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ADAPTAÇÃO DO MÉTODO DAS COMPONENTES DEMOGRÁFICAS NA ESTIMAÇÃO DO NÚMERO DE MÉDICOS: APLICAÇÃO COMPARATIVA EM ESTADOS SELECIONADOS DO BRASIL, 2010-2030.1

Laura Wong2 Sábado Girardi3

Moisés Sandoval2 Lucas Wan der Maas3

RESUMO

Trabalho essencialmente metodológico que estima o número de médicos (2010-2030),

mediante a adequação do método das componentes demográficas incorporando

informação sobre migração específica de médicos. Esta é susceptível de ser modelada

em cenários que incorporem (ou traduzam) planos diretores visando quantificação da

oferta de médicos, de forma que seja possível ter projeções normativas. Os volumes da

mão de obra médica obtidos nestas simulações somente serão alcançados num cenário

generalizado de ampliação sustentada da oferta de novas vagas para a formação de

médicos. Se expansões desta magnitude são impossíveis de manter por um longo prazo,

como estes resultados sugerem, resta ao Sistema se adequar à escassez estrutural e

crônica de médicos se reorganizando para otimizar o estoque de médicos que –de

acordo a estas simulações– dificilmente reproduzirão situações semelhantes às de

contextos desenvolvidos.

Palavras Chaves: Profissionais da saúde, projeção, recursos humanos.

1Este artigo forma parte do projeto de pesquisa "Diagnóstico e Dimensionamento da Força de trabalho" do Observatório de Recursos Humanos em Saúde - NESCON/UFMG. O trabalho conta, ainda, com o apoio do CNPq na forma de auxílio individual à pesquisa. 2 CEDEPLAR/UFMG 3 NESCON/UFMG Os autores agradecem a assitência da bolsista IC Rafaela Cristina Alves Ferreira, estudante do curso de Gestão de Serviços da Saúde da Escola de Enfermagem da UFMG

2

1. INTRODUÇÃO

Os recursos humanos especializados são a peça fundamental do sistema de saúde;

assim, uma definição e implementação da quantidade adequada de profissionais

médicos é fundamental para a garantia de bem-estar de uma população, contribuindo

não só com a qualidade de vida de um país, mas também com processos de inovações

em setores de pesquisa em saúde, gerando estímulos ao avanço tecnológico e ao

progresso econômico. Ao lado da qualidade dos serviços oferecida pela mão de obra

médica, sua quantidade e distribuição ao longo do território são o foco de preocupação

recorrente no desenho de políticas ou estratégias de planejamento da saúde.

Um indicador básico da quantidade de médicos numa determinada sociedade é a razão

de médicos por habitantes (RMH); em que pesem as limitações deste indicador, ele é

usado para mostrar a fragilidade de um sistema de saúde. No Brasil, em 2010 tinha-se

1,9 médicos por cada mil habitantes, existindo perspectivas de aumento nas próximas

décadas quando, dependendo dos cenários desenhados, atingir-se-ia algo em torno de

2,7 a 3 médicos por mil habitantes em 2030 (Girardi, et al., 2012). Esta realidade, com

tudo, é muito diferente da que existe nos países desenvolvidos como Austrália (3,4),

Alemanha (4,1) ou Áustria (5,0) (OCDE 2015) ou de alguns países de América Latina

como Argentina (3,8), Cuba (6,8) ou Uruguai (3,7) (WHO 2015).

À falta de médicos no Brasil soma-se sua desigual distribuição territorial; existe

concentração de profissionais nas cidades e regiões mais desenvolvidas -como o caso do

Sudeste- em detrimento das áreas mais pobres (Machado 1997; Martins et al., 2013;

Sandoval et al., 2015; Souza et al., 2012). Parte dessa carência pode ser atribuída a uma

deficiência na oferta local de formação profissional, tanto no total de vagas no país

quanto em sua distribuição regional (EPSM 2009). A desigualdade na distribuição dos

médicos ocorre tanto inter-regionalmente como dentro das próprias Unidades

Federativas (Machado 1997; Silveira e Pinheiro 2014)4.

Por outro lado, a demanda por serviços de saúde, como se sabe, depende de um

processo dinâmico no qual intervém variáveis relativas à estrutura e tamanho da

população, perfil epidemiológico, expectativas do paciente e renda da sociedade (Bloor

et al., 2003). Em concordância com o anterior, as mudanças demográficas que vem

4 Segundo Machado (1997)no Brasil a RMH seria de 3,28 e 0,53 nas cidades capitais e no interior, respectivamente.

3

ocorrendo nas últimas décadas no Brasil – essencialmente, o processo de

envelhecimento populacional– carregam consigo uma demanda em aumento de médicos

e demais profissionais da saúde e justificam a especial atenção que deve se dar ao

quantitativo de profissionais de saúde e a melhor forma de se adaptar ás novas

necessidades da população brasileira. É neste contexto onde o processo de simular

cenários da evolução do estoque de médicos transforma-se numa ferramenta de grande

relevância.

A problemática sobre as expectativas do estoque de profissionais da saúde vem sendo

abordada desde múltiplas esferas. Diferentes metodologias têm sido propostas para

desenhar os caminhos que do futuro estoque de médicos em diversas sociedades. Dentro

das metodologias utilizadas na literatura encontram-se o modelo da oferta, da demanda,

da função das necessidades e o benchmarking (Roberfroid et al., 2009). No contexto

brasileiro, na área de estimativas de mão de obra qualificada, pode-se citar os esforços

feitos por Rodrigues (2008); Martins et al. (2013) Pereira et al. (2013), Torres (2013) e

Wong et al., (2012).

Dado que as projeções de mão de obra qualificada -neste caso dos médicos- permitem

constatar e visualizar as necessidades e mudanças que devem ser implementadas na

consecução de um patamar ou padrão de médicos acorde às necessidades da população,

o objetivo do presente artigo é apresentar a utilidade método das componentes

demográficas na estimação do estoque de médicos no curto e médio prazo. Para tais

efeitos escolheram-se os estados de São Paulo, Minas Gerais, Ceará e Pará que podem

ser uma representação aproximada da heterogeneidade da desigual distribuição,

disponibilidade e concentração de médicos no Brasil5.

O presente artigo procura contribuir metodologicamente na estimação quantitativa dos

médicos. Esta prospecção permite estimar –a depender dos cenários construídos– a

quantidade de escolas, vagas e cursos que se devem criar para atingir uma densidade de

médicos similar à que existe em sociedades mais desenvolvidas.

O trabalho inclui quatro grandes seções além da presente introdução: uma descrição

geral da evolução de cursos e vagas nas UF`s selecionadas; os aspectos metodológicos

que orientam as estimativas feitas ressaltando as vantagens do método das componentes

5Até 2009, a razão de médicos por mil habitantes que seria de 1,9 para o Brasil, nestes estados estima-se como segue: São Paulo: 2,6; Minas Gerais: 2,0; Ceará: 2,1; Para: 0,8 (CRMESP, 2011)

4

demográficas na estimação de populações específicas como o caso dos médicos, além

de descrever os cenários desenhados e os resultados da projeção. A última seção é

dedicada a algumas considerações e comentários finais.

ANTECEDENTES

Desde uma perspectiva histórica, o Brasil sempre teve escassez de médicos, embora seu

número, mesmo em termos relativos á população, sempre aumentou e espera-se a

manutenção deste aumento. Nos últimos 40 anos -entre 1970 e 2010- a quantidade de

médicos passou de 0,48 a 1,86 por mil habitantes.

Os significativos avanços econômicos e sócias ocorridos nas últimas décadas no Brasil

contribuíram no aumento e ampliação dos cursos e vagas para formação de profissionais

em saúde, especialmente, dos médicos. O Gráfico 1 apresenta o aumento do número de

cursos em cada uma das quatro UF’s consideradas no presente estudo, o que traz

consigo um aumento exponencial do número de vagas em cada uma das UF’s

Gráfico 1. Evolução relativa do número de cursos de medicina segundo a Unidade de Federação para o período 1991-2013 (por cem)

Fonte: Microdados do INEP – Observatório de Recursos Humanos em Saúde - NESCON/UFMG

Além da desigual quantidade de cursos e vagas de medicina existente em cada uma das

UF -que de certa forma vincula-se com a densidade populacional, nível de renda e

infraestrutura de saúde e educação da UF- um ponto importante a considerar é o

descompasso no tempo do incremento do número de cursos entre uma UF e outra. Por

5

exemplo, no São Paulo a expansão começou a mediados dos anos 90’, entanto no Pará

esse aumento ocorreu só a partir de 2005.

Segundo o Censo demográfico de 2010, do total de profissionais da saúde 82% é

graduado em Medicina (355.6 mil médicos) e uma ampla maioria é branca (82,9%)6. O

aumento proporcional a respeito de 2000 foi de 34,2% com um crescimento superior ao

experimentado pela população total: 3% e 1,2% médio anual respectivamente.

Com relação à composição da população de médicos segundo o sexo e idade, em 2010

nota-se um reforço da população nas faixas mais jovens, fruto das recentes políticas de

expansão de vagas (ver gráfico 2).

Gráfico 2.

Brasil, 2010 – Médicos segundo sexo e idade (distribuição relativa).

Fonte: IBGE- Microdados do Censo demográfico de 2010.

Registra-se uma maior proporção de profissionais de sexo masculino (56,7%) que

prevalece em diversos graus por idade com exceção das coortes mais jovens nas quais

começa-se a perceber os efeitos do processo de feminização da profissão. Apesar de

alguns estudos assinalar que a feminização ocorre especificamente dentro de algumas

especialidades médicas como o caso da medicina familiar, farmácia ou medicina de

cuidados básicos (Arrizabalaga et al., 2014; Cohidon et al., 2015; Dollin 2001) o

incremento da força de trabalho feminina entre médicos é um fenômeno que já foi 6 Em segundo lugar encontra-se os médicos de cor parda (12,9%), amarela (2,7%), preta (1,4%) e indígena (0,1%).

6

constatado em países em desenvolvimento, como por exemplo, no Canadá (Weizblit et

al., 2009), França (Dumontet et al., 2012), Inglaterra (McKinstry et al., 2008), entre

outros. Essa situação certamente deve ser considerada em qualquer planejamento que

procure conhecer quais seriam os possíveis cenários futuros do estoque dos médicos

uma vez que, sabe-se da tendência do profissional médico feminino a trabalhar um

menor número de horas por semana em determinados ciclos de vida.

Das quatro UF’s selecionadas tem-se que em praticamente todas se repete o mesmo

padrão: maior percentagem de profissionais do sexo masculino no total da população

(ver tabela 1). Um olhar segundo a idade mostra que, a exceção do Ceará, as coortes

mais jovens têm uma maior presença feminina em Minas Gerais, São Paula e Pará.

Tabela 1. Distribuição percentual dos profissionais médicos por sexo para o Brasil e UF’s selecionados, 2010.

UF Total Homens % Mulheres %

CE 9 318 58,2 41,8 MG 34 291 60,7 39,3 PA 5 734 56,0 44,0 SP 95 707 57,0 43,0

BRASIL 355 583 56,7 43,3

Fonte: IBGE- Microdados do Censo demográfico de 2010.

Num intento de medir o deslocamento da mão de obra médica, já foi demonstrado que

Ceará, Minas Gerais e Pará são UF’s que enviam médicos para outras UF’s e/ou

regiões do Brasil, sendo São Paulo relativamente o maior receptor (Sandoval et al.,

2015). No quinquênio 2005/2010 o Pará apresentou uma TLM total de -0,72 por cem;

Ceará, -0,25% e Minas Gerais -2,19. Para São Paulo a TLM total no mesmo quinquênio

foi de 2,85% (Sandoval et al., 2015). O gráfico 3 apresenta as taxas liquidas de

migração (TLM) segundo o sexo para cada uma das UF’s selecionadas. Existem

diferenças significativas nas TLM entre homens e mulheres no Pará e Minas Gerais;

neste primeiro a TLM masculina é positiva, o que dá mostras de uma maior quantidade

de homens “entrando” contrariamente ao que ocorre com as mulheres Nos outros

estados as diferenças são menos expressivas. O trabalho de Sandoval et al. (2015)

demonstra que no geral, as taxas líquidas migratórias dos médicos são mais expressivas

7

que as da população total e que, freqüentemente, são os mais jovens os responsáveis por

este perfil.

Gráfico 3. Taxas Líquidas de Migração (TLM) segundo o sexo para as quatro UF’s selecionadas para o quinquênio 2005/2010 (por cem).

Fonte: Reproduzido de Sandoval et al. (2015)

2. DADOS E METODOLOGIA

Este trabalho valeu-se de diferentes fontes de informação. A primeira delas e que guarda

relação com a quantidade de profissionais da saúde segundo o sexo, idade e UF de

residência corresponde ao Censo Demográfico de 2010. A escolha dos médicos foi feita

em base a uma série de critérios dentro dos quais citam-se:

1. Considerar as pessoas ocupadas como médicos no trabalho principal da semana

de referência perguntada no Censo.

2. Considerar as pessoas graduadas em medicina no período do recenseamento.

3. Desconsiderar os casos de pessoas com menos de 21 anos de idade e aqueles

sem instrução superior completo, mesmo se declarando médicos7

A segunda fonte de informação foi o Censo Escolar de Educação Superior do INEP, do

qual extraíram-se a evolução do número de cursos de medicina, quantidade de vagas,

inscritos, egressos, etc. Além disso, a informação referente à variação das vagas em

7 Sandoval et al. (2016) detalham o processo de seleção dos profissionais da saúde

8

função do programa Mais médicos foram obtidas da Secretaria da Gestão do Trabalho e

da Educação em Saúde, do Ministério de Saúde do Brasil. Finalmente, a informação

referente à população total do Brasil e das UF selecionadas foi extraída das projeções

populacionais do Cedeplar (2016).

O método das componentes demográficas

A técnica utilizada neste artigo apóia-se no método de projeção de população conhecido

como “método das componentes demográficas”8. Nesse método, a função básica está

dada por uma equação compensatória. Em termos gerais, esta equação considera três

eventos demográficos: nascimentos, mortes e migrações. O Anexo 1 apresenta o

esquema da adaptação da equação compensatória para estimar o estoque de médicos

entre dois períodos.

Em termos gerais, a equação compensatória para o caso dos profissionais médicos

considera o estoque de médicos no tempo t0 (por exemplo, 2010) somado aos novos

médicos, menos, os novos aposentados, menos os óbitos, mais o saldo migratório entre

os médicos imigrantes e os emigrantes. A continuação descreve-se de maneira geral

como se entende cada um dos componentes demográficos para o caso dos médicos9:

I. O “nascimento” de novos médicos: tem a ver com o ingresso na escola de

medicina. O número de novos médicos dependerá de um processo dinâmico entre

o número de vagas autorizadas pelo Ministério da Educação, vagas efetivamente

oferecidas e, o número de egressos da carreira em um determinado período (seis

anos depois, neste caso).

II. A sobrevivência dos médicos: A existência de um diferencial de mortalidade em

função do nível socioeconômico de um indivíduo é um fenômeno muito bem

estabelecido na demografia. Diferentes estudos têm mostrado que o nível

socioeconômico de um indivíduo afeta a extensão da sua vida. Assim por

exemplo, usando o nível de escolaridade como indicador de status a literatura

aponta que aquelas pessoas com maior escolaridade têm menores taxas de

mortalidade (Hummer and Lariscy 2011; Preston and Elo 1995; Sandoval y Turra

8 Sobre o método das componentes para estimativas de população, ver, por exemplo: Shryock, e Siegel, 1976, Celade, 1984; Sawyer et al., 1999. 9 Aplicações similares podem ser revisadas em Rodrigues 2008, Wong et al., 2012.

9

2015). Da mesma forma, trabalhos que utilizam a ocupação como proxy de status

comprovam que a ocupação (tanto o tipo como o lugar ou entorno de trabalho)

têm efeitos na sobrevida das pessoas.

No caso dos médicos pelo fato de ter altos níveis de escolaridade o senso comum

indica que a suas taxas de mortalidade devem ser baixas. Alguns estudos -tanto em

países desenvolvidos como em desenvolvimento10- concluem efetivamente que o

médico tem uma mortalidade menor em comparação a população total (Aasland et

al., 2011; Cartín-Brenes et al., 2006; Goodman 1975; Rimpelä et al., 1987). No

contexto brasileiro, dados da Relação Anual de Informações Sociais (RAIS)

mostram com bastante robustez que as taxas de mortalidade dos profissionais

médicos são sensivelmente menores que a média do demais trabalhadores; com

base nestes achados pôde-se estimar, em trabalhos anteriores, um diferencial de

mortalidade para a população médica de aproximadamente três anos em favor dos

médicos na esperança de vida ao nascer (Eo) (Wong et al., 2012).

Nesse sentido, para o caso das quatro UF’s selecionadas, para o ano 2010, assume-

se que a Eo dos profissionais de saúde foi três anos a mais que a população total

(ver tabela 2). Com esse antecedente, utiliza-se, ademais, como referência de

evolução da sobrevivência dos médicos, aquela refletida nas tabelas de vida

projetadas para Costa Rica pela Divisão de População das Nações Unidas

(DESA/Pop. Div./UN- 2015).

Tabela 2. UF’s selecionadas- 2010: Esperança de vida ao nascer para a população total e para os profissionais da saúde.

População Total Profissionais da Saúde (modelada) UF

Homens Mulheres Homens Mulheres Ceará 68,5 76,4 71,5 79,4 Minas Gerais 72,5 78,6 75,5 81,6 Pará 67,5 74,7 70,5 77,7 São Paulo 72,6 79,6 75,6 82,6 Fonte: IBGE- Microdados do Censo demográfico de 2010

10 No caso dos países desenvolvidos encontra-se o estudo de Finlândia (Rimpelä et al., 1987). Estados Unidos (Goodman 1975), Noruega (Aasland et al., 2011), entanto, no caso dos países em desenvolvimento, encontram-se os estudos realizados no Chile (Armijo e Monreal; France e Ugarte 1977); Costa Rica (Cartín-Brenes et al., 2006; Valverde 1992), Uruguai (Turnes et., al 2003; Ciriacos et al., 2006).

10

III. O efeito da Migração é o terceiro componente da equação compensatória. No presente

trabalho utilizam-se as estimativas de migração dos médicos segundo idade e sexo

realizadas por Sandoval et al. (2015) para o caso do Brasil e as suas Unidades

Federativas para o período 2000/2010. A incorporação das estimativas de

migração na projeção dos profissionais da saúde permite ter uma noção geral do

impacto que esse fenômeno demográfico pode ter na dotação ou estoque de

médicos para uma determinada UF. Assim, cada um dos cenários para a projeção

da população incorpora três possíveis tendências da migração. Elas são:

1. Constância da migração dos médicos identificada para o quinquênio 2005/2010 ao

longo do período de referência.

2. Diminuição da migração de médicos identificada para o quinquênio 2005/2010

tendendo a zero no final do período de referência.

3. Reversão do padrão migratório identificado no quinquênio 2005/2010, com

tendência a zerar no final do período de referência. Assim, as UF’s com TLM

negativas (Ceará, Minas Gerais e Pará) neste cenário são projetadas tendo uma

TLM positiva e São Paulo com uma TLM negativa.

A especificidade com relação a este último ponto é que os cenários de migração podem,

alternativamente, incorporar os efeitos de planos diretrizes de, por exemplo,

deslocamento de médicos como é o caso; do programa "mais médicos"; da estagnação

no processo de ampliação de vagas no ensino superior e/ou e residências médicas, etc.

Permitiria, assim, obter uma visão geral do efeito destas políticas no decorrer do tempo.

Outra das vantagens da equação compensatória tem a ver com o fato de incorporar

dentro do modelo as variações segundo o sexo e a idade que se manifestam na definição

da coorte, por sua vez, produto da implementação de eventuais planos diretores.

Cenários da Projeção

Para a elaboração das estimativas futuras consideram-se três cenários de evolução do

estoque de médicos definidos a partir da autorização de novas vagas para estudantes de

medicina em cada uma das UF’s selecionadas. Os três cenários são os seguintes:

1. Cenário Tendencial (ou alto): as vagas no futuro aumentarão seguindo a taxa de

crescimento anual estimada para o período 1991-2010. Esse crescimento

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tendencial continuaria até 2025. Assim, o ritmo do aumento das vagas para

estudantes de medicina crescerá conforme as taxas do período 1991-2010:

a. Ceará: 8,0% b. Pará: 2,27%

c. Minas Gerais: 4,60% d. São Paulo: 2,83%

Trata-se de um cenário contrafactual uma vez que o boom observado nos anos

2000, e particularmente aquele experimentado até 2013 dificilmente poderá se

manter devido à natureza do fenômeno que se estuda: a formação (ou

nascimento) de médicos que pressupõe infraestrutura e recursos humanos

altamente complexos.

2. Cenário Mais Médicos: a quantidade de médicos aumentará em função da

incorporação de novos profissionais formados no Brasil além de aqueles que

provenham do programa mais médicos. Este cenário considera as recentes

intervenções programáticas, que teriam sido desenhados para obter resultados

positivos imediatos no sistema público de saúde. Este cenário, com mais e

melhores insumos em termos de planejamento sobre a formação de recursos

humanos poderia ser denominado "cenário normativo".

3. Cenário Constante (ou baixo): o número de vagas manter-se-á constante a partir

de 2013 até 2030. Isto é, ausência de expansão de vagas, apenas manutenção das

existentes até a data de desenho do presente projeto.

A cada um destes cenários, incorpora-se as variações expressadas ao descrever o efeito

da Migração na seção anterior (constância, diminuição e reversão do fluxo migratório)

como forma de incorporar efeitos esperados de planos diretores. As estimativas da

quantidade de profissionais da saúde para cada uma das UF’s são feitas segundo sexo e

grupos de idade para o período 2010-2030.

3. RESULTADOS

A partir dos cenários mencionados no item anterior estimou-se o futuro estoque dos

médicos para as quatro UF’s selecionadas considerando a evolução da migração. Esta

simulação produz, consequentemente, nove estimativas do estoque de médicos.

A tabela 3 apresenta as estimativas para Ceará. Os painéis A, B e C incluem o total de

médicos para o período 2010-2030, e total para homens e mulheres, respectivamente. O

painel D apresenta as correspondentes razões de sexo e o painel E, a razão médico-

habitantes (RMH).

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Tabela 3. Ceará, 2010-2030 - Estoque total e por sexo dos profissionais da saúde (entre 20 a 79 anos) em função dos três cenários com migração, constante, negativa decrescente e reversão do padrão; razão de sexo, razão de médicos por mil habitantes e Incremento anual do número de profissionais no qüinqüênio

2010 2015 2020 2025 2030 2015 2020 2025 2030 2015 2020 2025 2030

Cenário 1. Tendencial 9 318 11 076 14 622 16 777 21 796 11 076 13 492 16 931 22 170 11 507 14 365 18 062 23 339Cenário 2. Mais Médicos 9 318 11 153 13 636 18 236 23 602 11 153 13 675 18 431 24 037 11 591 14 566 19 628 25 284Cenário 3. Baixo 9 318 11 153 13 636 16 221 18 629 11 153 13 675 16 352 18 856 11 591 14 566 17 479 19 988B) HomensCenário 1. Tendencial 5 420 6 259 8 522 8 885 11 102 6 259 7 372 8 955 11 263 6 441 7 726 9 417 11 760Cenário 2. Mais Médicos 5 420 6 301 7 450 9 624 11 986 6 301 7 469 9 711 12 188 6 486 7 832 10 200 12 719Cenário 3. Baixo 5 420 6 301 7 450 8 607 9 583 6 301 7 469 8 670 9 682 6 486 7 832 9 133 10 168C) MujeresCenário 1. Tendencial 3 899 4 817 6 100 7 892 10 693 4 817 6 120 7 976 10 907 5 066 6 638 8 645 11 579Cenário 2. Mais Médicos 3 899 4 852 6 185 8 612 11 616 4 852 6 205 8 720 11 849 5 105 6 734 9 428 12 565Cenário 3. Baixo 3 899 4 852 6 185 7 614 9 046 4 852 6 205 7 683 9 174 5 105 6 734 8 346 9 820D) Razão de sexoCenário 1. Tendencial 139 130 140 113 104 130 120 112 103 127 116 109 102Cenário 2. Mais Médicos 139 130 120 112 103 130 120 111 103 127 116 108 101Cenário 3. Baixo 139 130 120 113 106 130 120 113 106 127 116 109 104

2010 2015 2020 2025 2030 2015 2020 2025 2030 2015 2020 2025 2030Cenário 1. Tendencial 1,1 1,2 1,5 1,7 2,2 1,2 1,4 1,7 2,2 1,3 1,5 1,9 2,4Cenário 2. Mais Médicos 1,1 1,2 1,4 1,9 2,4 1,2 1,4 1,9 2,4 1,3 1,5 2,0 2,6Cenário 3. Baixo 1,1 1,2 1,4 1,7 1,9 1,2 1,4 1,7 1,9 1,3 1,5 1,8 2,0

2010-2015 2015-2020 2020-2025 2025-2030 2015-2020 2020-2025 2025-2030 2015-2020 2020-2025 2025-2030

Cenário 1. Tendencial 351 709 431 1 004 483 688 1 048 572 739 1 055Cenário 2. Mais Médicos 367 497 920 1 073 504 951 1 121 595 1 012 1 131Cenário 3. Baixo 367 497 517 482 504 536 501 595 583 502

F) Incremento anual do número de profissionais no quinquenio T, T+5

CenáriosMigração Constante Migração Tendendo a Zero Reversão do Padrão

A) Número de profissionais totais esperados

E) Número de profissionais por mil habitantes

13

O último painel (F) mostra o incremento anual de profissionais de saúde para cada

quinquênio. Do expressivo volume de resultados, destaca-se que no final do período

considerado (2030), o estoque de médicos do Ceará variaria entre 18,6 mil e 25,2 mil

profissionais e a RMH entre 1,9 a 2,6.

O maior volume de médicos resultaria da manutenção do ritmo de expansão no aumento

de vagas para estudantes de medicina experimentado nos anos recentes (8% ao ano) e da

reversão da atual taxa líquida negativa da migração de médicos. Este cenário, de difícil

implementação pelo esforço político, fiscal e social necessários, não redunda numa

razão médicos-habitantes semelhante àquelas que ostentam contextos desenvolvidos.

Os dados segundo o sexo apontam que em todo o período considerado existe uma maior

quantidade de profissionais de sexo masculino tendendo a diminuir no tempo.

Merece atenção, também o incremento anual de médicos que estas simulações

produzem. Em qualquer dos cenários espera-se, pelo menos, duplicar o atual estoque de

médicos que a UF possui. Mesmo no cenário mais conservador, que implica a

manutenção e implementação das vagas já autorizadas até 2015, sem expansão das

mesmas e uma saída constante de médicos, estima-se que dos pouco mais de 9 mil

médicos registrados no Ceará em 2010, o estado poderia ter até 18,6 mil médicos em

2030.

São todas situações que colocam, certamente, enormes desafios para os gestores e

planejadores do sistema de saúde. No Anexo 2, apresentam-se os resultados para Minas

Gerais, São Paulo e Pará. Todos eles apresentam, guardadas as especificidades

estaduais, tendências e padrões similares às obtidas na simulação para o Ceará.

Suficiente salientar que as simulações são incapazes de produzir razões de médicos por

mil habitantes, superiores a 4,0 qualquer seja o cenário11. Em síntese, em que pesem

promessas de esforços para melhorar os indicadores quantitativos com relação à oferta

de médicos, no curto e médio prazo, os padrões comparativos internacionais indicam

que o quadro brasileiro será insuficiente.

Como um exercício adicional, projetou-se a quantidade de médicos por mil habitantes

até o ano 2050 (Ver tabela 4) mantendo constante o panorama definido para 2030.

Em termos gerais, os resultados dão conta da desigualdade entre as UF’s do Sudeste

com as do Norte e Nordeste. Por exemplo, a situação de Pará em 2050 num cenário de 11Uma breve análises dos resultados da simulação para estes estados, inclui-se no Anexo 3.

14

migração constante de TLM negativa, teria uma RMH inferior à que tem hoje o Brasil

(1,95 em 2010) tanto no cenário tendencial como no cenário baixo. Só atingiria valores

superiores sob o suposto de reversão do padrão migratório. Situação contraria é a de São

Paulo. Ainda, tendo uma reversão de seu padrão migratório, em 2050 o São Paulo teria

uma quantidade de médicos semelhante à que tem os países desenvolvidos na

atualidade.

Tabela 4. Estoque total e por sexo dos profissionais da saúde (entre 20 a 79 anos) em função dos três cenários com simulação de migração, constante, negativa decrescente e reversão do padrão para o quinquênio 2045-2050.

Migração Constante Cenários CE MG PA SP

Cenário 1. Tendencial 4,06 5,74 1,67 4,52 Cenário 2. Mais Médicos 4,39 5,35 2,97 5,06 Cenário 3. Baixo 2,70 4,52 1,47 3,87 Migração Tendendo a Zero Cenário 1. Tendencial 4,09 6,22 1,93 4,01 Cenário 2. Mais Médicos 4,41 5,79 3,54 4,46 Cenário 3. Baixo 2,70 4,89 1,67 3,74 Reversão do padrão Cenário 1. Tendencial 4,17 6,44 2,28 3,81 Cenário 2. Mais Médicos 4,50 6,04 3,97 4,25 Cenário 3. Baixo 2,78 5,12 1,98 3,25 Fonte: Ver texto.

4. COMENTÁRIOS FINAIS.

O rápido processo de envelhecimento da população que afeta o Brasil terá uma série de

consequências, dentro das quais encontra-se o incremento na demanda de certos

serviços específicos de saúde (notadamente, atenção às doenças crônico-degenerativas).

A população de médicos não é alheia do processo de envelhecimento que afeta à

população total. Nesse contexto, é que desde nossa perspectiva a estimação do estoque

de profissionais da saúde é relevante, dado que permite se antecipar as necessidades de

oferta que cada uma das regiões e UF’s começará a sentir, claramente com ritmos e

intensidades diferentes.

É importante salientar que uma das vantagens do modelo demográfico das projeções

populacionais e da metodologia utilizada neste trabalho procura, essencialmente

15

proporcionar aos planejadores da gestão de saúde as ferramentas necessárias para

planejar o futuro em função de uma série de cenários que incorporem por uma parte as

tendências das vagas ofertadas para formação de médicos, o estoque atual, a

sobrevivência e o padrão migratório. Todos eles como instrumental que traduza as

diretrizes de planos normativos sobre a formação de recursos humanos em termos

numéricos os efeitos dessas diretrizes.

Desde nossa perspectiva a modelagem do estoque de médicos é de grande relevância,

pois sinaliza a necessidade de intervenções para satisfazer, no nível quantitativo, as

demandas por serviço de saúde da sociedade identificando, também, os pólos de origem

da concentração territorial da oferta.

As quatro UF’s aqui selecionadas dimensionam a heterogeneidade existente no país a

respeito da quantidade de médicos. As estimativas apontam que no curto e médio prazo

atingir uma quantidade de médicos similar à existente em contextos mais desenvolvidos

precisa indispensavelmente de políticas que promovam a emigração e fixação dos

médicos desde as grandes cidades –principalmente do Sudeste – para outras regiões

como o Norte e Nordeste ou, em seu defeito, de políticas que expandam de maneira

“agressiva” a oferta de escolas, vagas e cursos de medicina existentes nos estados com

carência de médicos como é o caso de Pará e Ceará. Entende-se que estes mecanismos

estão, também, muito estreitamente relacionados a dimensões que fogem do foco deste

trabalho. A demanda diferenciada por idade da população em cada UF, o mercado

regional, o sistema educacional que inclui as residências médicas e as especialidades,

são algumas dessas dimensões a considerar, sem, claro deixar de lado a instabilidade

programático-política que tanto caracterizou o país.

As quatro realidades descritas neste estudo indicam que, independentemente do nível

e/ou padrão de migração a quantidade de médicos por mil habitantes não apresentará

grandes variações. Nessa linha, a projeção do estoque de médicos no presente trabalho

teve como objetivo apresentar os desafios que o sistema de saúde no Brasil tem,

destacando que a realidade de estados como o Pará -que na atualidade tem uma

importante carência de médicos- não vai ser muito diferente se não se implementam

políticas ou incentivos específicos de porte maiúsculo que permitam aumentar o estoque

total de médicos. Contrário ao caso de Pará, encontra-se o São Paulo no qual, ainda

revertendo o padrão migratório e convertendo-se em um estado expulsor de médicos a

16

dotação de profissionais de saúde continuará sendo alta em comparação às UF’s do

norte e nordeste incluídos no estudo.

Por outro lado, a crescente participação da população feminina na força de trabalho de

saúde é outro dos fenômenos que devem ser considerados. Nossa projeção aponta que já

em 2025 as mulheres passaram a ter um maior peso relativo que o dos homens.

A feminização da força de trabalho dos profissionais da saúde, além de ser relevante em

termos dos estoques e valores absolutos ou relativos, e importante de se considerar no

planejamento futuro dado que uma maior presença feminina na força de trabalho dos

médicos poderá carregar consigo uma série de mudanças sociais, culturais e econômicas

vinculadas ao funcionamento do sistema de saúde no sentido amplo.

Certamente, os volumes da mão de obra médica, aqui apresentados, somente serão

alcançados num cenário generalizado de ampliação da oferta de novas vagas para a

formação de médicos. Se expansões desta magnitude são impossíveis de manter por um

longo prazo, como estes resultados sugerem, resta ao Sistema, se adequar à escassez

estrutural e crônica de médicos se reorganizando para otimizar o estoque de médicos

que –de acordo a estas simulações– dificilmente reproduzirão RMH semelhantes ao que

desfrutam contextos desenvolvidos. Modelos sanitários que privilegiem menos as

especializações médicas –como ocorre em Canadá ou Austrália–, ou que facilitem a

realização de procedimentos médicos monopolizados pelos médicos por outros agentes

da saúde qualificados são alternativa à crônica carência de médicos na população

brasileira.

As estimativas apresentadas não estão livres de limitações. Uma delas tem a ver com o

fato que a projeção do estoque de médicos tem implícito a projeção do mercado de

trabalho dos médicos. Isso pode ter várias limitações dado que a dinâmica do mercado

de trabalho é muito sensível a externalidades. Outra das limitações tem a ver com o fato

de não incorporar no modelo de projeção elementos exógenos como os avances

tecnológicos. Nesse sentido, futuras estimativas do estoque de médicos poderiam

incorporar uma metodologia na qual consiga-se introduzir elementos ou fenômenos

exógenos à evolução “natural” da população de médicos. Igualmente, mudanças no

denominado “escopo médico” no qual tarefas e protocolos, hoje, exclusivamente de

domínio do médico, que passem a ser de responsabilidade de pessoal paramédico,

devem ser contempladas.

17

Um último ponto importante de considerar na agenda de pesquisa que trata da alocação

territorial do profissional da saúde tem a ver com a rede nacional de distribuição desta

mão de obra. Unidades Federativas, sabidamente as menos favorecidas

socioeconomicamente, sofrem de severa falta de profissionais médicos; neste sentido,

políticas de formação, retenção e distribuição territorial, como a iniciativa “Mais

médicos” tem que ser necessariamente federativa. Neste sentido, estimativas que sigam

a linha “multi-level” ou multi-regional devem ser um imperativo de pesquisa que muito

auxiliará no conhecimento nacional da potencial oferta de mão de obra médica no

Brasil.

18

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ANEXO 1 - Organização esquemática da equação compensatória aplicada á estimativa do estoque de médicos

Fonte: Adaptado de Wong et al. (2010)

21

ANEXO 2 – Tab. A.1. Minas Gerais, 2010-2030 - Estoque total e por sexo dos profissionais da saúde (entre 20 a 79 anos) em função dos três cenários com migração, constante, negativa decrescente e reversão do padrão; razão de sexo, razão de médicos por mil habitantes e Incremento anual do número de profissionais no qüinqüênio

2010 2015 2020 2025 2030 2015 2020 2025 2030 2015 2020 2025 2030



2010-2015 2015-2020 2020-2025 2025-2030 2015-2020 2020-2025 2025-2030 2015-2020 2020-2025 2025-2030

Cenário 1. Tendencial 1 518 1 700 2 313 2 899 1 764 2 500 3 208 2 003 2 787 3 333Cenário 2. Mais Médicos 1 538 1 722 2 506 2 475 1 787 2 701 2 777 2 232 2 993 2 846Cenário 3. Baixo 1 538 1 722 1 962 1 833 1 787 2 139 2 075 2 232 2 408 2 128





22

ANEXO 2 – Tab. A.2.. Pará, 2010-2030 - Estoque total e por sexo dos profissionais da saúde (entre 20 a 79 anos) em função dos três cenários com migração, constante, negativa decrescente e reversão do padrão; razão de sexo, razão de médicos por mil habitantes e Incremento anual do número de profissionais no qüinqüênio.

23

2010 2015 2020 2025 2030 2015 2020 2025 2030 2015 2020 2025 2030



2010-2015 2015-2020 2020-2025 2025-2030 2015-2020 2020-2025 2025-2030 2015-2020 2020-2025 2025-2030

Cenário 1. Tendencial 212 234 267 298 263 354 430 503 509 549Cenário 2. Mais Médicos 208 229 614 712 258 766 1 018 494 1 005 1 113Cenário 3. Baixo 208 229 236 224 258 317 332 494 463 372


Migração ConstanteCenários

Migração Tendendo a Zero Reversão do Padrão



24

ANEXO 2 – Tab. A.3. São Paulo, 2010-2030 - Estoque total e por sexo dos profissionais da saúde (entre 20 a 79 anos) em função dos três cenários com migração, constante, negativa decrescente e reversão do padrão; razão de sexo, razão de médicos por mil habitantes e Incremento anual do número de profissionais no qüinqüênio.

2010 2015 2020 2025 2030 2015 2020 2025 2030 2015 2020 2025 2030



2010-2015 2015-2020 2020-2025 2025-2030 2015-2020 2020-2025 2025-2030 2015-2020 2020-2025 2025-2030

Cenário 1. Tendencial 2 481 2 526 3 365 3 635 2 340 2 858 2 856 1 543 2 401 2 747Cenário 2. Mais Médicos 2 418 2 452 4 497 4 483 2 270 3 904 3 561 1 487 3 369 3 426Cenário 3. Baixo 2 418 2 452 2 918 2 503 2 270 2 448 1 863 1 487 2 025 1 782





...

25

ANEXO 3

Os resultados das simulações para os Estados de Minas Gerais, São Paulo e Pará são

sistematizados a seguir:

Minas Gerais

As estimativas apontam que o estoque de médicos atingirá um número que variará entre

os 69 mil e 85 mil médicos no 2030, com um processo de feminização de profissionais

da saúde vai ser um fenômeno muito mais marcado no Minas Gerais que o descrito para

o caso de Ceará. De fato, Minas Gerais teria uma maior quantidade de médicos de sexo

feminino. Isso fica claro nos valores da razão de sexo apresentados no panel D, donde

por exemplo, no cenário tendencial com migração constante espera-se que no 2030

existam 83 profissionais de sexo masculino por cada 100 profissionais de sexo

feminino.

A RMH sinala que no curto prazo (2020) existirão 2,5 médicos (aproximadamente) por

cada mil habitantes. Isso implica um aumento de 0,8 médicos por mil habitantes em um

período de 10 anos. Mas, para atingir esse cenário menos negativo que o que existe na

atualidade, deve existir um incremento que varia -dependendo do cenário e do padrão

migratório- entre 1000 e 3000 novos profissionais.

Pará

Observa-se que o estoque de médicos variará entre os 10 mil e 30 mil no 2030. Como é

de se esperar, ao igual que o caso de Ceará, o cenário “mais médico” é o que estima o

maior estoque de médicos. A distribuição do total de médicos projetados segundo o

sexo apresentasse nos Panel B e C.

O Panel D permite observar que nos três cenários com a migração constante existirá

uma diminuição considerável de profissionais de sexo masculino. Não obstante, nos

cenários com diminuição da migração e com reversão do padrão migratório a razão de

sexo indica que por cada 100 mulheres teria mais de 100 homens. Essa realidade é

similar à descrita para o caso de Ceará.

Segundo o Panel E, o estado de Pará no 2010 tinha 0,8 médicos por mil habitantes, e as

projeções nos três cenários evidenciam que só no 2030 com uma reversão do padrão

migratório o cenário “mais médicos” atingiria uma RMH de 2,1. Entanto, mantendo

constante a migração e/ou diminuindo ela, para o ano 2030 o Pará só atingiria uma

RMH de 1,1 ou 1,2 no cenário tendencial. Por sua parte, o Panel F permite identificar

Formatado: Superior: 2,5cm, Inferior: 2 cm, Largura: 21 cm, Altura: 29,7 cm,Distância do cabeçalho damargem: 1,25 cm, Distânciado rodapé da margem: 1,25

26

que para atingir uma quantidade maior de médicos no Pará devesse existir um

incremento anual de novos profissionais que varia entre 200 e 550 no cenário

tendencial, entanto no cenário “mais médicos” o incremento anual de novos

profissionais deve ser bem maior.

São Paulo

Trata-se do Estado com o maior número absoluto de médicos no país e relativamente

alta RMH. Segundo estas simulações o estoque de profissionais da saúde para o ano

2030 variará entre 129 mil e 165 mil, dependendo dos supostos que foram assumidos

para cada cenário.

Enquanto à distribuição de profissionais da saúde segundo o sexo, as simulações

apontam o mesmo processo de feminização do estoque de médicos.

Um ponto importante de ressaltar das estimativas feitas para o caso de São Paulo tem a

ver com o fato que se no futuro ocorresse uma reverão do padrão migratório

identificado no quinquênio 2005-2010, a dotação de profissionais da saúde -em

números absolutos- seria menor, mas ao olhar a RMH fica demonstrado que a perda de

médicos produto dos fluxos migratórios não comprometeria de maneira significativa a

quantidade de médicos por cada mil habitantes. Por exemplo, no cenário tendencial para

o ano 2030 com um padrão migratório constante a RMH seria de 3, 3. Mas, para o

mesmo período se o São Paulo começasse a ter um TLM negativa a RMH seria de 2,9.

Por último, é necessário destacar que independente do padrão migratório cada um dos

cenários de projeção aponta que o São Paulo teria 3 médicos por cada mil habitantes no

2030, no caso de -entre outros fatores- incrementar anualmente ao redor de 2 mil e 4 mil

novos profissionais.

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