AlergiaePneumologiaPediátricaHospitalInfan7lJoãoPauloII

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SíndromedoCrupe:Oqueprecisamossaber?

WILSONROCHAFILHO

Síndrome do Crupe

Definição

Síndromeclínicacaracterizadaportosseladrante,rouquidão,estridorinspiratórioedispnéiacomníveisvariadosdegravidade

OBSTRUÇÃO

Síndrome do Crupe

Anatomia

Causasinfecciosas

•  Laringiteviral•  Epiglo7te•  Abscessoretrofaríngeo•  Traqueítebacteriana•  DiUeria•  Papilomaslaríngeos

Causasnãoinfecciosas

•  Laringiteestridulosa•  Laringomalácia

•  Corpoestranho•  Angioedemahereditário

•  Lesõescáus7cas•  Tumores/hemangiomas

•  Paralisiadecordasvocais4

Síndrome do Crupe

Etiologia

Síndrome do Crupe

Etiologia

Malácia+epigloteemômegaHemangioma

Estenosesubgló:caAnelVascular:duploarcoaór:co

Causas não infecciosas

Síndrome do Crupe

Etiologia

Causas infecciosas

Papilomatoselaríngea(HPV6e11)

Síndrome do Crupe

Sinonímia

•  Laringite viral

•  Laringotraqueíte viral

•  Laringotraqueobronquite

•  Laringite estridulosa

•  Crupe espasmódico

•  Crupe

Síndrome do Crupe

Diagnóstico diferencial

LaringiteViral

LaringiteEstridulosa Epiglo:te DiHeria Traqueíte

bacteriana

Idade ½a4anos Préescolar 2-7anos Todas ½a6anos

Incidência Comum Comum Muitorara Muitorara Rara

E7ologia Vírus ? H.influenzae

C.diphtheriae Estáfilo

Pródromos Coriza Nenhum Febre Faringite Coriza

Início Insidioso Súbito Rápido Insidioso Insidioso

Intubação Ocasional Exceção Frequente Ocasional Frequente

9

Síndrome do Crupe

Incidência

Incidê

nciapor1.000

IDADE

Laringite viral

Síndrome do Crupe

Achados endoscópicos

Via aérea normal

Epiglote Cordas vocais Carina

Síndrome do Crupe

Achados endoscópicos

Normal Epiglotite Laringite

Diagnóstico diferencial

12

Síndrome do Crupe

Achados radiológicos

Epiglotite Laringite

Rx: sombras pálidas da realidade

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia Pré intubação 3 semanas depois

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia

cordas vocais

Ventrículo laríngeo: limite superior das cordas vocais

normal crupe

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia

Fatos “estranhos”

•  Por que o estridor é inspiratório ?

•  Por que a laringe fica em “ponta de lápis”?

•  Ar passa com dificuldade mas intubação s/ resistência

•  O que acontece quando o ar passa por uma estenose?

•  Gases arteriais não predizem a gravidade

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia

Fatos “estranhos”

Ar passa com dificuldade mas o tubo não encontra resistência

Obstrução é macia, complacente, deformável

17

Fisiologia pulmonar

Efeito Bernoulli Fluxo X Velocidade

Fluxo = 240 carros/ minuto Fluxo = 240 carros/ minuto

Velocidade 30 km/hora

Velocidade 60 km/hora

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia

Princípio de Bernoulli - 1738

E = P + ρgh + ½ρv² Energia Pressão Gravidade Fluxo

↑ VELOCIDADE ↓ PRESSÃO

Daniel Bernoulli 1700 a 1782

Basiléia, Suiça

19

Fisiologia pulmonar

Efeito Bernoulli Fluxos pela via aérea

V2 P2

P3

Fluxo constante (L/min)

Se P1 > P3 >P2 tubo pequeno colaba

20

Corte transversal

↑ Velocidade → ↓ Pressão

↓ Velocidade → ↑ Pressão

Fisiologia pulmonar

Efeito Bernoulli O que faz o avião voar ?

Síndrome do Crupe

Efeito Bernoulli

Frequência da oscilação determina a altura e característica do ruído

ESTRIDOR, RONCO OU SIBILO

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia Obstrução extratorácica

Lesão

Colapso

Queda da pressão distal à

obstrução

INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia Obstrução intratorácica

INSPIRAÇÃO EXPIRAÇÃO

Lesão

Colapso

VIA AÉREA

Redrawnfrom:KrygerM,BodeF,An7cR,etal.AmJMed1976;61:85

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia Obstrução extratorácica

Expiração Inspiração

AdaptadodeFernandaJunqueira

Redrawnfrom:KrygerM,BodeF,An7cR,etal.AmJMed1976;61:85

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia Obstrução intratorácica

Expiração Inspiração

AdaptadodeFernandaJunqueira

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia

Movimento das cordas vocais

NORMAL CRUPE

Fornecido p/ Max Klein

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia

Movimento das cordas vocais CRUPE

Fornecido p/ Max Klein

28

NORMAL CRUPE

Pacientes 5 20

Frequênciarespiratória 29 38

Volumecorrente(ml/kg) 8,1 5,5

Volumeminuto(ml/kg/min.) 235 229

Pressão(cmH2O/min) 312 2.120

PCO2 se mantém estável

Aumento brutal do esforço respiratório

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia

Dinâmica respiratória

Argent A, Klein M

29

Resistência da via aérea ∞ 1/r4

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia

NORMAL CRUPE

Pacientes 5 20

Inspiração 101(63,8–201,6)

248*(141,9–825,8)

Expiração 12(3,0–32,5)

222*(21,7-433,9)

* p < 0,001

Aumento da resistência expiratória é proporcionalmente maior que o aumento da resistência inspiratória

Argent A, Klein M

Inspiração Expiração

Tempo (sec)

Flux

o (m

l/s)

∆ P

ress

ão (

cm H

2o/L

/s)

↑ fluxo inspiratório Fluxo inspiratório máximo

↓ pressão pleural Queda persistente na

pressão pleural

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia

Efeito Bernoulli

Crupe

Inspiração Expiração

Tempo (sec)

Flux

o (m

l/s)

Pres

são

(cm

H2o

/L/s

) Pressão

Fluxo

Normal Fluxo não aumenta

esforço ineficaz

Som

Obstrução

máximo

máximo nenhum(a)

Fluxo

Síndrome do Crupe

Fisiopatologia Como interpretar o estridor ?

32

GRADUAÇÃO OBSTRUÇÃOINSPIRATÓRIA

OBSTRUÇÃOEXPIRATÓRIA PULSOPARADOXAL

I +

II + PASSIVA

III + ATIVA +

IV* + ATIVA +

Síndrome do Crupe

Escore clínico

Avaliando a gravidade

* Obstrução extrema com cianose e/ou alteração de consciência

Obstrução expiratória ativa: contração (visível ou palpável) dos músculos retroabdominais

Síndrome do Crupe

Avaliação clínica

Como ela está ?

Idade: 22 meses Local: Pronto Socorro

Síndrome do Crupe

Avaliação clínica

Obstrução grave: GRAU III Bloco cirúrgico

40 minutos depois

LIÇÃO: Em crupe, as aparências enganam AVALIE OS DADOS OBJETIVOS

PCO2 28 mmHg

Síndrome do Crupe

Propedêutica

Diagnósticos alternativos são improváveis

•  Alergia respiratória → Asma ?

•  Refluxo gastroesofágico ?

•  Angioedema hereditário ?

•  Fibrose cística ?

Síndrome do Crupe

Tratamento

Umidificação

•  Usada há séculos em casa e hospitais

•  Nenhuma evidência de sua eficácia

•  Estudos randomizados, duplo-cegos não mostraram

benefício (Neto GM. Acad Emerg Med 2002,9:873-879)

•  Relato de queimaduras graves (Murphy SM. BMJ 2004;328:757)

•  Efeito “calmante”

Minutos

Waisman Y. Pediatrics 1992; 89:302-6

Síndrome do Crupe

Tratamento

Epinefrina p/ nebulização

Esco

re C

línic

o

Síndrome do Crupe

Tratamento

Epinefrina

•  Dose: 3 ml (3 ampolas) p/ nebulização a cada 30-60 min

•  Mecanismo de ação: - efeito α adrenérgico - descarga glandular

•  Não altera o curso da doença

•  “Paliativo” até o corticóide fazer efeito

•  Taquicardia NÃO caracteriza uma contra-indicação

•  Oximetazolina (?) → efeito 8 a 12 horas

Nebulização com Adrenalina Segurança

Freqüência cardíaca (FC) –  ↑ FC 13 a 21 bpm (30min) e 10 a 15 bpm (60min) –  FC média:

150 bpm (grupo Adrenalina ®) 134 bpm (grupo controle) p< 0,0001

Pressão arterial sistêmica (PAS) –  ↑PA 5mmHg (30min) –  PAS média:

•  115mmHg (antes) •  114mmHg (30min após) •  109mmHg (60min após)

Síndrome do Crupe

Epinefrina inalatória

Segurança → Meta-análise: jan./1949 a julho/2004

ZHANG, Linjie. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2005, vol.81, n.3, pp. 193-197

Super et al. J.Ped, ago 1989

Placebo

Dexametasona 0.6 mg/kg IM

p<0,001

Horas

Síndrome do Crupe

Tratamento

Corticóide → “uma rachadura na torre de marfim”

2

4

6

8

10

12

BUDESONIDA 2000 µg

PLACEBO

0 2 Horas 0 2 p=0,0001 p=0,094

FON

TE: A

rch Dis C

hild 1993;68:352-5 Es

core

Clín

ico

Síndrome do Crupe

Tratamento Corticóide p/ nebulização

Escore clínico

Horas

Dexametasona Oral

GeelHoed CG. Pediatr Pulmonol. 1995; 20:362-368

Escore clínico

Horas

Hospitalização (%)

Horas

Hospitalização (%)

Horas

Síndrome do Crupe

Tratamento

Corticóide oral (dexametazona)

Síndrome do Crupe

Tratamento

Corticóide

•  Eficaz em qualquer nível de gravidade

•  Via oral, IM ou inalatória → resultados semelhantes

•  Dexametasona (0,15 a 0,3 mg/kg) ≈ Prednisona (2mg/kg)

•  Dose única → não há necessidade de doses subsequentes

•  Rever diagnóstico se ocorrer piora clínica 4 horas após

I'mhesitanttospeakwithnoexperiencewiththeactualequipmentbutIwillanyway. Wehaverecentlyfinishedtheselec7onprecesstopurchasenewpUequipment. WeheavilyinvolvedourITfolks,pulmonologists(onewhohaspreviousexperiencewiththeequipment),biomedandenduserRT'sintheprocess. Again,wehavenotyetreceivedorinstalledtheequipmentbutMorganScien7ficisdefinitelyworthalook. ThesoUwareisverycustomizable,thehardwareappearstobeverysolidandthecustomizablereportsarerobust. ChrisLynnRRT,NPS,AE-C MonroeCarellJrChildren's@Vanderbilt

Síndrome do Crupe

Tratamento na emergência

Obstrução grau I

•  Não há necessidade de epinefrina

•  Corticóide oral

•  Alta 2 a 4 horas após dose de corticóide

•  Retornar em caso de piora clínica

Síndrome do Crupe

Tratamento na emergência

Obstrução grau II

•  Monitorar dados vitais e Sat O2 a cada 30 minutos

•  Ambiente calmo e confortável, com dieta normal

•  Evitar situações que estimulem a obstrução (soro IV, colheita de sangue e propedêuticas desnecessárias)

•  Sedar se consolo difícil: midazolan ou hidrato de cloral

•  Epinefrina e corticóide oral

Síndrome do Crupe

Tratamento na emergência

Obstrução grau III

•  Laringe reduzida a uma pequena fenda

•  Situação ameaçadora a vida → terapia intensiva

•  Epinefrina inalatória a cada 30 minutos

•  Corticóide oral ou IM

•  Quadro inalterado após 6 horas → intubação

Síndrome do Crupe

Propedêutica

Quando realizar broncoscopia ?

•  Crianças menores de 6 meses

•  História de intubação prévia

•  Episódio grave necessitando de intubação

•  Sintomas nas intercrises

•  Duração mais prolongada que a esperada

Robert Wood, Pedlung 2011

Síndrome do Crupe

Considerações finais

Conclusões

•  Presença de obstrução é fundamental para o diagnóstico

•  Raramente necessita de intubação

•  Avaliação clínica pode ser enganosa

•  Epinefrina não altera o curso da doença

•  Dose única de corticóide é suficiente

•  Tratamento domiciliar é seguro e ↓ visitas à emergência

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