Alocação de Recursos e Regionalização no SUS

Áquilas MendesProfessor Doutor Livre-Docente de Economia da Saúde da FSP-USP e do Departamento de Economia da PUC-SP

ABRES – Encontro Alocação de Recursos e Regionalização no SUS Abril - 2013

Itens a serem discutidos:

Introdução: alguns números da alocação

1) trajetória histórica da alocação dos recursos federais do SUS

2) A Lei 141/2012 e os mecanismos de transferências dos recursos da União a Estados e Municípios;

3) Reflexões sobre a alocação de recursos federal e estaduais.

1) trajetória histórica da alocação dos recursos federais do SUS

A Lei Orgânica da Saúde (8.080/1990) como a Lei 8.142/90, dispõem sobre a partilha dos recursos da União para Estados e municípios.

Ainda que os critérios estabelecidos nessas Leis possam fazer referência à ideia de necessidades em saúde, não foram passíveis de aplicação ao longo da implementação do SUS.

Lei 8.080/90, artigo 35: - combinação dos critérios

I – perfil demográfico da região; II – perfil epidemiológico da população a ser coberta; III –

características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;

IV – desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior;

V – níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais;

VI – previsão qüinqüenal de investimentos da rede; VII – ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo;

Lei 8.080/90, artigo 35: - combinação dos critérios

Parágrafo 1º - metade dos recursos destinados a Estados e municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independentes de qualquer procedimento prévio.

Parágrafo 2º - nos casos de Estados e Municípios sujeitos a notório processo de migração, os critérios demográficos mencionados nesta Lei serão ponderados por outros indicadores de crescimento populacional, em especial o número de eleitores registrados...” (Grifo nosso).

Lei 8.142/90, artigo 2º e 3º:

Os recursos de ações e serviços de saúde serão repassados de forma regular e automática para os Municípios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critérios previstos no art. 35 da Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990,

parágrafos 1º/2º. – Enquanto não for regulamentado a aplicação dos critérios previstos no art. 35 da Lei 8.080/90, os recursos serão destinados, pelo menos setenta por cento aos municípios, afetando-se o restante aos estados...(grifo nosso)

Esse artigo 35 da Lei 8.080/90 não foi regulamentado e os critérios estabelecidos nos artigos 2º e 3º da Lei 8.142/90 não foram considerados no âmbito das transferências dos recursos federais aos estados e municípios.

Apesar dessas definições legais, as políticas implantadas foram incentivadas com recursos baseados na oferta de serviços (produção).

Algumas iniciativas de rompimento com a lógica de alocação de recursos centrada na oferta de serviços, foram formuladas:

A Norma Operacional Básica (NOB 93) – repasse global;

A NOB 96 que instituiu o Piso da Atenção Básico – PAB, a ser distribuído com base no tamanho da população local e de um valor per capita nacional.

A despeito disso, prevalece o comportamento histórico da alocação de recursos pautada na produção e não nas necessidades.

Abre-se caminho para a proliferação de incentivos financeiros – “campanhas” – itens carimbados”

Algumas iniciativas de rompimento com a lógica de alocação de recursos centrada na oferta de serviços, foram formuladas:

Superação, em fevereiro de 2006, com a publicação do Pacto pela Saúde, regulamentado pela Portaria GM/MS nº. 399, de 22 de fevereiro de 2006 e Portaria GM/MS nº. 699, de 30 de março de 2006:

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Transferências Automáticas da Saúde

Blocos de Financiamento do SUS: Bloco da Atenção básica Bloco da Média e Alta Complexidade Bloco da Vigilância em Saúde Bloco de Assistência Farmacêutica Bloco de Gestão Bloco de Investimento na Rede

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1 - Atenção Básica

• PAB Fixo: Limite

•PAB Variável: PSF, ACS, SAÚDE BUCAL + Portaria 648/2006

Composição dos Blocos de Financiamento

• MAC: CEO, SAMU, FIDEPS. Conforme PPI.

•FAEC: Procedimentos Regulados pela CNRAC, Transplantes, etc.

2 - Atenção de Média e Alta Complexidade

•Vigilância Sanitária:

3 - Vigilância

em Saúde

• Vigilância Epidemiológica e Ambiental:

4 - Assistência

Farmacêutica

• Básico

• Estratégico

• Dispensação Excepcional

• Qualificação da Gestão – Portarias Específicas

• Implantação de Ações e Serviços de Saúde5 - Gestão do SUS

6 - Investimentos

• UPA/SE – Portaria 1.020/2009

• UBS – Portaria 2.226/2009

• EQUIP-M.P./AB e ESP. – Portaria 2.198/2009

TFVS, Lab. Saúde Pública, Campanhas de Vacinação, etc.Teto Financeiro de Vigilância Sanitária - TFVISA

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Blocos de Financiamento do SUS – Importantes portarias MS

Pacto pela Saúde (Portaria GM/MS nº 204, 29/01/2007);

Portaria 1.497 GM/MS de 22/06/2007 (operacionaliza os repasses do MS aos estados e municípios)

- Problemas dessas portarias! (proliferam os incentivos)

Decreto Presidencial 7508/2011, que regulamenta a Lei 8.080/90, presenciamos uma discussão que é marcada pela lógica do “gerencialismo”, criado pela reforma do Estado nos anos 1990 e expandido nos anos 2000 – Contratualização-metas/resultados

Decreto Presidencial 7508/2011

Foi priorizada a ideia de repasses para o fortalecimento de regiões de saúde – importante para o processo de regionalização do SUS - estabelecimento do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde - COAP.

Porém, pouco se discute sobre as alterações do processo de transferência de recursos como um todo, à luz da implantação de um sistema de saúde que tem como marca principal a descentralização das ações e recursos em consonância com princípios equitativos.

2) A Lei 141/2012 e os mecanismos de transferências dos recursos da União a Estados e Municípios

BREVE CONTEXTO DA LEI 141/2012Considerações Gerais

Derrota na batalha histórica por mais financiamento da saúde universal

Não há recurso novo!

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Equidade na Alocação de recursos – Lei 141/2012

Arts 17 a 19 – avançou na definição dos mecanismos de transferência e de aplicação dos recursos da esfera federal e das esferas estaduais aos municípios com base na redução das disparidades regionais de saúde.

Devem ser respeitados: (complem. Art.35 8.080/90) 1 - as necessidades de saúde da população, 2 - as dimensões epidemiológicas, (tb lei 8080) 3 – as dimensões demográficas, (tb lei 8080) 4 – as dimensões socioeconômica, 5 – as dimensões espacial; 6 - a capacidade de oferta de ações e de serviços de saúde (tb. Lei 8080)

7 – Características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área (lei 8080)

8 – Desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior (lei 8080)

9 - Níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais (este critério hoje são os mínimos da EC 29 e da LC 141) (lei 8080).

10 – Previsão do plano quinquenal de investimentos da rede (PPA) (lei 8080)

11 – Ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo (lei 8080)

12 - Critérios demográficos diferenciados para Estados e Municípios sujeitos a notório processo de migração. (lei 8080).

É importante lembrar que SUMIRAM CRITÉRIOS:

O artigo 3º da lei 8.142/90 – já mencionado – fica revogado pela Lei 141, não existindo mais a obrigatoriedade de que 70% dos recursos da União devam ser destinados aos Municípios.

O § 1º do art. 35 foi também revogado pela Lei 141, em que estabelecia que do valor total do repasse da União para os demais entes federativos, 50% deveriam ser realizados de acordo com o critério per capita.

§ 2º do art. 77 do ADCT da CF (introduzido pela EC 29/2000), isto é: “dos recursos da União apurados nos termos deste artigo, 15%, no mínimo, serão aplicados nos Municípios, segundo o critério populacional, em ações e serviços básicos de saúde, na forma da lei”.

Art. 17 § 1º O Ministério da Saúde definirá e publicará, anualmente, utilizando metodologia pactuada na comissão intergestores tripartite e aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde, os montantes a serem transferidos a cada Estado, ao Distrito Federal e a cada Município para custeio das ações e serviços públicos de saúde.

Alocação Federal

Suspensão dos Blocos de Financiamento, conforme esses critérios. (desaparecimento do valor fixo do Piso da Atenção Básica (PAB).

Art.17, parágrafo 3, reforço à ideia de responsabilização entre os gestores do SUS. Ao repassar os recursos deve fazê-lo com base no Plano Nacional de Saúde, conforme o termo de compromisso de gestão firmado entre os três entes.

Esse termo deve contribuir para reforçar a implantação do COAP. (Incentivo COAP)

Mecanismos de Transferências de Recursos Federal e Estadual

Deu-se continuidade ao que já se vem realizando, que

as transferências da União e dos Estados aos municípios devem ser realizadas diretamente aos Fundos Municipais de Saúde, de forma regular e automática, sob critérios aprovados pelos Conselhos de Saúde (arts. 18 e 20).

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Reflexões Alocação Federal

Metodologia CIT - Discutir uma política de alocação baseada em necessidades de saúde, alterando por completo a trajetória histórica de alocação do SUS;

Não será possível contemplar todos os critérios, priorizar a lógica de “necessidades de saúde” – fundamental para a assegurar a equidade.

Manutenção de alocação global (necessidades de saúde) x incentivos financeiros federais

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Reflexões Alocação Federal

Romper com os Blocos (Portaria n. 204) – processo fácil com as áreas programáticas (MS/SES/SMS)? Dificuldade dos técnicos associados aos Programas – no Pacto já foi difícil.

Os cinco blocos para os repasses dos recursos federais não contemplam as diferentes necessidades sócioeconômicas e sanitárias existentes nas localidades

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Reflexões Alocação Federal

Um metodologia de alocação equitativa de recursos (necessidade de saúde) limita-se aos recursos para financiamento de custeio do sistema de saúde, porém é fundamental que se relacione ao uma distribuição mais eqüitativa dos recursos, assim, a longo prazo, é centrar esta perspectiva nos recursos para financiamento de novos investimentos nesta área.

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Reflexões Alocação Estadual

Discutir qual será a nova política de alocação de recursos frente ao padrão histórico recente;

Qual a possibilidade de estabelecer uma política alocativa nos estados fundo a fundo, nesse contexto?

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MUITO OBRIGADO!

aquilasn@uol.com.br