Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
1
AGRADECIMENTOS
A redaco desta parte do trabalho no tem por base o cumprimento
necessrio de
uma prtica acadmica, mas sim a conscincia de que tenho que
agradecer queles que
de uma forma mais ou menos directa contriburam para o
desenvolvimento e o trmino
deste relatrio.
Quero desde j agradecer ao coordenador de estgio e tutor do
relatrio, Prof.
Doutor Roberto Roncon de Albuquerque toda a disponibilidade e
todo o empenho e
dedicao para tornar possvel este estgio verdadeiramente
enriquecedor. Agradeo a
todos os Mdicos, Especialistas e Internos de Especialidade, que
me integraram nas
suas rotinas com profissionalismo e compreenso. Tenho que
agradecer, tambm, s
Secretrias Ana Oliveira e Margarida Fernandes por no medirem
esforos para
disponibilizar todas as informaes solicitadas que estivessem
disponveis.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
2
RESUMO
As expectativas em relao a este estgio eram muitas: acompanhar a
dinmica do
Servio e contactar com os doentes e suas patologias vasculares,
tanto no internamento,
como nas consultas externas, bloco operatrio e urgncias. A
realizao do estgio, no
perodo de 23/11/2009 a 04/12/2009, atingiu esses objectivos.
Em relao s consultas externas, foram acompanhadas 31 consultas,
tendo havido
contacto com as patologias mais prevalentes da competncia da
Cirurgia Vascular,
como a doena arterial perifrica crnica e a patologia venosa. No
internamento,
verificou-se que o diagnstico mais frequente nesse perodo foi o
de isquemia crtica e
as cirurgias mais realizadas nesses doentes foram o bypass (22%)
e a endarteriectomia
carotdea (10%). Acompanhou-se a realizao de estudos hemodinmicos
e
angiogrficos.
Quanto s urgncias, com a equipa composta pelo Prof. Doutor Srgio
Sampaio e
pela Interna de Especialidade Dra. Dalila Marques, contactou-se
com patologia vascular
urgente variada, nomeadamente lceras no p diabtico e lceras
venosas por
insuficincia venosa crnica, e assistiu-se a uma
tromboembolectomia.
ABSTRACT
The expectations for this stage were many: to monitor the
dynamics of service and
contact with patients and their vascular diseases, both in the
hospital, and in outpatient,
operating room and emergency room. The completion of the stage,
the period
23/11/2009 to 04/12/2009, achieved these objectives. In relation
to external
consultations, 31 consultations were followed, and there was
contact with the more
prevalent diseases of the competence of Vascular Surgery, such
as peripheral arterial
disease and chronic venous pathology.
At admission, it was found that the most prevalent diagnoses in
that period was of
critical ischemia and the most common surgeries performed in
these patients were the
bypass (22%) and carotid endarterectomy (10%). Monitored the
hemodynamic and
angiographic studies.
As the emergency room, with a team composed by Professor Doctor
Srgio
Sampaio and by International Specialty Doctor Dalila Marques,
contacted with urgent
varied vascular pathology, including diabetic foot ulcers and
venous ulcers in chronic
venous insufficiency, and there has been an urgent
thromboembolectomy without
bypass.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
3
NDICE
1- SERVIO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
1.1 Histria da Especialidade no HSJ
1.2 Espao Fsico e Equipamento
1.3 Recursos Humanos
1.4 Actividade Assistencial
1.4.1 Consulta Externa
1.4.2 Consulta Interna
1.4.3 Internamento
1.4.3.1 Reunies de Servio
1.4.4 Meios Complementares de Diagnstico
1.4.4.1 Estudos Hemodinmicos
1.4.4.2 Angiografia
1.4.5 Servio de Urgncia
1.4.6 Bloco Operatrio
2- CONCLUSO
3- BIBLIOGRAFIA
4- ANEXOS
5- APNDICES
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACO: Anticoncepcionais orais
ACV: Angiologia e Cirurgia Vascular
DAOP: Doena Arterial Obstrutiva Perifrica
EAM: Enfarte Agudo do Miocrdio
HSJ: Hospital de So Joo
IR: Insuficincia Renal
IVC: Insuficincia Venosa Crnica
SACV: Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
SAM: Servio de Apoio ao Mdico
SU: Servio de Urgncia
TVP: Trombose Venosa Profunda
LISTA DE FIGURAS
Figuras 1 e 2 Corredor principal e um dos quartos da Enfermaria
do SACV.
Figura 3 Distribuio dos pacientes assistidos na Consulta
Externa.
Figura 2 Factores de risco presentes nos doentes da Consulta
Externa.
Figura 3 Destino dos doentes assistidos na Consulta Externa.
Figura 4 Factores de risco presentes nos doentes da Consulta
Externa.
Figura 5 Destino dos doentes assistidos na Consulta Externa.
Figura 6 Distribuio dos doentes internados no SACV segundo o
sexo.
Figura 7 Distribuio da idade e do sexo dos doentes do
Internamento de SACV.
Figura 8 Tratamento cirrgico dos doentes internados.
Figura 9 Sala de Estudos Hemodinmicos.
Figura 10 Sala de Angiografia Digital.
Figura 11 Descrio sumria dos casos assistidos na Urgncia de
CV.
Figura 12 Distribuio das cirurgias vasculares realizadas no
perodo de 23/11 a
4/12/2009.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
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1- SERVIO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR
1-1 Histria da Especialidade no HSJ
Constitudo no dia 13 de Dezembro de 1977 (Dirio da Repblica, 286
II srie), o
SACV tinha a seguinte composio:
- Dr. Antnio Maria Tenreiro
- Prof. Doutor Antnio Braga
- Dra Fernanda Vieira
- Dr. Fernando Andrade
- Dr. Carlos Barradas do Amaral
- Dr. Roberto Roncon de Albuquerque
O primeiro Director, Prof. Doutor Antnio Braga, dirigiu o Servio
at 2000, sendo
o cargo posteriormente ocupado pela Dra. Fernanda Viana at 2003,
ano em que se
reformou. A partir dessa altura, aps ser nomeado pelo Director
Clnico Prof. Doutor
Jos Eduardo Guimares, o Prof. Doutor Roberto Roncon de
Albuquerque ficou a
dirigir o Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular (SACV),
concomitantemente ao
cargo de regente da disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular
pela Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto, que j ocupava desde o ano de
2000.
1-2 ESPAO FSICO E EQUIPAMENTO
- Localizado no 5 piso do HSJ.
- Possui:
1) Biblioteca
2) Seis enfermarias
3) Um quarto individual
4) Sala de pensos
5) Sala de ecodoppler
6) Laboratrio de hemodinmica
7) Sala de Informtica
8) Copa e refeitrio.
9) Gabinete do Director do Servio
10) Gabinete de chefia de enfermagem
11) Gabinetes administrativos
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
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12) Vestirios
1.3 RECURSOS HUMANOS
Corpo clnico:
Director do Servio
- Prof. Doutor Roncon de Albuquerque
Chefe de Servio
- Dr. Jos Fernando Teixeira
Assistentes Hospitalares
- Dr. Rocha e Silva
- Prof. Doutor Armando Mansilha
Assistente Hospitalar Graduado
Figuras 1 e 2 - esquerda o corredor principal e direita um dos
quartos da Enfermaria do
SACV.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
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- Dr. Emlio Silva
Assistentes Hospitalares CIT
- Prof. Doutor Srgio Sampaio
- Dr. Jorge Costa Lima
- Dr. Fernando Dourado Ramos
- Dr. Pedro Paz Dias
- Dr. Alfredo Cerqueira
- Dr. Eurico Norton
- Dra. Isabel Vilaa
Internos Complementares
- Dr. Paulo Dias
- Dra. Joana Carvalho
- Dr. Pedro Afonso
- Dr. Jos Lopes
- Dra. Dalila Marques
- Dra. Ana Sofia
- Dr. Mrio Vieira
Tcnicos de Cardiopneumologia
- Albano Rodrigues
- Rui Chaves
1.4 ACTIVIDADE ASSISTENCIAL
1.4.1 Consulta Externa
Em funcionamento no Pavilho C da rea de consultas externas do
HSJ, a consulta
externa do SACV dispe de trs gabinetes mdicos, dois gabinetes de
penso e um
balco administrativo, realizando primeiras consultas e de
seguimento.
Os doentes observados podem ter provenincia de seu mdico
assistente, do Servio
de Urgncias ou do Internamento do SACV para seguimento aps alta
hospitalar.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
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A aluna acompanhou, no perodo de estgio, trs dias de Consulta
Externa, tendo
assistido um total de 31 consultas.
Na anlise dessas consultas, houve um predomnio geral do sexo
masculino,
principalmente na faixa etria dos 60 a 80 anos. Como factores de
risco das doenas
vasculares mais prevalentes, os mais frequentes foram a
dislipidemia, com 13 casos, e o
consumo do tabaco, com 12 casos.
Figura 3 Distribuio dos pacientes assistidos na Consulta
Externa.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
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Figura 4 Factores de risco presentes nos doentes da Consulta
Externa.
Dessas 31 consultas, a maioria (61%) resultaram na necessidade
de vigilncia por
parte do doente dos seus sintomas, assim como pelo especialista,
atravs de marcao
de nova consulta.
Figura 5 Destino dos doentes assistidos na Consulta Externa.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
10
1.4.2 Consulta Interna
Os doentes que estejam internados nos demais Servios do HSJ e
que apresentem,
no decorrer do internamento, complicaes ou mesmo patologia de
novo ou
necessitem da realizao de exames complementares de diagnstico no
mbito da
Angiologia e Cirurgia Vascular (ACV) tero uma avaliao por ACV
sempre que o
respectivo Servio a solicite por meio do Sistema de Apoio ao
Mdico (SAM). Essa
consulta interna realizada na enfermaria ou unidade de cuidados
intermdios ou
intensivos, sendo o parecer discutido com o mdico do referido
doente. J os exames de
ecodoppler ou angiografia so realizados no SACV o mais
atempadamente possvel.
Durante as duas semanas deste estgio, houve 14 pedidos de
consulta interna, a
maioria dos quais foi solicitado pelo Servio de Cardiologia
(Apndice 5.3)
1.4.3 Internamento
Quase sempre ocupadas, as 30 camas distribudas pelos quartos da
enfermaria e a
cama do quarto de isolamento recebem doentes provenientes do SU,
Consulta Externa
ou transferidos de outros Servios. Para alm destes, em alturas
em que no haja camas
disponveis, pode haver doentes do SACV hospedados em outros
Servios.
Durante o perodo do estgio, a aluna participou assiduamente na
visita clnica
diria aos doentes internados. Durante esse perodo, estiveram
internados 45 doentes,
dos quais 73% do sexo masculino e 27% do sexo feminino, com um
claro predomnio
masculino na faixa etria de 50 a 80 anos, predomnio esse que j
no se observou nos
extremos das idades.
Figura 6 Distribuio dos doentes internados no SACV segundo o
sexo.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
11
Figura 7 Distribuio da idade e do sexo dos doentes do
Internamento de SACV.
Dentre os sintomas que levaram os doentes a procurar o HSJ e que
culminaram em
internamento, a dor e o arrefecimento de um membro inferior
foram os mais prevalentes
no estudo (Apndice 5.4).
Em conformidade com os sintomas, o diagnstico mais frequente foi
o de isquemia
crtica, com 20 casos identificados neste perodo (Apndice
5.5).
Dentre os factores de risco dos doentes que passaram pelo
internamento nesse
perodo, os dois mais predominantes foram o consumo de tabaco e a
hipertenso
arterial, seguidos pela dislipidemia e diabetes tipo 2. (Apndice
5.6). Todos os factores de
risco foram mais frequentes no sexo masculino (Apndice 5.7).
Quanto necessidade de tratamento cirrgico dos doentes internados
nesse perodo,
22% no precisou de interveno cirrgica, tendo a mesma percentagem
realizado a
cirurgia mais prevalente nesse perodo: o bypass (Apndice 5.8). A
segunda mais frequente
foi a amputao no membro inferior (22%), seguido por
endarteriectomia carotdea, que
totalizou 10% das cirurgias realizadas.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
12
Figura 8 Tratamento cirrgico dos doentes internados.
A equipa tambm acompanha os doentes que estejam fora do Servio,
como na
Unidade de Recobro para onde os doentes so transferidos no
ps-operatrio imediato
ou na Unidade de Reanimao.
A aluna realizou a recolha de uma histria clnica completa a um
doente do
internamento, atravs da qual pde entrar em contacto com uma das
patologias mais
prevalentes da ACV: o p diabtico. (Apndice13)
1.4.3.1 Reunies de Servio
Realizadas s 6as feiras, as reunies de servio, nas quais alm de
marcao das
actividades, tem lugar a observao e discusso de casos clnicos do
internamento,
referenciados por outros hospitais e da consulta, bem como o
Journal Club ou palestras
de actualizao a proferidas.
Durante o estgio, a aluna assistiu apresentao do tema
Tromboembolismo
arterial, apresentado pela Dra. Dalila Marques, Interna de
Especialidade e discusso
do artigo Morbilidade e Mortalidade da cirurgia aorta torcica
com excluso da
artria subclvia esquerda, exposto pelo Interno de Especialidade
Dr. Paulo Dias, alm
da exposio de um caso clnico que trouxe discusso a realizao de
endoprtese
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
13
num aneurisma da aorta abdominal, exposto pela Interna de
Especialidade Dra. Joana
Carvalho.
1.4.4 Meios complementares de diagnstico
1.4.4.1Estudos Hemodinmicos
Para esse tipo de avaliao diagnstica existem duas salas, nas
quais a aluna
acompanhou os tcnicos Albano Rodrigues e Rui Chaves na realizao
de alguns dos
exames possveis de serem realizados:
- Ecodoppler carotdeo e vertebral;
- Ecodopler venoso dos membros inferiores;
- Ecodoppler arterial dos membros inferiores;
- Fluxometria Doppler arterial segmentar dos membros
inferiores;
- Fluxometria Doppler arterial distal dos membros
inferiores;
- Pletismografia.
Para a realizao desses exames esto disponveis vrios equipamentos
(Apendice 5.9)
Os doentes que realizam esses exames tm diversas provenincias:
consulta externa,
internamento do SACV, consulta interna dos outros Servios do HSJ
ou vindos do SU.
Durante o estgio, a aluna pde assistir realizao de sete exames
motivados por
patologias to prevalentes como a aterosclerose e a trombose
venosa profunda (TVP)
(Apndice 5.10).
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
14
1.4.4.2 Angiografia
A Unidade de Angiorradiologia localiza-se no piso 1, onde so
realizadas as
angiografias pelo SACV. Quando programada a realizao de
angiografia, o doente
internado por 24h, sendo depois seguido pela consulta
externa.
A sala principal para a realizao de Angiografia Digital equipada
com um sistema
de angiografia digital monoplano Philips Integris 3000 com mesa
mvel e arco em C,
com movimento de translao e rotao. Acoplados a esse aparelho
esto um injector de
presso Angiomat 6000 e uma central de tratamento de imagem. Uma
segunda sala est
equipada com uma unidade mvel de Raio X com dois monitores,
disco rgido para
armazenamento de imagem e mesa mvel.
Figura 9 - Sala de Estudos Hemodinmicos.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
15
Figura 10- Sala de Angiografia Digital.
A aluna durante o estgio presenciou trs Angiografias realizadas
pelo Prof. Doutor
Srgio Sampaio. (Apndice 10)
1.4.5 Servio de Urgncia
O SACV assegura servio de urgncia 24 horas por dia, durante toda
a semana, por
regime de chamada, atravs de dois mdicos, sendo um
especialista.
A aluna acompanhou a urgncia com a equipa composta pelo Prof.
Doutor Srgio
Sampaio e pela Interna de Especialidade Dra. Dalila Marques,
tendo assistido ainda a
uma cirurgia urgente decorrente de isquemia aguda no membro
inferior esquerdo, tendo
sido realizada uma tromboembolectomia.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
16
Figura 11 Descrio sumria dos casos assistidos na Urgncia de
CV.
1.4.6 Bloco operatrio
No perodo do estgio, foram realizadas 73 cirurgias de cirurgia
vascular. Dessas,
43% foram programadas e 16% foram cirurgias de urgncia, sendo a
mais prevalente,
29 casos, a laqueao e stripping de varizes dos membros
inferiores.
Figura 12 Distribuio das cirurgias vasculares realizadas no
perodo de 23/11 a 4/12/2009.
Sexo, Idade
Motivo
Tratamento e
Destino
Caso 1
, 70 A
lcera infectada p direito
Continuao de penso
e
Consulta CV
Caso 2
, 67 A
lcera crnica por IVC
Continuao de penso
e
Consulta CV
Caso 3
, 80 A
lcera inflamada
perna esquerda
Consulta CV
Caso 4
, 60 A
lcerainfectada
Cuidados Intermdios
Caso 5
, 70 A
Dor p
Aguarda cirurgia
prolongamento bypass
Caso 6
, 70 A
Isquemia aguda MI esquerdo
Trombolectomia urgente e
Internamento CV
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
17
Cirurgias assistidas pela aluna:
Bypass Aorto-Ilaco-Femoral Dr. Emlio Fernando F. M. Silva
Endarteriectomia da Artria Cartida Esquerda Dr. Pedro Guilherme
Paz e
Dra. Joana Patrcia M. Carvalho
Tromboembolectomia Prof. Doutor Srgio Sampaio
Reviso de Coto de Amputao Dr. Pedro Guilherme Paz Dias
Amputao do Membro Inferior acima do joelho Dr. Jos Fernando
Teixeira
Bypass aorto-ilaco-femoral Dr. Emlio Fernando Silva
2- CONCLUSO
Ao analisarmos o perodo do estgio, podemos fazer uma anlise
quantitativa e
qualitativa dessa experincia. Em relao s consultas externas,
foram acompanhadas
31 consultas, tendo havido contacto com as patologias mais
prevalentes da competncia
da Cirurgia Vascular, como a doena arterial perifrica crnica e a
patologia venosa. Na
anlise dessas consultas, houve um predomnio geral do sexo
masculino, principalmente
na faixa etria dos 60 a 80 anos. Como factores de risco das
doenas vasculares mais
habituais, os mais frequentes foram a dislipidemia, com 13 casos
e o consumo do
tabaco, com 12 casos.
Durante o estgio, estiveram internados 45 doentes, dos quais 73%
do sexo
masculino e 27% do sexo feminino, com um claro predomnio
masculino na faixa etria
de 50 a 80 anos, predomnio esse que j no se observou nos
extremos das idades.
Dentre os factores de risco dos doentes que passaram pelo
internamento nesse
perodo, os dois mais prevalentes foram o consumo de tabaco e a
hipertenso arterial,
seguidos pela dislipidemia e diabetes tipo 2. Verificou-se que o
diagnstico mais
prevalente nesse perodo foi o de isquemia crtica e as cirurgias
mais realizadas nesses
doentes foram o bypass (22%) e a endarteriectomia carotdea
(10%). Acompanhou-se a
realizao de estudos hemodinmicos e angiogrficos.
Durante as duas semanas deste estgio, houve 14 pedidos de
consulta interna, a
maioria dos quais foi solicitado pelo Servio de Cardiologia
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
18
No perodo do estgio, foram realizadas 73 cirurgias de cirurgia
vascular. Dessas,
43% foram programadas e 16% foram cirurgias de urgncia, sendo a
mais prevalente,
29 casos, a laqueao e stripping de varizes dos membros
inferiores.
3- BIBLIOGRAFIA
1- Gardner, A. W; Azhar Afaq. Management of lower extremity
peripheral
arterial disease. NIH Public Access 2008
2- Raju, Seshadri ; Negln, Peter. Chronic Venous Insufficiency
and
Varicose Veins. The New England Journal of Medicine 2009
3- Lawrence W. Way; Gerard M. Doherty Cirurgia Diagnstico e
Tratamento. Guanabara Koogan 11 edio pg. 680 692
4- Pereira C. Alves; Joaquim Henriques Cirurgia Patologia e
Clnica 2
Edio Mc Graw Hill Pg. 1025 -1033
5- Society for Vascular Surgery Website
6- Friedman S. Histria da Cirurgia Vascular. 2 edio. Revinter;
2006
7- Diabetic Ulcers Richard M Stillman e-Medicine Vascular
Surgery
8- Roncon Albuquerque R. Programa de Angiologia e Cirurgia
Vascular (4
ano): ano lectivo 2007/2008
9- Gama A. Dinis. O futuro da cirurgia vascular num mundo em
rpida
transformao: quo vadis? Sociedade Brasileira de Angiologia e
Cirurgia
Vascular 2002.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
19
4- ANEXOS
4.1 Publicaes recentes do Servio:
Paulo R. Monteiro, Armando Mansilha, Timmy Toledo, Pedro
Carvalho,
Antonello Ferraro, Roberto Roncon de Albuquerque Nevo crino:
tratamento por simpaticectomia torcica endoscpica a propsito de
um
caso clnico.
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. V Junho
2009-12-28
Rui Anta, Roberto Roncon de Albuquerque Artigo de Reviso A
century
of Buergers disease. What has changed?
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. IV n 4 Dezembro
2008
Isabel Vilaa, Srgio Sampaio, Jos Vidoedo, Paulo Dias, Joana
Carvalho,
Srgio Eufrsio, Jos Teixeira, Roncon Albuquerque Resultados
da
Cirurgia de Revascularizao Femoro-Distal: anlise retrospectiva
de cinco
anos.
Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular Vol XV
n 3
Julho/2008
Isabel B. Vilaa. Almeida Pinto, J. F. Teixeira, J. Casanova, J.
Pinheiro
Torres, R. Oliveira, R. Roncon de Albuquerque Carcinoma de
clulas
renais com extenso at aurcula direita caso clnico.
Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular Vol XV
n 2
Abril-Julho/2008
Joana Carvalho, Joo Almeida Pinto, Jorge Tenreiro, Timmy
Toledo,
Isabel Vilaa, P. Dias, R. Roncon de Albuquerque Falso
aneurisma
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
20
traumtico da artria temporal superficial: breve reviso a
propsito de um
caso.
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. IV n 1 Maro
2008
Anita Quintas, R. Roncon Albuquerque Doena de Buerger:
conceitos
actuais.
Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular Vol XV
n 1
Maro 2008
J. Carvalho, J. P. Almeida Pinto, J. Tenreiro, R. Roncon de
Albuquerque
Traumatismo carotdeo por arma de fogo: conduto vascular para
obteno
do perfect match.
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. III n 4
Dezembro
2007
Timmy Toledo, Armando Mansilha, Emlio Silva, Srgio Sampaio,
Vitor
Costa, Joana Carvalho, Paulo Dias, Isabel Vilaa e Roncon de
Albuquerque
Gravidez e disseco da aorta abdominal a propsito de um caso
clnico.
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. III n 3 Setembro
2007
Joana Carvalho, J. P. Almeida Pinto, Paulo Dias, Timmy Toledo,
Isabel
Vilaa, Jos Carlos Vidoedo, Alfredo Cerqueira, Jorge Tenreiro, R.
Roncon
de Albuquerque Sindrome de entrapment causa rara de
aneurisma
poplteo.
Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. III n 2 Junho
2007
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
5- APNDICES
5.1 Cronograma de actividades
Primeira Semana
23 /11/2009
Passagem de visita Enfermaria Angiografia Recolha histria clnica
e exame fsico Recolha dados dos doentes da enfermaria
24/11/2009
Passagem de visita Enfermaria Recolha dados dos doentes da
enfermaria Discusso de angiografia com o Dr. Teixeira
25/11/2009
Hemodinmica Consulta externa Bloco: Reviso de Coto de
Amputao
26/11/2009
Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura Bypass
aortoFernando F M Silva (cama 12).
27/11/2009
Reunio de servio: apresentao do tema Tromboembolismo arterial
Dra. Interna de especialidade.
Bloco: Endarterectomia carotidea Dias e Dra. Joana Patrcia M
Carvalho e Amputao MI acima do joelho
Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
ronograma de actividades
Passagem de visita EnfermariaAngiografiaRecolha histria clnica e
exame fsicoRecolha dados dos doentes da enfermaria
Passagem de visita EnfermariaRecolha dados dos doentes da
enfermariaDiscusso de angiografia com o Dr. Teixeira doente:
HemodinmicaConsulta externaBloco: Reviso de Coto de Amputao -
Dr. Pedro Paz Dias
Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura
aorto-ilaco -femural realizado pelo Dr. Emlio
Fernando F M Silva (cama 12).
Reunio de servio: apresentao do tema Tromboembolismo Dra.
Interna de especialidade.
Bloco: Endarterectomia carotidea Dr. Pedro Guilherme Paz Dias e
Dra. Joana Patrcia M Carvalho e Amputao MI acima do joelho - Dr.
Jos Fernando Teixeira
21
doente: AVGS
Dr. Pedro Paz Dias
Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura
femural realizado pelo Dr. Emlio
Reunio de servio: apresentao do tema Tromboembolismo
Dr. Pedro Guilherme Paz Dias e Dra. Joana Patrcia M Carvalho e
Amputao MI acima
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Segunda Semana
30/11/2009 Consulta Externa
01/12/2009 Feriado
02/12/2009
Hemodinmica Consulta externa
03/12/2009
Urgncias Dr. Srgio e Dra. Dalila Angiografia
04/12/2009
Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura Bypass
aortoF M Silva (cama 12).
Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Consulta Externa
HemodinmicaConsulta externa
Urgncias Dr. Srgio e Dra. DalilaAngiografia
Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura
aorto-ilaco -femural realizado pelo Dr. Emlio Fernando
F M Silva (cama 12).
22
Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura
femural realizado pelo Dr. Emlio Fernando
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
23
5-2 Resenha histrica de Angiologia e Cirurgia Vascular
1546 Ambroise Par realizou a primeira ligao arterial durante uma
amputao
do membro inferior e introduziu o primeiro forcps arterial bec
de corbin.
1906 Goyannes trata um aneurisma da artria popliteia com recurso
a um
autoenxerto venoso.
1908 Leo Buerger props pela primeira vez o termo "trombangete
obliterante"
(TAO) em substituio de "endarterite obliterante" e "gangrena
arteriosclertica", na
Reunio da Associao dos Mdicos Americanos, em Washington, durante
a
apresentao de uma comunicao a propsito do estudo histopatolgico
de vasos em
11 membros amputados.
1920 Egas Moniz desenvolve a arteriografia da circulao cerebral,
como tcnica
de localizao de tumores cerebrais, mas com utilizao posterior na
avaliao da
doena oclusiva carotdea.
1923 Rudolph Matas realiza a primeira laqueao da aorta abdominal
bem
sucedida.
1929 Reynaldo dos Santos faz a primeira aortografia por via
translombar.
1930 Werner Forssmann realiza o primeiro cateterismo humano.
1936 Introduo dos anticoagulantes heparina e cumarnicos.
1940 Leriche aplica a tcnica de simpaticectomia lombar.
1944 Alexander e Byron descrevem a primeira exciso bem sucedida
de
aneurisma artico, com laqueao proximal e distal.
1946 Joo Cid dos Santos realiza a primeira endarteriectomia da
artria femoral
superficial.
1948 Kunlin introduz o princpio do bypass para tratamento de
leses arteriais
obstrutivas do sector femoro-poplteo. Incio era da utilizao
sistemtica da veia
safena autloga.
Bitry-Boely o primeiro a proceder com sucesso total a um bypass
desse
sector utilizando a veia safena [2].
1951 Carrea, Mollins e Murphy fazem a primeira endarterectomia
carotdea.
1952 Joo Cid dos Santos pioneiro na flebografia ascendente.
Voorhees utiliza substitutos arteriais protsicos, feitos de
Vinyon-N.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
24
1953 Michael De Bakey inicia a cirurgia do aneurisma da aorta
torcica e da sua
disseco, utilizando o primeiro enxerto artificial com Dacron
(usando o prottipo da
mquina de costura da sua mulher).
Seldinger inventa a tcnica arteriogrfica selectiva por puno da
artria
femoral.
Anos 60 Eugene Strandness revolucionou o diagnstico vascular no
invasivo
dando os primeiros passos no doppler, tendo publicado as
diferenas entre perfis de
curvas normais e anormais, usando uma anlise de espectros e
associando certos tipos
de ondas a determinadas doenas.
1964 Michael De Bakey efectua o primeiro bypass entre as artrias
aorta e
coronria.
Charles Dubost faz a primeira exciso de aneurisma da aorta
abdominal
com a primeira substituio por enxerto arterial homlogo.
Charles Dotter, considerado pai da radiologia de interveno,
utiliza
progressivamente mltiplos cateteres de menor dimetro para
desobstruir artrias
estenosadas por placas aterosclerticas.
1972 Soyer introduziu de prteses microporosas de PTFE,
concebidas como alternativa para a substituio de artrias de mdio e
pequeno calibre.
1973 Joo Jos Mendes Fagundes cria o primeiro Servio de ACV em
Portugal, no
Hospital de Santa Marta. Tambm idealizou e formatou o primeiro
Internato da
Especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular da Carreira
Mdica Hospitalar.
1974 Grntzig efectua a primeira angioplastia por balo.
1975 Vollmar recobre as prteses com colagnio, gelatina ou
albumina para
aumentar a porosidade, reduzindo os riscos de hemorragia
protsicos.
1981 Moore inicia a impregnao com antibiticos, com vista a
tornar as prteses
mais resistentes infeco, principalmente durante a operao e no
perodo imediato
que se segue sua implantao, no tendo qualquer efeito, como bvio,
na preveno
das infeces tardias.
1990 Juan Parodi introduz a abordagem endovascular dos
aneurismas.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
5.3- Pedidos de colaborao de outros Servios ao SACV
Cardiologia
, 71 A
Da coronria 2 vasos com indicao
cx, Insuficinci
a venosa perifrica
Ecodoppler carotdeo e
MI
, 67 A
Da coronria
com provvel
indicao cx
Ecodoppler carotdeo
, 69 A
Da coronria 3 vasos, com indicao
revascularizao cx
Eco-doppler carotdeo
UCI Cardiologia
, 65 A
Da coronria 3
vasos
Ecodoppler carotdeo
, 70 A
Da coronria 3 vasos com
indicao cx
Ecodoppler carotdeo
, 63 A
Da coronria 3 vasos para
CABG, Insuficincia
venosa perifrica
Ecodoppler carotdeo e venoso MI
Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Pedidos de colaborao de outros Servios ao SACV
MI
carotdeo
ao cx
carotdeo
UCI Cardiologia
, 65 A
Da coronria 3
vasos
Ecodoppler carotdeo
70 A
Da coronria 3 vasos com
indicao cx
Ecodoppler carotdeo
, 63 A
Da coronria 3 vasos para
CABG, Insuficincia
venosa perifrica
Ecodoppler carotdeo e venoso MI
Medicina
, 61 A
DAOP
Observao
, 83 A
Excluso de TVP em
doente com TEP
Ecodoppler MI
, 47 A
DAOP
Observao
, 75 A
DAOP
Observao
Cx cardio-torcica
, 57 A
DAOP
Observao
, 70 A
Da coronria 3 vasos com
indicao cx
Ecodoppler carotdeo
Urologia
, 71 A
Psoperatrio de bypass
axilofemoral
Reavaliao de bypass
axilofemoral
25
vasos
carotdeo
carotdeo
venoso MI
Observao
TEP
MI carotdeo
Urologia
, 71 A
Ps-operatrio de bypass
axilofemoral
Reavaliao de bypass
axilofemoral
Neurologia
Adultos
,73 A
Insuficincia venosa
perifrica
Observao
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
26
5.4 Motivos de internamento dos doentes do SACV
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
27
5.5 - Diagnsticos efectuados nos doentes do SACV
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
28
5.6 Factores de risco dos doentes internados no SACV
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
29
5.7 Factores de risco mais frequentes em funo do sexo no
Internamento do
SACV
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
30
5.8 O Bypass foi o tipo de cirurgia mais efectuado aos doentes
internados no
SACV, tendo a mesma percentagem 22,4% do que os doentes
internados sem
tratamento cirrgico durante o internamento.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
31
5.9- Equipamento das salas de Estudos Hemodinmicos
- Unidade Nicolet-Vasoguard para a medio das presses
segmentares
simultneas, fotopletismografia e pletismografia de ar.
- Ultrasonografia bidireccional Sonicaid Vasoflow 4.
- Dois aparelhos Doppler portteis de emisso contnua
unidireccional.
- GE Logic 5 expert com 2 sondas lineares e uma sonda
curvilnea.
Esto tambm disponveis:
- Triplex Scan Diasonics Synergy Ultrasound Multysinc M500, nas
instalaes da
CE.
- Dois aparelhos EcoDoppler, um no Bloco Operatrio Central e
outro no SAVC
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
32
5.10 - Descrio dos pacientes observados na Hemodinmica
Idade
(anos)
Sexo
Motivo
Factores de
Risco
ECD
Resultado
do ECD
85
Feminino
Reavaliao
Dislipidemia,
Bypass cardaco,
Endarterectomia
carotdea direita
Ecodoppler
tronco supra-
artico
Estenose 20-30% poro
distal ACCE e 30-40%
origem ACIE.
Cilling ACID e looping
ACIE, sem evidncia
estenose
62 Masculino Edema perna direita DM2, HTA, Tumor
maligno tiride,
Transplante renal
Ecodoppler
venoso MI
Ausncia sinais sugestivos
TVP ou TVS MI bilaterais
57 Masculino Suspeita TVP Tabaco,
TVP
Ecodoppler
venoso MI
Sinais TVP antiga veia
femoral comum e poro
proximal veia femoral
superficial, recanalizadas e
competentes
27 Feminino Hipersensibilide MI Dislipidemia,
Tabaco
Ecodoppler
venoso MI
Normal
71 Feminino Cirurgia cardaca DM2, Dislipidemia,
Obesidade,
Insuficincia venosa
perifrica,
Cx varizes
Ecodoppler
carotdeo e
vertebral
Fluxo antergrado, alta
resistncia e atenuado
artria vertebral
67 Feminino Avaliao para
transplante renal
Ecodoppler
venoso MI
Normal
72 Masculino Sopro femoral resistente
aps compresso
Tabaco, HTA,
Dislipidemia,
Doena cardaca
Ecodoppler MI Provvel aterosclerose
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
5.11 Resultados angiogrficos dos doentes submetidos a
angiografia
Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
Resultados angiogrficos dos doentes submetidos a angiografia
, 66 ADM 2
Isquemia crnica agudizada MIE
, 75 A
Ocluso artria femoral por mbolo
Preenchimento atrasado e ausncia de
popltea MIE
, 58 A
Placa ateroma artria aorta abdominal
Ocluso bilateral artrias femorais superficiais com colaterizao
abundante
33
Resultados angiogrficos dos doentes submetidos a angiografia
femoral por mbolo
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
34
5.12 - Nmero de intervenes cirrgicas vasculares efectuados
durante o
perodo de 23/11 a 4/12 de 2009
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
35
5.13 - HISTRIA CLNICA
Data de Internamento: 13/09/2009
Anamnese de Internamento
Data e Hora: 23/11/2009 s 10h
Local: Cama 8 do Servio Cirurgia Vascular do Hospital de S.
Joo
Fonte: Doente e SAM
Identificao
Nome: FCR
Idade: 64 anos
Sexo: masculino
Raa: caucasiana
Estado Civil: casado
Profisso: comerciante
Residncia: Porto
Motivo de Internamento
Edema, dor e rubor na perna e p esquerdos e lcera no p
esquerdo
Histria da doena actual
Doente de 64 anos, com antecedentes de obesidade e diabetes tipo
2, iniciou, h
5 semanas, quadro de dor e edema no p e perna esquerdos, seguido
dias depois por
lcera na planta do mesmo p. A dor intensa, contnua e sem
factores de alvio e
agrava com a marcha. Refere ainda parestesias e diminuio de fora
muscular nesse
membro. Nega alteraes de sensibilidade ou traumatismo na perna
esquerda. Recorreu
na altura aos cuidados de um enfermeiro particular. Como no teve
alvio dos sintomas,
dirigiu-se, trs dias depois, a um cirurgio vascular particular
que o encaminhou para o
Servio de Cirurgia Vascular do HSJ. Nega a ocorrncia prvia de
sintomatologia
semelhante descrita.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
36
Refere, desde h 14 anos, claudicao intermitente na face
posterior dos
membros inferiores, desde a regio gltea at ao tornozelo, aps
caminhar cerca de 100
metros ou aps ortostatismo prolongado, alm de parestesias tambm
nos membros
inferiores.
Antecedentes Pessoais
Antecedentes patolgicos
- Refere ter tido algumas doenas exantemticas de criana, sem
contudo saber
especifica-las.
- Bronquite Crnica desde criana (bem controlada com
nebulizaes).
- Diabetes tipo 2 diagnosticada h 14 anos.
- Hipertenso Arterial diagnosticada h 14 anos.
- Dislipidemia diagnosticada h 10 anos.
Cirurgias e internamentos - Laminectomia de L5 e discectomia
L4-L5 hrnia discal paramediana direita
(Setembro de 2007).
- Hernioplastia hrnia inguinal esquerda (2001).
Traumatismos e acidentes
Nega histria de traumatismos e acidentes.
Transfuses sanguneas
Nega transfuses sanguneas.
Alergias
Alrgico penicilina.
Imunizaes
Vacina de Ttano actualizada. Vacina da gripe (aguarda
administrao).
Teraputica
Nebulizaes com Salbutamol + Spiriva + Budesonido 400 mg +
Formoterol 12
mcg bid
Insulina Insulartard
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
37
Hbitos e estilo de vida
Hbitos tabgicos: fumador de 5 cigarros/ dia dos 9 17 anos (2
UMA); aps, 20
cigarros/ dia at h dois meses, quando deixou de fumar (47 UMA).
Carga total: 49
UMA.
Hbitos alcolicos: 90 g/dia (vinho branco maduro).
Alimentao variada, sem restries.
Consumo de 1 caf/ dia.
Nega consumo de estupefacientes.
Faz caminhadas espordicas.
Viagens recentes
Espanha em Agosto de 2009.
Histria familiar mdica
Pai: faleceu aos 90 anos, desconhece causa (era hipertenso).
Me: faleceu aos 92 anos, desconhece a causa (era diabtica).
Filhos: duas filhas, de 34 e 38 anos e um filho de 30 anos,
todos saudveis.
Histria profissional e social
Vive em casa prpria com gua, gs canalizado e condies de
saneamento.
Possui a 4 classe de escolaridade.
EXAME OBJECTIVO
Data e hora: 23 de Novembro, s 10 horas.
Local: cama 8 do Servio de Cirurgia Vascular do HSJ.
Estado Geral
Doente consciente, colaborante e orientado no tempo e no espao.
Com discurso
coerente e fluente. Idade aparente coincidente com a real.
Sem dismorfias da face. Sem fcies caracterstica. Pele e mucosas
coradas e
hidratadas. Anictrico. Sem rashes e telangiectasias malares.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
38
Sem sinais de dificuldade respiratria. Aciantico.
Refere dor inguinal esquerda, com ligeira dor palpao.
Penso no p esquerdo, no local da cirurgia.
Antropometria
Peso actual/ habitual: 78Kg/ 90Kg.
Altura: 1,62 m.
IMC: 29,72 Kg/m2.
Sinais Vitais
FC: 91 bpm.
Presso Arterial: 144/71 mmHg MSD na posio supina.
FR: 16 cpm.
Apirtico.
Cabea
Crnio Simtrico. Sem dismorfias aparentes. Tamanho e configurao
de acordo
com o sexo e idade. Cabelo castanho-escuro. Couro cabeludo sem
leses visveis.
Ausncia de edema, dor ou restrio dos movimentos palpao. Pulsos
temporais
simtricos, rtmicos, regulares e amplos. Sem dor palpao. Sem
sopros. Sem
linfoadenomegalias retroauriculares, pr-auriculares e
occipitais.
Face Face simtrica em meia-lua e mmica facial preservada
bilateralmente.
Arcadas supraciliares com configurao normal, sem rarefaco no 1/3
externo.
Ausncia de telangiectasias, cicatrizes ou outras leses visveis.
Ausncia de edema,
tumefaces e dor palpao. Articulao temporo-mandibular mvel,
indolor e sem
crepitaes.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
39
Olhos Globos oculares simtricos e com implantao e aparncias de
acordo com
sexo e idade. Sem xantelasmas. Ausncia de ptose, retraco e leses
palpebrais.
Conjuntivas coradas e hidratadas. Reflexo corneano no
pesquisado. Reflexo de
convergncia e acomodao preservados. Ausncia de nistagmo e
estrabismo.
Ouvidos Ausncia de zumbidos. Sem diminuio da acuidade auditiva,
otalgia,
infeco, vertigens ou otorreia. Pavilhes auriculares simtricos,
com configurao e
implantao de acordo com o sexo e idade. Teste de Weber e de
Rinne no foram
realizados. No foi feito o exame otoscpico.
Nariz Simtrico e de implantao e forma de acordo com o sexo e a
idade. Sem
desvio do septo nasal. Sem obstruo nasal, rinorria ou histria de
traumatismo.
Preservao do olfacto. Ausncia de edema e dor sobre as regies
anatmicas dos seios
frontal e maxilares palpao e percusso.
Boca e orofaringe Lbios corados e hidratados. Mucosa oral
hidratada, corada e
sem leses aparentes. Lngua corada, hidratada e sem fasciculaes.
Mobilidade da
lngua preservada e simtrica. Sem desvios na protuso. vula
simtrica e posicionada
na linha mdia. Mucosa da faringe rosada, hidratada e sem
leses.
Pescoo
Pescoo simtrico. Aumento da gordura cervical. Ausncia de tiragem
supra
clavicular e supraesternal. Sem turgescncia venosa jugular
bilateral. Ausncia de
tumefaces e dor palpao. Glndula tiride no palpvel. Pulsos
carotdeos
simtricos, rtmicos, regulares e amplos. Sem sopros. Sem
adenomegalias palpveis.
Trax
Inspeco Trax simtrico e sem dismorfias. Expansividade
globalmente
diminuda mas simtrica. Ausncias de retraces, pulsatilidade e
abaulamentos. Sem
circulao venosa colateral visvel. Sem cicatrizes. Respirao
toraco-abdominal. Sem
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
40
utilizao de msculos acessrios e sem tiragem subcostal e
intercostal. Sem
ginecomastia. Mamilos e arolas mamrias simtricas e com implantao
e
configurao de acordo com sexo e idade. Sem massas e
cicatrizes.
Palpao Sem pontos dolorosos, sem massas ou tumefaces.
Expansibilidade
anterior e posterior preservada. Ausncia de frmitos. rea de
impulso mxima sem
desvio.
Percusso Macicez cardaca entre o 2 e o5 espao intercostais
esquerdos. Som
timpnico bilateral.
Auscultao Pulmonar: Murmrio vesicular presente bilateralmente,
simtrico,
roncos e sibilos dispersos por todo o campo pulmonar. Crepitaes
ligeiras na base
esquerda. Relao inspirao/expirao conservada.
Cardaca: Sons S1 e S2 rtmicos, sem sopros.
Abdmen
Inspeco Abdmen globoso e simtrico. Sem dismorfias, estrias e
cicatrizes.
Ausncia de circulao venosa colateral.
Auscultao Rudos hidroareos audveis em todos os quadrantes. Sem
sopros na
aorta abdominal ou artrias renais.
Palpao Abdmen mole e depressvel. Sem dor palpao, sem sinais
de
irritao peritoneal. Sem ascite, massas ou organomegalias
palpveis.
Percusso Timpanismo difuso. Ausncia de reas de macicez. Sem
dor
percusso.
Membros
Superiores Simtricos e sem dismorfias visveis. Temperatura
simtrica.
Pilosidade normal. Leito ungueal corado e sem leses. Ausncia de
hipocratismo digital
e edemas. Mobilidade osteoarticular preservada. Fora muscular
preservada e simtrica.
Mobilidade activa e passiva conservada e sem dor.
Inferiores Simtricos e de configurao normal, com mobilidade e
fora muscular
preservados. Penso no p e tornozelo esquerdo decorrente de
amputao do 3 e 4
dedos. Rarefaco pilosa nas pernas. Sem sinais sugestivos de
dermatite de estase, sem
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
41
varizes visveis. Manuteno de temperatura e colorao cutnea. Unhas
espessadas e
distrficas. Calosidades na planta do p direito.
Pulsos pedioso e tibial posterior direito no palpveis (esquerdo
com penso). Pulsos
poplteos no palpveis (difceis de palpar devido obesidade).
Pulsos femorais
palpveis, bilaterais, amplos e simtricos. Refere dor palpao
inguinal esquerda.
Ausncia de sinais inflamatrios, tumefaces ou alteraes cutneas.
ndice
Tornozelo Brao direito = 0,88. Doena arterial oclusiva perifrica
ligeira.
ndice Tornozelo Brao esquerdo: no medido por presena de
ligadura.
Exame neurolgico
Nervos cranianos
I- olfactivo: no avaliado.
II- Oftlmico: retinopatia diabtica em tratamento por laser.
III, IV e VI: Oculomotor, Troclear e Abducente: movimentos
oculares preservados.
Convergncia e acomodao preservadas. Ausncia de estrabismo,
nistagmo ou
diplopia. Pupilas isocricas.
V- Trigmio: Fora muscular dos masseteres preservada. Funo
sensitiva
preservada. Sem atrofia muscular.
VII- Facial: mmica facial preservada. Face simtrica, sem desvio
labial.
VIII Vestibulococlear: sem alteraes.
IX Glossofarngeo: no pesquisado.
X Vago: posio e elevao da vula e palato mole simtricos.
XI Acessrio: Sem limitao no movimento de rotao, lateralizao e
flexo da
cabea.
XII- Hipoglosso: lngua com mobilidade preservada e simtrica. Sem
desvios na
protuso. Sem fasciculaes ou atrofia.
Fora muscular
Fora muscular preservada e simtrica.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
42
Sensibilidade
Sensibilidade tctil e dolorosa preservadas.
Equilbrio
Preservado.
Reflexos osteotendinosos
No realizados.
Listas de problemas
1. P neuroisqumico.
2. HTA.
3. DM tipo 2.
4. Dislipidemia.
5. Bronquite Crnica.
6. Obesidade.
Diagnsticos Diferenciais
1- Neuropatia diabtica.
2- Isquemia crtica do p.
3- Insuficincia venosa crnica.
4- Doena osteoarticular (radiculopatia).
Meios auxiliares de diagnstico
Hemograma com plaquetas
Parmetro 13/11/2009 19/11/2009 Valores de referncia
Eritrcitos (x1012/L)
4.20 3.76 4.4-6.0
Hb( g/dl) 12.5 11.2 13.0-18.0
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
43
VG (%) 37.9 34.4 43-55 MCV(fL) 90.2 91.5 87-103 MCHC (g/dL) 33.0
32.6 28-36 Leuccitos
(x109/L) 30.24 13.83 4.0-11.0
Neutrficos (%) 91 80.6 53.8-69.8 Eosinfilos (%) 0.1 2.5 0.6-4.6
Basfilos (%) 0.0 0.2 0.0-1.5 Linfcitos (%) 3.8 10.9 25.3-47.3
Moncitos (%) 4.2 4.8 4.7-8.7 Plaquetas
(x109/L) 420 318 180-500
Bioqumica
Parmetro 13/11/2009
19/11/2009 Valores de referncia
Glicose (g/L) 3.83 2.98 0.75-1.15 Ureia (g/L) 0.37 0.10-0.50
Creatinina (mg/L) 10.5 8.0-13.0 Sdio (mEq/L) 127 130 135-147
Potssio (mEq/L) 5.6 3.5-5.1 Cloretos (mg/L) 97 94 101-109 PCR
(mg/L) 165.4
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
44
Teraputica farmacolgica
Imipinem 500 mg + Cilastatina 500 mg p ev de 13/11 a 22/11
Enoxaparina 60 mg/ 0,6 ml sol inj sc incio 13/11
Tramadol 100 mg vo Inxio 14/11
Petidina 50 mg cs Incio 14/11
Metronidazol 250 mg vo De 16/11 a 21/11
Paracetamol 500 mg Incio 15/11
Alm destes, os frmacos j utilizados anteriormente para HTA,
diabetes e bronquite
crnica.
Teraputica cirrgica
Dia 14/11 Amputao aberta do 3 e 4 dedos do p esquerdo.
Drenagem de abcesso plantar e dorsal lateral do p esquerdo.
Dia 16/11 Reviso de drenagem de abcesso do p esquerdo.
Evoluo de internamento
O doente mantm-se estvel e a realizar
pensos dirios, apresentando a ferida, no
dia 27/11, tecido desvitalizado e
necrtico, com exsudado de cor serosa,
em quantidade moderada e sem cheiro.
A rea circundante apresentava-se
macerada e descamativa.
Aguarda nova cirurgia para fechamento
da amputao.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
45
Discusso
A Diabetes a principal causa de amputao no-traumtica dos
membros
inferiores nos EUA. lceras e infeces no p constituem uma
importante fonte de
morbilidade nos indivduos com Diabetes. As razes para a maior
incidncia desses
distrbios na DM envolvem a interaco de vrios factores patognios:
neuropatia
sensorial perifrica, que interfere com os mecanismos protectores
normais e permite que
o doente suporte traumatismos repetidos sem conhecimento da
leso; biomecnica
anormal do p, decorrente da propriocepo desordenada, que
acarreta um apoio
anormal do peso ao caminhar e a formao de calosidade ou ulcerao,
da neuropatia
motora e sensorial, responsvel por uma mecnica muscular anormal
do p e por
alteraes estruturais do p; e da neuropatia autonmica, que
resulta em anidrose e fluxo
sanguneo superficial alterado do p, que promove o ressecamento
da pele e a formao
de fissura; a doena arterial perifrica e cicatrizao precria das
feridas.
O p diabtico considerado uma alterao multiestrutural
neurolgica,
vascular e osteoarticular que deve ser precocemente
diagnosticado e correctamente
tratada para evitar uma amputao, o que neste caso em discusso no
foi possvel.
Existem trs factores fundamentais no aparecimento e
desenvolvimento do p
diabtico: a neuropatia, responsvel pelos traumatismos
inadvertidos e perda de
sensibilidade; a isquemia, decorrente de macroangiopatia
(aterosclerose em doentes
diabticos) e a infeco, decorrente das alteraes imunolgicas.
Estes trs factores no
s favorecem o aparecimento da lcera como tambm contribuem para o
seu
desenvolvimento e manuteno.
A neuropatia a complicao mais prevalente no diabtico,
estando
directamente relacionada com os processos fisiopatolgicos do p
diabtico. Estima-se
que cerca de 70 a 80% dos doentes tenham algum grau de
neuropatia perifrica no
momento do diagnstico, o que neste caso aconteceu h 14 anos. A
neuropatia
responsvel pela fisiopatologia da lcera do p diabtico em 85 a
90% dos casos,
associando-se a isquemia em metade dos casos. A polineuropatia
perifrica (sensitiva,
motora e autnoma) deriva da degenerescncia dos axnios, que se
inicia pela sua parte
terminal e to mais fcil quanto mais longos eles forem. Como o
seu mximo tamanho
nos membros inferiores, ela predomina nos ps e bilateral.
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
46
A prevalncia da doena arterial perifrica dos membros inferiores
nos
diabticos oscila entre os 17,8 e os 23,1%. A diabetes constitui
um importante factor de
risco para o desenvolvimento de arteriosclerose, sendo a
primeira causa de amputao
no traumtica dos membros inferiores, especialmente se
arteriopatia se associa
neuropatia diabtica. A ocluso aterosclertica ocorre nas grandes
artrias da coxa e
perna, mas cria isquemia a jusante, mxima no p. O doente em
discusso j possui
claudicao intermitente aps os 100 m h 14 anos, o que demonstra
alteraes
aterosclerticas j avanadas. Como a dor se estende por toda a
face posterior do
membro inferior, desde os glteos at ao tornozelo, pode-se pensar
em ocluses
proximais origem da femoral profunda, estendendo-se at a coxa e
leses
hipogstricas ou proximais a elas que adicionam as dores glteas.
A ratificar a leso
hipogstrica h a clnica de disfuno erctil, que acomete o doente h
cerca de 4 anos.
Assim, este doente possui as duas patologias que podem afectar o
p, a
polineuropatia distal, que origina o p neuroptico e a ocluso
arterial na perna ou
coxa que, a jusante, d o p isqumico, diagnosticado na clnica com
base na ausncia
dos pulsos tibial posterior e/ou pedioso.
A amputao deve ser realizada em casos de infeco progressiva e/ou
gangrena
apesar de um tratamento antibitico, cirurgia local e tratamento
local da ferida ptimos;
dor intolervel em face a analgesia adequada; ou condies txicas
ou spticas que no
respondem ao tratamento conservador.
Prognstico
Cerca de 15% dos indivduos com Diabetes desenvolvem lcera do p e
um
subgrupo significativo acabar sendo submetido a uma amputao. Os
factores de risco
para lceras ou amputao do p incluem: sexo masculino, diabetes
com mais de 10
anos de durao, neuropatia perifrica, estrutura anormal do p,
como calosidades e
unhas espessadas, doena arterial perifrica, tabagismo, histria
de lcera ou amputao
anteriores e controlo glicmico precrio.
O prognstico deste doente no favorvel, visto ter dificuldades em
manter um
controlo glicmico adequado, possuir p neuroisqumico, com amputao
aberta dos 3
Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular
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e 4 dedos do p esquerdo e lcera com abcesso plantar e dorsal
esquerdo drenado e em
fase de tratamento.
A amputao contralateral ocorre em cerca de 50% destes casos
durante os
prximos 5 anos. Nos doentes com neuropatia diabtica, mesmo com
tratamento
curativo das lceras, a taxa de recorrncia de 66% e o risco de
amputao aumenta
para 12%.
Preveno
A teraputica ideal para lceras e amputaes do p a preveno
pela
identificao dos doentes de alto risco, orientao do doente e
adopo de medidas
destinadas a prevenir a ulcerao.
O risco de ulcerao e amputao de membros em diabticos pode
ser
beneficiado pelos cuidados habituais de preveno podolgica,
sapatos apropriados e
educao do doente. 85% das lceras do p diabtico so prevenidas com
medidas,
como: inspeco diria dos ps, sabonetes suaves e limpeza com gua,
aplicao de
creme hidratante, avaliao mdica atempada e tratamento das
feridas ligeiras, cirurgia
podolgica profilctica para corrigir e prevenir deformidades dos
ps e evitar agentes de
limpeza e cremes agressivos e irritantes.
O controlo glicmico deve ser efectivo e vigiado pelo mdico, pois
evita o
aparecimento ou agravamento das complicaes decorrentes da
diabetes, incluindo
nefropatia, neuropatia e retinopatia.
A continuao da cessao tabgica e o controlo eficaz da HTA e
dislipidemia
so importantes para diminuir os riscos e complicaes da
neuropatia diabtica e doena
arterial perifrica.
Existem seis intervenes com eficcia demonstrada nas feridas do p
diabtico:
eliminao das sobrecargas; desbridamento; curativo das feridas;
curativos das feridas;
uso apropriado de antibiticos; revascularizao e amputao
limitada.
