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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Cassio Caldini Crespo

Alterações laríngeas, sintomas vocais e aspectos autorreferidos de estresse em professores do ensino público

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

SÃO PAULO

2009

Dissertação apresentada à Banca Examinadora como exigência parcial para obtenção do título de MESTRE em Fonoaudiologia na área de concentração Clínica Fonoaudiológica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, sob a orientação da Profa. Dra. Léslie Piccolotto Ferreira.

É expressamente proibida a comercialização deste documento, tanto em sua forma impressa, como eletrônica. Sua reprodução total ou parcial é permitida exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, desde que na reprodução figure a identificação do autor, título, instituição e ano da tese/dissertação.

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CRESPO, Cassio Caldini

Alterações laríngeas, sintomas vocais e aspectos autorreferidos de estresse em professores do ensino público / Cassio Caldini Crespo – São Paulo, 2009.

92 f.

Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – Programa de Pós-graduação em Fonoaudiologia.

Título em Inglês: Laryngeal findings, voice symptoms and self-referred aspects of stress in teachers of public education.

1. Docentes 2. Esgotamento profissional 3. Distúrbios da voz 4. Laringoscopia

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BANCA EXAMINADORA

Prof(ª). Dr(ª). ___________________________________________________

Prof(ª). Dr(ª). ___________________________________________________

Prof(ª). Dr(ª). ___________________________________________________

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TEMPO PARA TUDO

TUDO NESTE MUNDO TEM SEU TEMPO;

CADA COISA TEM SUA OCASIÃO.

HÁ UM TEMPO DE NASCER E UM TEMPO DE MORRER;

TEMPO DE PLANTAR E TEMPO DE ARRANCAR;

TEMPO DE MATAR E TEMPO DE CURAR;

TEMPO DE DERRUBAR E TEMPO DE CONSTRUIR.

HÁ TEMPO DE FICAR TRISTE E TEMPO DE SE ALEGRAR;

TEMPO DE CHORAR E TEMPO DE DANÇAR;

TEMPO DE ESPALHAR PEDRAS E TEMPO DE AJUNTÁ-LAS;

TEMPO DE ABRAÇAR E TEMPO DE AFASTAR.

HÁ TEMPO DE PROCURAR E TEMPO DE PERDER;

TEMPO DE ECONOMIZAR E TEMPO DE DESPERDIÇAR;

TEMPO DE RASGAR E TEMPO DE REMENDAR;

TEMPO DE FICAR CALADO E TEMPO DE FALAR.

HÁ TEMPO DE AMAR E TEMPO DE ODIAR;

TEMPO DE GUERRA E TEMPO DE PAZ.

ECLESIASTES 3, 1-8

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Dedico este trabalho

à minha esposa Vânia, por sua presença sempre carinhosa e por seu estímulo incansável nesta jornada;

ao meu pai José, cujo exemplo de vida sempre será meu norte nos caminhos desta vida;

à minha mãe Odilla, por sua fé inabalável e seu apoio sempre incondicional;

às minhas filhas Carolina, Marina e, sobretudo, à pequena Lara, de quem roubei precioso tempo de convivência, pela compreensão e ternura que sempre me dedicaram.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, pai e, sobretudo, amigo.

À Profa. Dra. Léslie Piccolotto Ferreira, minha orientadora, por seus conhecimentos e dedicação ao seu ofício, sem a qual nada teria sido possível.

À Profa. Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva, pelas preciosas sugestões e ensinamentos ao longo deste curso.

Ao Prof. Dr. André de Campos Duprat e à Dra. Samantha Bannwart, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela avaliação realizada nas imagens laringoscópicas que compõem este estudo.

Aos membros da Banca de Qualificação, Prof. Dr. André de Campos Duprat, Profa Dra. Iara Bittante de Oliveira, Profa Dra. Marta Assumpção de Andrada e Silva e Profa Dra. Noemi Grigoletto De Biase, pelas valiosas sugestões, que muito contribuíram na elaboração deste trabalho.

Ao Prof. Dr. José Jarjura Jorge Jr. e à Profa Dra. Maria Angelina Nardi de Souza Martinez, por seus incentivos e suas contribuições.

Aos meus colegas da disciplina de Otorrinolaringologia, da Faculdade de Medicina de Sorocaba/PUC-SP, e aos médicos residentes do serviço de ORL, por seu apoio e participação.

Às fonoaudiólogas Maria Fabiana Bonfim de Lima, Elaine Gemaque e Ilza Machado, companheiras de pesquisa e Mestrado, que compartilharam comigo todo o processo de coleta de dados, em Sorocaba.

Ao colega de Mestrado e amigo Rubem Cruz Swensson, pelos momentos que partilhamos.

Às estudantes da Graduação em Fonoaudiologia (PUC-SP) Renata Bindi e Natália Costa, pelo apoio e colaboração na realização deste estudo.

Aos diretores, coordenadores e professores das duas escolas municipais participantes desta pesquisa, na cidade de Sorocaba/SP, pela contribuição e gentileza com que sempre me receberam.

À Sra. Virgínia Rita Pini, secretária do Programa de Estudos Pós-graduados em Fonoaudiologia, sempre prestativa e gentil no tratamento com todos os alunos.

A todos os professores do Programa de Estudos Pós-graduados em Fonoaudiologia, da PUC-SP, por oferecerem aos alunos muitas possibilidades de crescimento profissional e pessoal.

A todos que, embora não mencionados, contribuíram, de alguma forma, com a realização desta pesquisa.

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RESUMO

CRESPO, CC. Alterações laríngeas, sintomas vocais e aspectos autorreferidos de estresse em professores do ensino público. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 2009. Objetivo: Analisar e relacionar a ocorrência de alterações laríngeas, sintomas de voz/garganta e aspectos autorreferidos relacionados ao estresse em professores do ensino fundamental e médio da rede de ensino público. Justificativa: Os distúrbios que atingem a voz afetam todas as profissões, mas assumem importância vital e são altamente incapacitantes para aqueles que usam sua voz como ferramenta laborativa, como é o caso dos professores. O estresse está presente na rotina diária docente em função de vários fatores sociais e das relações do trabalho moderno. Dentro desse contexto, no qual se cruzam os distúrbios da voz (materializados nos sintomas vocais e nas imagens laringoscópicas) e a realidade diária do estresse, cada vez mais presente na profissão de professor, foi idealizada esta pesquisa. Aspectos teórico-metodológicos: A pesquisa consistiu em um estudo prospectivo transversal observacional. Foram analisados os dados obtidos a partir da avaliação de população de 58 professores de duas escolas de ensino fundamental e médio da rede Municipal de Ensino do Município de Sorocaba/SP, que preencheram os critérios de inclusão e exclusão propostos. Os professores foram submetidos a: (1) questionário de autoavaliação, denominado “Condições de Produção Vocal do Professor – CPV-P”, em que foram analisadas questões organizacionais, incluindo-se as com inferência ao estresse e à violência no ambiente escolar e sintomas vocais e de garganta; (2) exame da laringe por imagem, consistindo em uma vídeonasolaringoscopia, registrada em mídia digital, para posterior análise e classificação das alterações presentes, por profissionais médicos da área de Otorrinolaringologia. Analisaram-se as relações entre o nível de estresse inferido pelas respostas dos questionários com os sintomas referidos e os achados laringoscópicos. Na análise estatística dos dados foram empregados: a Correlação de Pearson, o teste ANOVA – Analysis of Variance e o teste de associação Qui-Quadrado. RESULTADOS: Da amostra, 70,68% dos sujeitos referiram apresentar pelo menos um sintoma de voz. Os de maior ocorrência foram: rouquidão, voz fraca e falhas na voz. Pelo menos um sintoma de garganta foi referido por 91,40% dos sujeitos, sendo os de maior ocorrência: pigarro, esforço ao falar e cansaço ao falar. Nas avaliações das imagens, 91,37% dos sujeitos apresentaram pelo menos um tipo de alteração: sinais de refluxo laringofaríngeo, em 68,97%; constrição supraglótica, em 65,52%; fenda, em 27,56% e lesão de massa, em 32,75%. A população estudada não apresentou resultados que comprovassem intensidade elevada de inferência ao estresse. Os resultados indicaram tendência dos professores com maior inferência ao estresse a apresentar maior número de sintomas de garganta, o mesmo não ocorrendo com os sintomas vocais. Não se encontrou correlação entre nível de estresse e alterações laringoscópicas. Palavras-chave: docentes, esgotamento profissional, distúrbios da voz, laringoscopia.

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ABSTRACT

CRESPO CC. Laryngeal findings, voice symptomsand self-referred aspects of stress in teachers of public education. [Master’s dissertation]. Sao Paulo: Pontificia Universidade Catolica de Sao Paulo, 2009.

Aim: To analyze and correlate the occurrence of laryngeal changes, voice/throat symptoms and self-referred aspects related to stress under elementary and secondary public school teachers Justification: The vocal disorders affect each and every working class, however, they assume vital importance and are highly incapacitating to the ones who use their voices as a work tool, such as teachers. Stress is present on a regular daily basis of scholastic work due to various social factors as well as modern work relations. In this context, where vocal disorders (materialized in voice symptoms and in laryngoscopic images) combine with the daily reality of teachers who face stress often enough in their jobs, this current research has been conducted. Theoretical and methodological aspects: The research was based on an observational transversal prospective study. Data was collected and analyzed taking into account the evaluation of 58 teachers in two elementary and secondary municipal schools in Sorocaba/SP, which fulfilled the proposed criteria of inclusion and exclusion. The teachers were submitted to: (1) self assessment questionnaire on organizational questions, including questions about inference from stress and violence in the school environment and from voice/throat symptoms, called "Conditions of the Teacher’s Vocal Production – CPV-P", which examined organizational issues, including the inference with the stress and violence in the school environment and voice and throat symptoms; (2) Larynx examination by image, consisting of a video-nasal laryngoscopy, registered in digital media for further analysis and classification of existing alterations, by professional doctors in the area of otolaryngology. Statistical analysis of data were employed: the Pearson’s Correlation, ANOVA-Analysis of Variance Test and the test of Association Chi-Square were used. Results: From the sample, 70.68% of subjects referred to, at least, one voice symptom. The ones which highest prevalence were: hoarseness, weak voice and flaws in the voice. At least one throat symptom was referred by 91.40% of subjects and the most prevalent were: phlegm, effort and fatigue to talk. During the image evaluation 91.37% of subjects showed at least one kind of disorder: evidence of laryngopharyngeal reflux in 68.97%, supra-glottic constriction in 65.52%, vocal cleft in 27.56%, and mass lesion in 32.75%. The results showed tendency of teachers with higher inference to stress the greater number of symptoms present in the throat, this does not occur with the vocal symptoms. There was no correlation between level of stress and laryngoscopy changes. Key Words: faculty, Burnout professional, voice disorders, laryngoscopy.

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SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 01 2. OBJETIVOS 05 3. REVISÃO DE LITERATURA 06 3.1. Riscos 06 3.2. Prevalência 09

3.2.1. Prevalência das alterações vocais perceptivo-auditivas e achados laringoscópicos 10 3.2.2. Prevalência dos sintomas vocais 12

3.3. Estresse em professores 15 4. MÉTODO 24 4.1. Delineamento do estudo e preceitos éticos 24 4.2. População e amostra do estudo 24

4.2.1. Critérios de Inclusão e exclusão 26 4.2.2. Caracterização da amostra final 26

4.3. Instrumentos da pesquisa 27 4.3.1. Questionário de autoavaliação 27 4.3.2. Exames videonasolaringoscópicos 28

4.4. Procedimentos 30 4.4.1. Questionário de autoavaliação 31 4.4.2. Exames videonasolaringoscópicos 31

4.5. Análise dos dados 33 4.5.1. Tabulação dos dados do questionário de autoavaliação 33

4.5.1.1. Questões com inferência para estresse 33 4.5.1.2. Questões sobre sintomas vocais e de garganta 37

4.5.2. Análise estatística 37 4.5.2.1. Testes estatísticos 37 4.5.2.2. Análise de fidedignidade para as avaliações de imagem 38 4.5.2.3. Índice de Estresse 38 4.5.2.4. Variáveis da pesquisa 39

5. RESULTADOS 41 5.1. Resultados das questões autorreferidas relacionadas à presença de sintomas de voz e garganta 41 5.2. Resultado das avaliações das imagens videonasolaringoscópicas 42 5.3. Resultados das questões organizacionais autorreferidas relacionadas ao estresse 43 5.4. Correlações entre o Índice de Estresse e sintomas autorreferidos 48 5.5. Correlações entre o Índice de Estresse e alterações dos exames de imagem

videonasolaringoscópicas 52 6. DISCUSSÃO 55 7. CONCLUSÃO 65 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 66 9. ANEXOS 71 Anexo 1 – Questionário: Condição vocal do professor 71 Anexo 2 – Protocolo de Avaliação 79

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LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos professores, segundo aspectos sóciodemográficos e aspectos de caracterização do trabalho (n=58) 25

Tabela 2: Descritiva completa para Índice de Estresse 38

Tabela 3: Distribuição dos sintomas vocais referidos pelos professores (n=58) 41

Tabela 4: Distribuição dos sintomas de garganta referidos pelos professores (n=58) 42

Tabela 5: Distribuição dos achados das videonasolaringoscopias (n=58) 43

Tabela 6: Distribuição das respostas das questões organizacionais diretamente relacionadas ao estresse 44

Tabela 7: Distribuição das respostas das questões organizacionais inversamente relacionadas ao estresse 45

Tabela 8: Distribuição das respostas das questões sobre situações de violência (peso atribuído = 1) 46

Tabela 9: Distribuição das respostas das questões sobre situações de violência (peso atribuído = 1,5) 47

Tabela 10: Distribuição das respostas das questões sobre situações de violência (peso atribuído = 2) 48

Tabela 11: Comparação entre os Grupos A e B para quantidade de sintomas referidos 49

Tabela 12: Correlação do Índice de Estresse com sintomas laríngeos 52

Tabela 13: Correlação do Índice de Estresse com alterações videonasolaringoscópicas 53

Tabela 14: Correlação entre alterações videonasolaringoscópicas e o Índice de Estresse 53

Tabela 15: Relação entre Grupos (A e B) e alterações videonasolaringoscópicas 54

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LISTA DE QUADROS Quadro 1 – Peso atribuído às questões relativas às situações de violência ocorridas na escola 35

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1: Distribuição das respostas das questões sobre situações de violência (peso atribuído = 1) 47 Gráfico 2: Distribuição das respostas das questões sobre situações de violência (peso atribuído = 1,5) 47 Gráfico 3: Distribuição das respostas das questões sobre situações de violência (peso atribuído = 2) 48 Gráfico 4: Distribuição da média de sintomas referidos nos Grupos A e B 49 Gráfico 5: Distribuição da média do Índice de Estresse nos sintomas de voz referidos 50 Gráfico 6: Distribuição da média do Índice de Estresse nos sintomas de garganta referidos 51 Gráfico 7: Distribuição da média do Índice de Estresse na ocorrência de alterações videonasolaringoscópicas 52

1. INTRODUÇÃO

Na área de atuação da Laringologia do século XXI, as atenções se

voltam, cada vez mais, para as correlações entre os distúrbios vocais e as

atividades laborais. O crescimento da sociedade como um todo, o

desenvolvimento industrial e coorporativo, a explosão da mídia e a globalização

vieram acompanhados de uma preocupação crescente com a saúde do

trabalhador e com a prevenção das doenças ocupacionais.

A relação entre voz e as atividades do trabalho assume papel relevante

na literatura, com estudos que abordam o tema (ARAÚJO et al., 2008). O 1º

Pró-Consenso de Voz Profissional Voz e Trabalho (S.B.L.V., 2001) definiu voz

profissional como “forma de comunicação oral utilizada por indivíduos que dela

dependem para exercer sua atividade ocupacional”.

Na medida em que o trabalho como atividade social está estreitamente

relacionado com a comunicação oral, em menor ou maior grau, de um modo

geral, os distúrbios que atingem a voz afetam todas as classes trabalhadoras.

Entretanto, esses distúrbios assumem importância vital e são altamente

incapacitantes para aqueles que usam sua voz como ferramenta laborativa. É

nesse grupo de trabalhadores que esses distúrbios afloram como

consequência direta, como doenças relacionadas ao trabalho. O contingente de

profissionais que se encaixam neste perfil não é pequeno.

Segundo VILKMAN (2000), cerca de 25% dos trabalhadores finlandeses

dependiam de alguma forma da voz para o desenvolvimento de suas funções,

índice que atingia um terço da força de trabalho, considerando-se globalmente

as sociedades modernas.

2

No Brasil, a questão da saúde vocal do trabalhador é foco de atenção e

preocupação de órgãos ligados ao Ministério da Saúde, sendo essa uma

vertente de atuação da Rede Nacional de Saúde do Trabalhador (RENAST). A

regional de São Paulo, do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de

São Paulo – CEREST/SP, órgão ligado ao Sistema Único de Saúde (SUS),

criado no intuito de fortalecer as ações relacionadas à saúde dos trabalhadores

no país, tem se mostrado ativa em eventos e debates, com participação de

profissionais representantes de diversos segmentos da sociedade, entidades

de classes e representantes sindicais. Patrocina ainda o Grupo Educativo

Terapêutico, cujas atividades são direcionadas aos profissionais de diversas

áreas que utilizam a voz como ferramenta de trabalho, entre eles, professores,

radialistas, advogados e operadores de telemarketing. Nesse sentido, a

parceria do CEREST com o Grupo de Estudos de Voz da Fonoaudiologia da

PUC-SP tem se mostrado profícua em seus resultados.

Dentre os profissionais da voz, o professor é aquele que tem merecido

maior número de pesquisas entre os fonoaudiólogos brasileiros (FERREIRA et

al., 2003).

A classe dos professores atua com esforço vocal intenso e, na maioria

das vezes, sem treinamento adequado e exposto a condições ambientais

adversas (ARAÚJO et al., 2008). A pesquisa de ROY et al. (2004) apresenta

um dos maiores estudos epidemiológicos sobre a prevalência de distúrbios

vocais na população geral e em professores, com uma casuística de 2.531

sujeitos, e sugere fortemente que os professores são mais suscetíveis a

apresentar distúrbios vocais. Essa classe em especial quer por sua relevância

social e número de profissionais envolvidos, quer pelos enormes prejuízos

financeiros e educacionais ocasionados pelo absenteísmo motivado pelas

moléstias ocupacionais da voz, destaca-se como centro de atenção dos órgãos

governamentais.

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Dentre as causas possíveis para o adoecimento físico e mental do

professor, o estresse1 acentuado, presente nessa classe laboral, é um

fenômeno que vem sendo observado em vários países (LAPO e BUENO, 2003)

e, portanto, tem importância e merece destaque.

Para SEIFERT e KOLLBRUNNER (2005), as causas psicológicas e o

aumento do tônus muscular laríngeo associado a elas devem ser lembradas

como fatores etiológicos dos distúrbios vocais. Para esses autores, o papel da

voz como “barômetro de emoções”, em que o distúrbio vocal deve também ser

visto como um sinal de estresse emocional, tem que ser lembrado no momento

da escolha do método terapêutico, reforçando-se com psicoterapia os métodos

tradicionais de terapia vocal.

PINHEIRO e CUNHA (2004), ao chamarem a atenção para as questões

psíquicas dos distúrbios da voz, retratam criticamente a forma dicotômica entre

o orgânico e o psíquico com que os casos de disfonia são tratados. Apontam

as autoras a falta de consistência na definição de psiquismo, na literatura

fonoaudiológica, que o reduz a “tudo o que não é orgânico”, e sedimenta o

equívoco da negação do binômio “mente-corpo”. Sem minimizar a importância

dos recursos técnicos no campo fonoaudiológico, reforçam a ideia de manter

viva a preocupação com os aspectos simbólicos das manifestações disfônicas.

Lembram que o sintoma sempre tem um significado latente além do manifesto,

pois ele é revelador da vida psíquica do paciente, um canal aberto para o

inconsciente. Para as autoras, uma abordagem uníssona entre o orgânico e o

psíquico é o caminho para resultados terapêuticos duradouros, com resgate

não apenas da voz, mas de tudo que antecede e se relaciona com a disfonia,

na história de vida do paciente.

Os fatores para o aparecimento do estresse estão presentes na rotina

diária do professor. Segundo SOUZA et al. (2003), até a década de 60, existia,

para a maior parte dos professores, uma relativa segurança material pela

1 Para a palavra inglesa “stress” adotou-se neste trabalho sua versão “estresse” para a língua portuguesa.

4

estabilidade no emprego e piso salarial condizente, o que garantia um certo

prestígio social. Esse quadro dos anos 60 contrasta com o perfil das condições

atuais do trabalho docente descrito por GASPARINI et al. (2005), na pesquisa

em que apresentaram um perfil dos afastamentos, por motivos de saúde, em

uma população de profissionais da educação, baseado nos dados

apresentados no relatório da Gerência de Saúde do Servidor e Perícia Médica

do Município de Belo Horizonte/MG, abrangendo o período de abril de 2001 a

maio de 2003. Esse estudo apontou os transtornos psíquicos em primeiro lugar

entre os diagnósticos que provocaram os afastamentos (15,8%). Apontaram os

autores que o papel do professor extrapolou a mediação do processo de

conhecimento do aluno ao incorporar aspectos de articulação entre escola e

comunidade e tarefas de gestão e planejamento escolar. O sistema escolar

transferiu, segundo os autores, ao profissional docente a responsabilidade de

preencher as lacunas existentes na instituição, convivendo com um efetivo em

número insuficiente e, muitas vezes, compelido a buscar por seus próprios

meios formas de requalificação e atualização.

Dentro desse contexto, no qual se cruzam os distúrbios da voz

(materializados nos sintomas vocais e nas imagens laringoscópicas) e a

realidade diária do estresse, cada vez mais presente na profissão de professor,

foi idealizada a presente pesquisa. A partir de seus achados, espera-se poder

contribuir para o entendimento das alterações laríngeas em sua vertente

relacionada ao estresse nessa classe profissional.

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2. OBJETIVOS

Analisar e correlacionar a ocorrência de alterações laríngeas, sintomas de

voz/garganta e aspectos autorreferidos relacionados ao estresse em

professores do ensino fundamental e médio da rede de ensino público.

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3. REVISÃO DE LITERATURA

Este capítulo está dividido em três partes, na tentativa de facilitar sua

leitura e entendimento. Na primeira, são oferecidos dados epidemiológicos

sobre riscos envolvidos na atividade docente, em especial sobre voz e

estresse. Na segunda, dados de prevalência de achados laringoscópicos e

sintomas (de voz e garganta) autorreferidos na população geral e em

professores. Ao final, na terceira, incluem-se dados de literatura sobre estresse

e suas correlações com os distúrbios vocais.

3.1. Riscos

O trabalho de prevenção frente a determinado problema de saúde

passa, necessariamente, pela compreensão de sua natureza etiológica e dos

riscos envolvidos no processo de seu aparecimento.

As disfonias profissionais sempre envolvem multifatoriedade causal e

são vários os riscos a serem considerados, incluindo-se os fatores psicológicos

(SMOLANDER e HUTTUNEN, 2006).

O grupo dos professores é apontado na literatura como um dos de maior

risco para distúrbios vocais (SMITH et al., 1997; SMITH et al., 1998;

WILLIAMS, 2003; Roy et al., 2004; THIBEAULT et al., 2004; VILKMAN, 2004;

SLIWINSKA-KOWALSKA et al., 2006). Em relação ao gênero, ser professor e

do sexo feminino carrega um risco adicional para os distúrbios vocais

(BRASOLOTTO e FABIANO, 2000).

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Para GIANNINI (2007), os professores constituem a categoria

profissional mais propensa ao desenvolvimento de alterações vocais, devido ao

uso intenso da voz e ao ambiente muitas vezes desfavorável de seu trabalho.

Os resultados de SMITH et al. (1998), através de questionário

autorreferido aplicado em uma amostra de 554 professores (grupo-controle de

220 indivíduos adultos da população geral), indicaram que esses profissionais

apresentam maior risco de desenvolver distúrbios vocais do que outros

trabalhadores estudados, pelo uso prolongado e intenso da voz associado a

ambientes ruidosos. O ruído em sala de aula como fator de risco para

disfonias, pelo “efeito de Lombard – Tarneaud” (tendência a se aumentar a

intensidade da voz, em resposta ao ruído ambiental), foi estudado por LIBARDI

et al. (2006). De uma amostra de 36 professores, 75% referiram como alto o

ruído em sala e 34,95% apresentaram alguma queixa vocal. Em relação aos

efeitos do ruído sobre a comunicação oral em sala de aula, a maioria dos

professores acusou a necessidade de falar mais alto (50% responderam

“sempre”, 47% responderam “às vezes”) Referiram, ainda, dificuldade em

compreender o que lhes falavam e intolerância a qualquer tipo de barulho. Na

pesquisa de MEDEIROS et al. (2008), realizada com questionário para

aspectos organizacionais e aspectos de saúde geral e mental (The General

Health Questionnaire GHQ-12), em 2.103 professoras de 81 escolas de Belo

Horizonte consideraram como um dos fatores para o desencadeamento de

estresse o nível de ruído elevado. As professoras do estudo referiram o ruído

como um fator ambiental adverso para o desenvolvimento das atividades, e

esta variável foi fortemente associada à disfonia provável, pelos critérios do

método.

KOOIJMAN et al. (2006), em sua pesquisa, analisaram 1.878

questionários, com o objetivo de identificar fatores de risco associados a

problemas vocais em professores do ensino fundamental e médio. O

questionário aplicado continha questões organizacionais (tempo de atividade

docente, carga horária diária, número de alunos por classe), aspectos físicos

(problemas de pescoço e ombros, coluna, laringofaringe e audição), aspectos

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psicoemocionais (estresse, emoções) e aspectos ambientais (acústica,

umidade, temperatura, fatores irritantes das vias aéreas). Os aspectos físicos e

psicoemocionais foram os que mais se relacionaram aos distúrbios vocais

relatados. Como uma de suas conclusões, os autores afirmaram que as

emoções podem influenciar negativamente a produção vocal, especialmente

em pessoas sensíveis. Também encontraram correlação entre carga de uso

vocal (justificada pela obrigatoriedade de elevar a voz em aula, principalmente

quando o número de alunos, por classe, era grande) e distúrbios vocais. Os

fatores ambientais se mostraram os de menor importância.

O CEREST/SP (2006), dada a importância do tema, indicou a

necessidade da caracterização da disfonia profissional como entidade

nosológica individualizada. Sugeriu a inclusão de uma nova categoria para a

classificação das disfonias: o distúrbio de voz relacionado ao trabalho. Com

isso, esperou evidenciar o tema, abrindo discussões e ações, visando

sedimentar os conhecimentos acerca das disfonias, sua relação com o

ambiente e os riscos envolvidos. Fundamentou a importância do assunto

baseado nas conclusões e diretrizes apresentadas no XIV Seminário de Voz

(2004) organizado pelo GT – Voz Fonoaudiologia, da PUC-SP. Esse encontro

apresentou sistematização de riscos para aparecimento de distúrbios

ocupacionais da voz, descrevendo que devem ser considerados os seguintes

aspectos: a intensidade, o tempo de exposição a esses fatores e a organização

temporal da atividade, como a duração do ciclo de trabalho, a distribuição das

pausas ou a estrutura de horários.

O documento apresentado no XIV Seminário de Voz (2004) agrupou os

fatores de risco dos distúrbios de voz da seguinte forma:

1 – Organizacionais do processo de trabalho: jornada de trabalho

prolongada; sobrecarga (acúmulo de atividades ou funções); demanda vocal

excessiva; ausência de pausas e locais de descanso durante a jornada; falta de

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autonomia; ritmo de trabalho estressante; trabalho sob forte pressão e

insatisfação com o trabalho e/ou com a remuneração.

2 – Ambientais, subclassificados em: riscos físicos e riscos químicos.

Incluem-se em riscos físicos: nível de pressão sonora acima de 65 dB (nível de

audição); falta de planejamento em relação ao mobiliário e aos recursos

materiais; desconforto e choque térmico; ventilação inadequada do ambiente e

utilização de aparelhos de ar condicionado. Incluem-se em riscos químicos:

exposição a produtos químicos irritativos de vias aéreas superiores (solventes,

vapores metálicos, gases asfixiantes) e a presença de poeira e/ou fumaça no

local de trabalho.

A sobrecarga emocional aparece diretamente inferida dos riscos

organizacionais. Os riscos físicos e químicos dizem respeito a agentes

agressores que lesionam o organismo em clara relação causa-efeito. Mesmo

aqui, entretanto, agora formando um segundo plano, aparece a sobrecarga

emocional, uma vez que a qualquer desconforto orgânico se associa um certo

nível de estresse (PEREIRA et al., 2003).

3.2. Prevalência

Os sinais vocais como qualidade vocal (que pode ser notada e aferida

pelo examinador) as imagens (colhidas nos exames da laringe) e os sintomas

vocais (na esfera da autopercepção/queixa autorreferida) são pontos

importantes no diagnóstico e classificação das disfonias. É interessante

conhecer aspectos de sua prevalência.

Segundo ROY et al. (2004), os índices de prevalência de distúrbios

vocais, na população geral, variam consideravelmente na literatura, de 0,62% a

15%. Para esses autores, as diferenças encontradas relacionam-se, em parte,

10

às definições conflitantes para “distúrbios vocais”; outras vezes, devem-se a

diferenças metodológicas no tamanho e seleção das amostras de estudo.

3.2.1. Prevalência das alterações vocais perceptivo-auditivas e

achados laringoscópicos

A pesquisa de OLIVEIRA (1999), utilizando em seu método

questionários sobre sintomas vocais/autoavaliação do desempenho vocal e

protocolos para avaliação da voz e imagens laríngeas, em sua segunda etapa,

estudou uma população de professores do ensino fundamental da cidade de

Campinas/SP. Em 42 sujeitos que compunham a amostra dessa etapa, a

autora encontrou uma prevalência de alterações da qualidade vocal avaliadas

por análise perceptivo-auditiva (juízes fonoaudiólogos) de cerca de 80%. A

prevalência de voz rouca foi em média 35%, de voz áspera 40% e de voz

soprosa 40%. Essa etapa mostrou ainda prevalência elevada de alterações

laríngeas nas laringoscopias, principalmente considerando-se que a amostra

de 42 docentes foi selecionada pelo critério, entre outros, de ausência de

diagnóstico prévio de patologia laríngea. A prevalência de fendas glóticas

encontrada (76,2%) foi considerada alta, pela pesquisadora, concentradas no

tipo triangular médio-posterior, denotando hiperfunção. Também foi alta a

prevalência de desvio no comportamento do vestíbulo laríngeo (80,9%),

caracterizado pela presença de constrição em qualquer de suas

apresentações. Essa presença de constrição glótica, um segundo fator

indicativo de hiperfunção, apontou para as disfonias funcionais. Encontrou

ainda prevalência de 57,1% para lesões de massa (as mais prevalentes foram

espessamentos, edemas e nódulos) e 97,6% de sinais de refluxo

gastroesofágico (hiperemia da região aritenoídea, espessamento posterior,

convexidade do espaço interaritenoideo). Uma observação importante, a partir

dos resultados de OLIVEIRA (1999), é a de que muitos professores, que

apresentaram alterações na avaliação perceptivo-auditiva e/ou na

laringoscopia, não identificavam o problema como presente, em suas respostas

do questionário de autoavaliação.

11

A questão de como o sujeito percebe sua alteração vocal é valorizada

por WILLIAMS (2003), para quem a prevalência desses distúrbios pode ser

mais alta ainda do que a encontrada em muitos trabalhos se a metodologia se

baseou em questionários de autopercepção da qualidade vocal. Para esse

autor, a autopercepção depende muito de como o distúrbio afeta, diretamente,

a atividade laboral e parte dos afetados pode não valorizar o fato se seu

desempenho não for prejudicado. A ausência de queixa vocal não é indicativo

fiel de ausência de alterações laríngeas ou de alterações qualitativas da voz,

sejam perceptivo-auditiva ou acústicas (OLIVEIRA, 1999; CORAZZA et al.,

2004; PENTEADO, 2007).

A prevalência de distúrbios vocais em docentes também foi estudada por

FUESS e LORENZ (2003). Em uma amostra de 451 professores, do ensino

fundamental e médio da rede municipal de ensino de Mogi das Cruzes/SP, a

prevalência de disfonia (subclassificada em eventual, frequente ou constante)

foi alta (80,7%). Houve correlação estatística entre os casos de disfonia com

carga horária semanal e número de alunos por classe com a carga horária

semanal e o número de alunos por classe. Da amostra, 30 professores que

apresentavam problemas vocais constantes foram submetidos à

telelaringoscopia. Os diagnósticos considerados pelos autores como disfonias

por exigência ocupacional (nódulos vocais e disfonia funcional) somaram 50%

dos casos. A distribuição dos achados telelaringoscópicos foi: nódulos vocais

(26,5%); disfonia funcional (23,5%); cisto de prega vocal (13,5%); edema de

Reinke (10%); sinais de refluxo laringofaríngeo (10%); laringite de etiologia

alérgica (6,5%); sulco vocal (6,5%) e leucoplasia (3,5%).

PRECIADO et al. (2005) estudaram, com questionários de

autoavaliação, avaliação vocal e laringoestroboscopia, uma população

randomizada de 492 professores do ensino médio e fundamental de La

Rioja/Espanha. Seus resultados, no que concerne à laringoestroboscopia,

mostram alterações em 57% da amostra. A classificação utilizada para essas

alterações e sua distribuição nos resultados foram: lesões orgânicas em 20%

(13,8% nódulos vocais; 2% pólipos; 1,4% ectasias vasculares; 1,2% edema de

12

Reinke; 0,4% cisto submucoso; 0,4% sulco vocal e 1% outras alterações);

laringite crônica em 8,1% (2,8% inespecíficas; 3,9% tabágicas e 1,4% por

refluxo gastroesofágico (RGE) e alterações funcionais em 28,8% (18,1%

sobrecarga vocal; 7,5% disfonia hiperfuncional; 0,4% disfonia hipofuncional e

2,8% fonação ventricular).

Na pesquisa de SLIWINSKA-KOWALSKA et al. (2006), em uma amostra

de 425 professores (grupo-controle com 83 não-professores), as prevalências

de fendas glóticas e nódulos vocais encontradas nas laringoscopias foram três

vezes maiores em professores do que no grupo-controle de não-professores.

FORTES et al. (2007) estudaram uma população de indivíduos

encaminhados a um hospital terciário, selecionados por atuarem em atividades

nas quais o uso da voz fosse indispensável e preponderante, e que

apresentassem queixas vocais, com objetivo de registrar a prevalência de

alterações laríngeas observadas por videolaringoestroboscopia. De acordo com

os autores, por se tratar de uma amostra pré-selecionada justifica-se a alta

prevalência de alterações encontradas nos exames. Os pacientes foram

divididos em nove categorias, de acordo com suas profissões: professores,

atores, cantores, vendedores, telefonistas/telemarketing, secretárias,

missionários, profissionais de saúde e miscelânea. O grupo de professores era

composto por 38 docentes, e os diagnósticos nesse grupo foram de alterações

estruturais mínimas em 32%, nódulos vocais em 25%, edema de Reinke em

16%, pólipos em 13%, cordite em 5% e outros diagnósticos em 3%.

3.2.2. Prevalência dos sintomas vocais

A pesquisa de OLIVEIRA (1999), citada anteriormente, encontrou na

amostra inicial com 112 sujeitos (primeira etapa da pesquisa) a prevalência de

três ou mais sintomas vocais de 92%, considerada alta. Um dos objetivos de

sua pesquisa foi estabelecer a prevalência de sintomas vocais em professores

13

do ensino fundamental sem diagnóstico prévio de patologia vocal. Os sintomas

mais citados foram fadiga vocal, esforço vocal, garganta raspando e seca. Na

amostra final de 44 casos selecionada pelos critérios de inclusão, a avaliação

perceptivo-auditiva da voz e as laringoscopias confirmaram que a presença de

três ou mais sintomas é indicativo da possibilidade real do examinador detectar

e aferir sinais em seu exame. Dessa forma, para a autora, o número de

sintomas referidos tem importância como previsor da presença de alterações

perceptivo-auditivas ou laringoscópicas.

No trabalho de ROY et al. (2004) as alterações vocais investigadas

diziam respeito a sintomas referidos tais como rouquidão, cansaço vocal,

perda de alcance vocal no canto, desconforto ao falar, esforço ao falar, voz

monótona, voz trêmula, dor de garganta, garganta seca e pigarro. A

prevalência de alterações vocais ao longo de toda a vida na totalidade de

amostra foi de 43%; considerando-se apenas os professores, foi de 57,7%

contra 28,8% dos não professores. A prevalência de distúrbios vocais referidos

na época da pesquisa na população geral foi de 6,2%, e no grupo de

professores foi de 11,0%. Para esses autores, esses resultados não só

indicaram que os professores são uma categoria de alto risco para distúrbios

vocais, mas também que a magnitude de problemas vocais na população geral

é significante.

Na pesquisa de SLIWINSKA-KOWALSKA et al., 2006 (amostra de 425

professores, com grupo-controle composto por 83 não-professores), a

prevalência de sintomas vocais (rouquidão, perda de voz, garganta seca,

pigarro e tosse seca) em relação a gênero, foi duas vezes maior em

professores do sexo feminino que no grupo-controle de não-professores desse

mesmo sexo (69% vs. 36%). A pesquisa de VILKMAN (2004) mostrou

resultados semelhantes, quanto à distribuição de prevalência nos gêneros, ao

estudar uma amostra composta de 40 indivíduos universitários saudáveis de

cada sexo (n=80). Seus resultados mostraram uma tendência do gênero

feminino em ser mais predisposto e com maior risco de desenvolver distúrbios

vocais.

14

A presença de fadiga vocal tem alta prevalência nas pesquisas sobre os

sintomas vocais e de garganta em professores, assim como rouquidão e

garganta seca (TENOR et al., 1999; OLIVEIRA, 1999; FERREIRA et al., 2003;

FUESS e LORENZ, 2003; PRECIADO et al., 2005; SLIWINSKA-KOWALSKA et

al., 2006; ARAÚJO et al., 2008; SILVERIO et al., 2008).

Longe de ser um problema resolvido, as queixas de sintomas vocais em

professores, segundo SIMBERG et al. (2005), se intensificaram na Finlândia,

ao longo de um período de 12 anos analisado pelos autores. Um mesmo

questionário, aplicado em 1988 a 478 professores, foi reutilizado em 2001, com

uma amostra de 434 docentes, a fim de estabelecer a variabilidade da

prevalência de sintomas vocais autorreferidos ao longo do tempo, em uma

população geográfica e culturalmente semelhante. O questionário incluiu

questões sobre a presença de seis sintomas vocais, nos últimos dois anos:

cansaço vocal; rouquidão; quebras vocais; dificuldade em ser ouvido; dor na

região laríngea e afonia. Em ambos os estudos, o cansaço vocal foi o sintoma

mais frequente, com 9% em 1988 e 22% em 2001, seguido por rouquidão (4%

em 1988 e 18% em 2001). Os demais sintomas também apresentaram

incrementos semelhantes. Segundo os autores, vários fatores podem explicar

esse aumento, destacando-se, em seus resultados: o aumento do número de

alunos por classe, o aumento do nível de ruído e a piora no comportamento

dos alunos.

BRASOLOTTO e FABIANO (2000) estudaram a qualidade vocal em uma

amostra de 65 professores universitários, de ambos os sexos, na cidade de

Bauru/SP, submetidos a um questionário para identificação de distúrbios vocais

e à análise acústica de sua voz, (programa “Dr. Speech 3.0”), imediatamente

antes e depois de quatro horas de aulas expositivas. Após as aulas, 30 (75%)

professoras e 11 (45,83%) professores relataram mudanças na voz. O sintoma

mais referido foi rouquidão, seguido por fadiga vocal, afonia, elevação da

intensidade e agravamento da voz.

15

FERREIRA et al. (2003), em uma amostra de 422 professores, do ensino

público do município de São Paulo, submetida a um questionário autorreferido

que abordou riscos ocupacionais, aspectos vocais, aspectos de saúde geral,

hábitos, antecedentes familiares e ambientes de lazer, encontraram uma média

de dois sintomas vocais por professor. A rouquidão foi o sintoma/sinal

prevalente, com 53,2%, seguido de perda de voz (19,6%) e voz fraca (19,2%).

Entre as sensações de garganta, foram mencionadas: garganta seca (57,6%),

cansaço ao falar (50,8%), pigarro (46%) e ardor (28,4%). As respostas mais

frequentes dos professores, quando perguntados sobre os fatores que

desencadearam problemas de voz e garganta, foram: o “uso intensivo da voz”

(84,4%) e o “estresse” (52,2%).

ARAÚJO et al. (2008), em uma pesquisa que envolveu questionários

para 747 professoras, do ensino fundamental e médio da rede municipal de

Vitória da Conquista/BA, encontraram como sintomas vocais referidos mais

frequentes o cansaço ao falar em 69,1%, piora na voz ao final do dia de

trabalho (voz rouca ou fraca) em 67,9% e rouquidão permanente, nos últimos

seis meses, em 59,2%.

3.3. Estresse em professores

Todos convivem com certo grau de estresse e isso é benéfico e estimula

o desempenho geral. Entretanto, uma dose alta dele passa a ser prejudicial

(BACHION et al., 2005).

Os educadores, na literatura mundial, têm sido apontados como uma

das categorias profissionais mais propensas a desenvolver distúrbios

emocionais frente ao estresse (PEREIRA et al., 2003; MORENO-ABRIL et al.,

2007).

16

Para BOONE (1996), toda mudança ou adaptação determina estresse e

certo nível dele está presente em todas as atividades, sejam sociais,

profissionais ou de lazer. Todo estresse pode mudar a voz e o mau uso da voz

é uma prática que pode ser agravada ou até mesmo iniciada pelo estresse. Os

fatores psicológicos atuam de forma direta na voz, como geradores de estresse

e tensão. Neste ângulo, a satisfação com a qualidade de vida tem relação

direta com a qualidade vocal. Esse autor lista uma série de sintomas do

estresse na voz, com possibilidade de aparecimento de afonia, quebras de

sonoridade, rouquidão, voz forte, fraca, apertada e soprosa; lista ainda outros

sintomas que, em última análise, podem se traduzir por alteração vocal: dor no

pescoço ou garganta, boca e garganta secas, elevação da laringe, falta de ar e

pigarro.

COELHO (1994) trabalhou com uma amostra da população geral de 81

indivíduos com disfonia e seu grupo-controle, tentando estabelecer relação

entre estresse e voz. Conclui que, embora os sintomas de estresse fossem

similares nos dois grupos, existia uma tendência nos sujeitos do grupo

disfônico a atribuir uma carga emocional maior às dificuldades do dia-a-dia e a

responder mais somaticamente ao estresse. A ansiedade, como traço de

personalidade mais marcante em professoras disfônicas do que em não

disfônicas, foi encontrada também por PEREIRA (2003).

BOTELHO et al. (1996) estudaram a relação entre voz e o aspecto

emocional em 20 docentes, por meio de questionário. Em seus resultados, os

autores apontaram a presença de desmotivação profissional face a condições

de trabalho desfavoráveis, a qual foi considerada como fator predisponente

para o aparecimento de problemas vocais.

SEIFERT e KOLLBRUNNER (2006) deixaram claro seu ponto de vista

sobre a relação entre fatores psicossociais e hipertonia muscular nas disfonias.

Para esses autores, esses dois agentes são a linha de chegada de outros

fatores causais os mais variados. Para eles, não importa se a disfunção vocal é

17

o resultado do mau uso vocal ou de fatores psicossociais; a questão é sempre

o grau com que os fatores psicológicos contribuem para a instalação e

perpetuação de tensão laríngea excessiva.

Para ROY et al. (2000), o papel da personalidade nos distúrbios vocais

permanece não totalmente esclarecido, por existir controvérsia se ela atua,

nesses casos, como fator causal, concomitante ou consequente. Na tentativa

de começar a responder a essa pergunta, os autores em sua pesquisa,

objetivaram avaliar aspectos psicológicos e diferenças individuais na

personalidade em grupos de pacientes com problemas vocais (disfonia

funcional, nódulos vocais, disfonia espasmódica e paralisia unilateral de prega

vocal) e um grupo-controle. Utilizaram questionários com testes psicológicos

(EPQ – Eysenck Personality Questionnaire, STAI-Trait – The State-Trait

Anxiety Inventory, BDI – Beck Depression Inventory e Voice Handicap Profile).

Seus resultados mostraram características de extroversão e agressividade

maior no grupo dos nódulos vocais, em relação ao grupo de disfonias

funcionais, e entre ambos, em relação ao grupo-controle. O grupo de disfonia

funcional se mostrou mais instável emocionalmente do que o grupo com

nódulos vocais. Na sua discussão, os autores tendem a concluir que indivíduos

com certas características de personalidade são mais suscetíveis a

desenvolver disfonias funcionais e nódulos vocais. Em oposição, encontraram

menos suporte para a hipótese de que distúrbios vocais levem a mudanças

gerais da personalidade. PRECIADO et al. (2005), por sua vez, em suas

considerações destacaram o aparecimento de distúrbios na esfera pessoal e

psicológica como consequência direta da disfonia. Para esses autores, a

disfonia aparece como causa dos distúrbios emocionais e não o contrário. Uma

voz disfônica vai ocasionar uma sensação de insegurança, uma falta de

autoridade, uma alteração de personalidade e um isolamento do professor,

segundo esses autores.

PEREIRA et al. (2003) procuraram, em sua pesquisa, avaliar a

sintomatologia de estresse presente numa amostra de 170 professores da rede

de ensino municipal de Maringá/PR, constituída em 96,5% por mulheres.

18

Utilizaram o questionário “Inventário de sintomatologia de estresse – ISE”,

devidamente validado. Os resultados indicaram níveis elevados de sintomas de

estresse, tanto do tipo físico como psicológico, no grupo investigado, quando

comparado com o grupo padrão utilizado na validação do ISE. Os sintomas de

estresse mais prevalentes foram: pouco tempo para si mesmo, irritabilidade

fácil, sentimento de cansaço mental, dores nas costas ou nuca e problemas de

voz.

Os fatores que relacionam os professores ao estresse são vários. Entre

eles figuram: sobrecarga de trabalho, número excessivo de alunos por classe,

infraestrutura deficiente, violência ou comportamento agressivo no ambiente de

trabalho, baixa remuneração, crise de autoridade docente e falta de

reconhecimento social e comunitário pelo trabalho docente (PEREIRA et al.,

2003; BAUER et al., 2006; GASPARINI et al., 2006; FERREIRA et al., 2008;

JIN et al., 2008; MORENO-ABRIL et al., 2007; PASCHOALINO, 2008).

Para os alunos, a escola, mais do um local para adquirir conhecimento,

significa convivência e socialização. Para o jovem professor, mais do que um

posto de trabalho, a docência se traduz por oportunidade de exercer sua

cidadania. Em início de carreira, o docente valoriza a criação de laços de

afetividade entre mestre-aluno em uma atividade que se mostre produtiva e

criadora. Frustrada a expectativa dos alunos de que a escola propicie algo mais

do que é realmente oferecido, o resultado é desinteresse, agressividade,

fracasso e consequente evasão escolar. Por seu lado, o idealismo inicial do

professor enfrenta a convivência com barreiras cada vez mais intransponíveis

em sua profissão (GASPARINI et al., 2005; SILVA, 2006; LOPES, 2008).

Para FUMAGALLI (2008) a desestruturação de certas relações sociais

pode afetar a saúde. Para essa autora, tem importância fundamental nas

relações do trabalho: (1) o apoio social (receber ajuda adequada dos colegas e

superiores para cumprir, a contento, a demanda do ofício); (2) oportunidade de

desenvolver relacionamentos no grupo de trabalho (sem o que não seria

19

possível obter-se ajuda necessária) e (3) desenvolvimento do corporativismo

(componente emocional que une os membros do grupo).

Para o corpo docente, a consequência dessa desestruturação é o

desenvolvimento de uma forma especial de esgotamento profissional,

conhecido como Síndrome de Burnout ou Síndrome da Desistência,

relacionada à dor do profissional que perde sua energia de trabalho, por se

defrontar com a frustração da impossibilidade de realizar tudo a que

inicialmente se propôs. É peculiar das profissões de ajuda interpessoal

marcante, como é o caso do magistério. O Burnout, traduzido para o português

como “consumir-se em chamas”, “perder o fogo” ou ainda “perder a energia”,

começa com uma inquietação que aumenta na mesma proporção que o prazer

de lecionar gradativamente vai se esvaindo, estabelecendo-se em seu lugar

uma situação de estresse crônico. Afeta, preferencialmente, trabalhadores com

responsabilidades éticas e sociais bem marcadas, onde o idealismo e altruísmo

são mais preponderantes. Caracteriza-se pelo interrelacionamento de três

dimensões: (a) exaustão emocional (falta ou carência de energia e entusiasmo,

“nada mais de si mesmo a oferecer”); (b) despersonalização (insensibilidade

emocional, sentimentos e atitudes negativas em relação aos alunos) e (c) baixa

realização profissional (falta de envolvimento pessoal no trabalho, autoestima

baixa e autoavaliação negativa) (REINHOLD, 2007; CARLOTTO, 2003;

SANTINI e MOLINA NETO, 2005; SILVA, 2006; BAUER et al., 2006; LOPES,

2008; CHAMBERS, 2008).

CARLOTTO e PALAZZO (2006) estudaram a relação de fatores de

estresse com as três dimensões do Burnout, citadas anteriormente. Utilizaram,

em sua amostra de 217 professores, o questionário Maslach Burnout Inventory

– MBI e um questionário autoaplicável contendo dados demográficos, dados

profissionais e variáveis psicossociais. A dimensão de exaustão emocional

correlacionou-se diretamente proporcionada com o número de alunos por

classe e carga horária docente. Nessa dimensão, houve ainda correlação com

o fator “expectativas familiares em relação ao trabalho do professor”. Assim,

perceber expectativas familiares não contempladas é um fator de estresse, que

20

aumenta o sentimento de exaustão emocional no docente. Por outro lado, na

dimensão de despersonalização foi evidenciada associação com “expectativas

familiares”, “mau comportamento dos alunos” e “falta de participação nas

decisões institucionais”. O fator “mau comportamento” apareceu ainda

associado à terceira dimensão: baixa realização profissional.

Muitos dos estressores presentes no cotidiano do trabalho dos

professores estão fora de seu controle direto e são determinados pela política

educacional. Um exemplo disso são as estratégias e conteúdos pedagógicos

que serão trabalhados com os alunos. Outros aspectos relacionam-se com a

estrutura social e econômica, e tão pouco podem ser moldados pela vontade

do docente. Identificar a presença de estressores e a sintomatologia decorrente

deles foi o objetivo da pesquisa de GOULARD JÚNIOR e LIPP (2008). Como

instrumentos de coleta de dados, utilizaram um questionário para caracterizar a

população estudada (175 docentes da educação básica de um município do

interior de São Paulo) e o Inventário de Sintomas de Estresse de Lipp-ISSL. O

resultado desse último indicou que 56,6% das professoras avaliadas estavam

experimentando estresse. Os sintomas físicos detectados foram: sensação de

desgaste físico, cansaço constante, tensão muscular e problemas de memória.

Em relação aos sintomas psicológicos, destacaram-se: irritabilidade excessiva,

cansaço excessivo, angústia/ansiedade diária, pensar constantemente em um

só assunto e irritabilidade sem causa aparente.

A quebra da autoestima, introduzida como uma consequência de baixo

apoio social, e sua relação com a disfonia foi estudada por CEBALLOS (2008).

O apoio social é definido, pela autora, como o rol de informações que faz com

que os indivíduos se sintam amados, recebedores de atenção e cuidados. Sua

ausência afeta diretamente o nível de autoestima. A pesquisa foi realizada com

476 professores da rede municipal de ensino de Salvador/BA, com o uso da

escala GRBAS para disfonia e das escalas MOS-SSS3 e JCQ4 para o apoio

social. A autora conclui, a partir de seus resultados, que os professores que

contam com baixo apoio social, no ambiente de trabalho ou fora dele, têm

maiores chances de apresentar disfonia. Ainda a respeito da autoestima como

21

fonte de energia frente as adversidades da profissão, a maioria das professoras

da pesquisa de MARIANO e MUNIZ (2006), expressou, de forma muito

evidente, que o prazer em sua atividade é vivenciado quando elas obtêm o

reconhecimento do aluno pelo seu trabalho. Na metodologia foram empregadas

observações locais (globais e focalizadas) e posterior análise de conteúdo dos

dados capturados, em uma população de 20 professores da rede municipal de

João Pessoa/PB.

Nos resultados da pesquisa de SILVA e CARLOTTO (2003), o gênero

não afetou a prevalência de Burnout, mostrando sintomas indistintamente em

homens e em mulheres. A amostra dessa pesquisa era constituída por 31

professores e 30 professoras da rede de ensino municipal de Canoas/RS,

avaliados por meio do “Maslach Burnout Inventory, forma ED – MBI-ED”, um

questionário autoaplicável, devidamente traduzido para o português e validado.

Outros autores, entretanto, encontraram diferença entre os gêneros. A

relação entre gênero dos professores e sua saúde, incluindo-se a mental, foi

estudada por ARAÚJO et al. (2006). A pesquisa foi realizada em Feira de

Santana/BA, por meio de questionários autorreferidos (Job Content

Questionnaire – JCQ e Self Report Questionnaire – SRQ-20). As prevalências

de esquecimento, cansaço mental, insônia e nervosismo foram

significativamente mais elevadas entre as mulheres. O gênero feminino

apresentou prevalência mais elevada e estatisticamente significante, em

relação a sintomas vocais, no item perda temporária da voz (26,6% contra

4,4%). Na mesma linha, a pesquisa de MORENO-ABRIL et al. (2007),

encontrou uma associação positiva entre o sexo feminino e o desenvolvimento

de distúrbios emocionais frente a fatores estressantes, em 498 professores não

universitários da cidade de Granada/Espanha.

A prevalência dos transtornos mentais e sua associação com

características do trabalho docente foi investigada por GASPARINI et al.

(2006), em pesquisa com 751 professores da rede municipal de ensino de Belo

22

Horizonte/MG. Para investigar a existência de transtornos mentais foi utilizado

o General Health Questionnaire (GHQ), que busca apenas apontar os

problemas na função mental que se apresentam como uma disfunção,

deixando a pesquisa diagnóstica para uma abordagem psiquiátrica posterior.

Foi utilizado questionário adicional sobre questões organizacionais, condições

de trabalho, relacionamento interpessoal e ocorrências no ambiente de

trabalho. A prevalência de transtornos mentais (escore total no GHQ > 4) foi de

50,3%. Os resultados mostraram uma associação forte entre a prevalência de

transtornos mentais e a experiência de violência na escola, com percepção

negativa sobre o trabalho (pouca autonomia, pequena margem de criatividade,

pouco tempo para preparo de aula e correção de trabalhos e com condições do

ambiente físico (ruído, ventilação, iluminação e condição das paredes da

escola).

Na Alemanha, os distúrbios e sintomas relacionados ao Burnout são a

principal causa de aposentadoria precoce entre professores, segundo BAUER

et al. (2006). Esta constatação levou os autores a realizarem sua pesquisa,

com o objetivo de estabelecer a relação entre carga de trabalho docente e

estresse emocional, em 408 professores do ensino médio, através de

questionários: coping capacity questionnaire – MECCA (para aferir o estado de

ânimo e combatividade dos professores) e SCL 90 R (para índice de sintomas

psicossomáticos e psicopatológicos). Seus resultados, de acordo com a

classificação do MECCA, mostraram uma prevalência de 32,5% para Burnout,

17,7 % para tensão severa, 35,9% para falta de atração pelo trabalho e 17,7%

para índices classificados como normais. Em relação ao SCL 90 R, 20%, a

amostra exibiu índices de sintomas psicossomáticos e psicopatológicos

classificados como alto pelos critérios desse método.

Aspectos associados à qualidade de vida de professores e questões de

saúde vocal foram estudados por PENTEADO e PEREIRA (2007). Sua

amostra foi composta por 128 professores do ensino médio. Por meio da

aplicação dos questionários World Health Organization Quality of Lif/bref e

Qualidade de vida e voz (QVV), evidenciaram a desvalorização do professor

23

traduzida por salários aquém das reais necessidades para suprir demandas de

aprimoramento pessoal, social e profissional. Identificaram que fatores

relacionados ao domínio meio-ambiente (lazer, dinheiro, informações, ambiente

de trabalho, serviços de saúde e meio de transporte) são fatores de

insatisfação dos professores e, desta forma, promotores de estresse.

O aspecto “violência escolar” e sua relação com a ocorrência de

“sintomas vocais”, foi o foco principal de FERREIRA et al. (2008). Utilizaram um

questionário em 422 professores do município de São Paulo. O elo de ligação

entre as duas variáveis, segundo as autoras, foi o estresse e o Burnout. Da

amostra, 60% referiram ter sintoma vocal, sendo os mais relatados: garganta

seca, rouquidão e cansaço ao falar. Em sala de aula, a alteração vocal esteve

estatisticamente associada à ameaça ao professor; no ambiente escolar,

associou-se às manifestações de racismo, agressões, insultos, violência na

porta da escola e violência contra funcionários.

O estudo de MEDEIROS et al. (2008), citado anteriormente, realizado

com questionários para aspectos organizacionais e aspectos de saúde geral e

mental (The General Health Questionnaire GHQ-12) em 2.103 professoras de

81 escolas de Belo Horizonte/MG, demonstrou forte associação entre disfonia

provável e disfonia possível com distúrbios mentais em professoras. A vivência

de situações de violência no ambiente escolar, como variável indicadora de

estresse, relacionou-se com disfonia provável, pelo método adotado. Outras

variáveis, igualmente relacionadas, foram: dificuldade de relacionamento no

trabalho, pequena autonomia para criar e inovar, sobrecarga de tarefas no

tempo disponível e condições de trabalho desfavoráveis.

24

4. MÉTODO

4.1. Delineamento do estudo e preceitos éticos

A pesquisa foi de natureza prospectiva, descritiva e transversal, e

aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC-SP (processo nº

134/2008). Todos os participantes foram informados, claramente, de seus

objetivos e métodos, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido.

4.2. População e amostra do estudo

Participaram desta pesquisa todos os professores de duas escolas da

rede pública do Município de Sorocaba/SP que atuavam no ensino fundamental

e médio na época da coleta de dados e que preencheram os critérios de

inclusão e exclusão.

As escolas selecionadas situavam-se no centro e em um bairro periférico

da cidade e eram semelhantes em tamanho, número de classes, número de

turnos e de professores. O fato de ambas terem sido alvo de atuação

fonoaudiológica no trabalho desenvolvido pela APADAS2 foi também valorizado

na escolha como um fator facilitador para a aderência à pesquisa.

As escolas desenvolviam suas atividades em três turnos (manhã, tarde e

noite). Em conjunto, dispunham de 28 salas de aula e salas de suporte (sala de

multimeios, quadras de esportes, laboratório, biblioteca). Contavam com 34

funcionários e 99 professores efetivos. Em média, existiam 35 alunos por

classe, perfazendo um total de 2.533. No ano letivo de 2007, estavam

2 APADAS – Associação de Pais e Amigos do Deficiente Auditivo de Sorocaba.

25

matriculados 39 alunos com necessidades especiais. Os serviços de merenda

e limpeza eram terceirizados.

A amostra tinha a seguinte distribuição, em seus aspectos

sóciodemográficos (Tabela 1): quanto ao gênero, 40 (69,0%) foram do sexo

feminino e 18 (31,0%) do sexo masculino; quanto ao estado civil, 15 (25,9%)

eram solteiros, 36 (62,1%) casados, 6 (10,3%) separados e 1 (1,7%) viúvo;

quanto ao grau de escolaridade, 56 (96,56%) tinham curso superior completo, 1

(1,7%), curso superior em andamento e 1 (1,7%) com pós-graduação. Da

amostra, 82,2% (50 docentes) atuavam com uma carga horária efetiva, com os

alunos, de 20 horas semanais ou mais. Dos docentes, 2 (3,45%) tinham carga

horária reduzida, menor que 10 horas semanais, 5 (8,6%) deles entre 10 e 20

horas semanais, 20 (34,5%) entre 20 e 30 horas semanais, 15 (25,9%) com

carga horária entre 30 e 40 horas semanais e 15 (25,9%) maior do que 40

horas semanais. O professor mais jovem tinha 25 anos e o mais idoso 67 anos.

A média de idade dos professores pesquisados foi de 43 anos.

Tabela 1 – Distribuição numérica (n) e percentual (%) dos professores,

segundo aspectos sóciodemográficos e aspectos de caracterização do trabalho (n = 58)

VARIÁVEL CATEGORIAS n %

Local de trabalho Escola 1 31 53,4

Escola 2 27 46,6

Sexo Feminino 40 69

Masculino 18 31

Estado civil

Solteiro 15 25,9

Casado 36 62,1

Separado 6 10,3

Viúvo 1 1,7

Escolaridade

Pós-graduação 1 1,7

Superior em curso 1 1,7

Superior completo 56 96,6

Carga horária efetiva com alunos (horas/semana)

menos de 10 horas 2 3,4

de 10 a 20 horas 5 8,6

de 20 a 30 horas 20 34,5

de 30 a 40 horas 15 25,9

mais de 40 horas 15 25,9

26

4.2.1. Critérios de inclusão e exclusão

Foram adotados os seguintes critérios de inclusão:

• Fazer parte do corpo docente das escolas pesquisadas e estar

em atividade plena e regular;

• Frequentar regularmente as reuniões semanais denominadas

Horário de Trabalho Pedagógico Coletivo (HTPC).

Critério de exclusão:

• Não finalização, por qualquer motivo, dos procedimentos de

coleta de dados.

4.2.2. Caracterização da amostra final

O trabalho foi realizado com uma amostra final de 58 professores, os

quais preencheram os critérios de inclusão e exclusão, a partir de um universo

possível de 99 docentes em atividade profissional nas escolas escolhidas.

Parte dos professores não preenchiam os critérios de inclusão por

estarem readaptados de função (sem atividade docente) ou por cumprirem seu

HTPC em outra escola. Dos que preencheram os critérios de inclusão, parte foi

posteriormente excluída do estudo por não finalizarem, a contento, todas as

etapas da coleta de dados.

27

4.3. Instrumentos da pesquisa

4.3.1. Questionário de autoavaliação

Utilizou-se a aplicação do questionário de autoavaliação, denominado

“Condições de Produção Vocal do Professor – CPV-P” (FERREIRA et al.,

2007) e disponibilizado no Anexo 1.

Esse questionário contém 79 questões agrupadas em seis blocos, a

saber:

I. Identificação do questionário

II. Identificação do entrevistado

III. Situação funcional

IV. Aspectos gerais de saúde

V. Hábitos

VI. Aspectos vocais

Os professores foram instruídos a responder a todos os 79 itens do

questionário, mas como instrumento dessa pesquisa considerou-se apenas

aqueles relacionados ao foco de interesse (campos sombreados do Anexo 1).

As questões escolhidas dizem respeito a dados de identificação do

entrevistado (grupo II do questionário); sua situação funcional e organizacional

(grupo III do questionário); aspectos de saúde geral (grupo IV do questionário)

no item “problemas emocionais” e aspectos vocais (grupo VI do questionário).

Dos grupos III e IV foram selecionadas apenas as questões a partir das quais

se pudesse inferir a situação de estresse que o sujeito apresentava ou deixava

transparecer através de suas respostas. Do grupo VI, foram escolhidas

questões sobre sintomas de voz e de garganta.

28

Assim, utilizou-se as questões relativas a:

• Identificação: questões 1 a 7 referentes à identificação do questionário

(código da entrevista e data); identificação do entrevistado (nome, data

de nascimento, sexo, estado civil e escolaridade);

• Situação funcional: questão 14, que abordava característica do

professor quanto à quantidade de horas que permanece com os alunos;

• Estresse: questões 15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 45, 47, 48 e 49, que

abordavam temas relacionados com presença de possíveis causas de

desencadeamento de estresse. Foi incluída ainda a questão 51, em seu

item seis, sobre autorreferência a problemas emocionais.

• Aspectos vocais: questões 71 e 72, que abordavam sintomas vocais

(rouquidão, perda da voz, falha da voz, falta de ar, voz fina, voz grossa,

voz variando entre grossa e fina e voz fraca) e sintomas relacionados à

garganta (picada na garganta, areia na garganta, bola na garganta,

pigarro, tosse seca, tosse com catarro, dor ao falar, dor ao engolir,

dificuldade ao engolir, ardor na garganta, secreção ou catarro na

garganta, garganta seca, cansaço ao falar e esforço ao falar).

As questões do questionário que foram consideradas permitiram as

modalidades de resposta:

− do tipo dicotômico: “sim/não”;

− do tipo: “nunca”, “raramente”, “às vezes”, “sempre” e “não sei”.

4.3.2. Exames videonasolaringoscópicos

Foram realizados exames videonasolaringoscópicos por meio dos

seguintes instrumentos: nasolaringoscópio flexível, marca Machida, modelo

ENT-30P-III, com 3.2 mm de diâmetro; fonte de luz marca Ferrari, com

lâmpada halogenada de 250W; microcâmera analógica marca ASAP, modelo

29

Popcam CCD 1/3 e seu respectivo endo-coppler; microfone de lapela marca

Ferrari; TV Philips PV 461, com tela de14 polegadas e vídeo cassete recorder

agregado (VHS); fita magnética VHS, EMTEC - PHG T-120; PC DELL com

placa aceleradora de vídeo; placa de captura digital externa marca Pinnacle,

modelo USB 500 e Software Studio10 – Pinnacle (utilizados como instrumentos

de captura e conversão das imagens analógicas VHS para o formato digital

mpeg e sua edição).

A escolha da videonasolaringoscopia como instrumento, em detrimento

da telelaringoscopia, levou em consideração a relativa maior rapidez e

facilidade na execução do exame, uma vez que a videonasolaringoscopia é

realizada com índice menor de desconforto relatado pelo paciente do que na

telelaringoscopia. Considerou-se ainda que a técnica de realização da

telelaringoscopia, por implicar a apreensão e tração da língua, acarreta

alteração no trato, falseando a observação da presença de constrições

supraglóticas.

Como instrumento para análise das imagens videonasolaringoscópicas e

classificação das alterações encontradas foi utilizado o Protocolo de Avaliação

de Imagens Laringoscópicas (adaptado de OLIVEIRA, 1999), disponibilizado no

Anexo 2.

Os seguintes aspectos compunham esse protocolo:

• Quanto à presença ou ausência de fenda. Se presente, seria classificada

em seus tipos (fenda triangular médio-posterior, fenda triangular ântero-

posterior, fenda fusiforme ântero-posterior, fenda em ampulheta e fenda

irregular). A ocorrência de fenda triangular posterior, em professores do

sexo feminino, foi considerada como achado normal para o sexo;

• Quanto à presença de constrição supraglótica, na opinião dos juízes, por

sua experiência profissional. Como subitens desta questão, pediu-se

30

para que os juízes a classificassem em constrição medial e constrição

ântero-posterior;

• Quanto à presença de lesão de massa. Se presente, classificada em

seus tipos (nódulos, pólipo, edema de Reinke, irregularidade da borda

livre, edema e cisto);

• Quanto à presença de sinais de refluxo laringofaríngeo (RLF), na opinião

dos juízes, por sua experiência profissional. Como subitens desta

questão, pediu-se para que os juízes assinalassem a presença ou

ausência de espessamento posterior e a presença de convexidade do

espaço interaritenoideo;

• Um último espaço foi reservado para outros achados.

4.4. Procedimentos

O levantamento de dados para a pesquisa contou com duas etapas, a

saber: aplicação do questionário de autoavaliação (Anexo 1), para a coleta de

informações referentes à autopercepção do professor e realização do

procedimento de coleta das imagens videonasolaringoscópicas, para avaliação

estrutural laríngea.

A aplicação dos questionários e realização de exames tiveram lugar

junto aos professores na própria escola onde esses lecionavam, em horários

designados para as reuniões pedagógicas entre os docentes e a diretoria,

denominados HTPC (Horário de Trabalho Pedagógico Coletivo). Esse encontro

ocorria uma vez por semana, nas duas escolas do estudo, no qual a presença

dos professores era obrigatória. Dessa forma, obteve-se tempo em conjunto

com todos os envolvidos, o que facilitou sobremaneira a coleta, ocorrida nos

meses de março a junho de 2007.

31

Após o aval dos responsáveis pela Secretaria de Educação do município

de Sorocaba, e com a presença dos diretores das respectivas escolas, houve o

primeiro encontro para apresentação dos pesquisadores. Nesta oportunidade,

expuseram-se os objetivos da pesquisa, assim como suas etapas e

procedimentos. Aos professores que concordaram em participar solicitou-se a

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

4.4.1. Questionário de autoavaliação

Cada professor participante recebeu o questionário de autoavaliação,

com as devidas instruções para seu preenchimento. Foi solicitada sua

devolução a partir das duas semanas seguintes. As dúvidas no preenchimento

foram esclarecidas durante os horários de HTPC, quando os pesquisadores

estavam presentes.

4.4.2. Exames videonasolaringoscópicos

Nas semanas seguintes após a reunião inicial de apresentação, nesse

mesmo período de HTPC, realizou-se a coleta das imagens laríngeas, em

salas designadas para essa finalidade, pela diretoria da escola. Um a um, os

professores se ausentaram da reunião do HTPC em curso, para se

submeterem ao exame, com duração média de 15 minutos por exame. Entre

cada exame observou-se um período de 20 minutos para limpeza e

procedimentos de desinfecção do equipamento, com imersão em solução de

glutaraldeido a 2%.

A sistemática de realização dos exames foi a seguinte: nova explicação

ao examinado sobre o exame a ser realizado, amenizando a expectativa dos

mais ansiosos; oroscopia e rinoscopia especular anterior prévia, de forma a

avaliar as condições locais, nível de reflexo nauseoso de orofaringe e escolha

da narina a ser utilizada como via de acesso à laringe; aplicação de solução

32

anestésica tópica nasal (xylocaina® 2% – duas gotas na narina escolhida,

repetida depois de 30 segundos) e na orofaringe (xylocaina® 10% – spray, 2

jatos) e realização da videonasolaringoscopia com o equipamento descrito

anteriormente. A decisão pela padronização do uso de xylocaina oral,

questionável por nem sempre ser necessário e até contraproducente em alguns

casos, foi motivo de reflexão. Por fim, preferiu-se o uso sistemático para que a

técnica empregada fosse uniforme em toda a amostra.

A videonasolaringoscopia foi sistematizada da seguinte forma: inspeção

da laringofaringe e laringe; visualização das pregas vocais em abdução e

durante a fonação com a emissão dos fonemas /a/, /ε/ e /i/, de forma

sustentada; fonemas /a/ ou /ε/, em escala ascendente, conforme a facilidade de

execução; fonema /a/ em fonação inspirada; e solicitação emissão de fala com

contagem de um a dez e sequência dos meses do ano.

As imagens de videonasolaringoscopia registradas de forma analógica

em fita magnética VHS (velocidade de gravação SP), foram capturadas para o

formato digital (mpeg) e editadas de forma a conter entre 60 e 90 segundos de

imagem e som. Cada exame foi registrado com o número de identificação do

professor correspondente.

O banco de imagens resultante foi enviado para análise por dois

otorrinolaringologistas com renomada experiência em Laringologia. Da

amostra, 10% das imagens foram escolhidas de forma aleatória, duplicadas e

reapresentadas, com a finalidade de obter meio de aferir e garantir a

confiabilidade dos resultados das avaliações. Assim, a casuística final continha

64 imagens videonasolaringoscópicas correspondendo a 58 professores. A

concordância entre a avaliação e reavaliação dessas imagens, pelo Índice de

Concordância de Kappa, foi máxima (100%).

33

Os juízes laudaram os exames em consenso e de forma sistematizada,

utilizando o Protocolo de Avaliação de Imagens Laringoscópicas, já descrito

anteriormente (Anexo 2), e foram orientados a considerar como presentes as

alterações perceptíveis ao seu julgamento, desde que aparecessem de forma

clara e segura em algum segmento da gravação. Levou-se em conta que para

algumas alterações, quer por sua localização ou natureza funcional, não se

consegue a visualização do problema de forma contínua e uniforme, devendo a

experiência pessoal do juiz ser determinante e decisiva.

4.5. Análise dos dados

Os dados obtidos com os questionários e as fichas de avaliação das

laringoscopias foram tabulados no programa Microsoft Office Excel 2003.

Utilizou-se digitação dupla para eliminar a ocorrência de erros.

4.5.1. Tabulação dos dados do questionário de autoavaliação

4.5.1.1. Questões com inferência para estresse

Criação dos Grupos A e B e Índice de Estresse

As respostas às 12 questões relacionadas com possíveis causas de

estresse (15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 45, 47, 48 e 49) e a questão sobre

autorreferência a problemas emocionais (51, em seu item seis) foram utilizadas

na elaboração de um Índice de Estresse (total de 30 questões, considerando-

se os subitens, quando existentes, como questões independentes).

A criação desse índice objetivou disponibilizar um mecanismo através do

qual a amostra pudesse ser dividida em dois grupos: Grupo A (menor Índice de

Estresse) e Grupo B (maior Índice de Estresse).

34

Para a obtenção do Índice de Estresse os resultados foram analisados

da forma que passaremos a explicitar, a seguir.

As questões selecionadas e utilizadas admitiam como possibilidade de

resposta as alternativas “nunca”, “raramente”, “às vezes”, “sempre” e “não sei”.

Para cada resposta, com exceção de “não sei”, atribuiu-se um score

numérico, a saber:

1. Se a pergunta se referia a um fator diretamente relacionado ao estresse

(por exemplo: “O estresse está presente em seu trabalho?”) os valores

atribuídos, em pontos, foram:

• para a resposta “nunca”, o valor zero;

• para “raramente”, o valor um;

• para “às vezes”, o valor dois;

• para “sempre”, o valor três.

2. Se a pergunta se referia a um fator inversamente relacionado ao estresse

(por exemplo: “Seu ambiente de trabalho é calmo?”) os valores atribuídos em

pontos foram:

• para a resposta “nunca”, o valor três;

• para “raramente”, o valor dois;

• para “às vezes”, o valor um e

• para “sempre”, o valor zero.

3. Excepcionalmente, para a questão de número 48, que se apresentava

subdividida em 15 subitens (48.1 a 48.15), foi necessário a criação de um

sistema de pesos para se obter uma certa paridade na pontuação atribuída,

haja vista que o potencial para geração de estresse, em cada um, variava de

35

forma significativa. Para as questões de situação de violência, que

envolvessem a instituição e não diretamente o professor, foi atribuído um peso

menor; para aquelas nas quais o professor fosse o alvo direto da agressão ou

perigo iminente, o peso atribuído foi maior. O peso atribuído para cada subitem

está exposto no Quadro 1.

Quadro 1 – Peso atribuído às questões relativas às situações de violência ocorridas na escola

questão # Situação de violência peso

48.1 depredações 1

48.3 roubo de material da escola 1

48.15 pichações 1

48.2 roubo de objetos pessoais 1,5

48.5 intervenção da polícia 1,5

48.8 brigas 1,5

48.12 violência à porta da escola 1,5

48.14 problemas com drogas 1,5

48.4 ameaça ao professor 2

48.6 manifestação de racismo 2

48.7 indisciplina em sala de aula 2

48.9 agressões 2

48.11 insultos 2

48.13 violência contra os funcionários 2

48.10 tiros 2,5

4. A questão de número 22 foi a única que admitia resposta dicotômica, do

tipo “não” ou “sim”. Uma vez que não havia valores intermediários entre o

máximo e o mínimo (pela ausência das alternativas “raramente” e “às vezes”),

considerou-se que atribuir valores “zero” e “três” (score mínimo e máximo para

as demais questões) faria com que houvesse muita discrepância de valores,

dando-se muita importância à resposta “não”. Por esse motivo, os valores

atribuídos em pontos foram:

• para a resposta “não”, o valor um;

• para a resposta “sim”, o valor zero.

36

As perguntas respondidas com a alternativa “não sei” não foram

consideradas na elaboração do Índice de Estresse, assim como aquelas

eventualmente não respondidas pelo professor em seu questionário. Desta

forma, se todas as questões estivessem respondidas e para nenhuma delas a

resposta fosse “não sei”, o índice seria elaborado com todas as 30 questões,

sendo possível, neste caso, um score máximo de 119,5 pontos.

Para cada sujeito tabulado o score máximo possível variou, pois, caso a

caso, existiam questões não respondidas ou questões respondidas com a

alternativa “não sei”. Em ambos os casos, como explicado anteriormente, a

questão não foi considerada, o que resultava em score final possível

comparativamente menor.

Para cada sujeito da pesquisa, os scores das questões consideradas

foram somados, obtendo-se valores numéricos finais representativos do score

total obtido por aquele sujeito. Essa pontuação, entretanto, não permitiu uma

comparação direta, uma vez que sofria a influência do número de questões

consideradas caso a caso. Para se conseguir dados passíveis de comparação,

calculou-se o quanto em porcentagem da pontuação máxima possível para o

sujeito este valor representaria. A esse valor percentual final chamou-se Índice

de Estresse.

Para a separação da amostra nos Grupos A e B, calculou-se a mediana

dos valores de Índice de Estresse, uma vez que essa medida estatística

permite dividir a amostra ao meio, ou seja, metade dos casos obtiveram índices

menores do que a mediana (Grupo A – menor estresse), enquanto que a outra

metade índices maiores (Grupo B – maior estresse).

37

4.5.1.2 – Questões sobre sintomas vocais e de garganta

Do grupo VI do questionário foram selecionadas apenas as questões 71

(sintomas vocais) e 72 (sintomas de garganta). Estas questões permitiam como

resposta: “nunca”, “raramente”, “às vezes”, “sempre” e “não sei”. Considerou-se

agrupar como presença (resposta afirmativa) aos que responderam com “às

vezes” ou “sempre”, e como ausência (resposta negativa) aos que

responderam com “nunca”, “raramente” ou “não sei”. Dessa forma, as

respostas finais a este tipo de pergunta ficaram restritas à “presença” ou

“ausência”.

4.5.2. Análise estatística

Na análise estatística foram utilizados os softwares: SPSS® V11.5,

Minitab® 14 e Excel® XP.

Foi definido para este trabalho um nível de significância de 0,05 ou 5%.

Todos os intervalos de confiança foram construídos com 95% de confiança

estatística.

4.5.2.1. Testes estatísticos

Para a caracterização da amostra, utilizou-se testes de estatística

descritiva (média, mediana, desvio padrão e coeficiente de variação) dos dados

obtidos no questionário de autoavaliação. Utilizou-se ainda os testes: Igualdade

de Duas Proporções, ANOVA – Analysis of variance, Correlação de Pearson,

Qui-Quadrado para Independência e Intervalo de Confiança para Média.

38

4.5.2.2. Análise de fidedignidade para as avaliações de

imagem

Para os dados obtidos através do Protocolo de Avaliação de Imagens

Laringoscópicas, primeiramente foi realizada análise de concordância entre a

avaliação e reavaliação de alguns sujeitos (10% dos exames, como descrito no

método), através do Índice de Concordância de Kappa. Foi verificada

concordância máxima e, portanto, a avaliação, considerada fidedigna.

4.5.2.3. Índice de Estresse

O Índice de Estresse, criado para dividir a amostra em dois grupos,

como descrito na análise dos dados, foi estudado estatisticamente antes de

sua utilização para obtenção dos resultados finais. As características

estatísticas referentes ao índice são apresentadas na Tabela 2.

O Índice de Estresse apresenta variabilidade baixa, pois o Coeficiente de

Variação – CV é menor que 50%, o que demonstra que os dados são

homogêneos. O Índice de Estresse médio foi de 37,45 ± 2,67 e sua mediana

36,83.

Tabela 2 – Descritiva completa para Índice de Estresse

Índice de Estresse

Média 37,45

Mediana 36,83

Desvio Padrão 10,39

Mínimo 15,45

Máximo 61,09

39

4.5.2.4. Variáveis da pesquisa

As variáveis da pesquisa consideradas foram:

A) Variáveis dependentes

1) Questões cujas respostas se limitavam à “presença” e “ausência”

no questionário;

2) Questões cujas respostas se limitavam à “presença” e “ausência”

na laringoscopia, relativas a:

• fendas laríngeas, lesão de massa em pregas vocais, constrição

laríngea, e sinais de refluxo laringofaríngeo;

• sintomas vocais (presença e ausência): rouquidão, perda de

voz, falha na voz, falta de ar, voz fina, voz grossa, voz variando

fina/grossa e voz fraca;

• sintomas de garganta (presença e ausência): picada na

garganta, areia na garganta, bolo na garganta, ardor na

garganta, secreção na garganta, garganta seca, pigarro, tosse

seca, tosse com catarro, dor ao falar, dor ao engolir, dificuldade

para engolir, cansaço ao falar e esforço ao falar;

• tipos de fenda (triangular posterior, triangular médio-posterior,

triangular ântero-posterior, fusiforme ântero-posterior, fusiforme

anterior, em ampulheta e irregular);

• tipos de lesão de massa (nódulos, pólipo, Edema de Reinke,

espessamento, edema e cisto).

B) Variável independente

• Índice de Estresse

40

Buscou-se, através de cruzamentos dos dados obtidos, analisar a

correlação entre a ocorrência de sintomas referidos e alterações encontradas

objetivamente nas videonasolaringoscopias, com os grupos A e B, criados a

partir das respostas às questões com inferência ao estresse. Dessa forma,

procurou-se definir se a disparidade de fatores de estresse entre o grupo A

(menor estresse) e o B (maior estresse) influencia a ocorrência dos sintomas e

sinais de acometimento laríngeo.

41

5. RESULTADOS

5.1. Resultados das questões autorreferidas relacionadas à

presença de sintomas de voz e garganta

A Tabela 3 mostra a distribuição dos sintomas vocais autorreferidos

pelos professores.

Da amostra, 41 (70,68%) sujeitos referiram apresentar pelo menos um

sintoma de voz e 34 (58,62%), pelo menos dois. Os sintomas referidos foram:

rouquidão (44,80%), voz fraca (34,50%), falha na voz (32,50%), voz grossa

(29,30%), perda da voz (22,40%), falta de ar (22,40%), voz fina (15,50%) e voz

variando, grossa/fina (15,50%).

Tabela 3 – Distribuição dos sintomas vocais referidos pelos professores (n=58)

Sintomas vocais

Ausência Presença

n % n %

ao menos 1 sintoma 17 29,31 41 70,68

ao menos 2 sintomas 24 41,37 34 58,62

rouquidão 29 50,00 26 44,80

perda da voz 42 72,40 13 22,40

falha na voz 37 63,80 19 32,80

falta de ar 41 70,70 13 22,40

voz fina 46 79,30 9 15,50

voz grossa 38 65,50 17 29,30

voz variando grossa/fina 45 77,60 9 15,50

voz fraca 33 56,90 20 34,50

A Tabela 4 mostra a distribuição dos sintomas de garganta

autorreferidos pelos professores.

Da amostra, 53 (91,40%) sujeitos referiram apresentar pelo menos um

sintoma de garganta e 48 (82,75%), pelo menos dois. Os sintomas referidos

42

foram: pigarro (67,20%), esforço ao falar (60,10%), cansaço ao falar (60,30%),

garganta seca (58,60%), tosse seca (44,80%), catarro na garganta (41,40%),

dor ao engolir (32,80%), tosse com catarro (29,80%), dor ao falar (27,60%),

bola na garganta (24,60%), dificuldade ao engolir (20,70%), picada na garganta

(15,50%) e areia na garganta (15,50%).

Tabela 4 – Distribuição dos sintomas de garganta referidos pelos professores (n=58)

Sintomas de Garganta

Ausência Presença

n % n %

ao menos 1 sintoma 5 8,60 53 91,40

ao menos 2 sintomas 10 17,24 48 82,75

picada na garganta 43 74,10 9 15,50

areia na garganta 44 75,90 9 15,50

bola na garganta 39 67,20 14 24,10

pigarro 19 32,80 39 67,20

tosse seca 30 51,70 26 44,80

tosse com catarro 39 67,20 17 29,30

dor ao falar 38 65,50 16 27,60

dor ao engolir 36 62,10 19 32,80

dificuldade ao engolir 41 70,70 12 20,70

ardor na garganta 27 46,60 28 48,30

catarro na garganta 30 51,70 24 41,40

garganta seca 21 36,20 34 58,60

cansaço ao falar 20 34,50 35 60,30

esforço ao falar 20 34,50 36 62,10

5.2. Resultado das avaliações das imagens

videonasolaringoscópicas

Nas avaliações das imagens laríngeas (n=58), 53 (91,37%) sujeitos

apresentaram pelo menos um tipo de alteração e 44 (75,86%), pelo menos

dois.

A Tabela 5 apresenta as alterações encontradas: sinais de RLF em 40

(68,97%) sujeitos, constrição supraglótica em 38 (65,52%), fenda em 16

(27,56%) e lesão de massa em 19 (32,75%).

43

As fendas triangulares posteriores encontradas foram consideradas

normais, por terem sido identificadas em casos do sexo feminino, e tabuladas

como ausência (13 casos).

Tabela 5 – Distribuição dos achados das videonasolaringoscopias (n=58)

ALTERAÇÃO Ausência Presença

tipo n %(n) n % n %(n)

ao menos 1 5 8,62 53 91,37

ao menos 2 14 24,13 44 75,86

fenda

fenda triangular médio-posterior 8 50,00

42 72,41 16 27,58 fenda triangular ântero-posterior 1 6,25

fenda em ampulheta 5 31,25

fenda irregular 2 12,50

constrição supraglótica

ambos 19 50,00

20 34,48 38 65,52 apenas ântero-posterior 5 13,16

apenas medial 14 36,84

lesão de massa*

nódulos vocais 3 15,78

pólipo 1 5,26

irregularidade de borda livre 5 26,31

39 67,25 19 32,75 edema 6 31,57

cisto 3 15,78

sulco vocal 2 10,52

atrofia 1 5,26

sinais de RLF

ambos 23 57,50

18 31,03 40 68,97 apenas convexão interaritenoideia 6 15,00

apenas espessamento posterior 11 27,50

*para o tipo de lesão de massa, um mesmo sujeito apresentou 2 lesões simultâneas

5.3. Resultados das questões organizacionais autorreferidas

relacionadas ao estresse

A seguir, as tabelas 6 e 7 apresentam a distribuição das respostas dos

professores às questões relacionadas ao estresse, exceto situações de

violência (que serão exibidos separadamente). Os dados são apresentados em

duas tabelas para facilitar sua interpretação.

44

A Tabela 6 lista apenas as questões diretamente relacionadas ao

estresse, quando foi considerada a resposta “nunca” para uma inferência baixa

ao estresse, e a resposta “sempre” para uma inferência máxima. Na Tabela 7,

foram agrupadas as questões inversamente relacionadas ao estresse, e,

assim, “nunca” e “sempre” têm inferência oposta à Tabela 6.

Tabela 6 – Distribuição das respostas das questões organizacionais diretamente relacionadas ao estresse

Inferência ao estresse Nunca Raramente Às Vezes Sempre Não sei

Qtd % Qtd % Qtd % Qtd % Qtd %

Tem estresse no trabalho? 1 1,70 7 12,10 30 51,70 20 34,50 0 0,00

O ambiente de trabalho interfere na vida pessoal e/ou saúde? 2 3,40 3 5,20 25 43,10 27 46,60 1 1,70

Tem problemas emocionais? 26 44,80 13 22,40 14 24,10 5 8,60 0 0,00

O ritmo de trabalho é estressante? 1 1,70 1 1,70 32 55,20 22 37,90 2 3,40

Leva trabalho para casa? 1 1,70 3 5,20 15 25,90 36 62,10 3 5,20

Para as questões sobre a “presença de estresse no trabalho”,

“interferência do trabalho na vida pessoal e/ou saúde”, “ritmo estressante do

trabalho” e “necessidade de levar trabalho para casa”, a maior parte dos

entrevistados assinalou as frequências “às vezes” e “sempre”. Sobre

apresentar “problemas emocionais”, 67,20% responderam “nunca” ou

“raramente”.

45

Tabela 7 – Distribuição das respostas das questões organizacionais inversamente relacionadas ao estresse

Inferência ao estresse Nunca Raramente Às Vezes Sempre Não sei

Qtd % Qtd % Qtd % Qtd % Qtd %

O ambiente é calmo? 9 15,50 12 20,70 27 46,60 6 10,30 4 6,90

Facilidade para se ausentar da sala? 1 1,70 14 24,10 28 48,30 13 22,40 2 3,40

Tem tempo para todas as atividades na escola? 3 5,20 13 22,40 34 58,60 6 10,30 2 3,40

Liberdade nas atividades? 0 0,00 0 0,00 7 12,10 51 87,80 0 0,00

Bom relacionamento com alunos? 0 0,00 0 0,00 9 15,50 49 84,50 0 0,00

Bom relacionamento com direção/escola? 0 0,00 0 0,00 2 3,40 56 96,60 0 0,00

Bom relacionamento com colegas? 0 0,00 0 0,00 2 3,40 55 94,80 1 1,70

Bom relacionamento com pais? 1 1,70 0 0,00 8 13,80 46 79,30 3 5,20

Tem satisfação no trabalho? 1 1,70 0 0,00 20 34,50 37 63,80 0 0,00

Para essas perguntas, com inferência inversa para o estresse, a maior

parte das respostas igualmente se concentram nas posições intermediárias

(“raramente” e às vezes”). A maior parte dos professores (87,9%) refere

sempre ter liberdade e autonomia em suas atividades. Para as questões de

relacionamento, a escolha em “sempre bom relacionamento” foi de 84,50%

com os alunos, 96,60% com a direção da escola, 94,80 % com os colegas de

trabalho e 79,30% com os pais de alunos. Em relação a ter satisfação com o

trabalho, 98,30% dos professores responderam “sempre” e “às vezes”,

enquanto que 1,7% “nunca” ou “raramente”.

A seguir, as tabelas 8 a 10 e os gráficos 1 a 3 mostram a distribuição

das respostas dos professores às questões relacionadas à violência no

ambiente escolar.

A essas questões, como explicitado no Método, foram atribuídos pesos

proporcionalmente maiores para as situações potencialmente mais capazes de

induzir ao estresse.

46

Os dados são apresentados em três tabelas, agrupadas pelo peso

atribuído, para facilitar sua interpretação.

Para essas questões, a maioria das respostas se concentraram nas

modalidades intermediárias “raramente” e “às vezes”, para qualquer dos

agrupamentos.

Os extremos, caracterizados pelas respostas “nunca” e “sempre”, foram

proporcionalmente menos contemplados.

As perguntas sobre a ocorrência de “ameaça ao professor”, “ocorrência

de tiros” e “violência com funcionários”, as quais, por sua natureza carregam

grande inferência ao estresse, aparecem com maior concentração de respostas

deslocada para “nunca” e “raramente”.

A modalidade de resposta “não sei” foi contemplada em todas as

perguntas com exceção de ocorrência de “brigas” (0%). Os percentuais mais

altos para “não sei” ocorreram para “problemas com drogas” (24,1%), “ameaça

ao professor” (17,2%), “violência com funcionários (15,5%), “roubo de material

escolar” (13,8%) e “manifestação de racismo” (13,8%).

Tabela 8 – Distribuição das respostas das questões sobre situações de violência (peso atribuído = 1)

situações de violência Nunca Raramente Ás Vezes Sempre Não sei

Qtd % Qtd % Qtd % Qtd % Qtd %

depredações 8 13,80 21 36,20 20 34,50 4 6,90 5 8,60

pichações 8 13,80 24 41,40 19 32,80 4 6,90 3 5,20

roubo de material escolar 12 20,70 20 34,50 17 29,30 1 1,70 8 13,80

47

Tabela 9 – Distribuição das respostas das questões sobre situações de violência (peso atribuído = 1,5)

situações de violência Nunca Raramente Às Vezes Sempre Não sei

Qtd % Qtd % Qtd % Qtd % Qtd %

brigas 0 0,00 16 27,60 34 58,60 8 13,80 0 0,00

intervenção da polícia 21 36,20 23 39,70 8 13,80 0 0,00 6 10,30

problemas com drogas 12 20,70 21 36,20 10 17,20 1 1,70 14 24,10

roubo de objetos pessoais 10 17,20 22 37,90 23 39,70 0 0,00 3 5,20

violência à porta da escola 16 27,60 23 39,70 13 22,40 0 0,00 6 10,30

48

Tabela 10 – Distribuição das respostas das questões sobre situações de violência (peso atribuído = 2)

situações de violência Nunca Raramente Às Vezes Sempre Não sei

Qtd % Qtd % Qtd % Qtd % Qtd %

agressões 4 6,90 19 32,80 29 50,00 4 6,90 2 3,40

ameaça ao professor 22 37,90 17 29,30 9 15,50 0 0,00 10 17,20

indisciplina 0 0,00 4 6,90 31 53,40 22 37,90 1 1,70

insultos 5 8,60 19 32,80 25 43,10 5 8,60 4 6,90

manifestações de racismo 21 36,20 24 41,40 5 8,60 0 0,00 8 13,80

tiros* 49 84,50 4 6,90 1 1,70 0 0,00 4 6,90

violência c/ funcionários 25 43,10 20 34,50 4 6,90 0 0,00 9 15,50

*para este item foi estipulado peso 2,5

5.4. Correlações entre o Índice de Estresse e sintomas

autorreferidos

A Tabela 11 e o Gráfico 4 apresentam uma comparação entre os grupos

A (menor estresse) e B (maior estresse) em relação ao número médio de

sintomas de voz e garganta autorreferidos pelos sujeitos.

A média do número de sintomas de voz autorreferidos pelos professores

foi igual nos dois grupos (2,17 sintomas/professor). Para os sintomas de

49

garganta, a média para o Grupo A foi 4,93 sintomas/professor, enquanto para o

Grupo B foi 6,1 sintomas/professor.

Embora tenha havido mais sintomas de garganta autorreferidos pelos

professores do Grupo B, os resultados não indicaram diferença,

estatisticamente significante, entre os dois grupos.

Tabela 11 – Comparação entre os Grupos A e B para quantidade de sintomas referidos

Grupo N° de sintomas de voz referidos N° de sintomas de garganta referidos

Grupo A Grupo B Grupo A Grupo B

Média 2,17 2,17 4,93 6,1

Mediana 2 2 4 7

Desvio Padrão 2,19 1,89 3,12 3,99

Coeficiente de Variação (CV) 101% 87% 63% 65%

Mínimo 0 0 0 0

Máximo 7 6 11 13

Intervalo de confiança (IC) 0,8 0,69 1,13 1,45

p-valor 1 0,218

50

O Gráfico 5 mostra a distribuição da média do Índice de Estresse para

presença ou ausência dos sintomas de voz autorreferidos.

Essa média foi maior nos sujeitos que referiram “falha na voz”, “falta de

ar ao falar”, “voz fina”, “voz grossa”, “voz variando grossa/fina” e “ voz fraca”,

quando comparadas às médias dos sujeitos que não referiram esses sintomas.

O Gráfico 6 mostra a distribuição da média do Índice de Estresse para

presença ou ausência dos sintomas de garganta autorreferidos.

Para todos os sintomas investigados, a média do Índice de Estresse

encontrado foi maior na presença dos sintomas do que em sua ausência.

51

Em seguida, utilizou-se a Correlação de Pearson para medir o grau de

relação entre o Índice de Estresse e a quantidade de sintomas vocais e de

garganta referidos (Tabela 12).

Os resultados indicam a presença de correlação entre o Índice de

Estresse e a quantidade de sintomas de garganta, para a qual o valor de 33,1%

indica que ele aumenta proporcionalmente com a quantidade de sintomas

referidos. Para os sintomas de voz, a Correlação de Pearson não indicou

correlação estatística.

52

Tabela 12 – Correlação do Índice de Estresse com sintomas laríngeos

Corr. p-valor

sintomas de voz 12,40% 0,354

sintomas de garganta 33,10% 0,011*

Correlação de Pearson

5.5. Correlações entre o Índice de Estresse e alterações dos exames

de imagem videonasolaringoscópicas

O Gráfico 7 explicita a comparação entre a média do Índice de Estresse

na presença ou ausência de alterações nas videonasolaringoscopias (quanto

maior o índice, maior a inferência para presença de estresse). A média do

Índice de Estresse foi mais alta na presença do que na ausência apenas para a

variável “presença de sinais de RLF”.

Em seguida, empregou-se a Correlação de Pearson para medir o grau

de relação entre o Índice de Estresse e as alterações encontradas nas imagens

de laringe (Tabela 13).

53

Verificou-se que o Índice de Estresse não possui nenhuma relação

significativa com as alterações videonasolaringoscópicas, pela Correlação de

Pearson. Para os sinais de RLF, paradoxalmente ao esperado, a relação com

o Índice de Estresse foi inversamente proporcional (o p-valor para esta variável,

entretanto, não lhe confere significância estatística).

Tabela 13 – Correlação do Índice de Estresse com alterações videonasolaringoscópicas

Corr. p-valor

fenda 2,80% 0,837

constrição 9,60% 0,473

massa 0,50% 0,97

RLF -9,30% 0,486

Correlação de Pearson

Ainda para a análise das relações do Índice de Estresse comparou-se

seus valores médios com os resultados das avaliações

videonasolaringoscópicas, através do teste ANOVA – Analysis of Variance.

O resultado da aplicação desse teste indicou que não existe diferença

média do Índice de Estresse entre presença e/ou ausência de alterações

laríngeas.

Os resultados pela ANOVA são apresentados na Tabela 14.

Tabela 14 – Correlação* entre alterações nasolaringoscópicas e o Índice de Estresse

Índice de Estresse Média Mediana Desvio Padrão CV Mín. Máx. n IC p-valor

fenda Ausência 37,74 39,33 9,96 26% 15,45 56,58 29 3,63

0,837 Presença 37,17 36,24 10,97 30% 19 61,09 29 3,99

constrição Ausência 38,82 39,75 9,08 23% 23,61 59 20 3,98

0,473 Presença 36,74 36,11 11,06 30% 15,45 61,09 38 3,52

massa Ausência 37,49 37,25 8,67 23% 19 59 38 2,76

0,97 Presença 37,38 33,48 13,32 36% 15,45 61,09 20 5,84

RLF Ausência 36,02 35,32 9,96 28% 19 51,98 18 4,6

0,486 Presença 38,1 37,04 10,64 28% 15,45 61,09 40 3,3

*ANOVA

54

Realizou-se ainda um terceiro estudo, buscando relacionar as alterações

videonasolaringoscópicas com os Grupos A e B (criados através da mediana

do Índice de Estresse), utilizando-se o Teste Qui-Quadrado para respostas

qualitativas. Também pelo teste Qui-Quadrado não se encontrou relação e/ou

associação, estatisticamente significante, entre as alterações

videonasolaringoscópicas e os Grupos A (menor estresse) e B (maior

estresse).

Os resultados da associação do Qui-Quadrado serão mostrados com

valores absolutos e percentuais na Tabela 15.

Tabela 15 – Relação entre Grupos (A e B) e alterações videonasolaringoscópicas

Grupo A Grupo B Total p-valor n % n % n %

constrição Ausência 8 27,6 12 41,4 20 34,5

0,269 Presença 21 72,4 17 58,6 38 65,5

fenda Ausência 12 41,4 17 58,6 29 50

0,189 Presença 17 58,6 12 41,4 29 50

massa Ausência 18 62,1 20 69 38 65,5

0,581 Presença 11 37,9 9 31 20 34,5

RLF Ausência 10 34,5 8 27,6 18 31

0,57 Presença 19 65,5 21 72,4 40 69

Teste Qui-Quadrado

Após as análises, por três testes diferentes, no sentido de buscar

correlação entre Índice de Estresse e alterações laríngeas dos exames de

imagem, os resultados, na direção como foram analisados, indicam que o

Índice de Estresse não afeta a frequência de alterações encontradas nas

videonasolaringoscopias e vice-versa.

55

6. DISCUSSÃO

A questão de investigação deste estudo foi a influência ambiental na

voz, buscando evidenciar a relação entre o orgânico e o psíquico, através dos

achados em uma população de professores. A maioria dos trabalhos na

literatura apresentam foco em uma vertente ou outra, sem que as duas

mantenham um peso equivalente. Isso parece decorrer da grande dificuldade

encontrada em se avaliar duas variáveis, voz e estresse, que sofrem a

influência dos múltiplos fatores a que estão expostos os sujeitos, tanto no

ambiente de pesquisa como na vida comunitária.

A escolha dos professores se justifica por ser esse grupo de

profissionais claramente apontado na literatura como de risco, tanto para

disfonias (SMITH et al., 1997; SMITH et al., 1998; WILLIAMS, 2003; ROY et al.,

2004; THIBEAULT et al., 2004; VILKMAN, 2004; SLIWINSKA-KOWALSKA et

al., 2006) como para distúrbios emocionais (PEREIRA et al., 2003; MORENO-

ABRIL et al., 2007).

Serão discutidos inicialmente os resultados sobre a prevalência de

sintomas e alterações videonasolaringoscópicas. Os resultados da pesquisa

sobre sintomas referidos confirmam os dados de literatura de que os

professores apresentam um número elevado de sintomas vocais e de garganta

(OLIVEIRA, 1999; FERREIRA et al., 2003; ROY et al., 2004; SIMBERG et al.,

2005; SLIWINSKA-KOWALSKA et al., 2006; ARAÚJO et al., 2008).

Como pudemos observar na Tabela 3: 41 (70,68%) sujeitos referiram

apresentar pelo menos um sintoma de voz e 34 (58,62%), pelo menos dois.

Como sintoma mais frequente na população estudada, destaca-se a rouquidão

(44,8 %). Esse achado está de acordo com os dados de literatura (TENOR et

al., 1999; OLIVEIRA, 1999; FERREIRA et al., 2003; FUESS e LORENZ, 2003;

56

PRECIADO et al., 2005; SLIWINSKA-KOWALSKA et al., 2006; ARAÚJO et al.,

2008; SILVERIO et al., 2008).

Os sintomas de garganta igualmente apresentaram uma frequência alta

na pesquisa, como demonstrado na Tabela 4. Da amostra, 53 (91,40%)

sujeitos referiram apresentar pelo menos um sintoma de garganta e 48

(82,75%), pelo menos dois. Os sintomas de garganta referidos foram: pigarro

(67,20%), esforço ao falar (60,10%) e cansaço ao falar (60,30%), resultados

esses que estão consoantes com a literatura. A sensação de pigarro obteve a

mais alta prevalência nesta população e tal achado foi compatível com o

estudo de FERREIRA e BENEDETTI (2007), podendo ser interpretado como

indicativo de falta de hidratação adequada ou ainda presença de agressão

laríngea por refluxo laringofaríngeo. O globus faríngeo (“bola na garganta”),

outro sintoma tido como indicativo do RLF, foi apenas o décimo sintoma mais

referido, entretanto. Para “garganta seca” a prevalência foi de 58,6%, muito

próxima do resultado da pesquisa de FERREIRA et al. (2003), no qual este

sintoma estava presente em 57,6% dos casos.

Nas avaliações videonasolaringoscópicas a frequência de achados

também foi alta, como demonstrado na Tabela 5. Dos sujeitos, 91,37%

apresentaram pelo menos um tipo de alteração e 75,86%, pelo menos duas. O

número de casos com alteração do vestíbulo laríngeo (denotado por algum tipo

de constrição) e de fendas triangulares médio-posteriores tiveram alta

incidência, o que era de certa forma esperado, por serem estes achados

correlacionados na literatura com a hiperfunção da laringe e com as disfonias

funcionais. Nos achados classificados como lesões de massa (presentes em

32,75% da amostra), os nódulos vocais e espessamentos de borda livre de

pregas somaram 42,09% desses casos. A prevalência de lesões de massa foi

menor do que a referida por OLIVEIRA (1999) e aproxima-se à encontrada por

PRECIADO et al. (2005) e FORTES et al. (2007).

57

Na população estudada, o achado videonasolaringoscópico mais

prevalente foi a presença de sinais de RLF, em 68,97% dos sujeitos (Tabela 5).

Essa prevalência foi menor do que a referida por OLIVEIRA (1999), em seus

casos, e maior do que a encontrada por FUESS e LORENZ (2003).

Em relação aos resultados das questões organizacionais autorreferidas

relacionadas ao estresse, incluindo-se aquelas concernentes a situações de

violência, os resultados apontam para respostas nitidamente concentradas nas

opções intermediárias da escala de graduação do método (“nunca”,

“raramente”, “às vezes” e “sempre”), como podemos observar nas tabelas 6 a

10 e nos gráficos 1 a 3.

Em nenhuma das questões, exceto para os itens “ambiente de trabalho

interfere na vida pessoal e/ou saúde?” e “leva trabalho para casa?” existe uma

frequência alta de respostas com inferência para estresse. Dos professores,

63,80% referiram ter “sempre” satisfação no trabalho, apesar de apenas 10%

considerarem o ambiente calmo e terem tempo suficiente para desenvolver as

atividades propostas (Tabela 7). Mesmo sob condições adversas, o professor

se mostra satisfeito. Esta divergência entre satisfação e condições de trabalho

sugere que o prazer de uma atividade vocacionado sobrepõe-se à boa parte

das dificuldades cotidianas e ameniza a identificação e valoração dos

indicadores de estresse.

Sobre ter liberdade para desenvolver suas atividades, 88% responderam

“sempre”, a esta pergunta. Em relação à qualidade de relacionamento na

escola, as respostas para “sempre” ter “bom relacionamento” alcançou índices

não inferiores a 80% das respostas, considerando-se alunos, pais, colegas e

direção da escola. Pode-se observar que os professores da amostra não

deixam transparecer uma situação de ambiente conflituoso. Ao contrário, essa

distribuição sugere certa tranquilidade dos docentes em sua relação de

trabalho e uma carga de estresse pequena na amostra. Nos resultados sobre a

presença de situações de violência no ambiente de trabalho, novamente as

58

respostas se concentraram nas opções intermediárias da escala (“raramente” e

“às vezes”). Pelas respostas a essas questões, infere-se que a violência está

presente no ambiente escolar, mas não é uma ocorrência comum no cotidiano

da amostra da pesquisa.

Estes resultados são, de certa forma, inesperados. Os dados de

literatura são categóricos ao afirmar a presença, cada vez maior, de sintomas

da Síndrome de Burnout entre os profissionais da educação, haja vista os

resultados de PEREIRA et al. (2003), que indicaram níveis elevados de

sintomas de estresse, tanto do tipo físico como psicológico, no grupo de

professores investigado. O resultado do trabalho de GOULARD JÚNIOR e

LIPP (2008), realizado pelo Inventário de Sintomas de Estresse de Lipp-ISSL

indicou que 56,6% das professoras avaliadas apresentavam estresse.

FERREIRA et al. (2008) encontraram relação entre “violência escolar” e a

ocorrência de “sintomas vocais”, com evidências da presença de estresse e

Burnout. CODO (2002) refere que apesar de 90% do professores se

declararem muito satisfeitos e comprometidos com seu trabalho, como as

respostas indicam também nesta pesquisa, um, em cada quatro deles,

apresenta sinais de exaustão emocional, o que não foi evidenciado nesta

pesquisa.

As razões apontadas pela literatura para a presença de estresse cada

vez maior são inúmeras, a começar pelo perfil de personalidade dos que

escolhem este caminho profissional: indivíduos com inteligência emocional

preponderante, preocupações éticas e sociais bem marcadas, altruísmo e

vontade de servir sempre presentes (REINHOLD, 2007; CARLOTTO, 2003;

SANTINI e MOLINA NETO, 2005; SILVA, 2006; BAUER et al., 2006; LOPES,

2008; CHAMBERS, 2008). A literatura aponta ainda fatores de

desencadeamento de estresse relacionados à constituição das relações de

trabalho e da sociedade atual, de caráter abrangente e multigeográfico, aos

quais a população-alvo desta pesquisa também está submetida.

59

Em seguida, buscou-se relacionar o Índice de Estresse com os sintomas

e alterações encontrados nas videonasolaringoscopias.

Em relação ao número de sintomas referidos pelo Grupo A e pelo Grupo

B (Gráfico 4), observou-se que, para os sintomas de garganta, os professores

com Índice de Estresse maior (Grupo B) apresentou um número médio de

sintomas maior. Para os sintomas de voz, a média de número de sintomas foi

igual nos dois grupos.

Considerando-se cada sintoma individualmente e comparando-se a

média dos Índices de Estresse com a presença ou ausência de cada sintoma

(gráficos 5 e 6), os resultados evidenciam que a média do índice foi sempre

maior nos sujeitos que referiam sintomas frente aos que não referiam. Esse

achado é indicativo de uma associação positiva entre referir sintomas e

apresentar um Índice de Estresse maior.

De fato, a Correlação de Pearson aplicada ao Índice de Estresse e à

quantidade de sintomas de garganta referidos (Tabela 12) confirmou uma

relação diretamente proporcional, indicando que quanto maior o Índice de

Estresse, maior o número de sintomas de garganta referidos. O mesmo não se

confirmou para os sintomas de voz, entretanto. Este fato pode ser explicado

pela tendência que os professores apresentam, segundo a literatura, de não

valorizarem ou não perceberem características de sua voz. OLIVEIRA (1999)

concluiu que a maioria dos sujeitos não conseguia detectar sua própria voz

como alterada, mesmo na presença de sintomas referidos. Segundo WILLIAMS

(2003), a autopercepção depende muito de como o distúrbio afeta diretamente

a atividade laboral. Para CORAZZA et al. (2004) a ausência de queixa vocal

não é indicativo fiel de ausência de alterações laríngeas ou de alterações

qualitativas da voz, sejam perceptivo-auditiva ou acústicas. Portanto, parte dos

professores disfônicos pode não valorizar o fato, se sua demanda não for

prejudicada. Assim, a prevalência de sintomas de voz pode não se alterar

60

muito, mesmo quando a frequência de alterações qualitativas da voz seja mais

alta.

Em seguida, buscou-se correlações estatísticas entre o Índice de

Estresse e as alterações videonasolaringoscópicas encontradas na amostra.

Os resultados indicaram que o Índice de Estresse não afetou a frequência de

alterações encontradas nas videonasolaringoscopias e vice-versa, nos três

testes estatísticos aplicados. Não foi encontrada, portanto, uma correlação

clara ou inequívoca entre o Índice de Estresse e os resultados do questionário

e das avaliações laríngeas. Pôde ser destacada apenas uma relação, pelo

Teste de Pearson (considerada fraca pela escala de graduação desse método

estatístico), entre sintomas de garganta e o Índice de Estresse.

Essa ausência de correlação está em desacordo com o que a revisão de

literatura induz a supor, e algumas hipóteses podem ser feitas a respeito. A

primeira delas é de que a amostra do estudo de fato não apresenta carga de

estresse significativa, em conformidade com os resultados do questionário

organizacional e de situações de violência. Neste caso, esse resultado

dissonante com a literatura carece de confirmação, através de nova pesquisa,

desta feita, admitindo-se a hipótese da necessidade de uma amostragem mais

ampla e diversificada geograficamente, composta por um número maior de

sujeitos, dada à complexidade das variáveis em questão.

Uma outra hipótese a ser formulada diz respeito ao método empregado

para a avaliação de estresse na amostra. As questões organizacionais e as

consideradas indicativas da presença de violência no ambiente escolar são

expressivas para inferência ao estresse, mas não avaliam, necessariamente, o

estresse presente em cada professor. Isso ocorre pela grande variabilidade das

características da personalidade de cada sujeito. Assim, mesmo que um fator

investigado em determinada questão carregue alto grau de inferência ao

estresse, nada impede que em dois indivíduos diferentes sua presença

produza resultados diametralmente opostos na intensidade de estresse gerado.

61

Os efeitos serão sentidos com base na história de vida de cada sujeito e como

reflexo de seu meio social, fatores esses extremamente peculiares e

individuais. Exemplificando de forma extremada, uma situação de violência

grave como a ocorrência de tiros no ambiente escolar ou imediações pode

configurar fator para a ocorrência de intenso distúrbio emocional em um

professor, enquanto que a estrutura psicológica de outro o faça superar o fato

sem maiores consequências. Por esse ângulo, por mais que se tente isolar

fatores de risco, eles sempre virão acompanhados de seu viés emocional. A

forma e intensidade com que cada sujeito reage às agressões, na dependência

de sua própria e peculiar personalidade, irão, por sua vez, influenciar o

resultado final observado. Dessa forma, deve-se considerar que avaliar a

quantidade de estresse presente em uma população possa obter maior êxito

com ferramentas mais diretas, desenhadas para medir estresse, ao invés de

métodos indiretos como a inferência ao estresse.

Por outro lado, uma terceira razão que pode ser aventada relaciona-se a

um possível baixo grau de comprometimento dos professores com o

preenchimento dos questionários, haja vista a frequência alta de respostas do

tipo “não sei” apresentadas e pela também alta concentração de respostas

intermediárias, do tipo “raramente” e “às vezes”. Essas respostas evitam o

posicionamento claro dos entrevistados sobre diversos assuntos, o que não

ocorre com as opções “nunca” e “sempre”, carregadas de objetividade. Em

adição, alguns questionários foram respondidos sistematicamente com a opção

“não sei” para muitas perguntas contíguas, transparecendo certo grau de

displicência. Se este fato realmente ocorreu, seja qual for o motivo, irá afetar a

consistência e fidedignidade do Índice de Estresse extraído, e introduzir fator

de erro nos resultados. Entretanto, essa possível ocorrência de não

comprometimento e displicência pode ser vista, ela própria, como manifestação

do Burnout, em suas fases de exaustão emocional e despersonalização

(CARLOTTO e PALAZZO, 2006; CHAMBERS, 2008).

Ao contrário de esgotar discussões sobre o tema, o resultado desta

pesquisa deve ser considerado um estímulo e um indicativo de que muito ainda

62

falta a ser investigado e conhecido nesse grupo de profissionais, notadamente

no que se relacione com o aparecimento de distúrbios vocais e emocionais.

A realidade das relações do trabalho docente atual expõe o professor a

uma carga de trabalho excessiva, a um número elevado de alunos por classe,

a condições materiais precárias e a salários cada vez menos condizentes com

seu ofício. Seus alunos trazem consigo, muitas vezes, toda gama de problemas

sociais e familiares, cuja solução está muito além do real alcance dos

professores. Pela proximidade emocional e laços afetivos com o objeto de seu

trabalho, o professor sofre. E esse sofrimento é dobrado, uma vez que, ele

próprio, fora dos muros escolares, novamente é agredido pelos mesmos

mecanismos de pressão social que oprimem seus alunos.

A carga de estresse é inegável, embora não seja tão simples mensurá-

la, principalmente em seu cruzamento com as disfonias.

O relacionamento entre emoções e estresse com os distúrbios vocais é

tão estreito que não parece lógico estudá-los em separado. Para SEIFERT e

KOLLBRUNNER (2006), todas as causas das disfonias, em um momento ou

outro, convergem para os distúrbios psicossociais, contribuindo, esses últimos,

para a instalação e a perpetuação de tensão laríngea excessiva. Por esse

ângulo, por mais que se tente isolar fatores de risco, ambiental e físico, sempre

virão acompanhados de seu viés emocional. A forma e intensidade com que

cada sujeito reage às agressões, na dependência de sua própria e peculiar

personalidade, irá, por sua vez, influenciar o resultado final observado.

No entender de SMOLANDER e HUTTUNEN (2006), as disfonias têm

causa multifatorial por sua natureza e essência. Das quatro categorias de

riscos para as disfonias ocupacionais apontadas por esses autores (fatores

ambientais, fatores concernentes ao estilo de vida, saúde e fatores

psicológicos) são os da esfera emocional e psicológica os mais difíceis de

63

serem analisados, pois sempre sofrem influência direta dos demais fatores.

KOOIJMAN et al. (2006) afirmam que as emoções podem influenciar

negativamente a produção vocal, especialmente em pessoas sensíveis. ROY et

al. (2000) deixam clara sua crença no papel da personalidade, emoções e

problemas psicológicos nos distúrbios da voz. Apontam que a pergunta, ainda

por ser respondida, é se esses fatores contribuem ou são a causa primária de

distúrbios vocais e se, por sua vez, os distúrbios vocais criam problemas

psicológicos e efeitos na personalidade.

Outros autores, como PRECIADO et al. (2005), seguem o caminho

inverso, colocando a disfonia como o evento inicial a ser considerado, a partir

do qual surgiriam os distúrbios na esfera pessoal e psicológica. Se por um lado

é certo, como expõem esses últimos autores, que uma voz disfônica irá

ocasionar uma sensação de insegurança, uma falta de autoridade, uma

alteração de personalidade e um isolamento do professor, por outro, não é

possível negar a influência desses fatores na voz.

Em síntese, os fatores de risco para disfonia e para estresse, citados

nas pesquisas, são sobrepostos, apontados como válidos para ambos os

distúrbios.

Essa concomitância ou sobreposição de fatores de risco se justifica pelo

interrelacionamento entre disfonia e distúrbios emocionais. De fato, até fatores

puramente orgânicos, como “dores cervicais”, afetam a esfera psíquica por

serem também, claramente, geradores de estresse pelo desconforto produzido.

O que parece ficar claro, com a leitura dos diversos autores, é que as

características da voz e as facetas psicoemocionais de cada um, embora

mantenham estreita relação de dependência mútua, desenvolvem-se em

paralelo, ao longo do tempo. Uma influencia e é influenciada pela outra, em

jogo dinâmico interminável. A primeira, ao influenciar, produz nesta segunda

64

modificações imediatas, que de pronto são devolvidas à primeira como novo

fator transformador.

Dessa forma, não se pode dizer que entre disfonia e distúrbios

emocionais exista uma dependência direcional e temporal de causa e efeito,

quando um fator obrigatoriamente preceda o outro, sendo essa relação sempre

muito mais pautada pela bidirecionalidade.

A voz humana, como expressão e veículo da linguagem, envolve

múltiplas facetas e nuances. As imbricações e vieses são tantos que tornam

árdua a tarefa do pesquisador ao tentar isolar e descontaminar seus dados e

suas observações. Os fatores que a tornam extremamente rica em sua

expressividade também ampliam a complexidade para o entendimento dos

agentes que a afetam e transformam.

65

7. CONCLUSÃO

• A prevalência dos sintomas de voz e garganta e de alterações

videonasolaringoscópicas foi elevada, na população estudada, e esses

índices estão de acordo com os autores da literatura. Os sintomas que

obtiveram maior frequência de referência foram: rouquidão, voz fraca e

falha na voz, dentre os sintomas vocais, e pigarro, esforço ao falar e

cansaço ao falar, dentre os sintomas de garganta. Nas avaliações das

imagens, a presença de sinais de refluxo laringofaríngeo foi a alteração

mais prevalente, seguida por constrição supraglótica, fenda e lesões de

massa.

• Os resultados indicaram correlação estatística entre número de sintomas

de garganta e estresse.

• Os resultados dos questionários de autoavaliação, para questões

organizacionais e de inferência para violência escolar, não indicaram grau

elevado de estresse na população estudada.

• Não houve associação estatística entre alterações

videonasolaringoscópicas e respostas para questões com inferência para

estresse.

66

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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9. ANEXOS

Anexo 1 – Questionário: Condição vocal do professor

Adaptado de FERREIRA et al., 2007

Prezado professor: O questionário abaixo tem como objetivo fazer um levantamento das condições da voz do professor. Por gentileza, responda todas as questões fazendo um x no local indicado ou completando, quando solicitado.

I – IDENTIFICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO 1 Código do entrevistado (não preencher): ........................................... 2 Data: / /

II – IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO 3 Nome: 4 Data de nascimento: / / 5 Sexo: 0. ( ) feminino 1. ( ) masculino 6 Estado Civil:

1. ( ) solteiro 3. ( ) separado, desquitado ou divorciado 2. ( ) casado ou qualquer forma de união 4. ( ) viúvo

7 Escolaridade: 1. ( ) superior completo; curso: 4. ( ) médio completo 6. ( ) fundamental completo 2. ( ) superior em andamento; curso: 5. ( ) médio incompleto 7. ( ) fundamental incompleto 3. ( ) superior incompleto 8. ( ) outro:

III – SITUAÇÃO FUNCIONAL 8 Há quanto tempo você é professor? 9 Em quantas escolas você já trabalhou em toda sua carreira? 10 Em quantas escolas você trabalha atualmente? 11 Além da escola, trabalha em outro local? 0. ( ) não 1. ( ) sim

Se sim; onde trabalha e o que faz? 12 Há quanto tempo você atua nesta escola? 13 Qual(is) atividade(s) você desempenha atualmente na escola?

1. ( ) leciona 5. ( ) responsável pelo planejamento pedagógico 2. ( ) faz trabalho administrativo 6. ( ) é responsável pela biblioteca 3. ( ) cuida do recreio/entrada 7. ( ) outro. Qual? 4. ( ) atende público

14 Quantas horas por semana você permanece com os alunos? 1. ( ) menos de 10 horas por semana 4. ( ) de 30 a 40 horas por semana 2. ( ) de 10 a 20 horas por semana 5. ( ) mais de 40 horas por semana 3. ( ) de 20 a 30 horas por semana

15 Seu ambiente de trabalho é calmo? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei 16 Você tem bom relacionamento com:

1. seus colegas 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei 2. a direção da escola 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

3. os alunos 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei 4. os pais dos alunos 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

17 Você tem liberdade para planejar e desenvolver as atividades? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

18 Há supervisão constante? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

19 O ritmo de trabalho é estressante? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

20 Você tem tempo para desenvolver todas suas atividades na escola? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

21 Você costuma levar trabalho para casa? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

22 Existe local adequado para descanso dos professores na escola? 0. ( ) não 1. ( ) sim 23 Em caso de necessidade, você tem facilidade para se ausentar da sala?

0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei Quanto ao ambiente físico da escola: 24 A escola é ruidosa? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

25 Se o local é ruidoso, o barulho vem: 1. ( ) do pátio da escola 4. ( ) de obras na escola 7. ( ) de aparelho de som / TV 2. ( ) da própria sala 5. ( ) da rua 8. ( ) outros: 3. ( ) de outras salas 6. ( ) da voz das pessoas

26 O ruído observado é forte? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

27 O ruído observado é desagradável? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

28 A acústica da sala é satisfatória? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

A sala tem eco? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

29 Há poeira no local? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se sim, de que tipo? 30 Há fumaça no local? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se sim, de que tipo? 31 Há umidade no local? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

32 A temperatura da escola é agradável? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei Por que?

33 O tamanho da sala é adequado ao número de alunos? 0. ( ) não 1. ( ) sim

34 Há espaço suficiente para sua movimentação? 0. ( ) não 1. ( ) sim

35 Os móveis (lousa, mesa) são adequados à sua estatura? 0. ( ) não 1. ( ) sim

36 Você realiza esforço físico intenso? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

37 Você carrega peso com frequência? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

38 O local tem iluminação adequada? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

39 A limpeza da escola é satisfatória? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

40 Há condição de higiene adequada nos banheiros?

0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

41 Os produtos utilizados na limpeza da escola lhe causam irritação?

0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se sim, descreva que tipo de irritação:

42 Há comprometimento de todos os funcionários com a manutenção e organização da escola?

0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

43 Há material adequado para a execução do seu trabalho ?

0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

44 Há material suficiente? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

45 Você tem satisfação no desempenho da sua função na escola?

0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

46 Você considera seu trabalho: 1. monótono 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei 2. repetitivo 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

47 O estresse está presente no seu trabalho? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

48 Assinale quais das situações de violência relacionadas abaixo já ocorreram na escola e com que frequência: 1. depredações 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

2. roubo de objetos pessoais 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

3. roubo de material da escola 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

4. ameaça ao professor 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

5. intervenção da polícia 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

6. manifestação de racismo 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7. indisciplina em sala de aula 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

8. brigas 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

9. agressões entre alunos 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

10. tiros 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

11. insultos 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

12. violência à porta da escola 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

13. violência contra os funcionários 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

14. problemas com drogas 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

15. pichações 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

49 Você acha que os fatores do ambiente de trabalho interferem na sua vida pessoal ou em sua saúde?

0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

50 Quanto tempo, em média, você leva (independentemente do transporte): 1. de casa para o trabalho? 2. do trabalho para casa? 3. de um trabalho para outro (caso trabalhe em mais de um lugar)?

IV – ASPECTOS GERAIS DE SAÚDE 51 Em relação ao seu estado geral de saúde, você costuma ter:

1. problemas digestivos 1.1. azia 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

1.2. refluxo 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

1.3. gastrite 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

1.4. outro: 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

2. problemas hormonais 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se sim, qual/quais? 3. problemas na coluna 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se sim, qual/quais? 4. problemas dentários 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se sim, qual/quais? 5. problemas circulatórios 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se sim, qual/quais? 6. problemas emocionais 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se sim, qual/quais?

Se sim, faz tratamento? 0. ( ) não 1. ( ) sim, psiquiátrico 2. ( ) sim, psicoterápico 3. ( ) outro

7. problemas respiratórios 7.1. rinite 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7.2. sinusite 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7.3. amigdalite 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7.4. faringite 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7.5. laringite 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7.6. bronquite 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7.7. asma 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7.8. resfriados 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7.9. outros 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se sim, qual/quais? 8. problemas de audição 8.1. dificuldade para ouvir 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

8.2. dor de ouvido 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

8.3. incômodo a sons ou ruídos 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

8.4. zumbido 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

8.5. tonturas/vertigens 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

9. outros problemas de saúde 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se sim, qual/quais?

52 Você apresenta problema na fala? 0. ( ) não 1. ( ) sim

Se sim, que problema é esse?

53 Quanto à sua menstruação 1. você tem tensão pré-menstrual 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

2. o ciclo é regular 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

3. você está na menopausa 0. ( ) não 1. ( ) sim 2. ( ) não menstruo por outras razões

4. você faz reposição hormonal 0. ( ) não 1. ( ) sim

54 Você toma medicamentos? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se assinalou sempre na questão anterior, informe quais são e para que servem os medicamentos que toma?

V – HÁBITOS 55 Você fuma? 0. ( ) não 1. ( ) sim

Se sim, 1. Quantos cigarros consome por dia, em média? 2. Há quanto tempo tem este hábito?

56 Você já fumou? 0. ( ) não 1. ( ) sim

Se sim, 1 Fumava quantos cigarros por dia? 2 Há quanto tempo parou?

57 Você consome bebida alcoólica? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Se sim, 1. Que tipo de bebida? 2. Quanto consome, em média, por semana?

58 Você costuma beber água durante o dia? 0. ( ) não 1. ( ) sim

1. Além de água, você costuma beber outros líquidos (café, chá, suco, refrigerantes, etc.) durante o dia? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei 2. Quantos copos ingere, em média, de água ou outros líquidos por dia? 3. Você costuma beber água/líquidos gelados? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

59 Quanto aos seus hábitos alimentares: 1. Quantas refeições você faz por dia? 2. Você costuma se alimentar em horários regulares? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei 3. Você evita algum tipo de alimento? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei Se sim, qual (is) dos alimentos relacionados abaixo você costuma evitar? 3.1.( ) alimentos duros (por exemplo, carne, cenoura crua) 3.3. ( ) alimentos condimentados (muito temperados) 3.2.( ) alimentos gordurosos 3.4. ( ) alimentos derivados do leite 3.5.( ) outros, qual/is? 4. Ao abrir a boca ou mastigar, você nota: 4.1. estalos 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

4.2. sensação de areia 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

4.3. desvio de queixo 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

4.4. dificuldade para abrir a boca ou morder o alimento

0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

5. Quanto tempo antes de dormir você faz sua última refeição? 1. ( ) até 30 minutos 2. ( ) entre 31 e 60 minutos 3. ( ) mais de uma hora

60 Quanto ao seu sono: 1. Quantas horas, em média, você dorme à noite? 2. Você costuma acordar durante a noite? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei 3. Você acorda descansado? 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

61 Em relação às atividades de lazer, assinale a frequência com que costuma frequentar os locais abaixo: 1. clube 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

2. casa de amigos 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

3. shopping center 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

4. igreja 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

5. parques 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

6. cinema ou teatro 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7. barzinhos 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

8. locais para dançar 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

9. academia de ginástica 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

10. praia / sítio 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

11. outros 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

VI – ASPECTOS VOCAIS 62 Você tem ou já teve alteração na sua voz? 0. ( ) não 1. ( ) sim, tive 2. ( ) sim, tenho 63 Se você tem alteração na voz, há quanto tempo esta alteração está presente?

1. ( ) 0 a 5 meses 2. ( ) 6 meses a 11 meses 3. ( ) 1 a 2 anos 4. ( ) 3 a 4 anos 5. ( ) mais de 4 anos 64 Se você teve/tem alteração de voz, em sua opinião, o que a causou:

1. ( ) uso intensivo da voz 6. ( ) exposição ao frio

2. ( ) infecção respiratória 7. ( ) exposição ao barulho

3. ( ) alergia 8. ( ) não houve causa aparente 4. ( ) estresse 9. ( ) não sei

5. ( ) gripe constante 10. ( ) outros, qual/quais?

65 Se você tem/teve alteração de voz, realizou/realiza tratamento especializado para este problema? 0. ( ) não 1. ( ) sim, já realizei 2. ( ) sim, realizo Se sim, que tipo(s) de tratamento(s) realizou? 1. ( ) terapia fonoaudiológica 3. ( ) cirurgia 2. ( ) uso de medicamentos. 4. ( ) outros. Quais?

2.1. Se sim, qual/quais?

66 Se você teve/tem alteração de voz, o início do problema foi:

1. ( ) brusco 2. ( ) progressivo 3. ( ) vai e volta 67 Se você teve/tem alteração de voz, esta tem:

1. ( ) se mantido igual 2. ( ) melhorado 3. ( ) piorado 68 Se você teve/tem alteração de voz, como a definiria?

1. ( ) alteração discreta 2. ( ) alteração moderada 3. ( ) alteração severa 4. ( ) não sei

69 Sua voz ao longo do dia costuma estar:

1. ( ) rouca pela manhã e vai melhorando 4. ( ) rouca de manhã, vai melhorando e à noite volta a piorar 2. ( ) melhor de manhã e vai piorando 5. ( ) a noite a voz não sai 3. ( ) de manhã a voz não sai

70 Como as pessoas reagem quando escutam você falando? 1. ( ) referem alteração de voz constante 5. ( ) confundem sua idade 2. ( ) se espantam com sua voz 6. ( ) perguntam qual é o problema 3. ( ) não entendem o que você diz 7. ( ) nenhuma reação 4. ( ) confundem seu sexo 8. ( ) outros. Quais?

71

Quais sintomas vocais você tem atualmente? 1. rouquidão 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

2. perda da voz 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

3. falha na voz 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

4. falta de ar 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

5. voz fina 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

6. voz grossa 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7. voz variando grossa / fina 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

8. voz fraca 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

9. outros 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Quais?

72 Quais sensações relacionadas à garganta e à voz você tem atualmente? 1. picada na garganta 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

2. areia na garganta 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

3. bola na garganta 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

4. pigarro 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

5. tosse seca 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

6. tosse com catarro 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7. dor ao falar 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

8. dor ao engolir 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

9. dificuldade para engolir 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

10. ardor na garganta 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

11. secreção / catarro na garganta 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

12. garganta seca 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

13. cansaço ao falar 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

14. esforço ao falar 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

15. outros 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

Quais? 73 Já faltou ao trabalho devido alterações na voz? 0. ( ) não 1. ( ) sim; quantas vezes?

Quantos dias, em média, ficou afastado? 74 Você está satisfeito com sua voz? 0. ( ) não 1. ( ) sim

Se não está satisfeito com sua voz, o que mudaria?

75 Você já recebeu alguma orientação sobre cuidados com a voz? 0. ( ) não 1. ( ) sim 76 O que você costuma fazer quando sua voz está alterada?

77 Quanto aos seus hábitos vocais no trabalho, você costuma:

1. poupar a voz quando não está com os alunos

0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

2. gritar 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

3. falar muito 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

4. falar em lugar aberto 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

5. falar realizando atividades físicas 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

6. falar carregando peso 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7. beber água durante uso da voz 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

78 Fora do trabalho, você realiza outras atividades que exigem o uso da voz? 1. cantar em coral 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

2. cantar profissionalmente 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

3. cantar em igreja 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

4. fazer leituras públicas 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

5. participar de debates 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

6. cuidar de alunos 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

7. trabalhar com vendas 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

8. fazer gravações 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

9. dar aulas particulares 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

10. falar ao telefone 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

11. outros 0. ( ) nunca 1. ( ) raramente 2. ( ) às vezes 3. ( ) sempre 4. ( ) não sei

79 Existem casos de alteração de voz na sua família? 0. ( ) não 1. ( ) sim 1. Se sim, quem? 2. Se sim, qual o problema? 3. Se sim, passou por cirurgia? 0. ( ) não 1. ( ) sim

Gostaria de acrescentar algum comentário?

Agradecemos sua colaboração!

ANEXO 2 - Protocolo de Avaliação ( adaptado de Oliveira, 1999)

Prezado avaliador A seguir você irá analisar 64 imagens de laringe quanto a presença das alterações listadas

abaixo.Assinale com um ¨X ̈ a presença ou ausência deles. Quando presente um determinado aspecto, o tipo e, em alguns

casos, o grau deverão ser explicitados. Cada imagem deverá ser avaliada de acordo com a numeração que aparecerá no

vídeo. Utilize, sempre que considerar necessário, o item ¨observação ¨, para comentários adicionais. Quando concluir a

analise de cada imagem, discutir com o grupo de juízes o consenso das respostas. Agradeço mais uma vez a sua

disponibilidade!

Atenciosamente, Cássio Crespo

Imagem # ________

1-Quanto à presença de fenda

( ) Ausência ( ) Presença Tipo ( ) Fenda t riangular posterio r ( ) Fenda t riangular médio-posterior ( ) Fenda t riangular antero-posterior

Obs.

2- Quanto à presença de constrição supra-glótica

( ) Ausência ( ) Presença Tipo ( ) constrição medial ( ) constrição antero-posterior

Obs.:

3-Quanto à presença de lesão de massa ( ) Ausência ( ) Presença Tipo ( ) nódulos vocais

( ) pólipo ( ) edema de Reinke

Obs.:

4-Quanto á presença de sinais de RGE ( ) A usência ( ) Presença

Tipo ( ) espessamento posterior ( ) convexidade espaço interaritenoideo

Obs.:

5- outros achados (descrever)

( ) Fenda fusiforme Antero-posterior ( ) Fenda em ampulhe ta ( ) Fenda irregular

( ) irregularidade de borda livre ( ) edema ( ) cisto