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ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS / VACINAS - VACINAÇÃO SEGURA - Gerência de Imunizações e Rede de Frio FÓRUM DE IMUNIZAÇÃO E OFICINA DE PREPARAÇÃO PARA A CAMPANHA DE MULTIVACINAÇÃO AGOSTO/SETEMBRO 2017

ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS / VACINAS - … · Erro de medicação - Estudos no Brasil Estudo da Escola de Enfermagem da USP, feito em 5 unidades hospitalares ligadas a universidades

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ADMINISTRAÇÃO DEMEDICAMENTOS / VACINAS

- VACINAÇÃO SEGURA -

Gerência de Imunizações e Rede de Frio

FÓRUM DE IMUNIZAÇÃO E OFICINA DE PREPARAÇÃO PARA A CAMPANHA DE MULTIVACINAÇÃO

AGOSTO/SETEMBRO 2017

SEGURANÇA DO PACIENTE

PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013

Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

Art. 1º Fica instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

Art. 2º O PNSP têm por objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.

Art. 3º Constitui-se objetivo específico do PNSP:I - promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde;

SEGURANÇA DO PACIENTE

Art. 4º Para fins desta Portaria, são adotadas as seguintes definições:

I - Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde;

II - dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico;

III - incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente;

SEGURANÇA DO PACIENTE

Art. 4º Para fins desta Portaria, são adotadas as seguintes definições:

IV - Evento adverso: incidente que resulta em dano ao paciente;

V - Cultura de Segurança: configura-se a partir de cinco características operacionalizadas pela gestão desegurança da organização.

VI - gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.

SEGURANÇA DO PACIENTE

• Faça as pessoas acreditarem• Segurança é prioridade de todos•

Comece do princípio

• Demonstre que segurança existe• Comunique com clareza esse pressuposto

Segurança é possível

• Documente errosEncoraje discussões

Crie um ambiente de aprendizado

• Examine todas as possibilidades• Faça esse exame em equipe e

horizontalmenteProcure Soluções

CULTU

R A DE S EG

URA N

ÇA CULTURA DE SEGURANÇA

CULTURA DE SEGURANÇA

• Danos causados por eventos adversos é um problema de

saúde pública

• O maior problema está em sistemas falhos e não em falhas

de pessoas

• É preciso redesenhar os sistemas

• A segurança do paciente deve-se tornar prioridade

Cada ano, no mundo, são aplicadas aproximadamente 12 a 16 milhões de injeções

Mais de 90% destas injeções são administradas para fins terapêuticos

Uma em cada 20 injeções são utilizadas para administrar vacina

CONTEXTUALIZANDO

Uma injeção é um

procedimento traumático

consistindo em uma

punção na pele e realizado

com uma seringa e sua

agulha para administrar

uma substância com fins

profiláticos, curativos ou

preventivos.

INJEÇÃO INJEÇÃO SEGURAUma injeção segura é aquela

que não causa dano ao

receptor, não expõe o

profissional de saúde do

serviço a nenhum risco

evitável e não gera nenhum

resíduo perigoso para outras

pessoas.

Segurança para quem recebe a injeção

Segurança para o profissional de saúde

Segurança para a comunidade e o meio ambiente

INJEÇÃO SEGURA

ATIVIDADES DE VACINAÇÃO

São desenvolvidas pela equipe de enfermagem

treinada e capacitada para os procedimentos:

● organização e manutenção da sala de vacinação e

equipamentos,

● gestão e conservação dos imunobiológicos,

orientações gerais,

● preparo e administração,

Brasil, 2014

ATIVIDADES DE VACINAÇÃO

São desenvolvidas pela equipe de enfermagem

treinada e capacitada para os procedimentos:

● registros (cartões controle, cartão de vacinação,

sistema de informação),

● notificação/investigação de eventos adversos pós-

vacinação e

● gerenciamento de resíduos sólidos.

Brasil, 2014

AUTORIDADE REGULATÓRIAAUTORIDADE

REGULATÓRIA

RÁPIDA E EFETIVA

INVESTIGAÇÃO

RÁPIDA E EFETIVA

INVESTIGAÇÃO

CADEIA DE FRIOCADEIA DE FRIO

COMUNICAÇÃOCOMUNICAÇÃO

GERENCIAMENTO DE CRISE

VIGILÂNCIA DE EAPV (ERROS

DE IMUNIZAÇÃO)

PRÁTICAS DE INJEÇÃO SEGURA

TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO

PRODUÇÃO DE VACINAS DE

ALTA QUALIDADE

VACINAÇÃO SEGURA

VACINAÇÃO SEGURA

VACINAÇÃO SEGURA

PRINCÍPIOS PARA VACINAÇÃO SEGURA

1-Dose segundo esquema

2. Diluente adequado

3. Seringa e agulha

adequada

4. Local de administração

5. Via de administração

6. Intervalo entre as doses

- Laboratório produtor (Estudos clínicos e pré clínicos e registro na ANVISA, diferenciação dos frascos de vacinas);

- Instituição que adquire e distribui (Conservação e manipulação adequada);

- Profissional que manipula e administra (Técnicas de preparo e administração corretas);

- Pessoas que as recebe (Condições gerais);

- População em geral e o meio ambiente (Gerenciamento dos resíduos).

PRÁTICA SEGURA DE VACINAÇÃO

IMPORTÂNCIA DA SEGURANÇA DAS VACINAS

MANTER A QUALIDADE E A CREDIBILIDADE NO

PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES

Acondicionamento e conservação

Acondicionamento e conservação

Acolhimento e triagem

Acolhimento e triagem

Preparo, administração e descarte

Preparo, administração e descarte

RegistroRegistro

Orientações sobre EAPV e cuidados

pós-vacinação

Orientações sobre EAPV e cuidados

pós-vacinação

SISTEMA DE VACINAÇÃO

Usuário

OS CERTOS DA IMUNIZAÇÃO

1. Conservação

2.Validade

3. Pessoa certa

4.Vacinas

5. Idade para vacinação

6.Dose

7. Intervalo entre as doses

8.Volume

9.Via

10.Local 11.Registro

12.Aprazamento

Segurança no acondicionamento e conservação de imunobiológicos

Segurança no acondicionamento e conservação de imunobiológicos

ACONDICIONAMENTO E CONSERVAÇÃO

Ambiente

Gerenciamento de risco e redução de incidentes

Procedimentos de vacinação

Equipamentos e insumos

ACOLHIMENTO E TRIAGEM

Paciente certo

Paciente certo

Orientações pós vacinais

Presença de Imunodeficiência

Histórico vacinal

Condição clínica atual

Histórico pessoal de alergias

Idade

Evento adverso a dose anterior

PREPARO E ADMINISTRAÇÃO

Preparo certo

Preparo certo

Validade

Dosagem

Vacina/diluente

Reconstituição

Identificação

Higienização das mãos antes e após aspiração e aplicação da vacina

Preparo e administração

Administração certa

Administração certa

Técnicas alternativas de aplicação

Higienização local

Seringa e agulha

Via

Conforto e imobilização se necessário

Topografia

Higienização das mãos

O tratamento dos resíduos resultantes das atividades de

vacinação deve estar em conformidade com RDC Anvisa

n° 306/2004 e Resolução Conama n° 358/2005 e, inclui as

fases de segregação, acondicionamento, identificação,

transporte interno, armazenamento temporário,

tratamento, armazenamento externo, coleta, transporte

externo e disposição final.

DESCARTE CERTO

REGISTRO

Registro correto

Registro correto

Informações completas do paciente

Informações completas da vacina (Lote completo, validade, laboratório

produtor, nome da vacina)

Registro no Cartão de vacinas

Registro no Sistema de Informação do PNI

IMUNIZAÇÃO

EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINAÇÃO

• Evento adverso pós vacinação (EAPV) é qualquer

ocorrência médica indesejada após vacinação e que,

não necessariamente, possui uma relação causal com o

uso de uma vacina ou outro imunobiológico

(imunoglobulinas e soros heterólogos).

• Um EAPV pode ser qualquer evento indesejável ou não

intencional, isto é, sintoma, doença ou um achado

laboratorial anormal.

Fonte: Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação. Ministério da Saúde - 2014.

ü

EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINAÇÃO E ERROS

Os EAPV, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Manual de Vigilância de Eventos Adversos Pós Vacinação (MINISTÉRIO DA SAÚDE) são classificados quanto ao tipo de manifestação, quanto à gravidade e causalidade. Dentre as causalidades estão os ERROS DE IMUNIZAÇÃO.

O Erro de imunização é qualquer evento evitável, que devido ao uso inadequado dos imunobiológicos, pode causar ou levar dano ao paciente. Tais eventos podem estar relacionados com as práticas do profissional, com insumos utilizados na imunização (frascos, agulhas, seringas), armazenamento, distribuição e administração (CDC, 2015).

O Erro de imunização é qualquer evento evitável, que devido ao uso inadequado dos imunobiológicos, pode causar ou levar dano ao paciente. Tais eventos podem estar relacionados com as práticas do profissional, com insumos utilizados na imunização (frascos, agulhas, seringas), armazenamento, distribuição e administração (CDC, 2015).

Prescrição

Dispensação Preparo

Administração Monitoramento

• Visão sistêmica do erro: construir sistemas mais seguros, planejados, que levem em conta as limitações humanas

• Analisar as causas em seus detalhes, e não apenas saber quem foi e aplicar punições

• Pacientes e profissionais são a última barreira para erro de medicação e podemos incluir os erros de vacinação também.

WHO - Reporting and learning systems for medication errors: the role of pharmacovigilance centres. 2014

ERROS

Erro de medicação - O problema

Instituto de Medicina (EUA) estima cada paciente internado nos EUA está sujeito a um erro de medicação/dia. Ao menos ¼ dos danos causados por medicação são preveníveis1

* Tipo mais comum de erro no cuidado à saúde, causando cerca de 7.000 mortes ao ano nos EUA2

* 2-7% dos pacientes admitidos em hospitais sofrem algum erro de medicação grave3. Crianças são as mais afetadas4

* Estudo em um hospital de ensino dos EUA demonstra que, em média, cada evento adverso a medicamentos considerado prevenível resulta em 4,6 dias adicionais de internação e o custo de $4.6853

1. IOM. Preventing medication errors. Institute of Medicine: Washington DC,2006.

2. KOHN et al. To err is human: building a safer health system. Institute of Medicine: Washington DC, 2000.2. Bates et. al. Incidence of adverse drug events and potencial adverse drugs events: implication for prevention. JAMA. 1995;274(1): 29-34.

3. Bates et. al. The costs of adverse drugs events in hospitalized patients. JAMA. 1997; 277(4):307-11.

4. OMS. Reporting and learning system for medication error: the role of pharmacovigilance system. 2014.

ERROS

ERROS

Estudo dos erros de medicação encontrados na triagem e dispensação de 5300 prescrições entre Ag-Out/2010 em um hospital oncológico1

– 551 erros de dispensação (10,39%)– 16,33% dos erros relativos à dose maior que a necessária– 28,13% relativos à dose menor que a necessária– 35,93% à omissão de dose (esquecimento)– 17,24% ao medicamento dispensado errado (outra droga)– 2,35% ao medicamento dispensado na forma farmacêutica errada

Erro de medicação - Estudos no Brasil

1. ALBUQUERQUE et al. Identificação de erros na dispensação de medicamentos em um hospital oncológico. Rev Bras Farm Hosp Serv Saúde. São Paulo v.3 n.1 15-18 jan./mar. 2012

ü

ERROS

Erro de medicação - Estudos no Brasil

Estudo da Escola de Enfermagem da USP, feito em 5 unidades hospitalares ligadas a universidades das regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste, analisou a administração de cerca de 5 mil doses de medicação (2010).

– Erros em 30% dos casos.– 77,3% dos enganos são relativos ao horário da

administração– Erros de dosagem: 14,4% dos casos– Trocas na via de administração: 6,1%– Medicamento não autorizado: 1,7%– Troca de paciente: 0,5%

1. REIS et al. Errors in medicine administration - profile of medicines: knowing and preventing. Acta paul. enferm. [online]. 2010, 23(2):181-186.

ERROS DE IMUNIZAÇÕES EVENTO PREVISTO

Injeção não esterilizada:● Reutilização de uma seringa ou agulha descartável.● Uso de seringas que não asseguram uma esterilidade adequada.● Vacina ou diluente contaminado.● Utilização de vacinas liofilizadas além do tempo indicado de uso.

Infecção, como abcesso localizado no local da injeção, sepse, síndrome de choque tóxica ou morte.

Erro de reconstituição:● Reconstituição com o diluente incorreto.● Substituição da vacina ou diluente de outro fármaco.

Abcesso local por agitação indevida.Morte.Vacina Ineficaz.

Injeção no local equivocado:● BCG aplicada por via subcutânea.● DTP/DT/TT muito superficial.● Injeção na nádega.

Reação ou abcesso local.Reação ou abcesso local.Dano ao nervo ciático.

Transporte/armazenamento incorreto de vacinas.

Reação local por vacina congelada.Vacina ineficaz.

Caso omisso das contraindicações. Reação caso grave previsível.

ERROS X EAPV

Produto: o não cumprimento das boas práticas de fabricação pode levar a um desvio de qualidade como alterações de potência, aumento de reatogenicidade (alterações na esterilidade), dentre outros;

Rede de frio: falhas no transporte, armazenamento, acondicionamento, distribuição, controle de temperatura, presença de turvação, alterações de coloração;

Manuseio e administração: reconstituição, diluentes, dosagens incorretas, trocas de vacinas, via e sítio de administração, intervalos e idades fora do recomendado, prazos de validade vencida.

RELAÇÃO DE FATORES QUE CARACTERIZAM OS ERROS DE IMUNIZAÇÃO

Brasil, 2014

NOTIFICAÇÃO DE ERRO DE IMUNIZAÇÃO

Toda vacinação inadvertida ou procedimento inadequado, acompanhado

ou não de eventos adversos, deve ser notificada no Formulário de

Notificação/Investigação de Eventos Adversos Pós Vacinação

Associados ao uso de Vacina, Soro ou Imunoglobulina;

A notificação deve ser oportuna, ou seja, imediata por telefone para que a

ÁREA TÉCNICA possa assessorar e se necessário recorrer ao PNI.

Nos erros ocorridos em imunização, não há estudos que mostram se o

risco de eventos adversos é aumentado, contudo, o acompanhamento

deve ser diário na primeira semana e semanal nas próximas três

semanas, encerrando uma avaliação de 30 dias.

RECOMENDAÇÕES APÓS A OCORRÊNCIA DOS ERROS DE IMUNIZAÇÃO

Brasil, 2014

Toda a equipe de imunização do município (Coordenador do Núcleo de

Vigilância Epidemiológica, o Coordenador da Estratégia de Saúde da

Família e o Secretário Municipal de Saúde) deve estar ciente do fato e

envolvida no acompanhamento dos pacientes. Deve haver supervisão

em serviço, para averiguar a possível causa do erro programático.

Posteriormente enviar relatório sobre a evolução do caso e da

supervisão realizada;

Orientar todos os profissionais das salas de vacina a seguirem o check

list dos procedimentos operacionais básicos antes, durante e após a

vacinação de cada paciente.

RECOMENDAÇÕES APÓS A OCORRÊNCIA DOS ERROS DE IMUNIZAÇÃO

Brasil, 2014

Boas ou ruins, as nossas ações sempre trarão consequências. Cabe a nós sabermos refletir sobre a ação a ser tomada, para que esta não venha causar nenhum mal aos outros ou a nós mesmos.

Klícia Nathany

OBRIGADA