Aline Biaseto Bernhard

Aline Biaseto Bernhard

ndice de adiposidade corporal modificado para determinao

de gordura corporal de adultos com obesidade mrbida

So Paulo, 2014

Dissertao apresentada Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo para obteno de

ttulo de Mestre em Cincias

Programa de Cincias em Gastroenterologia

Orientador: Prof. Dr. Roberto de Cleva

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Bernhard, Aline Biaseto ndice de adiposidade corporal modificado para determinao de gordura corporal

de adultos com obesidade mrbida / Aline Biaseto Bernhard. -- So Paulo, 2014.

Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Programa de Cincias em Gastroenterologia.

Orientador: Roberto de Cleva.

Descritores: 1.Obesidade mrbida 2.Composio corporal 3.ndice de adiposidade

corporal 4.Impedncia eltrica 5.Obesidade abdominal 6.Cirurgia baritrica 7.

Relao cintura-quadril 8.Adiposidade

USP/FM/DBD-375/14

Dedicatria

Aos meus pais, Simone e Eloi

e ao meu noivo Thiago

pelo incentivo, apoio e compreenso constantes

nesta difcil fase que frutificou

em uma incrvel conquista.

Obrigada famlia querida!

Agradecimentos Especiais

A querida amiga Veruska

pela orientao e pela disposio para ajudar.

Ao meu irmo Diego e minha cunhada Daniele

pelo carinho e pelo apoio.

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Roberto de Cleva

Pela orientao, incentivo e presena firme durante toda a execuo do

trabalho.

Ao Prof. Dr. Marco Aurlio Santo

Pelo apoio, pela sabedoria, pela dedicao ao ensino e pelo amor

pesquisa que me inspirou em vrios momentos.

A Ms Veruska Scabin

Pelo incentivo, pela orientao e pela grande colaborao no

planejamento e na execuo deste trabalho.

Ao Ms Mrcio Augusto Diniz

Pela paciente colaborao na anlise estatstica deste trabalho.

A Marcela Serafin

Pela colaborao no planejamento e na execuo deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Ivan Cecconelo

Professor Titular da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo,

Obrigada por conceder a possibilidade de realizao desta dissertao de

mestrado.

Ao Prof. Dr. Luiz Augusto Carneiro DAlbuquerque

Coordenador do Programa de Ps Graduao da rea de Cirurgia do

Aparelho Digestivo, Obrigada pela oportunidade de desenvolvimento

deste trabalho.

Agradecimentos

A Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo pelo auxlio

financeiro que possibilitou minha dedicao ao desenvolvimento desta

dissertao.

Aos pacientes que participaram voluntariamente deste estudo e

contriburam para a realizao deste trabalho.

Trabalho realizado no Ambulatrio de Gastroenterologia e Cirurgia Gstrica, do

Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de

So Paulo.

O presente projeto recebeu apoio financeiro:

FAPESP:

Bolsa de Mestrado: n 2012/22159-9

Normatizao adotada

Esta dissertao est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento

desta publicao:

Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors

(Vancouver).

Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Diviso de Biblioteca e

Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.

Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3a ed.

So Paulo: Diviso de Biblioteca e Documentao; 2011.

Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in

Index Medicus.

Sumrio

Lista de Siglas

Lista de Figuras

Lista de Tabelas

Resumo

Abstract

1 INTRODUO.................................................................................................... 1

2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 7

3 MTODOS................................................................................ 8

3.1 Casustica......................................................................................................... 8

3.2 Critrios de incluso......................................................................................... 8

3.3 Critrios de excluso........................................................................................ 9

3.4 Avaliao Antropomtrica................................................................................. 9

3.5 Avaliao da Composio Corporal................................................................. 10

3.6 Anlise Estatstica............................................................................................ 12

4 RESULTADOS.................................................................................................... 14

4.1 Caractersticas da populao........................................................................... 14

4.2 Avaliao da capacidade do ndice de Adiposidade Corporal em estimar a

gordura corporal de obesos mrbidos............................................................ 15

4.3 Desenvolvimento da equao especfica para obesidade mrbida................. 21

4.4 Validao da equao para estimar a gordura corporal em obesos

mrbidos................................................................................................................ 21

5 DISCUSSO....................................................................................................... 30

5.1 ndice de Adiposidade Corporal............................................................... 32

5.2 Nova equao sugerida, o ndice de Adiposidade Corporal Modificado....... 35

6 CONCLUSO...................................................................................................... 37

7 REFERNCIAS................................................................................................... 38

8 APNDICES........................................................................................................ 42

Lista de Siglas

ACT: gua Corporal Total

AEC: gua Extra Celular

AIC: gua Intracelular

BIA: Bioimpedncia Eltrica

CC: Circunferncia da Cintura

CQ: Circunferncia do Quadril

DXA: Absortometria de raios x de dupla energia

G1: Grupo 1

G2: Grupo 2

GC: Gordura Corporal

IAC: ndice de Adiposidade Corporal

IACM: ndice de Adiposidade Corporal Modificado

IMC: ndice de Massa Corporal

MG: Massa Gorda

MLG: Massa Livre de Gordura

RCQ: Relao Cintura Quadril

2C: 2 compartimentos corporais



Lista de Figuras

Figura 1 - Relao entre % de gordura corporal determinada pela

bioimpedncia (BIA) e pelo ndice de Adiposidade Corporal (IAC) em adultos

com obesidade mrbida, candidatos a cirurgia baritrica, do Grupo 1 (n=240),

na FMUSP, 2013 ..............................................................................................16

Figura 2 - Diferenas observadas entre a Bioimpedncia (BIA) e o ndice de

Adiposidade Corporal (IAC) quando a Relao Cintura/Quadril (RCQ) estiver

abaixo ou acima de 1,05 em adultos com obesidade mrbida do Grupo 1

(n=240) na FMUSP, 2013 .................................................................................18


Adiposidade Corporal (IAC) nos gneros feminino e masculino em adultos com

obesidade mrbida do Grupo 1 (n=240) na FMUSP, 2013 ..............................19


Adiposidade Corporal (IAC) nas faixas de obesidade mrbida (IMC= 35-

49,99kg/m2) e superobesidade (IMC> 50kg/m2) em adultos com obesidade

mrbida do Grupo 1 (n=240) na FMUSP, 2013.................................................20

Figura 5 - Relao entre % de gordura corporal determinada pela BIA e o IAC

e pela BIA e o IACM em adultos com obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158)

na FMSUP, 2013...............................................................................................25

Figura 6 - Diferenas observadas entre a BIA e o IAC e entre a BIA e o IACM

segundo a porcentagem de gordura corporal em adultos com obesidade

mrbida do Grupo 2 (n=158) na FMSUP, 2013 ................................................26


segundo a Relao Cintura/Quadril (RCQ) em adultos com obesidade mrbida

do Grupo 2 (n=158) na FMSUP, 2013...............................................................27


segundo a Gravidade da Obesidade (Obesidade vs Super obesidade) em

adultos com obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158) na FMSUP, 2013 ......... 28


segundo o Gnero em adultos com obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158) na

FMSUP, 2013....................................................................................................29

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Anlise descritiva dos 398 indivduos com obesidade mrbida

avaliados, candidatos a cirurgia baritrica, divididos entre os dois grupos

(Grupo 1 e Grupo 2) na FMUSP, 2013 .............................................................15

Tabela 2 - Diferenas observadas entre os dois mtodos (BIA e IAC) e

correlao Intraclasse em adultos com obesidade mrbida do Grupo 1 (n=240)

na FMUSP, 2013 ..............................................................................................17

Tabela 3 - Regresso Linear Mltipla nos 240 adultos com obesidade mrbida

do Grupo 1 na FMUSP, 2013 ...........................................................................21

Tabela 4 - Diferenas observadas entre a BIA e o IAC em adultos com

obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158) na FMUSP, 2013...............................22

Tabela 5 - Diferenas observadas entre a BIA e o IACM em adultos com

obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158) na FMUSP, 2013 ..............................23

Tabela 6 - Correlao intraclasse entre os mtodos (BIA x IAC e BIA x IACM)

em adultos com obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158) na FMUSP, 2013 ....23

Resumo

Bernhard AB. ndice de Adiposidade Corporal Modificado para determinao de

gordura corporal de adultos com obesidade mrbida [dissertao]. So Paulo:

Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2014.

INTRODUO: A obesidade mrbida tornou-se um importante problema de

sade pblica. A medida de massa corporal no capaz de identificar

deficincias ou excessos dos diferentes componentes corporais, surgindo a

necessidade de se avaliar a composio corporal. No h consenso sobre o

melhor mtodo para esse fim em obesos mrbidos. O ndice de Adiposidade

Corporal (IAC) foi proposto para ser um mtodo simples e preciso para uma

populao de diversificada quantidade de gordura corporal (GC). OBJETIVO:

Avaliar a eficcia do IAC em determinar GC de adultos com obesidade

mrbida. MTODOS: O IAC foi comparado Bioimpedncia (BIA) em 240

adultos obesos mrbidos (Grupo 1= G1), uma equao especfica para

determinar GC em obesidade mrbida foi desenvolvida e, posteriormente,

validada em outra amostra de 158 indivduos (Grupo 2 = G2). RESULTADOS:

Observou-se diferena significativa entre os dois mtodos (p=0,039). A

quantidade mdia de GC no G1 foi 52,36,1% segundo a BIA e 51,68,1%

segundo o IAC, com uma diferena de 0,65,1% entre os mtodos. Algumas

variveis, como gnero, RCQ e gravidade da obesidade confundiram o IAC.

Para minimizar esses erros uma equao (ndice de Adiposidade Corporal

Modificado = IACM) foi desenvolvida por meio de regresso linear (IACM% =

23,6 + 0,5 x (IAC); somar 2,2 se IMC50kg/m2 e 2,4 se RCQ1,05). A equao

foi aplicada no G2 e possibilitou a reduo da diferena entre os mtodos

(1,25,9% para 0,44,0%) e o fortalecimento da correlao entre eles (0,6 para

0,7). CONCLUSES: O IAC apresenta limitaes para determinar

porcentagem de gordura corporal de obesos mrbidos, j a equao sugerida

(IACM) foi eficaz, no se apresentando significativamente diferente da

Bioimpedncia e corrigindo as limitaes anteriormente apresentadas pelo IAC.

Descritores: Obesidade mrbida; Composio corporal; ndice de

adiposidade corporal; Impedncia eltrica; Obesidade abdominal; Cirurgia

baritrica; Relao cintura-quadril.

Abstract

Bernhard AB. Modified Body Adiposity Index to determine body fat in morbid

obese adults [dissertation]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade

de So Paulo; 2014.

BACKGROUND: Morbid obesity has become a public health problem. As

body mass is not able to identify deficiencies or excesses of body components,

the need to assess body composition emerged. There is no consensus of the

best method to measure body composition in morbidly obese adults and a

simple, accurate, reproducible and inexpensive method is desirable. The Body

Adiposity Index (BAI) has been proposed to be a simple and accurate method

for a population with a diverse amount of body fat (BF). OBJECTIVE: Evaluate

the efficacy of BAI in determining BF of morbid obese adults. METHODS: BAI

was compared to bioimpedance (BIA) in 240 morbidly obese adults (Group

One= G1) and a specific equation for morbid obesity has been developed to

determine BF and then validated on another sample of 158 subjects (Group

Two= G2). RESULTS: There was a significant difference between the two

methods (p=0,039). The average amount of BF in G1 was 52.36.1%,

according to BIA and 51.68.1% according to BAI, with a difference of 0.65.1%

between methods. Some variables, such as gender, WHR and severity of

obesity mistook BAI. To minimize these errors an equation (Modified Body

Adiposity Index = MBAI) was developed by linear regression (MBAI% = 23.6 +

0.5 x (BAI); add 2.2 if BMI50kg/m2 and 2.4 if WHR1.05). The equation was

applied to G2 and resulted in a reduction in the difference between methods

(1.25.9% to 0.44.12%) and strengthening of the correlation between them

(0.6 to 0.7). CONCLUSIONS: BAI has limitations in determine BF in morbid

obesity. The suggested equation (MBAI) was effective for predicting body fat in

morbid obese adults; MBAI wasnt significant different from BIA and was able to

correct BAI limitations.

Descriptors: Obesity, morbid; Body composition; Body adiposity index; Electric

Impedance; Obesity, abdominal; Bariatric surgery; Waist-hip ratio.

1

1 Introduo

A obesidade caracterizada por um acmulo excessivo de gordura que

acarreta inmeras alteraes metablicas relacionadas ao desenvolvimento de

comorbidades como dislipidemias, doenas cardiovasculares, diabetes e

cncer. Alm disso, tambm pode ocasionar enfermidades respiratrias e

dificuldade de locomoo1.

A obesidade pode ser considerada uma pandemia2. Nos Estados Unidos

acomete aproximadamente 35,7% da populao acima de 20 anos3, sendo

responsvel por 112.000 a 365.000 mortes anuais, com um custo estimado

para a sade de 139 bilhes de dlares. Estima-se que 5% da populao norte

americana apresente obesidade mrbida4 e algumas projees prevem que

44% da populao estar obesa em 20205. Na Frana 13,1% da populao

apresenta obesidade, sendo que em 0,8% pode ser considerada grave6. No

Brasil, 48,5% da populao apresenta excesso de peso (52,6% dos homens e

44,7% das mulheres) e 15,8% obesidade (15,6% dos homens e 16,8% das

mulheres)7.

A organizao Mundial da Sade8 preconiza o uso do ndice de Massa

Corporal (IMC) para o diagnstico da obesidade. No entanto, o IMC parece

subestimar a presena de obesidade em 39% dos casos, portanto, a

prevalncia de obesidade deve ser ainda maior que a observada nos atuais

inquritos9.

A medida isolada da massa corporal no capaz de identificar a carncia

ou excesso dos componentes corporais (massa gorda, massa muscular, gua,

2

massa ssea e massa residual) ou de verificar alteraes nos percentuais

destes componentes aps propostas teraputicas visando emagrecimento,

como dieta, exerccios ou cirurgia, sendo necessria adequada avaliao da

composio corporal1. Um dos principais objetivos de se determinar a

composio corporal de um indivduo est na possibilidade de estimar a

quantidade de gordura corporal, que se relaciona com doenas sistmicas

associadas. Assim sendo, torna-se necessria a utilizao de mtodos vlidos

para determinar a quantidade de gordura corporal relativa massa corporal

total10.

A obesidade mrbida tem como caracterstica uma grande alterao dos

compartimentos corporais em comparao ao sobrepeso ou eutrofia11,12. Alm

do aumento do depsito de gordura, existe tambm aumento das relaes de

gua extracelular (AEC) para gua intracelular (AIC)11 e para gua corporal

total (ACT)13 associado a modificaes na composio da Massa Livre de

Gordura (MLG)11. Estas alteraes da composio corporal fazem com que os

mtodos utilizados para avaliao de indivduos eutrficos, com sobrepeso ou

obesidade moderada apresentem limitaes na obesidade grave, alm das

limitaes fsicas dos equipamentos ou incapacidade dos pacientes em realizar

manobras necessrias para determinao da composio corporal 11,12.

Existem trs modelos de diviso do corpo humano utilizados

habitualmente: dois compartimentos (2C) (massa gorda e massa livre de

gordura), trs compartimentos (3C) (massa gorda, gua corporal total e massa

livre de gordura seca) e quatro compartimentos (4C) (massa gorda, gua

corporal total, minerais e protenas ou resduos) 11,14,15,16.

3

O mais tradicional o modelo 2C, que divide o corpo em MLG e massa

gorda (MG)11. O modelo de 3C inclui tambm a ACT, levando em conta,

variaes no estado de hidratao dos indivduos. Dessa forma, requer um

mtodo para determinao de MLG e MG e outro para determinao de ACT16.

O modelo 4C divide o corpo em MG, ACT, minerais e protenas (tecidos

moles e ossos). Esse modelo necessita da combinao de um mtodo para

estimar a densidade do corpo, outro para estimar a quantidade de gua e um

terceiro para estimar o contedo mineral16.

A maior parte dos mtodos utilizados baseia-se no modelo de diviso do

corpo em dois compartimentos (MG e MLG). A suposio de que a MLG tem

densidade constante em indivduos saudveis e doentes torna-se a principal

limitao deste modelo. A MLG inclui protenas, ACT, minerais e glicognio.

Dessa forma, qualquer alterao na proporo destes componentes poder

induzir erros na estimativa da quantidade de MLG ou MG. Indivduos com

obesidade mrbida comumente apresentam alteraes no estado de

hidratao, o que pode interferir nos resultados 11,13.

A Bioimpedncia (BIA) e a antropometria baseiam-se na diviso do corpo

em MG e MLG. A BIA estima os compartimentos corporais atravs da medida

da resistncia que o corpo oferece passagem de uma corrente eltrica, a

resistncia varia de acordo com a hidratao dos tecidos, sendo maior na MG e

menor na MLG (rica em gua e eletrlitos). Portanto, em obesos edemaciados,

a BIA costuma subestimar a quantidade de gordura 2,10,12. A estimativa da MG

feita utilizando-se de equaes especficas para cada grupo. Recentemente,

4

foram desenvolvidas equaes especialmente para obesos mrbidos,

permitindo uma estimativa fiel da MG nessa populao atravs da BIA 17.

A antropometria estima os compartimentos corporais baseando-se nas

medidas de circunferncias corporais e pregas cutneas10. Sua principal

limitao em obesos graves est na dificuldade em identificar, sob a espessa

camada de gordura, as proeminncias sseas que definem o local de aferio.

Outra limitao importante que a espessura das dobras cutneas no obeso

mrbido est normalmente acima da amplitude recomendada (2 a 40mm, na

qual as molas preservam a presso de 9 a 20g.mm-1) o que conduz a erro de

medida10,12. Todavia, o ndice de Adiposidade Corporal (IAC) mostrou-se eficaz

para estimar a MG em obesos em seu estudo original18. Ele foi desenvolvido

para simplificar a estimativa de MG e, para tanto, baseou-se no DXA (dual-

energy X-ray absorptiometry) gerando a seguinte equao IAC=

(Circunferncia quadril/Altura.Altura)-18 18.

O modelo 4C (MG, ACT, minerais e protenas) no vivel para aplicao

em muitos obesos mrbidos porque comum que o tamanho e/ou a massa

corporal dos indivduos exceda o limite do equipamento utilizado para

determinao da massa mineral (neutron activation analysis ou DXA)12,16,19.

Alm disso, os resultados do DXA podem ser imprecisos em obesos mrbidos

porque o mtodo presume valores constantes de hidratao (73,2%)10 e

potssio na MLG12 e erros de medida podem ocorrer quando as espessuras

corporais ultrapassam 20 a 25cm10.

O modelo 3C (MG, MLG e ACT) utiliza mtodos (pesagem hidrosttica ou

pletismografia) capazes de acomodar indivduos maiores e mais pesados. No

entanto, a pesagem hidrosttica limitada pelo desconforto respiratrio que

5

indivduos com obesidade mrbida geralmente apresentam, podendo no ser

capazes de realizar a submerso total aps expirao completa12. A

pletismografia pode superestimar MG em obesos graves edemaciados 11,12,20.

Alm disso, a pletismografia, a pesagem hidrosttica e o DXA so

mtodos de alto custo e grande complexidade operacional, exigindo tcnicos

altamente treinados e equipamentos laboratoriais caros10.

Assim sendo, a melhor metodologia para avaliar a composio corporal de

obesos mrbidos no est definida e um mtodo confivel, simples e de baixo

custo desejvel 11,12.

A cirurgia baritrica uma alternativa para o tratamento da obesidade

mrbida e promove intensa perda de peso graas reduo de gordura

corporal, gua e massa magra. A reduo de gordura corporal diminui a

morbimortalidade associada obesidade, mas a perda de MLG pode aumenta-

la19.

A determinao do tecido representativo da perda de peso (MG ou MLG)

prediz benefcios ou malefcios sade do indivduo. A perda de peso em

obesos colabora com a reduo do risco de doenas cardiovasculares e

diabetes, com efeitos ainda controversos quanto mortalidade. Deve-se

ressaltar que a perda de MLG simultnea pode determinar diminuio do

metabolismo basal, interferindo negativamente na perda de peso19.

Dessa forma, percebe-se a importncia em se determinar a composio

corporal de obesos mrbidos para avaliar as alteraes percentuais dos

diversos compartimentos corporais durante os tratamentos utilizados bem

como os possveis benefcios (diminuio MG) ou malefcios (perda de MLG)

dessas alteraes, especialmente aps tratamento cirrgico da obesidade.

6

Para tanto necessrio estabelecer metodologia de baixo custo, fidedigna,

acessvel e reprodutvel.

7

2 Objetivos

Avaliar a eficcia do ndice de Adiposidade Corporal (IAC) na

determinao da quantidade de gordura corporal de adultos com obesidade

mrbida. Desenvolver e validar equao de correo especfica para obesidade

grave.

8

3 Mtodos

Estudo prospectivo e transversal para comparao de dois mtodos de

avaliao da gordura corporal em adultos portadores de obesidade mrbida. O

estudo foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de

Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de So Paulo (nmero 00984812.5.0000.0068).

3.1 Casustica

Foram selecionados 398 adultos com indicao para tratamento cirrgico

da obesidade mrbida selecionados no ambulatrio do Grupo de Cirurgia

Baritrica e Metablica do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade

de Medicina da Universidade de So Paulo. Os dados foram coletados no

momento da avaliao nutricional inicial do paciente no ambulatrio, de agosto

de 2012 a dezembro de 2013.

3.2 Critrios de incluso

Os pacientes que preencheram os seguintes critrios foram includos no

estudo:

Maiores de 18 anos;

Assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;

9

Pacientes com obesidade grave com indicao para cirurgia baritrica

na Instituio.

3.3 Critrios de excluso

Foram excludos do estudo pacientes que:

Apresentavam reteno hdrica excessiva (insuficincia cardaca

congestiva, insuficincia renal crnica, insuficincia heptica);

Portadores de marcapasso.

3.4 Avaliao Antropomtrica

As variveis antropomtricas foram obtidas no mesmo dia da avaliao da

composio corporal por avaliadores treinados.

Peso corporal em kilogramas: foi medido em balana eletrnica de alta

preciso, modelo W 300A, Classe III, da Welmy, que suporta at 300kg

(variao de 5 gramas). O paciente deveria ficar na posio ortosttica, de

frente para o display, no centro da balana, descalo, com roupas leves.

Altura em metros: foi utilizado estadimetro acoplado balana W 300,

Classe III, capaz de medir de 1 a 2 metros. O paciente foi mantido de costas

para o medidor, com os ps unidos, em posio ereta, olhando para frente e

braos estendidos ao lado do corpo. A leitura foi feita no centmetro mais

prximo quando a haste horizontal da barra vertical da escala da estatura

encostava-se cabea do indivduo.

10

ndice de massa corporal em kilogramas por metro2 (IMC): foi

determinado dividindo-se o peso do indivduo (kilogramas) pela altura (metros)

ao quadrado.

Circunferncias da cintura (CC) e do quadril (CQ) em centmetros: o

indivduo deveria estar em posio ereta, com o abdmen relaxado, braos ao

lado do corpo, com os ps unidos e seu peso igualmente sustentado pelas

duas pernas. A circunferncia da cintura foi medida no ponto mdio entre a

extremidade da ltima costela e a crista ilaca, na linha mdia axilar, com fita

mtrica inextensiva, posicionada horizontalmente ao redor do abdmen sobre o

nvel da cicatriz umbilical. A circunferncia do quadril foi a maior circunferncia

sobre a regio gltea, com a fita mantida em plano horizontal, sem pressionar

os tecidos moles.

Relao Cintura Quadril (RCQ): foi obtida atravs da diviso da

circunferncia da cintura em centmetros pela circunferncia do quadril em

centmetros.

3.5 Avaliao da Composio Corporal

A composio corporal foi avaliada por dois mtodos distintos: BIA e IAC,

conforme descrito abaixo:

1. Bioimpedncia tetrapolar (equipamento Biodinamics, modelo 310,

freqncia utilizada 50kHz): O equipamento forneceu os seguintes dados:

Massa Gorda (% e quilogramas), Massa Magra (quilogramas), gua Corporal

11

Total (% e litros), Taxa Metablica Basal (kcal), Resistncia (ohm) e Reactncia

(ohm).

Os pacientes foram orientados a no consumir caf ou bebida alcolica e

no praticar atividade fsica intensa nas 24 horas que antecediam o exame.

Deveriam fazer uma refeio leve duas horas antes do procedimento.

Os pacientes foram avaliados em decbito dorsal em maca apropriada,

onde repousavam por cinco minutos antes do incio do exame. Quatro

eletrodos conectados ao aparelho foram fixados na mo e p direitos para

aferio da resistncia e reactncia do corpo. O teste indolor e demanda

cerca de cinco minutos para sua realizao.

O local de fixao dos eletrodos foi higienizado com algodo e lcool. Os

eletrodos proximais (vermelhos) localizavam-se no brao (superfcie dorsal do

pulso de modo que a borda superior do eletrodo estivesse em contato com a

cabea da ulna) e na perna (superfcie dorsal do tornozelo de maneira que a

borda superior do eletrodo estivesse medial e lateral com o malolo). Os

eletrodos proximais (pretos) localizavam-se entre o segundo e o terceiro

metacarpos e metatarsos, respectivamente. A distncia entre os eletrodos,

proximal e distal, era de 5 centmetros. No deve existir contato entre as

pernas nem mesmo entre o tronco e os braos do avaliado. Para tanto, foram

abduzidos braos e pernas a uma distncia aproximada de 45. Uma corrente

eltrica de baixa intensidade (800A), com freqncia de 50kHz, foi aplicada

nos eletrodos emissores e a diferena da voltagem foi determinada como

impedncia e resistncia.

12

Os resultados obtidos atravs da BIA (resistncia) e dados do paciente

(peso, idade, altura) foram utilizados para clculo da gordura corporal de

acordo com a Equao de Horie- Waitzberg (2009):

Gordura corporal= 23,25+ (0,09 x R) + (1,00 x PA) -(0,08 x A) + (0,13 x I),

onde: Gordura em quilogramas; R=resistncia em ohm; PA= peso atual em

quilogramas; A=altura em centmetros; I=idade em anos.

2. ndice de Adiposidade Corporal (IAC), proposto por Bergman e cols

(2011). O IAC estima a quantidade de gordura corporal atravs da relao

entre circunferncia do quadril e altura, segundo a frmula:

IAC= (CQ/A x A)-18

Onde, IAC= ndice de Adiposidade Corporal (%gordura corporal);

CQ=circunferncia do quadril em centmetros; A=altura em metros.

A circunferncia do quadril e a altura foram obtidas segundo procedimento

descrito no item 3.4 (Avaliao Antropomtrica).

3.6 Anlise Estatstica

A anlise estatstica do presente estudo foi feita atravs do programa R

verso 3.0.2. (core team). Os resultados foram expressos em mdia e desvio

padro. Foi considerado significativo o valor de p

13

Lausen, considerando-se discrepantes diferenas acima de 5% de gordura

corporal (GC) entre os mtodos (IAC vs BIA).

Foi utilizada anlise de regresso linear mltipla com seleo de variveis

atravs do mtodo de reduo de modelo (Backward) para o desenvolvimento

da equao para estimar porcentagem de gordura corporal especfica para

obesos mrbidos. Em todas as anlises a porcentagem de gordura corporal

estimada pela BIA (equao Horie- Waitzberg) foi utilizada como mtodo de

referncia.

14

4 Resultados

4.1 Caractersticas da populao

Foram selecionados inicialmente 433 participantes sendo que 35

pacientes foram excludos por: doenas clnicas com formao de edema

(n=25), recusa em participar do estudo (n=9) e serem portadores de

marcapasso (n=1), resultando numa amostra final de 398 indivduos (328

mulheres/73 homens). Destes, os resultados dos primeiros 240 indivduos

foram utilizados para avaliar a eficcia do IAC em determinar GC de obesos

graves e para o desenvolvimento de frmula especfica de correo para o IAC

(Grupo 1 - G1). Para validao da frmula desenvolvida foram utilizados os

dados dos demais 158 indivduos que foram denominados Grupo 2 (G2).

Os dados descritivos e resultados antropomtricos da populao estudada

esto na Tabela 1.

15

Tabela 1 - Anlise descritiva dos 398 indivduos com obesidade mrbida avaliados, candidatos a cirurgia baritrica, divididos entre os dois grupos (Grupo 1 e Grupo 2) na FMUSP, 2013

Grupo 1 Grupo 2

Variveis Total

(n=240) Mulheres (n=190)

Homens (n=50)

Total (n=158)

Mulheres (n=136)

Homens (n=22)

Idade (anos) 44,111,1 44,510,8 42,812,2 44,112,1 43,612,2 43,412,7

Peso (kg) 128,823,8 122,618,8 149,327,1 128,525,5 122,619,8 156,129,9

Altura (m) 1,60,1 1,60,1 1,70,1 1,60,1 1,60,1 1,70,1

IMC (kg/m2) 49,27,4 48,77,1 50,98,0 49,17,6 48,37,2 52,87,4

CC (cm) 139,618,5 136,818,7 148,914,6 135,217,0 131,314,4 152,616,7

CQ (cm) 142,514,0 141,513,3 145,515,9 142,114,8 140,514,3 149,114,0

RCQ 1,00,1 0,90,1 1,00,1 1,00,1 0,90,1 1,00,1 Resultados expressos em mdia e desvio padro Legenda: IMC= ndice de massa corprea; CA= circunferncia do abdmen; CQ= circunferncia do quadril; RCQ= relao cintura quadril; GC= porcentagem de gordura corporal; BIA= bioimpedncia; IAC= ndice de adiposidade

corporal; FMUSP = Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

As caractersticas das duas populaes avaliadas nos grupos G1 e G2

eram similares, sem diferena significativa (mdia de idade 44,112,1 anos e

44,111,1 anos, mdia de IMC de 49,27,4kg/m2 e 49,17,6kg/m2 e mdia de

RCQ 0,90,1 e 1,00,1, respectivamente).

4.2 Avaliao da capacidade do ndice de Adiposidade Corporal

em estimar a gordura corporal de obesos mrbidos

Para a avaliao do percentual de gordura corporal determinado pelo IAC

os resultados foram comparados aos valores obtidos pela BIA, segundo a

equao de Horie- Waitzberg (2009) no G1. Observou-se distribuio linear e

correlao positiva no grfico de disperso da Figura 1 que relaciona os dois

mtodos.

16

Figura 1 - Relao entre % de gordura corporal determinada pela bioimpedncia (BIA) e pelo ndice de Adiposidade Corporal (IAC) em adultos com obesidade mrbida, candidatos a cirurgia baritrica, do Grupo 1 (n=240), na FMUSP, 2013

Legenda: GC= gordura corporal; BIA= bioimpedncia; IAC= ndice de adiposidade corporal; FMUSP = Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

A quantidade mdia de GC foi 52,3 6,1% segundo a BIA e 51,6 8,1%

segundo o IAC, com uma diferena mdia significativa entre os mtodos de

0,65,1% (p=0,039) (Tabela 2).

17

Tabela 2 - Diferenas observadas entre os dois mtodos (BIA e IAC) e correlao Intraclasse em adultos com

obesidade mrbida do Grupo 1 (n=240) na FMUSP, 2013

Variveis BIA

(%CG) IAC

(%CG) Diferena %

(BIA-IAC) Valor de p Erro mnimo Erro mximo

Correlao Intraclasse (IC 95)

Gnero feminino 52,85,8 52,77,6 0,24,8 0,664 -11,5 10,2 0,75 (0,68 - 0,81)

Gnero masculino 50,16,7 47,68,9 2,55,9 0,004* -14,2 14,1 0,68 (0,50 - 0,80)

IMC 35 a 49,99 kg/m2 49,45,2 48,06,1 1,44,7 0,001* -10,8 14,1 0,63 (0,52 - 0,72)

IMC50kg/m2 56,54,7 56,97,9 -0,55,5 0,569 -14,2 13,0 0,64 (0,50 - 0,74) RCQ< 1,05 52,26,0 52,37,7 0,04,8 0,899 -14,2 12,1 0,76 (0,69 - 0,81)

RCQ 1,05 52,36,6 47,39,2 5,04,7 0,002* -7,2 14,1 0,67 (0,43 - 0,82) Total 52,36,1 51,68,1 0,65,1 0,039* -14,2 14,1 0,74 (0,68 - 0,79)

Resultados expressos em mdia e desvio padro. Legenda: GC= Gordura Corporal; BIA= bioimpedncia eltrica; IAC= ndice de adiposidade corporal; IMC= ndice de massa corprea; RCQ= relao cintura quadril; * = p

18

Em indivduos com maior acmulo de gordura na regio do abdmen em

relao ao quadril (maior RCQ), o IAC subestimou a %GC. Foram calculados

os pontos de corte da RCQ que prejudicaram os resultados, considerando-se

discrepantes diferenas acima de 5% de GC entre os mtodos (BIA vs IAC).

Dessa forma, uma RCQ1,05 causaria erro significativo (p

19

Figura 3 - Diferenas observadas entre a Bioimpedncia (BIA) e o ndice de Adiposidade Corporal (IAC) nos gneros feminino e masculino em adultos com obesidade mrbida do Grupo 1 (n=240) na FMUSP, 2013

Legenda: BIA= bioimpedncia eltrica; IAC= ndice de adiposidade corporal; F= feminino; M= masculino; FMUSP =

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

O IAC subestimou significativamente (p=0,004) a gordura corporal no sexo

masculino (Figura 3).

20

Figura 4 - Diferenas observadas entre a Bioimpedncia (BIA) e o ndice de Adiposidade Corporal (IAC) nas faixas de obesidade mrbida (IMC= 35-49,99kg/m2) e superobesidade (IMC> 50kg/m2) em adultos do Grupo 1 (n=240) na FMUSP, 2013

Legenda: BIA= bioimpedncia eltrica; IAC= ndice de adiposidade corporal; F= feminino; M= masculino; FMUSP =

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

O IAC subestimou significativamente (p=0,001) a gordura quando o IMC

estava entre 30 e 49,99kg/m2 (Figura 4).

21

4.3 Desenvolvimento da equao especfica para obesidade

mrbida

A anlise de regresso linear mltipla (Tabela 3) com seleo de variveis

atravs do mtodo de reduo de modelo (Backward) gerou a equao de

correo a seguir, que foi denominada ndice de Adiposidade Corporal

Modificado (IACM), com um coeficiente de determinao (R2) de 0,65.

IACM% = 23,6 + 0,5 x (IAC)

Somar 2,2 se IMC50kg/m2 e 2,4 se RCQ1,05.

IACM= ndice de Adiposidade Corporal Modificado, gordura corporal corrigida em porcentagem; IAC= gordura

corporal do ndice de Adiposidade Corporal, em porcentagem;

Tabela 3 - Regresso Linear Mltipla nos 240 adultos com obesidade

mrbida do Grupo 1 na FMUSP, 2013

Varivel Estimativa DP Valor de p

Interseco 23,61,8

22

no grupo G2 (n=158) e os valores obtidos foram comparados aos resultados da

BIA (segundo a equao de Horie- Waitzberg). A %GC mdia no grupo

segundo a BIA foi 52,4 5,7% e segundo o IAC (original) foi 51,2 7,9%; aps

a correo a %GC foi 52,0 4,8%, reduzindo a mdia da diferena entre os

mtodos de 1,2 5,9% (p=0,029) para 0,4 4,0% (p=0,18) (Tabela 4).

As mesmas limitaes encontradas no G1 foram observadas o G2. O IAC

tambm subestimou, significativamente, a GC no sexo masculino em 3,14,8%

(p=0,007), quando a RCQ>1,05 em 7,26,1% (p

23

Tabela 5 - Diferenas observadas entre a BIA e o IACM em adultos

com obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158) na FMUSP, 2013

Variveis BIA

(%GC) IACM (%GC)

Diferena % (BIA-IACM)

Valor de p

Erro mnimo

Erro mximo

Gnero feminino 52,65,6 52,14,9 0,44,1 0,246 -9,5 10,7 Gnero masculino 51,56,2 51,24,2 0,33,5 0,672 -9,5 4,9

IMC 35 a 49,99 kg/m2 49,85,1 49,02,9 0,74,4 0,112 -9,5 10,7 IMC50kg/m2 56,44,0 56,53,5 -0,13,4 0,833 -8,7 7,8

RCQ< 1,05 52,45,3 52,14,6 0,34,0 0,438 -9,5 10,7 RCQ 1,05 52,77,5 51,55,9 1,24,4 0,211 -8,7 7,8

Total 52,45,7 52,04,8 0,44,0 0,315 -9,5 10,7 Resultados expressos em mdia e desvio padro. Legenda: GC= Gordura Corporal; BIA= bioimpedncia eltrica; IAC= ndice de adiposidade corporal; IACM= ndice de adiposidade corporal modificado; IMC= ndice de massa corprea; RCQ= relao cintura quadril;

*p

24

Percebe-se neles a ntida melhora do mtodo IAC aps a modificao sugerida

para adapt-lo a uma populao com obesidade mrbida.

25

Figura 5 - Relao entre % de gordura corporal determinada pela BIA e IAC e pela BIA e IACM em adultos com

obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158) na FMSUP, 2013

Legenda: %GC= % de gordura corporal; IAC= ndice de Adiposidade Corporal; BIA= Bioimpedncia; IACM= ndice de Adiposidade Corporal Modificado; FMUSP = Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

26

Figura 6 - Diferenas observadas entre a BIA e o IAC e entre a BIA e o IACM segundo a porcentagem de gordura

corporal em adultos com obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158) na FMSUP, 2013

Legenda: %GC= % de gordura corporal; IAC= ndice de Adiposidade Corporal; BIA= Bioimpedncia; IACM= ndice de Adiposidade Corporal Modificado; FMUSP = Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

27

Figura 7 - Diferenas observadas entre a BIA e o IAC e entre a BIA e o IACM segundo a Relao Cintura/Quadril

(RCQ) em adultos com obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158) na FMSUP, 2013

Legenda: %GC= porcentagem de gordura corporal; BIA= bioimpedncia; IAC= ndice de adiposidade corporal; IACM= ndice de Adiposidade Corporal Modificada; RCQ= Relao cintura quadril.

Quanto maior a RCQ maior o erro do IAC, o que deixa de ser verdade aps a correo, o erro mximo se reduz de 20%

para 10% como se pode observar na Figura 7.

28

Figura 8 - Diferenas observadas entre a BIA e o IAC e entre a BIA e o IACM segundo a Gravidade da Obesidade

(Obesidade vs Super obesidade) em adultos com obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158) na FMSUP, 2013

Legenda: %GC= porcentagem de gordura corporal; BIA= bioimpedncia; IAC= ndice de adiposidade corporal; IACM= ndice de Adiposidade Corporal Modificada; IMC= ndice de massa corporal

29

Figura 9 - Diferenas observadas entre a BIA e o IAC e entre a BIA e o IACM segundo o Gnero em adultos com

obesidade mrbida do Grupo 2 (n=158) na FMSUP, 2013

Legenda: %GC= porcentagem de gordura corporal; BIA= bioimpedncia; IAC= ndice de adiposidade corporal; IACM= ndice de Adiposidade Corporal Modificada; F= feminino; M= Masculino

30

5 Discusso

A obesidade vem crescendo de forma alarmante em todo o mundo. Nos

EUA 20% dos homens e 25% das mulheres estavam com obesidade em 1994,

10 anos depois 28% dos homens e 34% das mulheres apresentavam o

problema; projees prevem que em 2020 41% dos homens e 50% das

mulheres estaro obesos nos EUA5,8. No Brasil ela aumentou em uma

velocidade de 1% ao ano de 2006 a 2011, atingindo atualmente cerca de 16%

da populao7. Na Europa observou-se um aumento de 10% para 20% na

dcada de 908.

A obesidade mrbida tambm cresceu de forma espantosa nos ltimos

anos, entre 1974 e 2003 ela aumentou em 255% (de 0,18% para 0,33%) no

Brasil20. Nos EUA estima-se que a obesidade grave esteja presente em 5% da

populao4. Frente a esse aumento exacerbado, surgiu o desafio de se

determinar a composio corporal de obesos mrbidos, j que as metodologias

tradicionais apresentam uma srie de limitaes quando utilizadas nessa

populao11,12,13.

A Bioimpedncia (BIA) um mtodo simples e acessvel e uma alternativa

para mensurar a composio corporal de obesos mrbidos 2,17,22. Ela mede a

impedncia do corpo, ou seja, a resistncia e a reactncia que o corpo oferece

passagem de uma corrente eltrica de baixa freqncia e, atravs da

impedncia, estima os compartimentos corporais, baseando-se em um modelo

de corpo cilndrico e de condutibilidade constante 2,10,23.

31

Existem inmeras equaes disponveis para o clculo da composio

corporal atravs da resistncia medida pela BIA, especficas para cada grupo.

Um erro comum o desconhecimento de informaes sobre a equao contida

no software do equipamento, sobretudo em relao sua validade para o

indivduo avaliado10. Quando indivduos com obesidade mrbida so avaliados

as equaes comumente utilizadas no so adequadas11,12,21,24. As equaes

de Segal e Gray e as contida no equipamento da Biodinamics (modelo 310;

50kHz) mostraram concordncia fraca com o DXA em mulheres com

sobrepeso e obesidade (IMC 32,1 4,3kg/m2)25. As equaes de Lukaski, Segal

e do equipamento da RJL Systems (modelo 103B) tambm subestimaram

significativamente a GC em mulheres com obesidade mrbida, quando

comparadas ao modelo de 3C (utilizando pletismografia e gua marcada com

istopo 18 do oxignio)11. Sendo assim, a escolha da equao correta para

avaliar a GC atravs da BIA crucial para a obteno de um resultado fiel.

O obeso mrbido apresenta um acmulo excessivo de gordura corporal e

uma maior relao de AEC/ACT. Esse excesso de AEC reduz a resistncia

oferecida pelo corpo passagem da corrente eltrica, o que ser interpretado

pela BIA como maior quantidade de MLG e menor quantidade de GC 2,12.

Dessa forma, a BIA, utilizando-se das equaes tradicionais, subestima

significativamente a GC em obesos mrbidos11,12,24,25,26,27, com tendncia

crescente com o aumento de GC24.

Em 2008, no Brasil (FMUSP), equaes especficas para determinar a GC

de obesos mrbidos foram desenvolvidas, baseadas na pletismografia, para

solucionar as limitaes da BIA no obeso mrbido. Utilizando-se dos valores da

resistncia fornecida pela BIA (50 ou 100kHz), peso, altura e idade os autores

32

obtiveram excelente coeficiente de determinao (R2=0,9729). A equao foi

validada em 60 obesos graves baseando-se na quantidade de GC determinada

pela pletismografia com alta preciso (0,974), acurcia (0,998) e coeficiente de

correlao de concordncia (0,972)17.

5.1 ndice de Adiposidade Corporal

O ndice de Adiposidade Corporal (IAC) foi desenvolvido e validado em

uma populao de variada composio corporal (mdia IMC=29,5 6,1 kg/m2)

no caucasiana (norte americanos descendentes de mexicanos e africanos), a

qual, possivelmente, ir condizer com populaes da Amrica Central e

Amrica do Sul 18.

No processo de validao do IAC, observaram-se pequenas limitaes na

sua capacidade de estimar GC em obesos (comparado GC do DXA). Sua

reprodutibilidade foi boa na faixa de %GC de 30 a 55% (obesidade),

superestimando de 3,1 a 4,1% a GC em indivduos na faixa de 30 e 45% de

GC (DXA) e subestimando de 2,6 a 4,3% a GC em indivduos na faixa de 45 a

55% de GC (DXA)18.

Os estudos posteriores que avaliaram sua eficcia comparando-o a vrios

mtodos so contraditrios. Na maioria deles as diferenas mdias so

pequenas, porm estatisticamente significativas. Apresentou boa correlao

com o DXA em mulheres brasileiras idosas (0,65) e em orientais de ambos os

sexos (0,81). No entanto as diferenas entre os mtodos foram significativas (o

IAC subestimou a GC em 3,3% nas mulheres e 5,77% nos orientais) 28,29.

33

Apresentou correlao fraca com pregas cutneas (0,58 nas mulheres e

0,66 nos homens) e subestimou significativamente a %GC (1,5% nas mulheres

e 1,4% em homens) em indianos de variada composio corporal (IMC mdio

de 27,9kg/m2; 43% das mulheres e 21% dos homens apresentavam

obesidade)30.

Quando relacionado comorbidades, mostrou-se vantajoso para predizer

o risco cardiovascular em um estudo realizado com mulheres obesas ps

menopausa, relacionando-se com sensibilidade insulina, protena C reativa,

leptina e gordura visceral28. Tambm apresentou boa sensibilidade e

especificidade para predizer hipertenso arterial, melhor do que a CC, a RCQ e

o IMC em adultos indianos30.

Uma das grandes vantagens do teste o custo baixssimo de sua

aplicao e a baixa exigncia tcnica, j que necessita de duas medidas

simples e facilmente orientadas e despensa equipamentos mecnicos e

eletrnicos31.

O IAC apresentou limitaes para estimar a %GC dos 398 obesos

mrbidos includos no presente estudo. As diferenas mdias entre o IAC e a

BIA no foram grandes (0,6 5,1% no G1 e 1,25,9% no G2), podendo ser um

bom mtodo para uma avaliao populacional. No entanto, essa diferena foi

estatisticamente significativa (p=0,039 no G1 e p

34

Quando comparado ao DEXA, ainda em mulheres com obesidade mrbida

(mdia de 58% de GC segundo o DXA), as diferenas observadas so maiores

(10,2% 32 e 8% 33). No estudo de Bergman et al18 o IAC subestimou em 2,6 a

4,3% a GC (em ambos os sexos) em uma faixa de porcentagem de GC um

pouco inferior, mas predominantemente encontrada em Obesidade Grau II e III

(45 a 55%). Quando mulheres mais velhas ps menopausa com sobrepeso e

obesidade (idade mdia 55 anos) foram avaliadas o IAC subestimou a GC em

7,6% (comparado ao DXA) 34. Isso provavelmente se deu porque depois da

menopausa, verifica-se maior acumulo de GC, mesmo com um menor IMC (GC

DXA mdia 45,9%; IMC mdio 31,9kg/m2) 34,35.

O IAC subestimou em 5% 33 e 5,5% 32 a GC quando comparado a

pletismografia (em mulheres com obesidade grave).

No presente estudo, foi observada uma ntida relao linear positiva entre

o IAC e a BIA e uma boa correlao intraclasse (0,74), tambm observada em

outros dois estudos com mulheres com obesidade mrbida, sendo ela de 0,86

32 e 0,87 33.

Em estudos recentes com mulheres com obesidade grave, o IAC tambm

apresentou forte correlao com a pletismografia (0,71 32 e 0,73 33). J a

correlao entre o IAC e o DXA foi ruim em mulheres com obesidade grave

(0,39 32 e 0,42 33) e boa em mulheres com sobrepeso e obesidade (0,78) 34.

A diferena entre o IAC e a BIA no foi significativa no sexo feminino

(0,2%, p=0,0664). J no sexo masculino o IAC subestimou significativamente

(p=0,04) a GC em 2,5% (-14% a 14%) na nossa populao. Corroborando com

um estudo realizado em orientais de variada composio corporal (IMC de 17 a

55 kg/m2), no qual a correlao entre IAC e DXA foi maior no sexo feminino

35

(0,82 em mulheres vs. 0,74 em homens) 29. Entretanto, em indianos

(IMC=29,7kg/m2), a correlao entre IAC e pregas cutneas foi maior em

homens que em mulheres (0,66 vs. 0,58)30 e em mulheres norte americanas

caucasianas ps-menopausa com sobrepeso e obesidade (idade mdia 55,8

anos e IMC mdio de 31,8 kg/m2) a diferena entre o IAC e o DXA foi

significativa (p

36

da cintura e do quadril, da altura e do peso do indivduo. As variveis includas

eram capazes de explicar 65% da variao da %GC.

O IACM foi eficaz em determinar a quantidade de gordura corporal de

obesos mrbidos, no se apresentando significativamente diferente da BIA

(utilizado a equao de Horie et al, 2009). A diferena mdia entre os mtodos

foi reduzida de 1,25,9 para 0,44,0, deixando de ser significativa. Ocorreu

tambm um fortalecimento da correlao entre os mtodos passando de 0,6

para 0,7.

As limitaes anteriormente observadas no IAC foram eliminadas no

restando mais nenhum grupo no qual as diferenas permaneceram

significativas. No gnero masculino a diferena mdia foi reduzida de 3,14,8

para 0,33,5, nos indivduos com RCQ 1,05 foi reduzida de 7,26,1 para

1,24,4 e nos indivduos com IMC entre 35 e 49,99kg/m2 foi reduzida de

2,35,5 para 0,74,4. As correlaes foram fortalecidas principalmente no

gnero masculino (0,6 para 0,8), no grupo com IMC>50kg/m2 (0,4 para 0,6) e

no grupo com RCQ 1,05 (0,4 para 0,8).

Dessa forma, o IACM poder ser amplamente utilizado para uma

avaliao clnica do obeso mrbido, devido sua simplicidade e acessibilidade,

j que atravs de quatro variveis antropomtricas pode-se obter uma

estimativa fiel da porcentagem de gordura de um obeso grave.

Ressaltamos a importncia que um mtodo de tamanha simplicidade tem

em pases aonde a disponibilidade de equipamentos sofisticados no ampla,

o que, muitas vezes, impossibilita a estimativa da porcentagem de gordura

corporal em uma populao cada vez mais obesa que tanto necessita desta

mensurao.

37

6 Concluso

O ndice de Adiposidade Corporal apresenta limitaes para determinar

porcentagem de gordura corporal de obesos mrbidos, com uma diferena

significativa neste percentual quando comparado Bioimpedncia. Os

principais fatores que contribuem para esse erro so uma relao

cintura/quadril acima de 1,05 e o IMC entre 35-49,99kg/m2.

A equao sugerida (ndice de Adiposidade Corporal Modificado IACM)

foi eficaz em determinar a quantidade de gordura corporal de obesos mrbidos,

no se apresentando significativamente diferente da Bioimpedncia e

reduzindo para no significativas as limitaes anteriormente apresentadas

pelo IAC.

38

7 Referncias

1. Wanderley EN, Ferreira VA. Obesidade: uma perspectiva plural. Cinc. sade

Colet. 2010; 15(1):185-194.

2. Coppini LZ, Waitzberg DL, Campos ACL. Limitations and validation of

bioelectrical impedance analysis in morbidly obese patients. Cur Opin Clin Nut

Metab Care. 2005; 8:329-332.

3. Ogden CL, Carroll MD,Kit BK, Flegal KM. Prevalence of Obesity in the United

States, 2009-2010. NCHS Data Brief, n.82, 2012. Available from:

http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db82.pdf, acessado em 12/10/12.

4. Hensrud DD, Klein S. Extreme Obesity: A New Medical Crisis in the United

States. Clin Proc. 2006; 81(10):S5-S10.

5. Wang Y, Beydoun MA, Liang L, Caballero B, Kumanyika SK. Will All Americans

Become Overweight or Obese? Estimating the Progression and Cost of the US

Obesity Epidemic. Obes. 2008; 16(10):2323-2330.

6. Charles M, Eschwge E, Basdevant A. Monitoring the Obesity Epidemic in

France: The Obepi Surveys 1997-2006. Obes. 2008; 16(9):2182-2186.

7. Ministrio da Sade. Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas

Crnicas por Inqurito Telefnico - Vigitel, 2011. Available in:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/vigitel_brasil_2011_fatores_risco_do

encas_cronicas.pdf

8. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global

epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser.

2000; 1-253.

9. Shah NR, Braverman ER. Measuring Adiposity in Patients: The Utility of Body

Mass Index (BMI), Percent Body Fat, and Leptin. PlosOne [internet]. 2012

Available from:

http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.003330

8. DOI:10.1371/journal.pone.0033308.

39

10. Costa, RF. Conhecendo a Composio Corporal. In: Costa, RF. Composio

Corporal: Teoria e prtica da Avaliao. 1 ed. So Paulo: Manole; 2001. p.15-

49.

11. Das SK, Roberts SB, Kehayias JJ, Wang J, Hsu LK, Shikora SA, Saltzman E,

McCrory MA. Body composition assessment in extreme obesity and after

massive weight loss induced by gastric bypass surgery. Am J Physiol

Endocrinol Metab. 2003; 284(6):E1080-1088.

12. Das SK. Body composition measurement in severe obesity. Cur Opin Clin Nut

Metab Care. 2005; 8:602-606.

13. Sartorio A, Malavolti M, Agosti F, Marinone PG, Caiti O, Battistini N, Bedogni G.

Body water distribution in severe obesity and its assessment from eight-polar

bioelectrical impedance analysis Eur J Clin Nut. 2005; 59:155-160.

14. Siri WE. The gross composition of the body. Adv Biol Med Phys. 1956; 4:239-

280.

15. Siri WE. Body composition from fluid spaces and density: analysis of method.

In: Brozek J and Henschel A, editor. Techniques for Measuring Body

Composition. Washington, DC: National Academy of Sciences, National

Research Council. 1961; 223-244.

16. Silva AM, Shen W, Wang Z, Aloia JF, Nelson ME, Heymsfield SB. Sardinha LB,

Heshka S. Three-compartment model: critical evaluation based on neutron

activation analysis Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004; 287:E962E969.

17. Horie LM, Barbosa-Silva MCG, Torrinhas RS, Mello MT, Cecconello I,

Waitzberg DL. New body fat prediction equations for severely obese patients.

Clin Nut. 2008; 27:350-356.

18. Bergman RN, Stefanovski D, Buchanan TA, Sumner AE, Reynolds JC, Sebring

NG, Xiang AH, Watanabe RM. A Better Index of Body Adiposity. Obes. 2011;

38:1-7.

19. Berentzen T and Srensen TIA. Effects of Intended Weight Loss on Morbidity

and Mortality: Possible Explanations of Controversial Results. Brief Crit Rev.

2006; 64(11):502-507.

40

20. Carvennec ML, Fagour C, Adenis-Lamarre E, Perlemoine C, Gin H, Rigalleau

V. Body Composition of Obese Subjects by Air Displacement Plethysmography:

The Influence of Hydration. Obes. 2007; 15(1):78-84.

21. Oliveira IV. Cirurgia Baritrica no mbito do Sistema nico de Sade:

Tendncias, Custos e Complicaes [dissertao]. Braslia: Universidade de

Braslia; 2007.

22. Leal AAD, Faintuch J, Morais LAC, Noe JAB, Bertollo DM, Morais RC, Cabrini

D. Bioimpedance Analysis: Should it be Used in Morbid Obesity? Amer J Hum

Biol. 2011; 23:420-422.

23. Kyle UG, Bosaeus I, Lorenzo ADD, Deurenberg P, Elia M, Gmez JM,

Heitmann BL, Kent-Smith L, Melchior JC, Pirlich M, Scharfetter H, Schols

AMWJ, Pichard C. Bioelectrical impedance analysis part II: utilization in clinical

practice. Clin Nut. 2004; 23:1430-1453.

24. Jimnez A, Omaa W, Flores L, Coves MJ, Bellido D, Perea V, Vidal J.

Prediction of Whole-Body and Segmental Body composition by Bioelectrical

Impedance in Morbidly Obese Subjects. Obes Surg. 2012; 22:587-593.

25. Brulio VB, Furtado VCS, Silveira MG, Fonseca MH, Oliveira JE. Comparison

of body composition methods in overweight and obese Brazilian women. Arq

Bras Endocrinol Metab. 2010; 54(4):398-405.

26. Thomson R, Brinkwortha GD, Buckley JD, Noakesa M, Cliftona PM. Good

agreement between bioelectrical impedance and dual-energy X-ray

absorptiometry for estimating changes in body composition during weight loss in

overweight young women. Clin Nut. 2007; 26:771-777.

27. Heath EM, Adams TD, Daines MM, Hunt SC. Bioelectrical impedance and

hydrostatic weighing with and without head submersion in persons who are

morbidly obese. J Am Diet Assoc. 1998; 98(8):869-875.

28. Cerqueira M, Amorim P, Magalhes F, Castro E, Franco F, Franceschini S,

Cerqueira L, Marins J, Doimo L. Validity of Body Adiposity Index in Predicting

Body Fat in a Sample of Brazilian Women. Obes. 2013; 21: E696-E699.

29. Lam BCC, Lim SC, Wong MTK, Shum E, Ho CY, Bosco JIE, Chen C, Koh

GCH. A Method Comparison Study to Validate a Novel Parameter of Obesity,

the Body Adiposity Index, in Chinese Subjects Obes. 2013; 21: E634E639.

41

30. Gupta S; Kapoor S. Body Adiposity Index: Its Relevance and Validity in

Assessing Body Fatness of Adults. ISRN Obes. 2014; 1-5.

31. Elisha B, Rabasa-Lhoret R, Messier V, Abdulnour J, Karelis AD. Relationship

between the body adiposity index and cardiometabolic risk factors in obese

postmenopausal women. Eur J Nutr. 2012; 52(1):145-151.

32. Gibson CD, Atalayer D, Flancbaum L, Geliebter A. Body adiposity index (BAI)

correlates with BMI and body fat preand post-bariatric surgery but is not an

adequate substitute for BMI in severely obese women. Int J Body Compos Res.

2012; 10(1): 9-14.

33. Geliebter A, Atalayer D, Flancbaum L, Gibson CD. Comparison of Body

Adiposity Index (BAI) and Body Mass Index (BMI) with Estimations of % Body

Fat in Clinically Severe Obese Women. Obes. 2013; 21(3): 1-10.

34. Lemacks JL, Liu P, Shin H, Ralston PA, Ilich JZ. Validation of body adiposity

index as a measure of obesity in overweight and obese postmenopausal white

women and its comparison with body mass index. Menopause. 2012; 19(11):

1277-1279.

35. Wells JCK, Cole TJ, Treleaven P. Age-variability in body shape associated with

excess weight: the UK national sizing survey. Obes. 2008; 16(2): 435441.

8 Apndices

Apndice 1: Parecer Consubstancial do Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

Apndice 1: Parecer Consubstancial do Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (cont.)

Apndice 2: Parecer Consubstancial do Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo sobre aumento da amostra

Apndice 2: Parecer Consubstancial do Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo sobre aumento da amostra (cont.)

Apndice 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE

DE SO PAULO-HCFMUSP

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

______________________________________________________________________________

DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL LEGAL

1. NOME: .:............................................................................. ........................................................... DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ........................................ SEXO : .M F DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREO ................................................................................. N ........................... APTO:

.................. BAIRRO: ........................................................................ CIDADE

............................................................. CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............)

......................................................................

2.RESPONSVEL LEGAL ..............................................................................................................................

NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ..................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F DATA NASCIMENTO.: ....../......./...... ENDEREO:.............................................................................................N.................APTO:

....................... BAIRRO:................................................................................ CIDADE:

.......................................................... CEP:..............................................TELEFONE: DDD

(............)....................................................................... _______________________________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Alteraes da composio corporal em obesos mrbidos antes e aps tratamento cirrgico da obesidade

2. PESQUISADORES:

Roberto de Cleva - CARGO/FUNO: Prof. Livre-docente. INSCRIO CONSELHO REGIONAL N 57574

Aline Biaseto Bernhard - CARGO/FUNO: Nutricionista INSCRIO CONSELHO REGIONAL N 28899 (CRN)

UNIDADE DO HCFMUSP: Instituto Central do Hospital das Clnicas (ICHC)

3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA: RISCO MNIMO x RISCO MDIO RISCO BAIXO RISCO MAIOR

4. DURAO DA PESQUISA: 24 meses

Apndice 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (cont.)

HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO

PAULO-HCFMUSP

1 - Desenho do estudo e objetivo(s): - Voc est sendo convidado(a) a participar de um

estudo no qual obesos mrbidos com indicao de tratamento cirrgico sero avaliados quanto

s modificaes na composio corporal durante a perda de peso atravs de dois mtodos:

Impedncia Bioeltrica (BIA) e ndice de adiposidade corporal (IAC).

2 - Descrio dos procedimentos que sero realizados, com seus propsitos e

identificao dos que forem experimentais e no rotineiros: Voc realizar os

procedimentos rotineiros de avaliao clnica que so: peso, altura, circunferncia da cintura e

do quadril, quantidade de gordura corporal e massa magra. Os procedimentos esto descritos

no item 3.

3 - Relao dos procedimentos rotineiros e como so realizados: Para avaliar a

quantidade de gordura, musculatura e gua do seu corpo sero obtidas algumas medidas

como, a circunferncia do seu quadril, a circunferncia da sua cintura, seu peso e sua altura. A

circunferncia da cintura e do quadril sero medidas com uma fita mtrica, com voc em p.

Seu peso ser medido em uma balana eletrnica, na qual voc dever subir e sua altura ser

medida com a haste que a balana possui para esse fim.

Alm dessas medidas outro exame ser realizado, a Impedncia Bioeltrica (BIA). Voc deitar

numa maca e eletrodos (fitas adesivas conectadas a um aparelho por um fio eltrico) sero

conectados nos seu p e mo direitos. Esse exame demora cerca de 5 minutos e indolor.

4 - Descrio dos desconfortos e riscos esperados nos procedimentos: As primeiras

medidas sero obtidas na posio ereta, quando sero medidas as circunferncias e em

seguida ser solicitado que voc suba em uma balana. A BIA ser realizada na posio

deitada, portanto voc dever subir na maca e deitar-se de barriga para cima. A realizao do

exame no causa nenhuma sensao fsica, portanto no sentir dor, formigamento ou

qualquer tipo de desconforto durante a realizao do exame.

5 - Benefcios para o participante: No esperado qualquer tipo de risco para voc ao

participar do estudo. No haver nenhum benefcio do estudo para o seu caso, mas os

resultados podem contribuir para o tratamento de outros pacientes com a doena.

6 Relao de procedimentos alternativos que possam ser vantajosos, pelos quais o

paciente pode optar: no existem procedimentos alternativos no presente estudo.

7 - Garantia de acesso: Em qualquer etapa do estudo, voc ter acesso aos profissionais

responsveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dvidas. O principal investigador

o Prof. Dr. Roberto de Cleva, que pode ser encontrado no endereo Av. Dr. Enas de


Carvalho Aguiar, 255, 9 andar ICHC, sala 9025, Telefone(s) 2661-6876. Se voc tiver alguma

considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato com o Comit de tica em

Pesquisa (CEP) Rua Ovdio Pires de Campos, 225 5 andar tel: 2661-6442 ramais 16, 17,

18 ou 20, FAX: 2661-6442 ramal 26 E-mail: [email protected]

8 - garantida a liberdade de retirada do consentimento a qualquer momento e a sada

do estudo, sem qualquer prejuzo continuidade de seu tratamento na Instituio.

9 - Direito de confidencialidade: as informaes obtidas sero analisadas em conjunto com

outros pacientes, no sendo divulgada a identificao de nenhum paciente.

10 - Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas,

quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos

pesquisadores.

11 - Despesas e compensaes: No h despesas pessoais para o participante em qualquer

fase do estudo, incluindo exames e consultas. Tambm no h compensao financeira

relacionada sua participao. Se existir qualquer despesa adicional, ela ser absorvida pelo

oramento da pesquisa.

12 - Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente

para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaes que li ou que

foram lidas para mim, descrevendo o estudo Alteraes da composio corporal em obesos

mrbidos antes e aps tratamento cirrgico da obesidade.


Eu discuti com o Dr. Roberto de Cleva sobre a minha deciso em participar nesse

estudo. Ficaram claros para mim quais so os propsitos do estudo, os procedimentos a serem

realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos

permanentes. Ficou claro tambm que minha participao isenta de despesas e que tenho

garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessrio. Concordo voluntariamente em

participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem

penalidades ou prejuzo ou perda de qualquer benefcio que eu possa ter adquirido ou no meu

atendimento neste Servio.

-------------------------------------------------

Assinatura do paciente/representante legal Data / /

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data / /

Para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou portadores de deficincia auditiva ou visual.

(Somente para o responsvel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participao neste estudo.

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsvel pelo estudo Data / /

Documents

Aline Biaseto Bernhard