UGA Núcleo GA_Pós Graduação

Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto posgraduacao@med.up.pt;

INTERNET http://www.med.up.pt

Receção/ Recipt

Data / Date / /

ADMISSÃO AO ATO PÚBLICO DE DEFESA DE DISSERTAÇÃO, DE TRABALHO DE PROJETO OU DE RELATÓRIO DE ESTÁGIO / ADMISSION TO PUBLIC DEFENCE OF THESIS, PROJECT OR INTERNSHIP REPORT

Exm.º Senhor Director da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Dean of the Faculty of Medicine, University of Porto

Nome / Name:

B.I/C.C / Identify Card / Passaport: Válido até / Expiration Date: / /______

Morada / Address:

Código Postal / Postcode: | | | || | | | Localidade / city:

Telemóvel / mobile number:

Email / Email:

PERCURSO ACADÉMICO / ACADEMIC PATH:

Mestrado em / Master Degree Área de Especialização / Area of Specialization: Parte Curricular /1st year Ínicio /begining / / Fim / end / / Elaboração do Trabalho / 2nd year Ínicio / begining / / Fim / end / / Orientador / Supervisor:

Grau académico / Academic Degree: Categoria / Occupational category:

Instituição onde exerce funções / Institution where he/she performs duties: Email B.I/CC / Identify Card / Passport

Coorientador / Co-Supervisor:

Grau académico / Academic Degree: Categoria / Occupational category:

Instituição onde exerce funções / Institution where he/she performs duties:

Email B.I/CC / Identify Card / Passport

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Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto posgraduacao@med.up.pt;

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Vem requerer a V. Ex.cia se digne admiti-lo(a) ao ato público de defesa, com o título / Request admission to the public act of the work intitled:

Data / Date: / /

(Assinatura conforme documento de identificação / Signature)

EM ANEXO / ATTACHMENT:

DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS NO MOMENTO DO PEDIDO DE ADMISSÃO A PROVAS / MANDATORY

DOCUMENTS:

A. Versão definitiva da dissertação, trabalho de projeto ou relatório de estágio Thesis, Project or Internship Report

B. Parecer do orientador

Supervisor Report

C. Parecer do(s) co-orientador(es) Co-supervisor Report

D. Declaração de divulgação (a fornecer pelo Serviço Académico) Disclosure Statement (delivered by the Academic Service)

E. Curriculum Vitae

Curriculum Vitae