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ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
SEGUNDO DESAFIO GLOBAL:
Cirurgias Seguras Salvam Vidas
Dr. Lucas Santos Zambon
Prof. Dra. Renata Daud-Gallotti
Profa. Dra. Hillegonda Maria Dutilh Novaes
Tudo tem início com a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
• Em maio de 2004, a 57ª Assembleia Mundial da Saúde aprovou a criaçãode uma aliança internacional para melhorar a segurança do pacienteglobalmente e a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente foi lançadaem outubro de 2004.
• O objetivo da Aliança é favorecer as normas e práticas de segurança dopaciente.
• As ações são organizadas sob a forma de campanhas de segurançadenominadas Desafios Globais para a Segurança do Paciente.
Esta Aliança lança DesafiosGlobais para a Segurançado Paciente
• A área escolhida para o primeiro Desafio, em 2005–2006, foi a infecçãorelacionada à assistência à saúde.
• Para o segundo Desafio, em 2007–2008, a área escolhida foi a segurança daassistência cirúrgica.
• O objetivo desse segundo Desafio Global foi aumentar os padrões dequalidade na assistência cirúrgica em todo o mundo.
Os dados sobre incidentes empacientes cirúrgicos são preocupantes!
• Para cada 4 pacientes cirúrgicos internados, pelo menos 1 sofrealguma complicação no pós-operatório.
• Quase 50% de todos os eventos adversos em pacienteshospitalizados estão relacionados à assistência cirúrgica.
• A taxa de mortalidade relatada após cirurgia varia de 0,4 a 0,8% empaíses desenvolvidos e de 5 a 10% em países em desenvolvimento.
Os dados sobre incidentes empacientes cirúrgicos são preocupantes!
• A estimativa é que 7 milhões de pacientes cirúrgicos sofremcomplicações significativas a cada ano, 1 milhão dos quais chega aoóbito durante ou imediatamente após a cirurgia.
• Nos casos em que o processo cirúrgico levou a lesões, pelo menosmetade delas era evitável.
• Princípios conhecidos para promover segurança em cirurgias, comoa antibioticoterapia profilática, são aplicados de maneirainconsistente.
Dificuldades para a segurança cirúrgica
• A segurança cirúrgica ainda não foi reconhecida como umapreocupação significativa em saúde pública.
• Faltam infraestrutura e equipamentos.
• A segurança de alguns medicamentos é ainda duvidosa.
• O treinamento das pessoas ainda é insuficiente.
• Há falhas no controle de infecções.
Dificuldades para a segurança cirúrgica
• As práticas de segurança existentes parecem não ser efetivamente empregadas em nenhum país.
• A falta de recursos é um problema em países de baixa renda, mas não é necessariamente o mais importante.
• Os antimicrobianos, por exemplo, ainda são administrados de maneira inadequada.
Dificuldades para a segurança cirúrgica
• As complicações anestésicas ainda são uma importante causa
de morte durante as cirurgias no mundo, apesar de os
padrões de segurança e monitorização virem reduzindo esses
números.
Dificuldades para a segurança cirúrgica
• Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de
etapas críticas, cada uma com diversas chances para
ocorrerem falhas que têm potencial para causar lesão nos
pacientes.
• Por exemplo: identificação correta do paciente e identificação
correta do lado do corpo.
Dificuldades para a segurança cirúrgica
• O ponto mais crítico deste cenário é a interação dosmembros da própria equipe cirúrgica: os cirurgiões, osanestesiologistas, os enfermeiros e outros.
• Contudo, as equipes cirúrgicas têm recebido poucaorientação ou estrutura para promover um trabalho deequipe efetivo e, assim, minimizar os riscos, promovendouma cirurgia segura.
Objetivos Essenciais da Campanha1. A equipe irá operar o local correto do paciente correto.
Por quê?
– Estimou-se que as cirurgias em local errado e no paciente errado ocorrem emcerca de 1 em 50.000–100.000 procedimentos nos Estados Unidos, o equivalente a1.500–2.500 incidentes por ano.
– Em 2005, uma análise de 126 casos de cirurgias em sítio errado ou paciente erradorevelou que 76% foram realizados no local errado, 13% no paciente errado e 11%envolveram o procedimento errado.
– A literatura apoia a suposição de que a cirurgia em local errado é mais comum emdeterminadas especialidades cirúrgicas, particularmente em cirurgia ortopédica.
– Em um estudo com 1.050 cirurgiões da mão, 21% relataram ter realizado pelomenos uma cirurgia em local errado em suas carreiras.
– Uma análise dos acionamentos de seguros para erro médico que ocorreram apóscirurgias ortopédicas mostraram que 68 % derivaram de cirurgias em locaiserrados.
2. A equipe irá utilizar métodos conhecidos para evitar danos pela administração de agentes anestésicos, ao mesmo tempo em que garante analgesia ao paciente.
Por quê?
– Em países desenvolvidos, a anestesiologia está associada a um baixo risco demorbidade séria ou mortalidade. Há, entretanto, poucas informações confiáveispara determinar a verdadeira taxa de mortalidade associada à anestesiologia.
– A mortalidade associada à anestesiologia, particularmente em países emdesenvolvimento, é primariamente relacionada a duas causas: problemas nas viasaéreas e anestesiologia na presença de hipovolemia.
– Estudos também indicam que a técnica deficiente e a falta de treinamento,supervisão e monitorização contribuem para a alta mortalidade. O potencial paraque os profissionais aprendam lições sobre mortes evitáveis é limitado em muitoshospitais, pois tais eventos são pouco registrados ou formalmente discutidos.
Objetivos Essenciais da Campanha
3. A equipe irá reconhecer e se preparar efetivamente para o risco de perda da via aérea ou função respiratória.
Por quê?– A asseguração das vias aéreas de um paciente submetido à anestesiologia geral é o
evento isolado mais crítico durante a indução anestésica.– Mortalidade originada de procedimentos relacionados à anestesiologia
frequentemente se deve à falha em reconhecer e resolver os problemas das viasaéreas e da ventilação, que comprometem a oxigenação do paciente.
– Dificuldades com as vias aéreas durante a intubação podem ocorrer em até 20%dos casos de emergência.
– A incidência de intubação e ventilação fracassadas é dez vezes mais alta emanestesias obstétricas do que em outros contextos.
– Essas crises relacionadas às vias aéreas resultaram em morte em 58% e em danoscerebrais em 100% dos casos.
– As tentativas persistentes de intubação foram associadas a uma probabilidademaior de morte ou de dano cerebral.
– Um estudo sobre mortalidade associada à anestesiologia mostrou uma taxa demortalidade de 1,4 por 10.000 anestesias; das 119 mortes relacionadas àanestesiologia, 12 (10%) estavam associadas ao manejo da ventilação.
Objetivos Essenciais da Campanha
4. A equipe irá reconhecer e se preparar efetivamente para o risco de elevada perda de sangue.
Por quê?– A perda de um grande volume de sangue, especialmente quando relacionada à
instabilidade hemodinâmica, tem sido claramente associada a resultados cirúrgicosdeficientes.
– Alguns procedimentos, tais como a cesariana ou a cirurgia vascular de grandeporte, inevitavelmente envolvem perda sanguínea maciça. Outras circunstânciastambém podem predispor um paciente a sangramento extraordinariamentemaciço durante uma cirurgia, tais como reoperação ou dissecções sabidamentedifíceis. O primeiro passo na atenuação de perda sanguínea durante uma cirurgia éa prevenção.
– A hipovolemia pode ter consequências desastrosas para pacientes cirúrgicos e foireconhecida como a principal colaboradora na morbidade e mortalidade evitáveis.A identificação de hipovolemia potencial ou em curso e a instituição de um planode ressuscitação são essenciais na redução da morbidade e mortalidade cirúrgicas.
Objetivos Essenciais da Campanha
5. A equipe irá evitar induzir qualquer alergia ou reação adversa a medicamento conhecido por ser um risco significativo para o paciente.
Por quê?
– Os erros de medicação são problemas importantes em todo sistema de saúde etêm aparecido de maneira proeminente em estudos sobre danos iatrogênicosconduzidos nos Estados Unidos e em muitos outros países.
– Em um projeto da Sociedade Americana de Anestesiologistas, notou-se que oserros na administração de drogas resultaram em sérios problemas, incluindo amorte em 24% e morbidade importante em 34% dos casos revisados.
– As infusões de drogas envolvem outra área de risco potencial, na medida em queos erros podem ocorrer durante a mistura de soluções, no cálculo da concentraçãoe das taxas de infusão e na coadministração de drogas incompatíveis por meio damesma cânula endovenosa.
Objetivos Essenciais da Campanha
6. A equipe irá consistentemente usar métodos conhecidos paraminimizar os riscos de infecção do sítio cirúrgico.
Por quê?
– As infecções do sítio cirúrgico contribuem para cerca de 15% de todas as infecçõesrelacionadas à assistência à saúde e para cerca de 37% das infecções de pacientescirúrgicos adquiridas em hospital.
– As infecções de sítio cirúrgico levam a um aumento médio da duração dainternação hospitalar em 4-7 dias. Os pacientes infectados têm duas vezes maischance de ir a óbito, duas vezes mais chance de passar algum tempo na unidade detratamento intensivo e cinco vezes mais chance de ser readmitidos após a alta.
– Os custos da assistência à saúde aumentam substancialmente para pacientes cominfecções do sítio cirúrgico. No Reino Unido, o excesso de custo foi calculado emcerca de ₤ 1.594 por infecção.
Objetivos Essenciais da Campanha
7. A equipe irá impedir a retenção inadvertida de instrumentos ou compressas em feridas cirúrgicas.
Por quê?
– Compressas e instrumentais esquecidos na cavidade cirúrgica tendem a resultarem eventos adversos graves, incluindo infecção, reoperação para remoção,perfuração intestinal, fístula ou obstrução e até mesmo óbito.
– Devido à sua raridade, é difícil estimar a frequência com a qual ocorre. Asmelhores estimativas variam entre 1 em 5.000 e 1 em 19.000 cirurgias empacientes internados, mas a probabilidade foi estimada tão alta quanto 1 em1.000.
– Vários fatores contribuem para que a equipe esqueça materiais na cavidadecirúrgica, mas as evidências apontam para três fatores de risco claros: cirurgia deemergência, alto índice de massa corpórea e uma mudança não planejada nacirurgia.
Objetivos Essenciais da Campanha
8. A equipe irá garantir a identificação precisa de todos os espécimescirúrgicos.
Por quê?
– Uma análise dos acionamentos médico-legais por erros em patologia cirúrgicarevelou que 8% se deveram a erros “operacionais”(2). Tais incidentes ocorrem emtodas as especialidades e em todos os tipos de tecido, e são acompanhados poratrasos no tratamento, repetição dos procedimentos e cirurgia na parte errada docorpo.
– Em um estudo sobre identificação de erros em espécimes de laboratório de 417instituições dos Estados Unidos, cerca de 50% se deveram a erros de identificação/etiquetagem.
– A cada 18 erros de identificação, 1 resulta em eventos adversos. Nos EstadosUnidos, estima-se que cerca de 160.000 eventos adversos ocorram anualmentedevido a erros de identificação.
Objetivos Essenciais da Campanha
9. A equipe irá se comunicar efetivamente e trocará informações críticassobre o paciente para garantir uma condução segura da cirurgia.
Por quê?
– As falhas humanas mais do que as falhas técnicas são a maior ameaça a sistemascomplexos. Embora a falha humana possa ser moderada, não pode ser eliminada.
– Os fatores responsáveis por esses erros dividem-se em sete categorias amplas: altacarga de trabalho; conhecimento, habilidade ou experiência inadequada; estruturadeficiente das relações do fator humano; supervisão ou instrução inadequada;ambiente estressante; fadiga mental ou tédio; e mudanças rápidas.
– A Joint Comission relatou que, nos EUA, a comunicação era a causa primordial decerca de 70% dos milhares de eventos adversos relatados à organização entre1995 e 2005.
Objetivos Essenciais da Campanha
10. Hospitais e sistemas de saúde pública estabelecerão uma rotina devigilância quanto à capacidade cirúrgica, volume cirúrgico e osresultados cirúrgicos.
Por que?
– A ausência de dados sobre cirurgia pelas medidas de avaliação da OMSprovavelmente contribuiu para falhas no reconhecimento do enorme volume decirurgias que são realizadas pelo mundo e na sua contribuição para incapacidadesevitáveis e óbitos.
– A avaliação sobre o sucesso, as falhas e o progresso na prestação e sobre asegurança da assistência cirúrgica depende da informação sobre o estado daassistência. Já foi demonstrado que os êxitos em outros campos da saúde pública,como a segurança do parto, a redução da transmissão do HIV e a erradicação dapoliomelite, dependem da vigilância. A melhora da segurança e do acesso àcirurgia não é diferente.
Objetivos Essenciais da Campanha
O Desafio para Segurançaem Cirurgias tem 4 grandesobjetivos
1) Prevenir as infecções de sítio cirúrgico pormeio de:– Lavagem das mãos.
– Uso apropriado e sensato de antimicrobianos.
– Preparação antisséptica da pele.
– Cuidado atraumático da ferida.
– Limpeza, desinfecção e esterilização do instrumental.
2) Promover um ato anestésico seguro por meio de:– Presença durante todo o ato cirúrgico de um profissional
capacitado em anestesiologia.
– Verificação de segurança de máquinas e medicamentos para a anestesiologia.
– Monitorização de: Oximetria de pulso,Frequênciacardíaca, Pressão sanguínea, Temperatura.
O Desafio para Segurançaem Cirurgias tem 4 grandesobjetivos
3) Criar equipes cirúrgicas que trabalham de forma segura por meio de:– Aprimoramento na comunicação.
– Confirmação de que o paciente, o local e o procedimento são os corretos.
– Obtenção do Consentimento Informado.
– Disponibilidade de todos os membros da equipe.
– Preparação adequada da equipe e planejamento do procedimento.
– Confirmação das alergias do paciente.
O Desafio para
Segurança em Cirurgias
tem 4 grandes objetivos
4) Utilizar indicadores de assistência cirúrgica cujas bases são:
– Busca constante da qualidade.
– Revisão em dupla – “double-check”.
– Monitoramento dos resultados.
O Desafio para
Segurança em Cirurgias
tem 4 grandes focos
Abordagem da Campanha
A campanha visa diminuir morbi-mortalidade relacionada a cirurgias de quatro formas:
1. Conscientizando médicos, administradores hospitalares e funcionários sobre o
papel de cada um e os padrões para uma cirurgia segura.
2. Definindo um conjunto mínimo de indicadores de qualidade a serem
analisados de uma forma sistematizada para vigilância nacional e
internacional em cuidados cirúrgicos: “estatísticas cirúrgicas vitais”.
Abordagem da Campanha
A campanha visa diminuir morbi-mortalidade relacionada a cirurgias de quatro formas:
3. Identificando um conjunto de normas de segurança em cirurgia, apresentado
sob a forma de um checklist [lista de verificação], que possa ser usado em
qualquer ato cirúrgico.
4. Testando e controlando o uso desse checklist [lista de verificação] em
“estudos-piloto” desenvolvidos em serviços associados à OMS e
disseminando o mesmo para hospitais no mundo todo.
Resumo
• A estimativa de eventos adversos em todo o mundo mobilizou a OMS alançar a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente em 2004.
• O segundo desafio lançado por essa aliança foi a segurança em cirurgias,baseado na estimativa de que 7 milhões de pessoas sofrem eventosadversos relacionados a cirurgias por ano no mundo, dos quais 1 milhão vaia óbito.
• Foi lançada, então, a campanha “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”.
• A campanha visa diminuir a morbi-mortalidade relacionada a cirurgias.
Resumo
Os objetivos da campanha são:
1. A equipe irá operar local correto do paciente correto.
2. A equipe irá utilizar métodos conhecidos para evitar danos pela administração de agentes
anestésicos, ao mesmo tempo em que garante analgesia ao paciente.
3. A equipe irá reconhecer e se preparar efetivamente para o risco de perda da via aérea ou
função respiratória.
4. A equipe irá reconhecer e se preparar efetivamente para o risco de elevada perda de
sangue.
5. A equipe irá evitar induzir qualquer alergia ou reação adversa a medicamento conhecido
por ser um risco significativo para o paciente.
Resumo
Os objetivos da campanha são:
6. A equipe irá consistentemente usar métodos conhecidos para minimizar os riscos de infecção do
sítio cirúrgico.
7. A equipe irá impedir a retenção inadvertida de instrumentos ou compressas em feridas
cirúrgicas.
8. A equipe irá garantir a identificação precisa de todos os espécimes cirúrgicos.
9. A equipe irá se comunicar efetivamente e trocará informações críticas sobre o paciente para
garantir uma condução segura da cirurgia.
10. Hospitais e sistemas de saúde pública estabelecerão uma rotina de vigilância quanto à
capacidade cirúrgica, volume cirúrgico, e os resultados cirúrgicos.
“A assistência cirúrgica tem sido um componente essencial dos sistemasde saúde pelo mundo por mais de um século. Apesar de terem ocorridoprogressos importantes nas últimas décadas, infelizmente a qualidade ea segurança da assistência cirúrgica têm variado em todas as partes domundo. A iniciativa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas” tem o objetivo demudar essa situação pelo aumento dos padrões de qualidade almejadospelos pacientes em qualquer lugar”.
Dr. Atul Gawande
Professor-Adjunto e cirurgião da Escola de Saúde Pública de Harvard e
Líder do Programa “Segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente”.
Leitura Adicional
• Organização Mundial da Saúde. Segundo desafio global para a segurança dopaciente: Manual - cirurgias seguras salvam vidas (orientações para cirurgiasegura da OMS) / Organização Mundial da Saúde; tradução de MarcelaSánchez Nilo e Irma Angélica Durán - Rio de Janeiro: Organização Pan-Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Agência Nacional de VigilânciaSanitária, 2009. Disponível em: http://proqualis.net/seguranca/
• Haynes AB et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity andMortality in a Global Population. N Engl J Med 2009;360:491-9. [Link Livrepara o Artigo Original]
• Joint Commission. Universal protocol for preventing wrong site, wrongprocedure, wrong person surgery. 2003.http://www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol/