Aline silveira buscando segurança para desenvolver suas competências

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  • 1. UNIVERSIDADE DE SO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEMBuscando segurana para desenvolver suas competncias: a experincia de interao da famliaALINE OLIVEIRA SILVEIRASo Paulo2005

2. ALINE OLIVEIRA SILVEIRABuscando segurana para desenvolver suas competncias: a experincia de interao da famlia Dissertao apresentada Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, para a obteno do titulo de Mestre em Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Margareth Angelo So Paulo 2005 3. Catalogao na publicao (CIP) Biblioteca Wanda de Aguiar Horta da EEUSPSilveira, Aline Oliveira Buscando segurana para desenvolver suas competncias: aexperincia de interao da famlia. / Aline Oliveira Silveira. SoPaulo: A.O. Silveira; 2005. 157 p.Dissertao (Mestrado) - Escola de Enfermagem da Universidade deSo Paulo.Orientadora: Prof Dr Margareth Angelo 1. Enfermagem peditrica 2. Enfermagem da famlia 3. Crianas4. Hospitalizao 5. Famlia (cuidados) 6. Cuidados dacriana. I. Ttulo. 4. Aos meus Pais 5. Agradecimentos Chegou o momento de expressar o quanto sou grata a todos aqueles que, das maisvariadas formas, contriburam para o xito deste trabalho e, sinto-me feliz, por ter tanto aagradecer! difcil mencionar apenas algumas dentre tantas as pessoas importantes quecompartilharam comigo dessa trajetria, entretanto sou especialmente grata... Aos meus pais, Marino e Susana, pelo carinho, pela constante ajuda em todos osmomentos de minha vida, por seus exemplos de determinao e por compreenderem eapoiarem minhas escolhas; minha irm, Marina, por seu carinho, sua alegria e porcompreender as minhas ausncias; minha av Vera por sua dedicao e, a todos osmeus familiares; Ao meu noivo, Welitom, pela presena constante, pela pacincia, pela dedicao,pela compreenso e pelo apoio durante todos os momentos, fundamentais para chegaraos meus objetivos; Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo pela oportunidade dedesenvolvimento do estudo; Ao Conselho de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) pelaconcesso da bolsa de estudos; Prof Dr Regina Szylit Bousso por contribuir com seus conhecimentos aolongo do curso e pelas sugestes no Exame de Qualificao; Prof Dr Myriam Pettengill pelas sugestes no Exame de Qualificao e pelagentileza de apresentar-me a unidade peditrica na qual foi desenvolvido o estudo; Prof Dra. Elaine Damio por compartilhar de suas experincias ao longo doestgio do Programa de Aperfeioamento de Ensino 6. Prof Dr Maria Aparecida Gava, da Universidade Federal de Mato Grosso,pelo incentivo; s amigas do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem pelos momentos eexperincias compartilhados, em especial Rose, Fernanda, Maira, pelo seucompanheirismo, e Monika, por estar perto nos momentos que precisei, pela suadisposio e apoio. Aos amigos de Cuiab, que mesmo distantes se fizeram presentes ao longo dessacaminhada, em especial Simone, ao Celso, Ins, Tnia, ao Rodrigo e aos meuscompadres Marcos e Fabiana e famlia pela felicidade que me proporcionam; Aos amigosque compartilharam desse momento desde o incio, especialmente ao Alexandre, pela suagenerosidade e bom humor, Selma, ao Paulo, Betina, ao Rodrigo, Elizete, Manuelle, Ana, Danielly, ao Jorge e Amrica, sou grata a todos vocs pelocompanheirismo e pela disposio em ajudar. Ao Hospital So Paulo pela receptividade permitindo a realizao da coleta dedados, e s enfermeiras da clinica peditrica pela acolhida e disponibilidade para ajudar-me e esclarecer as dvidas que surgiram neste momento. Aos funcionrios da Escola de Enfermagem, especialmente da Biblioteca, daSecretria do ENP e da Secretaria de Ps-Graduao pelo atendimento gentil eajuda; Deus por guiar meus caminhos, presenteando-me com oportunidades epossibilidades, e fortalecendo-me diante das dificuldades.Agradeo, especialmente, s famlias pela disposio e pela confiana em compartilharemsuas experincias comigo, tornando possvel a realizao deste estudo. todos a minha gratido! 7. Agradecimento Especial Prof Dr Margareth AngeloPor compartilhar de seus conhecimentos, porsuas orientaes, por acreditar em minhacapacidade,peloestmulo,que tantocontriburam para minha formao, tornandopossvel o meucrescimento pessoal eprofissional. 8. Silveira AO. Buscando segurana para desenvolver suas competncias: aexperincia de interao da famlia. [Dissertao]. So Paulo (SP): Escola deEnfermagem da USP; 2005.RESUMOO trabalho com a famlia no contexto de cuidado peditrico requer fundamentaoterica para que se desenvolva como filosofia de cuidado centrado na famlia. Apartir do questionamento sobre quais os significados atribudos pela famlia sinteraes vivenciadas ao longo da hospitalizao da criana, este estudo buscoucompreender a experincia de interao da famlia e identificar as intervenesconsideradas efetivas na perspectiva da famlia. O Interacionismo Simblico foi aperspectiva terica que orientou o processo de pensamento e conferiu sustentaoao desenvolvimento da pesquisa que teve como referencial metodolgico a TeoriaFundamentada nos Dados. Participaram do estudo seis famlias de crianashospitalizadas. Os resultados permitiram a construo de um modelo tericoexplicativo da experincia de interao da famlia, definida pela categoria centralBUSCANDO SEGURANA PARA DESENVOLVER SUAS COMPETNCIAS queintegra os fenmenos SENTINDO-SE SEGURA PARA ASSUMIR RISCOS eSENTINDO-SE INSEGURA PARA ASSUMIR RISCOS, que representam oscontextos relacionais que emergem da interao com os profissionais de sade. Acompreenso dos significados atribudos pela famlia suas interaes permitiu aidentificao de intervenes consideradas na perspectiva da famlia efetivas porpromoverem alvio e bem-estar familiar. Os conceitos identificados contribuemespecialmente para ampliar a compreenso da abordagem de cuidado centrado nafamlia e proporciona um caminho para a reflexo acerca da interao e intervenocom famlia na prtica peditrica.Descritores: famlia, criana, doena, hospitalizao, relaes interpessoais, bem-estar familiar e enfermagem familiar. 9. Silveira AO. Searching security to develop competences: the experience of familysinteraction [Dissertation]. So Paulo (SP): Escola de Enfermagem da USP; 2005.ABSTRACTThe work with family in a pediatric care setting requires theoretical framework inorder to develop itself as a family centered care philosophy. Starting from thequestion research about the meanings the family attributes to experiencedinteractions along the childs hospitalization, this study tries to understand theexperience of family s interaction, as well to identify the interventions consideredeffective in the family s perspective. Symbolic Interactionism was the theoreticalperspective that has oriented the mind processing and supported the GroundedTheory methodology. Six families with hospitalized children have participated in thepresent study. The results allowed the construction of an explanatory theoreticalmodel of familys interaction experience, defined by the central categorySEARCHING SECURITY TO DEVELOP COMPETENCES, which integers the bothphenomena FEELING SECURE TO ASSUME RISKS and FELLING INSECURE TOASSUME RISKS, both of them represent the relational contexts that emerge frominteraction with health professional. The understanding of meanings that familyattributes to interactions allowed identifying interventions considered effective, underfamilys perspective, to promote relief and well being. Identified concepts contributespecially to better understanding of family centered care approach as well provide away to reflection about interaction and intervention with family in a pediatric practice.Key words: family, child, disease, hospitalization, interpersonal relations, family well-being and family nursing. 10. LISTA DE QUADROSQuadro 1 - EXEMPLO DE CODIFICAO ABERTA DOS DADOS......................................56Quadro 2 - EXEMPLO DE CATEGORIZAO DOS DADOS ..............................................56 11. LISTA DE DIAGRAMASDiagrama 1 - COLOCANDO-SE COMO ESPECTADORA ...................................................62Diagrama 2 - OBSERVANDO A SI MESMA .........................................................................74Diagrama 3 - SENTINDO-SE ACOLHIDA.............................................................................86Diagrama 4 - TENTANDO UMA APROXIMAO ................................................................91Diagrama 5 - ENVOLVENDO-SE..........................................................................................96Diagrama 6 - SENTINDO-SE SEGURA PARA ASSUMIR RISCOS....................................100Diagrama 7- SENTINDO-SE DESAMPARADA...................................................................102Diagrama 8 - SUBMETENDO-SE SITUAO.................................................................106Diagrama 9 - PERSISTINDO NO ENCONTRO DE SUAS NECESSIDADES ....................110Diagrama 10 - SENTINDO-SE INSEGURA PARA ASSUMIR RISCOS .............................113Diagrama 11 - CATEGORIA CENTRAL - BUSCANDO SEGURANA PARA DESENVOL-VER SUAS COMPETNCIAS..............................................................................................121Diagrama 12 - ENCONTRANDO ALVIO E BEM-ESTAR...................................................123 12. SUMRIOCaptulo 1INICIANDO A PESQUISA Compartilhando minhas Motivaes................................................................02 Contextualizando a Temtica: Famlia, Interao e Interveno.....................05 Objetivos..........................................................................................................22Captulo 2REFERENCIAL TERICO E METODOLGICO O Interacionismo Simblico ............................................................................24 O Interacionismo Simblico e a Famlia..........................................................33 A Teoria Fundamentada nos Dados................................................................38Captulo 3REALIZANDO A PESQUISA Pesquisa de Campo: Passos Metodolgicos..................................................43Captulo 4RESULTADOS Compreendendo a Experincia de Interao da Famlia................................60 Identificando as Intervenes Efetivas .........................................................122Captulo 5REFLETINDO SOBRE A DESCOBERTA Refletindo sobre a Experincia de Interao e Interveno da Famlia.......135 Consideraes Finais ...................................................................................143REFERNCIAS .......................................................................................................148ANEXOS ..................................................................................................................155 13. Capitulo 1Iniciando a Pesquisa A investigao o esforo persistente e disciplinado para entender e ordenar os fenmenos da experincia subjetiva. Sua justificativa encontra-se no fato de ser satisfatrio percebermos o mundo como algo ordenado e por que a compreenso das relaes ordenadas que se manifestam na natureza conduz a resultados enriquecedores. Carl R. Rogers 14. Iniciando a Pesquisa 2 Compartilhando minhas Motivaes O pensar na famlia, como unidade de cuidado, no acontece de repente, um processo por vezes lento, dependente de inmeros fatores, cujos principais soos internos, os quais tornam as pessoas diferentes em seu modo de ser,sensibilizadas para questes especficas e dispostas a experimentar novasexperincias e desafios. O interesse em compreender e ajudar as famlias de crianas doentes surgiuainda na graduao em enfermagem, acredito que sob uma forma de compaixo ede um estar solidrio com a famlia, durante o cuidado da criana. A aproximao com a realidade vivida pelas famlias fez com queapreendesse a intensidade do impacto da doena sobre suas vidas e como asfamlias procuravam lidar com o problema para manter ou restabelecer seu bem-estar. Aos poucos fui direcionando meu olhar para a famlia e os aspectospertinentes relao estabelecida entre equipe de sade e a famlia eram os quaismais me deixavam inconfortvel, inquietavam ao mesmo tempo que me suscitavamdiversos questionamentos. O comportamento de constante aceitao dos familiares e a atitude da equipeque, ao contrrio de aproxim-los, afastavam-nos ainda mais do cuidado da criana,ou, mesmo, geravam conflitos no ambiente hospitalar, fizeram-me perceber duascoisas: a extrema fragilidade da famlia diante da situao vivenciada e o despreparodos profissionais para ajudar tais familiares em suas necessidades. 15. Iniciando a Pesquisa 3Os sentimentos negativos frequentemente expressos pelos familiares e suaevidente dificuldade em lidar com o advento da doena e hospitalizao da crianalevaram-me a refletir sobre suas necessidades e preocupaes e como estaspoderiam ser atendidas pelos profissionais de sade.Direcionei tais questionamentos e suas respostas a um estudo desenvolvidocom as mes de recm-nascidos prematuros e a equipe de sade, na unidade decuidados intensivos neonatais, focalizado no momento de preparo para a altahospitalar cuja finalidade fora elaborar uma proposta de interveno voltada snecessidades da famlia (1).A relao estabelecida com os familiares e as respostas frente aosquestionamentos emergentes propiciou uma maior reflexo acerca da importnciada comunicao efetiva entre profissionais de sade e famlia. Entretanto, asincertezas e dificuldades permaneciam, visto que o ensino no contemplava afamlia como rea especifica do conhecimento da enfermagem, no proporcionandoa transio de uma perspectiva de cuidado individual para uma que contemplasse aunidade familiar.Assim, a entrada no curso de Mestrado do Programa de Ps-Graduao emEnfermagem representou uma etapa importante no sentido de aprofundar oconhecimento sobre a famlia como unidade de cuidado da enfermagem e sobre ainterseco entre famlia e doena.A descoberta de novos aspectos sobre a experincia de doena da famlia,conceitos e abordagens de cuidado centrados na criana e na famliaproporcionaram novos caminhos para a compreenso da famlia e, ao mesmo tempoem que modificaram e solidificaram minhas crenas, impulsionaram-me a buscarnovas respostas para os problemas que atingem as famlias no contexto do cuidado 16. Iniciando a Pesquisa 4de sade peditrico. A sensibilizao para as questes relativas experincia deinterao da famlia e ao processo de interveno com famlia, fruto dasdiscusses, leituras e reflexes proporcionadas ao longo do curso de Mestrado.A abordagem de cuidado centrado na famlia no est incorporada filosofiaassistencial dos sistemas de sade peditricos brasileiros, tanto quanto em diversoscontextos internacionais, tornando as discusses concernentes a tal aspectoessencialmente acadmicas (2), apesar de as famlias estarem inseridas no processode cuidar da sade de suas crianas hospitalizadas e, dessa forma, estareminteragindo, interpretando, atribuindo significado e atuando frente a situaovivenciada.Ao articular-se tal fato com o conhecimento cientfico disponvel, identifica-selacunas especialmente no que diz respeito aos significados que emergem dasexperincias interacionais da famlia no cuidado de sade, bem como formas deinterveno e expectativas da famlia.A inteno de compreender a experincia de interao da famlia assim comode descobrir formas de ajud-la representa o desejo de produzir conhecimento quepermita que as discusses concernentes ao cuidado da famlia saiam do mbitoacadmico e atinjam outras pessoas, outros profissionais e, principalmente, osdiferentes cenrios da prtica da clnica.Compreender a famlia em suas manifestaes interativas e descobrir formasde ajud-la a enfrentar as situaes difceis, transformando suas experincias topositivas quanto possvel, consiste em um desafio motivador em sua essncia.Ao adotarmos uma perspectiva internalizamos suas crenas, suas idias eseus valores. Para melhor compreender o tema do presente estudo, apresento, a 17. Iniciando a Pesquisa 5seguir, os conceitos que refletem aquilo que acredito sobre famlia, doena,interao e interveno. Contextualizando o tema: Famlia, Doena, Interao e Interveno A famlia como unidade de pesquisa e cuidado tem recebido um crescenteinteresse e ateno por parte da enfermagem, evidenciado pelo desenvolvimento eimplementao de modelos, conceitos e perspectivas sobre o cuidado centrado nafamlia. O desenvolvimento terico da enfermagem de famlia vem mostrando cadavez mais a importncia e a necessidade de incluir-se a famlia no mbito do cuidadode enfermagem, contribuindo para que os princpios de cuidado centrados na famliasejam valorizados e adotados pelos sistemas de sade. Preocupaes concernentes s relaes de cuidado de sade desenvolvidasentre familiares e profissionais no contexto peditrico intensificam-se na literatura deenfermagem a partir de meados da dcada de 80, quando comea-se a discutir(3)temas como o stress experienciado pelos familiares, a participao dos pais na(4-5-6)hospitalizao da criana , as atitudes da enfermeira em relao participao (7-8)dos pais e o processo de desenvolvimento da relao entre famlia eprofissionais de sade (9-10-11-12-13-14-15). Os fundamentos do cuidado centrado na famlia enfatizam o papel integralque os membros da famlia desempenham na vida e no bem-estar da criana (16-17-18-19), transformando em meta principal dessa abordagem a criao de um ambiente desocializao e participao entre enfermeiras e famlias, no qual ambos os lados 18. Iniciando a Pesquisa 6possam experimentar confiana mtua, comunicao efetiva e cooperao noencontro das demandas de cuidado de sade da famlia (10-11).Assim, a interao com os profissionais de sade um importante aspecto daexperincia da famlia. No entanto, o termo interao to ambguo que talvez nosignifique mais que os encontros e aes recprocas que ocorram entre as pessoas,sendo compostos por uma srie de momentos inter-relacionados de observao,ao e contra ao, e desempenho de papis (20).A interao por si s possui uma qualidade fsica, um carter evolutivo ou(21)uma carreira varivel. As fases interacionais significam que as relaes entre aspessoas esto mudando, que elas esto se tornando mais prximas ou maisafastadas, podendo ocorrer uma genuna evoluo ou desenvolvimento dorelacionamento. A interao pode ter, tambm, um carter cumulativo e dinmico,mesmo quando for ocasional, sendo que seu carter cumulativo torna-se mais bvioquando as pessoas interagem intencional e emocionalmente (20).Resta ainda salientar com respeito interao que esta no se mantm aolongo do tempo por acaso, o compromisso de ambas as partes com a interaoenvolve o agir com tato, com sensibilidade, evitar constrangimentos, fazer tentativaspara a interao no se romper e pretender alcanar o envolvimento to necessriopara a cooperao (22).As relaes de cuidado de sade tm sido reconhecidas como uma influnciade extrema importncia para a experincia de doena tanto do individuo doente (9-10-11-12)quanto dos membros da famlia . O envolvimento dos pais um fatorfundamental para a qualidade do cuidado, pois tanto as crianas como seusacompanhantes precisam de cuidado (23-24). 19. Iniciando a Pesquisa 7 As necessidades dos familiares, as quais surgem ao longo da vivncia dadoena e hospitalizao da criana, compreendem: as de segurana e de transmitirsegurana para a criana; de comunicao com a equipe de sade; de controle, decompetncia, de adaptao para evitar incmodos, de contato com os demaismembros da famlia, de alvio da responsabilidade do cuidado e de satisfazernecessidades praticas, de relacionamento social e de alimentao, de descanso ede transporte (25-26). As experincias de pais ao interagir com a enfermeira no decorrer do cuidadoda criana demonstram que tal interao tende a ser mais positiva quando suasexpectativas em relao enfermeira so satisfeitas, quando a enfermeirademonstra conhecer a criana e quando facilita a informao por atuar comomediadora entre pais e mdicos (24).(24) Os pais do estudo de Espezel e Canamcaracterizaram como intervenosuas experincias de interao com a enfermeira que cuida de sua criana eapontaram como aspectos importantes a concordncia estabelecida entre eles e ocuidado compartilhado. As interaes com a enfermeira foram consideradaspositivas, apesar de os pais no as caracterizarem como uma relao decolaborao por serem breves, limitadas, impessoais e focalizadas apenas nocuidado fsico da criana (24). possvel dizer que as interaes entre enfermeira e famlia podem trazersatisfao para ambas as partes assim como podem ser fonte de grande frustrao(27) . O processo de desenvolvimento da relao entre enfermeira e famlia envolve autilizao de estratgias tanto da enfermeira quanto da famlia, estratgias estas quepodem ajudar ou dificultar a efetividade do relacionamento enfermeira famlia. 20. Iniciando a Pesquisa 8(28) Hupcey, ao analisar o processo de relacionamento entre enfermeira efamlia em uma unidade de terapia intensiva, percebeu que as estratgias adotadaspela enfermeira, como demonstrar compromisso, perseverana e estar envolvidacom a famlia contribuem para o desenvolvimento da relao entre os envolvidos,enquanto que despersonalizar o paciente e a famlia, manter uma atitude eficiente,centrada em atos fsicos, e mostrar falta de confiana na famlia inibem orelacionamento, aumentando a distncia entre enfermeira e famlia. Assim sendo, o desenvolvimento de uma relao efetiva entre familiares decrianas hospitalizadas e profissionais de sade envolve conceitos como confiana,obteno de informaes, participao, envolvimento e tomada de deciso,compreendendo padres que vo do domnio profissional at a colaborao dosfamiliares (29). A comunicao aberta, clara e honesta tambm enfatizada como umelemento importante pelos e para pais (5). As suposies centrais para a evoluo de uma relao de colaborao entreenfermeiraefamlia compreendem: a enfermeira e a famliatrazeremconhecimentos, foras e recursos para a relao; a enfermeira e a famlia seremexperts em manter a sade e em administrar o evento de doena; a relao entreenfermeira e famlia ser caracterizada pela reciprocidade e aquela no serhierrquica (30). As relaes de cuidado de sade construdas com a famlia no so apenas (31)centrais para o cuidado em si, elas so o prprio cuidado . A relao vista comouma forma distinta de interveno que representa o ncleo do trabalho com a famlia(32) . Por esse motivo, o cuidado da enfermagem tem recebido um reconhecimento (33)crescente, Bulechek e MCcloskey foram as primeiras a contribuir para o 21. Iniciando a Pesquisa 9estabelecimento de uma padronizao da linguagem para descrever a prtica deenfermagem, desenvolvendo e validando intervenes e resultados da enfermagem. No mbito da enfermagem de famlia, a especificao e teste de intervenes (34)de enfermagem tem incio com o estudo de Craft e Willadsendesenvolvido comenfermeiras norte-americanas que resultou na classificao de nove intervenesrelacionadas famlia, bem como suas atividades definidoras. As intervenes resultantes desse estudo compreenderam: o suporte famlia; a manuteno do processo familiar; a promoo da integridade familiar; aparticipao da famlia; o suporte ao cuidador; o suporte aos irmos; a educao dospais e a terapia da famlia. Desta lista, apenas a denominao de terapia da famliafoi contestada, por ser mais que uma interveno e representar um tipo particular deprtica clnica com famlias (35). Um aspecto importante a ser considerado a articulao da interveno nonvel em que a enfermagem de famlia praticada, famlia como contexto decuidado, famlia como unidade de cuidado, no mbito dos sistemas familiares ou deterapia familiar (35). A famlia, sob uma perspectiva sistmica, compreendida como um complexode elementos em mtua interao, em que cada membro individual da famlia tantoum subsistema (a parte) como o prprio sistema (o todo) (35). (36) De acordo com Robinson , h trs orientaes diferentes para ainterveno com famlia: a tradicional, a transitiva e a no-tradicional. Orientao tradicional: o foco de cuidado primrio o individuo doente e a famlia o contexto de cuidado, refletida nas crenas de que exista uma nica 22. Iniciando a Pesquisa10 resposta para a famlia, o profissional arquiteto da mudana familiar e as mudanas ocorrem por meio de interaes instrutivas.Orientao transitiva: a famlia vista como cliente ou unidade de cuidado, a enfermeira acredita que tem acesso resposta correta da famlia, mas na interveno reconhece a influncia das interaes.Orientao no-tradicional: o cliente de enfermagem o sistema familiar, fundamenta-se na crena de que a melhor resposta doena depender de uma situao especfica, as intervenes podem no ser determinadas pela enfermeira e o foco das intervenes reside sempre na interao e reciprocidade entre o funcionamento familiar e a doena.O estudo chama a ateno para a importncia dos profissionais de sadedeslocarem-se de uma perspectiva de cuidado individual (tradicional) para umaperspectiva de cuidado que contemple a famlia e suas interaes (no-tradicional).O foco de interesse da interveno com a famlia o comportamento daenfermeira e as respostas dos indivduos e da famlia para os atuais ou potenciaisproblemas de sade e tem como finalidade efetuar a mudana nos domnioscognitivo, afetivo assim como do funcionamento familiar (35,37-38).A interveno pode ser definida como qualquer ao ou resposta doprofissional que inclua aes teraputicas e respostas internas cognitivo-afetivasevidentes, ocorridas em um contexto relacional, para afetar o funcionamento(39)individual, familiar ou da comunidade pela qual o profissional responsvel. Deacordo com essa definio, as intervenes so definidas e atualizadas no contexto (35,40)de uma relao teraputica , sendo, portanto, fenmenos de naturezainerentemente interacional (39). 23. Iniciando a Pesquisa11A viso que se tem da relao teraputica situa-a em uma condio chamadacontexto para a mudana, ou seja, as circunstncias necessrias para que asintervenes atuem de modo a influenciar a mudana significativa na unidadefamiliar (36,40-41).As intervenes de enfermagem com a famlia so intencionais, conscientes,e envolvem comportamentos observveis da enfermeira, podendo ser colocadas emprtica em um nico relacionamento (35).Ao explorar a perspectiva da famlia sobre a relao teraputica estabelecida(40)com a enfermeira, Robinson e Wrightconcluem que interveno tudo aquiloque as famlias dizem fazer uma diferena.A preocupao com o processo e os resultados de intervenes com famlias recente na enfermagem, ao contrrio de outras disciplinas como a psicoterapia quetem uma longa tradio nessa rea. Entretanto existe uma consonncia de que osucesso de qualquer esforo teraputico dependa dos fatores relacionais doterapeuta, como a atitude no-possessiva, a abordagem calorosa, o respeito, acompreenso emptica, a aceitao, a postura no-judiciosa, a congruncia e agenuinidade (42).Pesquisas que abordam a utilizao de intervenes especficas com asfamlias revelam a efetividade de aes como cartas teraputicas therapeutic(43-44) (45-46) (47)letters ; elogios - commendations, teatro de leituras - Reads Theatre;(48)fortalecimento familiar - family empowerment e interveno no ponto de stress -stress-point intervention (49).A essncia da prtica de enfermagem com a famlia a cura ou alvio dosofrimento fsico ou emocional na unidade familiar (35). 24. Iniciando a Pesquisa 12As relaes estabelecidas entre enfermeira e famlia tm um efeito profundosobre a maneira como o paciente e a famlia vivenciam, interpretam e administram adoena, sendo que a interveno pode ocorrer pelos prprios esforos da famlia ouem colaborao com a enfermeira. Quando a cura ocorre em colaborao com aenfermeira, porque famlia e enfermeira co-envolvem solues teis para umproblema particular de sade (50).A contribuio da enfermagem para esse processo colaborativo oconhecimento e a competncia prtica para o trabalho com famlias, acompanhadodo oferecimento de intervenes efetivas e teis.Por meio de uma relao de colaborao, as famlias aumentam seuconhecimento sobre sade e doena e apresentam um crescente controle sobre oseventos de doena, assim como uma melhor relao com o doente e demaismembros da famlia (51).(40)Robinson e Wright, em um estudo com famlias que passavam pordificuldades com doena crnica, identificaram intervenes consideradas efetivas ecomo as enfermeiras foram competentes para atender as expectativas da famlia. (40)As famlias, no estudo de Robinson e Wright , identificaram intervenesefetivas dentro de duas fases do processo de mudana teraputica, as quais foramchamadas criando as circunstancias para a mudana e indo alm e superando osproblemas . No primeiro estgio, as famlias identificaram duas intervenes teis:promover a participao de toda a famlia em dilogos sobre a doena de maneiranova e diferente e estabelecer uma relao teraputica entre enfermeira e famlia,sendo enfatizado o desenvolvimento de conforto e confiana. No segundo estagio,quatro intervenes foram identificadas como efetivas: convite para um dialogosignificativo sobre a situao de doena, observao e distino das foras e 25. Iniciando a Pesquisa 13recursos da famlia e do indivduo doente, ateno cuidadosa e explorao depreocupaes e problemas da famlia e colaborao da enfermeira e famlia paracolocar a doena em seu lugar. As intervenes projetaram uma nova histria em que destacada ahabilidade da famlia em reagir e superar doena pelo reconhecimento dainfluencia recproca entre a doena, a famlia e os problemas trazidos pela doena(40) . Os problemas com os quais as famlias lutam ao longo do tempo e soincapazes de resolver tendem a explicitar uma distancia fsica e emocional entre osmembros, portanto a interveno de enfermagem de reunir a famlia oferece aoportunidade para o engajamento dos membros, proporciona uma diferente formade comunicao alm de ter o potencial de tirar dos membros da famlia a sensaode isolamento (40). A confiana outro aspecto considerado fundamental para o estabelecimentode uma relao de ajuda e pode ser alcanada de vrios modos. No estudo de(40)Robinson e Wright, a confiana entre famlia e enfermeira foi obtida, naperspectiva da famlia, pela demonstrao das seguintes intervenes: oferecerateno individualizada, mostrar genuno interesse pela situao da famlia, mostrarigual interesse em todas as perspectivas dos membros da famlia, manter umaposio no-crtica, respeitar as crenas da famlia, mostrar compaixo spreocupaes da famlia, evitar envolvimento nas preocupaes ou problemas darede familiar. Analisando o conceito de confiana entre famlia e profissional de sade, (50)Lynn-McHale e Deatrickperceberam que o aspecto mais significativo foi areciprocidade. As autoras identificaram a confiana como um componente da relao 26. Iniciando a Pesquisa 14famlia profissional da sade, e definem confiana como um processo, consistindode variados nveis, que envolvem tempo e fundamentam-se em uma interaomtua, reciprocidade e expectativas. As pr-condies para o desenvolvimento daconfiana incluem competncia, respeito, fidelidade, confiabilidade, comunicao,conhecimento mtuo e negociao. O desenvolvimento da confiana entre profissionais de sade e famlia temefeitos significativos sobre o envolvimento da famlia e sobre a relao entre osenvolvidos, trazendo benefcios para a famlia, o indivduo doente e o profissional(52) . Atualmente, evidencia-se uma tendncia em promover e manter a autonomiada criana e da famlia ao longo da vivncia de eventos como a doena e a(53)hospitalizao. No estudo de Pettengill, sobre a vulnerabilidade experienciadapela famlia durante a hospitalizao do filho, o estabelecimento da confiana naequipe de sade aparece como um elemento importante na tentativa da famlia emresgatar sua autonomia, sendo fundamental o fato de a famlia conseguir ser ouvidae receber as explicaes para poder compreender a situao do filho e propormedidas que ajudem em sua recuperao, sentindo-se co-responsvel pelo cuidadodo filho.(50) Robinson, ao explorar o processo e os resultados de intervenes deenfermagem com as famlias que vivenciavam situaes de doena crnica,identificou que as famlias perceberam como fundamental a interveno deorientao s foras, recursos e possibilidades. As famlias traziam a crena de queas mulheres eram aquelas que cuidavam, sendo as mais afetadas pela doena,perdendo o sentido de si mesmas e apresentando problemas como isolamento,exausto e falta de respeito, portanto a interveno de elogiar a competncia e 27. Iniciando a Pesquisa 15foras da famlia foi particularmente til para que a responsabilidade da doenafosse distribuda entre os membros e para que a mulher conseguisse ver vida almda doena. (50)O estudo de Robinsondemonstra a importncia da enfermeira emreconhecer o peso da doena e trabalhar em direo a um maior equilbrio, ou seja,criar circunstncias para que o cuidado seja sustentado e sofrido disseminadamente,no sentido de promover e encorajar o envolvimento de todos os membros da famliaque convivem com uma situao de doena. (48)Hulme apresenta o fortalecimento familiar (family empowerment) comouma interveno da enfermagem designada a aperfeioar o poder da famlia nosentido de salientar a habilidade de seus membros de cuidar efetivamente dacriana com doena crnica e sustentar a vida familiar. definido como umprocesso interativo entre enfermeira e famlia, facilitador do reconhecimento, dapromoo e do alcance da capacidade da famlia em descobrir suas necessidadesde cuidado e resolver seus problemas, mobilizando os recursos apropriados.O modelo terico do processo de fortalecimento familiar proposto por Hulme(48) composto por quatro fases interdependentes: inicia-se com o domnioprofissional, passa fase participativa, fase de mudana de poder e, finalmente, fase colaborativa. Os resultados obtidos com o fortalecimento da famlia soevidenciados pela negociao com os profissionais de sade, diminuio do efeitonegativo da doena crnica sobre a criana e irmos e reorganizao de papis eresponsabilidades na famlia. (51)Tappafirma que todas as intervenes de enfermagem no mbito dafamlia ocorrem pela comunicao teraputica que, segundo a autora, umacomunicao teraputica quando relacionada com a preocupao da outra pessoa e 28. Iniciando a Pesquisa 16tem interesse em acessar e aliviar o sofrimento do outro. Para atingir a compreensoda preocupao da famlia, deve haver um dialogo de confiana, cujo entendimentodas preocupaes da famlia e as solues potenciais esto co-envolvidas entre aatuao da enfermeira e da famlia (38). Perguntas e dilogos sobre as idias dos membros da famlia e preocupaesno visam apenas informar a enfermeira, como tambm promover mudanas. De (54)acordo com Loss e Bell, perguntas de interveno podem ajudar a famlia aarticular suas preocupaes mais claramente, pensar diferente sobre o problema,mudar suas expectativas, construir suas prprias solues ou promover famliauma nova informao sobre ela mesma, provocando uma maneira diferente depensar e agir. Ainda que a inteno sobre qualquer dado perguntado possa ser informar aenfermeira, tanto perguntas quanto respostas podem prover uma nova informaopara a famlia e, assim, contribuir para o bem-estar, podendo ser consideradasintervenes.(51) De acordo com Tapp , a comunicao teraputica a principal intervenoda enfermagem com a famlia, pois traz importantes contribuies para os resultadose minimizao do sofrimento. O impacto teraputico da conversa com a famliamuitas vezes auto-evidente, podendo apresentar diminuio da ansiedade e maiorabertura entre os membros da famlia.(55) Leahey et al., em estudo realizado com enfermeiras canadenses,identificou as principais mudanas ocorridas em termos de relacionamento, aps aimplantao da abordagem de enfermagem de sistemas familiares na prtica clnica.Tais mudanasforam: maior mutualidade e suporte, uma relao maiscompreensiva, cuidadosa, aberta, positiva e honesta e menos defensiva e crtica. 29. Iniciando a Pesquisa 17Pacientes e familiares foram descritos como mais contentes e gratos equipe desade, mais ativamente envolvidos, interessados e engajados, no sentido de adquirirmaior responsabilidade por sua prpria sade. As enfermeiras referiram aumento deauto-estima e satisfao profissional, e atriburam estes resultados a maiorhabilidade de avaliao e interveno, na qual a concordncia entre enfermeira efamlia foi estabelecida mais rapidamente e a relao foi mais tranqila e efetiva. Ao analisar intervenes de enfermagem de sistemas familiares, em estudodesenvolvido com famlias que experienciavam o advento de doena, Duhamel e (56)Talbotidentificaram que todas as intervenes oferecidas s famlias forampercebidas como teis. No entanto, as intervenes consideradas mais efetivas epossveis na perspectiva das famlias foram: atitude humanstica da enfermeira,construir o genograma, perguntas de interveno, oferecer informao educacional,explorar a experincia de doena na presena de outros membros da famlia e anormalizao das conseqncias da doena. A atitude humanstica da enfermeira, como uma escuta ativa, com empatia,compaixo, espontaneidade, disposio no ameaadora e no autoritria, contribuifundamentalmente para o estabelecimento de uma relao de confiana; aconstruo do genograma proporciona famlia um espao para discutir sobre suaexperincia, lidar com situaes de doena atuais e passadas e descobrir seusprprios recursos; as perguntas de interveno permitem a modificao decomportamentos e reconhecimento de estratgias de enfrentamento desenvolvidaspela famlia tanto quanto explorar a experincia de doena com outros membros dafamlia promove o alvio do sofrimento psicolgico e possibilita o reconhecimento daexperincia um do outro (56). 30. Iniciando a Pesquisa 18So diversas as formas de interveno. No entanto, as enfermeiras precisamadaptar suas intervenes a cada famlia e ao domnio do funcionamento familiarescolhido, proporcionando um contexto adequado no qual a famlia possa fazer asalteraes necessrias (35).Modelos tericos de interveno na famlia no mbito da enfermagem, como o (35,57) (38)Modelo Calgary de Intervenoe o Modelo de Crenas, e modelos daterapia familiar como o Modelo Resilincia Familiar: Stress, Enfrentamento e(58)(59-60-61)Adaptaoe o Modelo de Resilincia Familiar, entre outros, apresentamalguns caminhos que ajudam os profissionais que trabalham com a famlia a pensarsobre a interveno e o processo de mudana na famlia.Entretanto, a possibilidade de uma interveno efetuar a mudana noproblema apresentado pela famlia envolve o reconhecimento de reciprocidade entreo conhecimento da enfermeira, suas idias e opinies e a experincia de doena dafamlia (35). Por meio de um relacionamento de colaborao mtua entre enfermeira efamlia que elas descobrem juntas as intervenes mais adequadas (51).Diante do exposto possvel perceber que as pesquisas com famlia tmcontribudo de maneira significativa para a compreenso das respostas da famliaem situaes de doena, para o entendimento de como as relaes de sade soprocessadas e vivenciadas e tm identificado uma srie de intervenesconsideradas efetivas.A preocupao com o processo de interveno com a famlia recente naenfermagem, concentrada, sobretudo em estudos norte-americanos e canadenses.Cabe ressaltar que a perspectiva de interveno, adotada para a conduo desteestudo, reflete uma realidade particular da prtica clinica com famlias a Unidade 31. Iniciando a Pesquisa 19Calgary de Famlia, sendo necessria a validao destas intervenes em outroscontextos e sistemas de cuidado de sade.Ainda que as pesquisas tenham contribudo para a compreenso de aspectoscomo o processo de interao e interveno com famlia, cabe destacar que aindaso poucos os estudos que tenham como foco de interesse tais aspectos, o que nopossibilita uma ampla compreenso do fenmeno e aplicabilidade prtica destesconceitos.No contexto brasileiro, pesquisas de enfermagem com famlias tmcontribudo significativamente para a crescente compreenso de como as famliasvivenciam situaes de doena e seus resultados trazem importantes reflexessobre os possveis focos de interveno e de como ajudar as famlias a superarem asituao de crise desencadeada pela doena (2,53,62-63-64).Pesquisas que abordam a relao entre familiares de crianas hospitalizadase equipe de sade tm como preocupao temas como participao, envolvimento enegociao do cuidado, e trazem contribuies importantes para a compresso doestabelecimento e da dinmica das relaes de cuidado de sade (65-66-67-68).Esses estudos aprofundam questes que envolvem o cuidar da criana e dafamlia no ambiente peditrico. Entretanto, a experincia de interao da famlia,elementos envolvidos e significados emergentes, o processo de interveno comfamlia ainda no foco de interesse no sendo discutido em profundidade naspesquisas brasileiras.Pesquisas internacionais que abordam a experincia da famlia ao interagircom profissionais de sade no descrevem a experincia interacional da famlia 32. Iniciando a Pesquisa 20como um todo, no permitindo a compreenso da influencia de tal interao sobre ocomportamento e experincia de doena da famlia.Sabemos, contudo, que o evento de doena e hospitalizao da crianaprovoca um impacto em toda a unidade familiar e que as interaes que a famliadesenvolve com a equipe de sade influenciam, profundamente, a maneira como afamlia experiencia, interpreta e administra tal evento.Apesar de a famlia ser cada vez mais convidada a participar dos cuidados dasade de seus membros, continua sendo vista mais como um recurso em favor doindivduo doente do que como cliente de enfermagem, permanecendo a margem doscuidados de sade e das tomadas de deciso (2).O desenvolvimento terico da enfermagem da famlia notvel, muito emboraainda permanea uma distncia entre teoria, pesquisa e verdadeira prtica clnica. Amaneira pela qual os princpios do cuidado centrado na famlia so definidos eutilizados ainda permanece inconclusiva, muitas vezes no existindo consonnciaentre as expectativas ou necessidades de cuidado da famlia e a habilidade doprofissional de sade em compreender tais expectativas (19,24).Diante do exposto, percebe-se lacunas em sobre como os profissionais dasade influenciam as famlias a enfrentarem situaes de crise desencadeadas peladoena e hospitalizao, especialmente em contextos nos quais a famlia encontra-se inserida na assistncia, embora a abordagem de cuidado no contemple a famliacomo foco de interao e interveno.Os benefcios do cuidado centrado na famlia so inmeros e inegveis, tantopara a famlia quanto para os profissionais da sade. A compreenso da experinciade interao da famlia bem como a identificao de maneiras de, efetivamente, 33. Iniciando a Pesquisa21ajudar as famlias um aspecto emergente na pesquisa de enfermagem, no sentidode aproximar e sensibilizar os profissionais a pensarem na famlia como unidade decuidado, contribuindo para a aplicabilidade, prtica, dos conceitos de umaabordagem centrada na famlia.A partir do questionamento quais os significados que a famlia atribui sinteraes vivenciadas no contexto de hospitalizao da criana? pretende-seexplorar os elementos presentes no processo interacional e proporcionar umcaminho para a reflexo acerca da prtica de enfermagem com a famlia no mbitopeditrico.A partir dos pressupostos de que interveno um fenmeno interacional(11,39)(40)assim como interveno aquilo que as famlias dizem fazer diferena ,acreditamos que a compreenso da experincia de interao da famlia permitir aidentificao das intervenes consideradas efetivas, ou seja, elementos que, naperspectiva da famlia, ajudam a enfrentar as dificuldades impostas pela vivencia dadoena e hospitalizao da criana. 34. Iniciando a Pesquisa 22ObjetivosEste estudo teve por objetivos:Compreender a experincia de interao da famlia que vivencia a doena ehospitalizao da criana;Identificar as intervenes consideradas efetivas na perspectiva da famlia. 35. Capitulo 2Referencial Terico eMetodolgico H os pianos. H a msica. Ambos so absolutamente reais. Ambos so absolutamente diferentes. Os pianos moram no mundo das quantidades. Deles se diz: como so bem feitos! A msica mora no mundo das qualidades. Dela se diz: Como bela ... O que comove os homens e os faz agir sempre o qualitativo. Inclusive a cincia. Rubem Alves 36. Referencial Terico e Metodolgico 24 O Interacionismo Simblico Ao ter como foco de estudo a experincia de interao da famlia e aidentificao do fenmeno de interveno, o Interacionismo Simblico revelou-se aperspectiva terica mais adequada para orientar o processo de pensamento e darsustentao ao desenvolvimento da pesquisa, que teve como abordagemmetodolgica a Teoria Fundamentada nos Dados. A articulao entre a questo de pesquisa e os referenciais terico emetodolgico, est pautada na compreenso de que os significados que a famliaatribui aos eventos vivenciados so co-construdos na interao social e que asintervenesso fenmenos intensamente interacionais,cujas respostasencontradas pela famlia (intervenes), constituem-se em elementos de interaotanto intra como inter-pessoal. A famlia, na perspectiva interacionista, compreendida como um gruposocial em interao entre si e com os elementos presentes nas experincias quevivencia, atribuindo significados a esta experincia, os quais resultam de suasinteraes (2). O ponto de partida do comportamento humano est no fato de que ainterao simblica, ou seja, o significado est diretamente relacionado ao ato, o(69)qual se d, necessariamente, na interao. O Interacionismo Simblico implicana abordagem do significado, tanto no que concerne a sua emergncia quanto a seufuncionamento no contexto de interao social. No contexto de cuidado da sade, a compreenso dos significados simblicosque surgem da interao da famlia com as pessoas e os eventos, permite a 37. Referencial Terico e Metodolgico 25identificao de elementos de interao da famlia, como as intervenes efetivas,significativas para ajudar a famlia a organizar o comportamento e permitir que seusatos se completem no curso da interao.O Interacionismo Simblico surgiu no sculo XVIII e tem suas razes naPsicologia Social e Sociologia, sendo George Herbert Mead, professor de filosofia daUniversidade de Chicago, o primeiro a preocupar-se com o estudo aprofundado dasinter-relaes sociais, ampliando e difundindo entre os anos de 1893 a 1931 osconceitos fundamentais do Interacionismo Simblico (22).Os princpios fundamentais da interao simblica, que contriburamsignificativamente para a conceitualizao da perspectiva interacionista, encontram-se na obra Mind, Self and Society, livro pstumo de Mead, publicado pela primeira (22)vez em 1934, dirigido e editado por Charles Morris, aluno de Mead. No entanto,foi o socilogo Herbert Blumer, discpulo de Mead, quem apresentou de maneirasistemtica os pressupostos fundamentais da abordagem interacionista, dandocontinuidade e elaborao ao trabalho de Mead. (69)Blumerapresenta uma viso de pessoas, ao organizada e meio comofluxos continuamente construdos e reconstrudos, atravs de processos definitrios(69)e interpretativos. De acordo com o autor , o Interacionismo Simblico estfundamentado em trs premissas bsicas:Os seres humanos agem em relao s coisas (tudo que possa serpercebido) com base no significado que estas tm para eles;O significado atribudo s coisas derivado da interao social que os sereshumanos estabelecem entre si; 38. Referencial Terico e Metodolgico26Os significados so modificados por meio de um processo interpretativoutilizado pela pessoa ao lidar com as coisas que encontra.O Interacionismo Simblico estuda o comportamento humano individual egrupal. Trata da questo vivencial, isto , de como as pessoas definem os eventosou a realidade e de como agem em relao a suas definies ou crenas.A perspectiva interacionista concentra-se na natureza das interaes, nadinmica das atividades sociais entre as pessoas, no significado dos eventos paraas pessoas no mundo em que vivem, nos ambientes naturais de seu cotidiano e nasaes por elas desempenhadas (22).A descrio do comportamento humano, na perspectiva do InteracionismoSimblico, feita com base no ato social, em duas dimenses: a atividademanifesta, concebida como o comportamento externo observvel, e a atividadeencoberta, a experincia interna da pessoa (69).Nenhum objeto no mundo (coisas, pessoas, eventos) possui significadosintrnsecos ou valores inerentes. O significado criado pela experincia. por meioda interao com o objeto e conosco mesmo que ele definido. Assim, o valor deum determinado objeto e a ao em relao a ele, surge do significado que a pessoalhe atribui (69).(22)As idias fundamentais do Interacionismo Simblico, segundo Charon ,so:Ao enfocar as interaes entre os indivduos, o Interacionismo Simblico criauma imagem mais ativa do ser humano e rejeita sua condio passiva edeterminada. A interao implica em pessoas agindo em relao a outras,percebendo, interpretando e novamente agindo. 39. Referencial Terico e Metodolgico 27O ser humano age no presente influenciado no apenas pelo que aconteceuno passado, mas, essencialmente, pelo que est acontecendo. O passadoentra na ao quando evocamos e o aplicamos situao que estamosvivenciando.A interao no se refere simplesmente ao que est acontecendo entrepessoas, mas tambm no interior da pessoa. Os seres humanos agem deacordo com a maneira como definem a situao em que se encontram. Essadefinio pode ser influenciada pelas pessoas com as quais interage.O Interacionismo Simblico descreve o ser humano como imprevisvel e ativono mundo. O ser humano at certo ponto livre naquilo que faz. Todosdefinimos o mundo em que agimos e parte dessa definio nossa: fazemosescolhas conscientes, direcionamo-nos de acordo com tal definio,avaliamos nossas aes e a dos outros e nos redirecionamos.Osconceitos fundamentais queconstituemasidias bsicasdoInteracionismo Simblico so: smbolo, self, mente, assumir o papel do outro, aohumana e interao social.Smbolo o conceito central de toda perspectiva do Interacionismo Simblico. Sem eleno podemos interagir com os outros. O smbolo um objeto social utilizado peloindivduo para representar e comunicar algo, sendo simblico quando dotado deinteno, de significado, ou seja, o indivduo utiliza-se do smbolo intencionalmentecom o objetivo de atribuir um significado, um sentido para si e para o outro comquem interage (22). 40. Referencial Terico e Metodolgico 28 Os smbolos, significados e valores so aprendidos pelo individuo nainterao com outras pessoas (socializao) e so parte do conjunto da cultura deum grupo. A socializao por meio de smbolos permite uma realidade socialcompartilhada, o entendimento dos atos uns dos outros e torna possvel a complexae contnua vida social (22). Os smbolos so importantes para o entendimento da conduta humana. O serhumano, por causa do uso dos smbolos, no responde passivamente realidadeimposta, ao contrrio, ativamente cria e recria, define e redefine sua situao social.Pelos smbolos os seres humanos identificam, relembram, categorizam, percebem,pensam, deliberam, resolvem problemas, transcendem o espao, o tempo e a simesmos, criam abstraes e novas idias e direcionam a si prprios (22). Self Na perspectiva do Interacionismo Simblico, o self a representao de umprocesso social interiorizado no indivduo, assim como o indivduo age socialmenteem relao aos outros, interage socialmente consigo mesmo. O self , portanto, umobjeto social, o indivduo consegue olhar e ver a si mesmo como faz com qualqueroutro objeto social. O self surge na interao e, como todo objeto social, definido e redefinidona interao. O self surge na infncia por meio da interao com os pais e outrossignificativos, mudando constantemente medida que o individuo interage comoutros em diferentes situaes. O Self, de acordo com Charon (22), apresenta duas fases: o Eu e o Mim. 41. Referencial Terico e Metodolgico 29O Eu refere-se resposta do organismo s atitudes dos outros, o indivduocomo sujeito e, como tal, no se sujeita a regras socialmente estabelecidas.O Mim so atitudes organizadas que o indivduo adota, fruto da interiorizaoda sociedade, constitui a pessoa como objeto. O Mim o Self social, o objeto quesurge da interao, cuja ao norteada pelas definies e expectativas dos outrosque cercam o indivduo. O EU impulsiona o indivduo e o MIM representa aincorporao do outro no indivduo. A ao impulsionada pelo EU e o MIMdireciona o ato.A importncia desse conceito est relacionada a todo processo de interaointerna do indivduo, em relao a si prprio, como auto-comunicao e auto-conceito, identidade, percepo e julgamento de si, auto-controle e auto-direo.Estas aes so denominadas comunicao simblica e tornam possveis asdemais.MenteSegundo Mead (70), o crebro permite ao individuo exercer domnio conscientesobre sua conduta. a simbolizao que permite a conduta mentalmentecontrolada, a partir da indicao que o individuo faz a si mesmo e aos outros nasituao.A mente definida como ao simblica em relao ao self, deve ser vistacomo atividade e est em uma comunicao ativa com o self pela manipulao desmbolos. Pela atividade mental (pensar), o individuo faz indicaes para si prprio,atribui significados, interpreta, dando sentido as coisas em relao quela situao 42. Referencial Terico e Metodolgico 30(22)ou ao fato vivenciado. Dessa forma, a ao a resposta no a objetos, mas ainterpretao ativa do indivduo a esses objetos.Assumir o papel do outroEste conceito est totalmente ligado aos conceitos anteriores, assumir o papeldo outro uma atividade mental importante, torna possvel o desenvolvimento doself, a aquisio e uso de smbolos e a prpria atividade mental.Ao assumir o papel do outro o indivduo busca uma explicao para a aoque observa e, em conseqncia, alinha sua ao razo identificada. Assim, esteconceito considerado uma condio para a comunicao e interao simblica (22).Ao humanaRefere-se capacidade que o ser humano possui de fazer indicaes para simesmo. A ao humana um processo simbolicamente construdo e diz muito arespeito do indivduo que a realiza. O indivduo investiga significados dos outros edefine sua prpria linha de ao com base na interpretao. Por meio do processode auto-interao o indivduo manipula seu mundo e constri sua ao (22).O ser humano engaja-se em uma linha de ao influenciado por decises, asquais, por sua vez, sofrem influncia da interao com outros e consigo mesmo. Aao definida de acordo com as necessidades do presente, sendo organizada emtorno de metas e objetos sociais. A ao do individuo causada pela definio dasituao. Experincias passadas, futuro, motivos e emoes so objetos sociaisusados na situao para guiar a ao aberta (22). 43. Referencial Terico e Metodolgico 31 Interao social Todos os conceitos bsicos do Interacionismo Simblico surgem da interaosocial e so parte dela. Quando interagimos tornamo-nos objetos sociais para ooutro, usamos smbolos, direcionamos o self, engajamos em atividade mental(encoberta), tomamos decises, mudamos direes, compartilhamos perspectivas,(22)definimos a realidade, definimos a situao e assumimos papis . Paracompreender-se a natureza da interao deve-se reconhecer a existncia de todasestas fases. A interao constituda na ao social. Interao significa atores levando em (69)considerao uns ao outros, comunicando e interpretando uns aos outros. Esteprocesso de troca o que entendido por interao. Interao significa linhas deao cruzada, cada uma influenciando a outra, ambas determinadas por decisesunilaterais. A interao social coloca a ao humana diretamente na esfera de sua vidasocial. O que as pessoas fazem revelam, ao longo do tempo, como elas tentamexperimentar suas aes nas situaes, alterando seus atos com base no que osoutros fazem. Mudar planos, estabelecer metas, definies e direes dependem datroca estabelecida na interao social. A interao simblica quando a ao de cada indivduo tem significado paraquem a criou e para o receptor da ao. Isto significa que cada um est interagindosimbolicamente consigo, enquanto age em relao ao outro e observa o outro. Oindivduo, intencionalmente, comunica-se quando age e os outros interpretam o queele faz. 44. Referencial Terico e Metodolgico 32 A interao continua necessria para a cooperao e sociedade, sendouma importante causa para o que os atores fazem ou tornam-se. Os outros nocausam o que fazemos, ns interagimos com eles e esta interao causa tudo o quefazemos (22). A interao social central para o Interacionismo Simblico. A interao criaperspectivas, nosso ngulo de viso, nosso guia para a realidade surge da interaocom os outros. A interao cria objetos sociais e smbolos, as pessoas falam umas com asoutras e apontam coisas em seu ambiente, coisas que possuem significado,simbolizando uma linha de ao. O significado visto como um produto social,formado na e pela definio das atividades das pessoas com as quais interagimos(69) . A interao cria e define o self, vemo-nos como objetos devido a nossainterao com os outros. Interagimos com outros significantes, grupos de referencia,desenvolvemos autocontrole e, assim, somos capazes de um nmero de coisas emrelao a nosso self. Alm disso, o processo de agir em direo ao self (controlar,comunicar, analisar, nomear e julgar) depende em grande parte dos tipos de aoque so direcionadas a ns na interao. Como os outros nos tratam, nos vem eagem em direo a ns importante para o que fazemos em relao aos outros (22). A interao cria e influencia a mente, a ao mental a resoluo deproblemas, devendo levar-se em conta o que est acontecendo em nosso ambiente,o qual inclui especialmente as aes dos outros em direo a ns e nossas aesem direo a eles (22). 45. Referencial Terico e Metodolgico 33E, finalmente, a interao cria e influencia nossa habilidade de assumirpapis. Como assumimos os papis depende de nossa interao e quanto melhoros assumirmos melhor ser nossa capacidade de compreender os outros (22).A interao uma qualidade humana central que possibilita todas as outrasqualidades. Quando interagimos, definimos os outros pela perspectiva, os outros soobjetos sociais, os vrios atos de cada pessoa so simblicos, ns agimos emdireo ao self como agimos em direo aos outros, engajamo-nos em atividademental quando interagimos e assumir papis uma parte central do que fazemospara compreender os outros (22).O Interacionismo Simblico e a FamliaA articulao terica entre os conceitos do interacionismo simblico e a (2)definio de famlia, realizada por Angelo, contribuem para o pensarinteracionalmente sobre a famlia e, desta forma, para a aplicao dos conceitos notrabalho com a famlia.O caminho adotado por Angelo (2) para tal aproximao foi o de analisar o queos autores interacionistas Blumer e Mead propunham sobre sociedade por entenderque este conceito poderia trazer grandes contribuies para o pensar a famliainteracionalmente.O conceito de self, especialmente a idia relativa habilidade do ser humano(69)de agir em relao a si mesmo, considerado por Blumero mecanismo centralcom o qual o individuo enfrenta e lida com o mundo. 46. Referencial Terico e Metodolgico 34(2) Angelo considera o conceito de self importante para a compreenso desociedade na perspectiva do interacionismo, pelo fato de que qualquer coisa que oindivduo esteja consciente algo que ele est indicando para si mesmo. A viso de que o ser humano um organismo que confronta seu mundo comum mecanismo de fazer indicaes para si mesmo, e que tal processo envolve ainterpretao da ao dos outros, constituem-se em elementos importantes naatribuio de significado pela pessoa na sociedade (2). A ao de cada pessoa sempre ocorre em um contexto social. A ao dogrupo toma a forma de uma adequao linha de ao individual. Cada indivduoalinha sua ao ao de outros, descobrindo o que eles esto fazendo ou o queesto aptos a fazer, atribuindo significado a seus atos (69). (70) O alinhamento da ao ocorre porque, segundo Mead, o indivduo assumeo papel do outro, seja o papel de uma pessoa especifica, de um grupo ou o do outrogeneralizado. Dessa forma, o indivduo supe uma inteno para a ao do outro eajusta sua prpria ao com base nesta interpretao. A ao grupal na sociedadeocorre fundamentalmente por meio desse mecanismo (69).(69) Outro aspecto abordado por Blumer o relativo ao social estarlocalizada no ator, que ajusta sua perspectiva linha de ao do outro peloprocesso de interpretao. A ao do grupo a ao coletiva de tais indivduos. O interacionismo simblico v a sociedade humana como consistindo deatores (pessoas representando) e a vida da sociedade consistindo de suas aes(representaes) (2). (22) Charon , clarificando os conceitos do interacionismo apresentados porMead e Blumer, apresenta a idia de sociedade como qualquer forma de vida 47. Referencial Terico e Metodolgico 35grupal, definindo-a como indivduos em interao, assumindo o papel do outro,comunicando-se, interpretando um ao outro, ajustando seus atos ao do outro,dirigindo-se, controlando-se e partilhando perspectivas. pela ocorrncia desseprocesso que se diz que existe vida grupal, seja em relao a dois indivduos, sejaem relao a organizaes mais complexas (22).(2)(22) Angelo destaca dois aspectos de sociedade abordados por Charon , queconsidera importantes para completar a compreenso desse conceito. O primeiro aviso de sociedade como indivduos em ao cooperativa. A cooperao nosignifica, necessariamente, ter objetivos em comum, embora objetivos e problemaspartilhados possam ser um aspecto comum, entretanto o agir cooperativamentepara resolver problemas nas situaes que se possibilita que se forme uma (2)sociedade. Segundo Angelo, apreende-se com isso a idia de interdependnciaque existe na ao dos indivduos juntos, ajudando-se mutuamente a resolver osproblemas que enfrentam. (2) O segundo conceito destacado por Angelo , como complementar a idia desociedade, o outro generalizado. O outro generalizado representa a sociedadeinternalizada pelo individuo, cujas regras tornam-se as suas prprias. portanto, alei que deve ser obedecida, o sistema, enfim, a conscincia do indivduo, utilizadapara definir a situao (22). (2) A partir dos conceitos apresentados, Angelo formula a seguinte concepode sociedade: Sociedade definida como indivduos agindo simbolicamente e cooperando na resoluo de problemas; 48. Referencial Terico e Metodolgico 36A interao simblica e a cooperao so possveis devido a trs qualidadeshumanas: habilidades de assumir papis, self e mente.Como resultado da interao, uma realidade partilhada emerge, que passa aser denominada de outro generalizado o qual atua como uma perspectiva,servindo para uma futura interao simblica e cooperao na resoluo deproblemas.Aplicando os conceitos de sociedade famlia, Angelo (2) apresenta uma visode famlia na perspectiva interacionista:Famlia so indivduos em interao simblica;Famlia so indivduos cooperando;Famlia composta por indivduos capazes de assumir o papel do outro;Famlia composta por indivduos com selfsFamlia composta por indivduos com mentesFamlia prov ao indivduo uma perspectiva na figura do outro generalizado . (2)Aplicando esses conceitos famlia, Angelotraz uma nova definio defamlia na perspectiva interacionista: Famlia um grupo de indivduos em interaosimblica, chegando s situaes com os outros significantesou grupos de referncia, com smbolos perspectivas, self,mente e habilidade para assumir papis.Os indivduos atribuem significado s situaes resgatando o passado eusando suas vises de futuro, s vezes prestando especial ateno queles com 49. Referencial Terico e Metodolgico 37quem interagem na situao, outras vezes usando algo localizado fora da situaocomo guia (2).Portanto, a interao no considerada apenas como causa doscomportamentos humanos individuais na famlia, mas tambm como base da vida dogrupo familiar (2). (2)A definio que a famlia atribui situao vivenciada, segundo Angeloaquela resultante do alinhamento de cada ao individual. (2)Angelo, ao considerar a natureza individual dinmica do processo dedefinio e tambm seu aspecto circunstancial, destaca o elemento cooperao nafamlia, atuando no sentido de resolver os problemas do momento, determinados poruma definio especfica.O comportamento familiar demanda no apenas a diviso de tarefas, mas acompreenso de como o comportamento pessoal se encaixa no processo como umtodo (2).(2)Segundo Angelo, a compreenso do que est ocorrendo em termos dosprprios atos e, tambm, dos atos dos outros membros da famlia o elementoessencial da dimenso cooperao na soluo de problemas.Ao tentarmos compreender as interaes no processofamiliar em direo a soluo de problemas, buscamosidentificar o processo mental realizado, pois a tentativa decompreender o outro demanda capacidade para ver osignificado das palavras e aes dos outros (2). 50. Referencial Terico e Metodolgico 38A Teoria Fundamentada nos DadosA Teoria Fundamentada nos Dados (Grounded Theory) uma abordagemmetodolgica qualitativa proposta por Glaser e Strauss (71).A estrutura metodolgica da Teoria Fundamentada nos Dados buscacompreender o significado do fenmeno ou evento na perspectiva dos participantes,sendo estes significados derivados da interao social estabelecida.A Teoria Fundamentada nos Dados um processo sistemtico de coleta eanlise de dados qualitativos, por meio de comparao constante destes,envolvendo vrias etapas no-lineares as quais proporcionam um contnuodesenvolvimento para as etapas seguintes, com o objetivo de gerar teoria queexplique e possibilite a compreenso de fenmenos sociais e culturais (71).Dessa forma, trata-se de um movimento do pesquisador de ir e vir aos dados,formulando perguntas e hipteses que sirvam como suporte para o desenvolvimentode estruturas tericas sobre os conceitos e a maneira como se relacionam (71).A coleta de dados realiza-se por meio de entrevista, observao, anlise dedocumentos e publicaes, ou por meio da combinao destas tcnicas, as quaisocorrem concomitantes pelo mtodo comparativo constante (71).Os procedimentos metodolgicos da Teoria Fundamentada nos Dados, por setratar de um processo essencialmente analtico, exige do pesquisador habilidadespessoais como sensibilidade terica e social, capacidade de utilizar dadosexperienciais, domnio da tcnica e habilidade analtica (72). 51. Referencial Terico e Metodolgico 39O pesquisador precisa ser sensvel, teoricamente, para orientar-se na coletade dados relevantes ao fenmeno e para identificar no momento da anlise, assutilezas dos significados que eles contenham (2).O primeiro passo para adquirir a sensibilidade terica entrar no contexto aser pesquisado com o mnimo possvel de idias pr-determinadas, especialmentedeixar de lado a lgica dedutiva ou hipteses a princpio estabelecidas. Com essapostura o pesquisador capaz de manter-se sensvel aos dados e detectaracontecimentos, sem antes filtr-los em hipteses pr-existentes, possibilitandomanter-se aberto a incidentes e fenmenos ocorridos (72).A rigorosa obedincia aos passos caractersticos de coleta e anlise de dadose a sensibilidade terica do pesquisador so exigncias dessa metodologia.A coleta de dados inicia-se apenas com a questo bsica da pesquisa, sendoa orientao da pesquisa determinada pelas observaes e sensibilidade terica dopesquisador. Assim, o pesquisador coleta, codifica e analisa seus dados e, emfuno dos dados disponveis, decide que tipo de dados coletar em seguida,formando os chamados grupos amostrais de modo a desenvolver a teoria. Esseprocesso denominado amostragem terica e tem por objetivo gerar a teoria (71).A anlise dos dados realizada por meio do mtodo comparativo constante,(71)que segundo Glaser e Strauss composto por quatro estgios: compararincidentes aplicveis para cada categoria; integrar as categorias e suaspropriedades; delimitar a teoria e escrever a teoria.No primeiro estgio, a anlise dos dados tem incio com a codificao aberta,em que os dados so examinados minuciosa e exaustivamente, codificandoincidentes, dando incio s propriedades tericas da categoria. 52. Referencial Terico e Metodolgico 40O prximo passo a categorizao , na qual os cdigos so comparadosentre si e agrupados, de acordo com suas similaridades e diferenas conceituais,formando as categorias. As categorias recebem nomenclaturas mais abstratas queos cdigos, de forma a agrupar todos os conceitos, sendo renomeadas at querepresentem o real significado dos cdigos que agrupam.As categorias so densificadas, conforme surgem novas perguntas ehipteses, a fim de uma melhor compreenso e validao dos dados, at que asaturao terica seja obtida. No momento da anlise comparativa constante, indicado que o pesquisador escreva os chamados memos . Os memos provm umaimediata ilustrao das idias sobre os cdigos, categorias e relaes entre eles. Osmemos auxiliam o pesquisador na formulao de questes e hipteses quepermitam a densificao das categorias e a integrao clara da teoria.No segundo estgio, integrar as categorias e suas propriedades, acomparao constante muda de incidente em incidente, para uma comparao entreincidente e propriedades de categorias que resultaram da comparao inicial entreincidentes. Esta etapa chamada de codificao terica, que consiste em realizaragrupamentos de categorias que se referem a um mesmo fenmeno. Com isso, ascategorias so reorganizadas, fazendo-se conexes entre as categorias esubcategorias, de forma a realizar agrupamentos, unindo as categorias a umfenmeno.A delimitao da teoria ocorre em dois nveis: da teoria, esclarecendopropriedades, integrando detalhes e reduzindo as categorias; e das categorias,reduo da lista de categorias e saturao terica.A verificao de hipteses, integrada anlise simultnea dos dados, permitea densificao das categorias, resultando na saturao terica, observada quando 53. Referencial Terico e Metodolgico 41ocorre a repetio e ausncia de dados novos, permitindo uma compreenso dosconceitos identificados (71). A reduo da teoria significa a descoberta de uniformidades subjacentes noconjunto original de categorias ou suas propriedades, o que permite a formulao deteoria com um menor grupo de conceitos de alto nvel. A delimitao da teoria e categorias permite a compreenso do fenmeno oucategoria central, a qual representa o elo de ligao entre todas as outrascategorias, integrando-as e permitindo formar uma teoria fundamentada nos dados. Aps terem sido seguidas todas as etapas de anlise preconizadas pelomtodo comparativo constante, o pesquisador possui dados codificados, uma sriede memos e uma teoria, sendo possvel, dessa forma, escrever uma teoria queexplique o fenmeno. A validao do modelo terico junto aos sujeitos que participaram do estudo uma exigncia desta metodologia, para que esse seja reconhecido comorepresentativo de uma dada experincia ou fenmeno. 54. Capitulo 3 Realizando a Pesquisa A verdade subjetiva e todo o conhecimento sobre famlia criado pela interpretao dos atores engajados em conversaes um com os outros. K lein e White 55. Realizando a Pesquisa 43 Pesquisa de Campo: Passos Metodolgicos A pesquisa de campo seguiu todas as etapas preconizadas na TeoriaFundamentada nos Dados, visando conhecer a experincia de interao da famlia eas intervenes consideradas significativas ao longo da vivncia de hospitalizaoda criana. O Contexto do Estudo O local de escolha para a realizao da pesquisa foi a Unidade deInternao Peditrica de um Hospital Escola da cidade de So Paulo SP. A unidade de internao peditrica desse hospital composta por 28 leitosdistribudos entre sete enfermarias e um isolamento, sendo que quatro enfermariaspossuem quatro leitos, duas possuem trs e uma possui cinco leitos, contando comapenas um leito de isolamento. As crianas so divididas conforme o diagnstico mdico, tendo umaenfermaria de nefrologia, uma de pneumologia, uma de gastrologia, uma paracrianas em pr ou ps-operatrio, uma de neurologia, uma para as demaisespecialidades e uma enfermaria semi-intensiva para crianas dependentes detecnologia ou em estado grave. Os familiares podem participar da internao em perodo integral, com apermanncia de apenas um acompanhante. A troca de acompanhante pode serrealizada a qualquer momento e aos pais da criana permitido o livre acesso. As 56. Realizando a Pesquisa 44visitas criana hospitalizada so permitidas diariamente entre os horrios de 15 e17 horas.A equipe de sade que atua na unidade composta pelos seguintesprofissionais: mdico, enfermeiro, auxiliar e tcnico de enfermagem, psiclogo,fisioterapeuta e assistente social.Com relao equipe de enfermagem, composta por trs enfermeiras(duas assistenciais e uma chefe) no turno da manh e duas nos demais perodos, eoito auxiliares e tcnicas de enfermagem, sendo fixas em cada enfermaria e duas nasemi-intensiva.A metodologia de assistncia de enfermagem o diagnstico deenfermagem. As enfermeiras assistenciais so responsveis pela admisso,evoluo, prescrio e cuidados complexos ou privativos da enfermagem. Aenfermeira chefe realiza o trabalho gerencial e atua na assistncia direta ao pacientequando necessrio.As interaes formais entre a famlia e a equipe de sade, compreendem osmomentos de admisso e alta hospitalar. As demais interaes ocorrem de acordocom as particularidades da doena e o tratamento da criana e so centradas nanecessidade do profissional.As crianas internadas e seus familiares acompanhantes recebem visitassemanais das voluntrias do hospital, que desempenham aes que compreendemassistncia religiosa-espiritual, aes de caridade e desempenho de atividadesocupacionais de artesanato.Os familiares tambm contam com assistncia psicolgica individual,realizada uma vez por semana (todas as quartas-feiras) e uma vez na semana 57. Realizando a Pesquisa 45(todas as sextas-feiras) realizada uma reunio multi-profissional com os familiaresacompanhantes da criana. A reunio realizada em grupo e coordenada poruma psicloga (docente) e conta com a participao de outros profissionais comomdico, enfermeiro e assistente social. O objetivo da reunio estimular osfamiliares a contarem a histria da doena da criana e a exporem seus problemas epreocupaes. Aspectos ticos A pesquisa de campo teve incio aps a aprovao e autorizao do Comitde tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo,concedida em setembro de 2004 (Anexo 1). A autorizao para a realizao da coleta de dados na instituio designadacomo local de estudos foi solicitada por pedido escrito enviado, juntamente com acpia do projeto e a carta de aprovao do comit de tica, diretora deenfermagem da instituio. Aps seu parecer favorvel deu-se incio coleta dedados. Os aspectos contidos na Resoluo CNS196/96 foram respeitados, visandoassegurar os direitos dos participantes do estudo. O convite aos familiares para a participao no estudo teve inicio com osesclarecimentossobre os objetivos e os procedimentos utilizados nodesenvolvimento da pesquisa e o interesse em envolv-los. Aps o fornecimento dasinformaes verbal e por escrito, os participantes selecionados foram deixados vontade para decidir sobre sua participao no estudo. 58. Realizando a Pesquisa 46A oficializao da deciso dos sujeitos em participarem do estudo foi dadapor meio da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2).A Coleta de DadosA aproximao com a realidade vivida pela famlia foi o movimento inicialpara a compreenso da sua experincia de interao. Assim, a prvia insero epermanncia no local de desenvolvimento da pesquisa foi a estratgia inicialadotada para a compreenso de padres estruturais e comportamentais peculiaresao contexto.Para aprofundar tal compreenso tambm foram estabelecidas conversasinformais com as enfermeiras, com a finalidade de obter informaes sobre asparticularidades do contexto, no que se refere aos aspectos assistenciais eorganizacionais.A coleta de dados teve incio em outubro de 2004. As estratgias adotadaspara a obteno dos dados consistiram de observao e entrevista, ambasconsideradas importantes, segundo a orientao da Teoria Fundamentada nosDados, para a compreenso e reproduo da realidade dos participantes (71-72).A observao uma estratgia que permite a captao de uma variedade desituaes ou fenmenos que no so obtidos por meio de perguntas, uma vez quepermite uma aproximao com o que h de mais impondervel e evasivo narealidade vivida pelos sujeitos (73).As observaes tiveram como foco o comportamento dos familiaresacompanhantes da criana e os momentos de interao entre os familiares e demaispessoas que compem o cenrio de hospitalizao da criana. 59. Realizando a Pesquisa 47 Ao mesmo tempo em que se observava, dilogos informais foramestabelecidos com os familiares da criana a fim de estabelecer um contato inicial eaproximar-me da vivncia das famlias, procurando obter maior compreenso dosfatos observados. As conversas informais com os familiares tambm funcionaram como umcaminho para a realizao das entrevistas, indicando onde poderia obter dadossignificativos para o desenvolvimento dos conceitos estudados. A deciso de incluir ou no um familiar no estudo foi orientada pelasobservaes e sensibilidade terica do pesquisador, tendo como critrio pr-estabelecido o fato de ter acompanhado, em algum momento, a hospitalizao dacriana. Foram convidados a participar do estudo familiares presentes durante ahospitalizao, independente das caractersticas da famlia, tempo de internao oudiagnstico mdico da criana. Os dados obtidos por meio das observaes foram registrados em notas deobservao , a fim de descrever a cena do comportamento dos familiares e dasinteraes desenvolvidas ao longo da vivncia de hospitalizao da criana.Apresento alguns exemplos a seguir:... a enfermeira est realizando o curativo na criana, que est no colo de sua me. A me ajuda a enfermeira a realizar o procedimento, posicionando a criana e fixando a faixa. Ao mesmo tempo, a me conversa com a enfermeira sobre o cabelo da criana, que est todo raspado, faz perguntas enfermeira sobre a criana e conta o que ela temobservado de diferente no curativo, na drenagemeno 60. Realizando a Pesquisa 48comportamento da criana. A enfermeira ouve a me e responde algumasde suas perguntas... (nota de observao, 22-10-2004, 10h).... a mdica e a me esto no corredor conversando sobre a altada criana, que iria para casa com o oxignio, a enfermeira se aproxima,mdica e enfermeira comeam a orientar a me e a decidir como serfeito o transporte da me at seu domiclio, decidem que ela deve ir deambulncia e que uma auxiliar dever acompanh-la, dizendo para a meque agora ela s precisa aguardar a ambulncia... (nota de observao,19-11-2004, 14h).... a me abre o fluxo de oxignio da criana e a enfermeira vendopergunta quanto ela colocou, a me responde e a enfermeira fala queacha pouco, neste momento a av responde que a mdica disse que erapara deixar no trs, a enfermeira vai at a bancada da enfermaria everifica a prescrio mdica, a me pergunta enfermeira que horas aprxima medicao (preocupada com o mal-estar acentuado da filha), aenfermeira responde que tinha uma para ser feita s 14 horas e que aprxima seria s 18 horas, neste momento a av fala para ela que acriana j tomou a medicao das 14 horas. A enfermeira faz algumasanotaes e sai da enfermaria... (nota de observao, 29-11-2004,14h30min).... a me pergunta auxiliar de enfermagem, que estava no quartoverificando os sinais vitais da criana, porque o filho estava apresentandotremores e passado mal vrias vezes, se os exames estavam todosnormais, a auxiliar responde que no sabe informar, falando para a me 61. Realizando a Pesquisa 49 que ela deve conversar sobre isso com a mdica, a me vai at a sala da mdica... (nota de observao, 31-01-05, 14h).As observaes e descries das interaes da famlia foram importantes nosentido de detectar acontecimentos, gerar hipteses e, dessa forma, orientar acoleta de dados.Pautadas nasobservaes algumasquestes foram elaboradasdirecionadas a aprofundar a compreenso dos incidentes e fenmenos ocorridos,como: Voc busca uma interao com os profissionais? O que voc busca aointeragir com os profissionais? O que voc sente ao interagir com eles? Voc sesente ajudado pelos profissionais?A entrevista foi uma segunda estratgia adotada para a obteno danarrativa das famlias sobre suas experincias interacionais, vivenciadas no contextoda hospitalizao da criana.A entrevista qualitativa um meio de descobrir o que a pessoa sente epensa sobre sua prpria realidade, o que possibilita a compreenso dasexperincias e reconstruo dos eventos (74).A aproximao com a famlia e o preparo para a entrevista, foiproporcionada pelas estratgias de preenchimento da ficha da famlia (Anexo 3),incluindo o genograma e ecomapa da famlia.O genograma utilizado no trabalho com famlias como uma ferramentapara sintetizar e comunicar informaes pertinentes, oferecendo uma informaovisual concisa sobre a situao da famlia (35).Os familiares que participaram do estudo, foram identificados, inicialmente,em funo da observao da ocorrncia de uma interao. Ao observar a ocorrncia 62. Realizando a Pesquisa 50de interao, o familiar foi abordado no sentido de verificar seu interesse e suadisposio de partilhar suas experincias. As entrevistas com as famlias foram compostas por questes norteadorasdefinidas medida em que as observaes ocorreram, e visaram clarificar os fatosobservados e/ou narrados pela famlia, tendo como foco suas experinciasinteracionais no contexto de cuidado de sade da criana. Todas as questespermitiram aos participantes o mximo de liberdade para a expresso de seusrelatos. As questes iniciais da entrevista abordaram a experincia de doena ehospitalizao da famlia e a medida que a narrativa era obtida, novas perguntaseram formuladas a fim de aprofundar a compreenso das interaes desenvolvidase a forma como influenciavam o significado atribudo experincia como um todo. Dessa forma, as entrevistas tiveram incio com uma ampla questonorteadora: Como para vocs ter a criana doente e hospitalizada? Aps obter anarrativa completa, aspectos como dificuldades, preocupaes, pensamentos,sentimentos e necessidades emergentes foram explorados. Na medida em que os aspectos interacionais surgiam na narrativa da famliaera introduzida outra ampla questo norteadora: Como a relao de vocs com osprofissionais de sade? A fim de focalizar a experincia de interao da famliaespecificamente com os profissionais. Aps o relato da famlia, de acordo com asparticularidades de cada experincia, aspectos da interao com os profissionaiscomo dificuldades, facilidades, sentimentos, pensamentos e expectativas foramexplorados. 63. Realizando a Pesquisa 51 Ao longo das entrevistas outras questes foram introduzidas, no sentido deexplorar a presena de elementos interacionais significativos na experincia dafamlia, como: Quem ou o que vocs consideram que ajudou ou ajuda a famlia? Oque vocs consideram importante nessa interao? Esta interao ajuda de queforma? Assim chegvamos s experincias de interao consideradas importantespela famlia e obtivemos os detalhes da experincia com questes: Como a relaoteve inicio? O que vocs consideram que facilitou essa aproximao?O que essainterao provoca de diferente vocs? As entrevistas foram realizadas na unidade de internao peditrica,algumas na prpria enfermaria, pela preferncia dos participantes, e outras na reade lazer, tendo em vista que no dispnhamos de um lugar privativo para arealizao das entrevistas. As entrevistas foram gravadas e transcritas na integra logo aps suarealizao para evitar a perda de dados significativos. A durao das entrevistasvariou entre 40 minutos a 1 hora e 30 minutos. Participaram do estudo seis famlias que estavam vivenciando a doena ehospitalizao da criana. O nmero de familiares participantes foi configurado emfuno da anlise dos dados e teoria emergente, sendo constitudo um nico grupoamostral, devido uniformidade da experincia da famlia ser fundamentalmenteinfluenciada pelos acontecimentos do momento de interao. A deciso de parar de coletar os dados deu-se devido ao alcance de umacompreenso adequada dos conceitos que integram a experincia de interao da 64. Realizando a Pesquisa 52famlia, contemplando elementos de causas e conseqncias indicativos de umprocesso. Foram entrevistadas seis famlias, com cinco famlias foram entrevistadosapenas um membro e com duas dois membros ao mesmo tempo. Ao todo, foramnove entrevistados, sendo seis mes, um pai, uma irm e uma av. As Famlias Participantes Famlia 1 Procedente de Guaratinguet SP. Composta pelo pai, com idade de 43anos, advogado; me, com 30 anos de idade, auxiliar administrativa, ensino mdio. o segundo casamento de ambos. So casados h 1 ano e possuem uma filha de 2meses, que a paciente, diagnosticada intra-tero com Meningomielocele eHidrocefalia. A criana passou por uma correo cirrgica logo aps o nascimento eficou internada na Unidade de Cuidado Intensivo Neonatal por 28 dias e na PediatriaClnica por 31 dias. O pai possui trs filhos do casamento anterior, uma filha de 15anos, estudante do primeiro ano do ensino mdio, um filho de 12 anos, estudante da6 srie do ensino fundamental e uma filha de 9 anos estudante da 3 srie doensino fundamental, que residem com sua ex-esposa. A me possui dois filhos docasamento anterior, um filho de 9 anos, estudante da 2 srie do ensino fundamentale uma filha de 5 anos de idade, que freqenta o jardim de infncia, ambos residemcom o casal. Os demais filhos, tanto por parte do pai como por parte da me, sosaudveis, sendo esta a primeira experincia de doena e hospitalizao na famlia. 65. Realizando a Pesquisa 53 Famlia 2 Procedente de So Paulo SP. Composta pelo pai, com idade de 46 anos,motorista, ensino fundamental; me, com idade de 31 anos, dona de casa, estudouat a 5 srie do ensino fundamental. Esto unidos consensualmente h 14 anos epossuem 4 filhos, um filho com 11 anos, estudante da 4 srie do ensinofundamental; um filho de 9 anos, estudante da 3 srie do ensino fundamental, umafilha com 6 anos, que nunca freqentou a escola, e uma filha com 4 anos quefreqenta a creche. A paciente a filha de 6 anos, diagnosticada com hidrocefaliacongnita, apresenta comprometimento neurolgico e encontra-se hospitalizada h4 meses. Este o terceiro evento de hospitalizao da criana. Os demais filhos docasal so todos saudveis. Famlia 3 Procedente de So Paulo SP. Composta pelo pai, com 25 anos de idade,analista de sistemas; me, com 28 anos de idade, nutricionista. So casados h 1ano e possuem um filho de 2 meses e 16 dias, internado h nove dias na unidade depediatria clnica, com diagnstico de Anemia Hemoltica Viral, sendo esta a primeiraexperincia de doena e hospitalizao na famlia. Famlia 4 Procedente de So Paulo SP. Composta pelo pai, com 22 anos de idade,prensista em uma metalrgica, ensino fundamental incompleto; me, com 24 anosde idade, dona de casa, ensino fundamental. A me possui um filho de umrelacionamento anterior, com 7 anos de idade, saudvel, estudante da 1 srie, que 66. Realizando a Pesquisa 54reside com os avs paternos. O casal est unido consensualmente h 5 anos epossuem dois filhos. Uma filha com 4 anos de idade e um filho de 8 meses. Opaciente o filho mais novo do casal, diagnosticado com Broncopneumonia eBroncoespasmo, sofrendo uma Parada Respiratria, sendo necessria a entubaooro-traqueal, ficando internado por 19 dias na Unidade de Tratamentos IntensivosPeditricos e h 32 dias na Pediatria Clnica. A primeira filha do casal saudvel,sendo esta a primeira experincia de doena e hospitalizao na famlia.Famlia 5Procedente de So Paulo SP. Composta pela me, com 44 anos de idade,separada h seis anos, possui ensino bsico e trabalha como diarista. Possui setefilhos, um filho com 27 anos de idade, ensino mdio; uma filha com 24 anos deidade, ensino mdio; uma filha com 20 anos de idade, estudante do 3 ano do ensinomdio; um filho com 19 anos de idade, ensino mdio; uma filha com 17 anos deidade, estudante do 1 ano do ensino mdio, um filho com 16 anos de idade,estudante do 1 ano do ensino mdio, e um filho de 1 ano de idade. Os seis filhosmais velhos so do primeiro casamento e o mais novo de um relacionamentoeventual. Os dois filhos mais velhos so casados. Os demais filhos moram todoscom a me e, atualmente, esto desempregados. O paciente o filho mais novo,diagnosticado aos trs meses de idade com Sndrome de Down e CardiopatiaCongnita, internado com diagnstico de Pneumonia, evoluindo para Septicemia. Acriana ficou quatro meses internada na Unidade de Tratamento Intensivo Peditricoe, h dois meses, encontra-se na Pediatria Clnica para tratamento do quadroinfeccioso. Os demais filhos so saudveis, sendo a primeira experincia de doenae hospitalizao na famlia. 67. Realizando a Pesquisa 55Famlia 6Procedente de So Paulo SP. Composta pelo pai, com 33 anos de idade,perito de seguradora, ensino superior incompleto; me, com 38 anos de idade, donade casa, ensino mdio. Casados h 11 anos e possuem trs filhas. A paciente afilha mais nova do casal com 4 meses de idade, internada h 4 dias por apresentarpetquias generalizadas e hemorragias periocular, sendo detectada acentuadaqueda de plaquetas, com diagnstico a esclarecer. A filha mais velha do casal tem 8anos de idade, estudante da 2 srie do ensino fundamental, saudvel. A filha domeio tem 7 anos de idade, estudante da 1 srie do ensino fundamental, saudvel. Afamlia teve uma experincia de doena e hospitalizao h trs anos atrs, com afilha mais velha, com diagnstico de derrame pleural secundrio a infeco pulmonarbacteriana, que ficou internada por 30 dias na clnica peditrica.A Anlise dos DadosA anlise dos dados seguiu os estgios preconizados pelo Mtodo(71)Comparativo Constante da Teoria Fundamentada nos Dados . No primeiroestgio, o pesquisador compara os incidentes aplicveis para cada teoria; nosegundo, integra as categorias e suas propriedades; no terceiro, delimita a teoria e,no quarto estgio, escreve a teoria.Dessa forma, a anlise teve incio com a codificao aberta dos dados, emque cada entrevista foi quebrada em pequenos pedaos (incidentes), examinada equestionada exaustivamente, linha a linha, buscando a compreenso dossignificados contidos nos dados. Com isso, as primeiras dimenses e propriedades 68. Realizando a Pesquisa 56que compem a experincia foram identificadas. A cada pedao atribudo umnome representativo de seu significado (cdigo). Como mostra o exemplo a seguir:Trecho da entrevista CdigosVoc sabe que vai estar num hospital, que vai Sabendo que vai estar em um hospital e queter pessoas que vo conversar. Ento eu vai ter pessoas que vo conversarcreio que cria um clima de amizade, um climaAcreditando que cria um clima de amizademelhor para hospital, entendeu? Voc acabaAcreditando que cria um clima melhor para otendo amigos aquidentro, no s hospitalprofissionais, e isso muito bom.Acabando