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RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS PARA PESSOAS VIVENDO COM HIV E AIDS MINISTéRIO DA SAúDE Brasília - DF 2012

Aids Recomendacoes Para a Pratica de Atividades Fisicas Para Pessoas Vivendo Com Hiv e Aids

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MINISTRIO DA SADE

ATIVIDADES FSICAS PARA PESSOAS

RECOMENDAES PARA A PRTICA DE

VIVENDO COM HIV E AIDS

Braslia - DF 2012

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

RECOMENDAES PARA A PRTICA DE ATIVIDADES FSICAS PARA PESSOAS VIVENDO COM HIV E AIDS

Srie F. Comunicao e Educao em Sade.

Braslia - DF 2012

2012 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra e da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na integra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Tiragem: 1 edio 2012 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Setor de Administrao Federal SAF Sul Trecho 02, Bloco F Torre I, Edifcio Premium Trreo, Sala 12 70.070-600 - Braslia/DF Disque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997 E-mail: [email protected] / [email protected] Home page: www.aids.gov.br Organizao Ktia Carvalho Abreu - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS Marcelo Arajo de Freitas - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS Elaborao Alexandre Leme Godoy dos Santos - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Alex Antonio Florindo - Cincias da Atividade Fsica - Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Alexandre Ramos Lazzarotto - Centro Universitrio La Salle, Canoas-RS (Unilasalle) Cristina Q. M. Calegaro - Conselho Federal de Educao Fsica (CONFEF) Cristiane de Lima Eidam - Secretaria Municipal de Educao de Florianpolis-SC Danila Oliveira Magro - Departamento de Clnica Mdica - Unidade de Pesquisa Clnica em DST/Aids - FCM/ UNICAMP, Campinas-SP Erika Ferrari Rafael da Silva - Universidade Federal de So Paulo, So Paulo-SP Giovanni Nardim Alves - Laboratrio de Fisiopatologia do Exerccio do Hospital de Clnicas de Porto Alegre-RS Heverton Zambrini - Hospital Helipolis, So Paulo-SP Nacle Nabak Purcino - Centro de Referncia de DST/ Aids de Campinas-SP Colaborao Bruno Carameli - Instituto do Corao - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Danielle Keylla Alencar Cruz - Departamento de Anlise de Situao da Sade/SVS Isabela de Carlos Back - Departamento de Pediatria - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis-SC Joselita Caraciolo - Centro de Referncia e Treinamento de DST/Aids, So Paulo-SP Reviso Angela Gasperin Martinazzo - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS Projeto grfico, capa e diagramao Fernanda Dias Almeida Mizael - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS Normalizao Amanda Soares - Editora MS Impresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalogrfica _________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia: Ministrio da Sade, 2012. 86 p.: il. (Srie F. Comunicao e educao em sade) ISBN 978-85-334-1909-4 CDU 614 _________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0097 Ttulos para indexao: Em ingls: Recommendations for the practice of physical activity for people living with HIV and AIDS Em espanhol: Recomendaciones para la prctica de actividad fsica para personas que viven con VIH y sida 1. Atividade fsica. 2. Aids. 3. HIV. 4. Promoo da sade. I. Ttulo. II. Srie

SuMRIOApresentao ...............................................................................................7

Parte 1 - HIV e aids1 Introduo .................................................................................................9 2 HIV e aids ..................................................................................................10 2.1 Ciclo do HIV .......................................................................................11 2.2 Sintomas e fases da doena ................................................................12 2.2.1 Infeco aguda .........................................................................12 2.2.2 Fase latente ou assintomtica ...................................................12 2.2.3 Sndrome da imunodeficincia adquirida (aids)..........................13 2.3 Tratamento .........................................................................................13 2.4 Efeitos colaterais .................................................................................14 2.5 Eventos adversos ................................................................................14 2.5.1 Lipodistrofia..............................................................................14 2.5.2 Sndrome metablica ................................................................16 2.5.3 Doenas cardiovasculares ..........................................................18 2.5.4 Alteraes osteoarticulares .......................................................20 2.5.4.1 Osteopenia/osteoporose ...............................................20 2.5.4.2 Osteonecrose ...............................................................21 2.5.4.3 Sndrome do tnel do carpo .........................................22 2.5.4.4 Capsulite adesiva ..........................................................22 3 Impacto psicossocial...................................................................................23 Referncias ...................................................................................................25

Parte 2 - Atividade fsica4 Atividade fsica e exerccios ........................................................................29 4.1 Introduo e benefcios para PVHA .....................................................29 4.2 Definies e indicaes .......................................................................30 4.2.1 Atividade fsica .........................................................................30 4.2.2 Exerccio fsico ..........................................................................32 4.2.3 Aptido fsica relacionada sade ...........................................32 5 Anamnese e antropometria........................................................................34 5.1 Anamnese ..........................................................................................34 5.2 Antropometria ....................................................................................34

6 Treinamento fsico para PVHA ....................................................................36 6.1 Treinamento aerbio ...........................................................................36 6.2 Treinamento de fora ..........................................................................38 6.3 Treinamento combinado .....................................................................40 7 Indicaes e contraindicaes ...................................................................41 Referncias ...................................................................................................43

Parte 3 - Nutrio8 Orientao nutricional ...............................................................................47 8.1 Nutrio em HIV/aids e atividade fsica ................................................47 8.2 Alimentao saudvel para PVHA praticantes de atividade fsica..........48 8.3 Avaliao nutricional ...........................................................................48 8.4 Necessidades nutricionais das PVHA ...................................................49 8.5 Suplementao nutricional e atividade fsica para PVHA ......................51 8.5.1 Carboidratos ............................................................................51 8.5.2 Protenas .................................................................................53 8.5.3 Lipdios ....................................................................................54 8.5.4 Vitaminas e minerais .................................................................55 8.5.5 Reposio hdrica ......................................................................56 Referncias ...................................................................................................57

Parte 4 - Servios9 Academias .................................................................................................59 10 Prtica de esportes e lazer ........................................................................60 11 Organizao e implantao de servios ....................................................61 12 Experincias bem-sucedidas .....................................................................62 12.1 Grupo de caminhada ........................................................................62 12.2 Espao CR Academia - Vida de qualidade ........................................63 12.3 Academia Malhao Vida Nova .........................................................64 12.4 Projeto Pr-vida ................................................................................65 Anexo A: Escores de risco de Framingham (ERF) ...........................................67 Anexo B: Ficha de atendimento e anamnese .................................................69 Anexo C: Portarias Ministeriais do Programa Academia da Sade (n 719, de 07/04/2011, e n 1.401, de 15/06/2011) ....................................73

Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids

APRESENTAOO diagnstico em tempo hbil, a disponibilizao universal de medicamentos eficazes pelo SUS e o acompanhamento clnico adequado aumentaram tanto a expectativa quanto a qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/aids, trazendo novos desafios para a promoo da integralidade, tais como a reinsero social, incluindo o mercado de trabalho e o sistema educacional, e a promoo de hbitos saudveis, como alimentao adequada e atividade fsica. O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade disponibiliza as Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids, visando ajudar a contrabalanar os efeitos colaterais decorrentes da medicao antirretroviral e da prpria infeco crnica pelo HIV. Tem como objetivo a discusso qualificada do tema, com recomendaes para subsidiar os profissionais de sade na sua prtica diria com portadores do HIV e aids. Agradecemos a participao intensa e competente do grupo de trabalho interdisciplinar, composto por profissionais de educao fsica, nutricionistas, infectologistas, ortopedista, cardiologistas e sociedade civil. Esperamos que essa iniciativa facilite a disseminao de informao e contribua com a capacitao dos profissionais da rede pblica de sade para que possamos, cada vez mais, participar na melhoria da qualidade de vida das PVHA.

Dirceu Greco Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

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PARTE

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HIV E AIds

1 INTRODuOO uso da terapia antirretroviral (TARV) tem diminudo significativamente a morbidade e a mortalidade das pessoas infectadas pelo HIV, propiciando, em consequncia, o aumento da expectativa de vida. No Brasil, cerca de 220 mil pessoas esto em tratamento, disponibilizado pelo Sistema nico de Sade (SUS). A complexidade da aids, hoje, constitui um grande desafio para os profissionais de sade. Como resultado da longa durao da infeco pelo HIV, da toxicidade relacionada ao tratamento, dos hbitos e estilos de vida e das caractersticas individuais, a doena toma propores que exigem aes integradas de preveno e assistncia para o enfrentamento dos eventos adversos, o envelhecimento das pessoas e os impactos psicossociais envolvidos. Nesse sentido, as Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV, bem como diversos autores, citam, dentre as estratgias teraputicas investigadas para lidar com os sintomas e complicaes da cronicidade da infeco pelo HIV e os respectivos eventos adversos, o exerccio fsico como o recurso mais comumente usado para esse objetivo, aliado mudana de hbitos, em busca de uma vida mais saudvel e de melhor qualidade(1). A relevncia do presente trabalho, portanto, consiste na possibilidade de oferecer subsdios tericos aos profissionais de educao fsica, e da sade em geral, para o desenvolvimento de intervenes que possam contribuir para a melhoria da qualidade de vida e aptido fsica das pessoas vivendo com HIV/aids, visando promoo da sade e preveno de agravos.

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2 HIV E AIDS(2)O HIV, vrus da imunodeficincia humana (sigla originada do ingls: Human Immunodeficiency Virus), pertence classe dos retrovrus famlia Retroviridae, subfamlia Lentiviridae (lentivrus). Esse tipo de vrus tem como caracterstica um perodo de incubao prolongado antes do surgimento dos sintomas da doena, da infeco das clulas sanguneas e do sistema nervoso e da inibio do sistema imune. A infeco humana pelo HIV leva sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), que se caracteriza por um conjunto de sintomas e sinais, configurando uma enfermidade complexa. H alguns anos, receber o diagnstico de aids era quase uma sentena de morte. Atualmente, a aids pode ser considerada uma doena de perfil crnico, para a qual no h cura, mas h tratamento, e uma pessoa infectada pelo HIV pode viver com o vrus por vrios anos, sem apresentar nenhum sintoma ou sinal.

FIguRA 1 - ESquEMA DO HIV

Fonte: http://www.geocities.com/mpennafort/hiv_ciclo.html

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2.1 CIClO DO HIVPara multiplicar-se no organismo humano, o HIV utiliza especialmente os linfcitos T-CD4, responsveis pelo comando da resposta especfica antgenoanticorpo. Por meio da glicoprotena gp120, o vrus tem a capacidade de se ligar ao receptor CD4 (componente da membrana dos linfcitos) e penetrar nas clulas, usando o DNA destas para se multiplicar. Ao completar seu ciclo reprodutivo, rompe a clula, causando sua morte; os novos vrus (vrions) caem na corrente sangunea, infestando outros linfcitos e continuando, assim, sua replicao. FIguRA 2 - ESquEMA DO CIClO DO HIV

Fonte: adaptado de http://www.aidscongress.net/10congresso/

Progressivamente, o HIV leva falncia do sistema imunolgico do indivduo, trazendo como consequncia a perda da capacidade de resposta do organismo diante de agentes como vrus, bactrias e outros microrganismos. Vrios anos podem se passar entre o momento da infeco pelo HIV at o surgimento dos primeiros sintomas da aids. Quando se diz que uma pessoa portadora do HIV, est se referindo fase assintomtica da doena. Quando se fala em pessoa com aids, significa dizer que ela apresenta sintomas que caracterizam a doena, o que geralmente marca o incio do tratamento com antirretrovirais.

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2.2 SINTOMAS E FASES DA DOENAA manifestao clnica da infeco pelo HIV pode ser dividida em 3 fases (ver quadro abaixo): Infeco aguda (de 0 a 12 semanas); Fase assintomtica ou de latncia clnica (de 1 a 15 anos); Sndrome da imunodeficincia adquirida (aids) (quando a contagem de CD4 chega a 350 clulas por mm). gRFICO 1 - FASES ClNICAS DA INFECO PElO HIV

A Aids ocorre quando a contagem de CD4 chega a 350

Fonte: www.pt.wikipedia.org/wiki/ficheiro:hiv-timecourse.png

2.2.1 Infeco agudaA infeco aguda pelo HIV caracterizada por uma doena transitria sintomtica, associada intensa replicao viral e a uma resposta imunolgica especfica. O quadro clnico assemelha-se mononucleose infecciosa e cursa com carga viral elevada e queda transitria, mas significativa, da contagem de linfcitos T-CD4+.

2.2.2 Fase latente ou assintomtica o estgio em que a pessoa infectada no apresenta qualquer sintoma. Esse perodo de latncia do vrus marcado pela forte interao entre o sistema de defesa e as constantes e rpidas mutaes do vrus, mas ainda no debilita o organismo a ponto de causar outras doenas.

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2.2.3 Sndrome da imunodeficincia adquirida (aids)Caracteriza-se pela manifestao de doenas secundrias deteriorao imunolgica. O paciente pode apresentar infeces por agentes oportunistas, doenas neoplsicas e quadros clnicos causados pela infeco crnica pelo prprio HIV.

2.3 TRATAMENTO(1)Em 1996, o Brasil implantou a poltica de acesso universal aos medicamentos antirretrovirais no Sistema nico de Sade, ou seja, a distribuio do coquetel antiaids para todos os indivduos que necessitam do tratamento. Isso teve grande impacto na sobrevida e na qualidade de vida das pessoas vivendo com o HIV e aids no pas. Hoje, cerca de 220 mil pessoas recebem regularmente os medicamentos para o tratamento da aids no Brasil, fornecidos pelo Ministrio da Sade e distribudos na rede pblica de sade. O momento do incio do tratamento definido a partir da anlise dos exames de contagem de linfcitos T-CD4+ circulantes por mm, de contagem de vrus circulantes no sangue (carga viral) e do quadro clnico do paciente. O objetivo bsico do tratamento antirretroviral diminuir a mortalidade e a morbidade consequentes infeco pelo HIV. A supresso da replicao viral de forma sustentada leva recuperao ou preservao da funo imune e, com isso, diminuio da frequncia de infeces e neoplasias oportunistas. Por outro lado, estudos recentes sugerem que a supresso viral diminui a inflamao e a ativao imunolgicas crnicas, que podem estar ligadas a algumas condies clnicas no consideradas previamente como associadas infeco pelo HIV, como eventos cardiovasculares(3). O tratamento antirretroviral conta hoje com 18 medicamentos em uso no pas, divididos em cinco classes de drogas: a. Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR) - atuam na enzima transcriptase reversa, incorporando-se cadeia de DNA criada pelo HIV, tornando-a defeituosa e impedindo a replicao viral. So a zidovudina (AZT), o abacavir (ABC), a didanosina (ddI), a estavudina (d4T), a lamivudina (3TC) e o tenofovir (TDF). b. Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR) bloqueiam diretamente a ao da enzima transcriptase reversa e a replicao viral. So o efavirenz (EFV), a nevirapina (NVP) e a etravirina (ETV).

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c. Inibidores de Protease (IP) atuam na enzima protease, bloqueando sua ao e impedindo a produo de novas cpias de clulas infectadas com HIV. So eles o fosamprenavir (FPV), o atazanavir (ATV), o darunavir (DRV), o indinavir (IDV), o lopinavir/r (LPV/r), o nelfinavir (NFV), o ritonavir (RTV) e o saquinavir (SQV). d. Inibidores de Fuso (IF) - impedem a fuso do HIV ao linfcito T-CD4+. a enfuvirtida (T20). e. Inibidores da Integrase atuam na enzima integrase, inibindo a atividade cataltica desta, a qual necessria para replicao viral. o raltegravir (RAL).

2.4 EFEITOS COlATERAISOs antirretrovirais podem causar alguns efeitos colaterais indesejveis. So sintomas desagradveis, em geral temporrios, que podem ocorrer principalmente no incio do tratamento e tendem a desaparecer em poucos dias ou semanas. Entre os mais frequentes, encontram-se: diarreia, vmitos, nuseas, rash cutneo (vermelhido), agitao, insnia e sonhos vvidos, que muitas vezes causam grande desconforto e mal-estar. Muitas pessoas no sentem nenhum desses efeitos, o que pode estar relacionado com caractersticas pessoais, estilo e hbitos de vida.

2.5 EVENTOS ADVERSOSSo alteraes ou doenas que podem ocorrer em longo prazo, resultantes da ao inflamatria do HIV no organismo e da toxicidade dos medicamentos, somadas aos fatores indivuduais e genticos, idade e hbitos e estilos de vida. Ao longo da ltima dcada tem sido observado, especialmente, o aparecimento da lipodistrofia, das doenas cardiovasculares (DCV) e das alteraes metablicas, sseas e renais.

2.5.1 lipodistrofiaEm 1997 foi publicado o primeiro relato de redistribuio de gordura corprea em paciente infectado pelo HIV e em uso de TARV. A lipodistrofia relacionada ao HIV s foi reconhecida aps a introduo da HAART (terapia antirretroviral altamente potente), tendo sido descrita inicialmente em 1998.

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Nos ltimos anos, observa-se a ocorrncia de uma srie de mudanas na distribuio de gordura e no metabolismo dos pacientes infectados pelo HIV, principalmente naqueles em tratamento. A sndrome lipodistrfica caracterizada por alteraes na redistribuio da gordura corporal e por mudanas metablicas(4). Vrios estudos relatam uma reduo da qualidade de vida em pacientes com alteraes corporais, levando a problemas na adeso TARV. A distribuio de gordura ocorre de forma anmala, com reduo do tecido adiposo subcutneo perifrico (lipoatrofia) e acmulo de gordura central (lipo-hipertrofia). Lipoatrofia: face, membros superiores e inferiores, glteo; Lipo-hipertrofia: tronco, abdome, regio dorso-cervical, regio submentoniana e pbis.

Figura 3 Lipoatrofia facial

Figura 4 Lipoatrofia de membros superiores

Figura 5 Lipo-hipertrofia de mamas

Figura 6 Lipoatrofia de glteo e lipo-hipertrofia de abdome e ginecomastia

Figura 7 Lipoatrofia de membros inferiores

Figura 8 Lipo-hipertrofia de regio dorsocervical (giba)

Fotos: Mrcio Serra e Hospital Helipolis

As alteraes do metabolismo so caracterizadas pela resistncia insulina (RI), hiperlipidemia, alteraes osteoarticulares e, mais raramente, acidose ltica, podendo levar os pacientes ao bito(5).

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Apesar do impacto da lipodistrofia sobre o manejo do HIV, pouco se sabe sobre sua patognese, preveno, diagnstico e tratamento. Os dados atuais indicam uma patognese multifatorial: FIguRA 9 - PATOgNESE MulTIFATORIAlHIV

LipodistrofiaFatores genticos

Antirretrovirais

Fonte: Autoria prpria

A falta de uma definio clara e fcil sobre o que lipodistrofia reflete a heterogeneidade clnica e os limites de um diagnstico claro, alm de prejudicar a comparao dos resultados entre os estudos clnicos. A prevalncia da lipodistrofia estimada entre 30 e 50%, com base em estudos transversais. Um estudo prospectivo com durao de 18 meses (aps o incio do tratamento) revelou uma prevalncia de 17%, mas combinaes atuais de antirretrovirais podem conduzir a uma menor incidncia da sndrome(6). Estratgias teraputicas e de preveno da lipodistrofia tm apresentado um sucesso clnico limitado at o momento. Recomendaes gerais incluem mudana na TARV, dieta, drogas hipolipemiantes e modificaes do estilo de vida (alimentao saudvel e atividade fsica)(7,8,9,10).

2.5.2 Sndrome metablicaAs anormalidades metablicas relacionadas ao tratamento aps a introduo da TARV incluem: Resistncia insulina; Hiperlipidemia; Lipodistrofia: alteraes na redistribuio de gordura (lipoatrofia perifrica e adiposidade central);

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Alteraes sseas (osteopenia, osteonecrose e osteoporose); Acidose ltica(11,12,13). O padro desses desarranjos metablicos nos pacientes que esto recebendo TARV assemelha-se ao observado na sndrome metablica (SM), o qual pode levar a um aumento do risco de doena cardiovascular (DCV)(11,14). O National Cholesterol Education Program (NCEP), por meio das recomendaes do III Adult Treatment Panel (ATP III), descreveu uma das definies mais utilizadas para a SM(14). De acordo com essa definio, um indivduo que apresente trs dos cinco critrios descritos no Quadro 1 portador da SM. Vrios estudos descreveram um aumento significativo da prevalncia da SM nos pacientes infectados pelo HIV em uso de TARV, quando comparados populao geral(15,16,17,18,19). quADRO 1 - CRITRIOS DA SNDROME METAblICAVarivelCircunferncia abdominal Triglicrides Glicemia HDL-c Presso arterial Fonte: ATP III(14)

ATP IIIHomem > 102 cm Mulher > 88 cm 150 mg/dL 110 mg/dL Homem < 40 mg/dL Mulher < 50 mg/dL 130 x 85 mm Hg

A medida da circunferncia abdominal permite identificar portadores de obesidade visceral e representa um marcador de risco para alteraes metablicas, independentemente do ndice de massa corprea (IMC)(14). A SM tambm um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 e os seus portadores apresentam risco relativo de aterosclerose duas a trs vezes superior ao da populao geral(14). Pacientes infectados pelo HIV e virgens de tratamento s vezes apresentam alteraes no metabolismo da glicose, o que pode ser atribudo em parte aos efeitos pr-inflamatrios do prprio HIV, mas os mecanismos exatos dessa fisiopatologia ainda precisam ser elucidados(20,21). H uma prevalncia elevada de resistncia insulina entre os pacientes infectados pelo HIV (at 35%) quando comparados populao geral (5%)(20,21). Estudos recentes mostram um aumento de quatro vezes na prevalncia de diabetes mellitus tipo 2 nos pacientes infectados pelo HIV sob TARV.

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As medidas iniciais para correo dessas alteraes metablicas so: Mudana no estilo de vida, como diminuio de peso; Prtica de atividade fsica; Adoo de dieta pobre em gordura total e saturada e em cidos graxos trans, com quantidade adequada de fibras.

2.5.3 Doena cardiovascularVrios estudos evidenciaram uma associao entre a infeco pelo HIV e as doenas cardiovasculares (DCV)(22,23,24). Os provveis mecanismos para explicar essa associao incluem o processo inflamatrio e infeccioso crnico da doena (prprio do HIV) alm dos efeitos adversos da TARV, que promoveria alteraes metablicas em direo ao perfil mais aterognico(22,23,24). Diversos pr-requisitos devem ser preenchidos para a caracterizao da infeco pelo HIV e seu tratamento como fatores de risco para DCV(22,23,24,25). Apesar de no existirem, at o momento, estudos prospectivos que comprovem de maneira inequvoca a infeco pelo HIV como fator de risco cardiovascular, os conhecimentos atuais do suporte suficiente deciso de incluir esses indivduos em programas de preveno cardiovascular. A seguir, apresenta-se um organograma sobre os principais fatores de risco para DCV nos pacientes infectados pelo HIV: FIguRA 10 - FATORES DE RISCO ASSOCIADOS DOENA CARDIOVASCulAR NOS PACIENTES HIV+

Fonte: Adaptado de GRUNFELD, C.et al., 2008 (25)

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Pacientes com infeco pelo HIV em seguimento ambulatorial devem ser estimulados a adotar estilo de vida saudvel. O risco de problemas cardiovasculares graves durante o exerccio fsico muito pequeno para os indivduos que realizam atividade fsica regularmente. O aumento do nvel de atividade fsica para os indivduos com infeco pelo HIV deve ser estimulado por ser seguro, sempre que observadas as recomendaes descritas a seguir(26). No h necessidade de avaliao por cardiologista previamente liberao para a prtica do treinamento fsico, desde que excludos os seguintes critrios(26,27): Idade > 34 anos para homens e > 44 anos para mulheres Dois ou mais fatores de risco cardiovasculares: o Presso arterial sistlica > 120mm Hg o Presso arterial diastlica > 80mm Hg o LDL-colesterol > 160mg/dL o Triglicrides > 150mg/dL o HDL-colesterol mulheres: 50mg/dL o HDL-colesterol homens: 40 mg/dL o Glicemia > 100mg/dL o IMC < 18 e > 25 Pacientes com sinais ou sintomas de anomalias cardiovasculares ou sabidamente portadores de doena cardaca, pulmonar ou metablica(26,27). Para os pacientes com aterosclerose conhecida deve-se instituir um programa de reabilitao cardiovascular interdisciplinar supervisionada, no intuito de: Reduzir o risco cardiovascular; Reforar a aquisio e manuteno de hbitos saudveis; Reduzir incapacidades fsicas; Promover um estilo de vida ativo. Pacientes com diagnstico de miocardiopatia dilatada (confirmado por especialista por meio de exames complementares) devem ser excludos da maioria dos esportes competitivos, independentemente de idade, sexo, presena ou no de sintomas, uso ou no uso de medicamentos, histria prvia de tratamento cirrgico ou utilizao de desfibrilador implantvel; esses pacientes podem, no entanto, realizar atividades leves (Parte 2, item 4.2.1). Um programa de reabilitao cardiovascular deve prever avaliao completa do paciente, combate ao fumo, aconselhamento nutricional, manejo dos fatores de risco cardiovasculares, interveno psicolgica, aconselhamento quanto

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atividade fsica e treinamento supervisionado, ao menos nas fases iniciais do programa. Da mesma forma, existe a necessidade de manuteno do tratamento farmacolgico previamente institudo por parte do cardiologista clnico responsvel pelo paciente. O Escore de Risco de Framingham(28) parece ser o mtodo mais adequado, at o momento, para estratificar o risco dos pacientes infectados pelo HIV (Anexo A). Pacientes com risco moderado e alto devem ser monitorados intensivamente, com controle de fatores de risco e o seguimento de um cardiologista. A equipe clnica e do programa de reabilitao devem estar em contato para os ajustes necessrios ao tratamento integrado do paciente.

2.5.4 Alteraes osteoarticulares2.5.4.1 Osteopenia/osteoporose Osteoporose e osteopenia so alteraes metablicas do tecido sseo, caracterizadas pela diminuio da densidade mineral e comprometimento da resistncia e da qualidade ssea. Podem ser fisiolgicas ou patolgicas, e predispem elevao do risco de fratura(29,30). Os pacientes que vivem com o HIV apresentam alta prevalncia de alteraes da densidade mineral ssea(31,32,34,35,36,37,38,39). As regies anatmicas com maior incidncia de fraturas patolgicas secundrias osteoporose so: coluna, quadril, punho e bacia. O exame que confirma e diferencia a osteopenia e a osteoporose a densitometria ssea, que traduz a representao grfica das faixas de normalidade e de alterao da densidade mineral ssea, baseada em desvio padro com relao populao geral, conforme o quadro a seguir: FIguRA 11 - REPRESENTAO DAS FAIxAS DE NORMAlIDADE E DE AlTERAO DA DENSIDADE MINERAl SSEA

0 -1.0 -2.5

Osso Normal Densidade Mineral (> -1.0) Osteopenia Osteoporose (< -2.5)

Fonte: Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Hospital das Clnicas/Faculdade de Medicina USP

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A osteoporose classificada como grave quando, alm desse critrio, o paciente apresentar fratura patolgica. A principal estratgia de abordagem da osteopenia/osteoporose a preveno, mediante estmulo e orientao para o treinamento fsico e alimentao adequada. Na mulher ps-menopausa, a terapia de reposio hormonal mtodo preventivo associado. O tratamento medicamentoso baseia-se na suplementao de clcio e de vitamina D e no uso de agentes antirreabsoro do tecido sseo (estrgeno, calcitonina e bifosfonados) e estimuladores da formao ssea (paratormnio e fluoreto de sdio). 2.5.4.2 Osteonecrose O diagnstico de osteonecrose assptica em pacientes que vivem com o HIV relatado desde 1990, com incidncia crescente e superior da populao geral(35,36). As articulaes mais frequentemente envolvidas so quadris, ombros e joelhos(42,43). Habitualmente, o paciente apresenta dor na regio periarticular, associada diminuio da amplitude de movimento articular normal e alterao do padro normal de marcha. O treinamento fsico tem importante papel no tratamento pr e ps-operatrio desses pacientes. O tratamento varia conforme o estgio da doena, desde a descompresso percutnea da rea de necrose at a artroplastia total(42).Figura 12 - Radiografia simples mostrando achatamento da cabea do fmur e perda da congruncia articular do quadril

Figura 13 - Macroscopia da cabea do fmur

Fonte: Instituto de Ortopedia e Traumatologia Hospital das Clnicas/Faculdade de Medicina USP

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2.5.4.3 Sndrome do tnel do carpo A sndrome do tnel do carpo - neuropatia compressiva do nervo mediano no nvel do punho - apresenta cerca de 2,7% de incidncia nos pacientes com HIV. A histria natural da doena e o padro de evoluo so mais acelerados em relao aos pacientes no infectados pelo HIV(44,45,46). Evidencia dor e diminuio da sensibilidade na face volar da mo, com predomnio sintomtico noturno, que pioram aps solicitao excessiva das mos e em testes irritativos ou de estimulao do nervo mediano. O treinamento fsico utilizado para manuteno dos ganhos obtidos na fisioterapia motora. As opes teraputicas variam desde o uso de medicaes sintomticas at a descompresso do nervo mediano, conforme o estgio da doena(47,48,49). 2.5.4.4 Capsulite adesiva A capsulite adesiva do ombro caracterizada por diminuio do volume de lquido sinovial e retrao da cpsula articular, associados dor e limitao acentuada do arco de movimento normal. Est relacionada aos pacientes HIV+ em uso de TARV(50,51). Os sintomas caractersticos incluem dor progressiva uni ou bilateral nos ombros, com restrio ativa e passiva do arco de movimento. Classicamente, o incio dos sintomas insidioso, ocorrendo aproximadamente 12 a 14 meses aps a introduo de inibidores de protease. Os sintomas tendem a regredir espontaneamente aps um perodo de 6 a 24 meses, com a instituio do tratamento adequado e a interrupo do uso da medicao(45,51). O treinamento fsico deve prescrito com o objetivo de evitar a evoluo do quadro para restrio articular e proporcionar melhora sintomtica. O tratamento inclui desde o uso de medicamentos sintomticos at a liberao da cpsula articular artroscpica.

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3 IMPACTO PSICOSSOCIAlDesde o incio da epidemia da aids, aparentar estar doente era algo to temido quanto praticamente inevitvel. A sndrome sempre esteve intimamente relacionada a significados estigmatizantes, os quais podem resultar na excluso social das PVHA. O emprego da TARV combinada alterou o horizonte desses pacientes. Alm da diminuio da morbimortalidade e do aumento da sobrevida, a melhora clnica devolveu-lhes a possibilidade de manter a doena no anonimato. Todavia, essa conquista no ocorreu sem nus. A TARV tambm trouxe consigo efeitos indesejveis que, contraditoriamente, aumentam a morbidade e a complexidade da assistncia prestada s PVHA. O enfrentamento da aids, hoje, com todos os avanos e conquistas alcanados, segue sendo um grande desafio, tanto em relao complexidade clnica quanto s questes relacionadas ao estigma e preconceito, que ainda continuam fortemente presentes. essencial que todos os profissionais que compem as equipes multidisciplinares envolvidas na assistncia aids (mdicos, psiclogos, enfermeiros, educadores fsicos, nutricionistas e assistentes sociais) estejam bem preparados para lidar com todas essas questes e com a imensa diversidade das pessoas afetadas pelo HIV e aids. Os eventos adversos relacionados aids, como a lipodistrofia, podem causar alteraes corporais que abalam o bem-estar psicolgico, repercutem negativamente na autoestima e na imagem corporal e podem interferir em todas as esferas da vida (psquica, pessoal, afetiva, sexual, social, profissional). Alm disso, podem submeter o paciente revelao forada do diagnstico e levar ao uso irregular, interrupo temporria ou mesmo abandono da TARV, com piora na qualidade de vida. A lipoatrofia facial comumente considerada pelas PVHA como a alterao mais estereotipada e estigmatizante. Seus efeitos na socializao podem ser dramticos e causar estresse psicolgico, oscilaes no comportamento e no humor, depresso e isolamento. A estigmatizao e a marginalizao causam frustrao e abalam a confiana no prprio tratamento. O acmulo de gordura tambm causa de embarao, decepo e transtornos. Nas mulheres, o aumento das mamas e abdome, com perda da cintura, confere aparncia de gravidez. A deposio localizada que ocorre na regio cervical posterior (giba de bfalo) e pescoo deforma a aparncia. O aumento das mamas nos homens costuma provocar constrangimento. O diagnstico das alteraes corporais ainda subjetivo e depende da percepo de profissionais e pacientes. Alguns mdicos costumam subestimar os efeitos da lipodistrofia, o que frequentemente dificulta sua abordagem. A perspectiva do paciente deve sempre ser avaliada e valorizada nas tomadas de decises. importante investigar

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os danos na vida e na adeso ao tratamento, para planejar estratgias que superem as dificuldades. Um dilogo franco, com esclarecimento de dvidas e orientaes, o primeiro passo na ateno das pessoas com lipodistrofia. Os procedimentos cirrgicos reparadores, faciais e corporais (preenchimentos, lipoaspiraes, prteses de glteos, etc.), produzem excelentes resultados e tm efeito quase imediato na recuperao da autoestima e da imagem corporal. Dessa forma, por tudo o que o viver com aids e desenvolver lipodistrofia representa na vida dos pacientes, as estratgias no devem se restrigir s intervenes plsticas isoladas, e sim constituir aes multidisciplinares, que abordem questes emocionais, nutricionais e de orientao para a prtica regular de exerccios fsicos, sempre enfocando os aspectos de preveno dos agravos e da promoo da sade.

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PARTE

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ATIVIdAdE FsICA

4 ATIVIDADE FSICA E ExERCCIOS4.1 INTRODuO E BENEFCIOS PARA PVHAA prtica regular de atividade fsica considerada uma das principais estratgias para a promoo da sade e preveno de doenas cardiovasculares, diabetes, cncer, hipertenso arterial, obesidade, depresso e osteoporose(1). Com base nos conceitos mais amplos de prtica de atividades fsicas nos domnios do lazer e do trabalho, como forma de locomoo/deslocamento e no mbito domstico, alguns estudos mais recentes tm mostrado benefcios dessas prticas para pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA). Florindo et al.(2) verificaram as relaes entre gordura centrpeta e a prtica de atividade fsica no lazer em PVHA que faziam uso de TARV, incluindo exerccios fsicos e esportes e como forma de deslocamento mediante bicicleta ou caminhada. As pessoas que relataram praticar mais exerccios fsicos e esportes no tempo de lazer e utilizar a bicicleta ou a caminhada como forma de deslocamento tiveram benefcios na diminuio da gordura centrpeta. A maioria dos estudos sobre atividade fsica para PVHA descreve os benefcios da prtica de exerccios fsicos sobre o estado clnico geral, capacidade funcional e aptido fsica relacionada sade, assim como sobre diversos aspectos psicolgicos. Apesar de algumas limitaes nos estudos, principalmente quanto

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falta de um grupo-controle para a comparao, vale destacar que os principais benefcios evidenciados da prtica do exerccio fsico para as PVHA so: No diminui a contagem do nmero de linfcitos T CD4+, quando bem orientado e prescrito, com acompanhamento; Melhora a composio corporal tanto de pacientes em TARV como dos que no fazem uso desta, com diminuio da gordura da regio central e da massa gorda total (gordura) e aumento da massa magra total (muscular); Melhora a aptido cardiorrespiratria, aumentando o VO2 mximo; Melhora a fora e a resistncia muscular; Diminui a ansiedade e depresso; Estimula a aquisio de hbitos de vida saudveis. Portanto, os objetivos centrais das presentes recomendaes so aumentar o nvel de atividades fsicas das PVHA e a prtica sistematizada de exerccios fsicos, desde o momento inicial de acompanhamento das pessoas assintomticas at seu tratamento, com o intuito de trabalhar a preveno de agravos e o tratamento complementar das complicaes inerentes infeco pelo HIV e aos eventos adversos da medicao antirretroviral.

4.2 DEFINIES E INDICAESOs termos atividade fsica e exerccio fsico so comumente utilizados como sinnimos; porm, mesmo apresentando algumas caractersticas em comum, eles devem ser distintamente conceituados. Sendo assim, fundamental conhecer a definio dos seguintes termos: atividade fsica, exerccio fsico e aptido fsica relacionada sade.

4.2.1 Atividade fsica qualquer movimento corporal produzido pela musculatura esqueltica e que resulta em gasto de energia acima dos nveis de repouso, como, por exemplo, as atividades fsicas dirias, que podem ser categorizadas como: ocupacionais/laborais; de lazer, como a prtica de exerccios fsicos e esportes; domsticas, como a limpeza pesada em casa e atividades de jardinagem; e de deslocamento, por meio de caminhada ou bicicleta(3).

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Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids

De acordo com o nvel de atividade fsica, o indivduo pode ser classificado como: ATIVO: pessoa que pratica atividade fsica moderada por, pelo menos, 30 minutos, 5 vezes por semana, ou atividade fsica vigorosa por, pelo menos, 20 minutos, 3 vezes por semana. INSUFICIENTEMENTE ATIVO: pessoa que pratica atividade fsica por, pelo menos, 10 minutos por semana, no atingindo as recomendaes de atividades moderadas ou vigorosas. INATIVO: pessoa que pratica atividade fsica moderada ou vigorosa por menos de 10 minutos contnuos por semana.

A classificao da intensidade da atividade fsica como leve, moderada ou vigorosa baseia-se em equivalentes da taxa metablica de gasto energtico, expressa por meio da sigla em ingls MET (Metabolic Equivalents). Por exemplo, o valor de 1 MET o equivalente mdio de gasto energtico de um adulto em repouso sentado. Atividades com gasto de 1 a at 2,9 MET so consideradas leves; atividades com gasto de 3,0 at 5,9 MET so consideradas moderadas; e atividades com gasto igual ou superior a 6 MET so consideradas vigorosas(4). O Quadro 2 traz alguns exemplos de atividades fsicas classificadas de acordo com o gasto energtico em MET (Adaptado de Ainsworth apud Nahas, 2001)(4,6). quADRO 2 - ATIVIDADES FSICAS SEguNDO AS INTENSIDADESATIVIDADE FSICALEVE Tomar banho Fazer a barba Vestir-se Dirigir automvel Lavar loua Fazer cama Passar roupa Fazer comida Ioga MODERADA Limpar/lavar carro Lavar vidros/cho Jardinagem/ rastelar Jogar vlei Hidroginstica Pedalar Dana rpida Empurrar carrinho de beb Tai chi chuan Caminhar rpido VIGOROSA Corrida Pular corda Jogar futebol Natao Plo aqutico Subir escadas Servio de pedreiro Aerbia com degrau (step)

Fonte: Autoria prpria

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O compndio de atividades fsicas de Ainsworth foi traduzido para o portugus e contm mais de 600 tipos de atividades com seus respectivos equivalentes de gasto energtico(5).

Todo profissional de sade pode orientar as PVHA para que pratiquem ao menos 30 minutos de atividade fsica moderada 5 vezes por semana ou 20 minutos de atividade fsica vigorosa 3 vezes por semana.

4.2.2 Exerccio fsico definido como todo movimento corporal planejado, estruturado e repetido. Dentre os tipos de atividade fsica, o exerccio fsico o mais recomendado para melhorar a aptido fsica relacionada sade. A orientao para a prtica de exerccio fsico poder ser feita por profissionais da rede de sade. J a prescrio de um programa de exerccio fsico (treinamento fsico) dever ser feita por um profissional de Educao Fsica regularmente registrado nos Conselhos Regionais de Educao Fsica (Lei Federal n 9.696, de 1 de setembro de 1998) ou profissional capacitado para tal atividade(3). A prescrio do exerccio envolve quatro fatores(10): quADRO 3 - FATORES ENVOlVIDOS NA PRESCRIO DE ExERCCIOSFatores1. Tipo de exerccio 2. Frequncia 3. Durao 4. Intensidade Fonte: Autoria prpria Musculao 3 vezes por semana 40 minutos por sesso 50% do consumo mximo de oxignio

Exemplo

4.2.3 Aptido fsica relacionada sade conceituada como a capacidade de realizar atividades da vida diria e envolve quatro variveis importantes: fora e resistncia muscular, flexibilidade, capacidade cardiorrespiratria e composio corporal, estando associada preveno e tratamento de doenas crnicas(3,6).

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Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids

Fora e resistncia muscular: fora a capacidade de os msculos exercerem tenso contra uma determinada resistncia. A contrao muscular permite mover o corpo, levantar objetos, empurrar, puxar, resistir a presses ou sustentar cargas. Quando um grupo muscular executa um trabalho fsico que exige repetidas contraes musculares, diz-se que este trabalho requer resistncia muscular ou resistncia de fora(7). A resistncia muscular diz respeito capacidade de determinado segmento muscular para realizar uma srie de movimentos, resistindo fadiga. Os critrios da fora de resistncia esto baseados na relao volume/intensidade, onde o volume se refere s horas, dias ou nmero de repeties, e a intensidade, ao tipo do exerccio: leve, moderado ou intenso)(11,12,13). Flexibilidade ou mobilidade corporal: refere-se ao grau de amplitude nos movimentos das diversas partes corporais. Depende da elasticidade de msculos e tendes e da estrutura das articulaes(7). Composio corporal: a quantificao dos principais componentes estruturais do corpo humano, como ossos, msculos e gordura. Refere-se, mais especificamente, estimativa da gordura corporal no fracionamento do corpo em dois componentes: massa corporal gorda e massa corporal magra(8). um dos componentes mais avaliados pelos diferentes profissionais que trabalham com PVHA, por ser um importante indicador do estado de sade e por estar associado com a aptido fsica das pessoas. Aptido cardiorrespiratria: a capacidade do organismo, como um todo, de resistir fadiga em esforos de mdia e longa durao. Depende principalmente da captao e distribuio de oxignio para os msculos em exerccio, envolvendo os sistemas cardiovascular e respiratrio. A eficincia dos msculos na utilizao do oxignio transportado e a disponibilidade de combustvel (glicose e gordura) para produzir energia tambm determinam a aptido cardiorrespiratria de um indivduo(7). O que atividade fsica e exerccio fsico tm em comum? 1. So realizados pelos msculos esquelticos. 2. Resultam em gasto energtico. 3. A energia gasta varia continuamente de baixa para alta. 4. So positivamente correlacionados com a aptido fsica. Pode-se afirmar que todo exerccio fsico uma atividade fsica.

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5 ANAMNESE E ANTROPOMETRIA5.1 ANAMNESEA anamnese realizada por profissionais de Educao Fsica tem como objetivo direcionar as PVHA para a prtica regular de atividades fsicas, orientando-as para a adeso ao exerccio fsico e treinamento fsico como parte do seu estilo de vida. Foi elaborada, a ttulo de sugesto e modelo, uma ficha de atendimento e anamnese, para ajudar a sistematizar a coleta de informaes na prtica dos profissionais envolvidos na ateno s PVHA (Anexo B).

5.2 ANTROPOMETRIA definida como a mensurao do tamanho e propores do corpo humano(14,15). Os indicadores antropomtricos so importantes para o acompanhamento da sade de PVHA, pois so preditores de estgios de alteraes morfolgicas e de obesidade geral e centrpeta. As tcnicas baseadas no tamanho so a massa ou peso corporal, expresso em quilogramas (kg); a estatura corporal, expressa em centmetros (cm) ou em metros (m); e os permetros corporais ou circunferncias, expressos em centmetros (cm). O permetro da cintura (cm) e a razo do permetro da cintura pelo permetro do quadril (RCQ) devem ser utilizados para a deteco da obesidade centrpeta em PVHA, de acordo com os padres especificados a seguir(16).

Permetro da cintura 88 cm para mulheres Permetro da cintura 102 cm para homens Razo cintura-quadril 0,85 para mulheres Razo cintura-quadril 0,95 para homens

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Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids

O ndice de massa corporal (IMC) um indicador do estado nutricional expresso pela relao do peso dividido pelo quadrado da estatura em metros (kg/m2).

IMC =

Massa corporal total (kg) [Estatura (m)]2

IMC 18,5 kg/m2 = desnutrio IMC > 18,5 kg/m2 e < 25,0 kg/m2 = peso normal IMC 25,0 kg/m2 e < 30,0 = sobrepeso IMC 30,0 kg/m2 = obesidade

A quantidade de gordura subcutnea um indicador importante da gordura corporal total. Este tipo de gordura est relacionado com a gordura central e perifrica e serve para monitorar alteraes morfolgicas em PVHA(17). A espessura de dobras cutneas expressa em milmetros (mm) um indicador da gordura localizada debaixo da pele. A mensurao da espessura de dobras cutneas complexa e exige um treinamento para a sua correta realizao. efetuada por meio de um adipmetro ou plicmetro.

Dobras cutneas recomendadas para mensurao em PVHA: panturrilha medial, coxa, bceps, trceps, axilar mdia, subescapular, abdominal e suprailaca.

No existem padres estabelecidos para a somatria da espessura de dobras cutneas no diagnstico de alteraes morfolgicas em PVHA; porm, recomenda-se comparar medidas repetidas ao longo do tempo para monitorar possveis mudanas. Esse indicador relevante para monitorar as diferenas na quantidade de gordura subcutnea perifrica e central em PVHA.

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6 TREINAMENTO FSICO PARA PVHAA exposio regular s sesses de exerccio fsico denominada treinamento fsico e promove um conjunto de relevantes adaptaes morfofuncionais. O treinamento fsico pode ser definido como um processo de aes planejadas e orientadas que visa ao aprimoramento do desempenho fsico. A prescrio e o monitoramento do treinamento fsico para PVHA devem considerar individualmente a aptido fsica relacionada sade, o estgio da doena, o esquema teraputico (medicao) e os seus efeitos adversos.

6.1 TREINAMENTO AERBIOO treinamento aerbio est associado a adaptaes em vrias das capacidades funcionais relacionadas com o transporte e utilizao do oxignio. As mais evidentes so as adaptaes metablicas e cardiopulmonares. Um aspecto importante na prescrio de exerccios aerbios o controle da intensidade adequada do esforo. O American College of Sports Medicine (ACSM) recomenda que a intensidade do esforo para o aprimoramento da capacidade cardiorrespiratria deva situar-se entre 55 a 90% da frequncia cardaca mxima (50 a 85% do VO2 mx)(18). As respostas fisiolgicas ao treinamento aerbio de PVHA tm sido, na maioria das vezes, as mesmas apresentadas por indivduos no portadores do vrus(19,20). Os estudos indicam que os exerccios aerbios de intensidade moderada ou alta parecem no apresentar riscos para as PVHA(21,22). Um programa de treinamento aerbio para PVHA dever contemplar os princpios bsicos do treinamento desportivo, assim como levar em considerao o nvel de aptido fsica de cada indivduo, o estgio da doena, a medicao e os efeitos colaterais.

Recomenda-se a prtica de exerccios aerbios de 2 a 3 vezes por semana, de intensidade moderada (50 a 75% da FC mx.) para melhorar a aptido cardiorrespiratria.

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Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids

quADRO 4 - MTODOS DE TREINAMENTO AERbIOMTODOS Contnuo CARACTERSTICAS- Volume > intensidade - Exerccios cclicos - Longa durao - Intensidade (50 a 85% do VO2 mx.) - Volume < intensidade - Intervalos entre os estmulos - Tempo de intervalos programados - Regenerao no completa - Jogo de velocidade - Velocidades variadas - Leva-se em considerao a percepo individual de esforo - Metodologia semelhante ao mtodo intervalado - Segundo estmulo aplicado somente aps a neutralizao dos efeitos do primeiro - Tempo de recuperao dever ser compatvel - Mtodo misto - Condicionamento cardiopulmonar e/ou neuromuscular - Circuito aerbio: estaes menos intensas ou de maior durao e intervalos recuperatrios

Intervalado

Fartlek

Fracionado

Circuito

Fonte: Autoria prpria

O Quadro 3 apresenta exemplos de estudos que contemplam o treinamento aerbio, constando o nvel de evidncia, autores, frequncia (nmero de dias por semana), durao (minutos da sesso) e os principais resultados. Esse mesmo modelo de quadro ser utilizado para os treinamentos de fora e combinado. Os estudos foram classificados de acordo com os nveis de evidncia do Centre for Evidence Based Medicine de Oxford (www.cebm.net): [ I ] - ensaio clnico randomizado ou reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados com desfechos clnicos; [ II ] - ensaio clnico randomizado ou reviso sistemtica de ensaio clnico randomizado de menor qualidade, estudos observacionais ou reviso sistemtica desses estudos; [ III ] - ensaio clnico randomizado com desfechos substitutos no validados e estudo de caso-controle; [ IV ] - estudo com desfecho clnico, porm, com maior potencial de vis; [ V ] - frum representativo ou opinio de especialista sem evidncias dos nveis supracitados.

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Sntese dos principais resultados decorrentes do treinamento aerbio:a) Parmetros modificveis: aumento da capacidade cardiorrespiratria (consumo de oxignio - VO2), diminuio da massa corporal total e da fadiga. b) Parmetros no modificveis: CD4 (linfcitos T CD4+). quADRO 5 - SNTESE DOS ESTuDOS SObRE TREINAMENTO AERbIONvel de evidncia [I] [I] AutoresNixon et al., 2008(23) Terry et al., 2006(24) Thni et al., 2002(25) Smith et al., 2001(26) Lox et al., 1996(27)

Frequncia3x/semana

Durao20 min.

Resultados dos parmetrosVO2 CD4=

3x/semana

30 min.

VO2 CD4 = Fadiga IMC Peso corporal VO2 AGC GV VO2 Fadiga IMC VO2 CD4 = VO2 CD4 = RCQ CD4 =

[ II ]

2x/semana

45 min.

[I]

3x/semana

30 min.

[I]

3x/semana

45 min.

AGC: acmulo de gordura central; GV: gordura visceral; RCQ: relao cintura-quadril. Fonte: Autoria prpria

6.2 TREINAMENTO DE FORAUm dos efeitos marcantes do treinamento de fora o aumento da rea de seco transversa do msculo, ou seja, hipertrofia muscular (aumento da massa muscular magra), proporcionando melhoria na capacidade funcional das PVHA, ou seja, pode melhorar a execuo das tarefas da vida diria, pelo fato de aumentar a resistncia muscular localizada(28,29,30). Em indivduos no atletas, a fora muscular pode ser aumentada por quase todos os mtodos, desde que as cargas excedam aquelas usadas nas atividades dirias normais(31); entretanto, o mtodo mais utilizado para o treinamento de fora de PVHA o resistido progressivo ou de resistncia progressiva(32,33,34,35,36,37).

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Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids

Recomenda-se a prtica do treinamento de fora 3 vezes por semana, composto por 6 a 8 exerccios, com execuo de 3 sries (mltiplas) de 8 a 12 repeties para os segmentos corporais expostos lipodistrofia (membros inferiores, abdominal, peitoral, dorsal e braos). A avaliao deve ser realizada pelo teste de 1 repetio mxima (1RM) ou nmero mximo de 15 repeties (15R).

Estudos com treinamento de fora tambm descrevem mudanas significativas nos parmetros metablicos de PVHA, atenuando as alteraes advindas da sndrome lipodistrfica, como: reduo dos triglicrides, aumento do HDL, melhora da resistncia insulina e do perfil lipdico(35,36,37).

Sntese dos principais resultados decorrentes do treinamento de fora:a) Parmetros modificveis: aumento da fora e massa muscular. b) Parmetros no modificveis: CD4 (linfcitos T CD4+). quADRO 6 - SNTESE DOS ESTuDOS SObRE TREINAMENTO DE FORANvel de evidncia [I] AutoresLindegaard et al., 2008(37) Yarasheski et, al., 2001(35)

Frequncia

Durao35 min. aerbio + 45 a 60 min. fora 60 a 90 min.

ResultadosMassa muscular Gordura corporal Fora CD4 = Massa muscular Fora CD4 = Massa muscular Fora Capacidade funcional CD4 = Massa muscular Fora

3x/semana

[ II ]

4x/semana

[I]

Roubenoff et al., 2001(38)

3x/semana

NI

[I]

Bhasin et al., 2000(39)

3x/semana

NI

NI: No informado Fonte: Autoria prpria

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6.3 TREINAMENTO COMBINADOO treinamento combinado, tambm denominado de concorrente, a associao dos componentes aerbio e de fora na mesma sesso de treinamento(40,41), almejando-se a melhoria desses componentes em um perodo menor de treinamento. Salienta-se que os estudos sobre treinamento combinado no evidenciaram a imunossupresso e nem o aumento das clulas T CD4+ dos pacientes(42).

Recomenda-se o treinamento aerbio por 20 a 30 minutos, associado a 6-8 exerccios de fora para membros superiores e inferiores, em sries mltiplas de 8 a 12 repeties. Os exerccios devem contemplar os segmentos corporais associados lipodistrofia: membros inferiores, abdominal, peitoral, dorsal e braos.

Sntese dos principais resultados decorrentes do treinamento combinado:a) Parmetros modificveis: aumento da capacidade cardiorrespiratria (consumo de oxignio - VO2) e muscular (fora e massa muscular). b) Parmetros no modificveis: CD4 (linfcitos T CD4+) e carga viral. quADRO 7 - SNTESE DOS ESTuDOS SObRE TREINAMENTO COMbINADONvel de evidncia [ II ] AutoresRojas et al., 2003(43) Fillipas et al., 2006(44) Engelson et al., 2006(45) Dolan et al., 2006(46)

Frequncia2x/semana

Durao60 min.

ResultadosVO2 mx. Fora CD4 e CV = VO2 mx. Fora CD4 e CV = VO2 mx. Fora CD4 e CV = VO2 mx. Fora CD4 e CV =

[I]

2x/semana

60 min.

[I]

3x/semana

90 min.

[I]

3x/semana

120 min.

VO2 mx.: consumo mximo de oxignio; CV: carga viral (no modificvel) Fonte: Autoria prpria

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Exemplo de treinamento combinado: Aerbio: caminhar, correr ou pedalar durante 30 minutos, utilizando 50 a 75% da frequncia cardaca mxima. Fora: sequncia de 8 tipos de exerccios de musculao em aparelhos fixos alternando partes superior e inferior do corpo, como por exemplo: exerccio para o trceps no puxador alto, membros inferiores (quadrceps femoral), bceps no banco Scott, abdominais, dorsal no puxador alto, posteriores da coxa na rosca romana, peitoral no voador, glteos (puxador baixo).

7 INDICAES E CONTRAINDICAESA atividade fsica e a prtica regular de exerccios (treinamento fsico) aumentam a disposio e a autoestima, alm de ajudarem a prevenir os problemas causados pela lipodistrofia (dislipidemia, resistncia insulina, osteoporose) e as doenas cardiovasculares, sendo muito importantes para as PVHA. Pacientes clinicamente estveis podero praticar exerccios fsicos desde que submetidos a avaliao e liberados pelo mdico que os acompanham. Devero ser avaliados o risco cardiovascular (pela Escala de Risco de Framingham) e outras comorbidades relacionadas ao desenvolvimento de doena cardiovascular, como hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus tipo II e obesidade. Os benefcios da prtica incluem: a. b. c. d. e. f. g. Melhora da qualidade de vida, capacidade cardiorrespiratria e fora muscular; Preveno da osteoporose; Controle de peso, diabetes e dislipidemia; Melhora transitria do sistema imunolgico; Menor incidncia de estresse e depresso; Melhora do estado nutricional (IMC); Melhora da composio e imagem corporal.

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As contraindicaes para a prtica de exerccios fsicos (treinamento fsico) so: Imunodeficincia avanada na presena de infeco oportunista; Presena de comorbidades que contraindiquem a sua prtica (hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus tipo II no controladas); Hepatopatia grave com plaquetopenia (risco de sangramento); Alto risco cardiovascular* ou outras situaes clnicas a serem analisadas pelo mdico do paciente.

_____________________*Consultar tpico 2.5.3 (pgina 18).

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Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids

REFERNCIASPginas 29 a 33

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PARTE

3

NUTRIO

8 ORIENTAO NuTRICIONAl8.1 NuTRIO EM HIV/AIDS E ATIVIDADE FSICAO acompanhamento nutricional realizado por nutricionista importante na orientao e planejamento de uma alimentao saudvel, sempre que possvel logo aps o diagnstico da infeco pelo HIV e, principalmente, em conjunto com um programa de exerccio fsico. Devem ser considerados o estgio da infeco pelo HIV e as patologias associadas, tais como diabetes, hipertenso, obesidade, lipodistrofia, estilo de vida e atividade fsica habitual(1,5). Conforme as variveis relacionadas ao estado nutricional, a infeco pelo HIV pode implicar dificuldades no estabelecimento do gasto energtico total (GET). As frmulas para clculo das necessidades energticas devem ser aplicadas de acordo com as particularidades individuais, a modalidade esportiva e o tipo de exerccio fsico realizado, assim como a sua frequncia, intensidade e durao. O seguimento nutricional, avaliando a evoluo do peso e a composio corporal, pode determinar o plano alimentar estabelecido a partir das recomendaes nutricionais(1). O fornecimento adequado de protenas, carboidratos, lipdios, minerais, fibras e gua essencial para a manuteno do desempenho e da composio corporal, seja para o ganho de massa muscular e/ou para a reduo de gordura corporal(1).

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Para suprir as demandas nutricionais e garantir o consumo adequado de alimentos, os servios de sade que atendem PVHA necessitam estabelecer uma ateno especial para fornecer orientaes alimentares adequadas e seguras, mediante a educao nutricional(1).

8.2 AlIMENTAO SAuDVEl PARA PVHA PRATICANTES DE ATIVIDADE FSICAA prtica de atividade fsica, associada a uma alimentao saudvel, pode contribuir para melhorar a sade e a imagem corporal, alm de prevenir a lipodistrofia, proporcionando melhor qualidade de vida s PVHA(1,2,3). A alimentao saudvel fornece os alimentos necessrios ao funcionamento do organismo, preserva o sistema imunolgico, melhora a tolerncia aos antirretrovirais e favorece a sua absoro, previne os efeitos colaterais dos medicamentos e auxilia no seu controle, promove a sade e melhora o desempenho fsico e mental(1,4,5). A adequao nutricional baseia-se no equilbrio entre a quantidade e a qualidade dos alimentos naturais, que por sua vez se caracterizam pela abundncia de nutrientes. Alm disso, devem ser economicamente acessveis, respeitando as preferncias individuais e os aspectos da cultura alimentar regional(4).

Em uma alimentao saudvel, as calorias dirias devem estar assim distribudas: de 55 a 75% de carboidratos, de 15% at 30% de gorduras e de 10% a 15% de protenas(4).

8.3 AVAlIAO NuTRICIONAlO seguimento nutricional deve ser iniciado pela avaliao nutricional, visando identificar alteraes do estado nutricional e inadequaes do hbito alimentar(6). As necessidades nutricionais podem ser calculadas com a ajuda de protocolos apropriados, considerando a modalidade esportiva praticada. J as necessidades energticas so calculadas por meio da soma da necessidade energtica basal, do gasto mdio em treino e consumo extra ou reduzido para controle da composio corporal(7). Uma avaliao nutricional completa deve conter uma anamnese alimentar, dados antropomtricos e informaes relacionadas composio corporal e mensurao bioqumica de alguns marcadores nutricionais, para a elaborao de

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Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids

um plano alimentar individual. Nesse sentido, necessrio realizar as medidas de peso e altura e estimar o peso ideal, bem como considerar o histrico clnico e alimentar, antecedentes familiares e o estilo de vida de cada pessoa(1).

8.4 NECESSIDADES NuTRICIONAIS DAS PVHAOs alimentos contm macro e micronutrientes na sua composio nutricional. Os macronutrientes so carboidratos, protenas e gorduras, encontrados em maior proporo. Os micronutrientes so as vitaminas C, D, E, K, A e as do complexo B, alm de minerais, como clcio, ferro, zinco, fsforo, selnio, potssio, iodo, cobre e magnsio(1,4). As necessidades nutricionais e energticas podem variar segundo o sexo, idade, estado nutricional inicial, estgio da infeco pelo HIV, comorbidades (como diabetes mellitus, hipertenso arterial, obesidade e dislipidemia), estilo de vida, atividade fsica habitual e treinamento a ser iniciado(1). As recomendaes de macronutrientes e hidratao para atletas j esto bem determinadas; porm, pouco se conhece sobre as necessidades de vitaminas e minerais para as modalidades esportivas. Contudo, existe um consenso de que as necessidades energticas para a maioria dos indivduos podem ser atendidas por uma dieta variada e equilibrada(8). Recomenda-se a ingesto de 30 gramas dirias de fibras solveis e insolveis presentes em alimentos que so fontes dessas fibras, tais como aveia, po integral, feijes, brcolis, cenoura, banana, laranja, ma e couve, entre outros(1,3,9). As fibras solveis podem diminuir moderadamente o colesterol sanguneo. As fibras insolveis no atuam sobre a colesterolemia, mas aumentam a sensao de saciedade e melhoram o funcionamento do intestino(9).

As fibras alimentares presentes nos alimentos integrais, leguminosas, frutas, legumes e verduras auxiliam na funo intestinal e no controle dos nveis de colesterol e glicose no sangue, reduzindo o risco de diabetes tipo 2, dislipidemia e obesidade, e contribuindo para a preveno e tratamento dessas doenas. O consumo de gua deve ser de, pelo menos, dois litros por dia. A gua um composto essencial vida, desempenhando funes fisiolgicas importantes no funcionamento adequado do organismo, como na digesto, absoro dos alimentos e excreo (eliminando as substncias txicas). Regula, ainda, a temperatura corporal, o transporte de nutrientes e a funo intestinal(1,3,4).

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Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais

As orientaes dietticas adequadas possibilitam a adoo de prticas alimentares saudveis, durveis e seguras, que contribuem para a preveno de doenas, fortalecendo o sistema imunolgico durante todas as fases da infeco pelo HIV e fornecendo informaes sobre os aspectos nutricionais relacionados ao exerccio fsico(1,3,4).

Nos casos em que a ingesto alimentar no for suficiente, podem-se utilizar suplementos nutricionais, quando disponibilizados nos servios especializados, sempre com avaliao e prescrio do nutricionista ou mdico(1). A utilizao de suplementos nutricionais e certos fitoterpicos sem a orientao de um profissional qualificado, assim como o seguimento de dietas alternativas ou da moda pode ser prejudicial sade, podendo enfraquecer o sistema imunolgico pela deficincia ou excesso de nutrientes, e ocasionar interaes indesejveis nas pessoas em TARV(1,5).Recomendaes dietticas gerais: Fracionar a alimentao em trs refeies e dois lanches ao dia. Adotar alimentao balanceada, com cereais, carnes, leite, ovos, frutas, legumes e vegetais, e diminuir o consumo de gorduras saturadas. Consumir alimentos ricos em ferro, tais como carne vermelha magra, legumes e vegetais de cor verde escura. Consumir frutas e vegetais ricos em vitamina C (laranja, mamo, caju, acerola, kiwi, morango). Consumir alimentos ricos em clcio, como leite, coalhada, queijos, iogurtes, couve, gergelim, castanha-do-par. Consumir cereais integrais como arroz, po, aveia, trigo e quinua. Tomar 2 litros de gua ao dia, no mnimo. Aumentar o consumo de lquidos, como gua, sucos naturais ou gua de coco, antes, durante e aps a atividade fsica. Mastigar bem os alimentos e procurar fazer as refeies em lugares tranquilos. Estabelecer horrios fixos para as refeies. Evitar a ingesto de grandes quantidades de caf, ch preto, chocolate e alimentos com aditivos, como conservantes e corantes. Procurar evitar o consumo de bebidas alcolicas e cigarros. Evitar praticar atividade fsica sem se alimentar. Evitar o consumo de refrigerantes, doces, alimentos gordurosos e frituras em geral.

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Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids

8.5 SuPlEMENTAO NuTRICIONAl E ATIVIDADE FSICA PARA PVHAO esforo fsico realizado mediante a contrao da fibra muscular esqueltica leva a uma modificao metablica, que varia segundo o tipo, extenso e durao do trabalho muscular. Toda modificao metablica precisa da adaptao correspondente, isto , do fornecimento adequado de metablitos. Ento, deve ocorrer uma adaptao circulatria e respiratria apropriada, que outorgue o oxignio que o msculo requer, como tambm a glicose, cidos graxos e aminocidos necessrios para a realizao do trabalho muscular eficiente(10). O trabalho muscular significa liberao de energia sob forma de trabalho mecnico (20%), mas tambm de energia calrica (80%); assim, todo exerccio muscular representa uma fonte calrica muito importante, exigindo o controle exato da temperatura corporal, por meio dos mecanismos termorregulatrios(10). A energia disponvel para o trabalho fornecida pelos substratos energticos: glicose, cidos graxos e aminocidos, sendo os dois primeiros as fontes mais utilizadas, dado que os aminocidos tm uma funo mais especfica (nutritiva) que energtica; no obstante, de acordo com as circunstncias funcionais, os aminocidos tambm podem servir de fonte energtica para o msculo(11,13). Em geral, nos exerccios de curta durao, o substrato energtico utilizado preferencialmente o carboidrato, enquanto nos exerccios mais prolongados aumenta o consumo de lipdios(10,11). Via de regra, pode-se dizer que, em condies de repouso, o msculo esqueltico consome lipdios e carboidratos mais ou menos proporcionalmente (41% cada); porm, em exerccios leves (menos de 60% de utilizao mxima de oxignio) e de curta durao, intensifica-se o consumo de carboidratos fornecidos pelo prprio glicognio muscular. Ao se exagerar a intensidade do esforo e/ou aumentar a durao do exerccio (por mais de 60 minutos), a glicose do sangue transforma-se na principal fonte de energia. Todavia, aps 120 minutos de exerccio contnuo, o glicognio est de