Adeno Carcinoma de Pancreas

Adenocarcinoma de Adenocarcinoma de PâncreasPâncreas

Bruno Sérgio de Souza BernardesBruno Sérgio de Souza Bernardes

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULOUNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULOEscola Paulista de MedicinaEscola Paulista de Medicina

Departamento de Diagnóstico por ImagemDepartamento de Diagnóstico por Imagem

Tumores do PâncreasTumores do Pâncreas

SólidosSólidos::

9090%% adenocarcinomasadenocarcinomas

ComportamentoComportamento agressivoagressivo

CísticosCísticos::

Serosos,Serosos, mucinosos,mucinosos, intraductaisintraductais

Classificação por ImagemClassificação por Imagem

AdenocarcinomaAdenocarcinomaEpidemiologiaEpidemiologia IncidênciaIncidência:: 33 aa 77%% dasdas mortesmortes porpor câncercâncer.. ((44ªª causa)causa) Segundo câncer mais comum do trato gastrointestinal Segundo câncer mais comum do trato gastrointestinal (USA (USA –– 26 mil casos/ano)26 mil casos/ano)

IdadeIdade:: picopico entreentre 6060 ee 7070 anosanos.. RaroRaro antesantes dosdos 3030 anosanos..

PredominânciaPredominância masculinamasculina dede atéaté 22::11

LocalizaçãoLocalização::

7070 %% cabeçacabeça

2020 %% corpocorpo

1010 %% caudacauda

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

Quadro ClínicoQuadro Clínico::

Dor epigástrica, desconforto abdominalDor epigástrica, desconforto abdominal

Perda de peso Perda de peso

Icterícia obstrutivaIcterícia obstrutiva

2009, May 26

ObjetivosObjetivos Papel da imagem no contexto do adenocarcinoma Papel da imagem no contexto do adenocarcinoma

pancreáticopancreático

Importância do protocolo de tomografia em Importância do protocolo de tomografia em maximizar a eficácia do diagnósticomaximizar a eficácia do diagnóstico

Entender as implicações dos achados de imagem que Entender as implicações dos achados de imagem que são relevantes na determinação da ressecabilidade são relevantes na determinação da ressecabilidade cirúrgica.cirúrgica.

Qual método de Imagem?Qual método de Imagem?

Adenocarcinoma de pâncreas Adenocarcinoma de pâncreas

ObjetivosObjetivos-- Acentuar a diferença entre o tumor e o parênquima pancreático normal Acentuar a diferença entre o tumor e o parênquima pancreático normal -- Avaliar o envolvimento dos vasos peripancreáticosAvaliar o envolvimento dos vasos peripancreáticos-- Detecção de metástases hepáticasDetecção de metástases hepáticas

Estudo contrastadoEstudo contrastado-- Fase sem contrasteFase sem contraste-- Fase pancreática (55 s) Fase pancreática (55 s) -- detecçãodetecção-- Fase portal (75 s) Fase portal (75 s) -- avaliação VMS avaliação VMS -- metástasesmetástases

Tomografia Computadorizada Tomografia Computadorizada ProtocoloProtocolo

Diagnóstico TomográficoDiagnóstico Tomográfico

Sensibilidade 89% a 97%Sensibilidade 89% a 97%

100 % lesão > 15 mm100 % lesão > 15 mm 67% lesão < ou = 15mm67% lesão < ou = 15mm

Legmann et al. (1998)Legmann et al. (1998)

77 % tumor < 20 mm77 % tumor < 20 mmBroenstein et al.(2004)Broenstein et al.(2004)

Adenocarcinoma de pâncreas___________

Diagnóstico TomográficoDiagnóstico Tomográfico Sinais tomográficos:Sinais tomográficos: Massa hipoatenuante mal definidaMassa hipoatenuante mal definida Massa isoatenuante 11 % Massa isoatenuante 11 % -- Sinais secundários Sinais secundários

Estenose do colédocoEstenose do colédoco Estenose e dilatação do ducto pancreático Estenose e dilatação do ducto pancreático

principalprincipal Sinal do duplo ductoSinal do duplo ducto AtrofiaAtrofia Deformidade do contornoDeformidade do contorno Efeito de massaEfeito de massa


RadioGraphics 2007; 27:1653 - 1666

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

RadioGraphics 2007; 27:1653 - 1666

Estadiamento TNMEstadiamento TNM

Estadio 0 Tis N0 M0Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I IA: T1N0M0 Potencialmente ressecávelEstadio I IA: T1N0M0 Potencialmente ressecávelIIB: T2 N0 M0IIB: T2 N0 M0

Estadio II IIA: T3 N0 M0 Potencialmente ressecável Estadio II IIA: T3 N0 M0 Potencialmente ressecável IIB: T1IIB: T1--3 N1 M03 N1 M0

Estadio III T4Estadio III T4 N0N0--1 M0 Localmente avançado e 1 M0 Localmente avançado e irressecávelirressecável

Estadio IVEstadio IV T1T1--4 N04 N0--1 1 M1M1 Metastático e irressecávelMetastático e irressecável

The 6th edition of the American Joint Commission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma.



Tumor Primário (T)

T0 Sem evidência de tumor primário

Tis In situ

T1 Limitado ao pâncreas, < ou = 2 cm

T2 Limitado ao pâncreas, > 2 cm

The 6th edition of the American Joint Comission on cancer staging system for pancreatic adenocarcinoma



Tumor Primário (T)

T3 Extensão além do pâncreas, mas sem envolvimento da artéria celíaca ou artéria mesentérica superior

T4 Envolvimento da artéria celíaca ou artéria mesentérica superior



Invasão VascularInvasão VascularCategoria Descrição Comentário

Envolvimento da circunferência do vaso Invasão Vascular

Grau 0Grau 0 Sem contiguidadeSem contiguidade 0 %0 %

Grau 1Grau 1 até 90 até 90 °° 0 %0 %

Grau 2Grau 2 9090°° a 180a 180°° 57%57%

Grau 3Grau 3 180180°° a 270a 270°° 88%88%

Grau 4Grau 4 > 270> 270°° 100%100%

Grading system proposed by Lu et al. for predicting vascular invasion by tumor based on the degree of tumor contiguity with a vessel

Adenocarcinoma Adenocarcinoma

Chandana G. Lall,Thomas J. Howard,Aruman, Skandarajah, John M. DeWitt, Alex M. Aisen, Kumaresan Sandrasegaran New Concepts in Staging and Treatment of Locally Advanced Pancreatic Head Cancer

AJR 2007; 189:1044 - 1050

Reconstrução Venosa

Sem impacto significativo sobre morbidade e mortalidade perioperatória Sobrevida similar

“Teardrop sign”“Teardrop sign”Hough et al.

RadioGraphics 2007;27:1653-1666


Linfonodos regionaisLinfonodos regionais

N0 Sem metástases linfonodaisN0 Sem metástases linfonodais

N1 Metástases linfonodais regionaisN1 Metástases linfonodais regionais

Diâmetro do menor eixo Diâmetro do menor eixo –– 10 mm sensibilidade 14%10 mm sensibilidade 14%especificidade 85 % especificidade 85 %

5 mm sensibilidade 71 %5 mm sensibilidade 71 %especificidade 64 %especificidade 64 %




Metástases a distânciaMetástases a distância

M0 Sem metástases a distânciaM0 Sem metástases a distância

M1 Metástases a distância M1 Metástases a distância



Estadiamento e RessecabilidadeEstadiamento e Ressecabilidade

Critérios de ressecabilidadeCritérios de ressecabilidade Ausência de metástases a distânciaAusência de metástases a distância Não há evidencia de envolvimento arterialNão há evidencia de envolvimento arterial Até “pequeno” envolvimento venoso ( < 2cm)Até “pequeno” envolvimento venoso ( < 2cm)

Não há critérios universalmente aceitosNão há critérios universalmente aceitos


TratamentoTratamento

Ressecção cirúrgica Ressecção cirúrgica –– único tratamento único tratamento curativo (15 curativo (15 –– 20 %)20 %)

Taxa de sobrevida em 5 anos Taxa de sobrevida em 5 anos -- 12 12 –– 20 % após ressecção20 % após ressecção-- < 1 % doença irressecável< 1 % doença irressecável


Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico Operabilidade VS RessecabilidadeOperabilidade VS Ressecabilidade

Cirurgia curativa Cirurgia curativa -- ressecçõesressecções

Cirurgia paliativa Cirurgia paliativa -- derivação biliarderivação biliarderivações digestivasderivações digestivasalcoolização do plexo celíacoalcoolização do plexo celíacoressecçãoressecção


Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico Ressecção StandartRessecção Standart-- GastroduodenopancreatectomiaGastroduodenopancreatectomia

-- Duodenopancreatectomia com preservação do piloroDuodenopancreatectomia com preservação do piloro

Não há diferenças significativas de morbidade, Não há diferenças significativas de morbidade, mortalidade, recorrência e sobrevida entre ambasmortalidade, recorrência e sobrevida entre ambas..

Diener MK, Knaebel HP, HeuKaufer C, et al. Asystematic review and meta-analysis of Pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of Periampullary and pancreatic carcinoma. Ann Surg 2007;245:187 – 200.


Cirurgia de WhippleCirurgia de WhippleGastroduodenopancreatectomiaGastroduodenopancreatectomia

Cirurgia de Watson Cirurgia de Watson Duodenopancreatectomia com Duodenopancreatectomia com

Preservação do PiloroPreservação do Piloro

Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico

Ressecção Radical Ressecção Radical -- Pancreatectomia TotalPancreatectomia Total


ConclusãoConclusão

Papel vital da imagem no diagnóstico e Papel vital da imagem no diagnóstico e estadiamento.estadiamento.

Tomografia como atual modalidade de escolha.Tomografia como atual modalidade de escolha. Avanço das técnicas cirúrgicas Avanço das técnicas cirúrgicas –– conceito de conceito de

ressecabilidade em evolução.ressecabilidade em evolução. Importância em descrever os achados relevantes Importância em descrever os achados relevantes

para o estadiamento conhecendo suas para o estadiamento conhecendo suas implicações.implicações.


Avaliação do artigoAvaliação do artigo

Tipo de artigo: revisãoTipo de artigo: revisão Adequação do títuloAdequação do título Abordagem sucinta Abordagem sucinta Revisão objetiva da literatura sobre o temaRevisão objetiva da literatura sobre o tema 10 páginas de extensão10 páginas de extensão 34 referências34 referências

Imagens: boa, em pequena quantidadeImagens: boa, em pequena quantidade

Literatura ComplementarLiteratura Complementar



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Adeno Carcinoma de Pancreas