ACTUALIZACIÓN GUÍA CLÍNICA

DIABETES Y EMBARAZO

Dr. Douglas Needham Torres

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)

Departamento de Obstetricia y Ginecología

Hospital “Dr. Luis Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Introducción • Diabetes Pregestacional.

– Epidemia global de DM2. Creciente prevalencia de

DM2 a edades más jóvenes.

– Hiperglicemia al momento de la concepción aumenta el

riesgo de malformaciones fetales.

– Asociación entre HbA1c periconcepcional y riesgo

absoluto de malformaciones congénitas.

Hiperglicemia y Malformaciones

• ¿Cómo lleva la hiperglicemia a desarrollar

embriones con malformaciones?

Hiperglicemia y

Malformaciones

Hiperglicemia y Malformaciones

• Diabetes en embarazo aumenta riesgo de

malformaciones congénitas por hiperglicemia.

• Aumento obesidad y DM2 no diagnosticada.

• Etiopatogenia no del todo clara.

• Importancia de buen control metabólico

preconcepcional: euglicemia en DM = riesgo de

malformaciones que no DM.

Introducción

DIABETES CARE, VOLUME 30, NUMBER 7, JULY 2007

• Conclusiones de estudio

• La hiperglicemia al momento de la concepción

aumento el riesgo de malformaciones fetales.

• Hay una correlación absoluta entre las

malformaciones congénitas y el nivel de

hemoglobina glicosilada periconcepcional.

Introducción

• Diabetes Pregestacional.

– Mayor tasa de complicaciones.

• Hipertensión 40 a 45%. Mayor PE en DM1 y HTA crónica en

DM2.

• Mal control de Diabetes durante el embarazo Progresión de

retinopatía Diabética.

• Muerte fetal in útero en tercer trimestre (insuficiencia placentaria

precoz

• Macrosomía fetal, distocia de hombros, hipoglicemia neonatal.

Introducción

• Diabetes Gestacional.

– Prevalencia mundial según estudio HAPO: 17,8%.

– ENS 2003 autoreporte de diabetes en embarazo de 25 a

44 años 1,2%.

– Estadísticas de PNS el 17, 7% de los embarazos de alto

riesgo obstétrico tiene diagnóstico de DG

– Prevalencia en directa proporción con la prevalencia de la

DM tipo 2 en una determinada población.

– Riesgo de progresión a DM2.

Definición de Términos

• Diabetes Pregestacional.

– Norma Minsal 1998 aquella conocida y diagnosticada

en una mujer no embarazada, clasificada en DM1 o DM2

– Guía Clínica 2015 Paciente con Diabetes tipo 1 o 2

que se embaraza, o diagnóstico de diabetes durante el

primer trimestre de embarazo: • Síntomas clásicos de DM o glicemia > 200 mg/dl.

• Glicemia de ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en dos mediciones.

• PTGO > 200 mg/dl en dos ocasiones

• Diabetes Gestacional.

– Norma Minsal 1998 Aquella que se diagnostica por

primera vez en el embarazo.

– Guía Clínica 2015 Cualquier grado de intolerancia a la

glucosa que se manifieste o detecte durante el embarazo.

• Glicemia de ayunas entre 100 y 125 mg/dl en dos días diferentes.

• Glicemia a las dos horas post carga mayor o igual a 140 mg/dl en

el segundo o tercer trimestre del embarazo.

Definición de Términos

Flujograma diagnóstico 1998.

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Algoritomo detección

Diabetes y embarazo

Guia Minsal 2015

RECOMENDACIONES

Tamizaje y Diagnóstico

Tamizaje y diagnóstico

CHILE mantiene como cifra diagnostico

glicemia en ayunas de >100 mg/dl y PTGO

>140 mg/dl a las 2 horas de carga de

glucosa

Prevención Primaria

• Cuidado Preconcepcional.

Importancia de conocer el diagnóstico de

diabetes preembarazo.

– Intervenciones:

• Obesidad Materna

• Control Glicémico

Prevención Primaria

Cuidado Preconcepcional (esilo de vida saludable, normalización glicemia y

manejo de complicaciones de la diabetes, efectivo en reducción de

malformaciones congénitas RR 0,25, parto de pretérmino RR 0,7, mortalidad

perinatal RR 0,35.

Wahabi et al. BMC Pregnancy and

Childbirth 2010, 10:63

Prevención Secundaria

Guía Clínica Minsal Diabetes Gestacional

Prevención Secundaria

Ultrasonografia

1 trimestre (11 -14 semanas)

Realizar doppler arterias uterinas en pacientes con

riesgo de pre eclamsia Iniciar aspirina 100 mg

2 trimestre (20-24 semanas)

Identifica malformaciones mayores con S: 50%

Doppler arterias uterinas evalúa pre eclampsia y

RCIU

3 trimestre (30 a 34 semanas)

Evaluar biometria u estimación de peso fetal

Evaluación anatómica fetal y función cardiaca

• Aquellas mujeres con DG que no logran un adecuado control metabólico deben

seguir el protocolo de control descrito para la mujer con DPG.

• Las mujeres con DG y buen control metabólico solo con dieta, requieren un

seguimiento clínico estricto y evaluación de la unidad feto-placentaria por un

equipo especializado con énfasis en la evaluación del crecimiento fetal clínico y

ecográfico.

TRATAMIENTO

Control estricto de la glicemia puede afectar el

crecimiento fetal y debe ser evitado.

Control Glicémico

Autocontrol

Autocontrol

Tratamiento Farmacológico

EVIDENCIA • La Guia NICE, recomienda su uso cuando los beneficios superan los

riesgos. • La Guia Escocesa, SIGN, señala que el tratamiento con metformina o

sulfonilureas (glibenclamida) NO se asocia a riesgo de malformaciones congenitas o aborto y aprueba el uso solo de metformina y glibenclamida en mujeres con diabetes gestacional.

Hipoglicemiantes Orales

Hipoglicemiantes Orales

• NO existen ensayos clínicos que demuestren que el uso de

AO puede lograr un buen control glicémico.

• Datos disponibles indican que AO podrían ser alternativas

seguras y efectivas en comparación con insulina, pero solo

en mujeres con diabetes gestacional en quienes la dieta no

logra un control adecuado o en aquellas que rechazan el

tratamiento con insulina.

• Uso de AO en DM2 aun no resuelto.

• En algunas mujeres con DG e hiperglicemias elevadas

precozmente durante el embarazo, los AO NO son tan

efectivos como la insulina (Kahn BF, Davies JK, Lynch AM, et al. Predictors of

glyburide failure in the treatment of gestational diabetes. Obstet Gynecol 2006; 107:1303. [67],

• No se han encontrado efectos dañinos con el uso de

glibenclamida.

• Un meta-análisis no encontró evidencia de mayor riesgo de

malformaciones congénitas cuando se utiliza metformina

durante el primer trimestre. Koren G. Glyburide and fetal safety; transplacental

pharmacokinetic considerations. Reprod Toxicol 2001; 15:227.

Hipoglicemiantes Orales

Insulinoterapia

Guía Clínica Minsal Diabetes Gestacional

• Inicio.

• DIABETES PREGESTACIONAL:

• El control glicemico deseable durante el embarazo en DM1 y DM2 se

logra con una terapia intensiva con insulina, con la utilización de

esquemas con múltiples inyecciones y automonitoreo

• DM1: Todas se embarazan usando insulina.

• DM2: Iniciar el tratamiento con insulina antes de la concepción para

optimizar el control glicemico y familiarizar a la paciente con la

insulinoterapia.

Insulinoterapia

• DIABETES GESTACIONAL:

• Si no se alcanzan los objetivos metabólicos en

dos semanas con tratamiento medico nutricional.

• Si 2 valores consecutivos de glicemia en un

mismo control (pre pandrial o post pandrial)

exceden las metas.

• Inicio con 0,1 a 0,2 U/kg/día

Insulinoterapia

Interrupción del embarazo

Momento de Interrupción: • Diabéticas con dieta: desde 40 semanas • Diabéticas con insulina: desde las 37 semanas

Trabajo de Parto

• Evitar hiperglicemia materna, lo que aumenta el riesgo de

acidosis e hipoglicemia neonatal.

• Dependencia de tipo de diabetes y fase de trabajo de

parto.

• ACOG Y ACE metas entre 70-110 mg/dl.

• Glicemias sobre 180 mg/dl se asocian a hipoglicemia

neonatal.

Si parto vaginal

En inicio inducción: dar 50% de dosis de insulina NPH am e indicar desayuno liviano.

En evolución de inducción, HGT pre y post pandriales con corrección de glicemia con IC.

Control de Glucemia cada 4 horas en fase latente y cada 2 horas en fase activa.

Si cesárea

Programar primer pabellón de la mañana, régimen cero, y suero glucosado 5% para prevenir cetosis.

HGT cada 2 horas e Insulina cristalina según requerimientos.

• En DM1 necesidad de infusión basal de insulina

para mantener euglicemia durante la fase latente de

un parto espontáneo o inducido.

• A medida que avanza el trabajo de parto aumenta el

requerimiento de glucosa en 2,5 mg/kg/minuto (en

infusión) para mantener una glicemia entre 70 y 90

mg/dL

• Medición de glicemia capilar cada 2 hrs.

Trabajo de Parto

• En Diabetes Gestacional bien controlada poco

probable requerimiento de insulina.

• Control con hgt cada 4-6 hrs.

En fase activa Solución glucosada al 5%

más electrolitos, 125 ml/hora.

Si inducción es programada se suspende

dosis habitual de insulina y se inicia goteo.

Trabajo de Parto

Trabajo de Parto

Si el trabajo de parto fue espontáneo y con la dosis de insulina ya colocada, se

administra solución glucosada al 5%, 200 ml/hora monitoreando la glicemia; si

ésta es >120 mg/dL, se agrega insulina.

Puerperio

• Recomendaciones MINSAL

• Los niveles de glicemia en las mujeres DPG deben ser

controlados.

• Es recomendable efectuar glicemias preprandiales y

reiniciar la terapia con 25-50% de la dosis de insulina

preparto; los ajustes posteriores se efectúan de

acuerdo a los controles glicemicos.

GRACIAS