Acute respiratory distress syndrome

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDAAGUDA

CONCEITOS BÁSICOS

ETIOPATOGENIA

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTOCarlos Darcy Alves Bersot TSA.SBA

MD RESPONSÁVEL PELO CET H.F.LAGOAMédico Anestesiologista do Hospital Federal da Lagoa - SUSMédico Anestesiologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto-UERJ

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDAAGUDACONCEITO:

DISTÚRBIO RESPIRATÓRIO CARACTERIZADO POR REDUÇÃO DA:

CAPTAÇÃO DE O2 ; ELIMINAÇÃO DO CO2

OFERTA DE O2 AOS TECIDOS RISCO DE VIDA

CAUSAS DECAUSAS DE INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDARESPIRATÓRIA AGUDA Distúrbios:Distúrbios:

Vias aéreas Parênquima Pulmonar Circulação Pulmonar Parede Torácica - Caixa Funções Neuromusculares

CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA

RESPIRATÓRIA AGUDARESPIRATÓRIA AGUDA Distúrbios das Distúrbios das Vias Aéreas

Asma Bronquite Crônica/Enfisema- Agudizado Obstrução das Vias Aéreas

A nível de:

Faringe

Laringe

Traquéia e Bronquios


RESPIRATÓRIA AGUDARESPIRATÓRIA AGUDA Disfunção do Parenquima PulmonarDisfunção do Parenquima Pulmonar

Síndrome de Angustia Respiratória Aguda Isuficiência Cardíaca Congestiva Pneumonias Pneumonite Alérgica Aspiração Pós-operatório


RESPIRATÓRIA AGUDARESPIRATÓRIA AGUDA Disfunção da Parede Torácica Disfunção da Parede Torácica

Traumatismo e pneumotórax Esmagamento ou Fratura da Arcada Costal

- “Flail Chest”

Embolia Pulmonar Aguda “Shunts”


RESPIRATÓRIA AGUDARESPIRATÓRIA AGUDA Disfunção do Circulação PulmonarDisfunção do Circulação Pulmonar


RESPIRATÓRIA AGUDARESPIRATÓRIA AGUDA Disfunções NeuromuscularesDisfunções Neuromusculares

Hipnoanalgésicos/Sedativos/BNM Síndrome de Guillain-Barré Botulismo Lesão da Coluna Miastenia Gravis Poliomielite Acidente Vascular Encefálico - AVC

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDAAGUDASinais e Sintomas

Dispnéia Cianose Ansiedade/Agitação/Confusão Mental/Delírio Taquipnéia Taquicardia Hipertensão Arterial Arritmias Cardíacas Tremor Dispnéia / Cefaléia

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDAAGUDADiagnóstico

Diagnóstico Clínico Sinais e Sintomas

Diagnóstico Laboratorial Gasometria Arterial e Venosa

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDAAGUDATratamento

SUPORTE RESPIRATÓRIO

Manter a tensão de O2 próximo de

90 mmHg

Ventilação Mecânica- IndicaçãoVentilação Mecânica- Indicação Intubação orotraqueal/Traqueostomia Respiradores Suporte ao Paciente Complicações

FISIOPATOLOGIA DA “SARA”FISIOPATOLOGIA DA “SARA” (Síndrome de Angustia Respiratória Aguda)_(Síndrome de Angustia Respiratória Aguda)_

Síndrome de Angustia Respiratória AgudaSíndrome de Angustia Respiratória Aguda

SÍNDROME CARACTERIZADA POR: Hipoxemia Resistente a Oxigenoterapia Padrão Radiográfico de Infiltrado difuso Ausência de Evidencia Clínica ou Radiológica de

Insuficiência Cardíaca

INTRODUÇÃO :INTRODUÇÃO :


ONSET ARTERIAL

OXYGENATIONCHEST

RADIOGRAPHLEFT ATRIALPRESSURE

ACUTELUNG

INJURY

Acute PaO2/FiO2300mmHg with orwithout positiveend expiratorypressure (PEEP)

Bilateralpulmonaryinfiltrates

PWP18 mmHg orabsence of left heart

failure

ARDS Acute PaO2/FiO2200mmHg PEEP

Bilateralpulmonaryinfilitrates

PWP18 mmHg or noevidence of left heart

failure

American–European Consensus Conference definitions of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome .Mmodified with permission

from Canonico and Brigham

CAUSAS DE SARACAUSAS DE SARA

Lesão Direta do PulmãoLesão Direta do PulmãoPneumonias

Aspiração de conteúdo Gástrico

Contusão Pulmonar

Embolias - Gordurosa

Afogamentos

Inalação de Fumaça

Edema de Reperfusão

Após Transplantes

Lesão Indireta do PulmãoCausas comuns -Sepsis

Trauma Severo Não Pulmonar

Choque

Transfusões Sangüíneas.

Bypass em Cirurgia Cardíaca

Intoxicações por Drogas

Pancreatite Aguda

Transfusões de Hemoderivados


Unidade Alvéolo-Capilar

Uma Barreira ?


Barreira Aveolo-Epitelial Barreira Aveolo-Epitelial

Síndrome de Angustia Respiratória AgudaSíndrome de Angustia Respiratória AgudaAdhesion Molecules on the Alveolar capillary membrane.

ICAM Selectinas Caderinas Ocludinas


Micrograph of intestinal ischemia-reperfusion elicited lung inflammation stained for ICAM-1 (blue), neutrophils (pink) and fluorosceinlabed albumin to delinate the vascular space (green). Systemic inflammation induces marked lung leukocyte retention, neutrophil-endothelial cell interaction and fluid and protein extravasation. Image courtesy of D. Carden, V. Specian and R. Specian.

Síndrome de Angustia Respiratória Aguda

OS NEUTRÓFILOS NA SARAOS NEUTRÓFILOS NA SARA

Neutrófilos de RetençãoNeutrófilos de Retenção

Pequenos Procedimentos Cirúrgicos

“ Influencia do Complemento”

Neutrófilos de InjúriaNeutrófilos de Injúria

Oxidantes - Radicais Livres de O2

Proteases - Elastases; Colagenases

Proteínas Catiônicas

OS MACRÓFAGOS OS MACRÓFAGOS ALVEOLARESALVEOLARES

Constitui cerca de 90%

Células Residentes no Pulmão Lesado

Citocinas

IL-1 & TNF


Clinical Lung Injury

Alveolar Epithelial Damage

Epithelial Damage


Alveolar Epithelial Damage

Type II PneumocyteDamage

DecreasedSurfactant Production

Atelectasis andImpaired Lung

Compliance

Right to Left ShuntHyaline Membrane

Formation, andFinaly Fibrosis

Acute RespiratoryAcute Respiratory FailureFailure


SUPORTE RESPIRATÓRIO

Manter a tensão de O2 < 90 mmHg

Ventilação Mecânica Ventilação Mecânica Respiradores Suporte ao Paciente Complicações

Tratamento


Endothelial damage

Platelet agregation

Neurotrophil aggregation andrelease of mediators:

Oxygen radicals, proteolytic enzimes,arachdonic acid metabolites and PAF

Alveolocapillrymembrane permeability

Right to left shunthyaline membrane

formation, andfinaly fibrosis

Acute respiratory failure

Exudation of fluid, proteinRBCs, into intersticium

Pulmoray edema andhemorrage with severeimpairment of alveolar

ventilation

Síndrome de Angustia Respiratória AgudaEndothelial

damage

Complement C5a activation

Neurotrophil aggregation andrelease of mediators:

Oxygen radicals, proteolytic enzimes,arachdonic acid metabolites and PAF

Vasoconstriction

Acute respiratory failure

Decreased flow to selected areas

V/Q mismatching

Endotoxin

Macrophagemobilization

Release of cytokines (TNF, IL-1)


The Normal Alveolus (Left-The Normal Alveolus (Left-Hand Side) and the Injured Hand Side) and the Injured Alveolus in the Acute Phase of Alveolus in the Acute Phase of Acute Lung Injury and the Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Acute Respiratory Distress Syndrome (Right-Hand Side).Syndrome (Right-Hand Side).


Mechanisms Important in the Mechanisms Important in the Resolution of Acute Lung Injury Resolution of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress and the Acute Respiratory Distress Syndrome.Syndrome.


Findings on Light Microscopy during the Acute Phase (Panel A D) and Findings on Light Microscopy during the Acute Phase (Panel A D) and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panels B and C) of Acute Lung Injury and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panels B and C) of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome.the Acute Respiratory Distress Syndrome.


Findings on Electron Microscopy during the Acute Phase and the Findings on Electron Microscopy during the Acute Phase and the Fibrosing-Alveolitis Phase of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Fibrosing-Alveolitis Phase of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome.Distress Syndrome.


Radiographic Findings in the Acute, or Exudative, Phase (Panels A and B) Radiographic Findings in the Acute, or Exudative, Phase (Panels A and B) and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panel B) of Acute Lung Injury and the and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panel B) of Acute Lung Injury and the ARDS.ARDS.


Computed Tomographic (CT) Findings in the Acute, or Computed Tomographic (CT) Findings in the Acute, or Exudative, Phase (Panels A and B) and the Fibrosing-Alveolitis Exudative, Phase (Panels A and B) and the Fibrosing-Alveolitis Phase (Panel B) of Acute Lung Injury and the ARDS.Phase (Panel B) of Acute Lung Injury and the ARDS.


Severe acute lung injury induced by gemcitabine.

A. Erect radiograph showing multiple small ill-defined opacities. B. AP supine radiograph 4 days after gemcitabine administration showing perihilar ground glass interstitial pattern graduating to na alveolar pattern in the more peripheral lung. The changes in cardiac and mediastinal contour are mainly due to position and projection.

AA BB


HISTORY OF ALTERNATIVE VENTILATORY STRATEGIES FOR ACUTE LUNG INJURY AND THE HISTORY OF ALTERNATIVE VENTILATORY STRATEGIES FOR ACUTE LUNG INJURY AND THE

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME.ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME. VENTILATORY STRATEGY YEAR TYPE OF NO.

STUDY PATIENTS FINDINGS STUDY

High levels of positive 1975 Observational 28 High incidence Kirby et al.end-expiratory pressure of pneumothorax Prophylactic positive 1984 Phase 3 single 92 No benefit in patients Pepe et al. end expiratory pressure center trial at risk for the ARDS

Prone positioning during 2000 Observationa 39 Inconclusive, Nakos et al. ventilation needs further study

Low tidal volumes 2000 Phase 3 861 Decreased mortality Acute espiratory by 22 percent Distress Syndrome (as compared with traditional Networktidal volumes


RESULTS OF CLINICAL TRIALS OF PHARMACOLOGIC TREATMENT FOR ACUTE LUNG INJURY RESULTS OF CLINICAL TRIALS OF PHARMACOLOGIC TREATMENT FOR ACUTE LUNG INJURY AND THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROMEAND THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

VENTILATORY STRATEGY YEAR TYPE OF NO.

STUDY PATIENTS FINDINGS STUDY

Glucocorticoids (during 1987 Phase 3 87 No benefit Bernard et the acute phase)

Glucocorticoids during thefibrosing-alveolitis phase 1998 Phase 3 24 Decreased mortality, but Meduri et al.

study was small

Inhaled nitric oxide 1999 Phase 3 203 No benefit Payen et al.

Ketoconazole 2000 Phase 2 234 No benefit NIH Acute RespiratoryDistress SyndromeNetwork

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