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UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA
TRAUMATO ORTOPÉDICA E ESPORTIVA
ADAIANA BRAVO LOURENÇO
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DECORRENTES DAS
FRATURAS DE DIÁFISE DE FÊMUR EM ADULTOS JOVENS
CRICIÚMA, DEZEMBRO 2010
ADAIANA BRAVO LOURENÇO
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DECORRENTES DAS
FRATURAS DE DIÁFISE DE FÊMUR EM ADULTOS JOVENS
Monografia apresentada à Diretoria de Pós-graduação da Universidade do Extremo Sul Catarinense- UNESC, para a obtenção do título de especialista em fisioterapia traumato ortopédica e esportiva. Orientador: Prof. Msc. Willians Cassiano
Longen
CRICIÚMA, DEZEMBRO 2010
Dedico esta monografia a minha família, da
qual considero meu porto seguro, meu orgulho
e minha fonte de alegria.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por guiar meus passos sempre pelo
caminho do bem.
Aos meus pais o carinho, compreensão e apoio em todas as
fases da minha vida.
Ao meu orientador professor Willians Cassiano Longen, pelas
cobranças e dicas conduzindo meu trabalho com eficácia.
Agradeço a fisioterapeuta Neide Disner Colombo, por permitir a
coleta de dados dos prontuários de avaliação da Clínica Movimento – Oficina
em Fisioterapia depositando em mim confiança para a realização deste
trabalho.
RESUMO
Este estudo tem como tema: Alterações Funcionais Decorrentes das Fraturas de Diáfise de Fêmur em Adultos Jovens. O intuito deste trabalho foi de fazer um levantamento em prontuários de avaliação para conhecer as alterações funcionais que prevalecem os pacientes com fratura de diáfise de fêmur.Os objetivos específicos levantados na pesquisa foram: identificar as principais causas que levaram as fraturas de diáfise de fêmur; apontar os sintomas mais comuns destes pacientes; verificar como se encontra a independência funcional dos pacientes; qual prevalência de sexo e idade; levantar os prontuários de avaliação envolvendo os aspectos funcionais dos pacientes em uma Clínica de Fisioterapia em Criciúma. Foi constatado 58 casos de pacientes com fratura de diáfise de fêmur no período de janeiro de 2008 a novembro de 2010. Conclui-se que a maior frequência é do sexo masculino com 38 casos (65,51%); em relação à faixa etária a maior foi de 20 a 30 anos de idade com 21 casos (36,2%); verificou-se um maior aumento segundo o membro inferior afetado do lado esquerdo com 35 casos (60,35%); em relação à etiologia obteve-se a maior causa em acidente de carro com 23 casos (39,60%); e por fim a alteração funcional que mais prevaleceu foi a de hipotrofia ou hipertrofia muscular da coxa com 24,13%. Considera-se, portanto, que a lesão é uma ocorrência lamentável da vida cotidiana. Enquanto alguns indivíduos sofrem lesão de maior gravidade mais frequentemente do que outros, ninguém é poupado da dor, do transtorno e da incapacidade causados por uma lesão. Qualquer lesão é acompanhada por custos físicos, emocionais e econômicos inevitáveis, assim como por perda de tempo e da função normal. Palavras-chave: fratura de diáfise de fêmur; alterações funcionais; etiologia;
prevalência de sexo e idade.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Classificação AO das fraturas diafisárias .......................................25
Figura 2 – Distribuição de frequência e percentual dos pacientes segundo o
sexo................................................................................................................35
Figura 3 – Distribuição de frequência e percentual dos pacientes segundo a
faixa etária .....................................................................................................36
Figura 4 – Distribuição de frequência e percentual dos pacientes segundo o
membro inferior (lado).....................................................................................37
Figura 5 – Distribuição de percentual dos pacientes segundo a etiologia da
fratura.............................................................................................................38
Figura 6 – Alterações Funcionais encontradas nos prontuários.....................39
7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AO – Arbeitsgemeinschaft Fur Osteosynthesefragen
ADM – Amplitude de Movimento
PAF – Projétil de Arma de fogo
MMII – Membros Inferiores
8
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO:::::::::::::::::::::::..::.09
2 REFERENCIAL TEORICO ::::::::::::::::::::13
2.1 Base Anatômica da Região Femoral ....................................................... 13
2.1.2 Divisões Regional da Coxa ................................................................... 13
2.1.3 Região Anterior ..................................................................................... 13
2.1.4 Região Medial........................................................................................15
2.1.5 Região Posterior....................................................................................15
2.2 Vascularização..........................................................................................19
2.3 Osteologia Femoral...................................................................................21
2.4 Fratura da Diáfise Femoral.......................................................................22
2.4.1 Mecanismo de Lesão.............................................................................23
2.4.2 Consolidação Óssea..............................................................................23
2.4.3 Quadro Clínico e Diagnóstico................................................................24
2.4.4 Classificação da Fratura........................................................................25
2.4.5 Complicações........................................................................................26
2.5 Alterações Funcionais nas Fraturas.........................................................27
2.6 Tratamento................................................................................................28
2.6.1 Tratamento Clínico.................................................................................29
2.6.2 Tratamento Fisioterapêutico..................................................................29
3 MATERIAIS E METODOS ......................................................................... 32
3.1 Classificação do Estudo .......................................................................... 32
3.2 Local e Caracterização da Amostra ......................................................... 32
3.3 Instrumento de Pesquisa..........................................................................32
3.4 Procedimento para Coleta dos Dados......................................................33
3.5 Procedimentos para Analise dos Dados...................................................34
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS ........................................... 35
5 CONCLUSÃO ........................................................................................... 42
REFERÊNCIAS ............................................................................................. 43
APÊNDICE .................................................................................................... 47
9
1 INTRODUÇÃO
Fratura é a perda da capacidade do osso de transmitir
normalmente a carga durante o movimento, por perda da integridade
estrutural. As fraturas da diáfise do fêmur são lesões graves, decorrentes de
forças violentas, muitas vezes associados a comprometimento de outros
órgãos e que podem determinar deformidades e sequelas ao paciente, em
função de complicações imediatas ou tardias (LIVIA, 2007; FERNANDES et
al, 2002).
Muitos são os fatores que contribuem para ocorrência das
fraturas da diáfise femoral, normalmente de trauma de alta energia. A maioria
delas ocorre em adultos jovens durante acidentes de trânsito, quedas de
altura ou ferimentos por arma de fogo. Sua maior resistência deve-se à
presença das forças musculares e de sustentação do peso corporal, sendo
necessária força de 250 newtons/metro para fraturar a diáfise de adultos
jovens. O mecanismo mais comum de lesão é a carga de flexão, resultando
em uma fratura transversa. Lesões de alta energia causam graus variados de
cominuição da fratura prejudicando a qualidade de vida do ser humano
(FREDERICO, 2007; CARMO, 2005).
A lesão é uma ocorrência lamentável da vida cotidiana.
Enquanto alguns indivíduos sofrem lesão de maior gravidade mais
frequentemente do que outros, ninguém é poupado da dor, do transtorno e da
incapacidade causados por uma lesão. Qualquer lesão é acompanhada por
custos físicos, emocionais e econômicos inevitáveis, assim como por perda
de tempo e da função normal (WHITING & ZERNICKE, 2001).
Mesmo com a sobrevida após o trauma, muitos pacientes
sofrem importante comprometimento físico como resultado destas fraturas. A
perda funcional não se origina de qualquer problema relacionado ao processo
de consolidação da fratura, haja vista que o fêmur possui um envoltório
muscular que previsivelmente promove rápida consolidação das fraturas na
maioria dos casos. A incapacidade geralmente é resultado de encurtamento
pela fratura, desalinhamento da fratura ou imobilização prolongada da
10
extremidade por tração ou aparelho de gesso, na tentativa de manter o
comprimento e o alinhamento da fratura durante as fases iniciais da
consolidação. Pequenos graus de desalinhamento e encurtamento podem
resultar em claudicação e artrose pós-traumática (BUCHOLZ &
BRUMBACK,1994).
Em vista do contexto teórico apresentado anteriormente aponta-
se o seguinte problema de pesquisa: Quais as alterações funcionais
decorrentes das fraturas de diáfise de fêmur?
Nessa perspectiva, para nortear o estudo, foram elaboradas a partir da
questão problema os seguintes pontos a investigar: Quais as principais
causas das fraturas de diáfises de fêmur ?; Quais as principais sintomas
relatados pelos pacientes com fratura de diáfise de fêmur ?; Que alterações
funcionais serão encontradas nos pacientes com fratura de diáfise de fêmur?
Em relação às repostas das questões norteadoras, as prováveis
hipóteses seriam: De acordo com o que foi encontrado, as principais causas
são os acidentes automobilísticos, atropelamentos, projéteis de arma de fogo,
ou quedas de grandes alturas (MORAES & BELANGERO, 2009).
A fratura da diáfise femoral ocorre em todas as faixas etárias,
mas ela é mais comum em adultos jovens (18 a 40 anos) e cerca de 10 a
15% são de fraturas expostas. Geralmente, o trauma de alta energia que
origina a fratura é um acidente automobilístico, com motocicleta,
atropelamento ou queda de altura significativa. O choque é grave e nas
fraturas fechadas à embolia gordurosa é comum. A perna fica em rotação
externa e pode estar encurtada e deformada e na coxa há presença de
edema e fica contundida. (APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003).
Em relação aos principais sintomas : dor, edema, limitação da
amplitude articular de joelho e quadril (HOPPENFELD & MURTHY,2001).
Imediatamente após a fratura as características variam
dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar
dor intensa, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada, espasmo
muscular e na maioria dos casos perda da função (THOMSON, SKINNER &
PIERCY, 1994).
11
Após uma fratura da diáfise de fêmur, o paciente quase sempre
apresenta rigidez do joelho. Neste caso a rigidez não é devido a problemas
de joelho em si, mas às aderências periarticulares e intramedulares que
impedem o livre deslizamento de umas fibras musculares sobre outras, e as
aderências entre os músculos e o fêmur (LIVIA, 2007).
Formulou-se o seguinte objetivo geral a investigar: analisar as
alterações funcionais decorrentes das fraturas de diáfise de fêmur. Citamos
como objetivos específicos: identificar as principais causas que levaram as
fraturas de diáfise de fêmur; apontar os sintomas mais comuns nos pacientes
com fratura de diáfise de fêmur; verificar como se encontra a independência
funcional dos pacientes; qual prevalência de sexo e idade; levantar os
registros de avaliação envolvendo os aspectos funcionais dos pacientes em
uma Clínica de Criciúma.
O trauma tem sido considerado, nos últimos anos “a doença do
século”, isso se deve ao fato da tecnologia nos trazer grandes obras e
eventos que nem sempre tem influência positiva na vida do ser humano. As
armas de fogo, os meios de transporte em geral, edificações e outras
intervenções realizadas pelo homem levaram a facilitação do cotidiano de
milhões de pessoas, mas, por outro lado, aumentarem cada vez mais o
número e a gravidade de lesões e mutilações do trauma e seus diversos
mecanismos.
O movimento é crucial para garantir a realização das
necessidades básicas diárias envolvidas na manutenção da qualidade de
vida. A manutenção da mobilidade e o deslocamento do indivíduo pelo
ambiente são essenciais para suas atividades funcionais, e contrariamente, a
restrição do paciente ao leito, além da dependência e suas complicações,
diminui a sua autonomia, o seu convívio social, interferindo na sua auto-
estima sensação e bem estar, podendo, eventualmente, desenvolver
processos depressivos.
O estudo em questão está organizado em cinco blocos
temáticos, que são compostos por capítulo 1,Introdução, no capítulo 2,
encontra-se o Referencial Teórico o qual apresenta como principais temas
12
abordados: base anatômica de região femoral, divisões regionais da coxa,
região anterior, região medial, região posterior, vascularização, osteologia
femoral, fratura da diáfise femoral, mecanismo de lesão, consolidação óssea,
quadro clínico e diagnóstico, classificação da fratura, complicações,
alterações funcionais nas fraturas, tratamento clínico e fisioterapêutico.
O capítulo 3 vem traçar sobre o processo metodológico adotado
para realização e organização do estudo, como se apresenta a classificação
e os procedimentos adotados.
O capítulo 4 faz-se a amostra da apresentação, análise e
discussão do estudo.
O capítulo 5 refere-se as considerações finais, que
acompanham as Referências e Apêndice.
13
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Base Anatômica da Região Femoral
Faz-se necessário uma revisão anatômica da região da coxa,
considerando-se que as fraturas da diáfise do fêmur causam danos a estas
estruturas, interferindo nas suas funções especificas e comprometendo todo
o membro inferior, quando relacionados com a vascularização e a inervação.
2.1.2 Divisões Regionais da Coxa
A estrutura da coxa apresenta-se dividida em três regiões
separadas por uma fáscia: região anterior, medial e posterior. Os principais
músculos envolvidos nas fraturas do fêmur são: gastrocnêmio,
semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral, quadríceps, psoas maior,
ilíaco, tensor da fáscia lata, piriforme, quadrado femoral, obturador interno,
obturador externo, gêmeo superior, gêmeo inferior, glúteo mínimo, glúteo
médio, glúteo máximo, sartório, pectíneo, adutor magno, grácil, adutor curto e
adutor longo.
2.1.3 Região Anterior
Os músculos que compõem a região anterior da coxa são:
sartório e o quadríceps femoral, que se divide em reto femoral, vasto lateral,
vasto medial, vasto intermediário e articular do joelho. O músculo sartório é o
mais superficial da região anterior da coxa. Trata-se de um músculo longo em
forma de fita e possui tendões achatados em cada extremidade. (GOSS,
1977).
Origina-se na espinha ilíaca ântero-superior e na área
imediatamente abaixo dessa estrutura. Dirige-se medial e inferiormente para
inserir-se na porção superior da face medial da tíbia, onde recobre os
tendões do grácil e do semitendinoso. O sartório forma o limite lateral do
14
trígono femoral age principalmente como flexor de quadril e joelho, sendo
mais ativo durante a flexão do quadril (GARDNER, et al. 2000).
Sua inervação é feita pelo nervo femoral, envolvendo as raízes
L2 e L3. A área da pele que cobre este músculo também é suprida por L2 e
L3. O reto femoral ou reto da coxa origina-se por uma porção anterior da
espinha ilíaca ântero-inferior e por uma porção posterior ou refletida da face
póstero-superior da borda do acetábulo (PALASTANGA, FIELD E SOAMES,
2000).
As duas porções unem-se e continuam para dentro do ventre
muscular, o qual torna-se tendíneo na parte inferior da coxa, inserindo-se
parte na base da patela e o restante na tuberosidade da tíbia. A parte do
tendão de inserção entre a patela e a tuberosidade é conhecida como
ligamento da patela (BUCHOLZ & BRUMBACK,1994).
O músculo vasto lateral é um músculo espesso, localizado na
face ântero-Iateral da coxa, lateral ao reto da coxa. Origina-se na linha
intertrocantérica, trocânter maior, tuberosidade glútea, porção superior do
lábio lateral da linha áspera e septo intermuscular lateral. Suas fibras
musculares continuam em uma larga aponeurose que se une ao contorno
lateral do tendão reto da coxa. O volume muscular está situado
principalmente na metade superior da porção lateral da coxa, a partir da qual
um longo tendão origina-se e estreita-se para baixo à medida que se
aproxima da porção lateral da patela. O vasto lateral insere-se no tendão do
reto da coxa, na base e no bordo lateral da patela, no ligamento da patela e
no côndilo lateral da tíbia (GARDNER, et al. 2000).
O vasto medial é um músculo potente e espesso, que em geral
forma uma saliência característica na região medial inferior da coxa. Recobre
a face medial do fêmur, mas não está ligado a ele. Origina-se na linha
intertrocantérica, linha espiral e septo intermuscular media. Suas fibras
superiores passam principalmente para baixo, enquanto as inferiores tendem
a passar quase horizontalmente para frente. Estes dois conjuntos de fibras
musculares que constituem o vasto medial são considerados anatômica e
funcionalmente distintos, sendo que as fibras oblíquas denominadas vasto
15
medial oblíquo inserem-se no tendão do reto da coxa, no bordo medial da
patela e na região anterior do côndilo da tíbia (DUTTON,2007).
O vasto intermédio forma a parte mais profunda do quadríceps
da coxa, localizando-se entre o vasto lateral e o medial, profundo ao reto
femoral. Apresenta uma origem muscular na face anterior e lateral nos dois
terços superiores do corpo do fêmur e na metade distal do septo
intermuscular lateral, onde se funde com o vasto lateral formando uma
origem óssea no lábio lateral da linha áspera e na linha supracondilar lateral.
Suas fibras musculares dão origem a uma aponeurose que se une à face
profunda do tendão do reto femoral e dos outros vastos. Por suas faces
superficiais, o vasto intermédio e o medial parecem ser unidos, mas suas
origens ósseas são separadas por um estreito intervalo (GARDNER,et al.
2000).
Algumas fibras profundas do vasto intermédio são originadas de
uma pequena área no terço inferior da superfície anterior do fêmur, que se
direcionam inferiormente para fixar-se na parte superior da bolsa suprapatelar
do joelho, localizado profundamente ao vasto intermédio, constituindo o
músculo articular do joelho. Sua principal função é impedir que a membrana
sinovial seja aprisionada e interfira nos movimentos normais do joelho
(PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000).
O quadríceps femoral, incluindo o articular do joelho, é suprido
pelo nervo femoral, pelas raízes L2, L3 e L4. A pele que cobre o quadríceps é
inervada pelas raízes de L2 e L3 (GOULD,1993).
2.1.4 Região Medial
Os músculos que compõem a região medial da coxa são: adutor
longo, adutor curto, adutor magno, pectíneo e grácil. O adutor longo é um
músculo longo, delgado, triangular, que se origina na face femoral do corpo
do púbis, abaixo da crista (GARDNER, et al. 2000).
Suas fibras direcionam-se inferior e lateralmente, espalhando-
se à medida que vão fixar-se no lábio médio da linha áspera. Tem ação de
16
aduzir a coxa, sendo também capaz de flexionar a coxa estendida e de
estender a coxa flexionada (GARDNER, et al, 2000).
É inervado pela divisão anterior do nervo obturador pelas raízes
de L2, L3 e L4. A pele que cobre a área do adutor longo é inervada por L3. O
adutor curto é também um músculo triangular. Origina-se no corpo e no ramo
inferior do púbis, direcionando-se inferior, lateral e posteriormente para
inserir-se na parte superior da linha áspera, anterior ao adutor magno
(PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000).
Realiza o movimento de adução da coxa. É inervado pela
divisão anterior do nervo obturador através das raízes nervosas de L2, L3 e
L4, sendo que a pele que cobre a área de adutor curto é suprida por L2
(KAPANDJU, 2000).
O adutor magno é o maior e mais posterior do grupo. Localiza-
se posterior ao adutor curto e adutor longo, anterior ao semitendinoso e o
semimembranoso. Este músculo é composto de duas partes, uma parte
adutora que se origina principalmente do ramo isquiopúbico inserindo-se na
linha áspera, e uma porção extensora que se origina na tuberosidade
isquiática e insere-se no tubérculo adutor localizado no topo do côndilo
medial do fêmur. Agindo como um todo, o músculo aduz a articulação do
quadril, embora a região posterior ajude na extensão do quadril
(KENDALL,2007).
Possui duplo suprimento nervoso. A parte adutora é inervada
pela divisão posterior do nervo obturador, suprida pelas raízes nervosas de
L2 e L3, e a parte extensora é inervada pela divisão tibial do nervo ciático,
suprida pela raiz L4. A pele que cobre a região medial da coxa é suprida
principalmente a partir da raiz nervosa de L3 (PALASTANGA, FIELD E
SOARES, 2000).
O pectíneo é um músculo quadrilátero, localizado na região
superior e medial da coxa, profundamente na virilha. Constitui-se de duas
camadas, superficial e profunda, geralmente suprida por nervos diferentes.
Origina-se no ramo superior do púbis, na eminência ílio-púbica e no tubérculo
púbico. As fibras direcionam-se inferior, posterior e lateralmente para fixar-se
17
na metade superior da linha pectínea do fêmur. O pectíneo flexiona e aduz a
articulação do quadril (HEBERT, 2009).
O suprimento nervoso ocorre através do nervo femoral a partir
das raízes nervosas de L2 e L3 e ocasionalmente pelo nervo obturador ou
obturador acessório através da raiz L3. A pele que cobre esta área é inervada
a partir da raiz de L1. (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000).
O músculo grácil é longo e fino, sendo o mais superficial da
região medial da coxa. Apresenta sua origem na margem inferior do corpo e
do ramo inferior do púbis, direcionando-se inferiormente e desenvolvendo um
ventre fusiforme aproximadamente na sua porção média. Torna-se tendinoso
acima do joelho, cruzando a articulação antes de expandir-se para fixar-se na
parte superior da face medial da diáfise da tíbia. Atua principalmente como
um flexor do joelho, mas com o joelho semifIexionado ajudará na rotação
interna da perna sobre a coxa (GARDNER, et al,2000).
O suprimento nervoso ocorre através da divisão anterior do
nervo obturador, pelas raízes de L2 e L3. A pele que cobre esta área é
inervada pelas raízes de L2 e L3, a parte superior pelo nervo obturador e a
parte inferior pelo nervo femoral (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000).
2.1.5 Região Posterior
A região posterior da coxa é composta por três músculos: bíceps
femoral, semitendinoso e o semimembranoso sendo que o bíceps femoral
apresenta duas porções, a porção curta e a longa. Este grupo muscular
recebe a denominação de isquiotibiais (RÉ, 2003).
O bíceps femoral situa-se na face posterior e lateral da coxa. A
porção longa origina-se na face medial inferior da tuberosidade isquiática
através de um tendão comum com o semitendinoso e da parte inferior do
ligamento sacrotuberal. A porção curta origina-se na metade inferior do lábio
lateral da linha áspera, da porção superior supracondilar lateral e do septo
intermuscular lateral. Na porção inferior da coxa as duas porções musculares
dão lugar aos tendões que se unem formando o limite lateral da fossa
18
poplítea, inserindo-se na cabeça da fíbula. Parte do tendão é prolongada
para o ligamento colateral fibular, para o côndilo lateral da tíbia e para a
fáscia adjacente (SANTANA, 2003).
O músculo semitendinoso origina-se juntamente com a porção
longa do bíceps. Direciona-se inferiormente junto com o músculo bíceps da
coxa por uma curta distância, a seguir, forma um ventre muscular fusiforme.
Na porção média da coxa, seu ventre dá lugar a um longo tendão que cruza o
músculo semimembranoso e insere-se na fáscia da perna e na parte superior
da face medial da tíbia, profundamente ao sartório e distalmente ao grácil
(GARDNER, et al, 2000).
O semimembranoso situa-se na região póstero-medial da coxa,
na sua parte inferior, profundo ao semitendinoso. Origina-se através de um
tendão achatado da face lateral da tuberosidade isquiática e da porção
contígua do ramo do ísquio.
Apresenta suas fibras musculares na parte superior da coxa e
aproximadamente no meio da coxa começa o tendão de inserção, que
consiste em duas porções: superficial e profunda. Uma expansão da porção
superficial direciona-se para cima e lateralmente, formando o ligamento
poplíteo oblíquo da articulação do joelho.
O restante forma a fáscia do poplíteo e está ligado à borda
medial e à linha solear da tíbia. A parte profunda do tendão forma um cordão
espesso, que se estende para dentro e prende-se a um sulco no côndilo
medial da tíbia, profundamente ao ligamento colateral tibial, e uma curta
lingüeta que está presa a um tubérculo abaixo do sulco (WATKINS, 2001).
Considerando a ação muscular, os isquiotibiais cruzam as
articulações do quadril e joelho. São os principais extensores do quadril e
flexores do joelho, especialmente durante a marcha. Quando a perna e a coxa
estão fixas, eles podem estender o tronco. A habilidade dos isquiotíbiais para
atuar em uma das articulações depende da posição da outra (BROWN, 2004).
Assim, se o joelho estiver totalmente fletido, os isquiotibiais
estão de tal modo encurtados, que não se podem contrair mais e atuar sobre
o quadril. Do mesmo modo, se o quadril estiver totalmente estendido, os
19
isquiotibiais estarão de tal modo encurtados que não poderão atuar sobre o
joelho. Os músculos semitendinoso e semimembranoso são inervados pela
divisão tibial do nervo ciático, envolvendo as raízes L5, S1, S2. A pele que
cobre o músculo é suprida principalmente por S2 (FERREIRA,2008).
A porção longa do bíceps femoral é inervada pela porção tibial
do nervo ciático, enquanto a porção curta é inervada pela porção fibular do
nervo ciático. As raízes nervosas de ambos são L5, S1 e S2. A pele que
cobre o músculo é inervada principalmente por S2 (PALASTANGA, FIELD E
SOARES, 2000).
2.2 Vascularização
As artérias da extremidade proximal do fêmur podem ser
descritas em três grupos: um anel arterial extracapsular localizado na base
do colo femoral; ramos cervicais ascendentes do anel arterial extracapsular
na superfície do colo femoral e as artérias do ligamento redondo. O anel
arterial extracapsular é formado posteriormente pela artéria circunflexa
femoral medial e anteriormente pela artéria circunflexa femoral lateral. As
artérias glúteas superior e inferior também dão pequenas contribuições a este
anel (DELEE, 1994).
Os ramos cervicais ascendentes originam-se do anel arterial
extracapsular e passam por cima da cápsula no sentido da cartilagem
articular que demarca a cabeça femoral do seu colo. Estas artérias são
conhecidas como artérias retinaculares. Anteriormente, elas penetram na
cápsula da articulação do quadril na linha intertrocanteriana, e posteriormente
passam por baixo das fibras orbiculares da cápsula. Esta estrita proximidade
das artérias retinaculares ao osso coloca-se em risco de lesão em qualquer
fratura do colo femoral (PALASTANGA, FIELD E SOARES, 2000).
A artéria do ligamento redondo é um ramo da artéria obturatório.
Embora os vasos deste auxiliem na vascularização da cabeça femoral, eles
são inadequados para assumir a nutrição principal da cabeça femoral após
uma fratura com desvio. O fêmur diáfise apresentam um suprimento
sangüíneo por uma única artéria nutridora, que é uma ramificação da artéria
20
profunda da coxa e penetra na metade superior da diáfise, perto da linha
áspera. A artéria nutridora forma as artérias medulares no canal medular que
se estende proximal e distalmente (WOLINSKY E JOHNSON, 2000).
A drenagem linfática superficial do membro inferior acompanha
a veia safena longa no lado medial e a veia safena curta na região lateral. Os
vasos da região medial do membro convergem para o grupo vertical dos
gânglios inguinais superficiais em torno da veia safena longa próximo à
abertura safena.
O grupo horizontal de gânglios inguinais superficiais recebe linfa
da pele abaixo do nível do umbigo e da parte inferior do canal anal e da
genitália externa. Os vasos eferentes dos grupos de gânglios superficiais
passam através da fáscia cribriforme da abertura safena e terminam
principalmente nos gânglios ilíacos externos, sendo que alguns passam para
os gânglios inguinais profundos. Os vasos superficiais e a veia safena curta
perfuram o teto fascial profundo da fossa poplítea e drenam para dentro dos
vasos poplíteos (PALASTANGA, FIELD E SOAMES, 2000).
A drenagem profunda dos membros inferiores apresenta
poucos gânglios associados com os vasos profundos, que são geralmente
pequenos. O gânglio tibial anterior está situado sobre a parte superior da
membrana interóssea. Os gânglios poplíteos recebem os vasos tibiais
anteriores e posteriores e a drenagem linfática a partir do joelho, juntamente
com os vasos que acompanham a veia safena curta.
Os eferentes dos gânglios poplíteos passam para os gânglios
inguinais profundos, que se encontram sobre o lado medial da veia femoral.
Os gânglios inguinais profundos recebem alguns vasos dos gânglios
inguinais superficiais, e todos os vasos profundos descem do território da
artéria femoral. A partir dos gânglios inguinais profundos e superficiais, os
linfáticos deixam o membro inferior, passando através do canal femoral para
atingir os gânglios ilíacos externos (PALASTANGA, FIELD E SOAMES,
2000).
21
2.3 Osteologia Femoral
O fêmur, ou osso da coxa é o mais longo e pesado osso do
corpo, sendo que seu comprimento oscila entre um quarto e um terço do
comprimento do corpo. Estende-se desde a articulação do quadril, onde sua
cabeça arredondada articula-se com o acetábulo, até a articulação do joelho,
onde seus côndilos articulam-se com a tíbia e a patela. O fêmur é formado
por uma diáfise ou corpo, e duas extremidades, superior e inferior
(FERNANDA, 2009).
A cabeça do fêmur não é uma esfera perfeita, sua articulação é
congruente apenas na posição de sustentação de peso. Contudo, na cabeça
e no colo femoral existe um sistema de suporte formado por osso trabécula.
Esse sistema, no entanto, foi descrito por Ward em 1838, sendo ele comporto
por cinco grupos normais de trabéculas no fêmur proximal (FRÉZ, 2003).
O colo do fêmur conecta a cabeça à diáfise, apresentando
aproximadamente 5 cm de comprimento e formando um ângulo de 125° com
a diáfise. Este ângulo varia um pouco de acordo com a idade e o sexo.
Apresenta-se achatado nas suas superfícies anterior e posterior, formando
um bordo superior e um inferior, ambos arredondados, o superior côncavo no
seu eixo longo e o inferior reto. A superfície anterior junta-se à diáfise na
linha intertrocantérica a posterior, na crista intertrocantérica, a qual é
marcada no seu centro pelo grande tubérculo quadrado (MOORE, 1992).
A diáfise estende desde o nível do trocânter menor até a
dilatação dos côndilos,sendo ligeiramente arqueada e é mais estreita em seu
terço médio. Sua secção transversa é aproximadamente circular, exceto na
linha áspera que corre baixo pela face posterior, é a fixação para vários
músculos, além é claro, de reforçar posteriormente para contrabalancear com
as forças de flexão antero-posterior que ocorrem durante a sustentação de
peso (FERNANDA, 2009).
Percebe-se, no entanto, que o eixo anatômico do fêmur é
diferente do eixo de sustentação do peso, sendo que este último passa
através da cabeça do fêmur e do meio da articulação do joelho, formando 3º
22
com a vertical. O eixo femoral anatômico tem uma angulação em valgo de 7º
em relação ao eixo vertical (FRÉZ, 2003).
Os epicôndilos são duas proeminências ásperas situadas
proximalmente aos côndilos, sendo que o epicôndilo media! recebe a
inserção do ligamento colateral medial do joelho, e o epicôndilo lateral a
inserção para o ligamento colateral lateral do joelho. O epicôndilo lateral
apresenta-se menor e menos proeminente em relação ao epicôndilo medial
(FERNANDES, 2002).
Na região proximal do epicôndilo medial está situada uma
pequena proeminência óssea denominada tubérculo adutor. A superfície
articular da extremidade inferior do fêmur ocupa a face anterior, inferior e
posterior dos côndilos. Sua face anterior, a superfície patelar, articula-se com
a patela. A parte inferior e posterior da superfície articular constituem as
faces tibiais e articulam-se com os côndilos correspondentes da tíbia e
meniscos (GOOS, 1977).
2.4 Fratura da Diáfise Femoral
As fraturas da diáfise do fêmur são lesões graves, decorrentes
de forças violentas, muitas vezes associados a comprometimento de outros
órgãos e que podem determinar deformidades e seqüelas ao paciente, em
função de complicações imediatas ou tardias (FERNANDES et al, 2002).
São geralmente resultado de traumatismos violentos, tais como
acidentes de automóveis ou de motocicleta, pedestres atropelados, quedas
de locais altos ou ferimentos por arma de fogo. Porém, quando esta fratura
ocorre como resultado de um trauma leve, pode ser decorrente de uma
patologia existente no fêmur, como um tumor (AGARWAL, 2001).
Em todas as estatísticas se observa um forte predomínio destas
fraturas em pacientes do sexo masculino, em torno de 70%, sendo freqüente
em indivíduos jovens com idade média de aproximadamente 30 anos. A
maioria dos pacientes encontra-se na terceira ou quarta década de vida,
embora a idade possa variar muito (AGARWAL, 2001).
23
2.4.1 Mecanismo de Lesão
As fraturas da diáfise femoral são usualmente o resultado de
grande trauma, como os acidentes de automóveis, motocicletas ou
ferimentos a tiro. A direção e a quantidade de força absorvida influenciam nos
padrões da fratura, podendo ser uma força direta aplicada
perpendicularmente ao eixo do osso ou uma força aplicada ao fêmur em
direção axial. No idoso a fratura resulta de trauma de baixa a moderada
energia, como o resultado de uma força rotacional (WOLINSKY E JOHNSON,
2000).
2.4.2 Consolidação Óssea
Os eventos envolvidos na consolidação de uma fratura são
responsáveis pelo desbridamento, estabilização e, em última análise,
remodelagem do local fraturado. A consolidação pode ocorrer primariamente,
na presença de uma fixação rígida, ou secundariamente, na ausência de uma
fixação rígida.
A consolidação óssea primária ocorre com o contato direto e
íntimo entre os seguimentos fraturados. O osso novo cresce diretamente
através das extremidades ósseas comprimidas, a fim de unir a fratura. A
consolidação primária do osso cortical é muito lenta, e não pode unir lacunas
na fratura. Não existe evidência radiográfica de um calo de união com esse
modo de consolidação (AGARWAL, 2001).
Habitualmente a formação de calo ósseo ocorre
aproximadamente duas depois do momento da lesão. Esse é o único método
de consolidação de fratura quando é realizada uma fixação rígida da fratura
por compressão. A fixação rígida exige contato cortical direto e uma
musculatura intramedular intacta. O processo de consolidação depende
basicamente da reabsorção osteoclástica do osso, seguida pela formação
osteoblástica de osso novo (STANLEY E VASANTHA,2001).
24
A consolidação secundária denota mineralização e substituição,
por osso, de uma matriz cartilaginosa com um aspecto radiográfico
característico de formação de calo. Quanto maior for a mobilidade no local da
fratura, maior será a quantidade de calo. Esse calo de união externa aumenta
a estabilidade no local da fratura, por aumentar a espessura do osso. Isso
ocorre com a aplicação de um aparelho de gesso e fixação externa, bem
como com a aplicação de hastes intramedulares na fratura. Esse é o tipo
mais comum de consolidação óssea (LIVIA,2007).
Os três principais estágios de consolidação da fratura, conforme
descrição de Cruess e Dumont,são (a) fase inflamatória (10%), (b) fase
reparativa (40%), e (c) fase de remodelagem (70%). Essas fases se
superpõem, e os eventos que ocorrem principalmente numa fase podem ter
começado numa fase anterior (HOPPENFELD & MURTHY,2001).
2.4.3 Quadro Clínico e Diagnóstico
O exame físico inicial deve identificar lesões que representam
risco de vida, segundo os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life
Support), e deve ser acompanhado da história do paciente (caso possa
fornece-Ias) ou com os socorristas (SILVA & CORREA, 2009).
A equipe deve proceder com o exame físico completo do
paciente. O exame da extremidade acometida deve iniciar com a palpação da
pelve, quadril e joelho, exame da pele procurando lesões de partes moles e
avaliação do estado neurológico e vascular do membro (SIZÍNIO, 2009).
Para o diagnóstico de uma fratura da diáfise do fêmur bastam
radiografias em incidências AP (antero-posterior) e perfil, não sendo
necessário nenhum exame de imagem complementar. Entretanto, é
importante incluir quadril e joelho, bem como uma incidência em AP (antero-
posterior) da bacia para evitar que fraturas ocultas dessa região passem
despercebidas (SILVA & CORREA, 2009).
25
2.4.4 Classificação da Fratura
As fraturas da diáfise do fêmur são classificadas de acordo
com sua morfologia e seu grau de cominuição
A classificação mais usada para a fratura é a AO ela procura
categorizar as fraturas em um crescente de complexidade e piora no
prognóstico. É baseada em radiografias de frente e de perfil e leva em
consideração o aspecto radiográfico da fratura (SIZÍNIO, 2009).
Ela divide as fraturas em tipos, grupos, subgrupos e acréscimos
codificados, permitindo uma detalhada classificação:
Figura 01- Classificação AO das fraturas diafisárias.
As fraturas do grupo A são as simples, cujo traço é único. Os
tipos de traço são: espiróide no subgrupo A1, oblíquo no A2 e transverso no
A3, obedecendo à tendência de piora do prognóstico segundo esses traços.
No grupo B estão as fraturas com cunha. No subgrupo B1 estão as fraturas
com cunha giratória, gerada por mecanismo torsional; no B2 as com cunha
de flexão ou de vergamento; no B3, as com cunha fragmentada. No grupo C
estão as fraturas complexas. No subgrupo C1 estão as cominutivas por
mecanismo torsional; no C2, as segmentares; no C3, as cominutivas não-
espiróides (PACOLA, 2003).
26
2.4.5 Complicações
Na maioria das fraturas, a consolidação ocorre favoravelmente,
e pouca ou nenhuma incapacidade permanece. Todavia, nem todas as
fraturas evoluem tão bem, podendo ter complicações inevitáveis de leves a
gravíssimas. As complicações são classificadas em intrínsecas e extrínsecas.
Intrínsecas: corresponde às complicações relacionadas à fratura em si
(ADAMS, 1994).
A infecção é praticamente limitada às fraturas expostas nas
quais a ferida é contaminada por germes trazidos do meio externo. As
fraturas fechadas podem infectar-se, quando convertida em fratura exposta
por uma intervenção cirúrgica. Retardo de consolidação: não há um limite de
tempo preciso no qual possa diagnosticar uma consolidação retardada, este
limite depende do osso afetado. (FREDERICO, 2007).
Geralmente se julga que uma fratura está com retardo de
consolidação se os fragmentos ainda se movem livremente três ou quatro
meses após o traumatismo. Se persistir por muitos meses, passa-se então
para a fase de não consolidação. As causas de retardo são as mesmas de
não consolidação, mas em grau menor. Não consolidação: se a fratura não
consolida em muitos meses, ocorrem alterações radiológicas características
que indicam que a consolidação não se processará. As extremidades ósseas
no local da fratura se tornam densas e arredondadas, enquanto que o traço
de fratura em si toma-se bastante evidente (LIVIA, 2007).
Consolidação viciosa: é a cura de uma fratura com
deformidade, ou seja, união dos fragmentos em posição incorreta. Ocorre em
grande número de fraturas, mas na prática o termo é reservado, para os
casos nos quais as deformidades resultantes têm significado clínico
(FERNANDES et al,2002).
O encurtamento de um osso após uma fratura pode ocorrer por
três causas: consolidação viciosa, com cavalgamento ou angulação dos
fragmentos; esmagamento ou perda de osso, como nas fraturas muito
cominutivas por compressão ou por ferimento de arma de fogo quando um
27
fragmento ósseo é atirado fora; e interferência com a cartilagem de
crescimento. As extrínsecas correspondem às complicações relacionadas a
lesões associadas. Lesão de grandes vasos: toda fratura provoca dano as
partes moles adjacentes em grau maior ou menor. Tais danos são na maioria
dos casos reparados espontaneamente com a cura da lesão
(SCHWARTSMANN et al. 2002).
Pode ocorrer lesão de uma artéria ou um vaso pode ser
secionado, contundido, obliterado por trombose, ou apenas temporariamente
ocluído por um espasmo. A conseqüência pode ser: aneurisma traumático,
supressão de suprimento sanguíneo no vaso lesado, com conseqüência gan-
grena, paralisia nervosa ou contratura muscular isquêmica (LIVIA, 2007).
Embolia gordurosa: embora pouco frequente, é uma das mais
graves complicações das fraturas e a despeito dos recentes avanços obtidos
em seu tratamento, geralmente é fatal. O fator essencial é a oclusão de
pequenos vasos sanguíneo por glóbulos de gordura (GUSMAO,2002).
2.5 Alterações Funcionais nas Fraturas
Imediatamente após a fratura as características variam
dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar
dor intensa, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada, espasmo
muscular e na maioria dos casos perda da função (THOMSON, SKINNER &
PIERCY, 1994).
Alguns sinais clínicos como a dor, edema e limitação da
amplitude articular ainda permanecem mesmo após a redução e fixação da
fratura, permanecendo na maioria dos pacientes mesmo após a remoção da
fixação, por isso é imprescindível o conhecimento das fraturas de fêmur pelos
fisioterapeutas, com isso os mesmos se tornam aptos a ministrar o
tratamento de forma adequada, visando uma recuperação rápida e eficiente
do paciente. Ressalta-se que independente do tratamento ser cirúrgico ou
conservador, ambos terão seus pontos positivos e negativos. As
desvantagens do tratamento conservador podem ser: atrofia muscular e
28
óssea, retração ligamentar e capsular, rigidez articular e as alterações do
retorno circulatório, tudo isto ocasionados pela imobilidade prolongada
necessária no paciente. A imobilidade causa outras alterações como:
fraqueza do tecido conectivo, degeneração da cartilagem articular e formação
de contraturas (GABRIEL et al. 2001).
O processo de consolidação óssea se inicia no momento da
fratura, porém em sua evolução existe uma característica, o tecido reparado
é idêntico ao padrão histológico ao que existia antes da fratura, para melhor
entendimento do processo de consolidação óssea podemos dividi-lo em
fases sendo, formação de hematoma, proliferação celular, formação do calo
ósseo, consolidação e remodelação, sendo este o processo final de
reparação da fratura (LIVIA, 2007).
2.6 Tratamento
O tratamento das fraturas procura obter uma consolidação
adequada restabelecendo a função da extremidade afetada na sua máxima
capacidade. A técnica utilizada nas situações onde é obrigatória a cirurgia
deverá causar o menor número de lesões aos tecidos moles e ósseos, além
dos já sofridos (CRENSHAW, 1996).
O tratamento ideal das fraturas,devem ser reunidos o campos
da fisioterapia e traumatologia, os dois campos lidam com músculos,
ligamentos e ossos, e também com a mobilidade e o funcionamento do ser
humano, e esse intercambio interdisciplinar representa o tratamento ideal dos
problemas de fraturas. A criação de um contínuo que englobe traumatologia e
fisioterapia permite o tratamento mais perfeito e completo dos pacientes,
reduz o tempo de recuperação e proporciona uma sensação de segurança
aos pacientes (SIZÍNIO, 2009).
A reabilitação de uma fratura depende do tipo de fratura e da
fixação utilizada. Não podem ser redigidas prescrições perfeitas, em virtude
da existência de um enorme número de variáveis no âmbito de qualquer
diagnóstico. Em vez disso, fornecemos diretrizes para tratamento com base
29
na informação clínica, embora reconhecemos as sutilezas de cada fraturas,
de suas variações(HOPPENFELD & MURTHY,2001).
2.6.1 Tratamento Clínico
Existem varias técnicas para o tratamento das fraturas
diafisárias do fêmur, sendo que o cirurgião ortopédico deve estar ciente das
vantagens, desvantagens e limitações de cada delas, para que a pessoa
possa selecionar o melhor tratamento para cada paciente. Alguns fatores
podem influenciar o método de tratamento, como o tipo e a localização de
fratura, o grau de cominuiçao, a idade do paciente, suas condições sociais e
econômicas, entre outros (TAYLOR, 1996).
2.6.2 Tratamento Fisioterapêutico
O fisioterapeuta deve ter cuidados durante a reabilitação nas
fraturas de diáfise de fêmur, guiando a recuperação individualmente, pois
existem pontos importantes que ditam o tipo, intensidade e o ritmo da
recuperação: Tipo de tratamento realizado, estabilidade da fratura após a
osteossintese, formação do calo ósseo e a capacidade física do paciente
(SIZINIO, 2009).
A reabilitação adequada após uma fratura, é geralmente
determinada pela analise de um conjunto de fatores tais como: edema, dor,
mobilidade articular e força muscular. O exercício é a modalidade terapêutica
mais utilizado no campo da fisioterapia, prescrito no tratamento da maioria
das incapacidades físicas(JUNIOR,1993).
Um organismo ou tecido que não é solicitado descondiciona e
perde a capacidade que antes possuía, cabendo à fisioterapia envolver a
aplicação e o ajuste de treinamento, quanto ao tipo e quantidade, para que se
obtenha como resultado a adaptação desejada, sem lesão (BATTISTELLA E
SHINZATO, 1995).
30
A abordagem reabilitativa no tratamento das fraturas deve
iniciar-se, sempre que possível, logo após a conduta ortopédica,
conservadora ou cirúrgica. A partir daí, a integração entre a equipe cirúrgica e
a de reabilitação é de fundamental importância no sucesso do tratamento do
paciente. O encaminhamento para reabilitação deve ser precoce e as
informações referentes as intercorrências ou dificuldades observadas durante
o ato cirúrgico, restrições impostas pela patologia ou pela técnica cirúrgica,
devem estar claras para auxiliar no programa de tratamento (CHAMLIAN,
1999).
O autor explica que na fase precoce do tratamento conservador,
devemos posicionar o paciente adequadamente no leito, elevando a
extremidade acometida,favorecendo o retorno venoso e diminuindo o edema
pós-traumático; a movimentação das articulações não imobilizadas deve ser
incentivada, através de exercícios ativos livres ou ativos assistidos, bem
como exercícios isométricos, ativos, da musculatura acometida.
O exercício isométrico é uma forma de exercício que ocorre
quando um músculo se contrai sem uma mudança apreciável no
comprimento do músculo ou sem movimento articular visível”. Embora não
seja feito trabalho físico, uma grande quantidade de tensão e força resultante
é produzida pelo músculo (KISNER E COLBY, 2004).
Os exercícios isométricos têm a vantagem de ser fácil de se
realizar para a maior parte dos músculos, requerendo pouco tempo e
apresentado pouca sensibilidade muscular. Por serem estáticos, esses
exercícios são úteis quando o movimento articular é doloroso ou contra
indicado. Sobre a transferência de força isométrica para uma situação
dinâmica, e sabe-se que o ganho de força ocorre principalmente no ângulo
no qual o exercício foi realizado (BATTISTELLA E SHINZATO,1995).
Estes exercícios são de grande valor, pois são capazes de
fortalecer um músculo sem a necessidade de movimento articular,
propriedade extremamente útil em patologias articulares. Também sendo
favorável, em condições que exigem imobilização como, por exemplo,
durante o tratamento de fraturas.
31
Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da
reabilitação sem perigo de aumentar a irritação da articulação, visto que esta
se mantém imóvel. Suas vantagens são: aumentam a força muscular
estática; contribuem para evitar a atrofia; ajudam a diminuir o edema (os
músculos funcionam como bomba que colaboram na remoção do líquido);
previnem a dissociação nervosa graças às contrações musculares, as quais
estimulam o sistema mecanorreceptor de tecido vizinhos; podem ser
realizados em qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais; podem ser
realizados durante breves períodos de tempo (MALONE, MCPOIL e NITZ,
2000).
32
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Classificações do Estudo
Com referência aos conceitos de Luciano (2001), a pesquisa
classificou-se como básica no que diz respeito à natureza. Em relação ao
problema é qualitativa e quantitativa. No que se refere aos objetivos é
descritiva e exploratória e, por fim, em relação aos procedimentos é
bibliográfica e de levantamento.
3.2 Local e Caracterização da Amostra
O presente estudo foi realizado no período de julho a novembro
de 2010. O mesmo constou do levantamento de dados documentais que se
encontram arquivados por ordem alfabética na Clínica Movimento – Oficina
em Fisioterapia localizado na cidade de Criciúma – SC, onde a mesma é
credenciada pelo Sistema Único de Saúde, atendimento particular e outros
convênios. Como critérios de inclusão: ambos os sexos, idade entre 20 a 60
anos com fratura de diáfise do fêmur no período de janeiro de 2008, a
novembro de 2010. Os critérios de exclusão: abaixo de 20 anos e acima de
60 anos, os pacientes politraumatizados e os pacientes com sequelas
neurológicas. O total de pacientes que apresentaram fratura de diáfise de
fêmur ao longo de três anos, referido acima foi de 58 pessoas.
3.3 Instrumentos de Pesquisa
Os prontuários de avaliação sendo os aspectos funcionais dos
pacientes: anamnese, inspeção, palpação, goniometria de quadril e joelho,
avaliação da ADM ativa, teste de força muscular, testes funcionais
(movimentos ativos e passivos), avaliação do nível da dor.
33
3.4 Procedimentos para Coleta dos Dados
Tratando esta pesquisa de um exclusivo levantamento de
dados em prontuário onde não há nenhum tipo de contato com os pacientes,
segundo a resolução CNS 196/96, ficam responsáveis pela pesquisa a autora
e a responsável pelo setor de pesquisa da instituição envolvida na mesma,
neste caso a proprietária da Clínica Movimento - Oficina em Fisioterapia.
Foi feito o contato com a proprietária da Clínica e também
fisioterapeuta para apresentação do projeto de pesquisa e solicitação de
aplicação da mesma nos prontuários arquivados nesta instituição. Mediante
autorização (APÊNDICE A) a autora deste projeto iniciou a coleta de dados
dando início à próxima etapa, selecionando os prontuários as quais constam
com diagnóstico de pacientes com fratura de diáfise de fêmur ao longo de
três anos.
Os prontuários estão armazenados por ordem alfabética
separadas por mês e ano que se localizam em um armário especifico. O
acesso ao armário pode ser feito fora do horário de expediente mediante a
autorização com a proprietária da clínica sendo apenas de segunda a sexta-
feira, sendo este o único período em que a pesquisa pode ser realizada.
Por questão da ordem de arquivamento dos prontuários, a
pesquisa teve suas coletas extraídas semanalmente, onde a cada semana
foram separados e coletados os dados correspondentes a um mês de
atendimentos. Primeiramente foram separados todos os prontuários dos
pacientes com fratura de diáfise de fêmur do mês pesquisado. Em seguida
foram transcritos manualmente os dados relevantes à pesquisa para o
instrumento de pesquisa. Ao final deste procedimento semanal com todos os
instrumentos preenchidos, deu-se início a etapa de análise dos dados.
34
3.5 Procedimentos para Análise dos Dados
Após obter-se o material com os dados, foi iniciado o processo
de tabulação através da ferramenta Microsoft Office Excel 2007®/Windows 7
que dispõe de funcionalidades que facilitam a etapa de tabulação dos dados.
A fase da análise é o período em que se examina e se transforma os dados
em elementos fundamentais para que as proposições sejam ou não
comprovadas (BARROS e LEHFELD, 1986).
A apresentação dos mesmos foi, em sua maioria, com tabelas e
gráficos em barras verticais. Os resultados foram discutidos com base na
literatura pesquisada e em sua maioria com representação escrita na qual
“[...] consiste em apresentar os dados coletados em forma de texto”, como
define Oliveira (1999, p. 228).
4. APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Apresentam
realização da pesquisa, bem como a análise dos resultados obtidos
Muitos são os fatores q
fraturas da diáfise femoral,
delas ocorre em adultos
altura ou ferimentos por arma de fogo. Sua maior resistência
presença das forças musculares e de sustentação
necessária força de 250
jovens. O mecanismo mais comum de lesão é a carga de flexão,
em uma fratura transversa. Lesões de alt
cominuição da fratura prejudicando a qualidade de vida do ser humano.
O gráfico
nos prontuários, houve predom
dos casos encontrados
fratura de diáfise do fêmur
Figura 02 - Distribuição de
Fonte: Dados da Pesquisa.
34,49%
65,51%
Feminino
Masculino
APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
Apresentam-se neste capítulo os dados coletados durante a
pesquisa, bem como a análise dos resultados obtidos
Muitos são os fatores que contribuem para ocorrência d
fraturas da diáfise femoral, normalmente de trauma de alta energia. A maioria
delas ocorre em adultos jovens durante acidentes de trânsito, quedas de
ou ferimentos por arma de fogo. Sua maior resistência
resença das forças musculares e de sustentação do peso corporal, sendo
necessária força de 250 newtons/metro para fraturar a diáfise de adultos
O mecanismo mais comum de lesão é a carga de flexão,
em uma fratura transversa. Lesões de alta energia causam graus va
prejudicando a qualidade de vida do ser humano.
O gráfico 02 abaixo descreve que dos 58 casos encontrados
houve predominância do sexo masculino com 38 (
dos casos encontrados e 20 (34,49%) do sexo feminino, acometido por
de diáfise do fêmur.
Distribuição de frequência e percentual dos pacientes segundo o sexo
esquisa.
20
Frequência Percentual
35
se neste capítulo os dados coletados durante a
pesquisa, bem como a análise dos resultados obtidos.
ue contribuem para ocorrência das
de trauma de alta energia. A maioria
jovens durante acidentes de trânsito, quedas de
ou ferimentos por arma de fogo. Sua maior resistência deve-se à
do peso corporal, sendo
newtons/metro para fraturar a diáfise de adultos
O mecanismo mais comum de lesão é a carga de flexão, resultando
a energia causam graus variados de
prejudicando a qualidade de vida do ser humano.
os 58 casos encontrados
38 (65,51%)
do sexo feminino, acometido por
dos pacientes
38
36
Sobre os dados coletados dos pacientes nos prontuários de
janeiro de 2008 a novembro de 2010, o gráfico 03 demonstra a exata
dimensão das fraturas decorrentes em adultos jovens sendo a maior na faixa
etária entre 20 a 30 anos, com 21 casos (36,2%); na faixa etária entre 31 a
40 anos com 15 casos (25,8%); na faixa etária 41 a 50 anos com 12 casos
(20,6%); na faixa etária 51 a 60 anos com 10 casos (17,2%).
Figura 03 - Distribuição de frequência e percentual
dos pacientes segundo a faixa etária
Fonte: Dados da Pesquisa.
A fratura da diáfise femoral ocorre em todas as faixas etárias,
mas ela é mais comum em adultos jovens (18 a 40 anos) e cerca de 10 a
15% são de fraturas expostas (APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003).
Existe uma distribuição bimodal, a fratura da diáfise do fêmur no
adulto é mais frequente ao redor dos 27 anos de idade, decorrente de
acidentes de alta energia, como acidente de carro, acidente de moto,
atropelamento e queda de altura. O segundo pico de frequência ocorre ao
redor dos 60 anos de idade, sendo mais comum em mulheres e decorre de
traumas de baixa energia, especialmente a queda ao solo (FERREIRA,2008).
De acordo com Levai e Boisgard (1998), relatam que em todas
as estatísticas se observa um forte predomínio destas fraturas em pacientes
do sexo masculino, em torno de 70%, sendo frequente em indivíduos jovens
Faixa Etária (ano) Frequência %
20 – 30 21 36,2
31 – 40 15 25,8
41 – 50 12 20,6
51 – 60
10 17,2
Total 58 100
com idade média de aproximadamente 30 anos. Já Agarwal (2001), afirma
que a maioria dos pacientes encontra
vida, embora a idade possa variar muito.
Em relação ao gráfico
prontuários, a frequência e porcentagem dos pacientes segundo o membro
inferior afetado obtiveram
casos (60,35%); no lado direito com 23 casos (39,65%)
caso.
Figura 04 – Distribuição de segundo o membro inferior (lado)
Fonte: Dados da Pesquisa.
No gráfico
do fêmur, sendo que a maior causa foi acidente de carro com 23 casos
(39,60%); seguido acidente de moto com 18 casos (31,10%); queda de altura
com 8 casos (13,80%); atropelamento com 7 casos (12%); e
de Fogo (PAF) com 2 casos (3,50%).
39,65%
60,35%
0
0
Frequência
Percentual
com idade média de aproximadamente 30 anos. Já Agarwal (2001), afirma
que a maioria dos pacientes encontra-se na terceira ou quarta década de
vida, embora a idade possa variar muito.
Em relação ao gráfico 04 abaixo, aos 58 casos encontrados nos
ncia e porcentagem dos pacientes segundo o membro
inferior afetado obtiveram-se um maior aumento no lado esquerdo
casos (60,35%); no lado direito com 23 casos (39,65%); bilateral nenhum
Distribuição de frequência e percentual dos pacientes segundo o membro inferior (lado)
Fonte: Dados da Pesquisa.
No gráfico 05 abaixo representa a etiologia da fratura de diáfise
do fêmur, sendo que a maior causa foi acidente de carro com 23 casos
(39,60%); seguido acidente de moto com 18 casos (31,10%); queda de altura
com 8 casos (13,80%); atropelamento com 7 casos (12%); e Projétil de Arma
com 2 casos (3,50%).
23
Bilateral Esquerdo Direito
37
com idade média de aproximadamente 30 anos. Já Agarwal (2001), afirma
uarta década de
aos 58 casos encontrados nos
ncia e porcentagem dos pacientes segundo o membro
no lado esquerdo com 35
; bilateral nenhum
dos pacientes
etiologia da fratura de diáfise
do fêmur, sendo que a maior causa foi acidente de carro com 23 casos
(39,60%); seguido acidente de moto com 18 casos (31,10%); queda de altura
Projétil de Arma
35
Figura 05 – Distribuição de percentual
Fonte: Dados da Pesquisa.
Analisa-se que o
certamente o mecanismo de trauma que causa a f
daquele provocado pelo acidente de moto. No acidente de carro, o trauma do
joelho no painel, levando a uma força axial no fêmur, também exerce pressão
axial na região proximal, propiciando a fratura. No acidente de moto, existe
força axial na diáfise do fêmur, mas há também forças de flexão e
cisalhamento associadas, o que talvez explique
associadas aos casos encontrados
Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura é um
acidente automobilístico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura
significativa. O choque é grave e nas fraturas fechadas à embolia gordurosa
é comum. A perna fica
deformada e na coxa há presença de
1998; SCHWARTSMANN 2003).
Há importantes diferenças entre as fraturas sofridas por
pacientes jovens e as causadas nos idosos. Fraturas ocorrentes em
pacientes jovens exigem maior energia, que causa maior lesão aos tecidos
Acidente de carro
Acidente de moto
Atropelamento
Projétil de Arma
de Fogo
Queda de altura
Distribuição de percentual dos pacientes segundo a
etiologia da fratura
Fonte: Dados da Pesquisa.
se que o acidente de carro foi à causa mais frequente, e
certamente o mecanismo de trauma que causa a fratura do fêmur é diferente
daquele provocado pelo acidente de moto. No acidente de carro, o trauma do
joelho no painel, levando a uma força axial no fêmur, também exerce pressão
axial na região proximal, propiciando a fratura. No acidente de moto, existe
força axial na diáfise do fêmur, mas há também forças de flexão e
cisalhamento associadas, o que talvez explique à frequência de fraturas
casos encontrados (ASTUR et al.,2010).
Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura é um
automobilístico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura
choque é grave e nas fraturas fechadas à embolia gordurosa
é comum. A perna fica em rotação externa e pode estar encurtada e
deformada e na coxa há presença de edema e fica contundida. (APLEY
1998; SCHWARTSMANN 2003).
Há importantes diferenças entre as fraturas sofridas por
pacientes jovens e as causadas nos idosos. Fraturas ocorrentes em
tes jovens exigem maior energia, que causa maior lesão aos tecidos
39,60%
31,10%
12%
3,50%
13,80%
Percentual
38
dos pacientes segundo a
causa mais frequente, e
ratura do fêmur é diferente
daquele provocado pelo acidente de moto. No acidente de carro, o trauma do
joelho no painel, levando a uma força axial no fêmur, também exerce pressão
axial na região proximal, propiciando a fratura. No acidente de moto, existe
força axial na diáfise do fêmur, mas há também forças de flexão e
frequência de fraturas
Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura é um
automobilístico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura
choque é grave e nas fraturas fechadas à embolia gordurosa
em rotação externa e pode estar encurtada e
ma e fica contundida. (APLEY
Há importantes diferenças entre as fraturas sofridas por
pacientes jovens e as causadas nos idosos. Fraturas ocorrentes em
tes jovens exigem maior energia, que causa maior lesão aos tecidos
39,60%
moles. Frequentemente
vezes podem ter uma extensão intra
envolvem osso osteoporótico, dessa forma a energia necessária para causar
menor dano aos tecidos moles (LIVIA,
Em relação aos 58 casos
apresentaram alterações funcionais no período de janeiro de 2008 a
novembro de 2010, destas o gráfico 0
hipotrofia ou hipertrofia dos músculos da coxa; 18,9
claudicante; 18,97% sendo sinal de Thomas e Trendelenburg; 13,80%
redução de ADM do joelho e quadril; 10,34% sendo hemartrose de joelho;
6,91% sendo de aderências miocutâneas no foco da fratura; 3,44% sendo
escoliose funcional; 3,44% sen
Figura 06 – Alterações Funcionais encontradas nos prontuários
Fonte: Dados da Pesquisa
As alterações funcionais
geralmente óbvios, deformidade, aumento de volume e encurtamento da
coxa, (BUCHOLZ & BRUMBACK,
Hipotrofia ou Hipertrofia dos músculos da coxa
Redução de ADM do joelho e quadril
Discrepância dos MMII
Sinal de Thomas e Trendelenburg
Aderências miocutâneas no foco da fratura
Hemartrose de joelho
. Frequentemente essas fraturas são cominutivas ou expostas, e muitas
vezes podem ter uma extensão intra-articular. As fraturas em pessoas idosas
envolvem osso osteoporótico, dessa forma a energia necessária para causar
menor dano aos tecidos moles (LIVIA, 2007).
Em relação aos 58 casos encontrados nos prontuários
apresentaram alterações funcionais no período de janeiro de 2008 a
novembro de 2010, destas o gráfico 06 demonstram que 24,13% sendo de
hipotrofia ou hipertrofia dos músculos da coxa; 18,97% sendo de marcha
18,97% sendo sinal de Thomas e Trendelenburg; 13,80%
redução de ADM do joelho e quadril; 10,34% sendo hemartrose de joelho;
6,91% sendo de aderências miocutâneas no foco da fratura; 3,44% sendo
escoliose funcional; 3,44% sendo discrepância dos MMII.
Alterações Funcionais encontradas nos prontuários
Fonte: Dados da Pesquisa
alterações funcionais da fratura da diáfise femoral são
geralmente óbvios, deformidade, aumento de volume e encurtamento da
BRUMBACK,1994).
13,80%
3,44%
18,97%
3,44%
6,91%
10,34%
18,97%
Hipotrofia ou Hipertrofia dos músculos da coxa
Redução de ADM do joelho e quadril
Discrepância dos MMII
Sinal de Thomas e Trendelenburg
Escoliose funcional
Aderências miocutâneas no foco da fratura
Hemartrose de joelho
Marcha claudicante
39
essas fraturas são cominutivas ou expostas, e muitas
articular. As fraturas em pessoas idosas
envolvem osso osteoporótico, dessa forma a energia necessária para causar
nos prontuários, os que
apresentaram alterações funcionais no período de janeiro de 2008 a
24,13% sendo de
7% sendo de marcha
18,97% sendo sinal de Thomas e Trendelenburg; 13,80%
redução de ADM do joelho e quadril; 10,34% sendo hemartrose de joelho;
6,91% sendo de aderências miocutâneas no foco da fratura; 3,44% sendo
Alterações Funcionais encontradas nos prontuários
da fratura da diáfise femoral são
geralmente óbvios, deformidade, aumento de volume e encurtamento da
24,13%
18,97%
18,97%
40
Imediatamente após a fratura as características variam
dependendo da causa e da natureza do trauma, em geral podemos encontrar
dor intensa, deformidade, edema, sensibilidade local acentuada, espasmo
muscular e na maioria dos casos perda da função (THOMSON, SKINNER &
PIERCY, 1994).
Mesmo com a sobrevida após o trauma, muitos pacientes
sofrem importante comprometimento físico como resultado destas fraturas. A
perda funcional não se origina de qualquer problema relacionado ao processo
de consolidação da fratura, haja vista que o fêmur possui um envoltório
muscular que previsivelmente promove rápida consolidação das fraturas na
maioria dos casos.
A incapacidade geralmente é resultado de encurtamento pela
fratura, desalinhamento da fratura ou imobilização prolongada da
extremidade por tração ou aparelho de gesso, na tentativa de manter o
comprimento e o alinhamento da fratura durante as fases iniciais da
consolidação. Pequenos graus de desalinhamento e encurtamento podem
resultar em claudicação e artrose pós-traumática (BUCHOLZ &
BRUMBACK,1994).
Alguns sinais clínicos como a dor, edema e limitação da
amplitude articular ainda permanecem mesmo após a redução e fixação da
fratura, permanecendo na maioria dos pacientes mesmo após a remoção da
fixação, por isso é imprescindível o conhecimento das fraturas de fêmur pelos
fisioterapeutas, com isso os mesmos se tornam aptos a ministrar o
tratamento de forma adequada, visando uma recuperação rápida e eficiente
do paciente (LIVIA, 2007).
Ressalta-se que independente do tratamento ser cirúrgico ou
conservador, ambos terão seus pontos positivos e negativos. As
desvantagens do tratamento conservador podem ser: atrofia muscular e
óssea, retração ligamentar e capsular, rigidez articular e as alterações do
retorno circulatório, tudo isto ocasionados pela imobilidade prolongada
necessária no paciente. A imobilidade causa outras alterações como:
fraqueza do tecido conectivo, degeneração da cartilagem articular e formação
41
de contraturas. O paciente é incapaz de mover o seu quadril, joelho ou o
segmento perna por causa da dor com qualquer movimento que ele tente
(WOLINSKY e JOHNSON, 2000; GABRIEL et al. 2001).
42
5 CONCLUSÃO
No presente estudo, observou-se portanto, a partir dos dados
levantados de pacientes com fratura de diáfise de fêmur, que a maior
frequência é do sexo masculino com 38 (65,51%) dos casos encontrados e
20 (34,49%) do sexo feminino.
Através desta investigação, conseguiu-se uma riqueza de
dados e uma amostra satisfatória, constituindo-se de um estudo de alta
prevalência. Os objetivos do estudo foram atingidos e corrobados com a
literatura.
Em relação à faixa etária houve maior índice entre 20 a 30
anos, com 21 casos (36,2%); entre 31 a 40 anos com 15 casos (25,8%);
entre 41 a 50 anos com 12 casos (20,6%); e entre 51 a 60 anos com 10
casos (17,2%).
Na questão do membro inferior afetado houve um maior
aumento no lado esquerdo com 35 casos (60,35%); no lado direito com 23
casos (39,65%); bilateral nenhum caso.
A respeito da etiologia da fratura de diáfise do fêmur, sendo que
a maior causa foi acidente de carro com 23 casos (39,60%); seguido acidente
de moto com 18 casos (31,10%); queda de altura com 8 casos (13,80%);
atropelamento com 7 casos (12%); e Projétil de Arma de Fogo (PAF) com 2
casos (3,50%).
Os que apresentaram alterações funcionais demonstraram que
24,13% sendo de hipotrofia ou hipertrofia dos músculos da coxa; 18,97%
sendo de marcha claudicante; 18,97% sendo sinal de Thomas e
Trendelenburg; 13,80% redução de ADM do joelho e quadril; 10,34% sendo
hemartrose de joelho; 6,91% sendo de aderências miocutâneas no foco da
fratura; 3,44% sendo escoliose funcional; 3,44% sendo discrepância dos
MMII.
Mediante a pesquisa realizada, espera-se que esta trabalho
seja de grande contribuição para aqueles que tem interesse pela temática.
43
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