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Aleitamento materno no século XXI
Cesar Victora, UFPEL
Aleitamento exclusivo
1
3,6
14,2
0 5 10 15
Leite materno
Leite materno +outro leite
Outro leite
Risco relativo de mortalidade infantil por diarréia
Lancet, 1987Ajustado para idade, classe social, escolaridade materna, abastecimento de água,
tipo de construção, intervalo interpartal e peso ao nascer.
Aleitamento exclusivo
Aleitamento exclusivo
Aleitamento exclusivo
42%
101%
186%
• Peru– Brown KH et al. Infant-feeding practices and their relationship with
diarrheal and other diseases in Huascar (Lima), Peru. Pediatrics1989;83(1):31–40.
• Filipinas– Popkin BM et al. Breast-feeding and diarrrheal morbidity. Pediatrics
1990;86(6):874–82.
• Mais:– evidências de que crianças amamentadas não precisam de fluidos
adicionais– Estudos sobre contaminação de mamadeiras e bicos
Aleitamento exclusivo
7
Considering that Recent Research
has found that: these benefits increase with increased exclusiveness of breastfeeding during the first six months of life…
Aleitamento exclusivo
Recomendações da OMS e UNICEF
• Aleitamento exclusivo por 6 meses
– sem água, chás ou sucos
• Aleitamento com alimentação complementar dos 6 aos 24 meses
Série Lancet 2016
Série Lancet 2016
Em países de renda baixa e média:
• Menos de 40% das crianças menores de 6 meses são amamentadas exclusivamente
• Cerca de 1/3 das crianças entre 6 e 24 meses não são amamentadas
• Revisões sistemáticas da literatura sobre aleitamento e mortalidade
• Uso do software LiST para modelar o número de mortes evitáveis em menores de 5 anos
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apa.2015.104.issue-S467/issuetoc
Revisão para a série Lancet, 2015
Melhores práticas de aleitamento teriam um impacto profundo na morbidade e hospitalizações
Melhores práticas de aleitamento resultariam na prevenção de:
• 54% de todos os casos de diarreia
• 32% de todas as infecções respiratórias
Proteção contra hospitalizações é ainda maior:
• 72% de todas admissões por diarreia
• 57% por infecções respiratórias
(em países de média ou baixa renda)
NOTE: Weights are from random effects analysis
Overall (I-squared = 88.6%, p = 0.000)
Evenhouse (A)
Smither, 2012 (A)
Author
Jacobson (A)
Lucas (A)
Der (A)
Whitehouse (A)
Wigg (A)
Eickman (A)
Quinn (M)
Morrow-Tlucak (A)
Clark (A)
Gibson-Davis (A)
Belfort, 2013 (A)
Johnson (A)
Zhou (A)
Quinn (F)
2.86 (1.88, 3.84)
1.68 (-0.16, 3.52)
0.97 (0.50, 1.44)
ES (95% CI)
4.00 (1.08, 6.92)
7.60 (4.00, 11.20)
0.52 (-0.19, 1.23)
4.04 (1.48, 6.60)
0.80 (-1.90, 3.50)
3.00 (0.48, 5.52)
5.80 (4.10, 7.50)
9.10 (1.88, 16.32)
1.00 (-1.13, 3.13)
1.72 (0.54, 2.90)
0.80 (0.39, 1.21)
5.00 (0.40, 9.60)
0.80 (-1.73, 3.33)
8.20 (6.50, 9.90)
100.00
7.02
9.12
Weight
5.11
4.14
%
8.89
5.70
5.47
5.77
7.28
1.54
6.48
8.22
9.17
3.06
5.76
7.28
2.86 (1.88, 3.84)
1.68 (-0.16, 3.52)
0.97 (0.50, 1.44)
ES (95% CI)
4.00 (1.08, 6.92)
7.60 (4.00, 11.20)
0.52 (-0.19, 1.23)
4.04 (1.48, 6.60)
0.80 (-1.90, 3.50)
3.00 (0.48, 5.52)
5.80 (4.10, 7.50)
9.10 (1.88, 16.32)
1.00 (-1.13, 3.13)
1.72 (0.54, 2.90)
0.80 (0.39, 1.21)
5.00 (0.40, 9.60)
0.80 (-1.73, 3.33)
8.20 (6.50, 9.90)
100.00
7.02
9.12
Weight
5.11
4.14
%
8.89
5.70
5.47
5.77
7.28
1.54
6.48
8.22
9.17
3.06
5.76
7.28
Unfavours Favours
0-16.3 0 16.3
Aleitamento protege contra:• Otite média aguda (<2 anos)• Má oclusão dentária• Obesidade
Mas não protege contra:• Asma• Eczema• Alergia a alimentos
E aumenta o risco de:• Cáries dentárias
• Má higiene oral
Outros efeitos sobre morbimortalidade
Melhores práticas de aleitamento salvariam centenas de milhares de vidas
Estimativas de vidas salvas anualmente:
• 820.000 crianças menores de 2 anos
• 13% de todas as mortes globais de menores de 5 anos
http://livessavedtool.org/index.php
• Prevenção de
– Câncer de mama
– Câncer de ovário
– Diabete
– Obesidade (?)
• Redução da fecundidade
Benefícios da amamentação para as mães
Efeitos em longo prazo
Inteligência
NOTE: Weights are from random effects analysis
Overall (I-squared = 88.6%, p = 0.000)
Evenhouse (A)
Smither, 2012 (A)
Author
Jacobson (A)
Lucas (A)
Der (A)
Whitehouse (A)
Wigg (A)
Eickman (A)
Quinn (M)
Morrow-Tlucak (A)
Clark (A)
Gibson-Davis (A)
Belfort, 2013 (A)
Johnson (A)
Zhou (A)
Quinn (F)
2.86 (1.88, 3.84)
1.68 (-0.16, 3.52)
0.97 (0.50, 1.44)
ES (95% CI)
4.00 (1.08, 6.92)
7.60 (4.00, 11.20)
0.52 (-0.19, 1.23)
4.04 (1.48, 6.60)
0.80 (-1.90, 3.50)
3.00 (0.48, 5.52)
5.80 (4.10, 7.50)
9.10 (1.88, 16.32)
1.00 (-1.13, 3.13)
1.72 (0.54, 2.90)
0.80 (0.39, 1.21)
5.00 (0.40, 9.60)
0.80 (-1.73, 3.33)
8.20 (6.50, 9.90)
100.00
7.02
9.12
Weight
5.11
4.14
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8.89
5.70
5.47
5.77
7.28
1.54
6.48
8.22
9.17
3.06
5.76
7.28
2.86 (1.88, 3.84)
1.68 (-0.16, 3.52)
0.97 (0.50, 1.44)
ES (95% CI)
4.00 (1.08, 6.92)
7.60 (4.00, 11.20)
0.52 (-0.19, 1.23)
4.04 (1.48, 6.60)
0.80 (-1.90, 3.50)
3.00 (0.48, 5.52)
5.80 (4.10, 7.50)
9.10 (1.88, 16.32)
1.00 (-1.13, 3.13)
1.72 (0.54, 2.90)
0.80 (0.39, 1.21)
5.00 (0.40, 9.60)
0.80 (-1.73, 3.33)
8.20 (6.50, 9.90)
100.00
7.02
9.12
Weight
5.11
4.14
%
8.89
5.70
5.47
5.77
7.28
1.54
6.48
8.22
9.17
3.06
5.76
7.28
Unfavours Favours
0-16.3 0 16.3
Aumento médio no QI:• 3,4 pontos em todos os
18 estudos • 2,6 pontos em 9 estudos
controlados pelo QI da mãe
• Todos os estudos controlaram para estimulação da criança
As coortes de Pelotas: 1982, 1993, 2004 e 2015
1982
1993
2004
2015
68%
81%
90%
As coortes de Pelotas: 1982, 1993, 2004 e 2015
95%
20
Os anos 1980
21
O presente
22
O presente
23
O presente
Coorte de 1982
1982 1984 1986 1995 2004 2012/13
Sub amostras
24
N=3493
Coorte de 1982, Pelotas
• Início e duração do aleitamento muito semelhante em todos os grupos socioeconômicos
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<1 1.1-3 3.1-6 6.1-10 >10
Grupos de renda familiar
Aleitamento aos 3 meses
Início do aleitamento
Efeitos no QI, escolaridade e renda
Resultados ajustados para fatores familiares
0
1
2
3
4
5
6
<1 1-2.9 3-5.9 6-11.9 >=12
DURAÇÃO DA AMAMENTAÇÃO EM MESES
QI (pontos) Escolaridade (anos) Renda (R$100)
Figure 2
The Lancet Global Health 2015 3, e199-e205DOI: (10.1016/S2214-109X(15)70002-1)
72% do aumento na renda pode ser atribuído ao incremento na inteligência
Plausibilidade biológica
Efeitos do leite humano
• Ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (LCPUFAs)– Ácido docosahexaenóico (DHA)
– Ácido araquidônico (ARA)
• Células tronco?
• Microbioma– Eixo enterocerebral?
• MicroRNA
• Oligossacarídeos
• Outros mecanismos?
Efeitos epigenéticos
• Marcadores epigenéticos atuam na regulação da expressão gênica– Influenciam o quanto e onde genes estão “ligados” ou “desligados”
– Possível mecanismo para efeitos duradouros da amamentação
• Única revisão sistemática da literatura:– A literatura sobre o assunto é escassa
Plausibilidade biológica
Efeitos psicológicos
• Estimulação
• Relação mãe filho
Série Lancet 2016
Apesar das evidências
crescentes, mulheres de todo o mundo ainda não têm o suporte de que necessitam para
amamentar
Quem deveria se sentir culpado?
Londres, 03/2017
Criando um ambiente favorável ao aleitamento:Um modelo conceitual
Intervenções para melhorar práticas de aleitamento
Revisão sistemática e meta-análise: 20 mil artigos (300 selecionados)
• Práticas de aleitamento são altamente responsivas a intervenções nos serviços de saúde, comunidades e no ambiente doméstico
• Intervenções no sistemas de saúde e comunitárias podem aumentar o aleitamento materno exclusivo em 2,5 vezes.
• Licença maternidade e intervenções no espaço de trabalho também são benéficas (há poucos estudos sobre o tema)
• Melhores resultados são alcançados quando intervenções são implementadas ao mesmo tempo
• O conjunto de intervenções necessárias pode variar de acordo com o contexto e as tendências na amamentação
A indústria dos substitutos do leite materno é grande e continua a crescer
18.699 19.323 19.691 20.486 21.00621.941
23.259 25.770 27.778 30.10931.913 34.066
37.407 41.062 44.809 48.960 53.629 58.854 64.525
70.660
3,3%
1,9%
4,0%
2,5%
4,5%6,0%
10,8%
7,8% 8,4%6,0% 6,7%
9,8% 9,8% 9,1% 9,3% 9,5%9,7% 9,6% 9,5%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
0
20.000
40.000
60.000
80.000
Year
-on-
Year
Gro
wth
%
Reta
il Sale
s (US
$ milli
on)
1.054 1.1051.143
1.188 1.236
1.316 1.422 1.557 1.656 1.755 1.863 1.989 2.133 2.281 2.436 2.619 2.824 3.053 3.300 3.5664,8%3,4% 4,0% 4,0%
6,5%8,1%
9,5%
6,3% 6,0% 6,2% 6,8% 7,2% 6,9% 6,8% 7,5% 7,8% 8,1%8,1%
8,1%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
-
1.000
2.000
3.000
4.000
Year
-on-
Year
Gro
wth
%
Volu
me (
'000 t
onne
s)
Total Milk Formula Market by Category Volume/Value
0,0
2,5
5,0
7,5
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Grow
th %
Real GDP Growth
RecessionIn the early 2000’s developed nations
experienced an economic slow down
The European recession
Standard Follow-on Toddler Special Yr-on-Yr growth
Em 2014, as vendas globais de fórmulas para
bebês foram de cerca de US$ 44.8 bilhões
Em 2019, seu valor de mercado deve alcançar
US$ 70.6 bilhões
A justificativa econômica para investir em aleitamento
Ganhos econômicos:
US$302 bilhões/ano (0.47% do GNP mundial)Pelo aumento da produtividade associada a maior inteligência
Estimativa dos benefícios em saúde: Redução dos gastos em assistência médica em quase $400 milhões nos EUA, Reino Unido, Brasil e áreas urbanas da China
A justificativa econômica para investir em aleitamento
Ganhos econômicos:
US$302 bilhões/ano (0.47% do GNP mundial)Pelo aumento da produtividade associada a maior inteligência
Estimativa dos benefícios em saúde: Redução dos gastos em assistência médica em quase $400 milhões nos EUA, Reino Unido, Brasil e áreas urbanas da China
2,5
5,57
14
1975 1989 1996 2007
Me
ses
Duração mediana do aleitamento,
Brasil
Fatores que explicam o sucesso:
• Políticas nacionais
• Proibição da propaganda
• Envolvimento da sociedade civil
• Treinamento de profissionais
• Hospitais Amigos da Criança
• Bancos de Leite Humano
• Associações profissionais
• Ambientes de trabalho
• Mídia
• Comunidades
Brasil: um exemplo para o mundo
Toda mãe e criança, não importa onde estejam ou sob quais circunstâncias, se beneficiam com o aleitamento
1989
“Em todas as espécies de mamíferos, o ciclo reprodutivo inclui tanto a gestação quanto o
aleitamento.
Na ausência deste ultimo, nenhuma espécie –nem mesmo a humana – teria conseguido
sobreviver.”
Bo Vahlquist1981