Adequação em Diálise: Além do Estudo HEMO

Adequação em Diálise: Adequação em Diálise:

Além do Estudo HEMOAlém do Estudo HEMO

Jorge Paulo Strogoff de MatosJorge Paulo Strogoff de Matos

CDR- Clínica de Doenças Renais, RJCDR- Clínica de Doenças Renais, RJ

Esquema de hemodiálise em seus Esquema de hemodiálise em seus primórdios, Seattle (EUA)primórdios, Seattle (EUA)

1/ semana – 24 h

2/ semana – 12 a 14 h

3/ semana – 6 a 8 h

TAC BUN (mg/dL)

N= 151 ~50 ~100

4.5 – 5.5 I II

Time (h)

2.5 – 3.5 III IV

National Cooperative Dialysis StudyNational Cooperative Dialysis Study

Lowrie et al. NEJM 1981

P <0.0001

“ = ”P= 0.06

Análise Análise post-hocpost-hoc dos dados do NCDS dos dados do NCDS

K × T

V

K= depuração (ml/min)

T= Tempo (min)

V= VD de uréia (ml)

Resultados

Kt/V <0,8 = Má evolução

Kt/V 0,8 a 0,9 = Discreto benefício adicional

Conclusão

Kt/V ≥1,0 = HD adequada

Gotch, Sargent. KI 1985

“ the treatment time can be calculated easily as follows:[(Desired Kt/V)(Urea Volume, L)/(K, L/min)] = Treatment time, minExample: [(1.4)(35/.250)] = 196 minutes ”

“ the duration of hemodialysis should not be permitted to fall below a particular threshold value (<2.5 hours).”

“ the Work Group recommends hemodialysis three times per week for all patients who require hemodialysis.” www. Kidney.org - K/DOQI Update 2000

Guidelines for Hemodialysis AdequacyGuidelines for Hemodialysis Adequacy

- NKF K/DOQI Guidelines 2000 -- NKF K/DOQI Guidelines 2000 -

~ 1.05 ~25% ~25% 926

~ 1.45 ~25% ~25% 920

Eknoyan et al. NEJM 2002

HEMO StudyHEMO Study

925 921

Fluxo de Membrana

eKt/V

Baixo AltoN= 1846

6

854

857

12

759

753

18

630

637

24

524

538

30

451

470

36

382

399

42

315

327

48

253

266

54

197

219

60

149

166

0Mo. of follow-up

NO. AT RISK

Standard dose

High dose

100

90

80

70

60

50

40

Pa

tie

nts

su

rviv

ing

(%

)


Eknoyan et al. NEJM 2002

Standard dose

High dose

Mulheres

Dose alta vs. Dose baixa

RR morte 0,81 (IC 95% 0,67-0,97); P= 0,02

Depner et al. KI 2004

Homens

Dose alta vs. Dose baixa

RR morte 1,16 (IC 95% 0,94-1,43); P= 0,16


Associação entre Kt/V e risco de mortalidade Associação entre Kt/V e risco de mortalidade em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)

Matos et al. JBN 2006

Associação entre Kt/V e risco de mortalidade Associação entre Kt/V e risco de mortalidade em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)em 27 unidades de diálise (jul/01 a jun/04)

Perfil da população selecionada (N= 2495)

Idade (anos) 50,3 ± 15,3

Homens (%) 56%

Diabetes (%) 13%

Tempo em HD (anos) 5,2 ± 3,9

IMC (Kg/m2) 23,1 ± 4,4

Membrana alto fluxo (%) 11%

Albumina (g/dl) 3,8 ± 0,3


0 12 24 3660

70

80

90

100 1o Quartil

2o Quartil

3o Quartil

4o Quartil

Seguimento (meses)

So

bre

vid

a (%

)

Curvas de sobrevida, de acordo com o Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de eKt/V entre os homensquartil de eKt/V entre os homens


1,05 - 1,26

1,26 - 1,36

1,36 - 1,47

>1,47

eKt/V

Curvas de sobrevida, de acordo com o Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de eKt/V entre as mulheresquartil de eKt/V entre as mulheres


0 12 24 3660

70

80

90

100 1o Quartil

2o Quartil

3o Quartil

4o Quartil

Seguimento (meses)

So

bre

vid

a (%

)eKt/V1,05 - 1,46

1,46 - 1,56

1,58 - 1,71

>1,71

RR ajustado de mortalidade no Brasil, RR ajustado de mortalidade no Brasil, de acordo com o eKt/V de acordo com o eKt/V (N= 2.495)(N= 2.495)

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

RR

de

Mor

tali

dad

e(I

nter

valo

de

conf

ianç

a de

95%

)

Q1 Q2 Q3 Q4

MulheresHomens

Ref.


Homens 1,05 - 1,26 1,26 - 1,36 1,36 - 1,47 >1,47

Mulheres 1,05 - 1,46 1,46 - 1,58 1,58 - 1,71 >1,71

Limitações do Kt/V uréiaLimitações do Kt/V uréia

K × TV

Seria apropriado o ajuste da dose de diálise pelo V?

KT ajustado pela superfície corporal KT ajustado pela superfície corporal como medida da dose de diálisecomo medida da dose de diálise

KTV

V= Água corporal total (Fórmula de Watson)

= KT V

Exemplo: KT/V= 1,2 V= 36 litros KT= 48 litros

Matos et al.

Curvas de sobrevida, de acordo com o Curvas de sobrevida, de acordo com o quartil de KT (litros/1,73 mquartil de KT (litros/1,73 m22))

0 12 24 3650

60

70

80

90

100

1o Quartil2o Quartil3o Quartil4o Quartil

Seguimento (meses)

So

bre

vid

a (%

)

0 12 24 3650

60

70

80

90

100

1o Quartil2o Quartil3o Quartil4o Quartil

Seguimento (meses)S

ob

revi

da

(%)

<47,2 L/1,73 m2 <46,4 L/1,73 m2

Matos et al.

RR ajustado de mortalidade, de acordo RR ajustado de mortalidade, de acordo com o quartil de KT(litros/1,73 mcom o quartil de KT(litros/1,73 m22))

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

RR

de

Mor

tali

dad

e(I

nter

valo

de

conf

ianç

a de

95%

)

Q1 Q2 Q3 Q4

MulheresHomens

Ref.

Homens <47,2 47,3 - 51,1 51,1 - 54,9 >54,9

Mulheres <46,4 46,4 - 50,3 50,3 - 54,4 >54,4

Matos et al.

RR ajustado de mortalidade, de acordo RR ajustado de mortalidade, de acordo com o quartil de KT(litros/1,73 mcom o quartil de KT(litros/1,73 m22))

1,2

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

RR

de

Mor

tali

dad

e(I

nter

valo

de

conf

ianç

a de

95%

)

Q1 Q2 Q3 Q4

MulheresHomens

Ref.

Homens <47,2 47,3 - 51,1 51,1 - 54,9 >54,9

Mulheres <46,4 46,4 - 50,3 50,3 - 54,4 >54,4

Matos et al.

eKT/V (homens) 1,180,10 1,310,07 1,400,07 1,570,12

eKT/V (mulheres) 1,330,11 1,520,04 1,640,04 1,820,10

0 12 24 3640

50

60

70

80

90

100

<44

44 a 46

46 a 48

48 a 50

50 a 5252 a 54

54 a 56

>56

Seguimento (meses)

So

bre

vid

a (%

)

Curvas de sobrevida, de acordo com Curvas de sobrevida, de acordo com o valor de KT (litros/1,73 mo valor de KT (litros/1,73 m22))

KT (litros/1,73 m2)

Matos et al.

Limitações do Kt/V uréiaLimitações do Kt/V uréia

K e T têm o mesmo “peso”

Exemplo:

K: 140 ml/min e T: 6h = K: 280 ml/min e T: 3h

K × TV

Mortalidade nos pacientes em diálise no Mortalidade nos pacientes em diálise no Japão, Europa e EUA: DOPPSJapão, Europa e EUA: DOPPS

Goodkin et al. JASN 2003

RR ajustado de mortalidade por continente

EUA vs. Japão 3.78 <0.0001

Europa vs. Japão 2.84 <0.0001

EUA vs. Europa 1.33 <0.0001

COMPARAÇÕES RR P

4.0

3.0

2.0

1.0

0.0

Rel

ativ

e ri

sk o

f d

eath

3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0

Haemodialysis time (hour)

N.SN.SRef.

4.103.94

1.68

0.870.77*****

****

***

*P<0.05

**P<0.01

***P<0.001

Shinzato et al. NDT 1997

Tempo de HD e o risco de mortalidadeTempo de HD e o risco de mortalidade

O que seria uma HD adequadaO que seria uma HD adequada?

Adequado (adj.): razoável; aceitável; bom apenas o suficiente.Ex: seu trabalho está adequado, mas estou certo de que você poderia fazer

melhor.

RUIM

ÓTIMA

Adequado (adj.): razoável; aceitável; bom apenas o suficiente.Ex: seu trabalho está adequado, mas estou certo de que você poderia fazer

melhor.


Kt/V > mínimo aceitável


Kt/V > mínimo aceitávelAusência de desnutrição

PA controladaFósforo normal

Ausência de anemiaHD sem intercorrências

Qualidade de vidaLonga sobrevida


Kt/V > mínimo aceitávelAusência de desnutrição

PA controladaFósforo normal

Ausência de anemiaHD sem intercorrências

Qualidade de vidaLonga sobrevida+

HD ótima


300

200

100

0

44 h 68 h44 h

S T Q Q S S D S T

Cl.

uré

ia (

ml/

min

)

S T Q Q S S D S T

Volemia, K+, acidose...

HD ConvencionalHD Convencional

Distribution of deaths according to day of the week for peritoneal dialysis patients.

Symbols are: cardiac arrest; all cardiac; control.

Distribution of deaths according to day of the week for hemodialysis patients.

Symbols are: cardiac arrest; all cardiac; control.

Bleyer et al. Kidney Int 1999

Day of the week

Pec

enta

ge

of

dea

ths

Pec

enta

ge

of

dea

ths

Day of the week

20

15

10

5

0

20

15

10

5

0Su M Tu W Th F Sa Su M Tu W Th F Sa

HD ConvencionalHD Convencional

HD

Tx DV

Tx DC

ERA-EDTA Registry 2004 Annual ReportERA-EDTA Registry 2004 Annual Report

1 ano

87,8

93,5

88,9

2 anos

77,2

91,7

85,8

5 anos

49,2

84,4

75,9

Tratamento Sobrevida (%)

Probabilidade de sobrevida ajustada para idade, sexo e diagnóstico

S T Q Q S S D S T

300

200

100

0

Cl.

uré

ia (

ml/

min

)

Dose de diálise no Estudo HEMODose de diálise no Estudo HEMO

Standard-Dose

K= 218 ml/min

T= 3h:10’

HEMOHEMO

300

200

100

0 S T Q Q S S D S T

Standard-Dose

K= 218 ml/min

T= 3h:10’

High-Dose

K= 251 ml/min

T= 3h:39’

Cl.

uré

ia (

ml/

min

)

HEMOHEMO

Diferença

(+15%)

(+15%)

Dose de diálise no Estudo HEMODose de diálise no Estudo HEMO

Indo além do Estudo HEMOIndo além do Estudo HEMO

Estudo Hemo = HD convencionalEstudo Hemo = HD convencional (~4 h – 3 x /semana)(~4 h – 3 x /semana)

300

200

100

0

44 h 68 h44 h

S T Q Q S S D S T

Cl.

uré

ia (

ml/

min

)

S T Q Q S S D S T


HD em Tassin, FrançaHD em Tassin, França

300

200

100

0 S T Q Q S S D S T

Cl.

uré

ia (

ml/

min

)

S T Q Q S S D S T

64 h40 h40 h



Idade inicial e sobrevida dos pacientes com 5, 10, 15 e 20 anos de diálise

Sobrevida (%)

Idade inicial (anos)

<35 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 – 74 75

Laurent, Charra. NDT 1998

5 anos

88,886,084,168.448,729,4

10 anos

82,374,169,745,234,16,5

15 anos

74,660,948,817,84,4

20 anos

69,739,824,9

--


300

200

100

0

44 h 68 h44 h

S T Q Q S S D S T

Cl.

uré

ia (

ml/

min

)

S T Q Q S S D S T


HD Noturna, Toronto, CanadáHD Noturna, Toronto, Canadá

300

200

100

0 S T Q Q S S D S T

Cl.

uré

ia (

ml/

min

)

S T Q Q S S D S T



Mudanças nas principais variáveis em 3 anos (N= 28)

Variáveis

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Drogas (por pac.)

IMVE

Hb (g%)

EPO (UI/semana)

Adaptado de Chan et al. KI 2002

Inicial

146 ± 20

84 ± 15

1,8

147 ± 42

10,7 ± 1,3

10372 ± 8065

Final

122 ± 13 *

74 ± 12 *

0,3 *

114 ± 40 *

11,8 ± 1,6*

8090 ± 6832

*P<0,05


Kim et al. AJKD 2003


300

200

100

0

44 h 68 h44 h

S T Q Q S S D S T

Cl.

uré

ia (

ml/

min

)

S T Q Q S S D S T


HD Diária de Curta DuraçãoHD Diária de Curta Duração

300

200

100

0 S T Q Q S S D S T

Cl.

uré

ia (

ml/

min

)

S T Q Q S S D S T



Tempo (min)60 120 180 240

Uré

ia d

epu

rad

a (g

)60

50

40

30

20

10

0


Uré

ia d

epu

rad

a (g

)60

50

40

30

20

10

0

Tempo (min)60 120 180 240


P<0,05 vs. Pré

Hematócrito (%)

Fósforo (mg/dl)

Albumina (g/dl)

* *

**

** * *

* * * *

*

Adaptado de Lugon et al. Hemodial Int 2005


Martins Castro et al. NDT 2005


Mean left ventricular mass index at baseline and 12-mo follow-up.

Ayus et al. JASN 2005

Baseline12 Month

SDHD CHD

LV

MI (

g/m

2)

210

190

170

150

130

110

90

70

50

N= 26 N= 51


300

200

100

0

44 h 68 h44 h

S T Q Q S S D S T

Cl.

uré

ia (

ml/

min

)

S T Q Q S S D S T


HD 4HD 4/Semana/Semana

300

200

100

0

44 h44 h

S T Q Q S S D S T

Cl.

uré

ia (

ml/

min

)

S T Q Q S S D S T


20 h 44 h

HD 4HD 4/Semana/Semana

0 6 12 18 240

20

40

60

80

100

No Risco 14 13 10 7 7

Seguimento (meses)

So

bre

vid

a (%

)

Experiência de 2 anos com HD Experiência de 2 anos com HD 44/semana/semana

(seleção “negativa” de pacientes)(seleção “negativa” de pacientes)

14 pacientes

43% DM

62 (25-77) anos

Desfechos:

Desistência 1

Óbito 1

Matos et al.

O que seria uma HD adequada (razoável)O que seria uma HD adequada (razoável)?

RUIM

ÓTIMAKT/V baixo = HD ruim

KT/V alto = Bom começo

Tempo 12 horas/ semana

Freqüência 3x/ semana

= KT >48 L/1,73 m2

Sem PA pré PA per/pós

Fósforo normal (com ou sem quelantes)

Ausência de desnutrição

3,6/ semanaeKt/V 4,8/ semana

O que seria uma HD adequada (razoável)O que seria uma HD adequada (razoável)?

Muito obrigado!

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Adequação em Diálise: Além do Estudo HEMO