afio de funcionar este servicio quise hacer unarevisión de todos los casos que se atendierondurante el período correspondiente del el 01 deoctubre de 1996 hasta el 01 de octubre de 1997, yestos fueron los resultados.

Una vez establecido el serviCIo de lospacientes nos fueron enviados por los maestros,psicólogos de las escuelas, médicos en general,trabajo social y enfermería, todos ellos tueronevaluados con una historia clínica completa, unresumen del comportamiento dado por susprofesoresgufas, la entrevista con los padres y elniño, las notas y generalmente antecedentes de lainfancia de sus progenitores; además, a 105 queameritaron se les envió una evaluaciónpsicodiagnóstica en el Servicio de Psiquiatría yPsicología del Hospital Nacional de Niños. Loscasos de ditrcil manejo o bien todos los quepresentaron cualquier duda fueron supervisadosdirectamente por la Jefatu.ra del Servicio dePsiquiatría de dicho Hospital, donde sé revisan losexpedientes y evaluaciones hechas a cMa niño, asícomo las calificaciones y otros documentos deinterés, todos los días jueves al medio día.

Nos empezó a llegar una cantidad de ni/'losenviados por Déficit Atencional e Hiperactividad y loprimero que debíamos hacer era diferenciar bien siestos niños tenian o no hiperactividad ya quemuchos de ellos incluso recibían ya tratamientomedicamentoso, así que nosotros decidimosorganizar el servicio de la si9uiente manera:

Nos ubicamos debajo de dos jefaturas, unaclínica y otra administrativa esto con el fin deobtener una cobertura total, administrativamentedebajo de la Dirección de la Clínica Salón Nú/lez acargo del Dr. Ramlrez Amaya ya que este eranuestro lugar de trabajo y además quien nos abriólas puertas y nos dio el apoyo incondicional. La otrajefatura, la cHnica estaba a cargo de la Dra. YasminJaramillo, quien es la Jefe del Servicio de Psiquiatríay Psicología del Hospital Nacional de Niños, dondeno solo tendrlamos capacitación y supervisión sinotambién sería nuestro lugar de referencia a los casosdifíciles y tendríamos todo el apoyo del serviciomencionado.

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Quedó incorporada dentro del serviCIO laclínica de atención integrada del adolescente, ya quemuchos de nuestros pacientes eran de este grupoetario. Trabajando concomitantemente con elServicio de Psicologla de la Unidad de Hatillocomenzamos a formar 105 equipos interdisciplinariosdel circuito 6 donde abarcamos todos los psicólogosde las escuelas, los orientadores y los trabajadoressociales, a todos les dimos capacitación en ladetección de niños con Déficit Atencional y se lesabrió la posibilidad de enviar los pacientes quecrelan convenientes al Hospital de Niños a través denosotros. Comenzamos a trabajar con los padreS delos ni/los de nuestra consulta, dimos capacitacionesa estos y sus familiares con respecto a laproblemática del Déficit Atencional al igual que sudiagnóstico, el manejo de ellos en el hogar yobviamente todo lo concerniente al tratamiento. Sedieron capacitaciones también en lo referente almanejo de Ifmites, donde montamos un módulo paratodos aquellos ni/los que tenfan problemas de difícilmanejo.

También implementamos las escuelas paramaestros donde hicimos conciencia en ellos de losproblemas de atención y del manejo de ellos en elaula, se dio capacitación concerniente a lasadecuaciones curriculares y se les dio la posibilidadde participar activamente en las reuniones depadres, situación que fue bien acogida. Por laincidencia de violencia intradomiciliaria y de abusotanto sexual como físico nos vimos en la necesidadde formar por primera vez en la zona el Comité Localpara el estudio local del niño agredido y en laactualidad funcionamos con un abogado aportadopor el Patronato Nacional de la Infancia, dostrabajadoras sociales, dos psicólogos y mi persona,atendimos más de 100 casos de agresión duranteeste año.

Los pacientes que vimos y examinamosdurante este perlado fueron un total de setecientosVeinte pacientes los cuales se distribuyeron así:Sexo masculino 70% y sexo femenino 30%. Alrevisar las edades encontramos que la mayor partede estos niños tienen edades comprendidas entre los6 y 15 años, probablemente porque se lesencuentran las dificultades dentro del aula y no sonlos maestros los ptímeros en notar situaciones dehiperactividad o de atención. También encontramosque mayores de 15 anos fueron pocos los casos yque los que nos llegaron fue porque tenían acceso através de un familiar o allegado a nuestro servicio yno precisamente porque lo enviaban del colegio, deh~ho muchqs de ellos habían abandonado susestudios.

Cuando observamos que la escuela es laque más casos nos envía, aquí incluimos lasecundaria y los pacientes que son referidos por lospsicólogos de estas instituciones, aunque la mayoría

Tabla 1: Medicamentos utilizados en los pacientes

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Hemos tenido mucho fruto en nuestrotrabajo, la autoestima de los jóvenes y niños se venfortalecidas al poder incorporarlos de una maneraadecuada a sus escuelas y colegios donde puedenentender su problemática y ser aceptados de mejormanera por sus padres y sus familiares. Rompimostradiciones en cuanto a que muchos padres insistíanque los niños habran salido con problemas comoellos (4) y que no necesitaban estudiar, les hemosabierto puertas que antes para ellos estabancerradas y muchos adultos han buscado tratamientoal ver que ellos también tienen problemas similaresal de sus hijos. Logramos bajar el consumo demedicamentos y les dimos la oportunidad de estarsin el, lo que mejora su autoimagen. Somosconscientes de que los problemas sociales seacarrean desde la niñez y que si logramosidentificarlos y solucionarlos a tiempo tendremos unmejor futuro.

%

24.910.22.12.85

Medicamento

Ritalina*ImipraminaCarbamazepinaAtara~

otros

Entre el rubro de otros, están por ejemplocasos enviados por el PANI y algunos otros en queel Ministerio Público al no contar con el apoyo deprofesionales para ellos nos refirió. Ahora, según eldiagn6stico tenemos datos importantes, a pesar deque la mayor causa de referencia fue el déficitatencional e hiperactividad se les aplic6 el DSM4 (2),SNAP (3) y encontramos que solo el 38% de estospacientes realmente tenían SDA, y que el 24%ten Tan algún tipo de trastorno de aprendizaje, aunqueprácticamente tanto los de SDA y fas de Trastornodel Aprendizaje tenían mal manejo de límites, un11 % de los pacientes que venían con el diagnósticode hiperactividad correspondía a solo un mal manejode limites por parte de sus padres y de su medio. Aestos padres el tratamiento fue la asistencia a untaller para padres de nilios con mal manejo delímites y el seguimiento posterior de estas familias ydel paciente.

de ellos fueron enviados directamente por losmaestros. Durante este año las madres podran traerdirectamente los niños a la consulta, pero esto semodificó por el hecho de que las solicitudes sonmuchas y debemos depurar la consulta.

Posterior a esto qUIsimos revisar lamedicación, la mayorTa de los padres teníanexpectativas de que sus hijos fueran medicadossobre todo con Ritalina@ pero a los que se lesdiagnosticó el Déficit Atencional y Trastornos deAprendizaje se les hizo realizar el seminario parapadres de niños con Déficit Atencional eHiperactividad con una duración de cuatro sesionesy seguimiento para que pudieran no solo conocer laproblemática sino también poder evacuar todas lasdudas sobre el medicamento (5) y que lo puedanutilizar de la manera más correcta. Podemos notaren estos datos que a pesar de que en la consulta el34% tenían un Déficit Atencional. solo al 24.9%recibi6 Ritalina@ y que el 54.9 de los pacientes norecibió ningún tratamiento farmacológico. (tabla 1)

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