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Algumas notas sobre Precaução e Responsabilidade Civil Médica Maria Fernanda Fernandes de Almeida julho de 2016 (Estudo realizado no âmbito do Doutoramento em “Direito, Justiça e Cidadania no Século XXI” – Universidade de Coimbra, sob a orientação da Prof. Doutora Alexandra Aragão)

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Algumas notas sobre Precauo

e

Responsabilidade Civil Mdica

Maria Fernanda Fernandes de Almeida

julho de 2016

(Estudo realizado no mbito do Doutoramento em Direito, Justia e Cidadania no Sculo XXI

Universidade de Coimbra, sob a orientao da Prof. Doutora Alexandra Arago)

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When reality is reduced to a purely

materialistic universe composed of

atoms and molecules, and explained

through technological metaphors like

the clockwork, the internal

combustion engine, or the computer, it

becomes easy to confuse the map and

the territory.

Daniel Christian Whal, A cyborgs

choice: singularity or sustainment?

Questions concerning design,

technology and ethics

Sumrio: 1. Introduo. 2. Razo de ordem. 3. Princpio da Precauo. 3.1

Conceito. 3.2 Precauo e direito da Unio Europeia. 3.3 Precauo e preveno.

3.4 Valor normativo e influncia na responsabilidade civil. 3.4.1 Ilicitude e culpa.

3.4.2 Dano. 3.4.3 Nexo de causalidade. 4 Concluses finais.

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1. Introduo

O desenvolvimento da Medicina e dos instrumentos que coloca disposio

do Homem para transformar a natureza humana, modific-la fsica e

culturalmente e confundir mesmo os segmentos espcio-temporais da sua origem

e pertena (pense-se na gestao de substituio internacional e nos problemas

de filiao biolgica e jurdica que coloca, desde logo, ao nvel de direito

internacional privado) leva-nos a enfrentar perante surpreendentes questes

ticas, morais, religiosas e outras de que aqui no curamos, acabando quase

invariavelmente por demandar solues jurdicas, nem sempre simples, como as

que pretendemos abordar neste trabalho.

O controlo jurdico-normativo convocado a apaziguar os mpetos onricos

da cincia e da tcnica, procurando devolver espao identidade e dignidade

humanas, confrontando-as com uma redefinio dos princpios tidos como

adquiridos pela deontologia e pela biotica, num tempo de inovaes mdicas de

fins nem sempre desprendidos ou abnegados. Lembramos v.g a eugenia liberal, a

clonagem reprodutiva e teraputica, as vrias tcnicas de reproduo,

transplante, xenotransplante e human enhancement, o mapeamento gentico, as

cirurgias de redesignao sexual ou de mudana de sexo; mais recentemente, os

casos que motivaram interesse nacional, como o do nascimento de uma criana

meses aps a morte cerebral da progenitora e a lei relativa maternidade de

substituio.

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Nos tempos lquidos, numa sociedade em que o risco convoca um medo

tambm lquido, na expresso de Bauman, propomo-nos verificar em que termos

a soluo jurdica matricial encontrada noutras reas de inovao e incerteza o

princpio da precauo - poder ser importada para o domnio da

responsabilidade civil mdica.

O desafio que se coloca o de saber se tal princpio valer como um princpio

geral de direito ou se exigir densificao normativa. Se suficientemente preciso

para dele serem extradas consequncias jurdicas. Se a adoo de medidas de

precauo exige o mnimo de indcios quanto ao risco ou se so dispensveis

todos os elementos de prova. Se a incerteza que determina a ao precaucional

resulta de uma falta de dados, de dvida quanto ao nexo de causalidade ou da

ignorncia sobre os efeitos do fato.

O apelo a tal princpio ganha particular acuidade no campo da

responsabilidade civil mdica, uma vez que toda a interveno mdica, seja de

diagnstico, de preveno, teraputica ou de investigao, comporta riscos,

implicando uma ponderao entre benefcios expetveis e riscos temidos, no

podendo deixar de fazer apelo etiologia essencial subjacente aos direitos

humanos.

Por outro lado, tambm referncia precaucional que se apela quando os

avanos cientficos e tcnicos aplicados sade, medicina de cuidados ou

investigao clnica, suscitam incertezas srias relativamente aos seus efeitos e

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repercusses os quais so, vastas vezes, apenas percetveis num futuro mais ou

menos longnquo.

Para tanto, o primeiro passo ser delimitar o princpio da precauo,

refletindo sobre as suas aplicaes positivas em Direito Europeu, na perspetiva da

sade.

Depois, a influncia do princpio no campo da Medicina, mormente

preventiva e predicativa.

Apresentam-se, de seguida, os pressupostos da responsabilidade civil mdica

que merecem enfoque distinto sob influncia da precauo: ilicitude, culpa, dano

e nexo de causalidade, abordando exemplos prticos desse efeito.

Finalmente, extraem-se as concluses que o estudo permitiu reunir.

2. Razo de ordem

O princpio da precauo introduziu-se no campo jurdico medida que foi

sendo positivado, usado como critrio jurisdicional de deciso e objeto de anlise

dogmtica, no s no domnio do direito pblico, onde comeou por emergir,

mas igualmente em setores chave do direito civil, como o que, no mbito das

obrigaes jurdicas, respeita responsabilidade civil.

A vocao universalizante deste princpio leva alguns a consider-lo um

princpio fsiopoltico ou biopoltico para o qualificar no limiar da modernidade

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biolgica ou ecolgica1, de tal sorte que liventaire des applications du principe de

prcaution nst pas loin de ressembler au rcit de La Gense: il protge la mer et les

ocans, les fleuves, lair, la terre, la faune et la flore2, podendo mesmo qualificar-

se como um princpio metstico que invade praticamente todos os setores da

ao humana3.

Trata-se genericamente de um princpio de comportamento que deve ser

observado por todos aqueles que tomam decises relativas a uma atividade sobre

a qual se supe de forma razovel comportar risco, com vista tomada de

medidas efetivas que o evitem.

Fazer apelo a um princpio que tem como objetivo primordial evitar o dano

parece ser, partida, inconcilivel com um instituto jurdico-civilstico (a

responsabilidade civil) a que se assinala um escopo reparador e que, por assim

ser, pressupe que algo seja reparvel exatamente por ter ocorrido leso de um

bem.

Etimologicamente, responsvel (de respondere) significa assumir atos do

passado e no tomar uma posio prospetiva relativamente ao futuro, sendo esta

1 Expresses de DORON, Claude-Olivier, Le principe de prcaution: de lnvironment la sant. La sant face ao principe de Prcaution, p. 6 2 EWALD, Franois, Le principe de Prcaution das les textes, apud, Doron cit., p. 6. 3 SARGOS, Pierre, Approche judiciaire du principe de prcaution em matire de relation mdecin/patient, La Semanie Juridique dition Gnrale, JCP (2000), p. 843.

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ltima a caraterstica prpria do raciocnio precaucional, pelo que, para um

civilista, esta exploso cabalstica4 do princpio da precauo poder surpreender.

O princpio da precauo suscetvel de preencher funes em nveis

distintos, desde o legislativo - imbuindo o esprito e a letra da lei -, ao judicativo -

servindo de critrio orientador do intrprete na densificao hermenutica de

institutos clssicos, como o da responsabilidade civil.

3. Princpio da Precauo

3.1 Conceito

Mergulhando as suas razes remotas em matria ambiental5, o princpio da

precauo foi definido formalmente na conferncia do Rio, a 14.6.19926, como

sendo a garantia contra riscos potenciais que, de acordo com o estado atual do

conhecimento, no podem ser ainda identificados.

4 Expresso de SARGOS, P., cit., p. 844, onde o autor, curiosamente, faz remontar as razes do conceito a leis gaulesas de direito civil do Sc. XVII, redigidas por Jean Domat e que influenciaram o Cdigo Civil de 1804, estatuindo o seguinte: Ceux qui font quelques ouvrages ou quelques travaux, do peut suivre quelques dommages des autres personnes, en sont tenus sils nont pas us des prcautions ncessaires pour le prevenir E, ainda, Il faut mettre au nombre des dommages causs par des fautes, ceux qui arrivent par lignorance des choses que lon doit savoir. 5 Sobre o surgimento e evoluo do princpio da precauo no direito do ambiente mas tambm noutras reas, nomeadamente na sade pblica, em matria de proteo dos consumidores, agricultura, comrcio internacional, direito oramental e direito da famlia, em casos de regulao do poder paternal, pode ver-se ARAGO, Alexandra, Princpio da precauo: manual de instrues. Revista CEDOUA [em linha]. 2/11, p. 9-57 (2008). (consult. em 19.2.2105). Disponvel em http://hdl.net/10316.2/883. 6 A Declarao do Rio sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento pode ser consultada em http://www.onu.org.br/rio20/img/2012/01/rio92.pdf.

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nsito no nmero quinze da Declarao, afirma que a ausncia de certeza

cientfica ou relativa existncia de um dano srio ou irreversvel requer se

tomem as medidas necessrias, sugerindo se atente, precocemente, nos riscos

potenciais identificados mas ainda no certos face ao estado atual dos

conhecimentos cientficos. Uma atitude precaucional , sobretudo, uma atitude

de previdncia, que se distingue de uma clssica atitude de proteo face aos

perigos imediatos 7.

A Comisso Mundial sobre tica da Cincia e da Tecnologia da Unesco

(COMEST) prope uma definio de trabalho deste princpio, fazendo apelo a

valores ticos inerentes aos direitos humanos, os quais devem ser convocados

quando avaliados os riscos e o nvel de confiana que pode ter-se de que um dano

potencial ser adequadamente evitado ou regulado:

When human activities may lead to morally unacceptable harm that

is scientifically plausible but uncertain, actions shall be taken to avoid

or diminish that harm. Morally unacceptable harm refers to harm to

humans or the environment that is threatening to human life or health,

or serious and effectively irreversible, or inequitable to present or future

generations, or imposed without adequate consideration of the human

rights of those affected. The judgment of plausibility should be grounded

in scientific analysis. Analysis should be ongoing so that chosen actions

are subject to review. Uncertainty may apply to, but need not be limited 7 Conforme DORON, Claude-Olivier, cit, p. 4.

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to causality or the bounds of the possible harm. Actions are

interventions that are undertaken before harm occurs that seek to avoid

or diminish the harm. Actions should be chosen that are proportional to

the seriousness of the potential harm, with consideration of their

positive and negative consequences, and with an assessment of the

moral implications of both action and inaction. The choice of action

should be the result of a participatory process8.

Como se v, sugere uma avaliao responsvel dos riscos sociais, ecolgicos e

para a sade, ponderando as prticas alternativas e lanando mo de

metodologias que se afastem dos critrios tpicos e restritos que resultam do

enfoque prprio da cincia e da tcnica tout court9.

De modo que o princpio da precauo encerra duas propostas inter-

relacionadas, uma que recomenda cautela face aplicao tecnolgica de

resultados cientficos bem confirmados e outra que enfatiza a importncia de

empreender investigao em reas comumente pouco pesquisadas sem obnubilar o

contributo multidisciplinar que est presente na densificao da matriz tica dos

direitos humanos10.

8 Publicao de 2005, acessvel em http://unesdoc.unesco.org/images/0013/001395/139578e.pdf. 9 Esta definio de precauo amplamente reclamada em sede em domnios extrajurdicos, como os da Biotica, da tica Mdica ou da Medicina Legal, mas tambm em domnios intrajurdicos, como o do Direito Biomdico relativo medicina de ponta. Sobre a distino entre Direito Mdico, Direito da Medicina, Direito Biomdico, Direito da Sade, veja-se PEREIRA, Andr Dias Direitos dos pacientes e responsabilidade mdica, p. 36 e ss. 10 LACEY, Hugh, O princpio da precauo e a autonomia da cincia, Trad. Port. Scientiae Studia. So Paulo. 2006. [em linha]. Atual. [Cons. em 15.6.2016].

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A filosofia da precauo dirige-se, por isso, queles que tm poder sobre o

risco e, nesse sentido, constitui um ato de confiana e de f na cincia e na

tecnologia, sem pr de lado a conscincia holstica da evoluo da realidade e da

contnua transformao do que natureza e do que metafsico, do que

ontolgico e do que epistemolgico ou, na sntese de Bateson, do que a

ecologia da mente11.

3.2 Precauo e direito da Unio Europeia

Tendo surgido na ordem jurdica comunitria com o tratado de Maastricht, o

princpio em anlise um elemento essencial de um dispositivo mais geral que

visa assegurar aos cidados, mormente no espao europeu, um nvel elevado de

proteo12, mais propriamente um nvel elevado de sade13.

11 Citado por WAHAL, Daniel Christian, A cyborgs choice: singularity or sustainment? Questions concerning design, technology and ethicsin Design Philisophy Pers 2006, Issue 3, [em linha]. Em https://www.academia.edu/3991367/A_Cyborgs_Choice_-_Singularity_or_Sustainment_Questions_concerning_design_technology_and_ethics_Daniel_Christian_Wahl_Design_Philosophy_Papers_2006_Issue_3

12 Sobre o NEPE como princpio fundamental da poltica europeia, veja-se ARAGO, Alexandra, O Princpio do Nvel Elevado de Proteco e a Renovao Ecolgica do Direito do Ambiente e dos Resduos, p. 148 e ss., onde se salienta a validade do princpio como elemento de ponderao ou hierarquizao de interesses em caso de coliso entre bens que surge merc dos avanos tcnicos e cientficos, v.g. em conflitos como liberdade de investigao cientfica versus proteo da identidade gentica, ou autodeterminao individual versus proteo da vida intra-uterina (). Se a aplicao do NEPE pressupe um conflito entre duas interpretaes, entre dois regimes, entre dois valores, entre dois bens jurdicos, e implica a tomada de partido pelo mais carecido de proteco, pelo mais frgil, ento o princpio do nvel de proteo elevado um princpio de justia em sentido clssico, visando sempre proteger a parte mais fraca num conflito, p. 150 e 153. Ainda sobre o princpio da precauo no Direito da Unio Europeia, CRUZ VILAA, Jos Lus da, EU Law and Integration,: Twenty Years of Judicial Application of EU Law, p. 321 e ss. Maiores desenvolvimentos acerca do Direito da sade na Unio Europeia em PEREIRA, Andr Dias, Um

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Apesar de serem os Estados-membros que implementam as polticas de sade

e de prestao de cuidados14, o Tratado de Lisboa15, assinado a 13.12.07 e em vigor

desde 1.12.09, no seu art. 6., alm de reconhecer os direitos, liberdades e

princpios enunciados na Carta dos Direitos Fundamentais da Unio Europeia,

adere Conveno Europeia para a Proteo dos Direitos do Homem e das

Liberdades Fundamentais, mencionando, ainda, as tradies constitucionais dos

Estados-Membros.

A Carta de Direitos Fundamentais enuncia o direito integridade do ser

humano, nomeadamente proibindo prticas eugnicas, clonagem reprodutiva

humana, transformao do corpo humano em fonte de lucro (art. 3.) e

declarando o direito de aceder preveno em matria de sade, postulando um

elevado nvel de proteo da sade humana.

Deste modo, acaba por conseguir-se uma harmonizao sistmica entre o

direito europeu de matriz gentica distinta. Com efeito, o Conselho da Europa

assinou, em Oviedo, a 4.4.97, a Conveno para a Proteo dos Direitos do

Homem e da Dignidade do Ser Humano face s Aplicaes da Biologia e da

Direito da Sade para a Europa? Debater a Europa, peridico do CIEDA e do CIEJ. [em linha]. N.2/3 (janeiro/dezembro de 2010). P 26-37. Atual. [consult. a 18.6.2015]. 13 A sade um dos setores integrados pela Comisso Europeia no mbito deste princpio-chave da poltica comunitria COM (2000) 1 final, de 2.2.2000, em http://eur-lex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/?uri=celex:52000DC0001. 14 Sendo que o Tratado de Amesterdo, introduzindo o art. 152. ao Tratado da Comunidade Europeia, acaba por reconhecer Comunidade competncia na rea da melhoria da sade pblica, preveno de doenas e afees humanas e causas de perigo para a sade humana. 15 Texto integral em http://eur-lex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/PDF/?uri=OJ:C:2007:306:FULL&from=PT.

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Medicina16, em cujo art. 5. consagra uma regra geral sobre o consentimento

informado que faz apelo informao adequada quanto s consequncias e

riscos, o mesmo sucedendo no mbito da investigao, arvorando o princpio da

proporcionalidade em critrio de ponderao entre riscos e benefcios da

investigao (art. 16., iii) e manifestando a Unio preocupao idntica17.

Relativamente ao nvel de proteo dos direitos fundamentais na Unio

Europeia , pois, acolhido no seio do respetivo ordenamento jurdico o contributo

do Conselho da Europa, como se reconhece expressamente no art. 52., n.3, da

Carta Europeia dos Direitos Fundamentais.18

Estas normas, alm de garantirem que qualquer restrio aos direitos

fundamentais no ordenamento comunitrio tenha de ser vlida luz da

Conveno Europeia dos Direitos do Homem, sob pena de violao da regra de 16 Consult. em http://www.gddc.pt/direitos-humanos/textos-internacionais-dh/tidhregionais/convbiologiaNOVO.html. 17 Entre outras, destaca-se no campo do direito da sade, a Diretiva 98/44/CE, de 6.6.98, relativa proteo jurdica de invenes da Biotecnologia e da Engenharia Gentica 17 e o Regulamento Europeu dos Ensaios Clnicos - Jornal Oficial da Unio Europeia Regulamento (UE) n 536/2014 que revoga a Diretiva 2001/20/CE, e que entrou em vigor em 6.6.2014, seguido, em Portugal, da Nova Lei da Investigao Clnica, vigente desde 15 de Junho de 2014 Lei n. 21/2014, de 16 de Abril, que revogou a Lei n. 46/2004, de 24 de agosto (Lei dos ensaios clnicos com medicamentos de uso humano) .

18 Na medida em que a presente Carta contenha direitos correspondentes aos direitos garantidos pela Conveno Europeia para a Proteo dos Direitos do Homem e das Liberdades Fundamentais, o sentido e o mbito desses direitos so iguais aos conferidos por essa Conveno. Esta disposio no obsta a que o direito da Unio confira uma proteo mais ampla, mormente reforando um nvel de proteo amplo, como se dispe no normativo seguinte: Nenhuma disposio da presente Carta deve ser interpretada no sentido de restringir ou lesar os direitos do Homem e as liberdades fundamentais reconhecidos, nos respetivos mbitos de aplicao, pelo direito da Unio, o direito internacional e as Convenes internacionais em que so Partes a Unio ou todos os Estados-Membros, nomeadamente a Conveno Europeia para a Proteo dos Direitos do Homem e das Liberdades Fundamentais, bem como pelas Constituies dos Estados-Membros.

Em http://eur-lex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/PDF/?uri=CELEX:12012P/TXT&from=PT.

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paridade de mbito e sentido entre a Carta e a CEDH, consagram a proteo mais

ampla que, numa interpretao moderada do preceito, pode entender-se como

cristalizando um princpio hermenutico segundo o qual as normas da Carta

devem interpretar-se em conformidade com os direitos fundamentais garantidos

por outros instrumentos, mormente pelas constituies internas19.

O objetivo geral de garantir um nvel elevado de proteo da sade humana

encontra-se reconhecido pela Unio no art. 168. do Tratado da Unio Europeia20,

no deixando de se refletir na jurisprudncia do Tribunal de Justia da Unio

Europeia (TJUE), ao surgir como elemento de ponderao em caso de conflito de

interesses. Podemos apresentar como exemplo, o princpio da no discriminao

em funo da orientao sexual e a segurana sanitria. Foi, na realidade, este o

caso tratado pelo acrdo C-528/1321, de 29.4.2015, que tem por objeto uma

questo prejudicial apresentada pelo tribunal administrativo de Strasbourg

(Frana) visando uma deciso do Instituto Francs do Sangue que recusa a ddiva

de sangue de um indivduo pelo fato de este ter mantido relao sexual com

outro homem e a fim de prevenir a transmisso de doenas infeciosas.

Nesta situao, o TJUE decidiu que o critrio de suspenso definitiva da

ddiva de sangue () e relativo ao comportamento sexual, abrange a hiptese em

que () se estabelece uma contraindicao permanente ddiva de sangue para

19 Sobre a interpretao desta norma de direito europeu, pode ver-se CANOTILHO, Mariana, O princpio do nvel mais elevado de proteo em matria de direitos fundamentais. Coimbra, 2008. 20 Texto integral em http://www.fd.uc.pt/CI/CEE/pm/Tratados/Lisboa/tratados-TUE-TFUE-V-Lisboa.html#TFUE-PARTE-III-TIT-XIV. Trata-se do ex art. 152. CE. 21 Em http://eur-lex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/PDF/?uri=CELEX:62013CA0528&from=PT.

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os homens que tenham tido relaes sexuais com homens quando se demonstre

que, com base nos conhecimentos e em dados mdicos, cientficos e

epidemiolgicos atuais, tal comportamento sexual expe essas pessoas a um risco

elevado de contrair doenas infeciosas graves que podem ser transmitidas pelo

sangue e que, no respeito do princpio da proporcionalidade, no existem

tcnicas eficazes de deteo dessas doenas infeciosas ou, na falta dessas tcnicas,

mtodos menos limitativos do que tal contraindicao para assegurar um nvel

elevado de proteo da sade dos recetores.

O Tribunal de Justia considera, pois, poderem as instituies da Unio tomar

medidas de proteo em aplicao do princpio da precauo ainda que a

realidade e a gravidade dos riscos no estejam plenamente demonstradas e, sob

tal prisma, assinala trs etapas de ponderao dos efeitos potencialmente

negativos: a) a avaliao dos riscos; b) a concluso de que excedem os limites do

socialmente aceitvel; c) a gesto do risco mediante medidas de proteo

apropriadas.

Quanto avaliao do risco, defende, como a Comisso Europeia na

comunicao relativa ao recurso ao princpio da precauo22, que Lvaluation

scientifique des riscques ne doit pas obligatoirement forunir aux instittuitions des

22 Comunicao da Comisso relativa ao princpio da precauo [COM(2000) 1 final de 2 de fevereiro de 2000], em http://eur-lex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/HTML/?uri=URISERV:l32042&from=PT

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preuves scientifiques concludentes de la ralit du risque et de la gravite des effets

adverses potenciels em cas de ralisations de ce risque23.

3.3 Precauo e medicina moderna

sabido que no caso da preveno, como no da precauo, a matriz ntica

decorre de uma ideia geral de prudncia, tendo-se em vista a antecipao de um

risco.

O risco o ponto-chave de ambas as atitudes de defesa prvia. Existe

preveno logo que o risco conhecido, sendo que a precauo visa a prudncia,

confrontando o decisor com o risco em caso incerteza.

Assim, enquanto a preveno visa evitar os riscos quando se tem a certeza do

evento e do nexo causal entre um fato e tal evento, quando h dvidas cientficas

ou jurdicas acerca do nexo causal entre uma ao e um dano hipottico, a atitude

a tomar de precauo. A preveno define-se, por isso, pelo seu fim e a

precauo pelo respetivo meio enquanto princpio de justia24.

23 Acrdo C-T31/07, de 14.4.2013, em http://curia.europa.eu/juris/document/document.jsf?text=&docid=136242&pageIndex=0&doclang=en&mode=lst&dir=&occ=first&part=1&cid=73141. O princpio da precauo e a sua relao com o nvel elevado de proteo da sade podem ainda ver-se, entre outros, na fundamentao do acrdo C-601/11 P, de 11.7.2013, e do acrdo C-269/13 P, de 10.4.2014. 24 Expresses de FANTONI-QUINTON, Sophie, e SAISON-DEMARS, Johanne, Le principe de praution face lincertude scientifique, Lmergence dune responsabilit spcifique dans lhe champ sanitaire, Universit Lille 2, Centre de Recherches Droits et Perspectives du Droit, fevereiro 2016. [em linha]. Cons. em 27.5.2016. Disponvel em http://www.gip-recherche-justice.fr/wp-content/uploads/2016/03/synthe%CC%80se-rapport-final-12-fe%CC%81vrier-2016-Fanquin-Saison.pdf.

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Tendo uma natureza, partida, cautelar, ser no campo da medicina

preventiva, mais do que na curativa, que a precauo exercer a sua influncia

positiva, pois este ramo da cincia mdica lida com pessoas saudveis e visa

promover a sade, evitando doenas.

Com efeito, a medicina preventiva tem por finalidade melhorar a sade dos

indivduos assintomticos, o que assume especial relevo numa altura em que as

situaes ou doenas rastreveis tm vindo a aumentar, falando-se de uma

epidemia de riscos ou da medicalizao da medicina25.

Por isso, da medicina preventiva passou-se j medicina predicativa ou de

despistagem26, permitindo, mediante o uso de testes genticos, conhecer os riscos

genmicos que podero ameaar a vida ou a sade. Este avano tem

consequncia ticas de relevo, apresentando no despiciendos custos em termos

de preocupaes antecipadas, justificando mesmo um direito a no saber27. que

os testes so falveis, recorrem a meios estatsticos e no casusticos, podem ser

invasivos e ter de envolver a famlia do investigado, colocam em causa o segredo

mdico quando os procedimentos relevam necessidade de interveno

25 Expresses de Skolbekken e Verweij, apud ALMEIDA, Lcio Menezes Da preveno primordial preveno quaternria. Revista Portuguesa de Sade Pblica. [em linha]. Vol. 23, n 1 (janeiro/junho 2005), p 91 e ss. [Consultado em 4.7.2015]. Disponvel em http://www.ensp.unl.pt/dispositivos-de-apoio/cdi/cdi/sector-de-publicacoes/revista/2000-2008/pdfs/1-07-2005.pdf 26 Embora SARGOS, P., cit., p. 847 27 Cfr. Art. 10., n. 2, da Conveno da Biomedicina: Qualquer pessoa tem o direito de conhecer toda a informao recolhida sobre a sua sade. Todavia, a vontade expressa por uma pessoa de no ser informada deve ser respeitada. Esta norma suscita-nos reservas quando o conhecimento sobre a sade de algum poder ter consequncias na sade de outrem e a privao deste conhecimento origine danos graves. Vejam-se os casos de doenas infeto-contagiosas e os resultados dos testes genticos em termos de procriao futura.

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teraputica em familiares, fazem emergir dilemas ticos, como os relativos ao

aborto teraputico 28, e podem levar constituio de biobancos29.

Reconhecendo que o genoma humano patrimnio comum da humanidade,

Rui Nunes no deixa de apelar ao princpio da precauo para considerar que a

informao gentica (informao sobre as caratersticas hereditrias de cada um,

ou mais, indivduos obtida por anlise de cidos nucleicos ou por qualquer outro

mtodo cientfico), bem como a informao protemica (informao sobre

caractersticas de protenas de cada um, ou mais, indivduos) devem estar sob a

esfera protetora da dignidade humana ().30

De igual modo, O. ASCENSO considera que a vivncia atual numa sociedade

de risco e os riscos que advm da biotecnologia conduzem ao desenvolvimento de

um princpio da precauo que no mais do que uma manifestao da virtude

do princpio clssico da prudentia, algo depreciado no mundo novo, mas que

28 Os meios de diagnstico ao servio da gentica permitem despistar cerca de 80% das malformaes que afetam as crianas, como sejam o sndrome de Down, a doena falciforme, a deficincia do tubo neural, a fibrose cstica, a doena de Tay-Sachs, etc, assim se permitindo aos casais em risco de conceber um filho com deficincias desta natureza a possibilidade de virem, ao invs e noutra ocasio, a conceber uma criana saudvel. Sendo assim, estes testes sero obrigatrios e, sendo positivos, podero impor a desistncia do processo procriativo? Em Before Birth, Prenatal Testing for Genetic Disease, Elena O. NIGHTINGALE, M.D. e Melissa GOODMAN descrevem em pormenor o tipo de doenas congnitas que so, em regra, objeto deste tipo de testes nos EUA e aludem, ainda, atitude da populao em geral perante a necessidade da sua realizao, relatando a reao massiva de desaprovao que manifestaram pais de crianas portadoras de malformaes perante um artigo de opinio que uma colunista redigiu, em 1988, no NEW YORK TIMES, expondo que, estando grvida e pertencendo a grupo de risco (mais de 36 anos), no se submeteria a diagnstico pr-natal por considerar que The Child I Carry Is Wanted, Healthy or Not, p. 59 e ss. 29 Vide OLIVEIRA, Guilherme de Medicina preventiva Ser assim to diferente da medicina ? Lex Medicinae, Revista Portuguesa de Direito da Sade. Ano 1, n. 1 (2004), p. 5-13. 30 Bases de Dados genticos Perspetiva tica, in Estudos de Direito da Biotica, Vol. II, ASCENSO, Jos de Oliveira (Coord.) ,p. 301.

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ressurge () em espaos problemticos, na investigao e na experimentao

cientficas (), no diagnstico (incluindo o pr-natal), na determinao e alcance

do consentimento e a exigir, em tantos outros sectores.31

O princpio da precauo levou, por isso, ao surgimento da chamada

preveno quaternria da medicina, distinta das anteriores: a preveno primria

tem por fim remover fatores de risco de doenas (ex. imunizao); a secundria

visa detetar problemas de sade (ex. rastreios) e a terciria, reduzir os custos

sociais da doena por meio da reabilitao funcional dos indivduos.

A preveno quaternria, por sua vez, que tem por finalidade o equilbrio

entre a gesto da incerteza diagnstica e a limitao dos riscos teraputicos, de

modo que uma abordagem do processo de deciso em situaes de incerteza,

no tem por objetivo substituir o julgamento clnico, mas antes complementar e

fortalecer a deciso clnica (Weinstein e Fineberg, 1980)32. Esta ltima deve ser

norteada por dois princpios fundamentais: a proporcionalidade e a precauo

(primum non nocere)33.

Neste ponto, a influncia do princpio que vimos tratando essencial, como o

o apelo ao reduto ntico e matricial da pessoa e da sua dignitas. Tanto assim

que, de um ponto de vista de direitos humanos, deveramos afirmar que, quando

a novidade do conhecimento cientfico puder causar algum dano ou quando

31 Intervenes no genoma humano. Validade tico-jurdica. Estudos e Direito da Biotica, p. 25 e ss. 32 Apud ALMEIDA, Lcio Menezes, cit., p. 94. 33 ALMEIDA, Lcio Menezes, cit., p. 94.

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faltar um completo domnio dos efeitos, ser razovel lanar mo do bem

conhecido princpio da precauo (precautionary rule), para evitar os conselhos

da medicina preventiva e, por maioria de razo, as suas imposies34.

Apesar de tudo, inegvel dever a medicina preventiva ligar-se medicina

predicativa, quando a despistagem efetuada revele fatores de risco que importe

prevenir. A ttulo exemplificativo, recordemos o caso da vacinao obrigatria,

que independente de qualquer predisposio particular e que, em situaes

raras, poder originar danos determinantes de tutela ressarcitria, exatamente

pelo princpio da precauo.

Sucede assim quando a imunizao no encontra, ainda, no domnio

cientfico, certezas absolutas, sendo impossvel, como sabemos, alcanar o risco

zero.

Concretizando:

Nos anos 80, j as autoridade sanitrias francesas, no obstante os pareceres

cientficos negativos baseados na ratio risco/benefcio e custo/eficcia,

recorreram a uma nova tcnica de deteo dos trs vrus transmissveis por via

sangunea (HIV e Hepatites B e C), sabendo ser baixo o risco residual (apenas trs

a cinco contaminaes anuais em cada dois milhes de transfuses sanguneas) e

serem exponencialmente elevados os custos da aplicao da tcnica.

34 OLIVEIRA, Guilherme de Medicina preventiva Ser assim to diferente da medicina ? cit, p. 10.

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ntido o esprito precaucional atuando como modo de raciocnio ou de

plano de clculo.

Foi este mesmo padro que justificou medidas como a decretada pela Frana

de proibio da utilizao do sangue obtido por doao de indivduos que se

sabia terem permanecido no Reino Unido na poca da doena das vacas loucas 35.

3.4 Valor normativo e influncia na responsabilidade civil

Este princpio diretor pode considerar-se constituir expresso de uma filosofia

geral de responsabilidade a opor a todos os indivduos que colocam outros em

risco, sem necessidade de regras que explicitem os seus contornos36, refletindo

um direito pos-moderno ou neo-moderno37. No deixa, todavia, de se encontrar

cristalizado em normas de contedo determinado e preciso, maxime em direito

administrativo38.

35 cfr. NOIVILLE, Christine Le droit et la question du risque acceptable, p. 74. 37 Reconhecido inicialmente em Direito Internacional e Comunitrio, foi mesmo erigido em princpio constitucional, constando, desde 2005, do art. 5. da Carta do Ambiente inserta na Constituio Francesa. 37 Expresses de SADELEER, De Nicolas Le statut juridique du principe de prcaution. [em linha]. Atual. (consultado em 22.12.2015). Disponvel em www.cairn.info/le-principe-de-precaution--9782130566298-page-73.htm. 38 No ordenamento nacional, o princpio da precauo tem acolhimento na lei ordinria, designadamente no art. 3. n. 1 e) da Lei n. 58/2005 de 29 de dezembro (Lei da gua), sendo a definido como o conjunto de medidas destinadas a evitar o impacte negativo de uma ao sobre o ambiente devem ser adotadas, mesmo na ausncia de uma relao de causa-efeito entre eles. Sobre as consagraes do princpio em apreo no Direito interno, autnomas (legiferao nacional) e heternomas (receo do Direito Europeu), veja-se ARAGO, Alexandra Aplicao nacional do princpio da precauo. Colquios 2011-2012, p. 159 a 185. Atual. [Cons. em 3.5.2015]. Disponvel em https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/24581/1/Aplica%C3%A7%C3%A3o%20nacional%20d

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Neste contexto, independentemente de fontes positivas, a enunciada

proposio de prudncia poder ser acolhida no domnio do contencioso da

responsabilidade civil, mesmo da sade, como sucedeu nos anos 90 com os

problemas do sangue contaminado e da doena da encefalopatia espongiforme39,

impondo prudncia face incerteza e importncia dos riscos coletivos

conjeturados e complexidade cientfica em presena.

Entre ns, o captulo da responsabilidade civil extracontratual tem a sua sede

no art. 483. Cdigo Civil, onde se expem os fundamentos basilares da obrigao

de indemnizar baseada na culpa do causador do evento lesivo (responsabilidade

subjetiva): fato ilcito, culposo, dano e nexo de causalidade.

J a responsabilidade civil obrigacional tem a sua raiz ntica igualmente

numa obrigao, quer esta emirja de um contrato, de um negcio unilateral ou da

lei, sendo, desta feita, responsabilidade obrigacional ou contratual (art. 798. do

Cdigo Civil).

Como compaginar estes pressupostos com este princpio geral de direito?

Desde logo, deve ter-se em conta que o princpio da precauo no pode

aplicar-se seno quando a hiptese de risco sria e o dano grave e irreversvel.

As medidas adotadas a este ttulo devem ser proporcionais aos riscos e aos custos

o%20princ%C3%ADpio%20da%20precau%C3%A7%C3%A3o%20(Alexandra%20Arag%C3%A3o).pfd.

39 Pelo acrdo C 180/96, de 5 de maio de 1998 (em http://eur-lex.europa.eu/legal-content/PT/TXT/PDF/?uri=CELEX:61996CJ0180&from=PT), o TJCE, sem mencionar o princpio da precauo como fundamento da deciso, manteve o embargo carne bovina inglesa decretada pelas autoridades europeias.

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associados. A gesto de riscos encontra-se no cerne do princpio da precauo e,

nessa medida, , desde logo, a uma ideia de exigibilidade ou de culpa particular

aquela a que se faz apelo.

O bonus pater famlias, em situao de risco srio, grave e irreversvel, , por

isso, aquele que gere os riscos por forma a minimizar o dano.

Sendo um princpio de ao preventiva e de correo, que faz da ideia de

incerteza uma urgncia40, reconhecendo que a impreciso portadora de

ameaas, ainda que se no demonstre cientificamente a existncia e o grau das

mesmas.

Apontam-se como fontes de incerteza as contingncias de ordem ontolgica,

epistemolgica e hermenutica41.

Em tratando de responsabilidade civil na Medicina, diramos que as primeiras

tm a ver com o objeto da medicina e com tudo quanto de aleatrio lhe anda

associado: as doenas, os melhoramentos, a previso, as diferentes caratersticas

dos pacientes.

40 EWALD, Franois, apud DORON, C., cit., p. 7. 41 Para as fontes de incerteza aplicadas aos riscos ambientais, ARAGO, A. Aplicao nacional do princpio da precauo, in Colquios 2011-2012, [em linha]. Atual., p. 11. Disponvel em https://estudogeral.sib.uc.pt/bitstream/10316/24581/1/Aplica%C3%A7%C3%A3o%20nacional%20do%20princ%C3%ADpio%20da%20precau%C3%A7%C3%A3o%20(Alexandra%20Arag%C3%A3o).pdf.

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As segundas prendem-se com a insuficincia ou incompreenso da

informao cientfica disponvel, mormente quanto aos efeitos sobre a sade e

sobre a vida.

As ltimas respeitam multiplicidade de opinies no seio da comunidade

cientfica, sem obnubilar as vozes dissonantes, mesmo que minoritrias, maxime

perante cenrios de risco fatal (morte ou incapacidade significativa).

Sendo um princpio jurdico que impe que se no negligencie um risco

apenas por no estar estabelecido com certeza por prova cientfica, implicar

escolhas, colocando o decisor perante conflitos de interesses ou de direitos,

conduzindo prevalncia de interesses futuros superiores, sobre interesses

actuais qualitativamente inferiores, [tendo] como limite a verosimilhana. ()

Preferimos que seja a verosimilhana, e no a probabilidade estatstica, a

comandar o funcionamento do princpio da precauo, para evitar que o

princpio da precauo fique submetido ao jugo das probabilidades, ou dominado

pelo jogos dos nmeros42.

exatamente por isso, que a jurisprudncia comunitria tem definido as

condies de aplicao do risco em razo da matria, considerando que uma

medida preventiva no pode razoavelmente ser motivada por uma abordagem

42 ARAGO, Alexandra O princpio cit., p. 212.

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hipottica do risco, fundada sobre simples suposies ainda no cientificamente

verificadas43.

Tambm do ponto de vista da prova do nexo de causalidade, num contexto de

incerteza onde as causas e efeitos podem ser mltiplos e complexos, o princpio

da precauo poder redundar numa menor exigncia do nexo de imputao

objetiva a cargo da vtima.

Com efeito, a exigncia da prova direta e certa coloca sobre a vtima, que

pretende obter reparao de um prejuzo, o nus de demonstrar que o dano tem,

como causa, certo fato ao qual os dados cientficos disponveis no so unnimes

em atribuir tal consequncia. Como provar, por exemplo, ter a infeo por HIV

resultado de dada transfuso sangunea ou ter determinado problema oncolgico

sido originado pelo uso de amianto no edifcio de trabalho do paciente?

Afigura-se-nos, por isso, interessante, abordar o tema do reflexo do

princpio precaucional sobre os pressupostos bsicos da responsabilidade civil

mdica.

Na verdade, en ce qui concerne cette modalit dintervention, le

principe de prcaution, tout en conservant un domaine qui lui este

propre (dommages sanitaires ou environnementaux graves et

irrversibles) et des destinataires cibls (autorits publiques ou

43 Processo T-13/99 cujo texto integral pode ser consultado em http://curia.europa.eu/juris/showPdf.jsf;jsessionid=9ea7d2dc30d62018a1371b904844ad9e9b44597249b3.e34KaxiLc3qMb40Rch0SaxuOaNf0?text=&docid=104172&pageIndex=0&doclang=PT&mode=lst&dir=&occ=first&part=1&cid=338187.

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professionnels dont lativit ou les produits prsentent des risques),

rintgrerait les fonctions classiques du droit de la responsabilit civile

tout en les adaptant quelque peu son particularisme44.

3.4.1 Ilicitude e culpa

Sob o impulso precaucional pode afirmar-se emergir uma nova categoria de

ilicitude e culpa ou uma obrigao reforada de prudncia em caso de incerteza

cientfica, o que se tem designado por la faut de prcaution, um ilcito que

consiste na desadequao da conduta prudncia imposta pela dvida cientfica

donde vem a resultar um dano45.

Da falta de precauo, adaptada responsabilidade civil e aps a

concretizao do risco e a produo do dano, o que pode concluir-se que, ou o

dano ocorreria, quaisquer que fossem as medidas proporcionais adequadas, o que

exclui a responsabilidade por fatos ilcitos46, ou se verifica que o dano resulta da

omisso de medidas ou da sua desadequao ao risco grave e hipottico, e a

antijuridicidade passa a resultar da no conformidade da conduta ao princpio da

precauo imposto pela dvida cientfica, o que cabe no segundo segmento ou

44 GANDIN, Magali Le principe de prcaution: nouveau fondement de responsabilit civile? Le principe de prcaution: nouveau fondement de responsabilit civile?, p. 55. 45 Ibidem. 46 Embora sempre possa colocar-se a hiptese de a reparao indemnizatria equitativa ter por fonte consideraes como as que esto subjacentes ao art. 24. da Conveno de Oviedo que, sob a epgrafe, dano injustificado, a impe.

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variante de ilicitude previsto no n. 1 do art. 483. (violao de disposio legal

destinada a proteger interesses alheios).

Esta subsuno emerge quer por via da violao das leges artis, pois o art. 9.

do Cdigo Deontolgico da Ordem dos Mdicos47 dispe que O mdico deve

cuidar da permanente atualizao da sua cultura cientfica e da sua preparao

tcnica, sendo dever tico fundamental o exerccio profissional diligente e

tecnicamente adequado s regras da arte mdica, quer por considerao genrica

do princpio da precauo como integrador da ilicitude, numa interpretao

atualista do preceito.

No mbito da avaliao da culpa, o princpio em causa, reflete-se na

prudncia e na diligncia havidas no apenas na avaliao dos riscos, mas

tambm dos dados da cincia conhecidos, abrangendo as hipteses cientficas

srias, ainda que incertas, e na ponderao das medidas a adotar para evitar a

concretizao daquele, tudo isto em concatenao com um reforado dever de

informao ao paciente quanto ao objeto de investigao e de todas incertezas

existentes.

Assim, no que toca ao fato gerador de responsabilidade pode dizer-se que

quando o mesmo se funda no princpio da precauo supe uma inadaptao do

comportamento mdico prudncia devida em caso de receio legtimo. E, sendo

assim, esto, desde logo, criadas dvidas quanto propriedade do

enquadramento do princpio da precauo na responsabilidade civil mdica.

47 Regulamento n. 14/2009, da Ordem dos Mdicos, Dirio da Repblica n. 8, II Srie, de 11 de Janeiro de 2009.

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que a responsabilidade civil clssica assenta sobre um dano certo e atual e o

princpio da precauo tem em vista um risco de dano, pelo que responsabilizar o

agente civilmente pelo fato de uma simples ameaa exige, pelo menos, a

demonstrao da gravidade e irreversibilidade do fato incerto.

Parece-nos ser esse tambm o sentido do disposto art. 70., n. 2, do

Cdigo Civil, quando, no domnio da tutela dos direitos de personalidade,

prev a faculdade de solicitar providncias tendentes a evitar a consumao

da ameaa ou a atenuar os efeitos da ofensa j cometida. O risco de dano

futuro, mesmo incerto, fundamenta igualmente o procedimento cautelar

comum e o processo especial de tutela da personalidade previsto no art. 878.

do Cdigo de Processo Civil, sendo que o facto voluntrio e ilcito que pode

estar na origem do decretamento destas providncias no implica que haja

culpa por parte de demandado, nem que da ofensa ou da ameaa de ofensa

personalidade resultem danos para o autor (), embora no se proponha,

expressamente, que a ameaa seja grave, a doutrina () se encarregou de

esclarecer que deve ser significativo o mal cominado e pondervel (ou

razovel) o receio, o medo ou a perturbao pela sua cominao (..)48.

igualmente a violao de um dever de precauo, consubstanciada numa

omisso de informao, que permite se prescinda do nexo de causalidade entre

uma ao mdica e um dano em ordem a estabelecer uma obrigao ressarcitria.

48 MARQUES, Joo Paulo Remdio Alguns Aspectos da Tutela da Personalidade Humana na Reviso do Cdigo de Processo Civil de 2012. [em linha]. Consult. em 4.5.2015. http://www.cej.mj.pt/cej/recursos/ebooks/ProcessoCivil/Reforma_do_processo_civil.pdf

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Com efeito, mesmo no estabelecidos cientificamente os riscos de certa

atividade, caso o profissional de sade omita o dever de informao de riscos

incertos, mas plausveis e graves segundo determinado setor dissonante da

maioria (minority repport49), afigura-se-nos existir dever de indemnizar em caso

de dano.

Na prtica jurisprudencial, a precauo surgiu como fundamento de culpa por

violao de uma obrigao de vigilncia e, aqui, assumiu uma dupla natureza:

diretora e normativa50. No primeiro caso, servindo como critrio de interpretao

do direito positivo, convocada para subsumir casuisticamente o ilcito perante a

incerteza cientfica ou, ento, para favorecer a prova do mesmo. No segundo

segmento, conduz imposio de comportamentos de garantia, antes ou depois

de concretizado o dano, como sucede na jurisprudncia francesa, quando

chamada a ponderar entre o risco incerto para a sade decorrente das antenas

retransmissoras de servio telefnico e o custo da alterao da deslocalizao

49 Veja-se o texto da Resoluo do Conselho Europeu, de 7 de dezembro de 2000 (http://www.europarl.europa.eu/summits/nice2_pt.htm#an3), que considera que h que recorrer ao princpio de precauo sempre que for identificada a possibilidade de efeitos danosos para a sade ou para o ambiente e que a avaliao cientfica preliminar, feita a partir dos dados disponveis, no permita decidir com certeza quanto ao nvel do risco; que, para proceder avaliao dos riscos, os poderes pblicos devem dotar-se de um quadro de investigao apropriado, apoiando-se nomeadamente nos comits cientficos e nos trabalhos cientficos relevantes efetuados a nvel nacional e internacional; que os poderes pblicos so responsveis pela organizao da avaliao do risco que dever ser conduzida de modo pluridisciplinar, contraditrio, independente e transparente; que a avaliao do risco deve tambm ter em conta eventuais pareceres minoritrios.

50 Sobre as noes de princpio diretor/normativo da precauo no mbito do direito civil e sua aplicao judiciria, pode ver-se BOUTONNET, Mathilde, Bilan et avenir du principe de prcaution en droit de responsabilit civile, Recueil Dalloz, 2010, p. 2662, acessvel em linha, em https://dialnet.unirioja.es/servlet/revista?codigo=20524.

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destas para zonas no populacionais, apelando-se a ao princpio da precauo

para concluir que a no garantia da inocuidade de tais antenas constitui um

ilcito.

Tambm em Itlia, em 12.10.2012, pela Civile Sent. Sez. L Num. 17438 Anno

2012, o Supremo Tribunal condenou o Instituto Nacional de Segurana e

Acidentes de Trabalho (INAIL) a indemnizar um trabalhador que utilizara

durante dez anos telefone wireless, vindo a desenvolver neuroma no crebro51.

Ora, em 2010, a Agncia Internacional para a Pesquisa sobre o Cancro (IARC)

integrou as radiaes provenientes de telemveis e outros aparelhos que emitam

semelhantes radiaes eletromagnticas no ionizantes (EMFs), no grupo 2B, de

possvel carcinognico humano, permanecendo incerta a associao entre

telemveis e tumores cerebrais, o que no impede se considere necessrio adotar

precautionary actions now to reduce head exposures para limit de size and

seriouness of any brain tumour risk that may exist52.

Mais: em caso de incerteza cientfica quanto aos resultados, uma vez efetuada

determinada interveno mdica com observncia dos deveres de prudncia e de

informao que vimos, o princpio da precauo impe ainda um dever acrescido

de vigilncia posterior. Foi esse o caso da ministrao de medicamento anti-

51Deciso consultvel em http://www.italgiure.giustizia.it/xway/application/nif/clean/hc.dll?verbo=attach&db=snciv&id=./20121015/[email protected]@[email protected]@tS.clean.pdf. 52 HARDELL, Lennart et alt. Mobile phones and brain tumour risk: early warnings, early ations? Late lessons from early warnings. Science, precaution, innovation. EEA Report, p. 31.

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abortivo (o Dietilstilbestrol - DES53), nos anos 70, quando existiam dvidas sobre

a sua inocuidade, mormente quanto a efeitos cancergenos sobre os fetos. A

atribuio de indemnizao teve como fundamento uma obrigao de vigilncia

mais exacerbada face gravidade dos danos supostos, perante a incerteza

cientfica e os pareceres discordantes. Isto , os riscos suspeitos criam uma

obrigao de vigilncia54.

Por conseguinte, o princpio da precauo constitui a emergncia de um novo

fundamento de ilcito e de culpa numa situao de risco incerto.

3.4.2 Dano

A noo de prejuzo tambm resulta alargada sob influncia deste princpio

vetor na medida em que o subjetiviza, considerando que a angstia pela

exposio ao risco pode dar origem a um dano no patrimonial cuja gravidade

merece a tutela do direito (art. 496. CC).

Assim sucede, por exemplo, quando as vtimas desenvolvem sintomas de

pnico perante riscos cujos contornos lhes no foram devidamente explicitados,

ainda que o risco se no ache concretizado, sendo meramente hipottico (alude-

se, ento, a risco sanitrio potencial).

53 Estrogneo no esteroide que era administrado a mulheres grvidas, acreditando-se reduzir o risco de complicaes na gravidez, demonstrando-se posteriormente que causava carcinoma vaginal. 54 Cfr. BOUTONNET, Mathilde Linfluence du principe de prcaution sur la responsabilit civile en droit franais; un bilan em demi-teinte. [em linha], p. 20 e ss.

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Pode, por isso, considerar-se autnomo o prejuzo de angstia ou de

ansiedade pela simples exposio ao risco de dano.

Entre os casos j decididos favoravelmente aos demandantes, contam-se

aqueles que mereceram satisfao indemnizatria pelo simples sofrimento

psquico de indivduos sujeitos a transfuses sanguneas quando eclodiram

notcias sobre pessoas contaminadas desse modo pelo vrus do HIV ou da

Hepatite B e ainda que tais doenas se no hajam manifestado (ainda) na situao

concreta55.

Tratando-se de facilitar a reparao de prejuzos simplesmente eventuais,

entra-se aqui num campo por excelncia de indemnizao por perda de chance

na medida em que esta permite prescindir da certeza do dano em funo de uma

simples eventualidade56.

O risco potencial est, ainda, na base do processo especial de tutela de

personalidade previsto nos arts. 878. e ss. do Cdigo de Processo Civil, que

permite tomar medidas preventivas e proporcionais a evitar a realizao de um

risco eventual, impondo a vigilncia de um dano apenas iminente, mesmo que

55 FANTONI-QUINTON, Sophie, e SAISON-DEMARS, Johanne, Le principe de praution face lincertude scientifique, Lmergence dune responsabilit spcifique dans lhe champ sanitaire, Universit Lille 2, Centre de Recherches Droits et Perspectives du Droit, fevereiro 2016. [em linha]. Cons. em 27.5.2016. Disponvel em http://www.gip-recherche-justice.fr/wp-content/uploads/2016/03/synthe%CC%80se-rapport-final-12-fe%CC%81vrier-2016-Fanquin-Saison.pdf.p. 144. 56 Sobre as condies exigveis para imputar responsabilidade nesta base, mormente em direito mdico, podem ver-se PEDRO, Rute Teixeira A responsabilidade civil do mdico. Reflexes sobre a noo da perda de chance e a tutela do doente lesado. Tese de mestrado. Tambm, PINTO, Paulo da Mota Perda de chance processual. Revista de Legislao e de Jurisprudncia. Ano 145. (Maro-Abril de 2016), p. 173.

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no consumado (caso dos problemas de vizinhanas criados pelas antenas

retransmissoras ou outros).

Veja-se que o n. 5 estatui que:

Pode ser proferida uma deciso provisria, irrecorrvel e sujeita a posterior

alterao ou confirmao no prprio processo, quando o exame das provas

oferecidas pelo requerente permitir reconhecer a possibilidade de leso iminente e

irreversvel da personalidade fsica ou moral e se, em alternativa

a) O tribunal no puder formar uma convico segura sobre a existncia,

extenso, ou intensidade da ameaa ou da consumao da ofensa.

Prescinde-se aqui o dano para a imediata reposio do statu quo ante, medida

concreta de indemnizao prevista no prprio art. 562. do Cdigo Civil.

3.4.3 Nexo de causalidade

O nus da prova tem um papel preponderante no direito civil exercendo a

respetiva influncia no campo adjectivo-procedimental e no domnio substantivo.

O Cdigo Civil fornece os critrios de resoluo dos casos de dvida sobre

os fatos, atravs do instituto da repartio do nus da prova estabelecido, em

termos gerais, nos arts. 342. a 344. do Cdigo Civil.

O art. 342., n.s 1 e 2 Cdigo Civil institui, como regra geral, a de que a

prova dos fatos constitutivos do direito alegado incumbe quele que o invocar,

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enquanto a prova dos fatos impeditivos, modificativos ou extintivos recai sobre

aquele contra quem a invocao feita (rus excipiendo fit actor).

No art. 344. do Cdigo Civil admite-se a inverso do nus da prova

quando haja presuno legal, dispensa ou liberao do nus da prova, ou

conveno vlida nesse sentido, e, de um modo geral, sempre que a lei o

determine e, ainda, nas situaes em que a parte torne, de forma culposa,

impossvel a prova ao onerado.

Dissemos que a responsabilidade civil baseada no princpio da precauo

supe uma falta de adaptao do comportamento prudncia devida em caso de

dvida legtima. Porm, o problema da incerteza cientfica acaba por se refletir na

necessidade de certeza jurdica quanto ao nexo entre aquela falta e o dano, o que

parece impedir se opere com a regra do art. 563. do Cdigo Civil (A

indemnizao s existe em relao aos danos que o lesado provavelmente no teria

sofrido se no fosse a leso).

A dvida quanto ao nexo de causalidade entre o perigo e o dano potencial,

merc das incertezas cientficas, acaba, em geral, por redundar na improcedncia

das pretenses de preveno ou de reparao, pelo menos do ponto de vista

administrativo57.

57 sintomtica a rejeio da pretenso de cidados suos que, perante o Tribunal de Estrasburgo, pretendiam ver condenado o governo helvtico a indemniz-los por, contra as suas pretenses, ter mantido em atividade uma central nuclear, sita nas proximidades das respetivas residncias, considerando no estar demonstrado risco que os tornasse vtimas de danos contra a sua sade. Neste acrdo (BALMER-SCHAFROTH AND OTHERS v. SWITZERLAND,

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um pouco diferente o enfoque nas relaes jurdico-privadas, maxime na

rea da sade.

Quando o paciente visto como consumidor ou contraente numa prestao

de servios, o bem prestado ter de corresponder s finalidades do contrato e,

ainda que a obrigao do mdico seja uma obrigao de meios e no de

resultados, em caso de incerteza cientifica quanto a danos futuros, a causalidade

jurdica pode ser admitida, apesar da impossibilidade de demonstrar de forma

certa, no plano cientfico, a causalidade natural.

Podemos exemplificar.

Em situaes de transfuso de sangue contaminado, constituem-se

responsveis civis os centros sanitrios que as operaram, por via da considerao

do estatuto de fabricante ou de vendedor de um produto defeituoso ou da

presuno de culpa que resulta do enquadramento negocial (art. 799. Cdigo

Civil), passando o princpio aqui em causa a constituir um critrio de ponderao

jurdica58.

Por outra parte, o estabelecimento de nexo jurdico motivacional, perante a

incerteza cientfica, no prescinde de uma ponderao risco-benefcio.

67\1996\686\876, de 26.8.97), os juzes consideraram terem os queixosos falhado o esforo da prova da existncia de defeitos tcnicos na central e da necessidade de diminuir quaisquer perigos para a populao, no tendo estabelecido qualquer nexo entre as condies de operacionalidade da estao e o direito proteo da sua integridade fsica. 58 Cest parce que les centres de transfusion nont pas adopt une attitude de prcaution face des connaissances scientifiques encore lacunaires sur le virus du VIH et ses modes de transmission, quils ont manqu leur obligation de scurit. Ce manque de vigilance justifie que le fournisseur rponde des consquences dommageables de la contamination post-transfusionnelle, QUINTON e DEMARS, Le principe de prcaution face lincertitude scientifique, cit, p. 84.

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Em concreto e ainda em Frana, a relao entre a vacina contra a hepatite B e

posteriores manifestaes de esclerose mltipla ps a descoberto esta

necessidade de ponderao.

A comunidade cientfica dividia-se entre os que suspeitavam estar a

vacinao na origem da esclerose que viria a afetar alguns dos inocuizados, e os

que pugnavam pela ausncia de uma relao de causa-efeito. As autoridades de

sade, numa deriva securitria, acabaram por deixar de recomendar tal vacina.

Contudo, na incerteza sobre a relao causa-efeito e sendo incontestveis os

benefcios da imunizao face ao risco incerto, a racionalidade da precauo

recomendaria refletir sobre os riscos em presena.

A ponderao que se impe ser, ento, esta: caso se verifique encontrar-se o

indivduo exposto ao risco de contaminao de hepatite B (ou outra doena

grave), a vacinao ser a soluo por que optar. J a opo pela absteno

justifica-se quando tal risco de exposio no exista.

De resto, no exemplo de que partimos (vacinao versus esclerose mltipla),

numerosos trabalhos posteriores vieram a eliminar a hiptese de relao causal, o

que bem demonstra a exigncia da ponderao de que partimos59.

Estes casos de vacina contra a hepatite B, seguida de esclerose mltipla,

face ausncia de prova cientfica sobre o nexo causal e racionalidade

59DAVID, Georges, In Risques et Principe de Prcaution en Matire Medicale, in La Sant Face au, cit., p. 115.

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subjacente ao princpio sub iudice, permitiram ainda uma flexibilizao judicativa

da causalidade jurdica. Os tribunais admitiram o estabelecimento do nexo causal

por via de presunes hominis ou judiciais (arts. 349. e 351. do Cdigo Civil),

ainda que o princpio da precauo no tenha por efeito transformar como por

magia a dvida em certeza60.

A soluo poderia por passar tambm pela inverso do nus da prova (art.

344. CC)61, mas a inverso do nus da prova (mormente da causalidade) para, em

matria civil, facilitar a posio do demandante, apresenta a desvantagem de

poder conduzir paralisia de todo o esprito e esforo de inovao cientfica e

tecnolgica, o que afronta o prprio princpio da precauo que um princpio

de ao e no de absteno.

O recurso a presunes judiciais parece-nos ser mais plausvel, no para

transformara de forma instantnea a incerteza cientfica numa certeza jurdica62,

mas para transmutar o conceito de causalidade para uma noo de causabilidade.

Queremos com isto significar que, nas situaes em que no possvel

demonstrar de modo cabal a causalidade no plano cientfico, se admite a

causalidade jurdica, quando se demonstrem fatos que esto na base de

presunes graves, precisas e concordantes.

60 Na expresso feliz de JOURDAIN, citado por BOUTONNET, M., cit., p. 25. 61 Soluo que poder violar o princpio do processo equitativo, na vertente de igualdade de armas. 62 Ibidem, p. 23.

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No nosso exemplo de partida (vacinao versus esclerose mltipla), aludir-se-

a causabilidade, quando nenhuma outra razo explique os efeitos danosos (a

esclerose mltipla) ou se verifique concomitncia ou proximidade temporal entre

a putativa fonte de risco (a vacinao) e aquele dano63.

Ao nvel da causalidade, poder ainda defender-se o critrio da reasonable

medical concern (critrio de comprovabilidade razovel) que convida o julgador a

proceder a uma mais alargada instruo probatria de natureza pericial e, no

campo da medicina, fazer apelo a um consentimento informado64 de maior

alcance quando esto em causa consequncias to ou mais graves do que o

problema a resolver de imediato.

A soluo passaria por deixar ao julgador la possibilite de rpartir la charge

de la preuve en fonction de la vraisemblance et des moyens dont chacune des

parties dispose pour apporter cette preuve65.

Claro que controverso o contedo do dever de informao a cargo do

mdico, nas situaes de risco, defrontando-se diferentes teorias, desde a relativa

aos riscos significativos (s os riscos normais e previsveis tm de ser

comunicados, sendo esse dever mais intenso em caso de necessidade teraputica

63 Ibidem, p. 27. 64 Sobre o tema do consentimento informado, entre outros, podem ver-se RODRIGUES, Joo Vaz, O consentimento informado para o acto mdico no ordenamento jurdico portugus, FDUC, Centro de Direito Biomdico, e PEREIRA, Andr Gonalo, O consentimento informado na relao mdico-paciente, Estudo em Direito Civil, FDUC, Centro de Direito Biomdico. 65 VINEY e KOURILSKY, apud GANDIN, Magali Le principe de prcaution: nouveau fondement de responsabilit civile?, p. 44.

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de interveno), at defesa alem do direito informao do risco mais grave da

concreta interveno, passando pela posio francesa j indicada66.

Por ns, propendemos a aceitar uma avaliao judicativa casustica,

adequadamente ancorada na prova pericial, quando se verifique a produo de

um dano injusto em caso de dvida cientfica. Nessa altura, h que se atentar se

foram, ou no, adotadas medidas oportunas e proporcionadas a evitar a

consumao do dano; se as medidas foram excessivas ou insuficientes; se no foi

sequer considerado o risco hipottico67.

O dever de indemnizar existir, assim, no por fora do efeito danoso

verificado, mas pela falta ou insuficincia de informao dos riscos, mesmo dos

mais incertos, quando existam razes periciais credveis, ainda que minoritrias

que os apontem como verosmeis. Assim, sendo o dano grave e irreversvel,

mesmo sem prova da relao causa efeito, existe obrigao de indemnizar por

fora da violao da autonomia do paciente cifrada na ausncia de informao

suficiente.

Neste ponto, aplaudimos as posies dissidentes dos juzes do TEDH, no caso

TTAR contra a Romnia68, os quais aderem jurisprudncia francesa relativa

informao dos riscos excecionais, afirmando o seguinte: Des sociologues ont soulign

66 Mais desenvolvido em PEREIRA, Andr Dias, Direitos dos Pacientes e Responsabilidade Mdica, p. 421 e ss. 67 Neste sentido GANDIN, cit., p. 50. 68 No acrdo n. 67021/01, de 27.1.2009, o Tribunal de Estrasburgo considerou no demonstrado o nexo causal entre a exposio a cianeto decorrente de dano ambiental e o agravamento dos problemas de sade dos requerentes, prova que, tendo em conta a natureza do evento e das doenas seria diablica.

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que la manie du lien causal est une caractristique forte de la mentalit

primitive mystique et prlogique , particulirement active dans la sorcellerie

(dcrite comme une thorie des causes) et qui soppose la mentalit civilise,

bien plus sereine envisager la causalit dans un cadre probabiliste (P. Peretti-

Watel, Sociologie du risque, Paris, A. Colin, 2000). () on ne peut pas dmontrer

avec certitude quune personne a une certaine maladie parce quelle a t expose

une source toxique, mais on peut tablir quune population expose une telle

source toxique va prsenter, par rapport une autre population qui ny aura pas t

expose, une augmentation statistique significative de telle maladie ou une

aggravation de la maladie qui prexistait.

*

Em suma: a deciso mdica perante a incerteza sobre os riscos e a

consequente avaliao judicativa da demanda que assente na violao da

precauo enquanto princpio de atuao, impor a ponderao do seguinte:

a) os cenrios que permitiriam escolha por diferente possibilidade de ao;

b) os conhecimentos disponveis acerca das diferentes consequncias de

cada uma daquelas opes;

c) a avaliao de cada efeito possvel e sua relao com o benefcio

expectvel, o que pode lograr-se de uma forma qualitativa:

1. qual o nvel de risco aceitvel?

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2. quais as escolhas que cabem em tal aceitabilidade?

3. quais os benefcios e danos desconhecidos que podem ter-se por irrelevantes?

Ou de uma forma quantitativa:

1. avaliando o efeito mais severo (worst-case scenario);

2. o maior ou menor nmero de pessoas atingidas;

3. as consequncias no tempo (inter-geracionais) e no grupo visado (intra-

geracional).

Ser da resposta a estas questes decorrentes de um molde precaucional

que se partir para sancionar civilmente a interveno mdico-sanitria lesiva

em caso de incerteza cientfica.

Em retas contas, podemos concluir estar o princpio da prudncia e da

precauo para a responsabilidade civil do Sc. XXI como a responsabilidade pelo

risco esteve para a responsabilidade civil subjetiva oitocentista69.

69 So impressivas as palavras de VEILLARD, Isabelle Incertitude scientifique et causalit: Les industriels initiateurs du risque sont en effet les bnficiaires conomiques de la commercialisation du produit ou procd de fabrication et la victime nest pas aussi bien arme queux por faire face aux dpenses que represent un procs .

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4. Concluses finais

Chegado o momento de concluir e sem que tenhamos certezas assumidas,

quando o mote dado era exatamente o da incerteza, podemos afirmar o seguinte:

1) O princpio da precauo e a sua aplicao no campo da responsabilidade

civil, mormente mdica, uma expresso jurdica do que deve entender-se

por respondere, trazendo consigo a ideia de que existem certos danos

incompensveis e injustos, sendo necessrio agir cedo, sem esperar por

certezas cientficas para os evitar.

2) A doena, a preveno desta assim como a deciso perante as mesmas,

encerram j perigos, pelo que a estratgia de interveno teraputica ou

preventiva no dispensa uma avaliao entre os benefcios a obter com a

interveno e os riscos que resultam da ao e da absteno, tudo num

ambiente que pode ser de incerteza quanto ocorrncia de prejuzos que,

por vezes, se manifestaro apenas no futuro

3) O princpio da precauo tem um valor heurstico na compreenso e

aplicao da responsabilidade civil mdica.

4) Por esta via, aprofundam-se as noes de ilicitude e culpa, levando

chamada faute de prcaution, impondo de um dever acrescido de

vigilncia, aps procedimentos de consequncias incertas, e uma mais

ampla obrigao de informao que verse sobre a incerteza, os minority

reports e os worst case scenarios;

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5) Amplia-se a noo de dano que pode consistir na simples angstia sofrida

pela situao de incerteza cientfica;

6) Torna-se o nexo causal um tema tambm de fato e no apenas de direito,

flexibilizando a demonstrao da relao causa-efeito entre o risco e o

dano por via de presunes judiciais graves, precisas e concordantes.

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