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Alimentação escolar especial para crianças com doenças crônicas
Profª Ms. Renata PinottiNutricionista
Mestre em Nutrição Humana Aplicada (PRONUT-USP)
Especialista em Nutrição Hospitalar (ICHC-FMUSP)
Docente da Universidade Metodista de São Paulo
2010
Art. 15.Os cardápios da alimentação escolar deverão ser elaborados pelonutricionista responsável, com utilização de gêneros alimentíciosbásicos, respeitando-se as referências nutricionais, os hábitosalimentares, a cultura alimentar da localidade, pautando-se nasustentabilidade e diversificação agrícola da região e na alimentaçãosaudável e adequada.
DM TIPO 1
� 5 – 10% dos casos de DM
� Destruição das células β pancreáticas, geralmente ocasionandodeficiência absoluta de insulina
� Dependência de insulina exógena� Dependência de insulina exógena
� Anteriormente conhecido como DM insulino-dependente
� Normalmente diagnosticada em indivíduos < 30 anos
SINAIS E SINTOMAS: hiperglicemia, polifagia,
emagrecimento, polidipsia, poliúria, desidratação,
cetoacidose
Terapia Nutricional do DM-1Não há recomendação nutricional específica para a criança
diabética
• Recomendação = criança saudável (crescimento e desenvolvimento) • CHO =50% - 60% proteínas = 15% e gorduras = 30%• Fibras: legumes, vegetais e frutas.• Evitar: açúcares refinados, de absorção rápida (líquidos açucarados)
• A ingestão calórica segue a regra de Holiday:– 100kcal/kg ate 10kg de peso corpóreo;– 1.000 + (kg-10) x 50 em crianças com massa entre 10 e 20 kg;– 1.500+ (kg-20) x 20 em crianças com mais de 20kg.Atividade física intensa = aumento de 10% a 20% no cálculo
• DIETA = RESTRIÇÃO = DEVE SER ABOLIDASBD, 2006
OBESIDADEINFANTIL
A POF revelou um salto no número de crianças de 5 a 9 anoscom excesso de peso ao longo de 34 anos:
2008: uma em cada três crianças de 5 a 9 anos tinha excesso de peso
CRITÉRIO DIAGNÓSTICOIMC para idade
Considera sexo e idade, de acordo com a população referênciaConsidera sexo e idade, de acordo com a população referência
IMC para idade
>P 85 e ≤ 97Escore >z +1 e ≤+2
>P97 e ≤ P 99,9Escore z > +2 e ≤ +3
>P 99,9 >Escore z +3
Crianças Risco de sobrepeso Sobrepeso Obesidade
Adolescentes Sobrepeso Obesidade Obesidade Grave
SBP (2009)
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINALem crianças
Freedman et. al., 1999.
OBESIDADE
(gordura visceral = Processo de lipólise + intenso)
Alteração na homeostase normal da glicose
↑ níveis de ácidos graxos livres (AGL),
↑ da produção hepática de glicose,
resistência insulínica periférica
hiperinsulinemia
RPI
HAS
S.M.↓
OBESIDADE ABDOMINAL
RPIDM tipo 2
Dislipidemias
↓
DCV
DIABETES TIPO 2 EM CRIANÇAS
� A ocorrência de diabetes tipo 2 em crianças foi
descrita em 1979 na população dos índios Pima
� Associada à obesidade
� Epidemia crescente de diabetes tipo 2 em crianças
- 1976: 0.2 por 100 000 cças
- 1995: 7.3 por 100 000 cças Ethistam et al., 2004
SINAIS E SINTOMAS: hipo, normo ou hiperinsulinemia, hiperglicemia,
pode ocorrer polifagia, polidipsia, poliúria, mas raramente
cetoacidose
Diabetes tipo MODYMaturity Onset Diabetes Of The Young (MODY)
• Diferente do DM2
• 1% a 5% de todas as formas de DM nos países industrializados
• Historia familiar proeminente de DM (3 ou + gerações• Historia familiar proeminente de DM (3 ou + geraçõesconsecutivas) - padrão autossômico dominante detransmissão hereditária.
• Hiperglicemia leve e assintomática em crianças ouadolescentes não obesos.
• Discretas hiperglicemias de jejum durante anos ou grausvariáveis de intolerância à glicose por vários anos antes daeclosão do diabetes SBD, 2006
Classificação da PA de crianças e adolescentes
Prevalência de hipertensão arterial e fatores associados emestudantes de Ensino Médio de escolas públicas da RegiãoMetropolitana do Recife, Pernambuco, Brasil, 2006
Gomes & Alves. Cad. Saúde Pública, 25(2):375-381, fev 2009.
Gomes & Alves. Cad. Saúde Pública, 25(2):375-381, fev 2009.
Conduta dietética no DM-2, HAS e Dislipidemias
Promover perda gradual do pesoMudança no estilo de vida
Não há recomendação nutricional específica para a criança • Recomendação = criança saudável (crescimento e desenvolvimento) • CHO complexos 50% - 65% CHO simples (frutose) = < 10%• CHO complexos 50% - 65% CHO simples (frutose) = < 10%• proteínas = 15% e gorduras = 15-30%• Fibras: legumes, vegetais e frutas.• Sal = 5g por dia• Evitar: açúcares refinados, de absorção rápida (líquidos açucarados),
embutidos, enlatados, frios, alimentos industrializados, alimentos gordurosos.
• Estímulo a atividade física
• DIETA = RESTRIÇÃO = DEVE SER ABOLIDA SBD, 2006
DIETOTERAPIA NA DISLIPIDEMIA
Nutrientes Ingestão recomendada
Gordura totalÁcidos graxos saturadosÁcidos graxos poliinsaturadosÁcidos graxos monoinsaturados
25 a 35% do VCT< 7% do VCT<=10% do VCT<= 20% do VCTÁcidos graxos monoinsaturados
Gorduras TransCarboidratosProteínasColesterolFibrasCalorias
<= 20% do VCT< 1%50 a 60% do VCT~15% do VCT< 200mg/dia20 a 30g/diaPara atingir e manter o peso desejável
American Heart Association (Associação Americana do Coração)
CONCLUSÃO:Recomendação semelhante à
FNDE, 2009
Classificação dos principais ácidos graxos e suas fontes alimentares
Saturados Insaturados
TCC TCM TCL Monoinsaturados TCL Poliinsaturados
Acético,
propiônico,
butírico
Capróico,
caprílicoc
áprico,
Mirístico,Palmítico,
W9 – oléico W6- linoléico, gama
linoléico,
W3- alfa linolênico, EPA, DXA
butírico áprico,
láuricoEsteárico,
Araquídico,
Lignocérico
linoléico, araquidônico
Manteiga,
fermentação
de fibras
vegetais por
bactérias do
cólon
Coco,
babaçu,
amêndoa,
leite
Gordura de
carne animal,
Manteiga de
cacau, Cacau,
Coco,
Manteiga
Azeite de oliva, óleo de amendoim, óleo de canola, óleo de açafrão
Óleo de açafrão, óleo de soja, de milho, de
algodão, de girassol de
prímula, leite e carne
Óleo de peixe (salmão, cavala, sardinha e arenque), de noz, de canola e de linhaça
FONTES DE MAIOR TEOR DE SÓDIO
• Sal de cozinha ( NaCl ) e temperos industrializados• Alimentos industrializados( “Ketchup”, mostarda, shoyu, caldos concentrados )
• Embutidos(salsicha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio )(salsicha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio )
• Conservas ( picles, azeitona, aspargo, palmito )• Enlatados ( extrato de tomate, milho, ervilha )• bacalhau, charque, carne seca, defumados• Aditivos ( glutamato monossódico ) utilizados em alguns
condimentos e sopas de pacote• Queijos em geral
Alimento Quantidade
Azeitonas verdes 4 unidades
Bacon 3 fatias finas
Batatas chips 20 unidades
Bolacha de água e sal 4 unidades
Bolacha Cream Craker 5 unidades
Caldo concentrado de carne ou frango 1 quarto de tablete
Carne seca 1 porção ( 40 gramas)
Catchup 3 colheres de sopa
Alimentos que equivalem a 1 g de sal
Lingüiça Calabreza Meia unidade
Molho de soja 1 colher de sopa
Mortadela 4 fatias finas
Queijo Mussarela 10 fatias finas
Queijo parmezão 2 ciolheres de sopa
Queijo prato 6 fatias finas
Salame 7 fatias finas
Salsicha enlatada Uma e meia unidade
Salsicha em conserva Uma e meia unidade
Sardinha em conserva Uma e meia unidade
Sopa Industrializada 1 concha
Exemplo de cardápio• LANCHE:Opção 1:• Suco de fruta diluído • Pão integral com queijo branco
Opção 2:• Leite (magro na dislipidemia) com
achocolatado (light para diabéticos)
• REFEIÇÃOOpção 1:• Arroz com cenoura• Feijão• Peito de frango em iscas• Salada de alface e tomate• 1 fruta
• Pão francês com margarina sem sal(pouca quantidade)
• 1 fruta
Opção 3: • Iogurte batido com polpa de fruta
(desnatado na dislipidemia)• Biscoito cream cracker (maisena para
crianças hipertensas)
Opção 2:• Macarrão à bolonhesa
(patinho moído) • Brócolis cozido• 1 fruta
Doença CelíacaDoença Celíaca
Proteína insolúvel presente em
alimentos em maior ou menor
quantidade.
Glúten
- trigo: gliadina- cevada: hordeína-centeio: secalina
OBS: aveia (avenina), não forma glúten, mas é retirada
devido à contaminação com farinha de trigo.
• Doença genética – o gene pode ou não ser ativado (stress, cirurgiase infecções)
• Imediação imunológica do delgado causando má absorção
MOLÉCULA DO GLÚTEN
Gliadina (proteína)
Reação imunológica no enterócito (anticorpos delgado)
Lesão e alteração histológica da mucosa
Perda de vilosidades = superfície lisa
MÁ ABSORÇÃO SECUNDÁRIA
• fezes fétidas, claras, volumosas, sobrenadantes, com ou sem gotas de gordura
• distensão abdominal por gases, cólicas
• náuseas e vômitos
Sinais e Sintomas
• náuseas e vômitos
• dificuldade de adquirir peso e facilidade e em perdê-lo
•baixa estatura
• fraqueza geral
• modificação do humor
• dificuldade para um sono reparador
• alterações na pele
• fraqueza das unhas, queda de pêlos
• anemia por deficiente absorção do ferro e da Vitamina B 12• anemia por deficiente absorção do ferro e da Vitamina B 12
• alterações do ciclo menstrual
• diminuição da fertilidade
• inchaço dos membros inferiores
• osteoporose
2 FASES
• FASE 1- Inicial- Presença de
sintomas
• FASE 2-Estabilização
- Dieta Geral
TERAPIA NUTRICIONAL
sintomas
- Evitar: glúten +
- Lactose
- Sacarose
- Resíduos
- Dieta Geral
- Restrição apenas deglúten
DIETA SEM GLÚTEN é a base do tratamento
Evitar: trigo, aveia, centeio e cevada
•hábito do uso de farinha de trigo na alimentação (pão, macarrão, bolachas,biscoitos, bolos, empanados com farinha de trigo ou de rosca...)
• falta de habilidade culinária para preparar alimentos substitutivos
• rótulos ou embalagens que nem sempre contêm a composição correta ou bem clara dos ingredientes
O celíaco PODE comer:
CEREAIS: milho,arroz...
FARINHAS: arroz, mandioca, milho, fubá, fécula de batata, fécula de mandioca, polvilho doce, polvilho azedo...
www.acelbra.org.br
ALIMENTOS INDUSTRILIZADOS: em geral (atenção ao rótulo)
Lei 8543 de 23.12.1992 diz que todos os alimentos
industrializados que contenham glúten ( trigo, aveia, centeio, cevada emalte ) deverão conter, obrigatoriamente, advertência indicando essacomposição através da inscrição " contém glúten” impresso nas embalagensdos rótulos.
•Ler embalagens e em caso de duvida NÃO consumir
• Não reutilizar óleos onde foram fritos empanados com farinha de trigo ourosca
• Cuidado com peixes grelhados pois usa-se farinha para que o peixe nãogrude na chapa
• Usar somente amido de milho para engrossar alimentos, evitando farinhade trigo
• Cuidado ao polvilhar formas de bolo...
Exemplo de cardápio• LANCHE:Opção 1:• Suco de fruta diluído • Tapioca• Queijo branco
Opção 2:• Leite batido com fruta
• REFEIÇÃOOpção 1:• Arroz com cenoura• Feijão• Peito de frango em iscas• Salada de alface e tomate• 1 fruta• Leite batido com fruta
• Pão de mandioquinha commargarina sem sal (poucaquantidade)
Opção 3: • Iogurte batido com polpa de fruta• Bolo de mandioca
Opção 2:• Macarrão de arroz à bolonhesa
(patinho moído) • Brócolis cozido• 1 fruta
QUAL É A DIFERENÇA ENTRE
ALERGIA AO LEITE DE VACA E
INTOLERÂNCIA À LACTOSE?INTOLERÂNCIA À LACTOSE?
Hipersensibilidade
(sistema imunológico)
Tipos de hipersensibilidade alimentar:
REAÇÕES ADVERSAS A ALIMENTOS
Intolerância
Tipos de hipersensibilidade alimentar:
� Reações mediadas por IgE
� Reações não mediadas por IgE
� Reações mistas
Terminologia
• HIPERSENSIBILIDADE - sintomas ou sinais
reproduzíveis causados pela exposição a um
estímulo definido em uma dose tolerada por
pessoas normaispessoas normais
• INTOLERÂNCIA - resposta fisiológica anormal a
um agente que não é imunomediada
Intolerância à lactoseIncapacidade do organismo em digerir a lactose devido à redução ou
ausência de lactase (D-Galactosidase).
Primária: defeito intrínseco da enzima;
Ex: deficiência de lactase do prematuro; deficiência de lactase
congênita; e deficiência de lactase do tipo adulto.
Secundária: dano na mucosa intestinal com conseqüente falta da
mesma.
Ex: Doença celíaca; fibrose cística; alergia à proteína heteróloga;
desnutrição; retocolite ulcerativa; síndrome o cólon irritável; giardíase;
utilização de algumas drogas.(Téo, 2002)
A lactose não digerida → fermentada por bactérias colônicas → produção de
TCC e gases → diarréia significativa acompanhada de desidratação,
principalmente nas crianças de baixa idade; evacuação explosiva após a
ingestão do alimento; assadura perianal; distensão e dor abdominal;
flatulência(Téo, 2002;Moriwaki & Matioli, 2000)
Sintomas:
Controlar o total de lactose ingerido no dia
Alimentos com ↓ teor de lactose
Derivados de leite fermentados: podem ser tolerados
Substitutos do leite: leite de baixa lactose ou bebidas originais à base de soja
suplementadas com cálcio.
Tratamento: DOSE-DEPENDENTE
Alergia Alimentar
Reações adversas a alimentos que envolvem
o mecanismo imunológico, sendo mediadas ou
não por imunoglobulinas E (IgE).
Johansson SGO et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56:813-824.
Manifestações Clínicas
Manifestações clínicas
• IgE mediada:
Síndrome da Alergia Oral
• Mista (IgE+ Não IgE)
Esofagite eosinofílica
Gastrite eosinofílica
Gastroenterite eosinofílica
Dermatite atópica, Asma
Imediatas Tardias (de horas a dias depois)
Anafilaxia
Urticária
Broncoespasmo
Dermatite atópica, Asma
• Não IgE mediada
Enterocolite induzida prot.
Enteropatia induzida prot.
Proctite eosinofílica
Dermatite herpetiforme
Epidemiologia
• Alimentos mais comumente envolvidos:leite de vaca, ovo, trigo,
soja, amendoim, castanhas,
peixes e frutos do mar.peixes e frutos do mar.
• Prevalência AA:6 % crianças < 3 anos
3,5% adultos
Sicherer, et al., 2000; Strachan, 1989
TERAPIA NUTRICIONAL NAS TERAPIA NUTRICIONAL NAS ALERGIAS ALIMENTARESALERGIAS ALIMENTARESALERGIAS ALIMENTARESALERGIAS ALIMENTARES
EXCLUIR OS ALIMENTOS ENVOLVIDOS E TODOS OS PRODUTOS QUE OS CONTENHAM
FÓRMULAS SUBSTITUTAS DO LEITE DE VACA
• Soja (> 6 meses, IgE mediadas)
• Extensamente hidrolisados
• Fórmulas elementares à base de aminoácidos
• Bebidas originais à base de soja com cálcio (> 1 ano)• Bebidas originais à base de soja com cálcio (> 1 ano)
Fórmulas à base de proteína parcialmente hidrolisada(HA) , leite de cabra e fórmulas sem lactose = NÃO SÃOINDICADAS na alergia ao leite de vaca
Resolução SS- 336, de 27-11-2007
Protocolo clínico para normatização da dispensação defórmulas infantis especiais a pacientes com Alergia àproteína do leite de vaca, atendidos pelo Sistema Único deSaúde - SUS do estado de São Paulo.
CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR Rev Med Minas
Gerais 2008; 18 (1 Supl 1):S1-S44
Orientação Nutricional:Orientação Nutricional:• Prescrição da dieta de exclusão (despreparo – prescrição de
medicamento).
• Orientação quanto aos alimentos e preparações permitidas em
substituição aos alimentos excluídos.
• Educação Familiar• Educação Familiar• Educação quanto à leitura de rótulos
• Cuidados em situações de risco (festas, buffets, etc)
• Contaminação cruzada no preparo
• Reatividade cruzada
• Atendimento emergencial a situações de anafilaxia (EpiPen).
• Conscientização sobre a importância da dieta.
Leitura de rótulos
Não consumir alimentos que contenham:
▫ Queijo, iogurte, manteiga, creme de leite, leite integral, leitedesnatado, leite em pó, leite condensado, produtos preparados comleite e com derivados de leite.
Local da embalagem: Ingredientes
� Sinônimos:
◦ LEITE: Leite em pó, leite desnatado, leite fluído, composto lácteo,caseína, caseinato, lactoalbumina, lactoglobulina, lactulose, lactose,proteínas do soro, soro de leite, whey protein.
◦ Aroma de queijo, sabor artificial de manteiga, sabor caramelo, saborcreme da Bavária, sabor creme de coco, sabor de açúcar queimado.
Alimentos que podem conter traços por serem produzidos em mesmomaquinário = podem ser liberados, exceto casos de anafilaxia.
Substitutos• Para uso em receitas, em substituição de 1 xícara de leite de vaca
usar:
•• 1 xícara de bebida à base de soja ou
• 1 xícara de água ou
• 1 xícara de suco de fruta (ex: laranja) ou• 1 xícara de suco de fruta (ex: laranja) ou
• 1 xícara de leite de arroz
Contaminação CruzadaPreparo de alimentos
Exemplo de cardápio• LANCHE:Opção 1:• Suco de fruta diluído • Pão integral• Creme vegetal sem leite
Opção 2:• Bebida original à base de soja ou
• REFEIÇÃOOpção 1:• Arroz com cenoura• Feijão• Peito de frango em iscas• Salada de alface e tomate• 1 fruta• Bebida original à base de soja ou
fórmula que a criança usa batida com fruta
• Pão francês• Creme vegetal sem leite
Opção 3: • Bebida original à base de soja ou
fórmula que a criança usa batida com fruta
• Biscoito cream cracker sem leite
Opção 2:• Macarrão de arroz à bolonhesa
(patinho moído) • Brócolis cozido• 1 fruta
