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Relatório de Estágio – Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular 1 AGRADECIMENTOS A redacção desta parte do trabalho não tem por base o cumprimento necessário de uma prática académica, mas sim a consciência de que tenho que agradecer àqueles que de uma forma mais ou menos directa contribuíram para o desenvolvimento e o término deste relatório. Quero desde já agradecer ao coordenador de estágio e tutor do relatório, Prof. Doutor Roberto Roncon de Albuquerque toda a disponibilidade e todo o empenho e dedicação para tornar possível este estágio verdadeiramente enriquecedor. Agradeço a todos os Médicos, Especialistas e Internos de Especialidade, que me integraram nas suas rotinas com profissionalismo e compreensão. Tenho que agradecer, também, às Secretárias Ana Oliveira e Margarida Fernandes por não medirem esforços para disponibilizar todas as informações solicitadas que estivessem disponíveis.

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Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

1

AGRADECIMENTOS

A redaco desta parte do trabalho no tem por base o cumprimento necessrio de

uma prtica acadmica, mas sim a conscincia de que tenho que agradecer queles que

de uma forma mais ou menos directa contriburam para o desenvolvimento e o trmino

deste relatrio.

Quero desde j agradecer ao coordenador de estgio e tutor do relatrio, Prof.

Doutor Roberto Roncon de Albuquerque toda a disponibilidade e todo o empenho e

dedicao para tornar possvel este estgio verdadeiramente enriquecedor. Agradeo a

todos os Mdicos, Especialistas e Internos de Especialidade, que me integraram nas

suas rotinas com profissionalismo e compreenso. Tenho que agradecer, tambm, s

Secretrias Ana Oliveira e Margarida Fernandes por no medirem esforos para

disponibilizar todas as informaes solicitadas que estivessem disponveis.

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RESUMO

As expectativas em relao a este estgio eram muitas: acompanhar a dinmica do

Servio e contactar com os doentes e suas patologias vasculares, tanto no internamento,

como nas consultas externas, bloco operatrio e urgncias. A realizao do estgio, no

perodo de 23/11/2009 a 04/12/2009, atingiu esses objectivos.

Em relao s consultas externas, foram acompanhadas 31 consultas, tendo havido

contacto com as patologias mais prevalentes da competncia da Cirurgia Vascular,

como a doena arterial perifrica crnica e a patologia venosa. No internamento,

verificou-se que o diagnstico mais frequente nesse perodo foi o de isquemia crtica e

as cirurgias mais realizadas nesses doentes foram o bypass (22%) e a endarteriectomia

carotdea (10%). Acompanhou-se a realizao de estudos hemodinmicos e

angiogrficos.

Quanto s urgncias, com a equipa composta pelo Prof. Doutor Srgio Sampaio e

pela Interna de Especialidade Dra. Dalila Marques, contactou-se com patologia vascular

urgente variada, nomeadamente lceras no p diabtico e lceras venosas por

insuficincia venosa crnica, e assistiu-se a uma tromboembolectomia.

ABSTRACT

The expectations for this stage were many: to monitor the dynamics of service and

contact with patients and their vascular diseases, both in the hospital, and in outpatient,

operating room and emergency room. The completion of the stage, the period

23/11/2009 to 04/12/2009, achieved these objectives. In relation to external

consultations, 31 consultations were followed, and there was contact with the more

prevalent diseases of the competence of Vascular Surgery, such as peripheral arterial

disease and chronic venous pathology.

At admission, it was found that the most prevalent diagnoses in that period was of

critical ischemia and the most common surgeries performed in these patients were the

bypass (22%) and carotid endarterectomy (10%). Monitored the hemodynamic and

angiographic studies.

As the emergency room, with a team composed by Professor Doctor Srgio

Sampaio and by International Specialty Doctor Dalila Marques, contacted with urgent

varied vascular pathology, including diabetic foot ulcers and venous ulcers in chronic

venous insufficiency, and there has been an urgent thromboembolectomy without

bypass.

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NDICE

1- SERVIO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

1.1 Histria da Especialidade no HSJ

1.2 Espao Fsico e Equipamento

1.3 Recursos Humanos

1.4 Actividade Assistencial

1.4.1 Consulta Externa

1.4.2 Consulta Interna

1.4.3 Internamento

1.4.3.1 Reunies de Servio

1.4.4 Meios Complementares de Diagnstico

1.4.4.1 Estudos Hemodinmicos

1.4.4.2 Angiografia

1.4.5 Servio de Urgncia

1.4.6 Bloco Operatrio

2- CONCLUSO

3- BIBLIOGRAFIA

4- ANEXOS

5- APNDICES

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACO: Anticoncepcionais orais

ACV: Angiologia e Cirurgia Vascular

DAOP: Doena Arterial Obstrutiva Perifrica

EAM: Enfarte Agudo do Miocrdio

HSJ: Hospital de So Joo

IR: Insuficincia Renal

IVC: Insuficincia Venosa Crnica

SACV: Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

SAM: Servio de Apoio ao Mdico

SU: Servio de Urgncia

TVP: Trombose Venosa Profunda

LISTA DE FIGURAS

Figuras 1 e 2 Corredor principal e um dos quartos da Enfermaria do SACV.

Figura 3 Distribuio dos pacientes assistidos na Consulta Externa.

Figura 2 Factores de risco presentes nos doentes da Consulta Externa.

Figura 3 Destino dos doentes assistidos na Consulta Externa.

Figura 4 Factores de risco presentes nos doentes da Consulta Externa.

Figura 5 Destino dos doentes assistidos na Consulta Externa.

Figura 6 Distribuio dos doentes internados no SACV segundo o sexo.

Figura 7 Distribuio da idade e do sexo dos doentes do Internamento de SACV.

Figura 8 Tratamento cirrgico dos doentes internados.

Figura 9 Sala de Estudos Hemodinmicos.

Figura 10 Sala de Angiografia Digital.

Figura 11 Descrio sumria dos casos assistidos na Urgncia de CV.

Figura 12 Distribuio das cirurgias vasculares realizadas no perodo de 23/11 a

4/12/2009.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

5

1- SERVIO DE ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

1-1 Histria da Especialidade no HSJ

Constitudo no dia 13 de Dezembro de 1977 (Dirio da Repblica, 286 II srie), o

SACV tinha a seguinte composio:

- Dr. Antnio Maria Tenreiro

- Prof. Doutor Antnio Braga

- Dra Fernanda Vieira

- Dr. Fernando Andrade

- Dr. Carlos Barradas do Amaral

- Dr. Roberto Roncon de Albuquerque

O primeiro Director, Prof. Doutor Antnio Braga, dirigiu o Servio at 2000, sendo

o cargo posteriormente ocupado pela Dra. Fernanda Viana at 2003, ano em que se

reformou. A partir dessa altura, aps ser nomeado pelo Director Clnico Prof. Doutor

Jos Eduardo Guimares, o Prof. Doutor Roberto Roncon de Albuquerque ficou a

dirigir o Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular (SACV), concomitantemente ao

cargo de regente da disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular pela Faculdade de

Medicina da Universidade do Porto, que j ocupava desde o ano de 2000.

1-2 ESPAO FSICO E EQUIPAMENTO

- Localizado no 5 piso do HSJ.

- Possui:

1) Biblioteca

2) Seis enfermarias

3) Um quarto individual

4) Sala de pensos

5) Sala de ecodoppler

6) Laboratrio de hemodinmica

7) Sala de Informtica

8) Copa e refeitrio.

9) Gabinete do Director do Servio

10) Gabinete de chefia de enfermagem

11) Gabinetes administrativos

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

6

12) Vestirios

1.3 RECURSOS HUMANOS

Corpo clnico:

Director do Servio

- Prof. Doutor Roncon de Albuquerque

Chefe de Servio

- Dr. Jos Fernando Teixeira

Assistentes Hospitalares

- Dr. Rocha e Silva

- Prof. Doutor Armando Mansilha

Assistente Hospitalar Graduado

Figuras 1 e 2 - esquerda o corredor principal e direita um dos quartos da Enfermaria do

SACV.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

7

- Dr. Emlio Silva

Assistentes Hospitalares CIT

- Prof. Doutor Srgio Sampaio

- Dr. Jorge Costa Lima

- Dr. Fernando Dourado Ramos

- Dr. Pedro Paz Dias

- Dr. Alfredo Cerqueira

- Dr. Eurico Norton

- Dra. Isabel Vilaa

Internos Complementares

- Dr. Paulo Dias

- Dra. Joana Carvalho

- Dr. Pedro Afonso

- Dr. Jos Lopes

- Dra. Dalila Marques

- Dra. Ana Sofia

- Dr. Mrio Vieira

Tcnicos de Cardiopneumologia

- Albano Rodrigues

- Rui Chaves

1.4 ACTIVIDADE ASSISTENCIAL

1.4.1 Consulta Externa

Em funcionamento no Pavilho C da rea de consultas externas do HSJ, a consulta

externa do SACV dispe de trs gabinetes mdicos, dois gabinetes de penso e um

balco administrativo, realizando primeiras consultas e de seguimento.

Os doentes observados podem ter provenincia de seu mdico assistente, do Servio

de Urgncias ou do Internamento do SACV para seguimento aps alta hospitalar.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

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A aluna acompanhou, no perodo de estgio, trs dias de Consulta Externa, tendo

assistido um total de 31 consultas.

Na anlise dessas consultas, houve um predomnio geral do sexo masculino,

principalmente na faixa etria dos 60 a 80 anos. Como factores de risco das doenas

vasculares mais prevalentes, os mais frequentes foram a dislipidemia, com 13 casos, e o

consumo do tabaco, com 12 casos.

Figura 3 Distribuio dos pacientes assistidos na Consulta Externa.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

9

Figura 4 Factores de risco presentes nos doentes da Consulta Externa.

Dessas 31 consultas, a maioria (61%) resultaram na necessidade de vigilncia por

parte do doente dos seus sintomas, assim como pelo especialista, atravs de marcao

de nova consulta.

Figura 5 Destino dos doentes assistidos na Consulta Externa.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

10

1.4.2 Consulta Interna

Os doentes que estejam internados nos demais Servios do HSJ e que apresentem,

no decorrer do internamento, complicaes ou mesmo patologia de novo ou

necessitem da realizao de exames complementares de diagnstico no mbito da

Angiologia e Cirurgia Vascular (ACV) tero uma avaliao por ACV sempre que o

respectivo Servio a solicite por meio do Sistema de Apoio ao Mdico (SAM). Essa

consulta interna realizada na enfermaria ou unidade de cuidados intermdios ou

intensivos, sendo o parecer discutido com o mdico do referido doente. J os exames de

ecodoppler ou angiografia so realizados no SACV o mais atempadamente possvel.

Durante as duas semanas deste estgio, houve 14 pedidos de consulta interna, a

maioria dos quais foi solicitado pelo Servio de Cardiologia (Apndice 5.3)

1.4.3 Internamento

Quase sempre ocupadas, as 30 camas distribudas pelos quartos da enfermaria e a

cama do quarto de isolamento recebem doentes provenientes do SU, Consulta Externa

ou transferidos de outros Servios. Para alm destes, em alturas em que no haja camas

disponveis, pode haver doentes do SACV hospedados em outros Servios.

Durante o perodo do estgio, a aluna participou assiduamente na visita clnica

diria aos doentes internados. Durante esse perodo, estiveram internados 45 doentes,

dos quais 73% do sexo masculino e 27% do sexo feminino, com um claro predomnio

masculino na faixa etria de 50 a 80 anos, predomnio esse que j no se observou nos

extremos das idades.

Figura 6 Distribuio dos doentes internados no SACV segundo o sexo.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

11

Figura 7 Distribuio da idade e do sexo dos doentes do Internamento de SACV.

Dentre os sintomas que levaram os doentes a procurar o HSJ e que culminaram em

internamento, a dor e o arrefecimento de um membro inferior foram os mais prevalentes

no estudo (Apndice 5.4).

Em conformidade com os sintomas, o diagnstico mais frequente foi o de isquemia

crtica, com 20 casos identificados neste perodo (Apndice 5.5).

Dentre os factores de risco dos doentes que passaram pelo internamento nesse

perodo, os dois mais predominantes foram o consumo de tabaco e a hipertenso

arterial, seguidos pela dislipidemia e diabetes tipo 2. (Apndice 5.6). Todos os factores de

risco foram mais frequentes no sexo masculino (Apndice 5.7).

Quanto necessidade de tratamento cirrgico dos doentes internados nesse perodo,

22% no precisou de interveno cirrgica, tendo a mesma percentagem realizado a

cirurgia mais prevalente nesse perodo: o bypass (Apndice 5.8). A segunda mais frequente

foi a amputao no membro inferior (22%), seguido por endarteriectomia carotdea, que

totalizou 10% das cirurgias realizadas.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

12

Figura 8 Tratamento cirrgico dos doentes internados.

A equipa tambm acompanha os doentes que estejam fora do Servio, como na

Unidade de Recobro para onde os doentes so transferidos no ps-operatrio imediato

ou na Unidade de Reanimao.

A aluna realizou a recolha de uma histria clnica completa a um doente do

internamento, atravs da qual pde entrar em contacto com uma das patologias mais

prevalentes da ACV: o p diabtico. (Apndice13)

1.4.3.1 Reunies de Servio

Realizadas s 6as feiras, as reunies de servio, nas quais alm de marcao das

actividades, tem lugar a observao e discusso de casos clnicos do internamento,

referenciados por outros hospitais e da consulta, bem como o Journal Club ou palestras

de actualizao a proferidas.

Durante o estgio, a aluna assistiu apresentao do tema Tromboembolismo

arterial, apresentado pela Dra. Dalila Marques, Interna de Especialidade e discusso

do artigo Morbilidade e Mortalidade da cirurgia aorta torcica com excluso da

artria subclvia esquerda, exposto pelo Interno de Especialidade Dr. Paulo Dias, alm

da exposio de um caso clnico que trouxe discusso a realizao de endoprtese

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

13

num aneurisma da aorta abdominal, exposto pela Interna de Especialidade Dra. Joana

Carvalho.

1.4.4 Meios complementares de diagnstico

1.4.4.1Estudos Hemodinmicos

Para esse tipo de avaliao diagnstica existem duas salas, nas quais a aluna

acompanhou os tcnicos Albano Rodrigues e Rui Chaves na realizao de alguns dos

exames possveis de serem realizados:

- Ecodoppler carotdeo e vertebral;

- Ecodopler venoso dos membros inferiores;

- Ecodoppler arterial dos membros inferiores;

- Fluxometria Doppler arterial segmentar dos membros inferiores;

- Fluxometria Doppler arterial distal dos membros inferiores;

- Pletismografia.

Para a realizao desses exames esto disponveis vrios equipamentos (Apendice 5.9)

Os doentes que realizam esses exames tm diversas provenincias: consulta externa,

internamento do SACV, consulta interna dos outros Servios do HSJ ou vindos do SU.

Durante o estgio, a aluna pde assistir realizao de sete exames motivados por

patologias to prevalentes como a aterosclerose e a trombose venosa profunda (TVP)

(Apndice 5.10).

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

14

1.4.4.2 Angiografia

A Unidade de Angiorradiologia localiza-se no piso 1, onde so realizadas as

angiografias pelo SACV. Quando programada a realizao de angiografia, o doente

internado por 24h, sendo depois seguido pela consulta externa.

A sala principal para a realizao de Angiografia Digital equipada com um sistema

de angiografia digital monoplano Philips Integris 3000 com mesa mvel e arco em C,

com movimento de translao e rotao. Acoplados a esse aparelho esto um injector de

presso Angiomat 6000 e uma central de tratamento de imagem. Uma segunda sala est

equipada com uma unidade mvel de Raio X com dois monitores, disco rgido para

armazenamento de imagem e mesa mvel.

Figura 9 - Sala de Estudos Hemodinmicos.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

15

Figura 10- Sala de Angiografia Digital.

A aluna durante o estgio presenciou trs Angiografias realizadas pelo Prof. Doutor

Srgio Sampaio. (Apndice 10)

1.4.5 Servio de Urgncia

O SACV assegura servio de urgncia 24 horas por dia, durante toda a semana, por

regime de chamada, atravs de dois mdicos, sendo um especialista.

A aluna acompanhou a urgncia com a equipa composta pelo Prof. Doutor Srgio

Sampaio e pela Interna de Especialidade Dra. Dalila Marques, tendo assistido ainda a

uma cirurgia urgente decorrente de isquemia aguda no membro inferior esquerdo, tendo

sido realizada uma tromboembolectomia.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

16

Figura 11 Descrio sumria dos casos assistidos na Urgncia de CV.

1.4.6 Bloco operatrio

No perodo do estgio, foram realizadas 73 cirurgias de cirurgia vascular. Dessas,

43% foram programadas e 16% foram cirurgias de urgncia, sendo a mais prevalente,

29 casos, a laqueao e stripping de varizes dos membros inferiores.

Figura 12 Distribuio das cirurgias vasculares realizadas no

perodo de 23/11 a 4/12/2009.

Sexo, Idade

Motivo

Tratamento e

Destino

Caso 1

, 70 A

lcera infectada p direito

Continuao de penso

e

Consulta CV

Caso 2

, 67 A

lcera crnica por IVC

Continuao de penso

e

Consulta CV

Caso 3

, 80 A

lcera inflamada

perna esquerda

Consulta CV

Caso 4

, 60 A

lcerainfectada

Cuidados Intermdios

Caso 5

, 70 A

Dor p

Aguarda cirurgia

prolongamento bypass

Caso 6

, 70 A

Isquemia aguda MI esquerdo

Trombolectomia urgente e

Internamento CV

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

17

Cirurgias assistidas pela aluna:

Bypass Aorto-Ilaco-Femoral Dr. Emlio Fernando F. M. Silva

Endarteriectomia da Artria Cartida Esquerda Dr. Pedro Guilherme Paz e

Dra. Joana Patrcia M. Carvalho

Tromboembolectomia Prof. Doutor Srgio Sampaio

Reviso de Coto de Amputao Dr. Pedro Guilherme Paz Dias

Amputao do Membro Inferior acima do joelho Dr. Jos Fernando

Teixeira

Bypass aorto-ilaco-femoral Dr. Emlio Fernando Silva

2- CONCLUSO

Ao analisarmos o perodo do estgio, podemos fazer uma anlise quantitativa e

qualitativa dessa experincia. Em relao s consultas externas, foram acompanhadas

31 consultas, tendo havido contacto com as patologias mais prevalentes da competncia

da Cirurgia Vascular, como a doena arterial perifrica crnica e a patologia venosa. Na

anlise dessas consultas, houve um predomnio geral do sexo masculino, principalmente

na faixa etria dos 60 a 80 anos. Como factores de risco das doenas vasculares mais

habituais, os mais frequentes foram a dislipidemia, com 13 casos e o consumo do

tabaco, com 12 casos.

Durante o estgio, estiveram internados 45 doentes, dos quais 73% do sexo

masculino e 27% do sexo feminino, com um claro predomnio masculino na faixa etria

de 50 a 80 anos, predomnio esse que j no se observou nos extremos das idades.

Dentre os factores de risco dos doentes que passaram pelo internamento nesse

perodo, os dois mais prevalentes foram o consumo de tabaco e a hipertenso arterial,

seguidos pela dislipidemia e diabetes tipo 2. Verificou-se que o diagnstico mais

prevalente nesse perodo foi o de isquemia crtica e as cirurgias mais realizadas nesses

doentes foram o bypass (22%) e a endarteriectomia carotdea (10%). Acompanhou-se a

realizao de estudos hemodinmicos e angiogrficos.

Durante as duas semanas deste estgio, houve 14 pedidos de consulta interna, a

maioria dos quais foi solicitado pelo Servio de Cardiologia

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

18

No perodo do estgio, foram realizadas 73 cirurgias de cirurgia vascular. Dessas,

43% foram programadas e 16% foram cirurgias de urgncia, sendo a mais prevalente,

29 casos, a laqueao e stripping de varizes dos membros inferiores.

3- BIBLIOGRAFIA

1- Gardner, A. W; Azhar Afaq. Management of lower extremity peripheral

arterial disease. NIH Public Access 2008

2- Raju, Seshadri ; Negln, Peter. Chronic Venous Insufficiency and

Varicose Veins. The New England Journal of Medicine 2009

3- Lawrence W. Way; Gerard M. Doherty Cirurgia Diagnstico e

Tratamento. Guanabara Koogan 11 edio pg. 680 692

4- Pereira C. Alves; Joaquim Henriques Cirurgia Patologia e Clnica 2

Edio Mc Graw Hill Pg. 1025 -1033

5- Society for Vascular Surgery Website

6- Friedman S. Histria da Cirurgia Vascular. 2 edio. Revinter; 2006

7- Diabetic Ulcers Richard M Stillman e-Medicine Vascular Surgery

8- Roncon Albuquerque R. Programa de Angiologia e Cirurgia Vascular (4

ano): ano lectivo 2007/2008

9- Gama A. Dinis. O futuro da cirurgia vascular num mundo em rpida

transformao: quo vadis? Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia

Vascular 2002.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

19

4- ANEXOS

4.1 Publicaes recentes do Servio:

Paulo R. Monteiro, Armando Mansilha, Timmy Toledo, Pedro Carvalho,

Antonello Ferraro, Roberto Roncon de Albuquerque Nevo crino:

tratamento por simpaticectomia torcica endoscpica a propsito de um

caso clnico.

Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. V Junho 2009-12-28

Rui Anta, Roberto Roncon de Albuquerque Artigo de Reviso A century

of Buergers disease. What has changed?

Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. IV n 4 Dezembro 2008

Isabel Vilaa, Srgio Sampaio, Jos Vidoedo, Paulo Dias, Joana Carvalho,

Srgio Eufrsio, Jos Teixeira, Roncon Albuquerque Resultados da

Cirurgia de Revascularizao Femoro-Distal: anlise retrospectiva de cinco

anos.

Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular Vol XV n 3

Julho/2008

Isabel B. Vilaa. Almeida Pinto, J. F. Teixeira, J. Casanova, J. Pinheiro

Torres, R. Oliveira, R. Roncon de Albuquerque Carcinoma de clulas

renais com extenso at aurcula direita caso clnico.

Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular Vol XV n 2

Abril-Julho/2008

Joana Carvalho, Joo Almeida Pinto, Jorge Tenreiro, Timmy Toledo,

Isabel Vilaa, P. Dias, R. Roncon de Albuquerque Falso aneurisma

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

20

traumtico da artria temporal superficial: breve reviso a propsito de um

caso.

Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. IV n 1 Maro 2008

Anita Quintas, R. Roncon Albuquerque Doena de Buerger: conceitos

actuais.

Revista Portuguesa de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular Vol XV n 1

Maro 2008

J. Carvalho, J. P. Almeida Pinto, J. Tenreiro, R. Roncon de Albuquerque

Traumatismo carotdeo por arma de fogo: conduto vascular para obteno

do perfect match.

Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. III n 4 Dezembro

2007

Timmy Toledo, Armando Mansilha, Emlio Silva, Srgio Sampaio, Vitor

Costa, Joana Carvalho, Paulo Dias, Isabel Vilaa e Roncon de Albuquerque

Gravidez e disseco da aorta abdominal a propsito de um caso clnico.

Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. III n 3 Setembro 2007

Joana Carvalho, J. P. Almeida Pinto, Paulo Dias, Timmy Toledo, Isabel

Vilaa, Jos Carlos Vidoedo, Alfredo Cerqueira, Jorge Tenreiro, R. Roncon

de Albuquerque Sindrome de entrapment causa rara de aneurisma

poplteo.

Revista de Angiologia e Cirurgia Vascular Vol. III n 2 Junho 2007

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

5- APNDICES

5.1 Cronograma de actividades

Primeira Semana

23 /11/2009

Passagem de visita Enfermaria Angiografia Recolha histria clnica e exame fsico Recolha dados dos doentes da enfermaria

24/11/2009

Passagem de visita Enfermaria Recolha dados dos doentes da enfermaria Discusso de angiografia com o Dr. Teixeira

25/11/2009

Hemodinmica Consulta externa Bloco: Reviso de Coto de Amputao

26/11/2009

Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura Bypass aortoFernando F M Silva (cama 12).

27/11/2009

Reunio de servio: apresentao do tema Tromboembolismo arterial Dra. Interna de especialidade.

Bloco: Endarterectomia carotidea Dias e Dra. Joana Patrcia M Carvalho e Amputao MI acima do joelho

Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

ronograma de actividades

Passagem de visita EnfermariaAngiografiaRecolha histria clnica e exame fsicoRecolha dados dos doentes da enfermaria

Passagem de visita EnfermariaRecolha dados dos doentes da enfermariaDiscusso de angiografia com o Dr. Teixeira doente:

HemodinmicaConsulta externaBloco: Reviso de Coto de Amputao - Dr. Pedro Paz Dias

Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura aorto-ilaco -femural realizado pelo Dr. Emlio

Fernando F M Silva (cama 12).

Reunio de servio: apresentao do tema Tromboembolismo Dra. Interna de especialidade.

Bloco: Endarterectomia carotidea Dr. Pedro Guilherme Paz Dias e Dra. Joana Patrcia M Carvalho e Amputao MI acima do joelho - Dr. Jos Fernando Teixeira

21

doente: AVGS

Dr. Pedro Paz Dias

Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura femural realizado pelo Dr. Emlio

Reunio de servio: apresentao do tema Tromboembolismo

Dr. Pedro Guilherme Paz Dias e Dra. Joana Patrcia M Carvalho e Amputao MI acima

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

Segunda Semana

30/11/2009 Consulta Externa

01/12/2009 Feriado

02/12/2009

Hemodinmica Consulta externa

03/12/2009

Urgncias Dr. Srgio e Dra. Dalila Angiografia

04/12/2009

Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura Bypass aortoF M Silva (cama 12).

Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

Consulta Externa

HemodinmicaConsulta externa

Urgncias Dr. Srgio e Dra. DalilaAngiografia

Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura aorto-ilaco -femural realizado pelo Dr. Emlio Fernando

F M Silva (cama 12).

22

Bloco Operatrio: aneurisma da aorta abdominal, sem rotura femural realizado pelo Dr. Emlio Fernando

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

23

5-2 Resenha histrica de Angiologia e Cirurgia Vascular

1546 Ambroise Par realizou a primeira ligao arterial durante uma amputao

do membro inferior e introduziu o primeiro forcps arterial bec de corbin.

1906 Goyannes trata um aneurisma da artria popliteia com recurso a um

autoenxerto venoso.

1908 Leo Buerger props pela primeira vez o termo "trombangete obliterante"

(TAO) em substituio de "endarterite obliterante" e "gangrena arteriosclertica", na

Reunio da Associao dos Mdicos Americanos, em Washington, durante a

apresentao de uma comunicao a propsito do estudo histopatolgico de vasos em

11 membros amputados.

1920 Egas Moniz desenvolve a arteriografia da circulao cerebral, como tcnica

de localizao de tumores cerebrais, mas com utilizao posterior na avaliao da

doena oclusiva carotdea.

1923 Rudolph Matas realiza a primeira laqueao da aorta abdominal bem

sucedida.

1929 Reynaldo dos Santos faz a primeira aortografia por via translombar.

1930 Werner Forssmann realiza o primeiro cateterismo humano.

1936 Introduo dos anticoagulantes heparina e cumarnicos.

1940 Leriche aplica a tcnica de simpaticectomia lombar.

1944 Alexander e Byron descrevem a primeira exciso bem sucedida de

aneurisma artico, com laqueao proximal e distal.

1946 Joo Cid dos Santos realiza a primeira endarteriectomia da artria femoral

superficial.

1948 Kunlin introduz o princpio do bypass para tratamento de leses arteriais

obstrutivas do sector femoro-poplteo. Incio era da utilizao sistemtica da veia

safena autloga.

Bitry-Boely o primeiro a proceder com sucesso total a um bypass desse

sector utilizando a veia safena [2].

1951 Carrea, Mollins e Murphy fazem a primeira endarterectomia carotdea.

1952 Joo Cid dos Santos pioneiro na flebografia ascendente.

Voorhees utiliza substitutos arteriais protsicos, feitos de Vinyon-N.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

24

1953 Michael De Bakey inicia a cirurgia do aneurisma da aorta torcica e da sua

disseco, utilizando o primeiro enxerto artificial com Dacron (usando o prottipo da

mquina de costura da sua mulher).

Seldinger inventa a tcnica arteriogrfica selectiva por puno da artria

femoral.

Anos 60 Eugene Strandness revolucionou o diagnstico vascular no invasivo

dando os primeiros passos no doppler, tendo publicado as diferenas entre perfis de

curvas normais e anormais, usando uma anlise de espectros e associando certos tipos

de ondas a determinadas doenas.

1964 Michael De Bakey efectua o primeiro bypass entre as artrias aorta e

coronria.

Charles Dubost faz a primeira exciso de aneurisma da aorta abdominal

com a primeira substituio por enxerto arterial homlogo.

Charles Dotter, considerado pai da radiologia de interveno, utiliza

progressivamente mltiplos cateteres de menor dimetro para desobstruir artrias

estenosadas por placas aterosclerticas.

1972 Soyer introduziu de prteses microporosas de PTFE, concebidas como alternativa para a substituio de artrias de mdio e pequeno calibre.

1973 Joo Jos Mendes Fagundes cria o primeiro Servio de ACV em Portugal, no

Hospital de Santa Marta. Tambm idealizou e formatou o primeiro Internato da

Especialidade de Angiologia e Cirurgia Vascular da Carreira Mdica Hospitalar.

1974 Grntzig efectua a primeira angioplastia por balo.

1975 Vollmar recobre as prteses com colagnio, gelatina ou albumina para

aumentar a porosidade, reduzindo os riscos de hemorragia protsicos.

1981 Moore inicia a impregnao com antibiticos, com vista a tornar as prteses

mais resistentes infeco, principalmente durante a operao e no perodo imediato

que se segue sua implantao, no tendo qualquer efeito, como bvio, na preveno

das infeces tardias.

1990 Juan Parodi introduz a abordagem endovascular dos aneurismas.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

5.3- Pedidos de colaborao de outros Servios ao SACV

Cardiologia

, 71 A

Da coronria 2 vasos com indicao

cx, Insuficinci

a venosa perifrica

Ecodoppler carotdeo e

MI

, 67 A

Da coronria

com provvel

indicao cx

Ecodoppler carotdeo

, 69 A

Da coronria 3 vasos, com indicao

revascularizao cx

Eco-doppler carotdeo

UCI Cardiologia

, 65 A

Da coronria 3

vasos

Ecodoppler carotdeo

, 70 A

Da coronria 3 vasos com

indicao cx

Ecodoppler carotdeo

, 63 A

Da coronria 3 vasos para

CABG, Insuficincia

venosa perifrica

Ecodoppler carotdeo e venoso MI

Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

Pedidos de colaborao de outros Servios ao SACV

MI

carotdeo

ao cx

carotdeo

UCI Cardiologia

, 65 A

Da coronria 3

vasos

Ecodoppler carotdeo

70 A

Da coronria 3 vasos com

indicao cx

Ecodoppler carotdeo

, 63 A

Da coronria 3 vasos para

CABG, Insuficincia

venosa perifrica

Ecodoppler carotdeo e venoso MI

Medicina

, 61 A

DAOP

Observao

, 83 A

Excluso de TVP em

doente com TEP

Ecodoppler MI

, 47 A

DAOP

Observao

, 75 A

DAOP

Observao

Cx cardio-torcica

, 57 A

DAOP

Observao

, 70 A

Da coronria 3 vasos com

indicao cx

Ecodoppler carotdeo

Urologia

, 71 A

Psoperatrio de bypass

axilofemoral

Reavaliao de bypass

axilofemoral

25

vasos

carotdeo

carotdeo

venoso MI

Observao

TEP

MI carotdeo

Urologia

, 71 A

Ps-operatrio de bypass

axilofemoral

Reavaliao de bypass

axilofemoral

Neurologia

Adultos

,73 A

Insuficincia venosa

perifrica

Observao

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

26

5.4 Motivos de internamento dos doentes do SACV

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

27

5.5 - Diagnsticos efectuados nos doentes do SACV

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

28

5.6 Factores de risco dos doentes internados no SACV

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

29

5.7 Factores de risco mais frequentes em funo do sexo no Internamento do

SACV

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

30

5.8 O Bypass foi o tipo de cirurgia mais efectuado aos doentes internados no

SACV, tendo a mesma percentagem 22,4% do que os doentes internados sem

tratamento cirrgico durante o internamento.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

31

5.9- Equipamento das salas de Estudos Hemodinmicos

- Unidade Nicolet-Vasoguard para a medio das presses segmentares

simultneas, fotopletismografia e pletismografia de ar.

- Ultrasonografia bidireccional Sonicaid Vasoflow 4.

- Dois aparelhos Doppler portteis de emisso contnua unidireccional.

- GE Logic 5 expert com 2 sondas lineares e uma sonda curvilnea.

Esto tambm disponveis:

- Triplex Scan Diasonics Synergy Ultrasound Multysinc M500, nas instalaes da

CE.

- Dois aparelhos EcoDoppler, um no Bloco Operatrio Central e outro no SAVC

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

32

5.10 - Descrio dos pacientes observados na Hemodinmica

Idade

(anos)

Sexo

Motivo

Factores de

Risco

ECD

Resultado

do ECD

85

Feminino

Reavaliao

Dislipidemia,

Bypass cardaco,

Endarterectomia

carotdea direita

Ecodoppler

tronco supra-

artico

Estenose 20-30% poro

distal ACCE e 30-40%

origem ACIE.

Cilling ACID e looping

ACIE, sem evidncia

estenose

62 Masculino Edema perna direita DM2, HTA, Tumor

maligno tiride,

Transplante renal

Ecodoppler

venoso MI

Ausncia sinais sugestivos

TVP ou TVS MI bilaterais

57 Masculino Suspeita TVP Tabaco,

TVP

Ecodoppler

venoso MI

Sinais TVP antiga veia

femoral comum e poro

proximal veia femoral

superficial, recanalizadas e

competentes

27 Feminino Hipersensibilide MI Dislipidemia,

Tabaco

Ecodoppler

venoso MI

Normal

71 Feminino Cirurgia cardaca DM2, Dislipidemia,

Obesidade,

Insuficincia venosa

perifrica,

Cx varizes

Ecodoppler

carotdeo e

vertebral

Fluxo antergrado, alta

resistncia e atenuado

artria vertebral

67 Feminino Avaliao para

transplante renal

Ecodoppler

venoso MI

Normal

72 Masculino Sopro femoral resistente

aps compresso

Tabaco, HTA,

Dislipidemia,

Doena cardaca

Ecodoppler MI Provvel aterosclerose

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

5.11 Resultados angiogrficos dos doentes submetidos a angiografia

Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

Resultados angiogrficos dos doentes submetidos a angiografia

, 66 ADM 2

Isquemia crnica agudizada MIE

, 75 A

Ocluso artria femoral por mbolo

Preenchimento atrasado e ausncia de

popltea MIE

, 58 A

Placa ateroma artria aorta abdominal

Ocluso bilateral artrias femorais superficiais com colaterizao abundante

33

Resultados angiogrficos dos doentes submetidos a angiografia

femoral por mbolo

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

34

5.12 - Nmero de intervenes cirrgicas vasculares efectuados durante o

perodo de 23/11 a 4/12 de 2009

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

35

5.13 - HISTRIA CLNICA

Data de Internamento: 13/09/2009

Anamnese de Internamento

Data e Hora: 23/11/2009 s 10h

Local: Cama 8 do Servio Cirurgia Vascular do Hospital de S. Joo

Fonte: Doente e SAM

Identificao

Nome: FCR

Idade: 64 anos

Sexo: masculino

Raa: caucasiana

Estado Civil: casado

Profisso: comerciante

Residncia: Porto

Motivo de Internamento

Edema, dor e rubor na perna e p esquerdos e lcera no p esquerdo

Histria da doena actual

Doente de 64 anos, com antecedentes de obesidade e diabetes tipo 2, iniciou, h

5 semanas, quadro de dor e edema no p e perna esquerdos, seguido dias depois por

lcera na planta do mesmo p. A dor intensa, contnua e sem factores de alvio e

agrava com a marcha. Refere ainda parestesias e diminuio de fora muscular nesse

membro. Nega alteraes de sensibilidade ou traumatismo na perna esquerda. Recorreu

na altura aos cuidados de um enfermeiro particular. Como no teve alvio dos sintomas,

dirigiu-se, trs dias depois, a um cirurgio vascular particular que o encaminhou para o

Servio de Cirurgia Vascular do HSJ. Nega a ocorrncia prvia de sintomatologia

semelhante descrita.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

36

Refere, desde h 14 anos, claudicao intermitente na face posterior dos

membros inferiores, desde a regio gltea at ao tornozelo, aps caminhar cerca de 100

metros ou aps ortostatismo prolongado, alm de parestesias tambm nos membros

inferiores.

Antecedentes Pessoais

Antecedentes patolgicos

- Refere ter tido algumas doenas exantemticas de criana, sem contudo saber

especifica-las.

- Bronquite Crnica desde criana (bem controlada com nebulizaes).

- Diabetes tipo 2 diagnosticada h 14 anos.

- Hipertenso Arterial diagnosticada h 14 anos.

- Dislipidemia diagnosticada h 10 anos.

Cirurgias e internamentos - Laminectomia de L5 e discectomia L4-L5 hrnia discal paramediana direita

(Setembro de 2007).

- Hernioplastia hrnia inguinal esquerda (2001).

Traumatismos e acidentes

Nega histria de traumatismos e acidentes.

Transfuses sanguneas

Nega transfuses sanguneas.

Alergias

Alrgico penicilina.

Imunizaes

Vacina de Ttano actualizada. Vacina da gripe (aguarda administrao).

Teraputica

Nebulizaes com Salbutamol + Spiriva + Budesonido 400 mg + Formoterol 12

mcg bid

Insulina Insulartard

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

37

Hbitos e estilo de vida

Hbitos tabgicos: fumador de 5 cigarros/ dia dos 9 17 anos (2 UMA); aps, 20

cigarros/ dia at h dois meses, quando deixou de fumar (47 UMA). Carga total: 49

UMA.

Hbitos alcolicos: 90 g/dia (vinho branco maduro).

Alimentao variada, sem restries.

Consumo de 1 caf/ dia.

Nega consumo de estupefacientes.

Faz caminhadas espordicas.

Viagens recentes

Espanha em Agosto de 2009.

Histria familiar mdica

Pai: faleceu aos 90 anos, desconhece causa (era hipertenso).

Me: faleceu aos 92 anos, desconhece a causa (era diabtica).

Filhos: duas filhas, de 34 e 38 anos e um filho de 30 anos, todos saudveis.

Histria profissional e social

Vive em casa prpria com gua, gs canalizado e condies de saneamento.

Possui a 4 classe de escolaridade.

EXAME OBJECTIVO

Data e hora: 23 de Novembro, s 10 horas.

Local: cama 8 do Servio de Cirurgia Vascular do HSJ.

Estado Geral

Doente consciente, colaborante e orientado no tempo e no espao. Com discurso

coerente e fluente. Idade aparente coincidente com a real.

Sem dismorfias da face. Sem fcies caracterstica. Pele e mucosas coradas e

hidratadas. Anictrico. Sem rashes e telangiectasias malares.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

38

Sem sinais de dificuldade respiratria. Aciantico.

Refere dor inguinal esquerda, com ligeira dor palpao.

Penso no p esquerdo, no local da cirurgia.

Antropometria

Peso actual/ habitual: 78Kg/ 90Kg.

Altura: 1,62 m.

IMC: 29,72 Kg/m2.

Sinais Vitais

FC: 91 bpm.

Presso Arterial: 144/71 mmHg MSD na posio supina.

FR: 16 cpm.

Apirtico.

Cabea

Crnio Simtrico. Sem dismorfias aparentes. Tamanho e configurao de acordo

com o sexo e idade. Cabelo castanho-escuro. Couro cabeludo sem leses visveis.

Ausncia de edema, dor ou restrio dos movimentos palpao. Pulsos temporais

simtricos, rtmicos, regulares e amplos. Sem dor palpao. Sem sopros. Sem

linfoadenomegalias retroauriculares, pr-auriculares e occipitais.

Face Face simtrica em meia-lua e mmica facial preservada bilateralmente.

Arcadas supraciliares com configurao normal, sem rarefaco no 1/3 externo.

Ausncia de telangiectasias, cicatrizes ou outras leses visveis. Ausncia de edema,

tumefaces e dor palpao. Articulao temporo-mandibular mvel, indolor e sem

crepitaes.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

39

Olhos Globos oculares simtricos e com implantao e aparncias de acordo com

sexo e idade. Sem xantelasmas. Ausncia de ptose, retraco e leses palpebrais.

Conjuntivas coradas e hidratadas. Reflexo corneano no pesquisado. Reflexo de

convergncia e acomodao preservados. Ausncia de nistagmo e estrabismo.

Ouvidos Ausncia de zumbidos. Sem diminuio da acuidade auditiva, otalgia,

infeco, vertigens ou otorreia. Pavilhes auriculares simtricos, com configurao e

implantao de acordo com o sexo e idade. Teste de Weber e de Rinne no foram

realizados. No foi feito o exame otoscpico.

Nariz Simtrico e de implantao e forma de acordo com o sexo e a idade. Sem

desvio do septo nasal. Sem obstruo nasal, rinorria ou histria de traumatismo.

Preservao do olfacto. Ausncia de edema e dor sobre as regies anatmicas dos seios

frontal e maxilares palpao e percusso.

Boca e orofaringe Lbios corados e hidratados. Mucosa oral hidratada, corada e

sem leses aparentes. Lngua corada, hidratada e sem fasciculaes. Mobilidade da

lngua preservada e simtrica. Sem desvios na protuso. vula simtrica e posicionada

na linha mdia. Mucosa da faringe rosada, hidratada e sem leses.

Pescoo

Pescoo simtrico. Aumento da gordura cervical. Ausncia de tiragem supra

clavicular e supraesternal. Sem turgescncia venosa jugular bilateral. Ausncia de

tumefaces e dor palpao. Glndula tiride no palpvel. Pulsos carotdeos

simtricos, rtmicos, regulares e amplos. Sem sopros. Sem adenomegalias palpveis.

Trax

Inspeco Trax simtrico e sem dismorfias. Expansividade globalmente

diminuda mas simtrica. Ausncias de retraces, pulsatilidade e abaulamentos. Sem

circulao venosa colateral visvel. Sem cicatrizes. Respirao toraco-abdominal. Sem

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

40

utilizao de msculos acessrios e sem tiragem subcostal e intercostal. Sem

ginecomastia. Mamilos e arolas mamrias simtricas e com implantao e

configurao de acordo com sexo e idade. Sem massas e cicatrizes.

Palpao Sem pontos dolorosos, sem massas ou tumefaces. Expansibilidade

anterior e posterior preservada. Ausncia de frmitos. rea de impulso mxima sem

desvio.

Percusso Macicez cardaca entre o 2 e o5 espao intercostais esquerdos. Som

timpnico bilateral.

Auscultao Pulmonar: Murmrio vesicular presente bilateralmente, simtrico,

roncos e sibilos dispersos por todo o campo pulmonar. Crepitaes ligeiras na base

esquerda. Relao inspirao/expirao conservada.

Cardaca: Sons S1 e S2 rtmicos, sem sopros.

Abdmen

Inspeco Abdmen globoso e simtrico. Sem dismorfias, estrias e cicatrizes.

Ausncia de circulao venosa colateral.

Auscultao Rudos hidroareos audveis em todos os quadrantes. Sem sopros na

aorta abdominal ou artrias renais.

Palpao Abdmen mole e depressvel. Sem dor palpao, sem sinais de

irritao peritoneal. Sem ascite, massas ou organomegalias palpveis.

Percusso Timpanismo difuso. Ausncia de reas de macicez. Sem dor

percusso.

Membros

Superiores Simtricos e sem dismorfias visveis. Temperatura simtrica.

Pilosidade normal. Leito ungueal corado e sem leses. Ausncia de hipocratismo digital

e edemas. Mobilidade osteoarticular preservada. Fora muscular preservada e simtrica.

Mobilidade activa e passiva conservada e sem dor.

Inferiores Simtricos e de configurao normal, com mobilidade e fora muscular

preservados. Penso no p e tornozelo esquerdo decorrente de amputao do 3 e 4

dedos. Rarefaco pilosa nas pernas. Sem sinais sugestivos de dermatite de estase, sem

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

41

varizes visveis. Manuteno de temperatura e colorao cutnea. Unhas espessadas e

distrficas. Calosidades na planta do p direito.

Pulsos pedioso e tibial posterior direito no palpveis (esquerdo com penso). Pulsos

poplteos no palpveis (difceis de palpar devido obesidade). Pulsos femorais

palpveis, bilaterais, amplos e simtricos. Refere dor palpao inguinal esquerda.

Ausncia de sinais inflamatrios, tumefaces ou alteraes cutneas. ndice

Tornozelo Brao direito = 0,88. Doena arterial oclusiva perifrica ligeira.

ndice Tornozelo Brao esquerdo: no medido por presena de ligadura.

Exame neurolgico

Nervos cranianos

I- olfactivo: no avaliado.

II- Oftlmico: retinopatia diabtica em tratamento por laser.

III, IV e VI: Oculomotor, Troclear e Abducente: movimentos oculares preservados.

Convergncia e acomodao preservadas. Ausncia de estrabismo, nistagmo ou

diplopia. Pupilas isocricas.

V- Trigmio: Fora muscular dos masseteres preservada. Funo sensitiva

preservada. Sem atrofia muscular.

VII- Facial: mmica facial preservada. Face simtrica, sem desvio labial.

VIII Vestibulococlear: sem alteraes.

IX Glossofarngeo: no pesquisado.

X Vago: posio e elevao da vula e palato mole simtricos.

XI Acessrio: Sem limitao no movimento de rotao, lateralizao e flexo da

cabea.

XII- Hipoglosso: lngua com mobilidade preservada e simtrica. Sem desvios na

protuso. Sem fasciculaes ou atrofia.

Fora muscular

Fora muscular preservada e simtrica.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

42

Sensibilidade

Sensibilidade tctil e dolorosa preservadas.

Equilbrio

Preservado.

Reflexos osteotendinosos

No realizados.

Listas de problemas

1. P neuroisqumico.

2. HTA.

3. DM tipo 2.

4. Dislipidemia.

5. Bronquite Crnica.

6. Obesidade.

Diagnsticos Diferenciais

1- Neuropatia diabtica.

2- Isquemia crtica do p.

3- Insuficincia venosa crnica.

4- Doena osteoarticular (radiculopatia).

Meios auxiliares de diagnstico

Hemograma com plaquetas

Parmetro 13/11/2009 19/11/2009 Valores de referncia

Eritrcitos (x1012/L)

4.20 3.76 4.4-6.0

Hb( g/dl) 12.5 11.2 13.0-18.0

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

43

VG (%) 37.9 34.4 43-55 MCV(fL) 90.2 91.5 87-103 MCHC (g/dL) 33.0 32.6 28-36 Leuccitos

(x109/L) 30.24 13.83 4.0-11.0

Neutrficos (%) 91 80.6 53.8-69.8 Eosinfilos (%) 0.1 2.5 0.6-4.6 Basfilos (%) 0.0 0.2 0.0-1.5 Linfcitos (%) 3.8 10.9 25.3-47.3 Moncitos (%) 4.2 4.8 4.7-8.7 Plaquetas

(x109/L) 420 318 180-500

Bioqumica

Parmetro 13/11/2009

19/11/2009 Valores de referncia

Glicose (g/L) 3.83 2.98 0.75-1.15 Ureia (g/L) 0.37 0.10-0.50 Creatinina (mg/L) 10.5 8.0-13.0 Sdio (mEq/L) 127 130 135-147 Potssio (mEq/L) 5.6 3.5-5.1 Cloretos (mg/L) 97 94 101-109 PCR (mg/L) 165.4

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

44

Teraputica farmacolgica

Imipinem 500 mg + Cilastatina 500 mg p ev de 13/11 a 22/11

Enoxaparina 60 mg/ 0,6 ml sol inj sc incio 13/11

Tramadol 100 mg vo Inxio 14/11

Petidina 50 mg cs Incio 14/11

Metronidazol 250 mg vo De 16/11 a 21/11

Paracetamol 500 mg Incio 15/11

Alm destes, os frmacos j utilizados anteriormente para HTA, diabetes e bronquite

crnica.

Teraputica cirrgica

Dia 14/11 Amputao aberta do 3 e 4 dedos do p esquerdo.

Drenagem de abcesso plantar e dorsal lateral do p esquerdo.

Dia 16/11 Reviso de drenagem de abcesso do p esquerdo.

Evoluo de internamento

O doente mantm-se estvel e a realizar

pensos dirios, apresentando a ferida, no

dia 27/11, tecido desvitalizado e

necrtico, com exsudado de cor serosa,

em quantidade moderada e sem cheiro.

A rea circundante apresentava-se

macerada e descamativa.

Aguarda nova cirurgia para fechamento

da amputao.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

45

Discusso

A Diabetes a principal causa de amputao no-traumtica dos membros

inferiores nos EUA. lceras e infeces no p constituem uma importante fonte de

morbilidade nos indivduos com Diabetes. As razes para a maior incidncia desses

distrbios na DM envolvem a interaco de vrios factores patognios: neuropatia

sensorial perifrica, que interfere com os mecanismos protectores normais e permite que

o doente suporte traumatismos repetidos sem conhecimento da leso; biomecnica

anormal do p, decorrente da propriocepo desordenada, que acarreta um apoio

anormal do peso ao caminhar e a formao de calosidade ou ulcerao, da neuropatia

motora e sensorial, responsvel por uma mecnica muscular anormal do p e por

alteraes estruturais do p; e da neuropatia autonmica, que resulta em anidrose e fluxo

sanguneo superficial alterado do p, que promove o ressecamento da pele e a formao

de fissura; a doena arterial perifrica e cicatrizao precria das feridas.

O p diabtico considerado uma alterao multiestrutural neurolgica,

vascular e osteoarticular que deve ser precocemente diagnosticado e correctamente

tratada para evitar uma amputao, o que neste caso em discusso no foi possvel.

Existem trs factores fundamentais no aparecimento e desenvolvimento do p

diabtico: a neuropatia, responsvel pelos traumatismos inadvertidos e perda de

sensibilidade; a isquemia, decorrente de macroangiopatia (aterosclerose em doentes

diabticos) e a infeco, decorrente das alteraes imunolgicas. Estes trs factores no

s favorecem o aparecimento da lcera como tambm contribuem para o seu

desenvolvimento e manuteno.

A neuropatia a complicao mais prevalente no diabtico, estando

directamente relacionada com os processos fisiopatolgicos do p diabtico. Estima-se

que cerca de 70 a 80% dos doentes tenham algum grau de neuropatia perifrica no

momento do diagnstico, o que neste caso aconteceu h 14 anos. A neuropatia

responsvel pela fisiopatologia da lcera do p diabtico em 85 a 90% dos casos,

associando-se a isquemia em metade dos casos. A polineuropatia perifrica (sensitiva,

motora e autnoma) deriva da degenerescncia dos axnios, que se inicia pela sua parte

terminal e to mais fcil quanto mais longos eles forem. Como o seu mximo tamanho

nos membros inferiores, ela predomina nos ps e bilateral.

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

46

A prevalncia da doena arterial perifrica dos membros inferiores nos

diabticos oscila entre os 17,8 e os 23,1%. A diabetes constitui um importante factor de

risco para o desenvolvimento de arteriosclerose, sendo a primeira causa de amputao

no traumtica dos membros inferiores, especialmente se arteriopatia se associa

neuropatia diabtica. A ocluso aterosclertica ocorre nas grandes artrias da coxa e

perna, mas cria isquemia a jusante, mxima no p. O doente em discusso j possui

claudicao intermitente aps os 100 m h 14 anos, o que demonstra alteraes

aterosclerticas j avanadas. Como a dor se estende por toda a face posterior do

membro inferior, desde os glteos at ao tornozelo, pode-se pensar em ocluses

proximais origem da femoral profunda, estendendo-se at a coxa e leses

hipogstricas ou proximais a elas que adicionam as dores glteas. A ratificar a leso

hipogstrica h a clnica de disfuno erctil, que acomete o doente h cerca de 4 anos.

Assim, este doente possui as duas patologias que podem afectar o p, a

polineuropatia distal, que origina o p neuroptico e a ocluso arterial na perna ou

coxa que, a jusante, d o p isqumico, diagnosticado na clnica com base na ausncia

dos pulsos tibial posterior e/ou pedioso.

A amputao deve ser realizada em casos de infeco progressiva e/ou gangrena

apesar de um tratamento antibitico, cirurgia local e tratamento local da ferida ptimos;

dor intolervel em face a analgesia adequada; ou condies txicas ou spticas que no

respondem ao tratamento conservador.

Prognstico

Cerca de 15% dos indivduos com Diabetes desenvolvem lcera do p e um

subgrupo significativo acabar sendo submetido a uma amputao. Os factores de risco

para lceras ou amputao do p incluem: sexo masculino, diabetes com mais de 10

anos de durao, neuropatia perifrica, estrutura anormal do p, como calosidades e

unhas espessadas, doena arterial perifrica, tabagismo, histria de lcera ou amputao

anteriores e controlo glicmico precrio.

O prognstico deste doente no favorvel, visto ter dificuldades em manter um

controlo glicmico adequado, possuir p neuroisqumico, com amputao aberta dos 3

Relatrio de Estgio Servio de Angiologia e Cirurgia Vascular

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e 4 dedos do p esquerdo e lcera com abcesso plantar e dorsal esquerdo drenado e em

fase de tratamento.

A amputao contralateral ocorre em cerca de 50% destes casos durante os

prximos 5 anos. Nos doentes com neuropatia diabtica, mesmo com tratamento

curativo das lceras, a taxa de recorrncia de 66% e o risco de amputao aumenta

para 12%.

Preveno

A teraputica ideal para lceras e amputaes do p a preveno pela

identificao dos doentes de alto risco, orientao do doente e adopo de medidas

destinadas a prevenir a ulcerao.

O risco de ulcerao e amputao de membros em diabticos pode ser

beneficiado pelos cuidados habituais de preveno podolgica, sapatos apropriados e

educao do doente. 85% das lceras do p diabtico so prevenidas com medidas,

como: inspeco diria dos ps, sabonetes suaves e limpeza com gua, aplicao de

creme hidratante, avaliao mdica atempada e tratamento das feridas ligeiras, cirurgia

podolgica profilctica para corrigir e prevenir deformidades dos ps e evitar agentes de

limpeza e cremes agressivos e irritantes.

O controlo glicmico deve ser efectivo e vigiado pelo mdico, pois evita o

aparecimento ou agravamento das complicaes decorrentes da diabetes, incluindo

nefropatia, neuropatia e retinopatia.

A continuao da cessao tabgica e o controlo eficaz da HTA e dislipidemia

so importantes para diminuir os riscos e complicaes da neuropatia diabtica e doena

arterial perifrica.

Existem seis intervenes com eficcia demonstrada nas feridas do p diabtico:

eliminao das sobrecargas; desbridamento; curativo das feridas; curativos das feridas;

uso apropriado de antibiticos; revascularizao e amputao limitada.