TRASTORNOS DEL SODIO

Autor: Dra. Andrea OdzakRevisor: Dr. Daniel Di Tulio

El sodio es uno de los principales elementos que define la osmolaridad o tonicidad

plasmtica, la cual hace referencia todos los solutos que no pueden moverse

libremente a travs de la membranas biolgicas, induciendo shifts de agua entre los

compartimientos intra y extracelular.

La natremia normal se define entre 135 y 145 mEq/L. En el desarrollo de las

patologas asociadas a la disminucin y el descenso de sodio veremos que, en

general, toda hipernatremia constituye un cuadro de hipertonicidad plasmtica, no

ocurriendo lo mismo con las hiponatremias, las cuales pueden ser hipotnicas,

isotnicas o hipertnicas.

HIPONATREMIA

Definicin: se define con sodio plasmtico menor de 135 mEq/L.

Tiempo de instalacin: HIPONATREMIA AGUDA VS. CRNICA

Ante la deteccin de una hiponatremia es importante considerar si estamos en

presencia de un cuadro agudo o crnico. Todo descenso brusco de la natremia

genera una insuficiente adaptacin del cerebro a la nueva osmolaridad plasmtica,

con edema celular a raz de la presencia de un LEC de menor tonicidad que el

intracelular de las neuronas. Llamamos descenso brusco a aquel que tiene

lugar en menos de 48 hs o bien con un ritmo mayor a 0.5 mEq/hora o 12 mEq/da.

Clnicamente se manifiesta por la presencia de encefalopata, la cual puede ser de

grado variable, desde ligera somnoliencia, cefalea, temblores, cambio de la

personalidad, convulsiones, delirio, deterioro de la conciencia hasta el coma. La

base del dao orgnico por la hiponatremia es el edema celular cerebral.

Cuando el descenso de la natremia es paulatino, el cerebro pone en marcha

mecanismos de adaptacin que llevan a la disminucin de los solutos intracelulares,

con el fin de igualar la tonicidad con la del medio extracelular circundante y evitar

el paso de agua del LEC al LIC. Estos mecanismos tienen que ver con la aparicin

de canales de membrana y redistribucin de solutos orgnicos, siendo procesos

lentos, que requieren como mnimo 48 hs para ponerse en funcionamiento en

forma eficaz.

Cabe destacar que con valores de sodio menores a 125 mEq/L estamos en

presencia de un cuadro severo de hiponatremia y que con valores menores a 110

mEq/L los mecanismos de adaptacin se ven superados, con un cuadro

encefaloptico que se manifiesta de todas formas. Es por esto que cualquier

paciente con sodio plasmtico menor a 110 mEq/l constituye una

emergencia mdica. El tratamiento de este cuadro es la reposicin urgente de

sodio a una velocidad de 1 a 2 mEq/hora, disminuyendo la velocidad si hay mejora

de los sntomas o se produce el ascenso de 4 a 6 mEq de la natremia. Nunca se

deber superar un ascenso de la natremia mayor a 12 mEq en las primeras 24

horas. Ms adelante se explicar cmo realizar estas correcciones rpidas de la

natremia.

Signos y sntomas de la hiponatremia

Las manifestaciones clnicas sern proporcionales a la velocidad de instalacin del

cuadro (menos de 48 hs, o descenso mayor a 0.5 mEq/hora o 12 mEq/da) o a la

severidad (menor a 125 mEq/L). Es as como la hiponatremia puede ser totalmente

asintomtica en casos crnicos o presentarse grados variables de deterioro

neurolgico.

El espectro clnico neurolgico involucra desde cefalea, temblor, asterixis, cambios

en la personalidad, delirio, foco neurolgico, convulsiones, letargia, deterioro

rostrocaudal y coma.

La base del dao orgnico por la hiponatremia es el edema celular cerebral. A

mayor cuanta y a mayor velocidad de instalacin del dficit de sodio, ms

marcados sern los sntomas, con tendencia a las convulsiones, coma, dao

cerebral permanente, paro respiratorio, herniacin cerebral y muerte.

Cmo estudiar una hiponatremia?

Una vez ms volvemos a recalcar que el estudio exhaustivo de una hiponatremia

slo tiene lugar en ausencia de deterioro neurolgico. Ante los sntomas de edema

cerebral se procede al tratamiento de la urgencia.

1- Osmolaridad plasmtica

Como ya fuera mencionado, el principal factor que determina el edema celular es la

osmolaridad plasmtica, siendo el sodio una parte considerable de esta

osmolaridad. Recordemos que la osmolaridad plasmtica normal oscila entre 270 y

290 mOsm/L. Sin embargo, en presencia de una hiponatremia no siempre se

encuentra la osmolaridad plasmtica disminuda, es ms, existen cuadros de

hiponatremia con hiperosmolaridad. Veamos algunas definiciones:

Con valores menores de 270 mOsm/L definimos la HIPOTONICIDAD PLASMTICA,

con valores entre 270 y 290 mOsm/L hablamos de NORMOTONICIDAD PLASMTICA

y con valores mayores a 290 mOsm/L estamos en presencia de una

HIPERTONICIDAD PLASMTICA.

La medicin de la tonicidad plasmtica se puede hacer directamente con un

osmmetro o bien en forma indirecta, mediante la siguiente frmula:

Como ya fuera enunciado, la hiponatremia puede observarse en 3 contextos

diferentes: hipotonicidad, normotonicidad o hipertonicidad plasmtica.

HIPONATREMIA CON HIPERTONICIDAD PLASMTICA (O

TRASLOCACIONAL): estos cuadros pueden corresponder a:

- hiperglucemia: causa ms frecuente de hiponatremia, dado que por cada 100

mg% de aumento sobre el nivel normal de glucemia se produce un descenso de

1.6 mEq/L de sodio. Para cuantificar el sodio plasmtico en presencia de

hiperglucemia existen frmulas de correccin de la natremia en funcin de la

glucemia

Na+ corregido = natremia + (glucemia mg% - 100) x 0.016

Ton plas. (mOsm/L) = natremia x 2 + Glucemia (mg%) / 18 + urea (g/L) / 5.6

-

presencia de solutos osmticamente activos: manitol, maltosa, glicerol se

comportan como osmoles efectivos que arrastran agua desde el intracelular al

extracelular y diluyen el sodio plasmtico

HIPONATREMIA CON NORMOTONICIDAD PLASMTICA: son cuadros ms

infrecuentes, que radican en la presencia plasmtica de sustancia isoosmticas

libres de sodio (glicina, sorbitol)

PSEUDOHIPONATREMIA (O ESPREA): se pueden ver alteraciones de la

natremia en casos de hipertrigliceridemia extrema o presencia de paraprotenas,

las cuales aumentan la fase slida del plasma y al medir el sodio se producen

errores. Estos errores pueden ser evitados utilizando electrodos ion-sensibles

para determinar la natremia.

HIPOTONICIDAD PLASMTICA: constituyen la mayora de las hiponatremias, a

las cuales nos dedicaremos en extenso a posteriori.

2- Osmolaridad urinaria

En presencia de una hiponatremia es fundamental conocer cmo responde el rin

al descenso de la natremia. Una respuesta adecuada sera la de producir orinas

diludas, con el objetivo de eliminar el exceso de agua libre. Es por ello que si nos

encontramos frente a un paciente cuya osmolaridad urinaria en menor de 100

mOsm/l, con densidad urinaria menor de 1003, la respuesta ser adecuada a la

hiponatremia.

Por qu un paciente tiene hiponatremia si conserva los mecanismos normales de

eliminacin del exceso de agua? Existen algunas posibilidades:

- la polidipsia primaria: la gran ingesta de agua en forma compulsiva lleva a

producir enormes cantidades de orina, con volmenes que pueden alcanzar los

10 a 12 litros de orina diaria. Estos casos son de relativo fcil diagnstico, dado

que con la supresin de la ingesta se normaliza la natremia y la diuresis.

- la malnutricin: la dieta permanente con te y tostadas es el tpico ejemplo. En

el caso de la malnutricin se producen orinas diludas a raz de la disminucin

de la carga osmolar filtrada, por la ausencia de ingesta de protenas e hidratos

de carbono.

- El uso de soluciones irrigantes libres de sodio. Puede verse en las infusiones de

glicina, sorbitol o manitol luego de resecciones trasuretrales, histeroscopas,

laparoscopas. El mecanismo no es del todo conocido.

Si la osmolaridad urinaria es mayor de 100 mOsm/L o la densidad mayor a 1003,

estamos frente a un paciente con alteraciones en la excrecin renal de agua. El

paso siguiente en estos pacientes ser evaluar la condicin del LEC, lo cual se hace

mediante el examen fsico.

3- Valoracin del LEC

Hasta aqu fuimos descartando causas de hiponatremia tales como la hipertnica, la

pseudohiponatremia, la polidipsia primaria y la malnutricin. VAMOS A

REFERIRNOS A LA HIPONATREMIA HIPOTNICA, por lejos la MS FRECUENTE EN

LA PRCTICA DIARIA.

El paso siguiente es conocer el grado de hidratacin que tiene el paciente

hiponatrmico, el cual ser valorado mediante el examen fsico: tensin arterial,

frecuencia cardaca, ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular, edemas,

sequedad de mucosas y ritmo diurtico. As podremos definir si estamos en

presencia de una hipovolemia (LEC disminudo), normovolemia (LEC normal) o

hipervolemia (LEC aumentado).

A) HIPONATREMIA CON LEC DISMINUDO

B) HIPONATREMIA CON LEC NORMAL

C) HIPONATREMIA CON LEC AUMENTADO

A) HIPONATREMIA CON LEC DISMINUIDO: condicin en la cual existe tanto

prdida de agua como de sodio, siendo mayor la prdida de agua.

- Si el sodio urinario es menor de 20 mEq/L significa que el rin conserva los

mecanismos de retencin de sodio, con lo cual se deber orientar la bsqueda

hacia otros sitios de prdida de este ion, es decir, causas extrarrenales:

digestivas (diarrea, vmitos, sonda nasogstrica, fstulas, tercer espacio por

leo, pancreatitis) o no digestivas (enfermedad fibroqustica, grandes quemados,

paracentesis evacuadoras, trauma muscular, sudoracin excesiva, etc)

- Si el sodio urinario es mayor de 20 mEq/L significa que la etiologa de la

hiponatremia e hipovolemia radica en la alteracin renal, ya sea con funcin

renal normal (presencia de diurticos, hipoaldosteronismo, diuresis osmtica -

urea, manitol, glucosuria-, derrame de sal cerebral*) o en un rin enfermo

(diuresis posobstructiva, recuperacin de una necrosis tubular renal, nefritis

perdedora de sal, acidosis tubular renal tipo II, bicarbonaturia).

* El derrame de sal cerebral es una condicin clnica que tiene lugar en pacientes

post-neuroquirrgicos o post hemorragia subaracnoidea. Estos pacientes presentan

una hiponatremia hipotnica con LEC disminuido a raz de la presencia de

natriuresis inducida por un pptido natriurtico cerebral, con balance negativo de

sal.

B) HIPONATREMIA CON LEC AUMENTADO: son los casos en los cuales la

prdida de sodio es mayor que la prdida de agua, siendo que al examen fsico

nos encontramos con un paciente con edemas.

- Si el sodio urinario es menor de 20 mEq/L estamos en presencia de un

cuadro de hipovolemia real efectiva en la cual aumenta la secrecin de ADH y

aldosterona (hiperaldosteronismo secundario). La primera acta reteniendo

agua y al segunda aumenta la reabsorcin de agua y sodio por el tbulo distal.

El resultado es un aumento del LEC con hiponatremia, con sodio corporal total

elevado. Ejemplos de estado condicin son: la insuficiencia cardaca, el

sindrome asctico - edematoso por cirrosis heptica y el sindrome nefrtico.

- Si el sodio urinario es mayor de 20 mEq/L estaremos en presencia una falla

renal, tanto aguda como crnica, con prdidas urinarias de sodio y mal manejo

de volmenes plasmticos.

C) HIPONATREMIA CON LEC NORMAL: existe una retencin de agua libre en

presencia de sodio normal, con cierto grado de dilucin del sodio. Se deben

descartar los siguientes cuadros:

- Hiponatremia secundaria a mixedema en pacientes hipotiroideos.

- Dficit aislado de glucocorticoides: el dficit aislado de cortisol no permite

una inhibicin completa de la ADH, a pesar del estmulo de hipotonicidad

plasmtica. Se diagnostica con el dosaje de la cortisolemia, pero puede

descartarse con una prueba con hidrocortisona por 12 o 24 horas, que provoca

un aumento de la natremia y disminuye la densidad urinaria.

- Sindrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica

(SIHAD): este es un diagnstico de exclusin. Se define como la presencia de

hiponatremia en un pacientes euvolmico (LEC normal) con sodio urinario mayor

de 40 mEq/L. La diferencia con el Sme. de sal cerebral radica en conocer la

volemia del paciente, dado que el sme. de sal cerebral provoca la deplecin del

intravascular, siendo un paciente bsicamente deshidratado. Igualmente, la

diferenciacin a veces es realmente dificultosa, pudiendo coexistir grados

variables de las dos afecciones en un mismo paciente, convirtindose en un

desafo diagnstico y teraputico.

Causas de SIHAD:

Hasta aqu se han considerado las probables causas de hiponatremia hipotnica.

Cabe destacar que en la prctica diaria las PRINCIPALES CAUSAS este cuadro son:

adultos:

- uso de tiazidas

- post quirrgico

- SIHAD

- Polidipsia en pacientes psiquitricos

- Post reseccin transuretral

nios:

- prdidas gastrointestinales

- uso de frmula de alimentacin diluda

Drogas: antecedente de la ingesta de desmopresina, ocitocina, inhibidores de la sntesis deprostaglandinas, nicotina, fenotiazidas, antidepresivos tricclicos, inhbidores de recaptacin deserotonina, opiceos, clorpropamida, clofibrato, carbamacepina, ciclofosfamida y vincristina. Seevidencia mejora de la natremia con la suspensin del frmaco.Estrs: el postquirrgico, la internacin, las fracturas, el dolor y las naseas persistentesCncer: pulmonar, mediastinal o extratorcicoAlteraciones pulmonares: infecciones, fallo respiratorio agudo, ventilacin mecnica con presinpositiva.Desrdenes del SCN: masa cerebral psicosis aguda, ACV, hemorragia, trauma, alteracionesinflamatorias o desmielinizantesMiscelneas: infeccin por HIV

- ingesta accidental de agua (lecciones de natacin)

Manejo de la hiponatremia

F Ante un paciente con hiponatremia siempre debemos considerar el riesgo que

esa natremia implica y el riesgo potencial que acarrea el tratamiento de esa

hiponatremia.

Ejemplos: Los pacientes con menor tolerancia a la hiponatremia son los ancianos

con tiazidas, las mujeres en edad frtil, las embarazadas, los nios y los

polidpsicos.

Una correcin rpida de la natremia puede generar graves trastornos en un

cerebro crnicamente adaptado a la hipotonicidad, manifestndose con trastornos

neurolgicos, encuadrados bajo en nombre de Sindrome de mielinolisis pontina.

Este cuadro se observa a los 2 a 6 das luego de una correccin brusca de la

natremia, con un deterioro neurolgico que provoca cambios de conducta, debilidad

progresiva, cuadriparesia o incluso enclaustramiento. Al parecer, los alcohlicos,

los desnutridos, los deplecionados de potasio y los que padecen de hiponatremia

por uso de tiazidas son los ms propensos a sufrir este cuadro ante una correccin

desmedida.

F El ritmo de correccin de la natremia depender de la severidad de los

sntomas. A su vez, recordemos que la severidad de los sntomas depender de

- la velocidad de instalacin de la hiponatremia: peor si se instala en menos

de 48 hs o con descenso mayor a 0.5 mEq/hora

- la severidad del dficit: peor a valores menores de 125 mEq/L

F El paciente sintomtico se trata siempre. Si sospecho que el cuadro es de

instalacin aguda (menor a 48 hs) ste es un paciente que corre graves riesgos de

presentar edema cerebral considerable, con un cerebro an no adaptado a la

hiponatremia. Si sospecho que el cuadro es crnico (lleva ms de 48 hs)

suponemos que el cerebro ya ha puesto en marcha mecanismos adaptativos a largo

plazo, con lo cual una correccin rpida puede generar riesgos. Por ello, en estos

casos el lmite de la correccin ser aumentar la natremia slo un 10% por sobre el

nivel basal.

F El paciente con sodio menor de 110 mEq/L se trata siempre.

F El paciente asintomtico se considera crnicamente adaptado al edema

cerebral. Toda correccin rpida corre riesgo de mielonolisis. No usar

hipertnicos en estos casos.

F Cmo corregimos la hiponatremia? Con clorurado de sodio al 3%

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Paciente sintomtico y agudo aumentar la natremia 1.5 a 2 mEq/L hora. El

lmite es que el paciente mejore rpidamente

(asintomtico) o bien que lleguemos a un aumento

de 12 mEq en 24 hs o 18 mEq en 48 hs

Paciente sintomtico / asintomtico y crnico aumentar la natremia un 10% en

24 hs

Si bien en el paciente sintomtico la correccin requiere el aporte de sodio,

fisiopatolgicamente hemos visto que la base del tratamiento puede ser variable:

- expansin de la volemia en el paciente deshidratado con hiponatremia

hipotnica. Recordar que en estos casos el paciente tiene LEC disminuido y

esto constituye un importante estmulo para la ADH (para retener agua a

nivel renal). Si corregimos la hiponatremia hipotnica con expansin de

volumen, no slo estamos corrigiendo el sodio sino tambin la volemia,

suprimiendo el accionar de la ADH, con lo cual se absorber menor agua a

nivel tubular renal y esto resultar en un ascenso de la natremia ms

marcado que lo que esperbamos. Se debe ser cauteloso al corregir una

hiponatremia con LEC disminuido.

Solucin salina hipertnica al 3% = 500 ml de sol. Fisiolgica + 50 ml de NaCl al 20%

Solucin salina hipertnica al 3% = 1 frasco sol. Fis. + 5 ampollas de NaCl al 20% de 10ml cada una

- la restriccin de agua en el SAE, con uso de diurticos que provoquen mayor

clearence de agua libre

- aporte de corticoides u hormona tiroidea en casos de hiponatremia isotnica

con cuadro clnico sospechoso de dficit de alguna de estas hormonas

- la supresin de una situacin estresante o una droga, capaces de inducir

SIHAD

- restriccin hdrica en el SIHAD

- Si el paciente se encuentra en hemodilisis, se indicar un bao de dilisis

con 10 mEq/L ms de sodio que el valor plasmtico (ejemplo: paciente con

natremia de 115 mEq/L se dializa con baos de 125 mEq/L). De esta

manera se logran correcciones lentas, poco riesgosas.

FRMULAS DE CORRECCIN DE LA NATREMIA UTILIZANDO INFUSIONES

HIPERTNICAS

(estas frmulas se utilizan para correcciones calculadas y controladas cada 2 o 3

hs, no para correcciones lentas de 24 hs)

Infusin de Na+ Na+ del paciente

ACT +1

(Infusin de Na+ + infusin de K+) Na+ del paciente

ACT +1

Entonces, debemos conocer:

- Que el Agua Corporal Total (ACT) es el 50-60% del peso de un paciente. En

caso de un paciente anciano corresponde el 45-50% y en un nio 60%

- Que una correccin ms fidedigna es aquella que contempla la correccin de

potasio

- El contenido de mEq de sodio que tiene cada solucin utilizada para la

correccin

Cantidad de mEq de sodio contenidos en distintas soluciones de

NaCl *

NaCl al 3% 513 mEq/l de solucinNaCl al 0.9% 154 mEq/l de solucinNaCl al 0.45% 77 mEq/L de solucinRiger lactato 130 mEq/l de solucinDextrosa 0 mEq/l de solucin

* Recordar que todos estos valores son para 1 litro de solucin (no confundirse a lahora de hacer clculos cuando ponemos 500 ml de una infusin e interpretamos quecon una solucin al 3% estamos pasando 513 mEq!!!)

Ejemplo: Clculo para un paciente de 60 kg de peso tiene sntomas neurolgicospor presentar una natremia de 110 mEq/L

513 (sc al 3%) 110 = 1136 +1

Qu significa este 11?

1 litro de solucin de NaCl al 3% aumentar 11 puntosla natremia

Si quiero una velocidad de infusin de 2 mEq/h (mximotolerable)

11 mEq____________ 1000 ml2 Meq _____________ X = 181 ml una solucin al 3% en una

bomba de infusin a 181 ml/h va a

aumentar la natremia 2 mEq/ hora

Por qu en bomba de infusin? Es demasiado riesgo que semejante tonicidad

contenida en 500 ml de un Baxter est pendiente del goteo ms o menos seguro de

una chapita en una gua de suero. Por otro lado, ya han sido descriptas condiciones

clnicas en las cuales es necesario restringir el aporte de lquido (Ej: SIHAD) o,

incluso, realizar balance negativo de agua para corregir la natremia (Ej: ICC). Para

este ltimo caso existe la frmula de restriccin hdrica.

FRMULA DE RESTRICCIN HDRICA

Se parte de la siguiente ecuacin:

Na+ paciente x ACT = ACT ideal para corregir la natremiaNa+ ideal

Ejemplo: si un paciente con LEC aumentado pesa 70 kg, tiene sodio plasmtico de110 mEq/L y deseo corregirlo a 120 mEq/L en 24 hs

110 x 40 = 36.6L Debo hacer un balance negativo de 3.4L en 24 hs

120

Por una regla de tres simple se considerar que si 3400 ml deber ser la prdida en24 hs, por hora el paciente se deber desembarazar de 141 ml. Si el paciente nomantiene un ritmo diurtico acorde a estos clculos en forma espontnea podrutilizarse furosemida para forzar diuresis, siempre considerando que un balanceexcesivo puede deplecionar an ms de sodio y generar mayor hiponatremia (seespera que la furosemida genere un clearence de agua libre mayor que el de sodio,pero no siempre sucede esto). En este ltimo caso se debern considerar lasprdidas de sodio por orina tambin, y reponerlas

HIPERNATREMIA

Definicin: se define con sodio plasmtico mayor de 145 mEq/L.

Datos a considerar: la hipernatremia siempre involucra un estado de

hipertonicidad, con grados variables de deshidratacin celular. Es un cuadro

clnico que presenta una mortalidad cercana al 40%, no slo por el cuadro en s

sino por el tipo de paciente y patologa que condiciona la aparicin de la

hipernatremia. Los grupos de riesgo para presentar hipernatremia son los

pacientes con inadecuado funcionamiento del mecanismo de la sed o en

aquellos imposibilitados de acceder al agua (pacientes en ARM, con patologa

psiquitrica, ancianos postrados e infantes).

Causas: se podra resumir en que para llegar a un estado de hipernatremia se

requiere una prdida de agua (con mayor o menor cantidad de sodio) o una

ganancia de sodio hipertnico (iatrognica o accidental). ( ver cuadro )

Tiempo de instalacin: al igual que lo mencionado para hiponatremia,

tambin en la hipernatremia el cerebro pone en marcha mecanismos de

adaptacin que llevan al aumento de los solutos intracelulares, con el fin de igualar

la tonicidad con la del medio extracelular circundante y evitar el paso de agua del

LEC al LIC. Estos mecanismos tienen que ver con la aparicin de canales de

membrana y redistribucin de solutos orgnicos, siendo procesos lentos, que

requieren como mnimo 48 hs para ponerse en funcionamiento en forma eficaz. A

mayor cuanta y a mayor velocidad de instalacin, ms marcados sern los

sntomas, dada la superacin de estos mecanismos. En lneas generales, una

hipernatremia tarda cierto tiempo en instalarse, dado que se requiere la falla de

los mecanismos de ingreso de agua o prdidas intensas. La base del dao orgnico

por la hipernatremia es la deshidratacin celular cerebral. La reduccin de

volumen que representa la deshidratacin del cerebro puede, a su vez, generar

rupturas de las estructuras vasculares, con sangrado cerebral, subaracnoideo y

dao permanente.

Prdida neta de agua. Causas.Agua pura

Prdidas insensibles no repuestas (sudor, respiracin)HipodipsiaDiabetes inspida neurognica (post-traumtica, por presencia de

tumores, infecciones, malformaciones vasculares,intoxicacin con etanol, etc)

Diabetes inspida nefrognica congnitaDiabetes inspida nefrognica adquirida (hipercalcemia,

hipocalemia, enfermedad qustica renal, por drogas comoel litio, demeclociclina, foscarnet, anfotericina B,antagonistad de ADH)Agua hipotnica

Causa renalDiurticos del asaDiuresis osmtica (glucosa, urea, manitol)Diuresis post-obstructivaPoliuria post NTA

Causa gastrointestinalVmitosDrenaje nasogstricoFstula enterocutneaTercer espacioDiarreaAgentes catrticos osmticos (lactulosa)

Causas cutneasSudoracin profusaGrandes quemaduras

Causas respiratoriasARM con hiperventilacin

Ganancia de sodio hipertnicoInfusin de bicarbonato de sodioAlimentacin hipertnicaIngesta de cloruro de sodio excesivaIngesta de agua de marIngesta de sustancias emetizantes ricas en sodioEnemas con solucin salina hipertnicaInyeccin intrauterina de soluciones hipertnicasDilisis hipertnicaSindrome de CushingHiperaldosteronismo primario

Signos y sntomas de la hipernatremia

Los sntomas involucran un amplio espectro neurolgico, ms marcados a

medida que el ascenso de la natremia es ms cuantioso o ms rpido. En nios

se suele observar debilidad muscular, trastornos de conducta, insomnio,

letragia o incluso, coma. En ancianos los sntomas suelen ser ms solapados y

recin con valores de sodio cercanos a 160 mEq/L se evidencia el deterioro del

sensorio (la debilidad muscular, la confusin o el coma suelen corresponder a

otras etiologas, no tanto a la hipernatremia en s). Cabe destacar que la

hipernatremia NO causa convulsiones, a excepcin de una correccin rpida

que provoque edema cerebral.

Otro elemento a considerar del examen fsico en un paciente hipernatrmico es

la condicin hemodinmica, en bsqueda de hipovolemia. La hipotensin

ortosttica y la taquicardia son elementos frecuentemente asociados a estos

cuadros de deshidratacin.

Clasificacin: HIPERNATREMIA COMPLICADA vs NO COMPLICADA.

La presencia de alteraciones neurolgicas o hemodinmicas evidencia que

estamos enfrente de una hipernatremia complicada, obligando a realizar un

tratamiento urgente para iniciar un descenso adecuado de la natremia. La

hipernatremia no complicada carece de estos sntomas.

Cmo estudiar una hipernatremia?

1) Valoracin del LEC

Al igual que en la hiponatremia, la condicin del LEC es de importancia al momento

de evaluar a un paciente con hipernatremia. Una vez ms, podemos encontrarnos

frente a pacientes con:

HIPERNATREMIA CON LEC DISMINUIDO: mayor prdida de agua que de sodio

- Si el sodio urinario es menor de 20 mEq/L suponemos prdidas extrarrenales

(ya mencionadas)

- Si el sodio urinario es mayor de 20 mEq/L orientaremos la bsqueda de la causa

a alteraciones renales (ya mencionadas)

HIPERNATREMIA CON LEC AUMENTADO: son los casos en los cuales existe

ganancia de agua y sodio, con franco predominio de este ltimo

HIPERNATREMIA CON LEC NORMAL: leve tendencia a mayor dficit de agua que

sodio

2) Osmolaridad plasmtica: elevada, dado que el sodio se comporta como

soluto funcionalmente impermeable, contribuye a la tonicidad y arrastra agua.

3) Osmolaridad urinaria: En presencia de una hipernatremia es fundamental

conocer cmo responde el rin al descenso de la natremia. Una respuesta

adecuada sera la de producir orinas concentradas, con osmolaridad urinaria

medida o calculada mayor a 700 mOsm/L y una densidad urinaria mayor a 1019,

por lo general, sin poliuria. Recordemos las frmulas de osmolaridad urinaria:

Si la respuesta es adecuada, implica que el rin conserva los mecanismos de

conservacin del agua corporal, pudiendo explicarse la hipernatremia a prdida

extrarrenal de lquidos hipotnicos, hipodipsia, ganancia de sodio (errores en baos

de dilisis) o bien hipernatremia esencial o tambin llamada reprogramacin del

osmostato

En casos donde la osmolaridad y densidad urinarias no son las mencionadas,

existen 2 posibilidades: estar frente a una hipernatremia con diuresis acuosa

(osmolaridad urinaria < 300), frente a un diuresis por solutos o un trastorno parcial

(ambos con osmolaridades urinarias entre 300 y 700).

1) Hipernatremia con diuresis acuosa: osmolaridad urinaria menor a 300

mOsm/kg (densidad urinaria menor de 1010), sin evidencia de diuresis

Osm. Urinaria: (Densidad urinaria - 1) X 1.000 X 35

Osm Urinaria: (Na + K) X 2 + urea5.6

osmtica y acompaada de poliuria. ste cuadro clnico se produce en la

diabetes inspida, tanto central como nefrognica. Como prueba diagnstica y

diferencial de los dos cuadros se debe realizar una prueba con desmopresina

sinttica (4 microgramos endovenosos o 40 microgramos intranasales). En el

caso de una diabetes inspida central se producir un aumento de 150 mOsm/kg

de osmolaridad urinaria, determinando una respuesta positiva a la prueba de la

desmopresina. En los cuadros nefrognicos habr un aumento menor de 150

mOsm/kg en la osmolaridad urinaria.

Causas de diabetes inspida central:

Neuroquirrgicas: post-hipofisectoma, ciruga transesfenoidal

Hipoxia o isquemia: PCR, shock, intoxicacin por monxido de carbono

Vasculares: aneurisma cerebral, ACV, necrosis postparto, vasculitis

Frmacos: clonidina, difenilhidantona, etanol, antagonistas opiceos

Traumatismos: fracturas de crneo, traumatismos oculares

Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, sfilis, TBC, Wegener

Infecciones: meningitis, encefalitis, Sme de Guillain Barr

Tumores: 1rios o metastsicos

Idiopticas: formas no familiares y congnitas

Causas de diabetes inspida nefrogncia:

- Con anatoma y gradiente medular normales:

Hipopotasemia

Hipercalcemia

Drogas: litio, demeclociclina, metoxifluorano, estreptozotocina

Hereditaria

- Con anatoma y gradiente medular alterado:

Insuficiencia renal aguda o crnica

Uropata obstructiva

Nefritis intersticial

Sme. de Sjogren

Amiloidosis renal

Sarcoidosis

Uso prolongado de diurticos

Polidipsia prolongada

Escasa ingesta proteica

Enf. Poliqustica renal

Diuresis osmtica

2) Hipernatremia con osmolaridad urinaria entre 300 y 700 mOsm/kg:

puede deberse a diabetes inspidas parciales o a poliurias osmticas. La

densidad urinaria suele oscilar entre 1010 y 1020.

- En el caso de poliurias osmticas el rin es incapaz de concentrar la orina a

raz de un aumento del flujo tubular, producto del arrastre osmtico en s. Es

aconsejable siempre solicitar glucosuria, cetonuria y pH urinario (menor de 7 en

bicarbonaturias) para valorar estos solutos, evaluar si el paciente recibi

manitol.

- La diabetes inspida parcial se podra llegar a valorar con una prueba de

desmopresina. En caso que fuera positiva, ayuda al diagnstico. Esto no

siempre sucede, siendo a veces dificultoso distinguir entre una diabetes

inspida nefrognica parcial y una diuresis osmtica por cloruro de sodio (como

puede suceder en una fase polirica luego de una NTA)

Manejo de la hipernatremia

F La hipernatremia implica un riesgo para el SNC, por lo cual TODOS los casos

deben ser corregidos

F La correccin implica un riesgo potencial, con posibilidades de generar edema

cerebral ante una correccin brusca que supere los mecanismos adaptativos

cerebrales

F En toda hipernatremia complicada aguda el OBJETIVO ser disminuir la

natremia 1 mEq/L/hora siendo apropiado un ritmo menor en casos de

instalacin crnica o si desconocemos tiempo de evolucin (0.5

mEq/L/hora)

F No se recomienda aumentar ms de 10 mEq/L por da en ningn caso.

F Se utilizarn lquidos hipotnicos para la correccin, siendo de preferencia el

aporte por va oral o sonda nasogstrica. Se podr utilizar agua pura, dextrosa

al 5%, cloruro de sodio al 0.2 o 0.45%. Slo se utilizar solucin fisiolgica en

caso de colapso hemodinmico y cuando el paciente presente mejora de los

signos vitales se rotar la infusin a soluciones hipotnicas.

F A mayor volumen infundido, mayor es el riesgo de edema cerebral y a menor

tonicidad del lquido utilizado en la correccin, menor ser la velocidad de

infusin.

F La velocidad de infusin se calcula con la frmula que estima el cambio en la

concentracin de sodio que representa la retencin de 1 litro cualquier infusin.

Las frmulas son las mismas que se utilizan para la hiponatremia, lo que vara

es la concentracin de sodio infundida.

F Frmula: Infusin de Na+ Na+ del paciente

ACT +1

Lo que cambia es la concentracin de sodio de la infusin

Otra posibilidad consiste en utilizar la frmula de restriccin hdrica, pero esta vez

con la intencin de conocer que balance positivo se debera hacer para dilur la

hipernatremia

Soluciones utilizadas para manejo de

hipernatremia y distribucin en el LEC

Solucin cantidad de Na/L %distribucin LECDextrosa 5% 0 mEq/L 40%NaCl al 0.2% 34 mEq/L 55%NaCl al 0.45% 77 mEq/L 73%Riger lactato 130 mEq/L 97%NaCl al 0.9% 154 mEq/L 100%

Na+ paciente x ACT = ACT ideal para corregir la natremiaNa+ ideal

160 x 40 = 42.6 L Deber hacer un balance positivo de 2.6L para llegar a natremianormal 150

Esta frmula slo se puede aplicar si la correccin se hace con agua libre (dextrosa)y en pacientes con LEC normal, con lo cual no siempre es aconsejable su uso.

F Los controles de ionograma plasmtico inicialmente sern cada 3 o 4 horas

F Se deben evitar infusiones con soluciones glucosadas al 10% o ms, ya que sehan descripto casos de acidosis lctica asociadas a esta infusin.

F En toda hipernatremia se deber tratar de identificar la causa subyacente y, deser posible, corregirla.

F Siempre se debern considerar las prdidas de agua y sodio (fstulas, dbito porsondas nasogstrica, diarrea, poliuria, etc). Ejemplos:

F Siempre se deber corregir estrictamente las hiperglucemias en caso que las

hubiera dado que esta situacin empeora la hipertonicidad plasmtica

F Todo paciente que presente convulsiones en algn momento de la evolucin

deber recibir terapia anticonvulsivante y ventilacin mecnica

F En caso de hipernatremia en paciente con fallo renal agudo o con sobrecarga de

volumen que no pueda ser manejada con diurticos, la indicacin ser de

hemodilisis o hemofiltracin.

Concentracin de NaCl (mEq/L) de fluidos corporales

Jugo gstrico 30-90 Bilis 120-170Jugo pancretico 113-153Intestino delgado 72-158leon 90-140Colon 50-116Sudor 18-97Diuresis osmtica 40-80

F No se recomienda el uso de la frmula Dficit de agua = ACT x ( 1 - 140 /

sodio del paciente). Esta frmula da una idea adecuada del dficit en casos de

dficit de agua pura, no as en casos de prdidas de soluciones hipotnicas.

F Paciente con hiperglucemia y sodio corregido elevado: suelen ser

pacientes con LEC disminudo, que llegaron a esta condicin por diuresis

osmtica. El aporte deber tender a ganancia de agua y sodio, con claro

predominio del agua. Se infunde solucin de NaCl al 0.45%, que tiene una

concentracin de sodio similar a la de la diuresis osmtica y aporta 250 ml de

agua libre cada 500 ml de solucin.

ALGORITMO ESTUDIO Y TERAPUTICA DE HIPONATREMIA

1) osmolaridad plasmtica 270-290 mOsm/L HIPONATREMIA NORMOTNICA(pseudohiponatremia, sc glicina o

sorbitol)

> 290 Osm/L HIPONATREMIA HIPERTNICA(descartar hiperglucemia, manitol,

glicerol)

< 270 mOsm/L HIPONATREMIA HIPOTNICA(la ms frecuente)

2) osmolaridad plasmtica /densidad urinaria

Osm u < 100 / d u < 1003 Osm u > 100 / d u >1003

Respuesta renal adecuada respuesta inadecuadaConsiderar Considerar

Polidipsia 1ria a) insuficiencia suprarrenalMalnutricin b) hipotiroidismo

3) Valoracin del LEC

LEC disminuido LEC normal LECaumentado HIPOVOLEMIA NORMOVOLEMIA

HIPERVOLEMIA > prdida de sodio que agua ligera ganancia de agua > ganancia deagua que sodio

TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Sol. Fisiolgica para corregir volemia Restriccin hdrica (500-1000ml) RestriccinhdricaConsiderar deplecin de K+ Na+ segn balance Disminuir ingestade sodio

Na+ < 135 mEq/L

Na+ u> 20 < 20

rin sano gastrointestinaldiurticos vmitosdf. Mineraloc diarreacetonuria 3er espaciodiuresis osmtica SNGdiuresis postobstderrame sal cerebral

Rin enfermo No gastrointest.Nefritis intersticial quemadosATR parecentesis

Na+ u > 40

- dficit glucorticoides- hipotiroidismo- stress- drogas- SIHAD (exclusin)

Na+ u> 20

Si no se puede restringir: Furosemida Tto de enf debase (IECA,espironolactona,dilisis, etc)

Si mejora los sntomas pasar aSF 0.45% o Dx 5%

ALGORITMO DE ESTUDIO Y TERAPUTICA DE LA HIPERNATREMIA

1) Sntomas? Neurolgico + hemodinmico

2) Tiempo de evolucin probable?

3) Conocer glucemia

Normoglucemia Hiperglucemia

Osm / densidad urinaria

Adecuada No adecuada > 700 o > 1019 entre 300 y 700 o < 1019

rin norma l

Considerar etiologas natremia corregida

Prdida de agua Ganancia de sodio normalaumentada

agua pura fludo hipotnicousar SF 0.45% SF 0.2%

(sodio similar a la prdida por poliuria) (prdida hipotnica)

Dx 5% SF 0.2% Dx 5%

Na+ > 145 mEq/L

Bibliografa

- Adrogu H, Madas N. Hypernatremia. NEJM 2000, 342 (20); 1493-99

- Adrogu H, Madas N. Hyponatremia. NEJM 2000, 342 (21); 1581-89

- Halperin and Goldstein. Fluid, electrolyte and acid-base physiology. WB

Saunders Company. 3rd. Edition. 1999.

- Terapia Intensiva. 3ra. Edicin. SATI. 2000.