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INSTITUTO DE CIENCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRAS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
ALTERNATIVAS MECÂNICAS NA VERTICALIZAÇÃO DE
MOLARES
MARCELO FARIA DA SILVA
ARAGUAÍNA-TO
2010
MARCELO FARIA DA SILVA
ALTERNATIVAS MECÂNICAS NA VERTICALIZAÇÃO DE
MOLARES
Monografia apresentada ao programa de pós-graduação
do Instituto de Ciências da Saúde –
FUNORTE/SOEBRAS Núcleo Araguaína, como parte
dos requisitos a obtenção do título de especialista em
Ortodontia.
ORIENTADOR: MSc Régis Murilo Gomes Siqueira
ARAGUAÍNA-TO
2010
MARCELO FARIA DA SILVA
ALTERNATIVAS MECÂNICAS NA VERTICALIZAÇÃO DE
MOLARES
Monografia apresentada ao programa de pós-graduação
do Instituto de Ciências da Saúde –
FUNORTE/SOEBRAS Núcleo Araguaína, como parte
dos requisitos a obtenção do título de especialista em
Ortodontia.
ORIENTADOR: MSc Régis Murilo Gomes Siqueira
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________
Prof. MSc Régis M. G. Siqueira
_________________________________________________________
Profª. M.Sc. Patrícia Pizzo
_________________________________________________________
Prof. Esp. Rogério Cavalcante
Araguaína -TO
2010
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha amada mãezinha, que
por vontade Divina, nos deixou ao longo desta
caminhada, mas sempre estará em meu coração.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, meu único e suficiente salvador, por ter me sustentado e
capacitado ao logo de minha vida e no decorrer da construção deste trabalho.
Agradeço a minha amada esposa, pela paciência, companheirismo e compreensão dispensados
durante a elaboração deste trabalho.
Agradeço meu orientador Professor Régis, pelo apoio e orientação no decorrer do
desenvolvimento desta monografia.
Agradeço à coordenação deste curso pela oportunidade de ter sido discente e ter vivenciado
experiências fantásticas, junto aos docentes e alunos, na busca de novos saberes.
Agradeço aos meus amigos e colegas de curso que, direta ou indiretamente me ajudaram na
elaboração desta monografia.
SILVA, M. F. Alternativas Mecânicas na Verticalização de Molares. 2010. 37f. Monografia
(Especialização em Ortodontia). Instituto de Ciências da Saúde – FUNORTE/SOEBRAS Núcleo
Araguaína, Araguaína-TO, 2010.
Na rotina clínica freqüentemente deparamos com molares inclinados mesialmente devido à perda
prematura de molares decíduos e permanentes, perda ou agenesia de segundos pre-molares, erupção
ectópica e uso prolongado de PLA e/ou AEB, freqüentemente causando impacção de segundos e
terceiros molares. Normalmente, a inclinação mesial dos molares desenvolvem defeitos infra-ósseos
na área mesial e diminuição do espaço interradicular na área de distal. Verticalização dos molares com
abertura ou fechamento de espaço, e até extrações são soluções recomendadas, dependendo da
severidade do problema. O movimento de verticalização de molar é difícil de executar sem extrusão e
freqüentemente produz contato prematuro oclusal e também abertura de mordida. Alguns autores
como Burstone, Melsen, Marcotte e outros defendem o uso do Arco Segmentado, pois proporciona um
controle mecânico e bases teóricas bem definidas, principalmente no movimento de extrusão/intrusão
de molares, com alguns efeitos indesejáveis. O objetivo desta monografia é apresentar os diferentes
tipos de técnicas de verticalização, mostrando os princípios mecânicos e os efeitos colaterais,
descrevendo a biomecânica para cada situação.
Palavras-chaves: Verticalização, molares, cantilever
ABSTRACT
In the clinical routine we frequently come across mesially tipped molars due to the early loss
of deciduous and permanent molars, missing second premolars, ectopic eruption and
prolonged use of lip bumper or extraoral appliance, frequently causing impaction of second
and third molars. Usually, the mesially tipped molars develop infrabony defects in their
mesial area and the decrease of the interradicular space in their distal area. Molar uprighting
with space openning or closure or even its extraction are the recommended solutions,
depending on the severity of the problem. Molar uprighting movement is difficult to perform
without extrusion and frequently produces premature
occlusal contacts and also bite openning. Some segmented arch appliances advocated by
Burstone, Melsen, Marcotte and other authors provide a mechanical control with well defined
theoretical bases, mainly on the extrusion/intrusion movement of molars, with a few
undesirable effects. The aim of this monograph is to present the different types of uprighting
appliances, showing the mechanical principles and the side effects, describing the proper
biomechanics for each situation.
Keys-Words: Uprighting, molars, cantilever
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1: Fio segmentado com alça em “u”, as porções mesial e distal do fio devem estar no
mesmo nível, de modo que quando o fio for flexionado para dentro do tubo, as tensões
geradas provoquem movimento de verticalização do molar. (in JANSON et al, 2001) .......... 14
Figura 2: Efeito “Gable” de 30º em molas em T (TUNCAY et al, 1980) ................................ 16
Figura 3: Efeito de verticalização, rotação e extrusão da mola de ORTON e JONES (1987) . 17
Figura 4: Mola Tip back pré-ativada. in (SHELLHART e OESTERLE,1999) ....................... 18
Figura 5: Mola Tip back e as forças no molar decorrentes da deformação elástica do fio ...... 19
Figura 6: Efeitos da mola, quando utilizada uma contenção 3x3 lingual. ................................ 20
Figura 7: Efeitos da mola sem contenção e sem inclinação do braço da mola......................... 21
Figura 8: Efeitos da mola com ativação lingual e sem contenção. ........................................... 21
Figura 9: Molas helicoidais associadas formando um sistema de forças que promove a
verticalização sem extrusão do molar. ...................................................................................... 22
Figura 10: Etapas de confecção de mola radicular sugerida por ROBERT; CHACKER;
BURSTONE (1982) ................................................................................................................. 23
Figura 11: Ilustração do MUST (DRESCHER et al 1992) ...................................................... 24
Figura 12: Após o encaixe, é produzido um momento de rotação e intrusão no molar ........... 25
Figura 13: Alça de verticalização “piggyback” preconizada por KODOG e KODOD (1991) 25
Figura 14: Alças duplas com fios NiTi ..................................................................................... 26
Tabela 1: Momento requerido x Força. In (ROMEO e BURSTONE, 1977) .......................... 16
S U M A R I O
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................................... 9
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................................. 10
2.1 Etiologia, Critérios e Benefícios da Verticalização dos Molares ....................................... 10
2.2 Considerações Biomecânicas na Verticalização de Molares .............................................. 12
2.2.1 Definições e Conceitos Mecânicos Básicos ............................................................. 12
2.3 Critérios para a Seleção do Aparelho ................................................................................. 13
2.3.1 Quanto à Ancoragem e Mecânica ............................................................................ 13
2.3.2 Quanto ao Tipo de Movimento Desejado ................................................................ 14
3 DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 28
4 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 31
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................... 32
9
1 INTRODUÇÃO
Apesar de o Brasil concentrar 19% dos dentistas do mundo, cerca de 1/3 da
população ainda sofre com a falta de políticas públicas de saúde bucal, sendo comum a perda
precoce de molares decíduos ou mesmo a perda de 1os
molares permanentes, resultando na
inclinação mesial dos 1os
molares, ou de 2os
e 3os
molares dependendo do dente extraído ou
ausente. Associado à inclinação mesial, ocorrem os defeitos infraósseos verticais e bolsas
infra-ósseas na região mesial dos molares, além da migração distal dos pré-molares, extrusão
do molar antagonista resultando em contatos prematuros e interferências oclusais,
consequências essas que se agravam no decorrer dos anos.
Infelizmente, este é o retrato da situação bucal dos adultos, cada vez mais presentes
nos consultórios de ortodontia e frequentemente observada em nossa rotina, complexificando
bastante a reabilitação bucal do paciente, sendo necessária uma abordagem multidisciplinar,
tornando o tratamento ortodôntico em especial, uma condição imprescindível para o sucesso
da reabilitação, pois para JANSON (2001), com a ortodontia pode-se proporcionar adequado
paralelismo dos dentes que servirão de apoio para prótese fixa ou removível, pode ocorrer à
eliminação de defeitos ósseos verticais sem a necessidade de procedimentos cirúrgicos,
restaurando assim a função normal da mastigação e direcionando as forças oclusais ao longo
do eixo dos dentes, preservando dessa forma a saúde periodontal.
Na ortodontia, a técnica utilizada para o melhor enfrentamento destes casos designa-
se Verticalização de Molares, com abertura ou fechamentos de espaços, intrusão e até
extrações dependendo da gravidade do problema.
Segundo SAKIMA et al (1999), o movimento de verticalização é difícil de realizar
sem provocar extrusão, e frequentemente produz contatos prematuros e abertura de mordida,
contudo, manobras e técnicas que minimizem esses efeitos colaterais serão abordadas neste
trabalho, tendo como principal objetivo instrumentalizar o Ortodontista em sua prática diária
no tocante destes desafios clínicos .
10
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Etiologia, Critérios e Benefícios da Verticalização dos Molares
LANG (1985) relatou que a inclinação leva à formação de pseudobolsas ou bolsas
periodontais verdadeiras na região mesial do molar. Indicou a verticalização por razões pré-
protéticas, visando também um direcionamento axial das cargas oclusais.
Segundo SAKIMA et al(1999), as causas da inclinação e/ou impacção dos molares
seriam: Perda precoce de molares decíduos, perda precoce de primeiros molares permanentes,
irrupção ectópica, utilização prolongada de Placa Lábioativa (PLA) ou Aparelho Extra-Bucal
(AEB) e presença de anquilose severa.
Para JANSON et al (2001), os molares inclinados apresentam etiologia semelhante,
ou seja, houve a perda de um ou mais dentes em um determinado momento da vida do
paciente, frequentemente primeiros molares inferiores, por motivos como: fraturas, cáries
extensas, doença periodontal, iatrogênias e outros fatores, sendo que e o espaço resultante não
foi reabilitado e em consequência, os dentes mais posteriores migram para mesial e os dentes
mais anteriores migram para distal criando um quadro típico que envolve as seguintes
características: Modificação da anatomia óssea na mesial dos molares; áreas de impacção
alimentar na região e entre os pré-molares(espaços abertos entre eles); cáries nas superfícies
de contato distal do segundo molar devido à dificuldade de higienização decorrente do
posicionamento dentário; extrusão do dente antagonista; diminuição do espaço edêntulo
devido a mesialização dos molares; colapso oclusal, principalmente quando as perdas são
bilaterais, ocasionando trauma na região dos dentes anteriores superiores pelo posicionamento
anterior da mandíbula, ocasionando torque dos dentes anteriores inferiores com os dentes
anteriores superiores, determinando situação de trauma oclusal primário com risco potencial
de causar perdas ósseas na região anterior se este persistir por longos períodos de tempo.
Segundo TUNCAY et al (1980), existem três condições preliminares a serem
avaliadas para realização da verticalização de molares:
a) Condições periodontais: Gengivite controlada e periodonto sadio.
11
b) Interferências oclusais: Um ajuste oclusal pode ser necessário, pois com um
contato excessivo o dente não se movimenta.
c) Morfologia da raiz: Avaliar forma e comprimento das raízes, além da
possibilidade da exposição da área de furca.
ROBERTS et al (1982) relataram que com a verticalização dos molares algumas
condições seriam obtidas: Eliminação do ambiente patológico (bolsas periodontais), correção
do defeito ósseo devido à extrusão, alinhamento perpendicular das raízes em relação ao plano
oclusal e melhor correlação coroa-raiz. TULLOCH (1982) afirmou que a inclinação mesial
dos segundos molares inferiores provocava uma destruição periodontal pela dificuldade de
higienização na face mesial por forças oclusais mal-direcionadas. A inclinação dos segundos
molares leva a uma formação de uma crista óssea angular. A verticalização do molar “alarga”
o defeito ósseo, favorecendo um melhor contorno da gengiva.
Para SAKIMA et al (1999) e JANSON et al (2001), relatou que durante a
verticalização frequentemente obtêm-se duas variáveis de força: uma no sentido distal e outra
de extrusão, sendo esta responsável pela redução da bolsa periodontal quando presente.
Durante a extrusão dentária, desde que haja saúde periodontal, com ausência de inflamação e
controle da placa bacteriana, tanto o osso alveolar quanto o periodonto tendem a acompanhar
o dente no sentido oclusal.
Durante a mecânica ortodôntica, SAKIMA et al (1999) relata que as áreas de tensão
e pressão do ligamento periodontal norteiam as modificações ósseas induzidas pelo
movimento ortodôntico ocasionando reabsorção e neoformação ósseas subseqüentes. Por isso,
a terapia periodontal prévia ocupa papel e extrema importância nestas situações, pois o
preparo inicial, com redução ou eliminação total da inflamação, condiciona a resposta
favorável que pode ser atingida com o movimento ortodôntico. O reconhecimento de
arquitetura óssea patológica é essencial no correto planejamento dos casos; e embora não seja
comum encontrar bolsas profundas e defeitos ósseos nas superfícies distais de molares
inclinados para mesial, com ausência de dentes em sua área distal, quando estes estiverem
presentes e esta situação ocorrer, efeitos indesejados da verticalização podem incluir o
agravamento destes defeitos. Ao detectarem-se essas condições e decidir-se pela execução do
tratamento deve-se manter rígido controle da saúde periodontal nesta área, com raspagem e
alisamento radicular freqüentes, no intuito de evitar abscessos e edemas que porventura
possam ocorrer.
12
2.2 Considerações Biomecânicas na Verticalização de Molares
2.2.1 Definições e Conceitos Mecânicos Básicos
São necessárias algumas definições prévias acerca de alguns conceitos físicos
amplamente utilizados na Ortodontia, especialmente em se tratando de verticalização de
molares, pois para BURSTONE (1975), os estudos de engenharia e física aplicados à
ortodontia têm como principal objetivo apontar uma maneira de aperfeiçoar o plano de
tratamento ortodôntico. Desta maneira, BRASIL (1990), definiu alguns termos:
a) Centro de Resistência (CR): É considerado o centro geométrico do corpo.
De acordo com BURSTONE (1975), o CR no dente é o determinado ponto no qual a
aplicação de uma força produz pura translação. Está localizado em algum ponto a um terço de
distância da crista alveolar ao ápice. Segundo MARCOTTE (1998), o CR de um molar sem
perda periodontal localiza-se na área de furca, já em dentes unirradiculares, a localização se
dá a 0,33 da distância da crista alveolar ao ápice. À medida que ocorre perda periodontal, o
CR desloca-se apicalmente, no entanto, caso a gengiva seja espessa e fibrótica, este se desloca
para a oclusal.
Para SAKIMA et al (1999), a aplicação da força diretamente sobre o Centro de
Resistência do dente produz movimento de translação, mas raramente essa força passa sobre o
mesmo. BRASIL (1990) definiu também:
b) Centro de Rotação: Mecanicamente denominado eixo de rotação, é o único
ponto do corpo que, durante o movimento, as resultantes das forças são nulas.
c) Momento: É uma tendência rotacional de um corpo, no qual foi aplicada uma
força, em torno de um eixo fixo. O valor do momento é um produto de duas
unidades: A força aplicada e a distância de aplicação da força ao eixo do objeto.
Segundo ROBERTS; CHACKER; BURSTONE (1982), clinicamente as forças
ortodônticas são aplicadas ao nível da coroa dentária e esta força não passando pelo CR cria
em adição à translação, uma tendência rotacional denominada momento de força (M = F x d)
equivalente ao produto da força versus a distância perpendicular ao CR. Outra forma de se
obter uma tendência rotacional é por meio de um binário.
13
d) Binário: É um sistema de duas forças atuando sobre um corpo específico.
Elas devem descansar sobre um mesmo plano, porém, não devem ter o mesmo
ponto de aplicação. Devem ser iguais, opostas, paralelas e não-colineares.
O momento gerado por um binário produz um movimento de rotação pura, ou seja, o
dente gira tendo como centro de rotação o centro de resistência. Dessa forma os aparelhos
fixos podem produzir translações, rotações puras, ou inclinações que combinam forças e
momentos. A verticalização do molar depende deste momento produzir o movimento de
rotação que corrige a inclinação. A magnitude do momento necessário para a verticalização
do molar é sugerida de forma empírica em torno de 1000 à 1.500g.mm, dependendo do
sistema de forças e o tipo de movimento utilizado para verticalização. A verticalização pode
ser combinada com deslocamentos ântero-posteriores (abertura de espaço ou fechamento) ou
verticais (extrusão ou intrusão). (FIORELLI; MELSEN, 1995)
2.3 Critérios para a Seleção do Aparelho
2.3.1 Quanto à Ancoragem e Mecânica
Em (2001), JANSON et al, relataram casos clínicos os quais eram pretendidos
apenas a verticalização de molares com fins de reabilitação protética, assim sendo, realizaram
a colagem dos braquetes de maneira passiva a fim de servirem apenas de ancoragem para o
intuito de verticalizar os molares e promover o paralelismo radicular desejado. Relataram que
no processo de escolha do aparelho, deve-se levar em consideração o tamanho do espaço
edêntulo, quantos dentes necessitam movimentação, se o tratamento é uni ou bi lateral, se
existem outros espaços no arco e se o objetivo é somente verticalizar determinados dentes ou
modificar todo o contorno e relacionamento interarcos. Desta forma JANSON et al (2001)
sugere um protocolo para a seleção do aparelho baseando-se nas seguintes variações: a)
Quanto à ancoragem, onde os espaços sendo unilaterais deve-se utilizar como ancoragem até
o canino do lado oposto para desta forma, envolver-se os 3 planos do arco e alcançar maior
estabilidade dos dentes de ancoragem. Para maior estabilidade e evitar efeitos colaterais,
recomendaram também a colagem de fio .028” 3x3 inferior. Em movimentos bilaterais,
recomendaram o envolvimento de todo o arco dentário, b) Quanto à mecânica utilizada:
14
Figura 1: Fio segmentado com alça em “u”, as porções mesial e distal do fio devem estar no mesmo nível, de
modo que quando o fio for flexionado para dentro do tubo, as tensões geradas provoquem movimento
de verticalização do molar. (in JANSON et al, 2001)
Espaços pequenos (1 molar,1 molar e 1 pré-molar ou 2 pré-molares): Sugeriram o
uso fios contínuos, iniciando-se com o fio NiTi .014 até o fio de aço inox .016 podendo
utilizar molas de secção aberta se necessário. Em grandes espaços (ausência de 2 molares ou
mais), os fios segmentados, com alça em “u” são sugeridos como melhor opção (Fig. 01), pois
permitem a movimentação efetiva, com poucas trocas, sem quebras e rapidez. Fios redondos
de grosso calibre(.018” ou .020”) podem ser utilizados inicialmente, já que a ativação é
realizada na extremidade do fio. Nesses casos é necessário o uso de fios retangulares, pois
com esses é possível realizar torque lingual de coroa nos dentes de ancoragem anteriores,
minimizando efeitos colaterais que porventura possam ocorrer, pois quando um segundo ou
terceiro molar se encontram isolados, além de inclinados para mesial, costumam estar girados
para mesial e inclinados lingualmente, justificando o uso do fio retangular para se ter um bom
controle desta movimentação.
2.3.2 Quanto ao Tipo de Movimento Desejado
O sistema de força a ser utilizado deve ser muito bem planejado evitando que efeitos
colaterais indesejáveis como extrusão, abertura de mordida e abertura de espaços não
desejados venham a dificultar a intercuspidação final.
15
SAKIMA et al (1999) recomenda é necessária a observância de alguns fatores,
como o grau de severidade da inclinação ou impacção do molar, o comportamento
periodontal, a dificuldade de acesso à coroa, a intenção de fechamento ou a abertura do
espaço para a reposição protética e a necessidade de intrusão associada à verticalização.
Como relatamos anteriormente, várias molas de verticalização descritas na literatura
geralmente desencadeiam forças extrusivas aos molares, mas há também as molas com efeitos
mésiodistais, assim como há aqueles que foram introduzidos para proporcionar uma intrusão
efetiva junto com a verticalização associando um arco de estabilização ou uma mola de
correção radicular.
Para facilitar a compreensão da dinâmica dos diversos aparelhos de verticalização
citados na literatura, SAKIMA et al (1999) sugere a divisão em 3 grupos de acordo com os
efeitos resultantes da mola. As molas de verticalização podem produzir diferentes efeitos
resultantes associados à verticalização: Extrusão, intrusão e mesio-distal.
A) Molas de Verticalização com Extrusão:
NORTON e PROFFIT (1968) citaram a alça em caixa confeccionada com fio
retangular 0,019” x 0,025” como recurso para correção de primeiros e segundos molares
inclinados. A grande extensão do fio facilitava a inserção nos braquetes. Teoricamente não
deveria haver extrusão, mas na prática clínica ocorre extrusão suave.
ROMEO e BURSTONE (1977), utilizaram as molas tipo “Tip Back” com fio 0,018”
x 0,025”além de helicóides para conseguir simultaneamente a verticalização e efeito intrusivo
de incisivos. Os autores utilizaram uma força vertical e um momento de força necessário uma
magnitude do momento de mais ou menos 2.500g.mm. Quando se considera que a média da
extensão do braço do “Cantilever” é em torno de 15mm, é preciso aplicar uma força de 165
gramas para conseguir o momento desejado. Esta força intrusiva na unidade de ancoragem
anterior produzirá normalmente um efeito de verticalização e extrusão dos dentes posteriores
antes da intrusão dos anteriores. O gancho do Cantilever posicionado entre canino e incisivo
lateral (centro de resistência do segmento anterior) ou localizado um pouco mais para distal,
evita a protrusão do segmento anterior. Elaboraram uma tabela de correspondência como se
observa na tabela 01 abaixo:
16
Dentes Momento requerido Comprimento Força (g)
1 molar 800-1200 30 27-40
2 molares 1600-2400 30 53-80
1 molar + 1 pré-molar 1200-1800 30 40-60
2 molares + 1 pré-molar 2400-3600 30 80-120
Tabela 1: Momento requerido x Força. In (ROMEO e BURSTONE, 1977)
TUNCAY et al (1980) propuseram para a verticalização de um único molar a mola
segmentada com alça simples em T (Fig. 02), tendo como ancoragem o canino e os pré-
molares do lado do molar inclinado; além de um arco lingual unindo os dois caninos para
aumentar a ancoragem e dentes conjugados para evitar abertura de espaços. Para
verticalização de dois molares adjacentes, os autores preconizavam o uso de arco segmentado
com alças duplas em T(Fig. 02). A ativação da mola na mesial do molar formaria um ângulo
de 60º entre a parte do fio a ser encaixado com a direção da luz do tubo, sendo que na distal
do molar, a ativação deveria ser de 30º. Concluíram que ocorreria um controle dos
movimentos nos três planos, pequeno tempo de tratamento, em torno de oito a dezesseis
semanas, e extrusão controlada.
Figura 2: Efeito “Gable” de 30º em molas em T (TUNCAY et al, 1980)
17
Nas décadas de 50 e 60, SAKIMA et al (1999) relata o uso de aparelhos removíveis
para a verticalização de molares, os quais possuíam uma mola ativa que promovia o
movimento no sentido mésio-distal e consequentemente leve extrusão. Com o advento do
sistema adesivo e colagens diretas dos braquetes, as molas do tipo “tip back” (Fig. 04 e 05),
preconizadas também por WEILAND et al (1992) se tornaram uma opção frequente em casos
de verticalização com extrusão.
Segundo ROBERTS; CHACKER; BURSTONE (1982), mesmo em casos onde a
extrusão é indicada (correção de defeitos infraósseos), ela se torna indesejável quando ocorre
mais rápida que a correção da inclinação, sendo assim, SAKIMA et al(1999) recomenda o
ajuste oclusal para evitar uma mordida aberta em casos de extrusão rápida e exagerada.
ORTHON e JONES (1987) sugeriram uma mola com helicóide e gancho para apoio
adjacente anterior, como se observa na figura abaixo (Fig. 03). WEILAND et al (1992)
indicaram o uso de mola helicoidal para verticalização com extrusão, método semelhante foi
recomendado por TULLOCH (1993).
Figura 3: Efeito de verticalização, rotação e extrusão da mola de ORTON e JONES (1987)
SINHA(1995), relataram o uso de uma mola em espiral comprimida para verticalizar
segundos molares retidos.
MAJOURAU e NORTON (1995) sugeriram uma mola em forma de dedo ativada
por outra em forma de espiral para verticalizar molares impactados.
MELSEN, FIORELLI, BERGAMINI (1996), afirmaram que o comprimento do
cantilever interferirá no momento do molar. Quanto mais curto o braço do cantilever maior
18
será o componente extrusivo do molar, e quanto mais longo o comprimento, menor é o
efeito extrusivo.
CARANO e TESTA (1997) preconizaram o uso do Distal Jet inferior para
verticalização de molares inferiores, pois promove um controle do movimento molar com
insignificante componente extrusivo, ao contrário do Distal Jet superior, que com a falta de
uma conecção rígida, sofre uma inclinação distal de coroa.
MARCOTTE (1998), recomendou o arco de intrusão, em caso de ausências
bilaterais, sendo que principal diferença entre este aparelho e o mecanismo de “tip back” que
Burstone e outros preconizam, está na localização do centro de rotação. O C. Rot. move-se
mesialmente, próximo à raiz mesial do primeiro molar pois o arco base fica firmemente
amarrado e as raízes dos dentes do segmento posterior movem-se para frente e não há
aumento no comprimento do arco. O arco base pode ser confeccionado com fios de aço
0,018” x 0,025” com helicóides ou fios de TMA 0,017” x 0,025 sem helicóides
SHAPIRA et al (1998) enfatizaram a abordagem precoce em se tratando de molares
semi-impactados, e preconizaram o uso de molas Tip Back associadas a procedimento
cirúrgico (quando necessário) para correção destes dentes.
SHELLHART e OESTERLE(1999), ilustraram a mola Tip Back em pré-ativada (Fig.
04) e ativada mostrando toda a interação do sistema de forças (Fig. 05).
Figura 4: Mola Tip back pré-ativada. in (SHELLHART e OESTERLE,1999)
19
Figura 5: Mola Tip back e as forças no molar decorrentes da deformação elástica do fio
Segundo SAKIMA (1999), quando o molar pode ser extruído, a verticalização é
frequentemente realizada com a mecânica de tip back, utilizando as alças ou molas
segmentadas que se encaixam no molar inclinado e se estendem até a região anterior no
segmento anterior do arco. Neste tipo de mecânica o centro de rotação se situa na região distal
do 2° molar e conforme a ação da alça ou mola se consolida, ocorre um momento negativo,
resultando a verticalização com força extrusiva no segmento posterior, acompanhado de
pequena abertura de espaço e aumento do comprimento do arco. Para confecção destas molas
utilizam-se fios de secção retangular de aço inoxidável ou de TMA (titânio-molibidênio). As
molas de verticalização de aço variam desde 0,016” x 0,022” até 0,018” x 0,025” e
geralmente apresentam helicóides que aumentam o comprimento do fio reduzindo a
magnitude da força. As molas de TMA são confeccionadas com fios de secção 0,017” x
0,025” e por apresentarem maior flexibilidade e liberarem magnitude de força muito menor
do que o aço, podem ser instaladas sem nenhum helicóide e ativadas com dobra em “V” ou
dando curvatura apenas. Quanto ao efeito intrusivo anterior, este é minimizado à custa da
estabilização de todo o segmento anterior com fio retangular, ou através de fios de contenção
lingual colado ou arcos linguais ancorados nos pré-molares. Quanto à protrusão do segmento
anterior, este é evitado pela posição do gancho da mola localizado entre canino e incisivo
lateral, ou um pouco mais para posterior (C Resistência do segmento anterior). Estas molas
tipo tip back são também denominadas de “cantilever”.
SAWICKA et al (2007) relataram um caso de segundo molar parcialmente
impactado, onde o tratamento ocorreu de maneira eficaz com a utilização de cantilevers.
20
KOJIMA, MIZUNO e FUKUI (2007), realizaram um experimento que
utilizava um método de simulação mecânica para predizer a movimentação ortodôntica de um
dente em situações clínicas. Afirmaram que a verticalização de molares, usando uma mola de
verticalização é um tratamento fundamental na técnica ortodôntica, porém, análises mecânicas
nunca foram realizadas a fundo em se tratando de verticalização de molares, e o mecanismo
de movimentação do dente nunca foi bem elucidado. Os propósitos deste artigo foram
elucidar estes mecanismos e demonstrar a utilidade de simulações mecânicas, podendo ter
seus efeitos calculados quantitativamente. Utilizou-se o método do elemento finito 3D para
simular a verticalização de um segundo molar, concluíram que os efeitos da contenção e da
inclinação do braço ativo da mola sobre o movimento dentário puderam ser demonstrados
quantitativamente (Fig.07), e ainda, que a contenção foi útil para reduzir o movimento dos
dentes de ancoragem (Fig. 06), sendo que o mesmo efeito poderia ser alcançado dobrando o
braço ativo da mola em direção lingual (Fig.08)
Figura 6: Efeitos da mola, quando utilizada uma contenção 3x3 lingual.
21
Figura 7: Efeitos da mola sem contenção e sem inclinação do braço da mola
Figura 8: Efeitos da mola com ativação lingual e sem contenção.
SAITO et al (2009), relataram o uso de elásticos de separação para desimpactar
segundos molares semi-impactados, usaram os elásticos por 15 dias, depois intervalo de 15
dias, e novamente mais 15 dias de uso contínuo. Observaram que com 12 meses de tratamento
os dentes entraram em oclusão.
22
B) Molas de Verticalização com Intrusão
Este tipo de movimento dentário é difícil de conseguir segundo SAKIMA et al
(1999), mas desejável com frequência. É possível obter este tipo de resultante naqueles
pacientes de tipo facial braquicéfalo, pois a força oclusal ajuda a neutralizar as forças
extrusivas. Em pacientes com matriz muscular frágil e padrão de crescimento excessivamente
vertical é difícil conseguir a componente de intrusão sem extruir os dentes de ancoragem.
MAJOURAU e NORTON (1995) recomendaram a verticalização sem extrusão,
usando uma mola de braço longo e conjugando o molar com os dentes de ancoragem.
MELSEN, FIORELLI, BERGAMINI (1996), recomendam a associação de um arco
de estabilização passando pela distal do tubo do molar inclinado, exercendo uma força
intrusiva e oposta à força de ativação da mola de verticalização de efeito extrusivo, de
semelhante modo, SHELLHART e OESTERLE(1999), preconizaram o uso de uma segunda
mola de estabilização para contrapor o efeito extrusivo da mola tipo Tip Back (Fig. 09),
também chamadas de “tip back cruzada”.
Figura 9: Molas helicoidais associadas formando um sistema de forças que promove a verticalização sem
extrusão do molar.
23
A molas de MELSEN, FIORELLI, BERGAMINI (1996) são confeccionadas
com fios TMA 0,017” x 0,025”. Um cantilever longo inserido no tubo molar é estendido até o
segmento anterior à distal dos incisivos laterais, liberando um momento de verticalização
associado à força de extrusão no molar. Um segundo cantilever inserido no “tubo em cruz” ou
“cruzeta” fixado entre pré-molares ou entre pré-molar e canino é estendido até a região distal
do 2° molar que produz um componente de força intrusiva no molar, eliminando o efeito
indesejável de extrusão no molar e um momento anterior provocado pelo primeiro cantilever.
Para se evitar uma inclinação vestibular da coroa, a força intrusiva pode ser aplicada por
vestibular e por lingual. O sistema utilizando cantilever é definido como estaticamente
determinado, pois o sistema de força é totalmente previsível e sempre a força é liberada em
apenas um ponto de aplicação (em uma das extremidades do cantilever).
Verticalização e Intrusão de molares com Mola para Correção Radicular
Segundo ROBERTS; CHACKER; BURSTONE (1982), as molas radiculares
apresentam um sistema de força estaticamente indeterminado e podem ser confeccionadas
com fios de aço 0,018” x 0,025” ou TMA 0,017” x 0,025”. Os fios de TMA liberam uma
magnitude de força da mola muito menor. A posição alfa indica a componente anterior da
mola e a posição beta indica o componente posterior (Fig. 00). Confecciona-se a mola passiva
e esta é pré-ativada de modo que o momento alfa da dobra de pré-ativação (± 45 graus) seja
maior que o momento beta de pré-ativação (± 10º) (Figura 00). A conjugação do segmento
anterior e posterior é importante pois desloca o Centro de Rotação para mesial do molar,
conseguindo o efeito de verticalização, mesialização de raiz e fechamento de espaço. A
estabilização do segmento anterior com fio de aço retangular (0,019” x 0,025”) associado a
outros dispositivos como o arco lingual são essenciais para garantir o sistema de força
planejado.
Figura 10: Etapas de confecção de mola radicular sugerida por ROBERT;
CHACKER; BURSTONE (1982)
3 - 4mm Lingual
Passiva Pré-Ativação Compensação
24
Técnicas simples de Verticalização de molares com o uso de fios de NiTi 0,016”
por 0,022”
Chamado de MUST(Molar Uprighting Simple Technique) e preconizada por
DRESCHER et al (1992), consiste na associação de uma mola de verticalização do tipo NiTi
com fios de aço na mesial e distal que produzem tanto o momento de verticalização como a
força de intrusão. O aparelho simplificado para verticalização de molar foi também sugerido
por CAPELLUTO e LAUWERYNS (1997), o fio de Ni Ti super elástico, uma vez inserido
nos tubos, estará ativado e liberará forças leves e contínuas, produzindo forças, binários,
momentos, gerando uma força de distalização horizontal contra o molar, assim como uma
reação mesial de fio (Fig. 11).
Figura 11: Ilustração do MUST (DRESCHER et al 1992)
Molas de Verticalização de Molares Associando Fios de NiTi e Aço
Segundo SAKIMA et al (1999), esta mola é pré-fabricada (FORESTADENT) e
associa os fio de NiTi (0,016” x 0,022”) e os fio de aço (0,017” x 0,022”) conectados por um
tubo (Fig. 12). A mola é ajustada colocando a extremidade do fio NiTi no molar inclinado e a
extremidade do fio de aço é regulada de acordo com a distância do molar até os tubos em cruz
fixados geralmente na região entre canino e pré-molar, com uma dobra de pré-ativação
apropriada para gerar uma força intrusiva no molar. Determinado o comprimento da mola,
25
estabiliza-se ou fixa-se apertando com alicate o tubo que acopla o fio NiTi ao fio
retangular (Fig. 12).
Figura 12: Após o encaixe, é produzido um momento de rotação e intrusão no molar
C) Molas de Verticalização com componente Mésio-Distal
A mola projetada LANG (1985) para desimpactar os segundos molares era composta
por uma alça com um gancho pra distal com fio 0,034” soldado no tubo vestibular para
distalizar o segundo molar inclinado através de alastiks colocados desde o gancho até o botão
colado na superfície oclusal do dente. O arco lingual era usado para ancoragem e
estabilização.
KODOG e KODOD (1991) descreveram alças de verticalização “piggyback” (Fig.
13), compostas por 4 alças e confeccionadas em fio redondo 0,018” aço, esta produz força
predominantemente mésio-distal, mesmo com a presença do germe do 3º molar inferior.
Figura 13: Alça de verticalização “piggyback” preconizada por KODOG e KODOD (1991)
26
A mola apresenta quatro alças: a, b, c, d (Figura 05): a) loop de acabamento, b) loop
para ativação, c) alça em “U” vertical, d) extremidade final (para inserir na mesial do molar
impactado). Ao amarrar firmemente o segmento com as 4 alças sobre o segmento de
estabilização (do primeiro molar até região de pré-molares), inserindo a extremidade final da
alça na ameia entre o primeiro molar e o segundo molar inclinado ocorrerá a ativação da
mola. Em duas a quatro semanas ativando uma vez por semana, será possível observar o
início da verticalização com distalização do molar impactado.
LOCATELLI et al (1992), propuseram métodos de verticalização e distalização de
molares à custa da propriedade super elástica dos fios de níquel titânio (Nitinol). Adaptaram
tubos para “stop”, aumentando o comprimento do fio e induzindo a uma distalização. Para
minimizar os efeitos da força mesial, recomendaram o uso de elásticos inter-maxilares tipo
Classe II no arco superior e Classe III em caso de molares inferiores.
GIANCOTTI e COZZA (1998),publicaram uma modificação do método utilizando
alça dupla com fios de NiTi para distalização simultânea de primeiros e segundos molares
(Fig. 14)
Figura 14: Alças duplas com fios NiTi
27
D) Verticalização de Molares Ancorados em Mini-Implantes
Segundo GIANCOTTI et al (2003), dependendo do grau de angulação que o dente
em questão se encontre, e levando em consideração o volume radicular, este tipo de
movimentação se torna difícil. A possibilidade do uso de mini-implantes com carga imediata
tem modificado a abordagem clínica e biomecânica deste problema. Seja para evitar
movimentações indesejadas nas unidades de ancoragem, seja para impedir a extrusão do
próprio molar, a utilização de um ou mais mini-implantes ortodônticos pode ser de grande
valia. Um das opções para inserção de mini-implantes com intuito de desimpactar e/ou
verticalizar molares é a região retromolar. Neste caso, o ponto de ancoragem fica posicionado
distalmente da unidade em questão, ocorrendo assim uma abertura de espaço. A ativação pode
ser realizada com molas fechadas, elásticos em cadeia ou em fio, do implante ao acessório
fixado, onde for possível (faces distal, oclusal ou mesial), no dente a ser movimentado. Para
MARASSI (2005), não existindo espaço para a instalação do dispositivo, devido à ausência de
mucosa ceratinizada na região, o mini-implante pode ficar submerso e se utilizar um fio de
amarrilho metálico como elo de ligação com o meio externo, de forma a possibilitar a
ativação do sistema. Quando a intenção é verticalizar um molar, fechando o espaço, pode-se
lançar mão de uma posição anterior do mini-implante, neste caso o ponto de aplicação de
força poderá ser um fio inserido por distal no braquete do molar, que passe abaixo do seu
centro de resistência, devendo-se neste caso, ter atenção especial com a profundidade do
vestíbulo, evitando-se desconforto por parte do paciente.
DI MATEO et al (2005) relataram que a movimentação ortodôntica frequentemente
exige recursos adicionais de ancoragem. Assim sendo, realizaram uma pesquisa com três
indivíduos que tinham molares com inclinação mesial maior que 20º. Estes foram tratados
ortodonticamente com aparelho fixo, foram implantados mini-implantes nas superfícies
distais aos molares em questão. Iniciou-se a verticalização utilizando ligaduras elásticas do
implante ao acessório soldado ao molar com força de 150/200 gramas/força. Concluíram que
os mini-implantes representam uma alternativa efetiva de ancoragem ortodôntica na
verticalização de molares inferiores.
28
3 DISCUSSÃO
O mecanismo de irrupção do segundo molar inferior resulta do processo de
remodelação óssea da borda anterior do ramo ascendente da mandíbula (ENLOW,1990),
entretanto pode ocorrer uma falha neste mecanismo de irrupção devido à falta de espaço no
arco gerada por um crescimento insuficiente da mandíbula relatada por SINHA et al (1995) e
VEDTOFTE et al (1999), ou o excessivo tamanho dentário (LANG,1985), à mecânica de
verticalização do primeiro molar inferior, durante a fase de dentadura mista (PROFFIT,
1986), à presença de um espaço significante entre o germe dentário do segundo molar inferior
e a raiz do dente anterior adjacente, dificultando o desenvolvimento e alterando a via normal
de erupção(ORTON; JONES, 1987). Para GAZIT e LIEBERMAN (1993), este espaço pode
ser decorrente da extração do primeiro molar inferior ou mecânica de mesialização deste
mesmo dente.
A mecânica de verticalização dos segundos molares parece ser a melhor conduta,
mostrando-se eficaz e segura, com um mínimo de perda de vitalidade pulpar e desconforto ao
paciente e boa proservação (MAJOURU; NORTON, 1995; ORTON; JONES, 1987;
ROBERTS, CRACKER; BURSTONE, 1982). Quando estes dentes apresentam uma irrupção
parcial, com a sua porção mesial sob o contorno distal das coroas dos primeiros molares, a
mecânica se torna mais rápida (SINHA; NANDA; CHO, 1995). Entretanto, a mecânica se
mostra mais difícil diante de uma posição mais profunda e horizontal dos segundos molares,
necessitando de uma intervenção cirúrgica para propiciar a exposição de uma região coronária
favorável e posterior colagem do acessório para aplicação da força ortodôntica (GAZIT;
LIEBERMAN, 1993; SINHA; NANDA; CHO, 1995). Outro aspecto importante seria a
possibilidade e/ou grau de exposição da área de furca, pois BURCH et al, em 1992, realizou
trabalho estudando o comportamento de 20 molares inferiores com lesão de furca submetidos
ao movimento verticalização, por meio de medições de 40 locais específicos (20 no aspecto
lingual e 20 no aspecto vestibular) pré e pós-ortodontia. No aspecto vestibular, nove tiveram
agravamento do quadro, um teve melhora e dez não demonstraram alterações e no aspecto
lingual, nove tiveram agravamento do quadro e onze permaneceram inalterados. Em relação
aos resultados o autor relaciona como possíveis causadores do agravamento a higiene
inadequada, presença de placa bacteriana na região de furca e forças ortodônticas
inadequadas, com grandes componentes de extrusão.
29
A inclinação dos molares inferiores traz, como consequência, a formação de
pseudobolsas ou bolsas periodontais verdadeiras na mesial do dente inclinado, como citado
por LANG (1985), TULLOCH (1982), WEILAND et al (1992), MELSEN et al (1996),
SAKIMA et al (1999) e JANSON et al (2001); este fenômeno ocorre devido à tendência da
crista óssea alveolar em acompanhar a junção cemento-esmalte, aliada a dificuldade de acesso
para higiene nesta região e principalmente a falta de paralelismo das coroas para reconstrução
protética no futuro.
Os objetivos da verticalização dos molares seriam: eliminar o ambiente patológico
segundo JANSON et al (2001), diminuir a retenção do biofilme dentário na mesial do dente
inclinado e facilitar a higienização(TULLOCH, 1982), corrigir os defeitos ósseos verticais,
reduzir ou eliminar as bolsas periodontais além de melhorar o suporte ósseo alveolar, com
melhor direcionamento axial das cargas oclusais, conforme trabalhos de TUNCAY et al
(1982), ROBERTS et al (1982) TULLOCH (1982), WEILAND et al (1992), BURCH et al
(1992), SAKIMA et al (1999) e JANSON et al (2001).
Muitas técnicas têm sido sugeridas para a verticalização de molares, na dependência
da gravidade da inclinação e do tipo de retenção do dente: no caso de retenções leves, sugere-
se o uso de fios de latão, molas em espiral ou fios super elásticos; nas retenções moderadas,
um sistema de força ativa, mola com alça em T e Cantilevers, e nas retenções horizontais,
indica-s a remoção cirúrgica (ORTON e JONES, 1987 e SAKIMA et al, 1999).
SHELLHART e OESTERLE (1999) mostraram que a redução da coroa do dente a
ser verticalizado só é vantajosa se esse dente for utilizado como pilar de prótese no futuro,
enquanto que a intrusão não é viável, em caso de presença de bolsa periodontal, pois
aprofundaria a mesma (JANSON et al, 2001).
ROBERTS et al (1982), descreveram que todo molar a ser verticalizado sofre um
falsa irrupção, pois no movimento espontâneo de inclinação ele também extrui; no momento
da verticalização, mesmo que o C. de Rot. Do dente não se mova, a coroa do dente vai estar
acima do plano oclusal da mandíbula, fato este confirmado em trabalhos de SHELLHART e
OESTERLE (1999) e KOJIMA, MIZUNO e FUKUI (2007).
A verticalização seria contra-indicada quando o molar apresentasse reabsorção
radicular, doença periodontal ativa, risco de exposição de área de furca ou relação crista
alveolar/junção amelocementária não pudesse ser mantida (ROBERTS et al, 1982).
30
Apesar de alguns autores recomendarem reposicionamento cirúrgico, GAZIT e
LIEBERMAN (1993), tal procedimento provocaria perda da vitalidade pulpar, anquilose e
reabsorção da raiz.
Os aparelhos e técnicas utilizadas para verticalização de molares variam conforme a
necessidade do caso: a) Nas verticalizações que permitem alguma extrusão, o Cantilever
preconizado por ROMEO e BURSTONE (1977), ROBERTS et al (1982), WEILAND et al
(1992), TULLOCH (1993), SHELLHART e OESTERLE (1999), KOJIMA, MIZUNO e
FUKUI (2007), em caso de retenção, a mola com gancho recomendada por ORTON e JONES
(1987) se mostra eficaz; b) Nas verticalizações para a manutenção do dente em sua posição ou
para intruí-lo, pode usar a mola para correção radicular proposta por ROBERTS et al (1982),
ou a associação de duas molas Cantilever atuando em sentidos contrários como recomendam
MELSEN, FIORELLI, BERGAMINI (1996), SHELLHART e OESTERLE (1999) e
SAKIMA et al (1999), ou ainda lançar mão do uso de mini-implantes quando a ancoragem for
crítica como sugerem GIANCOTTI et al (2003) e DI MATEO et al (2005).
A observância em relação à importância da ancoragem citada por SAKIMA et al
(1999) e JANSON et al (2001) deve ser seguida pois com o trabalho de KOJIMA, MIZUNO e
FUKUI (2007), pode-se quantificar o grau de iatrogênia quando esta é ignorada.
O tempo de tratamento para a verticalização de molares varia segundo cada autor: 8
semanas segundo SINHA et al (1995); 8 a 16 semanas segundo TUNCAY et al (1980); 10 a
14 semanas em estudos de TULLOCH (1982); 4 a 12 meses, conforme relatos de ORTON e
JONES (1987) e 3 a 5 meses segundo JANSON (2001).
31
4 CONCLUSÃO
As causas mais frequentes da inclinação e/ou impacção dos molares seriam: Perda
precoce de molares decíduos, perda precoce de primeiros molares permanentes, irrupção
ectópica, agenesia de pré-molares, utilização prolongada de Placa Lábioativa (PLA) ou
Aparelho Extra-Bucal (AEB) ou presença de anquilose severa.
Como pôde ser avaliada por meio da literatura a verticalização de molares é uma
terapia ortodôntica muito útil, possibilitando melhora nas condições periodontais dos dentes
inclinados tais como: a diminuição ou eliminação de defeitos ósseos, melhora na proporção
coroa-raiz nos dentes comprometidos periodontalmente, delineamento correto da topografia
óssea e gengival e melhor acesso para controle da higienização por parte do paciente. Em
relação ao tratamento restaurador, possibilita confecção de pônticos de tamanhos adequados e
pilares de próteses paralelos e verticais, permitindo que as forças oclusais incidam sobre o
longo eixo dos dentes e diminuindo a necessidade de desvitalização pulpar.
Quanto aos sistemas de força, muitas são as opções a serem utilizados para a
verticalização de molares que se encontram inclinados em diferentes situações. Analisando os
dispositivos e sua biomecânica, consideramos que as molas de verticalização com
componente extrusivo, do tipo “cantilever” levam certa vantagem sobre os arcos contínuos
com alças, pois as forças de reação ficam distribuídas no segmento anterior (mais dentes) e
não somente nos dentes vizinhos ao molar a ser verticalizado. No entanto, quando nenhum
movimento extrusivo no molar é permitido, o melhor sistema é o preconizado por WEILAND
et al (1992) e MELSEN et al (1996). Este dispositivo composto por dois cantilevers libera
forças e momentos constantes, sem alteração do sistema de forças sob a ativação. Em caso de
ancoragem crítica, a melhor opção seria o uso de mini-implantes, pois estes representam a
ancoragem dita absoluta.
32
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