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ADMINISTRAÇÃO DEMEDICAMENTOS / VACINAS
- VACINAÇÃO SEGURA -
Gerência de Imunizações e Rede de Frio
FÓRUM DE IMUNIZAÇÃO E OFICINA DE PREPARAÇÃO PARA A CAMPANHA DE MULTIVACINAÇÃO
AGOSTO/SETEMBRO 2017
SEGURANÇA DO PACIENTE
PORTARIA Nº 529, DE 1º DE ABRIL DE 2013
Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
Art. 1º Fica instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
Art. 2º O PNSP têm por objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.
Art. 3º Constitui-se objetivo específico do PNSP:I - promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde;
SEGURANÇA DO PACIENTE
Art. 4º Para fins desta Portaria, são adotadas as seguintes definições:
I - Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde;
II - dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico;
III - incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente;
SEGURANÇA DO PACIENTE
Art. 4º Para fins desta Portaria, são adotadas as seguintes definições:
IV - Evento adverso: incidente que resulta em dano ao paciente;
V - Cultura de Segurança: configura-se a partir de cinco características operacionalizadas pela gestão desegurança da organização.
VI - gestão de risco: aplicação sistêmica e contínua de iniciativas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
SEGURANÇA DO PACIENTE
• Faça as pessoas acreditarem• Segurança é prioridade de todos•
•
Comece do princípio
• Demonstre que segurança existe• Comunique com clareza esse pressuposto
•
Segurança é possível
• Documente errosEncoraje discussões
•
Crie um ambiente de aprendizado
• Examine todas as possibilidades• Faça esse exame em equipe e
horizontalmenteProcure Soluções
CULTU
R A DE S EG
URA N
ÇA CULTURA DE SEGURANÇA
CULTURA DE SEGURANÇA
• Danos causados por eventos adversos é um problema de
saúde pública
• O maior problema está em sistemas falhos e não em falhas
de pessoas
• É preciso redesenhar os sistemas
• A segurança do paciente deve-se tornar prioridade
Cada ano, no mundo, são aplicadas aproximadamente 12 a 16 milhões de injeções
Mais de 90% destas injeções são administradas para fins terapêuticos
Uma em cada 20 injeções são utilizadas para administrar vacina
CONTEXTUALIZANDO
Uma injeção é um
procedimento traumático
consistindo em uma
punção na pele e realizado
com uma seringa e sua
agulha para administrar
uma substância com fins
profiláticos, curativos ou
preventivos.
INJEÇÃO INJEÇÃO SEGURAUma injeção segura é aquela
que não causa dano ao
receptor, não expõe o
profissional de saúde do
serviço a nenhum risco
evitável e não gera nenhum
resíduo perigoso para outras
pessoas.
Segurança para quem recebe a injeção
Segurança para o profissional de saúde
Segurança para a comunidade e o meio ambiente
INJEÇÃO SEGURA
ATIVIDADES DE VACINAÇÃO
São desenvolvidas pela equipe de enfermagem
treinada e capacitada para os procedimentos:
● organização e manutenção da sala de vacinação e
equipamentos,
● gestão e conservação dos imunobiológicos,
orientações gerais,
● preparo e administração,
Brasil, 2014
ATIVIDADES DE VACINAÇÃO
São desenvolvidas pela equipe de enfermagem
treinada e capacitada para os procedimentos:
● registros (cartões controle, cartão de vacinação,
sistema de informação),
● notificação/investigação de eventos adversos pós-
vacinação e
● gerenciamento de resíduos sólidos.
Brasil, 2014
AUTORIDADE REGULATÓRIAAUTORIDADE
REGULATÓRIA
RÁPIDA E EFETIVA
INVESTIGAÇÃO
RÁPIDA E EFETIVA
INVESTIGAÇÃO
CADEIA DE FRIOCADEIA DE FRIO
COMUNICAÇÃOCOMUNICAÇÃO
GERENCIAMENTO DE CRISE
VIGILÂNCIA DE EAPV (ERROS
DE IMUNIZAÇÃO)
PRÁTICAS DE INJEÇÃO SEGURA
TRANSPORTE E ARMAZENAMENTO
PRODUÇÃO DE VACINAS DE
ALTA QUALIDADE
VACINAÇÃO SEGURA
VACINAÇÃO SEGURA
VACINAÇÃO SEGURA
PRINCÍPIOS PARA VACINAÇÃO SEGURA
1-Dose segundo esquema
2. Diluente adequado
3. Seringa e agulha
adequada
4. Local de administração
5. Via de administração
6. Intervalo entre as doses
- Laboratório produtor (Estudos clínicos e pré clínicos e registro na ANVISA, diferenciação dos frascos de vacinas);
- Instituição que adquire e distribui (Conservação e manipulação adequada);
- Profissional que manipula e administra (Técnicas de preparo e administração corretas);
- Pessoas que as recebe (Condições gerais);
- População em geral e o meio ambiente (Gerenciamento dos resíduos).
PRÁTICA SEGURA DE VACINAÇÃO
IMPORTÂNCIA DA SEGURANÇA DAS VACINAS
MANTER A QUALIDADE E A CREDIBILIDADE NO
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES
Acondicionamento e conservação
Acondicionamento e conservação
Acolhimento e triagem
Acolhimento e triagem
Preparo, administração e descarte
Preparo, administração e descarte
RegistroRegistro
Orientações sobre EAPV e cuidados
pós-vacinação
Orientações sobre EAPV e cuidados
pós-vacinação
SISTEMA DE VACINAÇÃO
Usuário
OS CERTOS DA IMUNIZAÇÃO
1. Conservação
2.Validade
3. Pessoa certa
4.Vacinas
5. Idade para vacinação
6.Dose
7. Intervalo entre as doses
8.Volume
9.Via
10.Local 11.Registro
12.Aprazamento
Segurança no acondicionamento e conservação de imunobiológicos
Segurança no acondicionamento e conservação de imunobiológicos
ACONDICIONAMENTO E CONSERVAÇÃO
Ambiente
Gerenciamento de risco e redução de incidentes
Procedimentos de vacinação
Equipamentos e insumos
ACOLHIMENTO E TRIAGEM
Paciente certo
Paciente certo
Orientações pós vacinais
Presença de Imunodeficiência
Histórico vacinal
Condição clínica atual
Histórico pessoal de alergias
Idade
Evento adverso a dose anterior
PREPARO E ADMINISTRAÇÃO
Preparo certo
Preparo certo
Validade
Dosagem
Vacina/diluente
Reconstituição
Identificação
Higienização das mãos antes e após aspiração e aplicação da vacina
Preparo e administração
Administração certa
Administração certa
Técnicas alternativas de aplicação
Higienização local
Seringa e agulha
Via
Conforto e imobilização se necessário
Topografia
Higienização das mãos
O tratamento dos resíduos resultantes das atividades de
vacinação deve estar em conformidade com RDC Anvisa
n° 306/2004 e Resolução Conama n° 358/2005 e, inclui as
fases de segregação, acondicionamento, identificação,
transporte interno, armazenamento temporário,
tratamento, armazenamento externo, coleta, transporte
externo e disposição final.
DESCARTE CERTO
REGISTRO
Registro correto
Registro correto
Informações completas do paciente
Informações completas da vacina (Lote completo, validade, laboratório
produtor, nome da vacina)
Registro no Cartão de vacinas
Registro no Sistema de Informação do PNI
EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINAÇÃO
• Evento adverso pós vacinação (EAPV) é qualquer
ocorrência médica indesejada após vacinação e que,
não necessariamente, possui uma relação causal com o
uso de uma vacina ou outro imunobiológico
(imunoglobulinas e soros heterólogos).
• Um EAPV pode ser qualquer evento indesejável ou não
intencional, isto é, sintoma, doença ou um achado
laboratorial anormal.
Fonte: Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação. Ministério da Saúde - 2014.
ü
EVENTOS ADVERSOS PÓS VACINAÇÃO E ERROS
Os EAPV, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Manual de Vigilância de Eventos Adversos Pós Vacinação (MINISTÉRIO DA SAÚDE) são classificados quanto ao tipo de manifestação, quanto à gravidade e causalidade. Dentre as causalidades estão os ERROS DE IMUNIZAÇÃO.
O Erro de imunização é qualquer evento evitável, que devido ao uso inadequado dos imunobiológicos, pode causar ou levar dano ao paciente. Tais eventos podem estar relacionados com as práticas do profissional, com insumos utilizados na imunização (frascos, agulhas, seringas), armazenamento, distribuição e administração (CDC, 2015).
O Erro de imunização é qualquer evento evitável, que devido ao uso inadequado dos imunobiológicos, pode causar ou levar dano ao paciente. Tais eventos podem estar relacionados com as práticas do profissional, com insumos utilizados na imunização (frascos, agulhas, seringas), armazenamento, distribuição e administração (CDC, 2015).
Prescrição
Dispensação Preparo
Administração Monitoramento
• Visão sistêmica do erro: construir sistemas mais seguros, planejados, que levem em conta as limitações humanas
• Analisar as causas em seus detalhes, e não apenas saber quem foi e aplicar punições
• Pacientes e profissionais são a última barreira para erro de medicação e podemos incluir os erros de vacinação também.
WHO - Reporting and learning systems for medication errors: the role of pharmacovigilance centres. 2014
ERROS
Erro de medicação - O problema
Instituto de Medicina (EUA) estima cada paciente internado nos EUA está sujeito a um erro de medicação/dia. Ao menos ¼ dos danos causados por medicação são preveníveis1
* Tipo mais comum de erro no cuidado à saúde, causando cerca de 7.000 mortes ao ano nos EUA2
* 2-7% dos pacientes admitidos em hospitais sofrem algum erro de medicação grave3. Crianças são as mais afetadas4
* Estudo em um hospital de ensino dos EUA demonstra que, em média, cada evento adverso a medicamentos considerado prevenível resulta em 4,6 dias adicionais de internação e o custo de $4.6853
1. IOM. Preventing medication errors. Institute of Medicine: Washington DC,2006.
2. KOHN et al. To err is human: building a safer health system. Institute of Medicine: Washington DC, 2000.2. Bates et. al. Incidence of adverse drug events and potencial adverse drugs events: implication for prevention. JAMA. 1995;274(1): 29-34.
3. Bates et. al. The costs of adverse drugs events in hospitalized patients. JAMA. 1997; 277(4):307-11.
4. OMS. Reporting and learning system for medication error: the role of pharmacovigilance system. 2014.
ERROS
ERROS
Estudo dos erros de medicação encontrados na triagem e dispensação de 5300 prescrições entre Ag-Out/2010 em um hospital oncológico1
– 551 erros de dispensação (10,39%)– 16,33% dos erros relativos à dose maior que a necessária– 28,13% relativos à dose menor que a necessária– 35,93% à omissão de dose (esquecimento)– 17,24% ao medicamento dispensado errado (outra droga)– 2,35% ao medicamento dispensado na forma farmacêutica errada
Erro de medicação - Estudos no Brasil
1. ALBUQUERQUE et al. Identificação de erros na dispensação de medicamentos em um hospital oncológico. Rev Bras Farm Hosp Serv Saúde. São Paulo v.3 n.1 15-18 jan./mar. 2012
ü
ERROS
Erro de medicação - Estudos no Brasil
Estudo da Escola de Enfermagem da USP, feito em 5 unidades hospitalares ligadas a universidades das regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste, analisou a administração de cerca de 5 mil doses de medicação (2010).
– Erros em 30% dos casos.– 77,3% dos enganos são relativos ao horário da
administração– Erros de dosagem: 14,4% dos casos– Trocas na via de administração: 6,1%– Medicamento não autorizado: 1,7%– Troca de paciente: 0,5%
1. REIS et al. Errors in medicine administration - profile of medicines: knowing and preventing. Acta paul. enferm. [online]. 2010, 23(2):181-186.
ERROS DE IMUNIZAÇÕES EVENTO PREVISTO
Injeção não esterilizada:● Reutilização de uma seringa ou agulha descartável.● Uso de seringas que não asseguram uma esterilidade adequada.● Vacina ou diluente contaminado.● Utilização de vacinas liofilizadas além do tempo indicado de uso.
Infecção, como abcesso localizado no local da injeção, sepse, síndrome de choque tóxica ou morte.
Erro de reconstituição:● Reconstituição com o diluente incorreto.● Substituição da vacina ou diluente de outro fármaco.
Abcesso local por agitação indevida.Morte.Vacina Ineficaz.
Injeção no local equivocado:● BCG aplicada por via subcutânea.● DTP/DT/TT muito superficial.● Injeção na nádega.
Reação ou abcesso local.Reação ou abcesso local.Dano ao nervo ciático.
Transporte/armazenamento incorreto de vacinas.
Reação local por vacina congelada.Vacina ineficaz.
Caso omisso das contraindicações. Reação caso grave previsível.
ERROS X EAPV
Produto: o não cumprimento das boas práticas de fabricação pode levar a um desvio de qualidade como alterações de potência, aumento de reatogenicidade (alterações na esterilidade), dentre outros;
Rede de frio: falhas no transporte, armazenamento, acondicionamento, distribuição, controle de temperatura, presença de turvação, alterações de coloração;
Manuseio e administração: reconstituição, diluentes, dosagens incorretas, trocas de vacinas, via e sítio de administração, intervalos e idades fora do recomendado, prazos de validade vencida.
RELAÇÃO DE FATORES QUE CARACTERIZAM OS ERROS DE IMUNIZAÇÃO
Brasil, 2014
Toda vacinação inadvertida ou procedimento inadequado, acompanhado
ou não de eventos adversos, deve ser notificada no Formulário de
Notificação/Investigação de Eventos Adversos Pós Vacinação
Associados ao uso de Vacina, Soro ou Imunoglobulina;
A notificação deve ser oportuna, ou seja, imediata por telefone para que a
ÁREA TÉCNICA possa assessorar e se necessário recorrer ao PNI.
Nos erros ocorridos em imunização, não há estudos que mostram se o
risco de eventos adversos é aumentado, contudo, o acompanhamento
deve ser diário na primeira semana e semanal nas próximas três
semanas, encerrando uma avaliação de 30 dias.
RECOMENDAÇÕES APÓS A OCORRÊNCIA DOS ERROS DE IMUNIZAÇÃO
Brasil, 2014
Toda a equipe de imunização do município (Coordenador do Núcleo de
Vigilância Epidemiológica, o Coordenador da Estratégia de Saúde da
Família e o Secretário Municipal de Saúde) deve estar ciente do fato e
envolvida no acompanhamento dos pacientes. Deve haver supervisão
em serviço, para averiguar a possível causa do erro programático.
Posteriormente enviar relatório sobre a evolução do caso e da
supervisão realizada;
Orientar todos os profissionais das salas de vacina a seguirem o check
list dos procedimentos operacionais básicos antes, durante e após a
vacinação de cada paciente.
RECOMENDAÇÕES APÓS A OCORRÊNCIA DOS ERROS DE IMUNIZAÇÃO
Brasil, 2014
Boas ou ruins, as nossas ações sempre trarão consequências. Cabe a nós sabermos refletir sobre a ação a ser tomada, para que esta não venha causar nenhum mal aos outros ou a nós mesmos.
Klícia Nathany
OBRIGADA