Adesão ao Tratamento em Gestação de Alto Risco · PSICOLOGIA: CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2014, 34(3), 625-642 Adesão ao Tratamento em Gestação de Alto Risco Indicators of Treatment

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PSICOLOGIA: CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2014, 34(3), 625-642

Adesão ao Tratamento emGestação de Alto Risco

Indicators of Treatment of High-Risk Pregnant Woman

Indicadores de Adhesión al Tratamiento en Gestantes de Alto Riesgo

Fabíola LangaroMestre em Psicologia, Psicóloga Hospitalar do

Centro Hospitalar Unimed de Joinville/SC

Andrea Hellena dos SantosEspecialista em Psicologia da Saúde e Hospita-

lar. Hospital SOS Cardio. Florianópolis, SC

Artigo

http://dx.doi.org/10.1590 / 1982 – 3703000782013

Resumo: No Brasil, aproximadamente 15% das gestações são de alto risco, sendo os diagnósticosde diabetes gestacional e hipertensão as causas mais frequentes dessa condição. Para a efetivi-dade dos tratamentos indicados nesses casos, bem como alcance de desfechos favoráveis, é es-sencial a adesão da paciente às recomendações fornecidas pelas equipes de saúde, o que tornafundamental a avaliação desse indicador. A pesquisa apresentada avaliou a adesão de partici-pantes de um programa de atendimento interdisciplinar a gestantes de alto risco desenvolvidoem um hospital geral privado por meio de três instrumentos: Questionário Morisky-Green deadesão ao uso de medicação, Questionário de Adesão ao Tratamento e Pergunta descritiva deavaliação qualitativa. Durante oito meses, 83 gestantes responderam aos questionários, que pos-sibilitaram identificar níveis de adesão ao longo do tempo de participação no programa, situaçõesde não adesão mais frequentes, bem como variáveis que interferem nas medidas de adesão aouso de medicação e ao tratamento global. Considera-se que os índices levantados são passíveisde uso como indicadores clínicos e gerenciais, possibilitando a comprovação da efetividade emelhoria constante das rotinas de saúde. Tais mecanismos são úteis para definição de protocolos,discussão de casos clínicos e mesmo para feedback às próprias pacientes. Palavras-chave: Cooperação do paciente. Indicadores em saúde. Gravidez de Alto Risco. Psi-cologia.

Abstract: In Brazil, approximately 15% of pregnancies are high risk, the diagnosis of gestationaldiabetes and hypertension being the most frequent causes of this condition. For the effectivenessof the treatments indicated in those cases, as well as a range of favorable outcomes, the patient’sadherence to the recommendations provided by health teams is essential, which makes it es-sential to the assessment of this indicator. The research presented assessed the adhesion of par-ticipants of an interdisciplinary care program of high-risk pregnant women developed by a privategeneral hospital through three instruments: Morisky-Green Questionnaire of adherence to me-dication, Treatment Adherence Questionnaire, and descriptive qualitative evaluation Question.For eight months, 83 women replied to the questionnaires, which made it possible to identifylevels of adherence over their time participating in the program, most frequent situations of non-adherence, as well as variables that interfere in measures of adherence to medication and com-prehensive treatment. We considered that the results obtained are feasible as clinical andmanagement indicators, enabling to attest the effectiveness and constant improvement of healthroutines. Such mechanisms are useful for defining protocols, discussion of clinical cases and evenas feedback to patients.Keywords Patiente compliance. Health indicators. High-risk Pregnancy. Psychology.

Resumen: En el Brasil, aproximadamente el 15% de las gestaciones son de alto riesgo, siendolos diagnósticos de diabetes mellitus gestacional e hipertensión las causas más frecuentes de esacondición. Para la efectividad de los tratamientos indicados en esos casos, así como el alcancede desenlaces favorables, esencial la adhesión de la paciente a las recomendaciones proporcio-nadas por los equipos de salud, lo que torna fundamental la evaluación de ese indicador. Lapesquisa presentada evaluó la adhesión de participantes en un programa de atendimiento in-terdisciplinario a gestantes de alto riesgo desarrollado en un hospital general privado por mediode tres instrumentos: Cuestionario Morisky-Green de adhesión al uso de medicación, Cuestio-nario de Adhesión al Tratamiento y Pregunta descriptiva de evaluación cualitativa. Durante ochomeses, 83 gestantes respondieron a los cuestionarios, que posibilitaron identificar niveles de ad-hesión a lo largo del tiempo de participación en el programa, situaciones de no adhesión másfrecuentes, así como variables que interfieren en las medidas de adhesión al uso de medicación

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Adesão ao Tratamento em Gestação de Alto Risco

No ano de 2001, o Conselho Federal de Psi-cologia (CFP) regulamentou o título de espe-cialista em Psicologia Hospitalar (ResoluçãoCFP nº 02/2001, atualmente regulamentadapela Resolução CFP nº 013/2007). No en-tanto, já em 1954, verificava-se a atuação dopsicólogo em hospitais, na Faculdade de Me-dicina da USP (Angerami-Camon, 2004).Considera-se que o objetivo geral da Psico-logia Hospitalar é “acolher e trabalhar compacientes de todas as faixas etárias, bemcomo suas famílias, em sofrimento psíquicodecorrente de suas patologias, internações etratamentos” (Lazzaretti, 2007, p. 21).

Algumas atividades desempenhadas pelo psi-cólogo hospitalar são: triagem, avaliação,formulação e aplicação de protocolos, inter-consultas, orientação, grupos operativos, su-pervisões, capacitação e pesquisas (Lazzaretti,2007). As áreas representativas de atuaçãodesse profissional são aquelas relacionadasa enfermidades crônicas, sendo crescentesas intervenções diante de doenças como ocâncer (com a psico-oncologia), enfermidadescardiovasculares e dor.

Paralelamente ao desenvolvimento da atuaçãoda Psicologia nos hospitais, a instituição hos-pitalar brasileira passou, na segunda metadedo século XX, por um desenvolvimento ace-lerado no que se refere à qualidade de suasrotinas. Na década de 60, a Joint Comission– empresa privada responsável pela promoçãoda qualidade hospitalar nos Estados Unidosdesde 1952 – criou o Manual de AcreditaçãoHospitalar, que se destacou pela novidadede avaliar os resultados da assistência emsaúde, além de itens anteriormente consi-derados, como prontuários, condições de

alta, educação e consultoria hospitalar. Acriação da similar brasileira Organização Na-cional de Acreditação (ONA), atrelada a po-líticas públicas de saúde, sedimentou a rotinade acreditação como instrumento oficial deavaliação da qualidade hospitalar no Brasil,pautando-se, principalmente, no uso de in-dicadores de desempenho das instituições eequipes de saúde (Feldman, Gatto, & Cunha,2005).

Indicador, segundo Bittar (2001), é a unidadede medida de uma atividade, por meio daqual se monitora e avalia a qualidade de umprocesso, permitindo acesso indireto aos re-sultados. Pode ser representado por um nú-mero absoluto, uma taxa, um coeficiente,um índice ou um fato.

Para atender às exigências desse contexto,as equipes de Psicologia Hospitalar se depa-raram com a necessidade de evidenciar osresultados de sua prática por meio de indi-cadores de gestão. Este artigo busca contribuircom o desenvolvimento dessas rotinas, ex-pondo indicadores criados por uma equipede Psicologia Hospitalar em programa inter-disciplinar preventivo para gestações de altorisco de uma instituição de saúde suple-mentar.

Para tanto, optou-se por direcionar o estudoao aspecto da adesão ao tratamento, consi-derado requisito essencial para o sucessodas intervenções em saúde. Com relaçãoaos diversos fatores que geram o risco du-rante a gestação, foram enfatizadas as doen-ças prevalentes na população estudada(apro ximadamente 90%): o diabetes e a hi-pertensão.

y al tratamiento global. Se considera que los índices analizados son pasibles de uso como indi-cadores clínicos y gerenciales, posibilitando la comprobación de la efectividad y mejoría cons-tante de las rutinas de salud. Tales mecanismos son útiles para definición de protocolos, discusiónde casos clínicos e incluso para feedback a las propias pacientes. Palabras-clave: Cooperación del paciente. Indicadores en salud. Embarazo de Alto Riesgo.Psicología.

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Gestações de Alto Risco

A denominação “alto risco” é atribuída agestações nas quais ocorre doença maternaou condição sociobiológica potencialmenteprejudicial à evolução da gravidez havendo,portanto, risco maior para a saúde da mãee/ou do bebê. São exemplos dessas condições:idade acima de 35 ou abaixo de 15 anos,uso de drogas ilícitas, HIV-AIDS, doençascolagenosas (lúpus), abortamentos consecu-tivos anteriores, hipertensão arterial, diabetes,epilepsia (Brasil, 2010).

No Brasil, aproximadamente 15% das gestaçõessão caracterizadas como de alto risco (Brasil,2010), sendo os diagnósticos de diabetes ges-tacional e hipertensão as causas mais frequentesindicativas dessa condição. De acordo comZugaib (2008), entre 1 a 14% de todas asgestações apresentam diabetes mellitus e,entre elas, 90% apresentam diabetes gesta-cional, quando comparadas as incidênciasdesta com diabetes tipo 1 e 2. Ainda segundoesse autor, nos últimos anos, tem sido obser-vado aumento gradativo da prevalência dadoença, o que é relacionado ao aumento damédia de idade e do peso das gestantes.

As gestantes com diagnóstico de diabetesmellitus gestacional, na maioria das vezes,serão encaminhadas para pré-natal especia-lizado no final do segundo ou no início doterceiro trimestre. As necessidades dessasgestantes são distintas, sendo que as consultaspré-natais visam principalmente verificar aassociação com outras doenças, como assíndromes hipertensivas e avaliar as reper-cussões fetais consequentes à intercorrênciaobstétrica, tal como a macrossomia.

Com relação à doença hipertensiva, ela podeestar relacionada à hipertensão arterial sistê-mica (HAS), cuja prevalência na populaçãogeral é de 23% nos países em desenvolvi-mento, ou à doença hipertensiva específicada gestação (DHEG), cuja incidência é deaproximadamente 6 a 8% das gestações (Zu-gaib, 2008). De acordo com estatísticas doMinistério da Saúde, as complicações hiper-

tensivas na gravidez são a maior causa demorbidade e mortalidade materna e fetal,ocorrendo em cerca de 10% de todas asgestações (Brasil, 2006).

Segundo diretrizes assistenciais do Ministérioda Saúde (Brasil, 2010), quando identificadoo alto risco na gestação, há indicação de tra-tamentos e acompanhamentos rigorosos, vol-tados para aspectos clínicos, obstétricos, so-cioeconômicos e emocionais, com objetivode alcançar uma gravidez e parto saudáveis.Os programas assistenciais para esse perfilde paciente, sugeridos para as instituiçõesde saúde, objetivam, portanto, reduzir aschances de complicações, acompanhando einterferindo no curso da gravidez sempreque necessário. Dessa forma, é cada vezmais comum haver psicólogos envolvidosem programas interdisciplinares voltados paraesse perfil de pacientes no Brasil.

Adesão ao tratamento em gestantes de alto risco

Segundo manual do Ministério da Saúde(2008b), a adesão é um processo dinâmicoe multifatorial, que inclui corresponsabilizaçãoentre a equipe de saúde e o sujeito. Não setrata de um ato de obediência ou conforma-ção da pessoa, mas sim um processo de ne-gociação que tem por objetivo favorecer aautonomia e o autocuidado. A adesão pres-supõe aspectos como “o estabelecimentode vínculo com a equipe de saúde, o acessoà informação, o acompanhamento clínico-laboratorial, a adequação aos hábitos e ne-cessidades individuais e o compartilhamentodas decisões relacionadas à própria saúde(...)” (Brasil, 2008b, p. 14).

Oliveira Filho et al. (2012) verificam que80,8% de gestantes avaliadas no início dopuerpério relatam ter apresentado compor-tamento farmacológico não aderente durantea gestação. Dentre os comportamentos le-vantados, destacam-se os relacionados aoque os autores denominam de “não adesãointencional” (Oliveira Filho et al., 2012, p.

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148), no qual a gestante decide não fazeruso da medicação1. Ainda segundo os autores,tais comportamentos seriam prevenidos pormeio de educação no processo de saúde-doença, esclarecimentos sobre reações ad-versas dos medicamentos e uso de instru-mentos de autorrelato.

Para a efetividade dos tratamentos preventivosem casos de gestações de risco é essencial aadesão da paciente ao programa de saúde,sendo que a adesão é entendida como acorrespondência entre seu comportamentoe as recomendações acordadas com equipede saúde. Bons resultados, ou seja, gravideze parto com o mínimo de intercorrências,dependem de uma alta adesão ao seguimentodo plano terapêutico (Nemes et al., 2009).

Além disso, Nemes et al. (2009) afirmamque, juntamente com os parâmetros clínicos,as taxas de adesão viabilizam modificaçõesterapêuticas, bem como podem ser trans-formadas em indicadores. Ou seja, as taxasde adesão ao tratamento possuem, por umlado, a função de direcionar as condutasdos profissionais de saúde e, por outro, afunção de acessar e evidenciar os resultadosalcançados com o trabalho. Dessa forma, éessencial que a equipe de saúde conheça osíndices de adesão de sua clientela e os con-sidere em sua prática.

Leite e Vasconcelos (2003) destacam, ainda,que o paciente, em geral, não está focadoespecificamente em seguir seu tratamento,mas sim na melhora dos sintomas, no retornoàs suas condições prévias de vida e naextinção da fragilidade gerada pelo processode adoecimento. Para o alcance de segurançae alívio, ele se utilizará de seus próprios re-cursos, que podem incluir, dentre outros,“simplesmente esquecer”. Tal colocação evi-dencia a complexidade da questão e destacaos valores, crenças e mecanismos de defesapsíquica como integrantes do processo demanejo clínico da adesão.

Dessa forma, uma das principais funções dopsicólogo no manejo da adesão é promover

a compreensão do sujeito acerca de suaspróprias dificuldades e facilidades para secomprometer e participar ativamente no tra-tamento. Além disso, o psicólogo auxilia aequipe a identificar as singularidades decada caso, atuando de maneira mais eficaz.O Ministério da Saúde (2008b) ressalta que“é no processo de escuta que os contextosindividuais específicos poderão ser apropriadospela equipe, favorecendo a abordagem ade-quada e resolutiva” (Brasil, 2008b, p. 19).

A escuta ativa, na qual se estimula o relatodo indivíduo sem fazer uso de julgamentomoral, é um dos principais instrumentos detrabalho do psicólogo. Esse recurso representao primeiro passo para desencadear o processode adesão do paciente e exige um cuidadopermanente, o que ressalta a importânciado profissional da Psicologia no manejo daadesão. Por fim, cabe à equipe de saúde in-formar e auxiliar a compreensão do indivíduoacerca da doença que o acomete, de seutratamento e prognóstico, sempre conside-rando nível de escolaridade, condições emo-cionais e aspectos cognitivos. Dessa forma,pode-se favorecer a motivação e a disposiçãoda pessoa em seguir as orientações propostas(Brasil, 2008b).

Indicadores de adesão ao tratamento

Resultados como níveis de pressão arterial ede glicose, muitas vezes utilizados por médi-cos para decisões clínicas, têm sido poucoutilizados para dados epidemiológicos sobreadesão em doentes crônicos, já que a me-lhora clínica depende não apenas do usocorreto de uma medicação, mas também daresposta do organismo à intervenção farma-cológica. Por outro lado, a autoavaliação deresultados clínicos por meio de questionáriostem se mostrado capaz de aumentar a sensi-bilidade de não adesão, ou seja, a detecçãode verdadeiros não adeptos ao tratamento.Esses questionários de autorrelato são as op-ções mais utilizadas em estudos devido à fa-cilidade de aplicação e baixo custo, gerando

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1. Em oposição à“não adesão não in-tencional”, na qual a

paciente esqueceou é descuidada em

relação ao uso damedicação e aocomportamento

“misto”, no qual osdois modos supraci-

tados aparecemconcomitantemente.

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relatórios considerados instrumentos úteis econfiáveis de medida de adesão. Alguns re-sultados de autoavaliação podem ser, por-tanto, indicadores úteis para melhorar aprecisão das medidas de adesão (Nemes etal., 2009).

Índices de adesão de pacientes a programasde saúde sofrem impacto de diversos fatores.Especificamente com relação às gestantes dealto risco, alguns desses fatores são as exigên-cias e rotinas do tratamento de saúde, bemcomo o contato com a possibilidade de in-tercorrências, hospitalização e demais riscos.Neste sentido, é comum haver necessidadede ressignificação da gestação, da relaçãocom o bebê, com familiares e com o meiosocial, processos de luto simbólico de umagestação sem intercorrências ou de outrasperdas, além de diversos sentimentos, comoculpa, rejeição, revolta e negação, quepodem influenciar de modo negativo naadesão ao processo. Além disso, com o de-correr do tratamento, são requisitadas mu-danças em hábitos de vida, de saúde e derelações interpessoais, que muitas vezes pre-cisam ser mediadas (Silva, Santos, & Parada,2004).

Por fim, para que os indicadores contem-plem a complexidade dessa área, é necessá-rio que considerem três dimensões: aconcepção do paciente acerca do processode saúde-doença, o lugar social ocupadopela pessoa doente no contexto em questãoe o processo de produção de saúde no qualestá inserido (Bortolozzi et al., 2009). Alémdisso, especificidades como o tipo da enfer-midade, esquema de tratamento proposto,acesso aos meios necessários para execuçãodo tratamento, atitudes do prescritor, mode-los de tomada de decisão do paciente e ade-quação cultural entre prescritor e pacientesão componentes que interferem na conse-cução do tratamento medicamentoso (Leite& Vasconcelos, 2003) e que, por isso, devemtambém ser investigados em relação à ade-são a outros tipos de prescrições e orienta-ções terapêuticas.

Indicadores em gestaçõesde alto risco

Conforme orientações da Agência Nacionalde Saúde (ANS, 2006), os programas e pro-moções de saúde e prevenção de risco edoenças para gestantes devem ser avaliadosanualmente e ter seus indicadores enviadospara essa agência. Esses indicadores fazemparte dos registros que contribuem para aavaliação da qualidade dos serviços prestadospor instituições de saúde e referem-se a: 1)indicadores de processos, que medem aporcentagem de gestantes de alto risco par-ticipantes do programa e a sua satisfaçãocom as atividades; 2) indicadores de resulta-dos, que indicam as proporções de compli-cações de parto em gestantes do programa,de fetos grandes para idade gestacional e deprematuridade.

Além desses indicadores numéricos, nãoforam encontrados na literatura registros deavaliação sobre o impacto desses programasem aspectos como adesão aos tratamentose/ou experiências subjetivas relacionadas àgravidez de alto risco que interferem nosdesfechos esperados pela ANS. Dessa forma,a partir dos dados expostos neste artigo, trêsinstrumentos foram utilizados para dar baseà construção de indicadores em saúde emum programa de gestantes de alto risco,sendo dois deles desenvolvidos pela própriaequipe técnica atuante. O processo de ela-boração e avaliação está descrito a seguir.

Métodos

Local, público-alvo e contexto de rea-lização da pesquisa

O programa de gestantes de alto risco estudadopara fins de elaboração deste artigo foi criadono ano de 2010 no Centro Hospitalar Unimed(CHU), um hospital geral particular, localizadona cidade de Joinville, ao norte do estado deSanta Catarina. Consiste em atendimentos in-terdisciplinares periódicos a mulheres enca-

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minhadas por obstetras a partir da identificaçãodo alto risco na gestação. As gestantes partici-pantes têm em média 32 anos e as maisdiversas formações e escolaridades (desde pri-meiro grau incompleto até terceiro grau). Osatendimentos acontecem duas vezes na semanae incluem realização de exames de controle -glicose, cetonúria, pressão arterial, batimentoscardíacos do bebê, medição da altura uterina,ultrassom – e orientações com equipe, queestimulam a realização das rotinas de auto-cuidado e prevenção.

As pacientes chegam à instituição às 7h e per-manecem até aproximadamente 11h30min,período durante o qual são chamadas alter-nadamente para atendimentos individuais comos diferentes profissionais e para um momentocoletivo para orientação e/ou discussão temá-tica. Cada profissional desempenha uma funçãoespecífica na equipe: as técnicas de enferma-gem e enfermeira realizam os exames derotina e orientações sobre uso de medicação;a psicóloga aborda o processo de tratamentoe experiência da gestação; os médicos realizamconsultas de avaliação do curso da gravidez,estado geral, medicações, necessidade de hos-pitalização; a fisioterapeuta realiza exercíciosfísicos e orientações sobre postura; a nutricio-nista orienta sobre dieta nutricional, de acordocom as condições clínicas; a assistente socialaborda a relação entre o contexto social e acondição de saúde; a pedagoga realiza oficinasde confecção de itens do enxoval para obebê. Todos esses profissionais compartilhampermanentemente as informações coletadas,discutindo os casos sempre que necessário oumesmo realizando consultas multidisciplinares.

Para as gestantes iniciantes no programa, édirecionada uma atividade específica de in-serção denominada “acolhimento”, definidopela Política Nacional de Humanização comoum processo destinado a ouvir queixas, ana-lisar demandas e colocar limites necessários,garantindo atenção integral, resolutiva e res-ponsável por meio do acionamento/articu-lação das redes internas e externas de serviço(Brasil, 2008a). A atividade inicia com umareunião em que a psicóloga aborda os se-

guintes temas: apresentação do programa,seu funcionamento e objetivos, reflexõessobre prevenção em saúde, profissionais quecompõem a equipe e importância da adesãoao tratamento. Em seguida, a enfermeiraaborda aspectos e cuidados com o diabetesgestacional e/ou hipertensão, de maneiracoletiva ou individual, de acordo com operfil das participantes de cada encontro. Aconcepção de acolhimento se mantém, aolongo dos encontros, por meio da atuaçãoarticulada da equipe e constante reavaliaçãodas necessidades de cada participante.

Especificamente sobre o trabalho da psicólogano programa, esta profissional mantém contatocom as gestantes ao longo dos encontros,abordando temas e demandas que decorremdas inter-relações e atividades, bem comobuscando integrar os diversos cuidados emediar a relação entre pacientes e equipe.Atendimentos individuais são realizados sem-pre que identificada demanda por parte dapsicóloga, da equipe ou da própria gestante.O foco principal desse acompanhamento éo suporte emocional frente às intercorrênciasda gestação e tratamento, visando diminuirsofrimento, melhorar o bem-estar emocionale fortalecer a adesão ao tratamento. Essesfocos de atuação foram progressivamenteadaptados ao perfil das demandas das parti-cipantes.

Dentre todos os tópicos trabalhados pelaequipe de Psicologia, a adesão se destacoucomo item central dos objetivos da equipeinterdisciplinar, na medida em que se relacio-nava à atuação de todos os profissionais eque evidenciava nítido impacto nos resultadosalcançados com as gestantes. A adesão tor-nou-se, portanto, uma prioridade e um bali-zador para os profissionais participantes emsua atuação e avaliação do próprio programa.

Coleta de Dados

Os dados referentes à adesão das pacientesao programa proposto foram coletados aolongo de oito meses por meio de três instru-

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mentos distintos: 1) Questionário Morisky-Green (Morisky et al., 1986) de adesão ao uso demedicação; 2) Questionário de Adesão ao Tratamento (QAT) e 3) Pergunta descritiva deavaliação qualitativa. Os instrumentos foram aplicados ao longo da participação das gestantesno programa, nos intervalos interconsultas, com orientação da psicóloga e preenchimento daspróprias gestantes. A pesquisa seguiu as diretrizes e normas propostas pela Resolução nº466/2012 para pesquisas envolvendo seres humanos, tendo sido previamente aprovada porComitê de Ética sob parecer nº 125/2011.

A seguir, descrevem-se as características de cada um dos instrumentos utilizados.

1. Questionário Morisky-Green de adesão ao uso de medicação:

Optou-se por uma medida de autorrelato, considerando-a como um dos métodos indiretosmais práticos e econômicos para medidas de adesão ao tratamento farmacológico (Araújo etal., 2010). A escolha desse questionário baseou-se em sua adequação para identificação inicialde clientes com perfil de não adesão, indicando necessidade de avaliação sequencial específicae monitorização desse aspecto ao longo do tratamento de tais pacientes. Além disso, ofeedback instantâneo possibilitado pelo instrumento permite intervir precocemente nos fatoresque afetam a adesão (Morisky et al., 2008). Desse modo, o questionário foi utilizado tanto parafins de pesquisa quanto para orientação clínica no cotidiano do programa.

O Questionário de Morisky-Green é validado para uso no Brasil e costumeiramente utilizadopara medição da adesão ao tratamento em doentes crônicos. É composto por quatro perguntas2

relacionadas ao uso de medicação, para as quais é possível assinalar a resposta sim ou não.Conforme instruções de aplicação, havendo ao menos uma resposta afirmativa para qualqueruma dessas perguntas, a respondente será considerada como não aderente ao uso de medicação(Helena, Nemes, & Eluf-Neto, 2008).

Sabendo da influência que os resultados poderiam receber conforme maior ou menorsinceridade das respondentes e considerando que tal honestidade está intimamente relacionadaà confiança depositada no entrevistador (Leite & Vasconcelos, 2003), optou-se pela aplicaçãodo instrumento de coleta por parte da psicóloga responsável pelo programa, a qual mantémconvívio prolongado com as gestantes e habilitação técnica para avaliação psicológica. A Figura1 mostra o modelo utilizado para a coleta de dados.

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2. Em 2008, os au-tores do questioná-

rio Morisky-Greenpublicaram artigo

(Morisky et al.,2008) em que am-

pliaram a versãodeste primeiro ins-

trumento, que pas-sou de 4 para 8

itens. Considerandoque a pesquisa aquiapresentada foi rea-

lizada no contextode atendimento

hospitalar, em que aaplicação do ques-

tionário se deu inse-rida em uma série

de outras rotinas etambém do uso de

outro questionário(QAT), optou-se

pela versão de 4itens de Morisky-

Green, pela facilida-de e agilidade na

aplicação, bemcomo validação queesta versão anteriorjá possuía no Brasil.

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Figura 1. Questionário Morisky-Green: Adesão ao Uso de Medicação.

2. Questionário de Adesão ao Tratamento (QAT):

Devido à pouca disponibilidade de instrumentos específicos para medição da adesão ao tratamentoem gestantes de alto risco e verificando ser a medição da adesão ao tratamento um dos aspectoscentrais para a atuação da equipe em questão, optou-se por elaborar instrumento que avaliassecomportamentos das participantes relacionados à adesão ao tratamento de maneira global.

O instrumento foi elaborado pela equipe de Psicologia Hospitalar, com base no questionárioMorisky-Green para uso interno com finalidade de direcionamento clínico e gerencial, sendoposteriormente utilizado para fins desta publicação. Composto por cinco sentenças, avaliadasem relação à frequência que ocorrem no cotidiano da respondente, cada resposta é classificadaem uma das opções: nunca, raramente, às vezes, frequentemente e sempre, sendo interpretadasconforme a seguir: UMA marcação diferente de nunca = adesão alta; DUAS ou TRÊSmarcações diferentes de nunca = adesão moderada; QUATRO ou CINCO marcações diferentesde nunca = adesão baixa.

Os temas questionados, expostos na Figura 2, referem-se a aspectos considerados essenciaispara a verificação do envolvimento e das dificuldades das mulheres frente ao programa.

3. Avaliação qualitativa:

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Figura 2. Questionário de avaliação de adesão ao tratamento.

Todas as gestantes, no momento de alta do programa, respondem a um questionário desatisfação sobre os diversos serviços recebidos. Nesse questionário, consta, dentre outras, aseguinte pergunta, com resposta livre: “O programa auxiliou a seguir o tratamento indicado?Em caso afirmativo, de que forma auxiliou?” O objetivo dessa questão é identificar a efetividadedo programa do ponto de vista das participantes, levantando, simultaneamente, as variações deenfoques em cada uma delas.

Análise dos Dados

Os dados coletados por meio dos questionários supracitados foram distribuídos em três grupos,denominados de acordo com o tempo de participação das gestantes no programa: Grupo A - 1 a2 meses, Grupo B - 3 a 5 meses, Grupo C - 6 meses ou mais meses de participação. Cada grupopossui sua denominação referente a um período completo de meses. Aquelas participantes quese situam em um momento intermediário - como 2 meses e 2 semanas, por exemplo - são

sempre consideradas no grupo de menor classificação. Nota-se, ainda, que uma mesma gestantepode responder ao questionário mais de uma vez, em momentos diferentes de seu tratamento.

Dessa forma, os resultados coletados por meio do questionário de Morisky-Green geraram trêsgráficos distintos, um para cada período de participação no grupo. Cada um deles evidencia aporcentagem de participantes aderentes e não aderentes ao uso de medicação. Os resultadoscoletados por meio do QAT geraram outros três gráficos, também correspondentes a cadaperíodo de participação no programa. Esses gráficos evidenciam a porcentagem de participantescom adesão alta, adesão moderada e adesão baixa.

Devido a sua estrutura, o segundo instrumento possibilitou, ainda, mais um nível de análise,gerando um gráfico relacionado à especificação de diferentes situações de não adesão. Foipossível mostrar, portanto, a distribuição dos índices de não adesão de acordo com cadasituação presente no questionário: descumprimento das orientações fornecidas pela equipe,dificuldade para aceitar o diagnóstico, esquecimento de realizar algum exame/controle indicado,pensamento de não vir ao grupo e consultas e pensamento de desistir do tratamento. Essegráfico corresponde às respostas coletadas em todos os períodos de participação no programae considerou todas as respostas que assinalavam uma situação diferente de “nunca”.

Para cálculo dos índices de porcentagem, em todos os gráficos, foi utilizada a seguinte fórmula:no de gestantes adeptas / no total de respondentes x 100.

Quanto às respostas descritivas individuais, estas foram organizadas conforme os assuntosprincipais e mais frequentemente abordados e então relacionados à literatura e experiência daspesquisadoras nos temas de gestação de alto risco e adesão ao tratamento.

Resultados e discussão

Ao longo de oito meses, foram avaliadas 83 gestantes. Os gráficos a seguir apresentam osresultados dos indicadores descritos acima.

Adesão ao uso de medicação

Das 83 gestantes participantes da pesquisa, 48 responderam ao questionário Morisky-Green.Os gráficos a seguir mostram os resultados da adesão das gestantes ao uso de medicação, deacordo com o tempo de participação no programa.

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Gráfico 1 - Adesão ao uso de medicação em gestantes de alto risco

Fonte: Questionário de Adesão ao Tratamento

Conforme os gráficos apontam, existe umavariação de adesão à medicação ao longodo tempo. Enquanto no primeiro momento,entre 1 e 3 meses de participação, 41% dogrupo apresentou-se aderido ao uso de me-dicação, esse índice variou para 83% nogrupo intermediário, finalizando com 50%no grupo final, com 6 meses ou mais noprograma.

Considera-se que as medicações mais co-mumente usadas pelas gestantes são os hi-poglicemiantes orais, insulina e anti-hiper-tensivos. De modo geral, esses medicamentosprovocam poucos efeitos colaterais, sendoos mais frequentes aqueles relacionados anáuseas para os hipoglicemiantes orais eepisódios de hipoglicemias (queda da glicose,com consequente sensação de mal-estare/ou desmaio) para a insulina. Com relaçãoao uso de hipoglicemiantes orais, conformeSilva et al. (2009), diversos estudos rando-mizados, controlados, com um grande númerode casos, mostram que essas drogas são efi-cazes no controle glicêmico e constituemparte importante do tratamento da diabetesdurante a gestação.

Contudo, existem crenças populares referidaspelas gestantes com relação ao uso de me-dicamentos durante a gestação que podemestar relacionadas às restrições ao seu uso.Entre elas estão a de que qualquer drogautilizada durante o período gestacional gerariadanos à formação do bebê e a de que o usode insulina conduziria necessariamente auma rotina de tratamento irreversível dedoença crônica. Nesta direção, a desmistifi-cação do uso de medicações durante a ges-tação é trabalho fundamental para o alcanceda adesão nessa população.

Com relação ao uso da insulina, é tambémnecessário oferecer suporte para o aprendi-zado de sua manipulação e aplicação, bemcomo acompanhamento de dificuldades quepossam advir de sua administração, incluindoformas de armazenamento, transporte e efei-tos indesejados (hipoglicemia, dor decorrentede má aplicação). Muitas gestantes recebem

com espanto a notícia de que farão usodesse recurso, porém a aquisição de conhe-cimento e orientações, bem como a contínuaavaliação quanto ao seu uso tem se mostradoeficaz para a adesão a essa terapêutica.

O uso de outras medicações gerais, incluindoos anti-hipertensivos, costuma causar menosdificuldades às gestantes, pelo menor númerode efeitos colaterais, raramente percebidos,bem como pela relativa facilidade de seuuso. Além disso, percebe-se melhor aceitaçãoe adaptação à condição da hipertensão quan-do comparada à condição de diabetes, pos-sivelmente devido ao significado social, cren-ças populares e relativos impactos nos hábitosde vida que cada condição acarreta. Essasespecificidades influenciam a relação que agestante estabelecerá com sua condição clí-nica, impactando, por sua vez, na viabilizaçãoda adesão às respectivas terapêuticas.

Finalmente, ressalta-se que essas gestantes,muitas vezes, desconheciam ou dispunhamde pouca informação acerca de seu diag-nóstico assim que iniciavam sua participaçãono grupo. Nesse sentido, o uso de uma me-dicação supostamente nociva, sugerida poruma equipe com quem ainda não haviamestabelecido vínculo poderia ser interpretadocomo pouco significativo ou confiável.

Especificamente em relação ao trabalho dapsicóloga, é imprescindível a avaliação doimpacto emocional das más notícias aolongo do tratamento, a construção de umespaço de escuta das angústias e dúvidas,acompanhamento da confiança na equipe ena prescrição, a mediação de conflitos e for-talecimento de recursos de enfrentamento àmudança.

Adesão ao tratamento

Os gráficos a seguir apontam os resultadosda adesão ao tratamento de acordo com otempo de participação no programa, levan-tados por meio do QAT já especificado, res-pondido por todas as 83 gestantes partici-pantes da pesquisa.

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De acordo com os índices apresentados,verifica-se variação da adesão ao tratamentoao longo do tempo de participação no pro-grama, com um índice 8% maior nacategoria “Alta Adesão” para os dois primei-ros meses de inclusão nas atividades, emrelação aos demais períodos. Esses resulta-dos apontam para algumas perspectivas deanálise: por um lado, inicialmente impacta-das pelos diagnósticos que caracterizam oalto risco, as gestantes propõem-se a fazer asmudanças necessárias ao seguimento do tra-tamento, quando se obtém um índice deadesão mais alto; por outro, na medida emque a gestação avança, aquelas que obti-nham controle dos indicadores clínicos commedidas terapêuticas inicias passam a neces-sitar de cada vez mais recursos e/ouinvestimentos para alcançar os resultadosesperados (como dietas mais rigorosas, usode medicações, consultas mais frequentes,hospitalizações), ampliando o número devariáveis a serem administradas pelas gestan-tes e equipe, o que poderia explicar certadificuldade em aderir ao tratamento.

Em seus relatos, não raro as gestantes co-mentaram que, quanto maior o período detratamento, maior a sensação de cansaço edesgaste ocasionado pelo investimento detempo, esforço e disponibilidade emocionalpara as consultas, exames e controles, bemcomo para as mudanças de hábitos de vida.Algumas, ainda, pela diminuição da ansiedadee medo iniciais e ao virem os bons resultadosobtidos, passaram a acreditar que a conti-

nuidade das conquistas alcançadas estariagarantida pelas mudanças realizadas ante-riormente, apresentando queda nos índicesde adesão.

Outro ponto de destaque para intervençãocom essa população é considerar que seuscontextos grupais e sociais compartilhamcrenças e valores específicos com relação aotratamento de enfermidades, com destaquepara o diabetes. Muitas gestantes relataramouvir conselhos como “eu sei como curar odiabetes”, “faça tal tratamento alternativo”,“isso é besteira, não existe”, por parte depessoas que lhe são significativas e influentes.Dessa forma, é preciso estar atento à funçãoque essas proposições desempenham na to-mada de decisão e no estado emocionaldessas mulheres ao longo do acompanha-mento psicológico. Por meio do vínculo ede intervenções psicoterapêuticas, a psicólogapossibilita que as participantes se apropriemdas decisões tomadas em conjunto com aequipe e disseminem essa posição no núcleofamiliar, alcançando seu apoio.

Esses dados assinalam a importância de umacompanhamento diferenciado conforme otempo de permanência no programa e tambémconforme as compreensões e posicionamentosde cada gestante frente aos seus processos desaúde e doença. A análise das variáveis tempossibilitado, dessa forma, indicar ações daequipe que contemplem as mudanças quecontribuem para a manutenção da adesãoaos tratamentos, entre elas o investimento na

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Gráfico 2 - Adesão ao tratamento em gestantes de alto risco


As situações de maior incidência de nãoadesão ao tratamento ocorrem com relaçãoàs orientações fornecidas pela equipe inter-disciplinar, com índice de 38,70%, seguidopela dificuldade em aceitar o diagnóstico,que alcançou 28,22% dentre as respondentes.Em relação ao primeiro item, abrem-se pos-sibilidades de interpretação relacionadas auma possível fragilidade do vínculo estabe-lecido com a equipe ou a uma possível com-plexidade intrínseca às orientações repassadaspela equipe. Por outro lado, a atitude dedescumprir uma orientação pode estar rela-cionada à própria dificuldade em aceitar einternalizar o diagnóstico de risco, segundoitem maior pontuado.

Considerando os relatos das gestantes aolongo dos encontros, acrescenta-se que, maisespecificamente, a dificuldade principal noseguimento das orientações refere-se ao as-pecto nutricional, principalmente em períodosde festividades ou de alteração de rotina,como finais de semanas, férias e comemora-ções de final de ano. Sabe-se que a dimensãoda alimentação, culturalmente, está intima-mente relacionada à inserção e aceitação

social, bem como à manifestação de afetointerpessoal, aspectos que precisariam sermais bem investigados quanto à sua influêncianas dificuldades de adesão das gestantes àsrestrições peculiares ao tratamento de altorisco.

Esses dados são concordantes com as difi-culdades encontradas, de modo geral, notratamento de condições crônicas, que im-plicam na mudança de hábitos e aceitaçãoda nova condição de vida. Sobre esse aspecto,Graça et al. (2000) relatam que o diabetes,por ser uma doença crônica que determinamudanças nas atividades diárias da pessoa,pode despertar sentimentos como diminuiçãoda autoestima, insegurança, ansiedade, ne-gação da situação apresentada e depressão.De acordo com a dinâmica psíquica e os re-cursos de enfrentamento disponíveis, cadagestante reagirá com um padrão e oscilaçõesespecíficas a essa condição.

Evidencia-se, assim, a importância do inves-timento em uma comunicação que permitaà equipe ouvir e compreender as dificuldadesenfrentadas pelas gestantes ao longo do tra-

comunicação, o esclarecimento quanto às terapêuticas utilizadas e seus modos de ação e osuporte emocional para aceitação da condição de alto risco e mudanças de hábitos.

Caracterização da não adesão

O gráfico seguinte aponta as situações descritas no questionário de adesão ao tratamentoassinaladas em maior número de vezes pelas gestantes, dentre as opções da escala defrequência, que varia entre “raramente” e “sempre”.

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Descumpre as orientações fornecidas pela equipe

Tem dificuldade para aceitar o diagnóstico

Esquece de realizar algum exame/controle indicado

Pensa em não vir ao grupo e consultas

Pensa em desistir do tratamento

Gráfico 3 - Frequência das situações de não adesão


tamento, elaborando e se apropriando destanova condição e, consequentemente, me-lhorando o grau de adesão das participantes.Os dados podem indicar, ainda, que oferecerinformações e orientações relacionadas aotratamento muitas vezes não é suficientepara garantir uma alta adesão das gestantes:é preciso estar atento às suas crenças, senti-mentos, desejos e histórias singulares.

Além disso, é preciso que se avaliem os re-cursos emocionais que essas gestantes pos-suem para enfrentar as intercorrências deuma gestação. Faz parte do imaginário socialcompartilhado por essas mulheres que a ges-tação deve ser um período sem intercorrênciasou sobressaltos, em que consta o acompa-nhamento mensal ao médico e a formaçãode um bebê também idealizado, perfeito,saudável. Ainda, fazem parte muitas crençasrelacionadas à alimentação neste período,entre elas as de que “deve-se comer pordois” ou de que “grávida não pode passarvontade”. A ruptura nesses planos imaginadospode explicar a situação que aparece emsegundo lugar no gráfico, de não aceitaçãodo diagnóstico. Nesse sentido, trabalhar aaceitação diagnóstica implica em auxiliaressas gestantes a elaborar um luto pela con-dição anterior perdida.

Graça et al. (2000) relacionam a aceitaçãodas doenças crônicas, em especial o diabetes,com a presença de recursos internos no mo-mento do diagnóstico. Assim, para muitaspessoas, será necessária alguma intervenção,em especial psicológica, para a construçãodesses recursos que possibilitem ressignificara experiência da gestação a partir da ocor-rência do diagnóstico do alto risco, bemcomo trabalhar possíveis sentimentos deculpa advindos da crença de que tal condiçãopoderia ter sido evitada caso a gestantetivesse agido de modo diferente em relaçãoaos cuidados com sua saúde.

Retornando aos dados, merece destaque,ainda, o índice com menor pontuação regis-trado pelas participantes, “pensar em desistirdo tratamento”, que não alcançou 5% das

respostas. Tal resultado conduz à compreensãode que a maior parte da população estudadaatribuiu importância ao tratamento - e, con-sequentemente, ao programa - enquantoviabilizador de uma gravidez de sucesso.Esse raciocínio mostra que a motivação paraalcançar bons resultados no tratamento estápresente e que, por sua vez, o insucesso nosníveis de adesão decorre de dificuldades elimitações encontradas ao longo do processo.A marca de 4,83%, portanto, abre possibili-dades para o desenvolvimento de estratégiasque identifiquem e facilitem o alcance demelhores resultados nas equipes de programaspreventivos de gestação de alto risco, sabendoque contam com a pré-disposição das parti-cipantes para se dedicarem aos cuidadosem saúde durante a gestação.

Considera-se, portanto que, em linhas gerais,a população estudada apresentou dificuldadesvariadas que resultaram em esquecimentos edescumprimentos de orientações fornecidaspela equipe, mas que, por outro lado, procurounão se ausentar dos encontros. Igualmente,reconheceu a importância do tratamento, ouseja, apresentou um potencial que poderáser desenvolvido em termos de adesão.

Avaliação qualitativa

Entre os pontos registrados pelas gestantescomo contribuições significativas do programaà sua adesão ao tratamento estão: auxílio amanter uma alimentação saudável e orien-tações sobre atividades físicas; diminuiçãoda ansiedade e possibilidade de tratamento;melhora no controle da hipertensão e dadiabetes; segurança; aprendizados sobrecomo cuidar da saúde; amparo e orientaçãosobre riscos e benefícios de controles ade-quados das condições do alto risco.

Destaca-se o âmbito das informações e co-nhecimentos acerca da condição clínica in-dividual e de como manejá-la como um dospontos que, de fato, são predominantementeenfatizados nos programas voltados a esseperfil de pacientes e que aqui foram, portanto,

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evidenciados como eficazes, segundo ava-liação do próprio público-alvo. Essas evi-dências reforçam que tal tipo de estratégiapode e deve ser utilizada por profissionaisde todas as áreas envolvidas, já que todos oscampos da saúde utilizam conhecimentos etécnicas passíveis de compartilhamento edirecionamento de hábitos e decisões depacientes/clientes.

Estiveram presentes nos registros, conformedescritos acima, alguns pontos de destaqueespecíficos para o profissional da Psicologia,como a diminuição da ansiedade, a possibi-lidade de tratamento, a segurança e oamparo. De imediato, destaca-se a impor-tância da função de acolhimento, lideradapelo profissional psicólogo na equipe inter-disciplinar, o qual aparece como significativoauxílio no alcance dos resultados. Em rela-ção à segurança, pode-se dizer que estasofre influência dos tipos de vínculos estabe-lecidos com a equipe, aspecto ao qual opsicólogo é capacitado para avaliar e intervir.Os níveis de ansiedade também são indica-dores importantes do estado e evoluçãoemocional das pacientes, sensíveis à atuaçãodo psicólogo. Finalmente, vislumbrar um tra-tamento diante das intercorrências nagestação serviu como estratégia de enfrenta-mento das participantes, o que remete àpossibilidade do psicólogo de intervir naantecipação quanto ao futuro desejado, ouseja, do alcance de uma gestação e um bebêsaudáveis.

Tais resultados mostram possíveis direções aserem seguidas e aprofundadas pelas equipesa fim de otimizar a adesão de gestantes dealto risco aos programas interdisciplinarespreventivos e, consequentemente, contribuirpara a diminuição dos índices de intercor-rências e prejuízos para gestantes e bebêsno Brasil.

Considerações finais

Os índices levantados por meio desses ins-trumentos de coleta são passíveis de uso

como indicadores clínicos e gerenciais, pos-sibilitando a comprovação da efetividade emelhoria constante das rotinas de saúde.Tais mecanismos são úteis para definição deprotocolos, discussão de casos clínicos emesmo para feedback às próprias pacientes.Este estudo possibilitou, ainda, levantar assituações críticas que compõem a dimensãoda adesão em gestantes de alto risco, bemcomo medir sua flutuação ao longo do pro-cesso de tratamento interdisciplinar.

Maior especificação da avaliação dos dife-rentes componentes da adesão ao tratamentodeve ser aprimorada a fim de tornar o ge-renciamento ainda mais criterioso. Contudo,fica evidenciado que o uso de questionáriosde autorrelato parece ser apropriado para odesenvolvimento de indicadores institucionaisde qualidade, como o foi neste programapara gestantes de alto risco.

A possibilidade de cruzar os dados coletadoscom os demais indicadores de resultados doprograma, monitorados de acordo com asrotinas do Ministério da Saúde, tambémdeve ser amplamente considerada a fim deconhecer melhor a clientela e melhorar per-manentemente os serviços oferecidos, al-cançando, assim, melhores desempenhosclínicos.

O conteúdo aqui produzido permite ao psi-cólogo demarcar seus principais focos de in-tervenção com essa população, evidenciandoseu papel primordial na condução de pacientee equipe para o alcance de níveis satisfatóriosde adesão e, consequentemente, de pre-venção de intercorrências ao longo da gravi-dez. Além disso, é possível perceber a viabi-lização do gerenciamento dos serviços pormeio de indicadores eficientes e adequadosàs especificidades da área da Psicologia Hos-pitalar.

Destaca-se a avaliação psicológica da condiçãoemocional das gestantes, das informaçõesdisponíveis sobre sua condição de saúde, dacompreensão e sentido que atribui à suagestação, de fantasias x realidade acerca do

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diagnóstico e prognóstico. Tal avaliação per-mite ao psicólogo identificar as orientaçõese intervenções necessárias em cada caso, noque se refere à atuação de toda a equipemultidisciplinar. Beneficiando-se do espaçogrupal e da aplicação dos questionários, opsicólogo pode estimular relatos e realizar amediação de trocas de experiências entre asgestantes, questionando-as sobre vivênciasparticulares, dificuldades e estratégias de en-frentamento diante das ansiedades e medosque manifestam.

Finalmente, inserido em um ambiente emque prevalece ainda o modelo biomédico,com ênfase no tratamento da doença e nãodo sujeito que adoece, é possível ao psicólogoa tarefa de ampliar o escopo das intervençõesem saúde, abarcando elementos da subjeti-vidade para as ações interdisciplinares pro-

postas. A partir da visão biopsicossocial e dacompreensão da singularidade do sujeitoque adoece é que as ações em saúde pro-moverão melhor apropriação dos sujeitosde suas próprias condições, para então su-perá-las na direção de novas possibilidadesde vida.

Por fim, fica ressaltada a importância da rea-lização de investigações semelhantes em ou-tros programas para gestantes de alto risco afim de levantar um panorama mais completosobre essa questão no Brasil e desenvolverprotocolos de atuação voltados para as es-pecificidades dessa população e rotinas. Damesma forma, investigações mais detalhadase específicas acerca dos diversos aspectosque compõem o tema serão necessárias parao alcance de uma compreensão global acercada problemática.

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Fabíola LangaroMestre em Psicologia, Psicóloga Hospitalar do Centro Hospitalar Unimed de Joinville/SC,e-mail [email protected]

Andrea Hellena dos SantosEspecialista em Psicologia da Saúde e Hospitalar. Hospital SOS Cardio. Florianópolis, SC,e-mail [email protected]

Endereço para envio de correspondência:Rua Princeza Isabel, 394, AC Joinville, Caixa Postal 25, Cep 89201-970, Joinville/SC

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Adesão ao Tratamento em Gestação de Alto Risco · PSICOLOGIA: CIÊNCIA E PROFISSÃO, 2014, 34(3), 625-642 Adesão ao Tratamento em Gestação de Alto Risco Indicators of Treatment