ai ia ara a raiai aariai irrai u EC...Amplificador de biopotenciales • Circuito de protección: aísla el amplificador de bio-potenciales para evitar que se altere el voltaje; de

Katherine Andrea Santa, Enf.Isabel Cristina Chaverra, Enf.

William Uribe, MD

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Capítulo 4

Recomendaciones esenciales para la realización,

estandarización e interpretación de un ECG

OB

JE

TIV

OS Describir paso a paso la preparación adecuada del

paciente (retirar la ropa, limpiar la piel, afeitar la zona de contacto de los electrodos torácicos en los hombres, usar gel, retirar los accesorios metálicos y evitar el con-tacto del paciente con metales), para registrar un ECG de alta calidad. Posición ideal de la camilla en el paciente electivo. Cómo debe ser la respiración y cuándo solici-tar una inspiración profunda y sostenida en el paciente. Describir la anatomía de los sitios precisos de localiza-ción de los electrodos en las extremidades y en el tórax. Cómo evitar o disminuir las interferencias (artefactos). Utilización de filtros, calibración del equipo, selección de estandarización, características y velocidad del papel. ¿Cuántas derivaciones necesitamos? Cuidados y man-tenimiento de los equipos por parte del personal de enfermería y de los técnicos (calibración). Descripción detallada de los componentes de un electrocardiógrafo de última generación y de las funciones adicionales. Revisar la tecnología relacionada en la toma del ECG de reposo. Entender cómo se obtiene y se muestra la elec-trocardiografía moderna y establecer los estándares que mejorarán la eficacia y utilidad del ECG en la práctica. Énfasis especial en la adquisición digital y en el proce-samiento de las señales basado en sistemas computari-zados, que proveen mediciones automatizadas y condu-cen a los diagnósticos generados por el computador. Las recomendaciones para los estándares de la electrocar-diografía deben ser puestas en contexto con las implica-ciones clínicas de la gran evolución en tecnología.

El electrocardiograma es una herramienta que permite obtener información sobre la actividad eléctrica del cora-zón, mediante el registro de potenciales eléctricos desde la superficie corporal. Como método no invasivo de gran valor diagnóstico, requiere una alta calidad en su realización. Es fundamental conocer el electrocardiógrafo y tener en cuenta ciertas pautas para su adecuada utilización, con el propósito de prevenir errores que desorienten la correcta actuación y conducta clínica.

ELECTROCARDIOGRAFÍA DE ÚLTIMA GENERACIÓN

Los avances en electrocardiografía incorporan nuevas tec-nologías que facilitan el procesamiento, almacenamiento y análisis de señales electrocardiográficas. Estos equipos de última generación poseen cada vez mayor sensibilidad y especificidad, realizan medidas de ondas e intervalos del ECG, digitalizan las señales y, de acuerdo con la programa-ción del equipo, entregan resultados con información cada vez más precisa y completa. Actualmente se encuentran disponibles electrocardiógrafos con impresión integrada mediante papel termográfico, sistema de visualización por pantalla LCD integrada y sistemas de registro para trans-misión de las señales al computador. Aún no se han estan-darizado los parámetros para la fabricación de electrocar-diógrafos, por lo cual cada fabricante ofrece características diferentes.

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ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA - DE LO BÁSICO A LO COMPLEJO

Configuración externa del electrocardiógrafo de última generación

En la Figura 4-1 se muestran las partes de un electrocardió-grafo digital.

Figura Partes de un electrocardiograma: a. Electrocardiógrafo; b. Latiguillos; c. Cable electrodos; d. Pinzas; e. Chupas; d. Cable de energía.4-1

Configuración interna del electrocardiógrafo de última generación

■ Amplificador de biopotenciales• Circuito de protección: aísla el amplificador de bio-

potenciales para evitar que se altere el voltaje; de igual forma, protege al paciente manteniendo los niveles de corriente en un rango seguro.

• Señal de calibración• Preamplificador• Circuito de aislamiento• Amplificador manejado.

■ Circuito manejado de pierna derecha: crea un polo a tierra o referencia virtual, ubicado en el miembro inferior derecho del paciente, lo que reduce los voltajes comunes. La disminución de voltajes comunes provoca-dos por una corriente filtrada al paciente se hace posible debido a que dicho polo tiene menor impedancia.

■ Selector de derivaciones: módulo que consiste en un arreglo de resistencias; puede obtener el contenido de las señales de cada electrodo ponderando la contribu-ción de cada uno por medio de resistencias y se obtiene de esta manera la derivación de interés.

■ Sistema de memoria: guarda la señal en una memoria para después imprimirla junto con la información intro-ducida en el equipo por el operador. Utiliza un converti-dor analógico digital que convierte la señal del dominio analógico al dominio discreto.

■ Microcontrolador: efectúa análisis de ondas, deter-mina la frecuencia cardíaca e identifica arritmias. Maneja todos los procesos llevados a cabo por el electrocardió-grafo, lo que le permite al operador seleccionar diversos modos de funcionamiento.

■ Registrador: imprime el registro final generalmente a través de un papel termosensible.

PROCESAMIENTO DE LA SEÑAL EN EL ELECTROCARDIÓGRAFO DIGITAL

Las señales son convertidas de análogas a digitales antes de realizar el procesamiento, el cual se desarrolla en fases: ■ Adquisición de la señal: inicialmente se realiza la

consecución de señales por medio de una exploración a través de los electrodos ubicados en la superficie cor-poral. Después se lleva a cabo la amplificación, con lo que se busca incrementar el nivel medible de las señales detectadas para luego pasar al filtrado; así se eliminan los ruidos de baja frecuencia, los cuales son producidos generalmente por movimientos y respiración. También se elimina el ruido de alta frecuencia, resultante de arte-factos o de la denominada interferencia inductiva cau-sada por la red eléctrica, para que la señal final sea lo más clara y limpia posible.

■ Puede realizarse una amplificación manual de la señal para lograr la identificación de espigas de estimulación de marcapasos; sin embargo, no es recomendado porque distorsiona la forma del ECG y no es incluido automática-mente en el diagnóstico electrocardiográfico final.

■ Transformación de datos: los electrocardiógrafos digi-tales mejoran la precisión de las medidas ajustando las variaciones y los ruidos entre latidos por medio de la creación de “plantillas” a partir de complejos dominan-tes. La precisión de la señal es dependiente de la fideli-dad con la cual se elaboran las plantillas representativas. Pueden generarse variaciones en las mediciones si hay dificultades en la alineación del plomo, en la formación de dichas “plantillas”, cuando se presentan diferencias en la definición de la aparición de ondas o en el despla-zamiento por algoritmos de fabricantes diferentes.

■ Reconocimiento de forma de onda: el equipo realiza un proceso para la identificación del punto de inicio y fina-lización de cada onda haciendo mediciones de acuerdo con los parámetros preestablecidos en el equipo.

a. b.

c.

d. e. f.

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Capítulo 4 - Recomendaciones esenciales para la realización, estandarización e interpretación de un ECG

(Figura 4-2). La calibración de la sensibilidad estándar es 1 mV = 10 milímetros; es decir, 1 milímetro tiene un valor de 0,1 mV. En los casos en los cuales el equipo se encuentra descalibrado, la meseta no es horizontal o tiene amplitud diferente a la seleccionada.

■ Sensibilidad: este parámetro puede modificarse de acuerdo con las necesidades para amplificar o disminuir el tamaño de los complejos. Algunos equipos modifican automáticamente la sensibilidad de registro. Siempre debe verificarse en el resultado final del electrocardio-grama la sensibilidad con la cual fue tomado, con el fin de evitar diagnósticos errados.

Figura Datos de calibración para la toma de un electrocardiograma; nótese la meseta al final del trazado que representa calibración de sensibilidad.4-2

PAUTAS PARA LA TOMA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

■ Es primordial que exista empatía entre el personal de salud que toma el ECG y el paciente; esto le ayudará a sentirse cómodo y tranquilo durante el examen. Debe explicársele al paciente que el procedimiento no es inva-sivo, no es doloroso y solicitarle su consentimiento para la realización del examen.

■ Se debe esperar un tiempo entre la llegada del paciente y la realización del electrocardiograma para permitirle a este relajarse y minimizar la agitación.

■ Retire los objetos metálicos y evite el contacto del paciente con las superficies metálicas de la camilla durante el examen para no causar interferencias.

■ Proporcione un ambiente cálido; el frío produce tensión muscular, lo cual se refleja en interferencia en el registro electrocardiográfico, mostrándose en el trazado como “mordiscos en la línea de base”.

■ Brinde privacidad al paciente. ■ Posicione al paciente en decúbito supino con las extre-

midades superiores alineadas al cuerpo. La camilla debe estar con la cabecera a 45º con el fin de evitar que los hemidiafragmas se suban, el corazón se desplace hacia

■ Extracción de las características: se ejecuta la medi-ción de amplitudes e intervalos.

■ Clasificación diagnóstica: utilizando algoritmos determinísticos, probabilísticos o estadísticos, el equipo compara la base de datos incorporada con las medicio-nes realizadas y genera un informe y un diagnóstico probable, el cual, en todas las situaciones, debe ser rea-nalizado por el personal médico.

Algunos electrocardiógrafos registran simultáneamente información de varios canales, lo que permite la alineación precisa de ondas de diferentes electrodos y aporta infor-mación importante para el análisis y diagnóstico. Facilita la comparación de varias derivaciones, ondas, intervalos y complejos en un mismo plano visual.

FILTRADO DE LA SEÑAL DE ALTA Y BAJA FRECUENCIA

Una frecuencia cardíaca de 75 latidos por minuto equivale a tener 1,25 latidos por segundo (75 latidos en 60 s). Esto corresponde a que la frecuencia es de 1,25 Hertz (Hz, ciclos por segundo). La frecuencia cardíaca normalmente debe ser mayor de 40 latidos por minuto (0,67 Hz); el filtrado de baja frecuencia se programa teniendo en cuenta 30 lati-dos por minuto (0,5 Hz). El corte de frecuencias en la señal electrocardiográfica de alta frecuencia debe ser al menos de 150 Hz para electrocardiogramas en adultos y de 250 Hz en pacientes pediátricos.

PROGRAMACIÓN Y ESTANDARIZACIÓN DEL ELECTROCARDIÓGRAFO

■ Identificación: el electrocardiógrafo ofrece la alternativa de ingresar datos de identificación del paciente, como son nombre, documento de identificación, edad, género y observaciones. Es importante diligenciar esta informa-ción para reconocer en el electrocardiograma impreso el paciente al cual corresponde; adicionalmente, permite orientar al personal médico el motivo del examen, lo que mejora la información para un diagnóstico más acertado. Al realizar un adecuado registro de las características del paciente como edad y género, el equipo reconoce y modi-fica la programación de acuerdo con los parámetros esta-blecidos previamente en el sistema.

■ Tiempo: se estandariza el paso del papel a una veloci-dad de 25 mm/s; en situaciones especiales puede modi-ficarse a 12,5 mm/s o 50 mm/s.

■ Voltaje: en el eje vertical del electrocardiograma se mide la amplitud del voltaje; en el registro se pueden observar las marcas de calibración siempre al inicio o al final de cada ECG, el cual muestra la amplitud elegida

10 mm/mV 25 mm/s

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desde un plano frontal y las derivaciones ubicadas en el tórax, desde una dirección transversal. Los sitios para insta-lar los electrodos y derivaciones están estandarizados mun-dialmente y alguna variación en estos sitios puede ocasionar señales diferentes y, en consecuencia, una interpretación errónea; debe prestarse mucha atención a este detalle.

FiguraPosición adecuada del paciente para la toma de ECG.

4-3

Derivaciones bipolares de las extremidades

Es indiferente en qué sitio anatómico de las extremidades se ubican los electrodos, debido a que en cualquier punto habrá el mismo potencial. Sin embargo, si estos electrodos se ubican a menos de 25 cm del corazón, las ondas del ECG pueden alterarse significativamente. Por lo anterior, los electrodos de brazos y piernas no necesariamente se deben ubicar en la zona de los tobillos y las muñecas, pero sí distal a hombros y cadera. En pacientes con situaciones especia-les como amputaciones, el electrodo se debe ubicar en el muñón. En pacientes con quemaduras, es propicio utilizar electrodos desechables o buscar piel sana donde puedan ubicarse los electrodos sin alterar los resultados. En pacien-tes con fracturas y que estén enyesados, el electrodo debe ubicarse debajo del yeso, en contacto directo con la piel o, en su defecto, en la piel descubierta sobre el mismo.

CÓMO IDENTIFICAR LA UBICACIÓN INCORRECTA DE ELECTRODOS EN EL ECG

Derivaciones de las extremidades

Los cables de las derivaciones que se conectan a las extre-midades brazo derecho (RA), brazo izquierdo (LA), pierna

atrás y cambie la anatomía, alterándose el electrocardio-grama. Cuando la camilla se encuentra a 45º se conserva la ubicación espacial del corazón dentro del tórax (Figura 4-3). Para la toma de electrocardiogramas de derivacio-nes adicionales precordiales izquierdas, el paciente debe estar en posición de decúbito lateral derecho, debido a que están ubicadas en la espalda (V7, V8 y V9).

■ Explíquele al paciente la importancia de mantenerse inmó-vil y relajado durante la toma del electrocardiograma.

■ Encienda el electrocardiógrafo e ingrese los datos de identificación del paciente.

■ Vista al paciente con bata abierta hacia delante, descubra la parte anterior del tórax, la cara anterior de los brazos y la porción distal de los miembros inferiores.

■ Si es necesario, retire con rasurado los vellos del pecho del paciente en los sitios donde se ubicarán los electro-dos, con el objetivo de favorecer un adecuado contacto de los electrodos con la piel.

■ Limpie la piel del paciente para que esté libre de hume-dad y grasa, lo cual dificulta la adhesividad de los elec-trodos con aumento de la impedancia y generación de interferencias en el trazado. La limpieza de la piel puede realizarse con alcohol. Si es necesario, puede utilizarse una esponja con superficie abrasiva teniendo cuidado de no generar lesiones cutáneas en el paciente.

■ Aplique gel conductor en los puntos donde se ubicarán los electrodos; este mejora la conducción de las señales eléctricas del paciente al electrocardiógrafo.

■ Ubique primero las paletas de miembros superiores e inferiores y posteriormente ubique los electrodos pre-cordiales.

■ Conecte a los electrodos los cables que transmiten las señales electrocardiográficas del paciente al equipo.

■ Verifique los parámetros de calibración del equipo. ■ Tome el electrocardiograma. ■ Verifique que en el registro impreso no existan inter-

ferencias, pérdida de canales, ni errores en la toma; en caso de presentarse, verifique cada uno de los pasos y repita el examen.

■ Apague el electrocardiógrafo. ■ Desconecte los cables de los electrodos. ■ Retire los electrodos y limpie los restos de gel de la piel

del paciente.

CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA LA ADECUADA ADQUISICIÓN DE SEÑALES ELECTROCARDIOGRÁFICAS

Localización de los electrodos

El electrocardiograma mira el corazón en dos planos dife-rentes, los electrodos ubicados en las extremidades lo miran

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derecha (RL) y pierna izquierda (LL), deben ubicarse exac-tamente en la extremidad definida ya que su transposición altera completamente el resultado del ECG. La ubicación incorrecta de las derivaciones de los miembros superiores afecta las derivaciones del plano frontal excepto aVF; cuando se intercambian los cables, se registra la derivación DI del electrocardiograma con polaridad invertida. Las derivaciones DII y DIII también se invierten (Figura 4-4). Al compararse

la polaridad del complejo QRS de la derivación DI con las derivaciones V5 y V6, debe ser similar. El diagnóstico dife-rencial es dextrocardia. La ubicación invertida de las deriva-ciones de miembro superior e inferior derechos muestran baja amplitud en la derivación DII (Figura 4-5).

La posición errada de las derivaciones de miembro supe-rior e inferior izquierdo genera inversión en la derivación DIII y alteraciones en el eje (Figura 4-6).

Figura Trazado electrocardiográfico comparativo de derivaciones ubicadas correctamente (trazado electrocardiográfico 1) con trazado electrocardiográfico de derivaciones miembros superiores invertidas (trazado electrocardiográfico 2). En el trazado 2, se puede observar que las derivaciones DI y aVL tienen todas sus ondas completamente negativas (P-QRS-T), lo que la diferencia de un ritmo auricular ectópico o una dextrocardia.

4-4

Trazado electrocardiográfico 1 Trazado electrocardiográfico 2

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Figura Trazado electrocardiográfico comparativo de derivaciones ubicadas correctamente (trazado electrocardiográfico 1) con trazado electrocardiográfico de derivaciones de miembro superior e inferior izquierdos invertidos (trazado electrocardiográfico 2).4-6

Figura Trazado electrocardiográfico comparativo de derivaciones ubicadas correctamente (trazado electrocardiográfico 1) con trazado electrocardiográfico de derivaciones de miembro superior e inferior derechos invertidos (trazado electrocardiográfico 2).4-5

Trazado electrocardiográfico 1




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La inversión de cables de miembros inferiores no crea alteraciones importantes en el ECG.

Derivaciones unipolares precordiales

El punto de referencia para la ubicación de los electrodos de las derivaciones precordiales es V1, por lo cual su ade-cuada ubicación es fundamental. En pacientes obesos o con senos grandes se dificulta especialmente los electrodos V3, V4 y V5. Es aceptable ubicar los electrodos sobre el tejido mamario; lo ideal es levantar el tejido y colocar los electro-dos directamente sobre el tórax, respetando en cualquiera de las dos situaciones la posición anatómica correcta.

Cuando los electrodos V1 y V2 de las derivaciones pre-cordiales se ponen inadecuadamente se presenta reducción de la amplitud de la onda R, pobre progresión de esta o señales erróneas de infarto anterior. La ubicación baja de los electrodos V4 y V5 puede alterar las amplitudes para el diagnóstico de hipertrofia ventricular.

ELECTROCARDIOGRAMAS SERIADOS

En los pacientes con diagnósticos que requieran ECG seriados para evaluar la evolución y los cambios electrocardiográficos deben realizarse con igual configuración del equipo. Es ideal mar-car las posiciones iniciales en la pared torácica de manera que el trazado posterior se tome con igual ubicación de los electrodos.

PAUTAS PARA DISMINUIR INTERFERENCIAS EN EL TRAZADO ELECTROCARDIOGRÁFICO

■ Una de las principales fuentes de interferencias eléctri-cas y ruido en el ECG son los equipos médicos cercanos al electrocardiógrafo o al paciente. Estos equipos deben retirarse en la medida de lo posible durante la toma del examen, ya que generan una imagen en el electrocardio-grama denominada “líneas en empalizada” (Figura 4-7). El electrocardiógrafo debe conectarse en una terminal eléctrica individual.

■ Los “saltos en la secuencia” o “borramiento del trazado” se deben a la pérdida de contacto de un electrodo con la piel (Figura 4-8).

■ El paciente debe estar en la mayor quietud posible, ya que los movimientos generan miopotenciales e interfe-rencias que alteran el resultado.

■ Factores como el frío o la tensión muscular pueden generar oscilaciones e irregularidades en el registro. Se debe proporcionar al paciente un ambiente cálido.

■ Solo se deben descubrir las partes del cuerpo estricta-mente necesarias.

■ La respiración profunda del paciente produce ruidos de baja frecuencia, lo que genera “alteraciones de la línea de base” del electrocardiograma, cambios en el RR y en el tamaño del QRS; debe solicitarse al paciente que respire suavemente durante la toma del electrocardiograma.

FiguraTrazado electrocardiográfico con ruido en el trazado visible en las derivaciones aVR, aVL, aVF y DII.

4-7

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FiguraTrazado electrocardiográfico con pérdida de la señal en las derivaciones V4, V5 y V6.

4-8

PRECAUCIONES PARA EL CUIDADO DEL ELECTROCARDIÓGRAFO POR EL PERSONAL ASISTENCIAL

■ Defina un sitio específico para la ubicación del equipo. ■ Ubique el equipo en un lugar libre de humedad y calor

excesivo. ■ Mantenga siempre el electrocardiógrafo conectado

pero apagado; verifique previamente que el conector de corriente tenga el voltaje adecuado.

■ Mantenga los cables de las derivadas y los cables de las extremidades sin acodamiento ni nudos.

■ Luego de cada toma de electrocardiograma se deben limpiar las platinas de los brazaletes y las campanas de las chupas para evitar que estas se oxiden y alberguen bacterias. Se sugiere limpiarlos con un paño con jabón suave y luego pasar silicona líquida para que los cables no se enreden.

■ Siempre disponga de papel para la impresora del ECG. ■ Revise diariamente el estado de la batería encendiendo

y desconectando el electrocardiógrafo. ■ Informe inmediatamente al departamento de mante-

nimiento cualquier anomalía en el funcionamiento del electrocardiógrafo.

CUIDADO Y MANTENIMIENTO DE LOS ELECTROCARDIÓGRAFOS POR EL PERSONAL DE INGENIERÍA BIOMÉDICA

El cuidado y adecuado uso de los equipos hospitalarios son responsabilidad del personal asistencial y el mantenimiento es responsabilidad de ingeniería biomédica. Para esto, se deben hacer cronogramas de mantenimiento preventivo y metrología periódicos, lo que ayudará a extender la vida útil de los equipos. De acuerdo con el plan metrológico, existen las siguientes pau-tas en la revisión desde la ingeniería biomédica: ■ Revisión del cable AC y tierra: verifique la continui-

dad entre los cables chequeando con el multímetro. Inspeccione si el cordón presenta daños y si es el caso reemplazarlo por uno nuevo. Después limpie la parte exterior del cable con crema limpiadora.

■ Revisión de cable troncal: examine el trayecto del cable troncal, para verificar si se encuentra averiado, y corrija las fallas.

■ Revisión de latiguillos: revise la continuidad en cada uno de ellos.

■ Inspección visual general: verifique las condiciones físicas generales del equipo; revise que la carcasa esté intacta, que todos los accesorios estén presentes y fir-

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mes, y que no haya señales de líquidos derramados u otros daños.

■ Revisión de pines y conectores externos: evalúe que cada uno de los conectores ajusten correctamente. Estos deben asearse con limpiador de contactos.

■ Revisión de interruptores y fusibles: pruebe la continui-dad en cada uno de los fusibles que posea el equipo. En caso de que alguno presente fallas, es propicio reponerlo por uno nuevo.

■ Prueba (o test) de encendido: conecte y encienda el equipo y verifique que no presente ningún tipo de error.

■ Revisión de baterías, cargador y funcionamiento: ins-peccione las condiciones físicas de las baterías y sus conectores. Evalúe el funcionamiento del indicador de batería, el cual determina si está cargando, si está com-pletamente cargada o se ha retirado.

■ Revisión de indicadores y de visualización (displays): ini-cie el equipo para realizar una prueba. Verifique que todos los indicadores y displays se encuentren encendidos y fun-cionando; en caso contrario, ingrese al menú del equipo y compruebe el funcionamiento de cada uno de ellos.

■ Funcionamiento de teclado y controles: inspeccione que cada uno de los botones del teclado funcione de manera adecuada y verifique que la utilización de estos cumpla la función deseada.

■ Evaluación de funciones: conecte los electrodos al simulador. En caso de no poseerlo, conecte los electro-dos a una persona y realice un ECG para verificar que el trazado se observa correctamente tanto en la panta-lla como en la impresión.

■ Evaluación con simulador: simule varias condiciones del paciente tales como arritmia y bradicardia, y verifi-que que corresponda en el monitor.

■ Evaluación de frecuencia y trazado: varíe la frecuencia cardíaca y evalúe que esta corresponda al trazado.

■ Revisión de alarmas y mensajes: ajuste los límites para activar las respectivas alarmas. Desconecte un electrodo y verifique el estado de la alarma.

■ Revisión de impresora: haga una prueba de impresión de ECG y verifique que funcione correctamente.

■ Limpieza exterior: asee el equipo con una crema limpia-dora especial para equipos biomédicos.

PU

NT

OS

CL

AV

E ■ El electrocardiograma es una herramienta que permite obtener información sobre la actividad eléctrica del corazón, mediante el registro de potenciales eléctricos desde la superficie corporal.

■ Algunos electrocardiógrafos registran simultáneamente información de varios canales, lo que permite la alineación precisa de ondas de diferentes electrodos y aporta información importante para el análisis y diagnóstico.

■ El electrocardiograma mira el corazón en dos planos diferentes, los electrodos ubicados en las extremidades lo miran desde un plano frontal y las derivaciones ubicadas en el tórax, desde una dirección transversal.

■ Los cables de las derivaciones que se conectan a las extremidades brazo derecho (RA), brazo izquierdo (LA), pierna derecha (RL) y pierna izquierda (LL), deben ubicarse exactamente en la extremidad definida ya que su transposi-ción altera completamente el resultado del ECG.

■ El punto de referencia para la ubicación de los electrodos de las derivaciones precordiales es V1, por lo cual su adecuada ubicación es fundamental.

■ Una de las principales fuentes de interferencias eléctricas y ruido en el ECG son los equipos médicos cercanos al electrocardiógrafo o al paciente. Estos equipos deben retirarse en la medida de lo posible durante la toma del examen.

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