Algoritmo Para o Tratamento Do Diabetes Tipo2 Atualizacao 2009 Versaofinal

8/9/2019 Algoritmo Para o Tratamento Do Diabetes Tipo2 Atualizacao 2009 Versaofinal

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Proposta de Novo Algoritmo Verso Final 23-jul-09 Pg. 1

Posicionamento Oficial SBD n 2 2009

Algoritmo para o Tratamento

do Diabetes Tipo 2

- Atualiza o 2009 -


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Algoritmo para o Tratamento do Diabetes Tipo 2- Atualizao 2009 -

Editores Mdicos

DRA. MARLIA DE BRITO GOMES

Professora Adjunta da Universidade Estadual do Rio deJaneiro. Atual Presidente da Sociedade Brasileira de

Diabetes (2008-2009).

DR. ANTONIO CARLOS LERARIO

Professor Livre Docente de Endocrinologia da Faculdadede Medicina da Universidade de So Paulo. MdicoAssistente do Ncleo de Diabetes do InCor-HCUSP.

Coordenao Editorial

DR. AUGUSTO PIMAZONI NETTO

Coordenador do Grupo de Educao e Controle do Diabetes do Centro Integrado de Hipertenso e MetabologiaCardiovascular do Hospital do Rim e Hipertenso da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP.

Coordenador do Projeto de Posicionamentos Oficiais da Sociedade Brasileira de Diabete. Consultor paraProjetos de Educao e Controle do Diabetes.

Painel de Avaliao

DR. ANTONIO ROBERTO CHACRA

Professor Titular e Chefe da Disciplina de Endocrinologiada Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal

de So Paulo - UNIFESP.

DR. DOMINGOS MALERBI

Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina daUniversidade de So Paulo USP.

DR. JORGE LUIS GROSS

Professor Titular do Departamento de Medicina Interna daFaculdade de Medicina da Universidade Federal do RioGrande do Sul. Chefe do Servio de Endocrinologia do

Hospital das Clnicas de Porto Alegre.

Dr. JOS EGIDIO PAULO DE OLIVEIRA

Professor Titular da Faculdade de Medicina daUniversidade Federal do Rio de Janeiro e Chefe do

Servio de Diabetes e Nutrologia do Hospital UniversitrioClementino Fraga Filho da UFRJ.

DR. RAUL DOS SANTOS FILHO

Professor Livre-docente em Cardiologia pela Faculdadede Medicina da USP. Diretor da Unidade Clnica de

Lpides do InCor - HC.FMUSP.

DR. ROBERTO BETTI

Mdico Assistente do Ncleo de Diabetes do InCor-HCUSP. Coordenador do Departamento de Cardiologia

da SBD. Coordenador do Centro de Diabetes do Hospital

Alemo Oswaldo Cruz.

DR. ROBERTO RADUAN

Presidente da Sociedade Brasileira de Clnica MdicaRegional So Paulo. Chefe do Servio de Medicina

Interna Beneficncia Portuguesa-SP.

DRA. REINE MARIE CHAVESFONSECA

Mdica Endocrinologista. Mestra em Medicina Internapela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Fellowshipem Endocrinologia na George Washington University.Diretora do Centro de Diabetes e Endocrinologia do

Estado da Bahia.


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MDULO 1

RESUMO DAS OPINIES DOS SCIOS DA SBD SOBRE O NOVO

ALGORITMO ADA/EASD

Em funo das diversas controvrsias levantadas pela literatura mdica

internacional nos ltimos anos e considerando a grande controvrsia gerada

em funo das recomendaes do ltimo algoritmo da ADA/EASD, a

Sociedade Brasileira de Diabetes decidiu consultar as opinies de seus

associados, atravs de uma enquete veiculada por dez dias no site da SBD,

em novembro de 2008. Duzentos e dezessete scios da SBD responderam a

essa enquete.

A tabela 1 apresenta os percentuais de respostas aos questionamentos

propostos aos scios da SBD.

Tabela 1 PERCENTUAL DE RESPOSTAS AOS QUESTIONAMENTOS PROPOSTOS

QUESTIONAMENTOS PROPOSTOS

PERCENTUAL DERESPOSTAS

Sim No Outros

1. Voc leu o algoritmo de tratamento do diabetes tipo 2proposto pela ADA/EASD? 90 10 -

2. Voc sabia que o documento expressa a opinio dealguns autores e no das entidades envolvidas? 77 23 -

3. Voc pretende adotar na sua prtica clnica as etapase passos sugeridos por esse algoritmo? 51 49 -

4. Voc acha que os eventos adversos associados rosiglitazona foram ratificados na literatura mdica deexcelncia?

36 64 -

5. Voc acha que a proteo cardiovascular atribuda pioglitazona no Posicionamento procedente?

34 66 -

6. Voc acha que os eventos adversos associados sglitazonas (fraturas sseas e cardiovasculares) soefeitos desta classe teraputica?

49 21 30


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7. Voc acha que apenas os anlogos do GLP-1 (e noos incretinomimticos) devem ser includos notratamento do diabetes?

13 69 18

8. Voc acha que os membros da SBD tm expertise e

crtica para emitir um Posicionamento sobre esseAlgoritmo? 87 4 9

Gomes MB. Enquete sobre Algoritmo ADA/EASD Dezembro 2008 217 Scios da SBD.Disponvel em: http://www.diabetes.org.br/agenda/comunicados/index.php?id=1838. Acessoem: 13 de julho de 2009.

Concluses gerais sobre os resultados da enquete

Uma anlise dos resultados da enquete mostra que a maioria dos mdicosbrasileiros no concorda com as diretrizes do algoritmo da ADA/EASD relativas

utilizao das glitazonas, dos anlogos do GLP-1 e dos inibidores da DPP-IV

no tratamento do diabetes do tipo 2.

Considerando a evidente necessidade de um algoritmo nacional que reflita a

opinio dos endocrinologistas brasileiros, a Sociedade Brasileira de Diabetes

decidiu elaborar este Posicionamento Oficial, cujas recomendaes seroditadas pelas avaliaes do Grupo de Reviso Tcnica, nomeado pela entidade

e tambm pelos resultados obtidos atravs desta enquete.


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MDULO 2

RESULTADOS DA AVALIAO DA ACEITABILIDADE DE ARGUMENTOS

CONTROVERSOS EM DIABETES

Alm da consulta feita a seus associados atravs da enquete, e com o objetivo

de fundamentar ainda melhor a proposta de algoritmo para o tratamento do

diabetes tipo 2, a Sociedade Brasileira de Diabetes consultou as opinies de

um painel de renomados especialistas brasileiros em relao a

recomendaes, diretrizes e argumentos controversos sobre tratamento do

diabetes tipo 2 na literatura internacional.

Vinte e sete argumentos controversos foram avaliados e pontuados

individualmente, numa escala de 0 a 10, pelos membros do painel de

avaliao. As pontuaes individuais (0 a 10) atribudas pelos membros do

painel de avaliao aos 30 argumentos apresentados foram transformadas

em 5 nveis de aceitabilidade (1 a 5).

A correlao entre as pontuaes recebidas e os respectivos nveis de

aceitabilidade, bem como a interpretao analtica dos resultados esto

resumidas na tabela 2.

Tabela 2 INTERPRETAO DOS NVEIS DE ACEITABILIDADE DOS ARGUMENTOSCOM BASE NAS PONTUAES INDIVIDUAIS OBTIDAS

Pontuao Nvel de Aceitabilidade Interpretao

0 2 1 Rejeio total

3 4 2 Rejeio parcial

5 6 3 Neutralidade

7 8 4 Aceitao parcial

9 10 5 Aceitao total


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Nvel mdio de aceitabilidade das controvrsias avaliadas e suas

respectivas referncias bibliogrficas

A tabela 3 apresenta a relao das controvrsias avaliadas, com suasrespectivas referncias bibliogrficas e com o nvel mdio de aceitabilidade

para cada uma das controvrsias consideradas, obedecendo-se a metodologia

de clculo definida no item anterior.

Tabela 3 NVEL MDIO DE ACEITABILIDADE DAS CONTROVRSIAS AVALIADAS ESUAS RESPECTIVAS REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

CONTROVRSIA N REFERNCIAS NVEL MDIO DE

ACEITABILIDADE

1 No estudo ACCORD o controle intensivoda glicemia promoveu um aumento de 23,6%na taxa de mortalidade em comparao com ogrupo de controle padro.

Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes Study Group. Effects ofIntensive Glucose Lowering in Type 2Diabetes. N Engl J Med 358:2545-2559,2008.

4

2 No estudo ADVANCE o controleglicmico intensivo reduziu significativamentea freqncia de complicaesmicrovasculares, mas no promoveu reduosignificativa de desfechos macrovasculares edos eventos cardiovasculares (IM, AVC emorte cardiovascular).

ADVANCE Collaborative Group. IntensiveBlood Glucose Control and VascularOutcomes in Patients With Type 2Diabetes. N Engl J Med 358:2560-2572,2008.

4

3 No estudo VADT o controle glicmicointensivo no reduziu significativamente aincidncia de complicaes cardiovasculares,em comparao com o grupo de controlepadro.

Glucose Control and VascularComplications in Veterans with Type 2Diabetes. Published at www.nejm.org.December 17, 2008(10.1056/NEJMoa0808431). Disponvelemhttp://content.nejm.org/cgi/content/abstract/NEJMoa0808431v1. Acesso em 27 dejaneiro de 2009.

4

4 No estudo DCCT-EDIC, que avaliou osefeitos de longo prazo do controle intensivoda glicemia em pacientes com DM1, noveanos aps o encerramento do DCCT, ocontrole glicmico intensivo mostrou umareduo de 42% nos eventos

cardiovasculares e de 57% no risco de IM,AVC ou morte cardiovascular.

Nathan, DM et al. Intensive diabetestreatment and cardiovascular disease inpatients with type 1 diabetes. N Engl JMed 353:2643-2653, 2005.

4

5 Um estudo de seguimento dez anosaps o encerramento do UKPDS avaliou osefeitos de longo prazo do controle intensivoda glicemia em pacientes com DM2, tendoevidenciado uma reduo significativa de 15%a 33% na incidncia de IM e uma reduo de13% a 27% na mortalidade por todas ascausas.

Holman, RR et al. 10-year follow-up ofintensive glucose control in type 2diabetes. N Engl J Med 359:1577-1589,2008.

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6 Nveis de A1C


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12 Os dados disponveis sobre o riscocardiovascular com o uso de rosiglitazona esobre os benefcios cardiovasculares dapioglitazona so menos do que conclusivos.

Nathan DM. et al. Medical management ofhyperglycemia in type 2 diabetes: aconsensus algorithm for the initiation andadjustment of therapy. A consensusstatement of the American DiabetesAssociation and the European Association

for the Study of Diabetes. Diabetes Care31:1-11, 2008.Dormandy JA, et al Secondaryprevention of macrovascular events inpatients with type 2 diabetes in thePROactive Study (PROspectivepioglitAzone Clinical Trial InmacroVascular Events): a randomisedcontrolled trial. Lancet 366:1279-1289,2005.

3

13 Embora as metanlises consideradasno sejam conclusivas em relao aopotencial risco cardiovascular associado rosiglitazona e considerando-se que outrasopes so atualmente recomendadas, osmembros do grupo de consensorecomendam, unanimemente, contra o uso darosiglitazona.

Nathan DM. et al. Medical management ofhyperglycemia in type 2 diabetes: aconsensus algorithm for the initiation andadjustment of therapy. A consensusstatement of the American DiabetesAssociation and the European Associationfor the Study of Diabetes. Diabetes Care31:1-11, 2008.

1

14 As glitazonas melhoram a capacidadesecretora de insulina, reduzem a apoptosedas clulas beta e o contedo amilide dasilhotas, com manuteno da neognese.

Wajchenberg BL. Beta-cell failure indiabetes and preservation by clinicaltreatment. Endocr Rev. 28(2):187-218,2007.Viberti G. et al. A Diabetes OutcomeProgression Trial (ADOPT). DiabetesCare 25:1737-1743, 2002.

4

15 Nos estudos clnicos realizados atagora, os inibidores da DPP-IV reduziram osnveis de A1C em 0,6 a 0,9 pontos

percentuais, apresentando neutralidade depeso e tolerncia relativamente boa, nocausando hipoglicemia quando utilizados emmonoterapia.

Nathan DM. et al. Medical management ofhyperglycemia in type 2 diabetes: aconsensus algorithm for the initiation andadjustment of therapy. A consensus

statement of the American DiabetesAssociation and the European Associationfor the Study of Diabetes. Diabetes Care31:1-11, 2008.Amori RE. et al. Efficacy and Safety ofIncretin Therapy in Type 2 Diabetes.JAMA298:194-206, 2007

4

16 difcil estimar os efeitos protetoresdos incretinomimticos sobre as clulas betaem humanos e no h evidncia clnica deque esses frmacos realmente apresentemefeitos protetores sobre as clulas beta.

Wajchenberg BL. Beta-cell failure indiabetes and preservation by clinicaltreatment. Endocr Rev. 28(2):187-218,2007.Meir JJ. Beta cell mass in diabetes: arealistic therapeutic target. Diabetologia51:703-713, 2008.

4

17 Os frmacos antihiperglicemiantes comdiferentes mecanismos de ao apresentam amaior sinergia. O uso combinado de insulinae metformina uma forma particularmenteefetiva de se reduzir a glicemia e de se limitaro ganho de peso.

Nathan DM. et al. Medical management of

hyperglycemia in type 2 diabetes: aconsensus algorithm for the initiation andadjustment of therapy. A consensusstatement of the American DiabetesAssociation and the European Associationfor the Study of Diabetes. Diabetes Care31:1-11, 2008.Yki-Jarvinen. Comparison of bedtimeinsulin regimens in patients with type 2diabetes mellitus.Ann Int Med 130:389-396,1999

4


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18 Aps o incio da terapia commetformina e alteraes do estilo de vida noDM2, a adio de um segundo agentefarmacolgico deve ser feita conforme o nvelde A1C. A insulina est indicada em pacientescom A1C>8,5% ou com sintomas secundrios

hiperglicemia.

Nathan DM. et al. Medical management ofhyperglycemia in type 2 diabetes: aconsensus algorithm for the initiation andadjustment of therapy. A consensusstatement of the American DiabetesAssociation and the European Associationfor the Study of Diabetes. Diabetes Care

31:1-11, 2008.Weng J. et al. Effect of intensive insulintherapy on beta-cell function andglycaemic control in patients with newlydiagnosed type 2 diabetes: a multicentrerandomised parallel-group trial.Lancet371:1753-1760, 2008.

3

19 No tratamento do DM2, iniciar ouintensificar a terapia insulnica em pacientescom nveis de A1C>9%.

American Association of ClinicalEndrocrinologists. Medical guidelines forclinical practice for the management ofdiabetes mellitus. Endocr Pract 13(Suppl 1):3-68, 2007.

4

20 A exposio prolongada das ilhotashumanas a diferentes sulfonilurias causoualteraes distintas na funo da clula beta,com a glimepirida mostrando efeitos maisdiscretos, em comparao com aclorpropamida e a glibenclamida.

Del Guerra S. et al. Effects of prolonged invitro exposure to sulphonylureas on the

function and survival of human islets. JDiabetes Complications 19(1):60-64,2005. 3

21 No geral, o uso de insulina esteveassociado a um aumento do risco de enfartedo miocrdio. Esse risco foi maior empacientes com maior durao do tratamentoinsulnico ou com uso concomitante desulfonilurias ou biguanida.

Margolis D.J. et al. Association betweenserious ischemic cardiac outcomes andmedications used to treat diabetes.Pharmacoepidemiol Drug Saf17(8):753-9, 2008.

2

22 O tratamento insulnico do diabetestipo 2 esteve associado a um risco reduzidode eventos cardiovasculares em comparao

com outros tratamentos ou com a ausncia detratamento farmacolgico. No grupo tratadocom insulina, o risco de DCV foi reduzido em25% em pacientes com menos de 65 anos eem 42% em pacientes com 31-45 anos.

Engel-Nitz, N.M. et al. Cardiovascular

events and insulin therapy: a retrospectivecohort analysis.Diabetes Res Clin Pract81(1):97-104, 2008. 3

23 Os anlogos de insulina de duraolonga e ultra-rpida oferecem poucosbenefcios em relao s insulinasconvencionais em termos de controleglicmico e de reduo das hipoglicemias.

Singh SR et al. Canadian Agency forDrugs and Technologies in Health.Efficacy and Safety of Insulin Analoguesfor the Management of Diabetes Mellitus:a Meta-Analysis. CMAJ 180(4):369-80,2009.

2

24 O risco de IM foi maior entre osusurios das sulfonilurias mais antigas (OR

2,07) do que entre os usurios de novassulfonilurias (OR = 1,36), em comparaocom as ORs entre os usurios deantidiabticos orais no sulfoniluricos (1,38),de insulina (2,56) ou em pacientes comdiabetes sem tratamento farmacolgico (3,51).

Johnsen SP et al. Risk and Short-TermPrognosis of Myocardial Infarction AmongUsers of Antidiabetic Drugs. Am J Ther13(2):134-140, 2006.

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25 O tratamento com sibutramina estassociado a uma melhora da sensibilidade insulina e a uma reduo dos nveis de A1Cem pacientes com DM2. Na maioria dosestudos, a sibutramina exerceu efeitos

favorveis sobre os lpides, particularmentenos nveis de HDL-colesterol e triglicrides,assim como no coeficiente colesteroltotal/HDL-colesterol.

Filippatos TD et al. A Review of theMetabolic Effects of Sibutramine. CurrMed Res Opin 21(3):457-468, 2005.Vettor R et al. Effect of Sibutramine onWeight Management and MetabolicControl in Type 2 Diabetes: a Meta-Analysis of Clinical Studies. DiabetesCare 28(4):942-9, 2005.Maggioni AP et al. Tolerability ofSibutramine During a 6-Week TreatmentPeriod in High-Risk Patients WithCardiovascular Disease and/or Diabetes:a Preliminary Analysis of the SibutramineCardiovascular Outcomes (SCOUT) Trial.J Cardiovasc Pharmacol 52(5):393-402,2008.

3

26 A reduo da hiperglicemia ps-prandial com acarbose foi associada a umareduo de 49% no risco relativo (RR) dedesenvolvimento de eventos cardiovasculares

(HR 0,51). Entre os eventos cardiovasculares,a reduo mais importante foi no risco deinfarto do miocrdio (HR 0,09). A acarbosetambm promoveu uma reduo de 34% naincidncia de novos casos de hipertenso.

Chiasson JL et al. Acarbose Treatmentand the Risk of Cardiovascular Disease

and Hypertension in Patients WithImpaired Glucose Tolerance.JAMA290:486-494, 2003. 3

27 Numa reviso de 30 estudos clnicos,no foi possvel evidenciar se os inibidores daalfa-glucosidase influenciam a mortalidade oua morbidade em pacientes com DM2. Poroutro lado, eles apresentam um efeitosignificativo sobre o controle glicmico e osnveis de insulina, mas nenhum efeitoestatisticamente significante sobre os lpidesou sobre o peso corpreo.

Van de Laar FA et al. Alpha-GlucosidaseInhibitors for Type 2 Diabetes Mellitus.Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr18;(2):CD003639.

3

28 A terapia com orlistate promove perdade peso clinicamente significante commelhoras no controle glicmico e nos fatoresde risco para doena cardiovascular empacientes obesos ou com sobrepesoportadores de DM2 com controle metablicoinadequado apesar da terapia insulnica.

Kellev DE et al. Clinical Efficacy of OrlistatTherapy in Overweight and ObesePatients with Insulin-Treated Type 2Diabetes: a 1-Year RandomizedControlled Trial. Diabetes Care26(3):971,2003.Berne C et al. A Randomized Study ofOrlistat in Combination with a WeightManagement Programme in ObesePatients with Type 2 Diabetes Treatedwith Metformin. Diabet Med 22(5):612-8,2005.

3

29 Fluoxetina, orlistate e sibutraminapodem promover perda de peso

estatisticamente significante durante 12 a 57semanas. Entretanto, a magnitude da perdade peso modesta e os benefcios de longoprazo para a sade ainda so questionveis.

Norris SL et al. Pharmacotherapy for

Weight Loss in Adults with Type 2Diabetes Mellitus. Cochrane DatabaseSyst Rev 2005 Jan 25;(1):CD004096. 4

30 O tratamento com topiramato promoveperda de peso significante e melhorassignificativas nos nveis de A1C e de pressoarterial em paci entes obesos com DM2tratados com dieta e exerccio ou em uso demetformina. Entretanto, os eventos adversospsiquitricos e sobre o SNC promovidos pelotopiramato o tornam inadequado para otratamento da obesidade e do diabetes.

Rosenstock J et al. A Randomized,Double-Blind, Placebo-Controlled,Multicenter Study to Assess the Efficacyand Safety of Topiramate ControlledRelease in the Treatment of Obese Type2 Diabetic Patients. Diabetes Care30(6):1480-6, 2007.Ref-2: Khanna V et al. Topiramate andType 2 Diabetes: na Old Wine in a NewBottle. Expert Opin Ther Targets12(1):81-90,2008.

4


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MDULO 3

PROPOSTA DE NOVO ALGORITMO DA SBD PARA O

TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2

Metas laboratoriais para a caracterizao do bom controle glicmico

Antes de elaborar a proposta para o novo algoritmo, a SBD revisou suas

recomendaes sobre as metas laboratoriais para caracterizao do bom

controle e da adequao do tratamento do diabetes tipo 2. Para tornar asmetas laboratoriais mais realistas e mais aplicveis realidade da prtica

clnica, a SBD resolveu definir os nveis desejveis e os nveis tolerveis das

metas laboratoriais consideradas na avaliao do controle glicmico e da

adequao da conduta teraputica.

A meta desejvel para a A1C, definida em Posicionamento Oficial anterior, de

2007, recomendava um nvel de A1C


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Glicemia pr-prandial


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Tabela 5 ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2 ATUALIZAO 2009

ETAPA 1: CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIO CLNICA ATUAL

Manifestaesleves Manifestaesmoderadas Manifestaesseveras

Hospitalizao seglicemia >300

mg/dL

Glicemia


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MONITORAO E AJUSTES NO TRATAMENTO APS 2-3 MESES COM DOSES MXIMASEFETIVAS PARA ATINGIR AS METAS: A1C


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MDULO 4

RESUMO DO PERFIL TERAPUTICO DOS FRMACOS

UTILIZADOS NO TRATAMENTO DO DIABETES TIPO 2

Eficcia comparativa e potencial de reduo de A1C das diferentes

intervenes teraputicas

As diferentes intervenes teraputicas apresentam diferentes nveis de

eficcia comparativa e de potencial de reduo da A1C. Estes fatos precisam

ser levados em considerao no momento de se definir a melhor estratgia

teraputica para cada paciente (tabela 6).

Tabela 6 Eficcia Comparativa das Intervenes Teraputicas para a

Reduo dos Nveis de A1C

Estratgia / Frmaco Reduo Esperada na A1C (%)

Reduo do peso e aumento da

atividade fsica

1,0 2,0

Metformina 1,0 2,0

Insulina em terapia adicional 1,5 3,5

Sulfoniluria 1,0 2,0

Glitazonas 0,5 1,4

Agonistas do GLP1 0,5 1,0

Inibidores da DPP-IV 0,5 - 0,8

Inibidores da alfa-glicosidase 0,5 - 0,8

Glinidas 0,5 1,5

Nathan DM et al. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A ConsensusAlgorithm for the Initiation and Adjustiment of Therapy. Diabetes Care 32:193-203, 2009.


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Resumo dos perfis teraputicos dos frmacos utilizados no

tratamento do diabetes tipo 2

As principais caractersticas dos perfis teraputicos dos frmacos utilizados notratamento do diabetes tipo 2 esto resumidas na tabela 7.

Tabela 7 OPES FARMACOLGICAS PARA O TRATAMENTO ORAL DO DM-2

FRMACO PERFIL E MECANISMO DE AO

Acarbose (Glucobay)Retarda a absoro intestinal de glicose. Baixopotencial de reduo da A1C (0,5 0,8%).

Intolerncia gastrintestinal.

Metformina (Glifage, outros)

Reduz primariamente a produo heptica deglicose e combate a resistncia insulina. Altopotencial de reduo da A1C (2%). Intolernciagastrintestinal. No causa hipoglicemia. Podepromover discreta perda de peso. Contra-indicada na disfuno renal.

Glitazonas

Rosiglitazona (Avandia)

Pioglitazona (Actos)

Combate primariamente a resistncia insulinae reduz a produo heptica de glicose.Aumentam a sensibilidade do msculo, tecidogorduroso e fgado insulina. Potencialintermedirio de reduo de A1C (0,5 1,4%).Promovem reteno hdrica e ganho de peso,aumentando o risco de insuficincia cardaca.Tambm aumentam o risco de fraturas.Resultados de estudos recentes como oRECORD e o BARI 2D indicam que arosiglitazona no aumenta o risco de infarto eAVC.


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Sulfonilurias

Glimepirida (Amaryl)

Glibenclamida (Daonil)

Clorpropamida (Diabinese

) Gliclazida (Diamicron MR)

Outros

Estimulam a produo endgena de insulinapelas clulas beta do pncreas, com durao deao de mdia a prolongada (8-24 horas). teispara o controle da glicemia de jejum e da

glicemia de 24 horas. Alto potencial de reduode A1C (2%). Podem causar hipoglicemia.Clorpropamida e glibenclamida apresentammaior risco de hipoglicemia. Uma alegada aodeletria em clulas beta humanas ainda noest estabelecida.

Glinidas

Repaglinida (Novonorm

,Prandin)

Nateglinida (Starlix)

Estimulam a produo endgena de insulinapelas clulas beta do pncreas, com duraorpida de ao (1-3 horas). teis para o controleda hiperglicemia ps-prandial. Potencialintermedirio de reduo de A1C (1,0 1,5%).Podem promover aumento de peso ehipoglicemia. A repaglinida mais potente que anateglinida.

Incretinomimticos e Inibidoresda DPP-4

Exenatida (Byetta) Vildagliptina (Galvus)

Sitagliptina (Januvia)

Esta uma nova classe teraputica para otratamento do diabetes, cujo mecanismo inclui oestmulo das clulas beta para aumentar asntese de insulina e a ao nas clulas alfa dopncreas reduzindo a produo de glucagon. O

glucagon tem efeito de aumentar a glicemia.Potencial mdio de reduo da A1C (0,5 0,8%,dependendo do valor basal de A1C). Nocausam hipoglicemia. Intolernciagastrointestinal e ocorrncia de pancreatite(exenatida).

Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciaisdos diversos frmacos e no se constitui em recomendao especfica para

nenhuma marca comercial.

Combinaes fixas de antidiabticos orais

Em funo de sua praticidade e de seus preos comparativamente mais

reduzidos, as terapias de combinaes fixas para o tratamento do diabetes

esto sendo disponibilizadas com grande frequncia. Existem vrias


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apresentaes de tratamento combinado com dois agentes orais numa mesma

embalagem. Os dois princpios ativos podem ser apresentados numa mesma

embalagem, mas com os comprimidos em separado (tabela 8), ou ento, em

um nico comprimido contendo ambos os princpios ativos na mesmaformulao (tabela 9).

Tabela 8 RELAO PARCIAL DOS ANTIDIABTICOS ORAIS EM TERAPIA DECOMBINAO: DUAS SUBSTNCIAS EM COMPRIMIDOS SEPARADOS

ClassesTeraputicas

DenominaoQumica

DenominaoComercial Mecanismo de Ao e Dosagem

sulfonilureia+

biguanida

glimepirida+

metformina

Amaryl FlexSanofi-Aventis

Secretagogo de insulina de longadurao (glimepirida) + sensibilizadorda co perifrica da insulina(metformina).

Dosagem: glimepirida comprimidoscom 1 e 2 mg + metformina comprimidos com 500 mg.

glinida

+biguanida

nateglinida

+metformina

Starform

Novartis

Secretagogo de insulina de curtadurao (nateglinida) + sensibilizadorde ao perifrica da insulina

(metformina).Dosagem: nateglinida comprimidoscom 120 mg+ metformina comprimidos com 500 mg e 850 mg.




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Tabela 9 RELAO PARCIAL DOS ANTIDIABTICOS ORAIS EM TERAPIA DECOMBINAO: DUAS SUBSTNCIAS EM UM NICO COMPRIMIDO

ClassesTeraputicas

DenominaoQumica

DenominaoComercial

Mecanismo de Ao e Dosagem

biguanida+

sulfonilureia

metformina+

glibenclamida

GlucovanceMerck

Sensibilizador da ao perifrica dainsulina (metformina) + secretagogode insulina de longa durao(glibenclamida).

Dosagem: 250 mg de merformina +1,25 mg de glibenclamida 500 mgde metformina + 2,5 mg deglibenclamida 500 mg demetformina + 5 mg de glibenclamida.

glitazona+

biguanidas

rosiglitazona+metformina

AvandametGlaxo

Combinao de dois sensibilizadoresda ao perifrica da insulina, comdiferentes predominncias de ao.

Dosagem: 2 mg de rosiglitazona +500 mg de metformina 4 mg derosiglitazona + 500 mg de metformina.

incretinomimtico+

metformina

sitagliptina+

metformina

JanumetMSD

Inibidor da enzima DPP-IV +sensibilizador da ao perifrica dainsulina (metformina).

Dosagem: 50 mg de sitagliptina + 500,850 ou 1.000 mg de metformina

incretinomimtico+

metformina

vildagliptina+

metformina

Galvus MetNovartis

Inibidor da enzima DPP-IV +sensibilizador da ao perifrica dainsulina (metformina).

Dosagem: 50 mg de vildagliptina +500, 850 ou 1.000 mg de metformina



Perfis de ao das insulinas humanas e dos anlogos de insulina

humana


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Basicamente, existem trs modalidades de apresentaes comerciais de

insulina no mercado brasileiro: 1-) insulinas humanas em monoterapia;

2-) anlogos de insulina humana em monoterapia; 3-) anlogos bifsicos deinsulina humana.

A figura 1 mostra a representao grfica esquemtica dos perfis de ao das

diversas preparaes insulnicas disponveis.

Figura 1 Perfis de ao das diferentes insulinas e anlogos de insulina

McMahon GT, et al. Intention to Treat Initiating Insulin and the 4-T Study. N Engl J Med.2007;357(17):1759-61. Disponvel em: http://content.nejm.org/cgi/content/short/357/17/1759.

A tabela 10 resume as principais caractersticas dos perfis de ao das

preparaes insulnicas disponveis.


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Tabela 10 PERFIS DE AO DAS INSULINAS HUMANAS E DOS ANLOGOS DEINSULINA HUMANA

InsulinasHumanas

Tipo de insulina Incio Pico de aoDurao da

ao

Ultra-rpidaAnlogos de

insulina de aoultra-rpida

Glulisina(Apidra)

< 5-15 minutos 1 hora 4 horas

Lispro

(Humalog)< 15 minutos 0,5-1,5 horas 2-4 horas

Asparte

(NovoRapid)5-10 minutos 1-3 horas 3-5 horas

Rpida

Regular

(NovolinR,HumulinR)

30-60 minutos 2-3 horas 3-6 horas

Intermediria

NPH

(NovolinN

HumulinN)

2-4 horas 4-10 horas 10-16 horas

LongaAnlogos de

insulina de longadurao

Glargina

(Lantus)1-2 horas No tem At 24 horas

Detemir

(Levemir)1-2 horas No tem At 24 horas

Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes

comerciais dos diversos frmacos e no se constitui em recomendaoespecfica para nenhuma marca comercial.

Os anlogos bifsicos de insulina apresentam um componente insulnico de ao

prolongada, em formulao combinada com outro componente insulnico de ao

ultra-rpida, como mostra a tabela 11.

Tabela 11 ANLOGOS BIFSICOS DE INSULINA DE AO ULTRA-RPIDA E

PROLONGADA

Insulina asparte e

protaminada (70%) +NovoMix

Pr-mistura com 70% de insulina asparte de

ao prolongada (at 24 horas) + 30% de


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insulina asparte (30%) 70/30 insulina asparte ultra-rpida de liberao

imediata e de curta durao (4-6 horas), para

controle da glicemia ps-prandial e

interprandial

Insulina neutra

protamina lispro (75%)

+ insulina lispro (25%)

HumalogMix

25

Pr-mistura com 75% de insulina NPL de aoprolongada (at 24 horas) + 25% de insulina

PIA de liberao imediata e de curta durao

(4-5 horas), para controle da glicemia ps-

prandial e interprandial

Insulina neutra

protamina lispro (50%)

+ insulina lispro (50%)

HumalogMix

50

Pr-mistura com 50% de insulina NPL de ao

prolongada (at 24 horas) + 50% de insulina

PIA de liberao imediata e de curta durao

(4-5 horas), para controle da glicemia ps-

prandial e interprandial

Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaescomerciais dos diversos frmacos e no se constitui em recomendao

especfica para nenhuma marca comercial.


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MDULO 5

ESTIMATIVA DO CUSTO DE TRATAMENTO PARA AS

DIVERSAS OPES TERAPUTICAS

O conceito de Medicina Baseada em Evidncia reconhece trs componentes

principais para auxiliar o mdico na definio da conduta teraputica: a

evidncia de pesquisa propriamente dita, a experincia clnica do mdico e as

preferncias do paciente. As decises clnicas baseadas em evidncia so

resultantes da combinao harmoniosa desses trs fatores (figura 1).

Figura 1 Componentes essenciais para a deciso clnica baseada em evidncia.

O custo do tratamento deve ser um dos fatores fundamentais para que o

paciente exera o seu direito de escolha, na proporo devida, dentro do

conceito da medicina baseada em evidncia.


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Para que o mdico possa se informar sobre o custo para o consumidor das

opes teraputicas que pretende prescrever, inclumos dois links de consulta

de preos. Em ambas as referncias, os preos esto dispostos em diferentes

colunas, as quais expressam os custos de cada medicamento, considerando aincidncia de diferentes alquotas de impostos, que variam de estado para

estado. Para o mdico, a informao desejada o preo mximo ao

consumidor (PMC), encontrada na ltima coluna direita das tabelas de preo.

LINKS PARA CONSULTA DE PREOS DE MEDICAMENTOS

http://www.anvisa.gov.br/monitora/cmed/legis/comunicados/lista_conformidade.pdf

Utilizar o recurso interno de busca para obter o preo desejado

http://www.elomedico.com.br

Requer cadastramento prvio e gratuito. Procurar o itemmedicamentos/preos na coluna da esquerda da pgina de abertura


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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Resvascularization.J. Am. Coll. Cardiol. Publisched online Jan 5, 2009; doi: 10.1016/j.jacc.2008. 10.005. Disponvel em:http://content.onlinejacc.org/cgi/reprint/j.jacc.2008.10.005v1.pdf. Acesso em: 13/07/09.

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Grupo Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada A1C. Atualizao sobreHemoglobina Glicada (A1C) para Avaliao do Controle Glicmico e para o Diagnstico do Diabetes:Aspectos Clnicos e Laboratoriais. Posicionamento Oficial 3 Edio. SBD SBEM SBPC/ML FENAD, janeiro de 2009.

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Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic. Clinical Guideline for Pharmacological Management of Type 2

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Joslin Diabetes Center & Joslin Clinic. Clinical Guideline for Adults With Diabetes, 2009. Disponvelem: http://www.joslin.org/Files/Adult_guidelines_041109_grade_updating.pdf. Acesso em: 13/07/09.

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Grant, RW. How Doctors Choose Medications to Treat T2DM. Diabetes Care 30:1448-1453, 2007.Disponvel em: http://care.diabetesjournals.org/content/30/6/1448.full.pdf+html. Acesso em: 13/07/09.

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Lista de Preos de Medicamentos Preos Fbrica e Mximos ao Consumidor. Agncia Nacionalde Vigilncia Sanitria- Secretaria Executiva CMED. Disponvel em:http://www.anvisa.gov.br/monitora/cmed/legis/comunicados/lista_conformidade.pdf. Acesso em:13/07/09.

Lista de preos de medicamentos. Portal Elomdico. Disponvel em:http://www.elomedico.com.br. Acesso em 13/07/09.

Documents

Algoritmo Para o Tratamento Do Diabetes Tipo2 Atualizacao 2009 Versaofinal